Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 599—604
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ARTICLE ORIGINAL
Efficacité et tolérance des injections sous-conjonctivales de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes maculaires uvéitiques : étude rétrospective sur trente et un cas Safety and efficacy of subconjunctival triamcinolone injections in the management of uveitic macular edema: Retrospective study of thirty-one cases A. Bleriot ∗, C. Couret , G. Le Meur , P. Lebranchu , M. Weber Service d’ophtalmologie, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France ecembre 2013 ; accepté le 25 avril 2014 Rec ¸u le 19 d´ Disponible sur Internet le 8 septembre 2014
MOTS CLÉS Injection sous-conjonctivale ; Corticothérapie péri-oculaire ; Œdème maculaire inflammatoire ; Uvéite
∗
Résumé L’acétonide de triamcinolone (Kenacort® ) est un corticostéroïde permettant son administration sous-conjonctivale, avec un relargage prolongé maximal les 3 premiers mois. Notre étude rétrospective vise à analyser l’efficacité et la tolérance des injections sousconjonctivales de triamcinolone réalisées dans le cadre de la prise en charge d’un œdème maculaire uvéitique. Nous avons inclus 31 yeux de 30 patients ayant rec ¸u une ou plusieurs injections. Nous avons étudié l’évolution de l’acuité visuelle, de l’épaisseur maculaire centrale en tomographie par cohérence optique, ainsi que le tonus oculaire et l’existence ou non d’une cataracte, à T0 le jour de l’injection, puis à 1, 3, 6 et 12 mois après l’injection. Vingt et un patients n’ont eu qu’une seule injection, 10 patients ont rec ¸u 2 injections. Le suivi réalisé sur 12 mois a montré une amélioration de l’acuité visuelle avec une moyenne initiale de 0,36 ± 0,27 logMAR. À 3 mois, l’acuité visuelle moyenne était de 0,23 ± 0,33 logMAR (p < 0,0004), soit une augmentation de deux lignes d’acuité visuelle, et à 12 mois de 0,24 ± 0,21 logMAR (p = 0,0371). Il existait une diminution de l’épaisseur maculaire centrale moyenne mesurée en tomographie par cohérence optique, avec une épaisseur moyenne initiale de 444 ± 112 m (soit 0,24 ± 0,11 logSD-OCT) et de 355 ± 103 m (soit 0,14 ± 0,10 logSD-OCT) à 3 mois (p = 0,0002).
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bleriot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.04.010 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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A. Bleriot et al. Nous n’avons pas retrouvé d’augmentation significative du tonus oculaire. Nous avons constaté l’apparition d’une cataracte, mais celle-ci est apparue également dans l’œil non injecté. Les injections sous-conjonctivales de triamcinolone représentent une possibilité thérapeutique efficace et sûre dans la prise en charge des œdèmes maculaires. Une surveillance clinique initiale est nécessaire afin de dépister l’apparition de complications iatrogènes. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Subconjunctival injection; Periocular corticosteroid therapy; Uveitic macular edema; Uveitis
Summary Triamcinolone acetonide (Kenacort® ) is a corticosteroid that can be administrated by subconjunctival injection, with an extended release for up to three months. Our retrospective study aims to analyze safety and efficacy of subconjunctival triamcinolone injections in the treatment of uveitic macular edema. We included 31 eyes of 30 patients, who had one or several injections. We studied the progression of visual acuity, central macular thickness by optical coherence tomography (OCT), intraocular pressure, and presence or absence of cataract, on the day of injection (T0), and at 1, 3, 6 and 12 months after injection. Twenty-one patients had only one injection; 10 patients had 2. The 12-month follow-up showed an improvement in visual acuity with an initial mean of 0.36 ± 0.27 logMAR to 0.23 ± 0.33 logMAR at 3 months of follow-up (P < 0.0004), and to 0.24 ± 0.21 logMAR at 12 months (P = 0.0371), for a two-line improvement. A decrease in mean central macular thickness was measured by OCT, from a mean of 444 ± 112 m (0.24 ± 0.11 logSD-OCT) at T0 to 355 ± 103 m (0.14 $± 0.10 logSD-OCT) at 3 months (P = 0.0002). We did not find a significant increase in intraocular pressure, and we diagnosed one cataract during follow-up but this occurred in the uninjected eye as well. Subconjunctival injection of triamcinolone acetonide is a safe and effective treatment of macular edema related to uveitis. Initial clinical monitoring is necessary to detect iatrogenic events. