Z. Orthop. 130 (1992)
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Die distale Bizepssehnenruptur Diagnostik, Therapie und Ergebnisse M . Krüger-Franke, R. Theermann, H. J . Refior
Zusa mme nfass ung Die Ruptur der distale n Bizep ssehne ist eine seltene Verletzun g der oberen Extrem ität , deren Diagnostik un d T herapi e eben a us diesem G run d nicht allgemein bekannt sind . Anhand von 14 Patienten mit distaler Bizepssehne nruptur. die zwischen 1980 und 1989 in unsere r Klinik ope riert wurden , soll die Ätiologie. die schritt weise Diagnostik un d das therapeutische Vorgehen erläutert werden . Die Nachuntersuchu ngsergebn isse vo n 12 dieser 14 Patienten zeigen eindeutig die Indikation zur opera tiven Versor gung. T he Ru pt ure of the Distal Te ndon of th e Biceps brac hii - Diagnosis, T hera py a nd Results Th e ru pture o f th e distal tendon of the bicep s brachii is a uncomm on injury of the upp er extrernity. For thi s rea so n, the c1 inical patte rns are quit e unknown . Between 1980 a nd 1989 14 pati ent s were treated op erari vely becau se of a distal biceps rende n rupture . Aet iology, diagnostic efforts a nd operative treat rnent are demonstra ted as weil as the result s of a fo llow-up of 12 patients, Th e results of operative treatment a re qu ite good a nd point out t he need for operative treatrnent.
Die Ruptur des langen Kop fes der pro ximalen Bizepssehn e ist mit 96010 aller Biszepsseh nenr upturen der oberen Extremi tät weita us häufi ger a ls die Ruptu r der dista len Bizepssehn e mit 3070 und die des kurzen Kopfes de r pro xim alen Sehne mit 1% aller Ruptur en (I , 4, 5, 10,11 , 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24 , 25, 27). Die Ruptu r des Ca put lon gum führt funktionell nu r zu einer geringf ügigen Schwächung der O bera rma bdukt ion, während die Addukt ion durch das Ca put breve weite r uneingeschränkt möglich ist. Die dista le Bizepssehnenru pt ur fü hrt dagegen zu einer entsc heide nd en Schwächung der Supin at ion des Unt era rms und zu einer deutlichen Mind erung der Flexionskraft im Ellenbogengelenk (3).
Z. On hop. 130 (1992) 3 1-35 © 1992 F. Enke Verlag Stuttga rt
Wäh rend bei der Ruptur de s Caput longum pro xima l meist degenerat ive Veränderu ngen der Sehne ursächlich sind (20), han delt es sich bei der Rupt ur der distalen Bizepssehn e um ein adä qua tes T rauma. Die dista le Bizepssehnenr uptur bet rifft übe rwiegend mu skelk rä ftige Männer mitt lere n Alt ers (9, 17). Hierbei trifft eine gro ße Kraft au f den kont ra hierten Mu skel in Supination un d Flexion im Ellenbogengelenk und führt so zur Sehnen ru ptur. Ursächlich ist meist ein direkter Schlag a uf den flektie rte n und supinierten Ellenbogen ode r das An heben bzw. Auffa ngen einer schweren Last mit flekt iertem / supiniertem Ellenboge n (14, 16, 18, 27). Histologische Unte rsuchungen de s rupt urierte n Sehnengewebes zeigen in der üb erwiege nden Zahl der publi ziert en Fälle keine degenera tiven Vorveränderungen (8, 18, 24, 25), wob ei elektr onenmi kroskopi sche Untersuchu ngen bisher nicht durchgeführt wurd en . Die Ruptur der dista len Bizepssehn e ka nn gru ndsät zlich a m Muskel-Sehnen übergan g. im Verlau f der Sehne oder a n de r Inserti on a n der Tuberositas rad ii lokalisiert sein . Die meisten Ruptu ren der distalen Bizepssehne finde n sich direkt an der Insertion sstelle. Knöcherne Ausrisse (4, 14, 16, 17, 18), Spontanruptu ren oder zweizeitige Sehn enri sse sind eine Ra rität (4, 12, 14, 15, 23). Zur An amnese berichten die Patienten üb er ein adä quates Unfa llereignis, gefolgt von einem kurzzeitigen , stechenden Schmer z in der Ellenbeuge und dem dista len Ob era rm . Der Kra ftverlust bei Ellenb ogenFlexion und Supination des Untera rms wird nicht von jedem Pati ent en bem erkt , so daß das häufigste Symp tom neben dem Schmerz die sichtba re Proxima lisierung des Muskelba uchs dar stellt. Ein weiteres cha ra kteristisches Zeichen einer distalen Bizepssehnenru ptur ist da s ausgedehnte Hä matom in der Ellenbeuge.
Diagnostik Bei der klinischen Unt ersuchung fällt zunä chst die deutliche P ro ximalisieru ng des Mu skel bauch s am Obe rar m im Seitenvergleich au f (Abb. 1). Dan eben findet sich bei frischen Verletzungen imm er ein au sgede hnt es Hämatom in der Ellenbeuge und eine tas tbare Geweb slücke zwischen M . brachialis, M . bra chioradialis und M . flexor carpi ulnaris.