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les corticoïdes représentent une classe thérapeutique largement utilisée en ophtalmologie. Ils agissent sur plusieurs étapes de l’inflammation, grâce à leurs propriétés immunosuppressives, antiangiogéniques et antiprolifératives. Ils trouvent leur place aussi bien dans le traitement des pathologies du segment antérieur que dans la prise en charge d’inflammations intermédiaires et postérieures de l’œil. Plusieurs classes galéniques sont disponibles, permettant une administration locale ou par voie générale. Par voie locale, ils se présentent sous forme topique (collyres), ou injectables (voies sous-conjonctivales, sous-ténoniennes, latérobulbaires, intra-vitréennes). La concentration intraoculaire la plus importante est obtenue par l’injection intra-vitréenne de corticoïdes [1], directement au contact du segment postérieur, ce qui permet un effet local maximal sans les effets indésirables systémiques. En dépit de son efficacité certaine, l’injection intra-vitréenne n’est pas dénuée de risques et d’effets indésirables : hypertonie : 30 à 43 % [2], cataracte : 29 à 50 % [2—4]) car il ne peut plus être retiré une fois l’injection réalisée, et risques liés à la technique propre d’injection intra-vitréenne : endophtalmie : incidence 0,10 à 0,87 [5—7], décollement de rétine : 0,04 à 0,9 % [6,8], hémorragie intra-vitréenne, occlusion vasculaire rétinienne. La voie d’injection sous-conjonctivale s’est développée, elle présente une efficacité satisfaisante et des effets indésirables moins importants. Weijtens et al. ont montré en 2000 son efficacité : la concentration en dexaméthasone dans le liquide sous-rétinien était de 359ng/mL
après injection sous-conjonctivale et de 82,2ng/mL après injection péribulbaire, versus 12,3ng/mL après administration orale de 7,5 mg de dexaméthasone [9]. Une autre étude a montré que la concentration de corticoïde dans l’humeur aqueuse était dix fois plus élevée que dans le vitré après une injection sous-conjonctivale de dexaméthasone, ce qui est en faveur d’un passage translimbique plus que transcléral [10]. L’acétonide de triamcinolone (Kenacort® ) est une molécule fréquemment utilisée car elle présente un effet retard. En injection intra-vitréenne, elle présente une demi vie de 18,6 jours en moyenne [11], et s’est montrée efficace sur la réduction de l’œdème maculaire, mais sans amélioration fonctionnelle à long terme en raison d’une toxicité rétinienne probable. En sous-conjonctival, il se produit un dépôt de cristaux blanchâtres qui sont identifiables à l’examen biomicroscopique. Ces cristaux délivrent progressivement la molécule de triamcinolone, pendant 3 mois en moyenne, jusqu’à 13 mois suivant l’injection [12] et semblent être efficaces dans le traitement de l’œdème maculaire, tant sur le plan anatomique que fonctionnel. Les corticoïdes représentent la première possibilité de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’œdème maculaire uvéitique. Celui-ci est présent dans plus d’un tiers des uvéites, il représente la première cause potentielle de cécité dans cette pathologie [13—15]. L’objectif de ce travail est d’étudier l’efficacité et la tolérance des injections sous-conjonctivales d’acétonide de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes maculaires inflammatoires.
Injections de triamcinolone lors d’œdèmes maculaires uvéitiques
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Matériels et méthodes Patients Les dossiers de tous les patients ayant rec ¸u une injection sous-conjonctivale d’acétonide de triamcinolone entre janvier et juin 2012 au CHU de Nantes ont été analysés rétrospectivement. Trente et un patients ont été inclus dans l’étude, soit 32 yeux.