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Staatliche Ort hop ädische Klinik München und Ort ho pädische Klinik und Poliklinik der Ludwig M aximilians-Universit är M ünchen. Kl inik um Gro ßhadern (Direkto r: Professor Dr . rned. H . J . Reflor)
Z. Orthop. 130 (/992)
M. Krüger-Franke und Mi tarb. Abb . 1
Typi·
sches klinisches Bild einer distalen Bizepssehnenruptu r bei einem 49jä hrigen Mann .
Die von Kalnberzs (13) vorgestellte rad iologische Meth ode zur Diagnostik der distalen Bizepsseh nenruptu r mitt els Kohl ensäurega sinsu fflation in da s periten din öse Weicht eilgewebe ist von uns nicht verwe ndet worden .
The rapie Die Th erapi e der distalen Bizepssehn enru ptur ist in der üb erwiegend en Za hl der Fälle operat iv (2, 4,5 ,6, 7, 10,12, 19,20). Hierzu stehen mehrere op era tive Ver fah ren zur Verfügun g, die im fo lgenden kurz a uf'geführt werden :
1. Verfah ren nach Platt (0): Die gesamte Sehne wird durch ein queres Bohrloch von uln ar na ch radial un ter der Tuberosita s ra dii durc hgezogen und mit sich selbst vernä ht (Abb. 2 a).
Die P rüfung der Unterarmsupination und de r Flexio n im Ellenbogengelenk gegen Widerstand zeigt d ie seitendifferente Schwäc he am verletzte n Arm . Diese Schwäc he ka nn auch mit Hilfe eines isok inetischen Gerät s zur Kra ftm essun g (Cybex ) objektiviert werde n . Die Rön tgenunter suchung des verletzten Ellenboge ngelenks in 2 Ebe nen erfolgt zum A usschluß einer knöcherne n Begleitverletzun g ode r eines knöc herne n Au srisses der Sehne an der T uberosita s rad ii. Anschließe nd sollte zusätzlich eine Ultrascha lluntersuchung beide r Ellenbog en im Seitenvergleich er fo lgen . Hierbei muß der ventral in der Ellenbeuge aufgelegte Scha llko pf vom Mu skelb au ch ausgehend den Sehnenverlau f da rstellen . Man ka nn so die RuptursteIle mit ihrem Häm at om und der Echoge nität des Sehnenend es deu tlich erke nnen .
a
c
Nachte il: Da die Sehne hierzu imm er zu kur z ist , muß eine z-Iörrnige Verlän gerung erfolgen , wobei sowohl die Sta bilitä t der Fixierun g als auch die Vorspa nnung des Mu skels nicht mehr gewä hrleistet ist.
2. Verf ahren nach Bunnell (b): Eine Drah tauszugsna ht wird nach Dur chfl echtung der Sehne tr an sossä r durch den Radiu s in Höh e der Tuberositas gezoge n und üb er der Hau t verknüpft (Abb . 2b) . Nac hteil: Tem por är e Im plan ta tion des Drah ts mit möglich er In fekt ion bzw. Hau tn ek rose un ter dem Knopf.
3. Verf ahren nach Thompson (c): Zwei tr an sossäre Bohrkan äle werden durch die T uberositas ra dii gelegt und die Armieru ngsfäden der Sehne durchgezogen und miteina nder verknüpft (Abb . 2 c). Na chteil : Die Sta bilität der Refixat ion ist bei der kleinen Kon tak tfläche zwischen Sehnenstumpf und Knochen fraglich .
A bb. 2 Die 8 beschr iebene n Operationsmethoden zur Refixat ion der distal rupt urierten Bizepssehne (a - n}.
e
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Die distale Bizepssehnenruptur - Diagnostik, Therapie und Ergebnisse
Nac hteil: Deutl icher Funktion sverlust des M. biceps brachii bei instabiler Fixation . 5. Verf ahren nach Kirschner (e): Der Sehnenstum pf wird mit einer Schra ube an der Tuberositas radii refi xiert (Abb. 2 e),
Nachteil: Der zur Schra ubenfixation no twendige Sehnenanteil füh rt zu einer Ver kürzung de r Sehne und dad urch zu einer Erhöh ung der muskulär en Vorspa nnung. Die Folge kan n eine Einschränkung der Beweglichkei t sein. 6. Verfahren nach Lange (f}: Hierb ei wird die Sehn e mit nicht resorbierb a rem Na htmaterial armiert und durch 2 tra nsossä re Bohrkan äle in eine vorbe reitete Nut a n der au fgera ubte n Tuberositas radii gezogen (Abb . 2 f).
Nacht eil: Das Verknüpfen der Armierun gsfäden ist schwierig. 7. Verfahren nach Wilhelm (g): Ein quer verlaufender Bohrka nal durch die Tuberositas radii wird von vola r-proxima l nach dorsal-distal gelegt. Danach wird ein a utologes Sehnentra nspla ntat dur ch den Kan al gezogen und in der ..Sa ndwic h-Technik" von zwei Seiten auf den Stumpf der distalen Bizepssehne aufgenäht (Abb. 2 g).