Méthodes Les données suivantes ont été relevées dans les dossiers : l’identité, le sexe, la pathologie initiale et son caractère uni- ou bilatéral, le type d’œdème maculaire, la durée d’évolution de l’œdème avant traitement lorsque celle-ci était connue, ainsi que la notion de traitements antérieurs à l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone. Tous les patients ont bénéficié d’une consultation à T0, le jour de l’injection. Après l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone, aucun traitement complémentaire n’a été institué. Les paramètres cliniques suivants ont été étudiés : acuité visuelle de loin mesurée selon l’échelle de Monoyer, puis, convertie en logMAR (AV logarithmique = −log10 AV décimale), acuité visuelle de près à 33 cm selon l’échelle de Parinaud, mesure du tonus oculaire à aplanation ou par air pulsé, traitement hypotonisant en cours, existence ou non d’une cataracte sur l’œil traité, existence ou non d’une cataracte sur l’œil sain. Nous avons analysé les clichés en tomographie par cohérence optique (OCT) (Spectralis, Heidelberg® ) afin de déterminer l’épaisseur centrale de la fovéa (1000 m centraux) de l’œil traité, et l’existence ou non d’une membrane épirétinienne. La valeur moyenne d’épaisseur maculaire des 1000 m centraux a été convertie en logSD-OCT (EMC logarithmique = −log10 (EMC micrométrique/250)) [16,17]. Dans cette étude, l’acuité visuelle a été exprimée en logMAR par transformation de la mesure (réalisée en dixièmes selon l’échelle de Monoyer) en logMAR, qui présente une progression arithmétique, afin de pouvoir réaliser des calculs statistiques. De même, nous avons réalisé l’analyse de l’épaisseur centrale maculaire en transformant la mesure réalisée en m en logSD-OCT. En effet, cette échelle normalise les mesures réalisées et permet une meilleure corrélation anatomoclinique [17] : une variation de 100 m dans des valeurs proches de la normale implique une baisse d’acuité visuelle importante, tandis qu’une variation de 100 m dans des valeurs extrêmes (exemple d’un œdème maculaire majeur) n’entraîne pas de modification fonctionnelle importante. Afin de suivre l’évolution de ces différents paramètres, nous avons réalisé le recueil de ces mêmes données à 1 mois, 3 mois, 6 mois, puis 12 mois après l’injection. L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide du logiciel JMP10® . Nous avons réalisé une analyse de la distribution des données à T0, puis une comparaison aux données à M1 M3 M6 et M12 à l’aide d’un test de Wilcoxon apparié pour chaque variable quantitative continue et un test du Chi2 pour les variables qualitatives.
Figure 1. Caractéristiques initiales de la population. Acuité visuelle initiale moyenne en logMAR, conversion logarithmique en base 10 de l’angle minimum de résolution (MAR). Épaisseur maculaire centrale. Membrane épi-rétinienne, par analyse du profil maculaire en OCT.
Résultats Population L’âge moyen des 31 patients inclus (32 yeux), dont 13 hommes (42 %) et 18 femmes (58 %), était de 55,8 ± 22,3 ans (Fig. 1). L’acuité visuelle initiale était en moyenne de 0,36 ± 0,28 logMAR, avec une médiane de 0,30 logMAR, soit 0,5/10e . Tous présentaient un œdème maculaire d’origine uvéitique. Les étiologies retrouvées étaient inflammatoires dans 7 cas sur 31 (23 %) (2 maladies de Birdshot [6,5 %], 2 uvéites
602 HLAB27 [6,5 %], une arthrite juvénile idiopathique [3,2 %], 2 syndromes d’Irvin Gass [6,5 %]) ; infectieuses pour un cas de rétinite à VZV (3,2 %) ; intégrées dans des uvéites intermédiaires pures idiopathiques dans 8 cas (26 %) et dans des pan-uvéites idiopathiques dans 15 cas (49 %). La pathologie était unilatérale chez 9 patients (29 %), et bilatérale chez 22 patients (70 %). L’œdème maculaire était cystoïde chez 20 patients (65 %) et un épaississement maculaire diffus chez 9 patients (29 %). L’œdème maculaire était associé à un décollement séreux rétinien chez 7 patients (23 %). L’épaisseur maculaire centrale moyenne initiale était de 444 ± 112 m, soit 0,24 ± 0,11 logSD-OCT. L’ancienneté de l’œdème maculaire était en moyenne de 2,29 ± 3,8 ans, avec une médiane de 0,6 ans. Huit des 31 patients (26 %) n’avaient pas rec ¸u de traitement préalable. ils ont donc bénéficié de l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone en première intention. Vingt-trois patients ont bénéficié d’un traitement initialement entrepris avant l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone. Pour 14 d’entre eux (61 %), ce traitement était toujours en cours lors de l’injection. Il s’agissait d’une corticothérapie par voie générale pour 10 patients, la posologie moyenne était de 10,9 ± 3,8 mg/j et d’un traitement par acétazolamide (Diamox® ) pour 3 patients, la posologie moyenne était de 312,5 ± 165 mg/j. Dix patients ont eu un traitement de deuxième ligne et 3 ont eu un traitement de 3e ligne avant l’injection. Il s’agissait d’interféron (Roféron® , Viraféron® ) pour 2 patients, d’azathioprine (Imurel® ) pour 4 patients, d’adalimumab (Humira® ) pour 2 patients, de mycophénolate mofétil (Cellcept® ) pour un patient et de méthotrexate pour un patient. Parmi ces 10 patients, 7 prenaient le traitement lors de l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone : 4 patients étaient sous azathioprine à la posologie de 150 mg/j, un patient sous adalimumab, un patient sous méthotrexate, et un patient sous interféron alpha. À T0, 6 patients (20 %) présentaient une cataracte de l’œil traité, 12 (41 %) présentaient un cristallin clair, et 11 avaient été opérés de cataracte auparavant (implant de chambre postérieur : 38 %). Les données étaient comparables avec l’œil non traité. Le tonus oculaire moyen était de 14 ± 3mmHg, 24 patients (82 %) n’avaient pas de traitement hypotonisant. Seuls 6 patients (19 %) présentaient une membrane épi-rétinienne avant l’injection.
Évolution des différents paramètres Évolution de l’acuité visuelle Il existait une amélioration de l’acuité visuelle dans le temps avec une acuité visuelle moyenne de 0,21 ± 0,21 logMAR (p = 0,0228) à 1 mois, de 0,23 ± 0,33 logMAR (p < 0,0004) à 3 mois, de 0,36 ± 0,38 logMAR (p = 0,7257) à 6 mois et de 0,24 ± 0,21 logMAR (p = 0,0371) à 12 mois d’évolution (Fig. 2).
Évolution de l’épaisseur maculaire centrale en OCT L’épaisseur maculaire moyenne en OCT était de 444 ± 112 m (soit 0,24 ± 0,11 logSD-OCT) à T0. À 1 mois, on retrouvait une diminution avec une épaisseur moyenne de 358 ± 74 m (soit 0,15 ± 0,09 logSD-OCT ; p < 0,0001).
A. Bleriot et al.
Figure 2. Évolution de l’acuité visuelle et de l’épaisseur fovéolaire dans le temps, selon une échelle logarithmique (logMAR et logSD-OCT).
À 3 mois, l’épaisseur moyenne était de 355 ± 103 m (soit 0,14 ± 0,10 logSD-OCT ; p = 0,0002) ; à 6 mois, l’épaisseur moyenne était de 341 ± 63 m (soit 0,13 ± 0,08 logSDOCT ; p < 0,0001). À 12 mois, l’épaisseur moyenne était de 337 ± 75 m (soit 0,12 ± 0,08 logSD-OCT ; p = 0,0003).
Évolution du tonus oculaire Le tonus oculaire moyen était mesuré à 14 ± 3 mmHg à T0. Les mesures montraient une moyenne de TIO de 15 ± 4 mmHg à 1 mois, de 16 ± 3 mmHg à 3 mois, de 16 ± 4 mmHg à 6 mois et de 15 ± 5 mmHg à 12 mois. Il n’existait pas d’augmentation significative du tonus oculaire à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois (p > 0,005). 5 patients sur 31 (17 %) avaient un traitement hypotonisant à T0. Nous n’avons pas retrouvé d’augmentation de prise de traitement hypotonisant au cours du suivi.
Évolution de la cataracte On retrouvait une cataracte chez 21 % des patients à T0, et 42 % à 12 mois dans l’œil injecté. Cette augmentation était retrouvée dans l’œil non injecté (42 % de cataracte à 12 mois). Dans l’œil injecté, 17,7 % des yeux non cataractés à j0 présentaient une cataracte à M12 (p < 0,005). Dans l’œil non injecté, 5,9 % des yeux non cataractés à j0 présentaient une cataracte à M12 (p < 0,005).