Nac hteil: Transplantatgewinnung, viel Nahtma terial und unsichere Fixation bei Transplantatnekro se. 8. Verf ahren nach Micheie und Krüger (n): Diese sog. . Schlüssellochtcchnik'' wurde ur sprünglich zur Refixat ion des langen Kop fes der pro ximalen Sehne im Sulcus intertuberculari s entw ickelt . Hierb ei wird ein _Schlüsselloch- , das sich nach pro ximal verjüngt in die Tuberositas radii gebo hrt und die a n ih rem freien Ende mit sich selbst vernähte distal e Bizepssehne in maximaler Beugun g eingebrac ht und dan n du rch Strec ku ng im . Schlüsselloch" fixiert (Ab b. 2 h),
Rotation für 4-6 \Vochen, 6 Pat ient en erhielten einen Th or axabduktionsgips für ebenfalls 4- 6 Wochen. 12 Patienten mit einem Dur chschnittsalter von 51 J ah ren und I Mon at konnten im mittel 2 J ahre und 9 Monate (6 Mon ate - S Jahre) postop erat iv nachuntersucht werd en. Bei der Nac huntersuchung wurden die Pati enten zunäc hst nach der subje ktiven Einschätzung des Operati on sergebnisses gefragt . das sie mit _sehr gut" , _gut- , _befriedigend -, _mäßig- und . scntechr' beurteilen ko nnten. An schließend wurde eine klinische Unte rsuchung der Schulter- und Ellenbog engelenke im Seitenvergieich vorgeno mmen. Die Rön tgena ufnah me beider Ellenbogen in zwei Ebenen wurden hinsichtl ich der Ellenb ogengelenksarthrose nach den Kriterien von Dihlmann beurteilt (9). Die isokine tische Untersuch ung erfolgte a uf dem Cybex- Il-Gerät, Es wurde das maximale Drehm oment in Nm in Flexion /Extension bei 2 Winkelgeschwindigkeiten (60 Grad / sec und 120 Grad / sec) durchgeführt (2, 23), um sov..-ohl die maximale Kraftentwicklun g als auch die Ausdauer belastun g in Flexion und Extension über prü fen zu könn en .
Ergebnisse Die subjektive Einschätzung des Operati onsergebnis ses durch die Patienten erga b in 8 Fä llen ein sehr gutes und in 3 Fä llen ein gutes Ergebnis . Nur ein Patient wertete das Ergeb nis als "befriedigend" , dieser Pat ient klagte auch als einziger über konsta nte Schmerzen im Ellenbogen im Alltag. 8 Patienten war en völlig schmerzfrei, 3 gaben bei starker Belastun g (schweres Heben , etc.) gelegentliche Schmerzen im Ellenb ogen an. Die Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes war bei 9 Pati enten in allen Ebenen frei. 2 Pati ent en wiesen eine Einschränkung der Umwendbeweglichkeit von weniger als 20 Grad in Pr on at ion und 15 Grad in Supina tion au f. Ein Pat ient hatte neben einem Strec kdefizit von 10 Grad auch eine Einschr änkung der Pronation von 20 Grad .
Nac hte il: Für diese Method e ist am Humerus die Fra ktur im Verlauf des Schlüssellochs beschrieben.
Mal erial und Methode In der Staatlichen Or th op äd ischen Klinik und der Orthop äd ischen Klinik und Poliklinik der Universität München im Klinikum Großhadern wurden zwischen dem 01. 01. 1980 und dem 31. 12. 1989 14 M änner mit einem Durchschnittsalter von 49 Jahren und 8 Monaten (40-59 J a hre) wegen einer distal en Bizepssehnenruptur in der Technik nach M. Lange operiert (Abb. 2 f). Die Nachb ehandlung erfo lgte bei 8 Patien ten in einem Ob era rmgips in 90 ° Flexion und mitt lerer
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Abb. 3 Breitbasige Ansatzverkalkung nach Befixation der distalen Bizepssehne in der Techni k nach M . Lange 3 Jahre und 2 Mo nate postoperativ an der Tub erositas radii.
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4. Verfahren nach Schmieden (d): Hierbei wird der Sehn enstumpf zusammen mit dem Lacertus fibro sus an den M. brachioradialis fixiert (Abb . 2 d).
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Z. Orth op . /3 0 (/ 992) Die Rö ntgenau fna hmen beider Ellenbogen im Seitenvergleich kon nten vo n 11 Patien ten mit den präoperativen Aufnahmen verg lichen werden. H ierbei zeigten sich in 10 Fällen keine int raartikulären deg enerativen Veränderungen , während bei einem Patienten eine ge ring gradige Arthrose des Ellenbogengelenkes vo rlag. Bei 6 der 11 Pa tienten fanden sich jedoch A nsatzverk al ku ngen de r distalen Biszepssehne a n der Tubero sitas tibiae , die teilweise breitbasig der Tuberositas aufs a ßen (Abb. 3). Bei d er su m ma risc he n Betrachtung d er Mittelwerte der II Patienten , die mit dem Cy bex li-Gerät un tersucht wu rde n , zeigte sich bei einer Wink elgeschw in digkeit von 60 G rad / sec kein U nterschied zwischen ope riert er und nicht operierter Seite.