Retraitement nécessaire Certains patients ont été retraités au cours du suivi, lorsqu’il était constaté une réapparition de l’œdème maculaire à l’OCT, défini par une augmentation de l’épaisseur maculaire centrale supérieure à 305 m [18]. 2 patients ont eu une deuxième injection à 1 mois, 3 patients à 3 mois, 2 patients à 6 mois, et 2 patients à 12 mois.
Discussion En termes d’efficacité, nos résultats montrent une amélioration fonctionnelle avec un gain d’acuité visuelle significatif à 1 mois et à 3 mois (gain de 0,2 logMAR, soit 2 lignes en moyenne). À 6 mois, le gain d’acuité visuelle n’est plus significatif en raison de la diminution d’efficacité de la triamcinolone. À 12 mois, les résultats montrent à nouveau
Injections de triamcinolone lors d’œdèmes maculaires uvéitiques une augmentation significative de l’acuité visuelle en raison du retraitement. Il existe également une amélioration anatomique avec une diminution significative de l’épaisseur maculaire centrale en OCT à 3 mois (gain de 0,11 logSD-OCT) (Fig. 1). Ces résultats ne sont pas tous significatifs en raison du faible effectif de notre étude, mais révèlent une tendance à l’amélioration fonctionnelle et anatomique. Il existe également des effectifs manquants, liés au caractère rétrospectif de cette étude, et diminuant la puissance de l’étude. Il existe peu de littérature sur l’efficacité des injections sous-conjonctivales de triamcinolone dans les œdèmes maculaires uvéitiques, ce qui ne permet malheureusement pas de comparer nos résultats obtenus à ceux d’une plus vaste étude. Thach et al. montraient en 1997 que 3 injections sous-ténoniennes de triamcinolone permettaient l’amélioration de l’acuité visuelle de 20/92 à 20/50 (p = 0,0001) [19]. Or des études plus récentes ont montré que le passage de la triamcinolone était plus important par voie sous-conjonctivale que par voie péribulbaire en raison d’un passage translimbique et non transcléral prédominant [9,10]. En termes de tolérance, peu d’effets secondaires graves sont mis en évidence dans cette étude. Il n’est pas retrouvé d’augmentation significative du tonus oculaire dans le suivi des patients, ni d’augmentation du nombre de traitements hypotonisants prescrits. Néanmoins, notre échantillon ne doit pas représenter la population générale. En effet, il est classiquement décrit dans la littérature l’apparition d’une hypertonie intraoculaire après une injection péri-oculaire de triamcinolone : 11 % d’yeux nécessitant un traitement hypotonisant après une à 3 injections sous-ténoniennes [20], l’augmentation du tonus oculaire apparaît en moyenne de 2 semaines à 5 mois après l’injection, avec une augmentation de plus de 5 mmHg dans 46 % des yeux traités [21]. Des cas d’hypertonies sévères ont été rapportés. Cependant, d’autres études ne retrouvent pas d’hypertonie induite [22]. On peut expliquer l’absence de survenue significative d’hypertonie intraoculaire par le faible effectif de notre étude et par la réalisation fréquente d’un test au collyre corticoïde préalable ne faisant pas réaliser d’injection sous-conjonctivale d’acétonide de triamcinolone chez les patients répondeurs. L’apparition d’une cataracte, essentiellement souscapsulaire postérieure, est également un effet secondaire classique de l’injection péri-oculaire de triamcinolone décrit dans la littérature. Dans notre étude, il existe une augmentation significative de l’apparition d’une cataracte dans des yeux initialement indemnes de cataracte. Néanmoins, cette augmentation est retrouvée également dans les yeux n’ayant pas eu d’injection de triamcinolone. L’apparition d’une cataracte est également une conséquence de la pathologie uvéitique propre chez des patients d’âge mûr. L’apparition d’une cataracte est plus importante chez les patients ayant rec ¸u une injection intra-vitréenne de triamcinolone, la fréquence décrite est variable, de 2 à 56 % [3,23]. La définition de l’œdème maculaire a été ici assimilée à une augmentation de l’épaisseur maculaire mesurée en OCT, mais la définition stricte de l’œdème maculaire consiste en une accumulation de liquide dans les
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couches cellulaires rétiniennes péri-fovéolaires [24,25]. On peut concevoir qu’une diminution de l’œdème maculaire s’accompagne d’un amincissement de l’épaisseur maculaire centrale, mais il peut persister du fluide intra-rétinien sans que l’épaisseur maculaire ne soit augmentée : ces deux définitions ne doivent pas être confondues. Néanmoins, pour la méthodologie de l’étude, il faut définir un paramètre quantitatif pour quantifier l’œdème maculaire et l’épaisseur en OCT nous semble le plus objectif et le plus reproductif. La durée de suivi des patients était de 12 mois au maximum dans notre étude, ce qui permet un suivi prolongé de l’efficacité des injections sous-conjonctivales de triamcinolone. L’effet d’une injection est en moyenne de 3 mois, jusqu’à 13 mois dans certaines études [12]. Un suivi sur 12 mois est donc suffisant pour apprécier l’efficacité de la triamcinolone par voie sous-conjonctivale, ainsi que la survenue des effets indésirables qui apparaissent pour la plupart dans les 3 mois. Le site de réalisation de l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone n’a pas été précisé au cours de notre étude. En effet, une injection sous la conjonctive bulbaire à proximité du limbe pourrait être plus efficace qu’une injection sous-conjonctivale tarsale, mais il n’a pas été retrouvé dans la littérature d’étude permettant une conclusion à ce sujet. Dans notre étude, les injections sous-conjonctivales ont été réalisées sous la conjonctive bulbaire à 4 mm du limbe en inférieur selon les habitudes du service. Les résultats montrent une efficacité dans la prise en charge de l’œdème maculaire, avec une amélioration de l’acuité visuelle et une diminution de l’épaisseur maculaire en OCT. L’efficacité semble rapide, maximale au cours des 3 premiers mois, mais transitoire. Une deuxième injection peut être nécessaire. L’injection sous-conjonctivale de triamcinolone apparaît donc comme un traitement efficace mais ponctuel de l’œdème maculaire uvéitique. Elle peut être le traitement unique dans certaine pathologie (exemple, syndrome d’Irvin Gass), ou associée à l’initiation d’un traitement systémique dans l’attente de son efficacité. L’injection sous-conjonctivale de triamcinolone peut également être utilisée en traitement add-on, en complément d’un traitement de fond, afin de passer un cap critique dans certaines pathologies à forte activité inflammatoire. La décision de réaliser une injection sous-conjonctivale de triamcinolone permet d’éviter la voie intra-vitréenne, qui est plus efficace mais qui présente plus de risques. Une étude prospective comparant l’efficacité mais également la tolérance (hypertonie et cataracte) de triamcinolone injectée par voie sous-conjonctivale versus intra-vitréenne permettrait d’appréhender réellement la part de la voie d’administration dans la survenue d’effets indésirables et dans l’efficacité de l’injection. Notre étude est un travail rétrospectif de faible puissance, qui apporte des éléments en faveur de l’efficacité des injections sous-conjonctivales de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes maculaires uvéitiques, mais dont l’interprétation doit être faite avec prudence. En effet, sur 31 patients, nous bénéficions d’une faible puissance et les mesures réalisées ne sont par conséquent pas toutes significatives, témoignant de tendances qui doivent être confirmées par des études prospectives sur de plus larges cohortes de patients.