Bei 120 G rad /sec Win kelgesch wind igkeit zeigt e der operierte Arm eine schnellere Errn üdbarkeit in 7 der 11 Fälle.
M . Krüger-Franke und Mitarb. Die von uns angewendete Techn ik nach Max Lange ( 15) erb rachte bei der Nac hunte rsuchung su bjektiv, funktionell und isokinetisch gute Ergebnisse . Die Ko m plikation srate war seh r gering, wir beobachteten lediglich eine temporäre Sch ädi gung des N. rad ialis, die sich voll stä ndi g zurückbildete und eine oberflächliche Wund heilun gsst örung , die unter Lo ka ltherapie abheilte . Au ch d ie isokineti sche Eval uat ion der Maximalk raft des M . biceps brac hii ergab keine Seite ndif Fer en zen und ent sp rach de nen vo n Sturzenegget und Mita rbeitern bei gesunde n Proband en (23). Die geringfügigen Bewegungsein sch r än kun gen, insbe sonder e bei Pr on at ion . sind un ser es Erac htens nach Folge der An satzver kalkungen der distal en Bizepsseh ne a n der T u berosi ta s ra dii , wie sie vo n M orrey (J7) bereits beschr ieben wurden . Hier in ter feri er en d ie Verkalkungen bei endgradiger Pro natio n mi t der Mem bra na intero ssea zwischen Rad ius und Ulna und limitier en so den Bewegungsumfang.
Die Vielza hl der operat iven Meth oden zur Refixati on der d istalen Bizepssehn e zeigt , da ß sich keine der vo rgestellten T echniken all gemein du rchgesetzt hat. Dies beruht sicherlich auc h darauf, da ß die Rup tur der dista len Bizep ssehn e selten auftritt (2,3, 10, 16, 17) und aus diesem Gru nd vo n jeder Klinik nur über kleine Serien mit der eigenen Operati on stechnik ber ich tet werden kann (22).
Auch das so rgfältige Spülen der Wunde zur Entfernung des Bohrmehls an der T u ber ositas ra dii hat eine Ansatzver ka lkung der distalen Bizepssehn e nic ht ver hinde rn können . O b die se Verkalk urigen als M yositis ossifican s circ urnscri pta zu interpre tieren sind , ka nn letztlich nich t geklärt werd en . M öglicherweise handelt es sich jedoch um eine Me tapla sie a m Sehnenst um pf durch sta rke T raumatisierung wä hrend der Operation oder schlechte Reva skularisierung di eses Sehnenendes aufg rund der Armierungsf äden oder der intraoperativen Traumar isierun g.
Me herin und Kilgore schlossen im Ja hr e 1960 aus ih re n guten Result at en mit der Operation nach Schmieden (Re fixat ion de r Sehne an den M . brachio radialis) bei 6 Patienten , daß d ies d ie Met hode der Wah l darstelle (16).
Zusa mmen fas send so llte nac h unseren Ergebnissen di e dista le Bizepssehn enruptur o pe rat iv beha ndelt werden. wo bei wir un s hier in Übe rei nstimmung mit den mei sten anderen Autoren sehe n (6, 7, 10, 11 , 14, 15, 16, 17, 18, 19,20).
A uch Dobbie (10) gab bei seine r Sammelstud ie an . daß die Reinser tion der Sehn e an der Tu berositas radi i nicht notwendi g sei, da sie keine besse ren Er gebnisse a ls d ie Refixatio n an den M . brachialis oder brachioradial is er bringe und zusätzlich di e Gefah r der Schä dig ung des N. rad iali s beinhalt e . Diese Kom plik ati on beobachtete Do bbie (10) in 1,8"70 der Fäll e und a uch Boyd und Andersen haben eine Schäd igung des N. radi alis in ih rem Kollekt iv beob ach tet (6).
Die Wahl der operativen M ethode zur Refixatio n de r d ista len Bizepssehne so llte d ie physiologische mu sku läre Vor spannu ng berücksich tigen und eine stabile Ver ank erun g der Sehne an der Tubero sitas radii o hne meta llische Implantat e ode r Sehnentr ansp lanta te erreic hen .
Disk ussio n
Dennoch em pfehlen d iese Autor en di e operative Revision und berichten vo n guten O perationse rgeb nisse n in ihr en Pa tien ten gru ppen (6, 10, 16). Diese gute n Erge bnisse stützen sich jedoch vo r allem auf die Untersuc hung der groben Kraft im Seitenvergleich und di e Bewegl ichkeit des Ellenbogens und sind deswegen mit den in der vo rliegenden A rbe it erzielten klini schen. radiologischen und isokinetischen Resultaten nur eing eschrä nkt vergleichbar. Unsere r M einung nach ist in jedem Fa ll die Refi xati on der distal en ru pturierten Bizepssehn e a n di e T ub ero sitas radii anzustreben, da n ur so eine stabile Fixierung bei erha lte ner Versp annun g möglich ist.
Nach un seren Erfa hrungen kann mit dem Verfah ren nach Ma x Lange eine stabile Reinsen ion der d ista len Bizepssehn e erreicht werden. wo bei wir a uch in der . Schlüssellochtechnik" eine gute A lterna tivmeth od e sehen , di e wir bei der proxim alen Bizepssehn enr u ptur seit länger em erfolgre ich anwe nden .
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t ll 8 4
S
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Die distale Bizepssehnenrup tur - Diagnostik, Therapie und Ergebnisse
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Dr. Michael K ruger-Frank e Staa tliche Orthopädi sche Klinik Ha rlachinger Si r. 5 1 8000 M ünchen 90
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Die Ruptur des langen Kop fes der pro ximalen Bizepssehn e ist mit 96010 aller Biszepsseh nenr upturen der oberen Extremi tät weita us häufi ger a ls die Ruptu r der dista len Bizepssehn e mit 3070 und die des kurzen Kopfes de r pro xim alen Sehne mit 1% aller Ruptur en (I , 4, 5, 10,11 , 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24 , 25, 27). Die Ruptu r des Ca put lon gum führt funktionell nu r zu einer geringf ügigen Schwächung der O bera rma bdukt ion, während die Addukt ion durch das Ca put breve weite r uneingeschränkt möglich ist. Die dista le Bizepssehnenru pt ur fü hrt dagegen zu einer entsc heide nd en Schwächung der Supin at ion des Unt era rms und zu einer deutlichen Mind erung der Flexionskraft im Ellenbogengelenk (3).
Z. On hop. 130 (1992) 3 1-35 © 1992 F. Enke Verlag Stuttga rt
Wäh rend bei der Ruptur de s Caput longum pro xima l meist degenerat ive Veränderu ngen der Sehne ursächlich sind (20), han delt es sich bei der Rupt ur der distalen Bizepssehn e um ein adä qua tes T rauma. Die dista le Bizepssehnenr uptur bet rifft übe rwiegend mu skelk rä ftige Männer mitt lere n Alt ers (9, 17). Hierbei trifft eine gro ße Kraft au f den kont ra hierten Mu skel in Supination un d Flexion im Ellenbogengelenk und führt so zur Sehnen ru ptur. Ursächlich ist meist ein direkter Schlag a uf den flektie rte n und supinierten Ellenbogen ode r das An heben bzw. Auffa ngen einer schweren Last mit flekt iertem / supiniertem Ellenboge n (14, 16, 18, 27). Histologische Unte rsuchungen de s rupt urierte n Sehnengewebes zeigen in der üb erwiege nden Zahl der publi ziert en Fälle keine degenera tiven Vorveränderungen (8, 18, 24, 25), wob ei elektr onenmi kroskopi sche Untersuchu ngen bisher nicht durchgeführt wurd en . Die Ruptur der dista len Bizepssehn e ka nn gru ndsät zlich a m Muskel-Sehnen übergan g. im Verlau f der Sehne oder a n de r Inserti on a n der Tuberositas rad ii lokalisiert sein . Die meisten Ruptu ren der distalen Bizepssehne finde n sich direkt an der Insertion sstelle. Knöcherne Ausrisse (4, 14, 16, 17, 18), Spontanruptu ren oder zweizeitige Sehn enri sse sind eine Ra rität (4, 12, 14, 15, 23). Zur An amnese berichten die Patienten üb er ein adä quates Unfa llereignis, gefolgt von einem kurzzeitigen , stechenden Schmer z in der Ellenbeuge und dem dista len Ob era rm . Der Kra ftverlust bei Ellenb ogenFlexion und Supination des Untera rms wird nicht von jedem Pati ent en bem erkt , so daß das häufigste Symp tom neben dem Schmerz die sichtba re Proxima lisierung des Muskelba uchs dar stellt. Ein weiteres cha ra kteristisches Zeichen einer distalen Bizepssehnenru ptur ist da s ausgedehnte Hä matom in der Ellenbeuge.
Diagnostik Bei der klinischen Unt ersuchung fällt zunä chst die deutliche P ro ximalisieru ng des Mu skel bauch s am Obe rar m im Seitenvergleich au f (Abb. 1). Dan eben findet sich bei frischen Verletzungen imm er ein au sgede hnt es Hämatom in der Ellenbeuge und eine tas tbare Geweb slücke zwischen M . brachialis, M . bra chioradialis und M . flexor carpi ulnaris.
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Staatliche Ort hop ädische Klinik München und Ort ho pädische Klinik und Poliklinik der Ludwig M aximilians-Universit är M ünchen. Kl inik um Gro ßhadern (Direkto r: Professor Dr . rned. H . J . Reflor)
Z. Orthop. 130 (/992)
M. Krüger-Franke und Mi tarb. Abb . 1
Typi·
sches klinisches Bild einer distalen Bizepssehnenruptu r bei einem 49jä hrigen Mann .
Die von Kalnberzs (13) vorgestellte rad iologische Meth ode zur Diagnostik der distalen Bizepsseh nenruptu r mitt els Kohl ensäurega sinsu fflation in da s periten din öse Weicht eilgewebe ist von uns nicht verwe ndet worden .
The rapie Die Th erapi e der distalen Bizepssehn enru ptur ist in der üb erwiegend en Za hl der Fälle operat iv (2, 4,5 ,6, 7, 10,12, 19,20). Hierzu stehen mehrere op era tive Ver fah ren zur Verfügun g, die im fo lgenden kurz a uf'geführt werden :
1. Verfah ren nach Platt (0): Die gesamte Sehne wird durch ein queres Bohrloch von uln ar na ch radial un ter der Tuberosita s ra dii durc hgezogen und mit sich selbst vernä ht (Abb. 2 a).
Die P rüfung der Unterarmsupination und de r Flexio n im Ellenbogengelenk gegen Widerstand zeigt d ie seitendifferente Schwäc he am verletzte n Arm . Diese Schwäc he ka nn auch mit Hilfe eines isok inetischen Gerät s zur Kra ftm essun g (Cybex ) objektiviert werde n . Die Rön tgenunter suchung des verletzten Ellenboge ngelenks in 2 Ebe nen erfolgt zum A usschluß einer knöcherne n Begleitverletzun g ode r eines knöc herne n Au srisses der Sehne an der T uberosita s rad ii. Anschließe nd sollte zusätzlich eine Ultrascha lluntersuchung beide r Ellenbog en im Seitenvergleich er fo lgen . Hierbei muß der ventral in der Ellenbeuge aufgelegte Scha llko pf vom Mu skelb au ch ausgehend den Sehnenverlau f da rstellen . Man ka nn so die RuptursteIle mit ihrem Häm at om und der Echoge nität des Sehnenend es deu tlich erke nnen .
a
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Nachte il: Da die Sehne hierzu imm er zu kur z ist , muß eine z-Iörrnige Verlän gerung erfolgen , wobei sowohl die Sta bilitä t der Fixierun g als auch die Vorspa nnung des Mu skels nicht mehr gewä hrleistet ist.
2. Verf ahren nach Bunnell (b): Eine Drah tauszugsna ht wird nach Dur chfl echtung der Sehne tr an sossä r durch den Radiu s in Höh e der Tuberositas gezoge n und üb er der Hau t verknüpft (Abb . 2b) . Nac hteil: Tem por är e Im plan ta tion des Drah ts mit möglich er In fekt ion bzw. Hau tn ek rose un ter dem Knopf.
3. Verf ahren nach Thompson (c): Zwei tr an sossäre Bohrkan äle werden durch die T uberositas ra dii gelegt und die Armieru ngsfäden der Sehne durchgezogen und miteina nder verknüpft (Abb . 2 c). Na chteil : Die Sta bilität der Refixat ion ist bei der kleinen Kon tak tfläche zwischen Sehnenstumpf und Knochen fraglich .
A bb. 2 Die 8 beschr iebene n Operationsmethoden zur Refixat ion der distal rupt urierten Bizepssehne (a - n}.
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Die distale Bizepssehnenruptur - Diagnostik, Therapie und Ergebnisse
Nac hteil: Deutl icher Funktion sverlust des M. biceps brachii bei instabiler Fixation . 5. Verf ahren nach Kirschner (e): Der Sehnenstum pf wird mit einer Schra ube an der Tuberositas radii refi xiert (Abb. 2 e),
Nachteil: Der zur Schra ubenfixation no twendige Sehnenanteil füh rt zu einer Ver kürzung de r Sehne und dad urch zu einer Erhöh ung der muskulär en Vorspa nnung. Die Folge kan n eine Einschränkung der Beweglichkei t sein. 6. Verfahren nach Lange (f}: Hierb ei wird die Sehn e mit nicht resorbierb a rem Na htmaterial armiert und durch 2 tra nsossä re Bohrkan äle in eine vorbe reitete Nut a n der au fgera ubte n Tuberositas radii gezogen (Abb . 2 f).
Nacht eil: Das Verknüpfen der Armierun gsfäden ist schwierig. 7. Verfahren nach Wilhelm (g): Ein quer verlaufender Bohrka nal durch die Tuberositas radii wird von vola r-proxima l nach dorsal-distal gelegt. Danach wird ein a utologes Sehnentra nspla ntat dur ch den Kan al gezogen und in der ..Sa ndwic h-Technik" von zwei Seiten auf den Stumpf der distalen Bizepssehne aufgenäht (Abb. 2 g).
Nac hteil: Transplantatgewinnung, viel Nahtma terial und unsichere Fixation bei Transplantatnekro se. 8. Verf ahren nach Micheie und Krüger (n): Diese sog. . Schlüssellochtcchnik'' wurde ur sprünglich zur Refixat ion des langen Kop fes der pro ximalen Sehne im Sulcus intertuberculari s entw ickelt . Hierb ei wird ein _Schlüsselloch- , das sich nach pro ximal verjüngt in die Tuberositas radii gebo hrt und die a n ih rem freien Ende mit sich selbst vernähte distal e Bizepssehne in maximaler Beugun g eingebrac ht und dan n du rch Strec ku ng im . Schlüsselloch" fixiert (Ab b. 2 h),
Rotation für 4-6 \Vochen, 6 Pat ient en erhielten einen Th or axabduktionsgips für ebenfalls 4- 6 Wochen. 12 Patienten mit einem Dur chschnittsalter von 51 J ah ren und I Mon at konnten im mittel 2 J ahre und 9 Monate (6 Mon ate - S Jahre) postop erat iv nachuntersucht werd en. Bei der Nac huntersuchung wurden die Pati enten zunäc hst nach der subje ktiven Einschätzung des Operati on sergebnisses gefragt . das sie mit _sehr gut" , _gut- , _befriedigend -, _mäßig- und . scntechr' beurteilen ko nnten. An schließend wurde eine klinische Unte rsuchung der Schulter- und Ellenbog engelenke im Seitenvergieich vorgeno mmen. Die Rön tgena ufnah me beider Ellenbogen in zwei Ebenen wurden hinsichtl ich der Ellenb ogengelenksarthrose nach den Kriterien von Dihlmann beurteilt (9). Die isokine tische Untersuch ung erfolgte a uf dem Cybex- Il-Gerät, Es wurde das maximale Drehm oment in Nm in Flexion /Extension bei 2 Winkelgeschwindigkeiten (60 Grad / sec und 120 Grad / sec) durchgeführt (2, 23), um sov..-ohl die maximale Kraftentwicklun g als auch die Ausdauer belastun g in Flexion und Extension über prü fen zu könn en .
Ergebnisse Die subjektive Einschätzung des Operati onsergebnis ses durch die Patienten erga b in 8 Fä llen ein sehr gutes und in 3 Fä llen ein gutes Ergebnis . Nur ein Patient wertete das Ergeb nis als "befriedigend" , dieser Pat ient klagte auch als einziger über konsta nte Schmerzen im Ellenbogen im Alltag. 8 Patienten war en völlig schmerzfrei, 3 gaben bei starker Belastun g (schweres Heben , etc.) gelegentliche Schmerzen im Ellenb ogen an. Die Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes war bei 9 Pati enten in allen Ebenen frei. 2 Pati ent en wiesen eine Einschränkung der Umwendbeweglichkeit von weniger als 20 Grad in Pr on at ion und 15 Grad in Supina tion au f. Ein Pat ient hatte neben einem Strec kdefizit von 10 Grad auch eine Einschr änkung der Pronation von 20 Grad .
Nac hte il: Für diese Method e ist am Humerus die Fra ktur im Verlauf des Schlüssellochs beschrieben.
Mal erial und Methode In der Staatlichen Or th op äd ischen Klinik und der Orthop äd ischen Klinik und Poliklinik der Universität München im Klinikum Großhadern wurden zwischen dem 01. 01. 1980 und dem 31. 12. 1989 14 M änner mit einem Durchschnittsalter von 49 Jahren und 8 Monaten (40-59 J a hre) wegen einer distal en Bizepssehnenruptur in der Technik nach M. Lange operiert (Abb. 2 f). Die Nachb ehandlung erfo lgte bei 8 Patien ten in einem Ob era rmgips in 90 ° Flexion und mitt lerer
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Abb. 3 Breitbasige Ansatzverkalkung nach Befixation der distalen Bizepssehne in der Techni k nach M . Lange 3 Jahre und 2 Mo nate postoperativ an der Tub erositas radii.
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4. Verfahren nach Schmieden (d): Hierbei wird der Sehn enstumpf zusammen mit dem Lacertus fibro sus an den M. brachioradialis fixiert (Abb . 2 d).
Z. Orthop. 130 (1992)
Z. Orth op . /3 0 (/ 992) Die Rö ntgenau fna hmen beider Ellenbogen im Seitenvergleich kon nten vo n 11 Patien ten mit den präoperativen Aufnahmen verg lichen werden. H ierbei zeigten sich in 10 Fällen keine int raartikulären deg enerativen Veränderungen , während bei einem Patienten eine ge ring gradige Arthrose des Ellenbogengelenkes vo rlag. Bei 6 der 11 Pa tienten fanden sich jedoch A nsatzverk al ku ngen de r distalen Biszepssehne a n der Tubero sitas tibiae , die teilweise breitbasig der Tuberositas aufs a ßen (Abb. 3). Bei d er su m ma risc he n Betrachtung d er Mittelwerte der II Patienten , die mit dem Cy bex li-Gerät un tersucht wu rde n , zeigte sich bei einer Wink elgeschw in digkeit von 60 G rad / sec kein U nterschied zwischen ope riert er und nicht operierter Seite.
Bei 120 G rad /sec Win kelgesch wind igkeit zeigt e der operierte Arm eine schnellere Errn üdbarkeit in 7 der 11 Fälle.
M . Krüger-Franke und Mitarb. Die von uns angewendete Techn ik nach Max Lange ( 15) erb rachte bei der Nac hunte rsuchung su bjektiv, funktionell und isokinetisch gute Ergebnisse . Die Ko m plikation srate war seh r gering, wir beobachteten lediglich eine temporäre Sch ädi gung des N. rad ialis, die sich voll stä ndi g zurückbildete und eine oberflächliche Wund heilun gsst örung , die unter Lo ka ltherapie abheilte . Au ch d ie isokineti sche Eval uat ion der Maximalk raft des M . biceps brac hii ergab keine Seite ndif Fer en zen und ent sp rach de nen vo n Sturzenegget und Mita rbeitern bei gesunde n Proband en (23). Die geringfügigen Bewegungsein sch r än kun gen, insbe sonder e bei Pr on at ion . sind un ser es Erac htens nach Folge der An satzver kalkungen der distal en Bizepsseh ne a n der T u berosi ta s ra dii , wie sie vo n M orrey (J7) bereits beschr ieben wurden . Hier in ter feri er en d ie Verkalkungen bei endgradiger Pro natio n mi t der Mem bra na intero ssea zwischen Rad ius und Ulna und limitier en so den Bewegungsumfang.
Die Vielza hl der operat iven Meth oden zur Refixati on der d istalen Bizepssehn e zeigt , da ß sich keine der vo rgestellten T echniken all gemein du rchgesetzt hat. Dies beruht sicherlich auc h darauf, da ß die Rup tur der dista len Bizep ssehn e selten auftritt (2,3, 10, 16, 17) und aus diesem Gru nd vo n jeder Klinik nur über kleine Serien mit der eigenen Operati on stechnik ber ich tet werden kann (22).
Auch das so rgfältige Spülen der Wunde zur Entfernung des Bohrmehls an der T u ber ositas ra dii hat eine Ansatzver ka lkung der distalen Bizepssehn e nic ht ver hinde rn können . O b die se Verkalk urigen als M yositis ossifican s circ urnscri pta zu interpre tieren sind , ka nn letztlich nich t geklärt werd en . M öglicherweise handelt es sich jedoch um eine Me tapla sie a m Sehnenst um pf durch sta rke T raumatisierung wä hrend der Operation oder schlechte Reva skularisierung di eses Sehnenendes aufg rund der Armierungsf äden oder der intraoperativen Traumar isierun g.
Me herin und Kilgore schlossen im Ja hr e 1960 aus ih re n guten Result at en mit der Operation nach Schmieden (Re fixat ion de r Sehne an den M . brachio radialis) bei 6 Patienten , daß d ies d ie Met hode der Wah l darstelle (16).
Zusa mmen fas send so llte nac h unseren Ergebnissen di e dista le Bizepssehn enruptur o pe rat iv beha ndelt werden. wo bei wir un s hier in Übe rei nstimmung mit den mei sten anderen Autoren sehe n (6, 7, 10, 11 , 14, 15, 16, 17, 18, 19,20).
A uch Dobbie (10) gab bei seine r Sammelstud ie an . daß die Reinser tion der Sehn e an der Tu berositas radi i nicht notwendi g sei, da sie keine besse ren Er gebnisse a ls d ie Refixatio n an den M . brachialis oder brachioradial is er bringe und zusätzlich di e Gefah r der Schä dig ung des N. rad iali s beinhalt e . Diese Kom plik ati on beobachtete Do bbie (10) in 1,8"70 der Fäll e und a uch Boyd und Andersen haben eine Schäd igung des N. radi alis in ih rem Kollekt iv beob ach tet (6).
Die Wahl der operativen M ethode zur Refixatio n de r d ista len Bizepssehne so llte d ie physiologische mu sku läre Vor spannu ng berücksich tigen und eine stabile Ver ank erun g der Sehne an der Tubero sitas radii o hne meta llische Implantat e ode r Sehnentr ansp lanta te erreic hen .
Disk ussio n
Dennoch em pfehlen d iese Autor en di e operative Revision und berichten vo n guten O perationse rgeb nisse n in ihr en Pa tien ten gru ppen (6, 10, 16). Diese gute n Erge bnisse stützen sich jedoch vo r allem auf die Untersuc hung der groben Kraft im Seitenvergleich und di e Bewegl ichkeit des Ellenbogens und sind deswegen mit den in der vo rliegenden A rbe it erzielten klini schen. radiologischen und isokinetischen Resultaten nur eing eschrä nkt vergleichbar. Unsere r M einung nach ist in jedem Fa ll die Refi xati on der distal en ru pturierten Bizepssehn e a n di e T ub ero sitas radii anzustreben, da n ur so eine stabile Fixierung bei erha lte ner Versp annun g möglich ist.
Nach un seren Erfa hrungen kann mit dem Verfah ren nach Ma x Lange eine stabile Reinsen ion der d ista len Bizepssehn e erreicht werden. wo bei wir a uch in der . Schlüssellochtechnik" eine gute A lterna tivmeth od e sehen , di e wir bei der proxim alen Bizepssehn enr u ptur seit länger em erfolgre ich anwe nden .
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Die distale Bizepssehnenrup tur - Diagnostik, Therapie und Ergebnisse
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Dr. Michael K ruger-Frank e Staa tliche Orthopädi sche Klinik Ha rlachinger Si r. 5 1 8000 M ünchen 90
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![[Treatment and results following rupture of the quadriceps tendon].](/assets/img/hold.png)