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Conclusion En conclusion, les injections sous-conjonctivales de triamcinolone ont une efficacité prouvée dans la prise en charge des œdèmes maculaires, particulièrement d’origine uvéitique. Elles permettent une amélioration de l’acuité visuelle et une diminution moyenne de l’épaisseur maculaire centrale, dès le premier mois suivant l’injection. Les effets indésirables les plus fréquents sont l’apparition d’une cataracte et l’hypertonie induite (non retrouvée dans notre travail) qui justifient une surveillance clinique à 1 mois, puis 3 mois après l’injection. C’est une alternative à l’injection intra-vitréenne, qui permet une meilleure efficacité mais aussi des effets indésirables plus fréquents et plus graves. L’injection sousconjonctivale apparaît comme un traitement permettant de passer un cap critique dans l’évolution de la maladie uvéitique compliquée d’œdème maculaire, ou dans l’attente de l’efficacité d’un traitement par voie générale.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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ARTICLE ORIGINAL
Efficacité et tolérance des injections sous-conjonctivales de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes maculaires uvéitiques : étude rétrospective sur trente et un cas Safety and efficacy of subconjunctival triamcinolone injections in the management of uveitic macular edema: Retrospective study of thirty-one cases A. Bleriot ∗, C. Couret , G. Le Meur , P. Lebranchu , M. Weber Service d’ophtalmologie, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France ecembre 2013 ; accepté le 25 avril 2014 Rec ¸u le 19 d´ Disponible sur Internet le 8 septembre 2014
MOTS CLÉS Injection sous-conjonctivale ; Corticothérapie péri-oculaire ; Œdème maculaire inflammatoire ; Uvéite
∗
Résumé L’acétonide de triamcinolone (Kenacort® ) est un corticostéroïde permettant son administration sous-conjonctivale, avec un relargage prolongé maximal les 3 premiers mois. Notre étude rétrospective vise à analyser l’efficacité et la tolérance des injections sousconjonctivales de triamcinolone réalisées dans le cadre de la prise en charge d’un œdème maculaire uvéitique. Nous avons inclus 31 yeux de 30 patients ayant rec ¸u une ou plusieurs injections. Nous avons étudié l’évolution de l’acuité visuelle, de l’épaisseur maculaire centrale en tomographie par cohérence optique, ainsi que le tonus oculaire et l’existence ou non d’une cataracte, à T0 le jour de l’injection, puis à 1, 3, 6 et 12 mois après l’injection. Vingt et un patients n’ont eu qu’une seule injection, 10 patients ont rec ¸u 2 injections. Le suivi réalisé sur 12 mois a montré une amélioration de l’acuité visuelle avec une moyenne initiale de 0,36 ± 0,27 logMAR. À 3 mois, l’acuité visuelle moyenne était de 0,23 ± 0,33 logMAR (p < 0,0004), soit une augmentation de deux lignes d’acuité visuelle, et à 12 mois de 0,24 ± 0,21 logMAR (p = 0,0371). Il existait une diminution de l’épaisseur maculaire centrale moyenne mesurée en tomographie par cohérence optique, avec une épaisseur moyenne initiale de 444 ± 112 m (soit 0,24 ± 0,11 logSD-OCT) et de 355 ± 103 m (soit 0,14 ± 0,10 logSD-OCT) à 3 mois (p = 0,0002).
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bleriot).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.04.010 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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A. Bleriot et al. Nous n’avons pas retrouvé d’augmentation significative du tonus oculaire. Nous avons constaté l’apparition d’une cataracte, mais celle-ci est apparue également dans l’œil non injecté. Les injections sous-conjonctivales de triamcinolone représentent une possibilité thérapeutique efficace et sûre dans la prise en charge des œdèmes maculaires. Une surveillance clinique initiale est nécessaire afin de dépister l’apparition de complications iatrogènes. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Subconjunctival injection; Periocular corticosteroid therapy; Uveitic macular edema; Uveitis
Summary Triamcinolone acetonide (Kenacort® ) is a corticosteroid that can be administrated by subconjunctival injection, with an extended release for up to three months. Our retrospective study aims to analyze safety and efficacy of subconjunctival triamcinolone injections in the treatment of uveitic macular edema. We included 31 eyes of 30 patients, who had one or several injections. We studied the progression of visual acuity, central macular thickness by optical coherence tomography (OCT), intraocular pressure, and presence or absence of cataract, on the day of injection (T0), and at 1, 3, 6 and 12 months after injection. Twenty-one patients had only one injection; 10 patients had 2. The 12-month follow-up showed an improvement in visual acuity with an initial mean of 0.36 ± 0.27 logMAR to 0.23 ± 0.33 logMAR at 3 months of follow-up (P < 0.0004), and to 0.24 ± 0.21 logMAR at 12 months (P = 0.0371), for a two-line improvement. A decrease in mean central macular thickness was measured by OCT, from a mean of 444 ± 112 m (0.24 ± 0.11 logSD-OCT) at T0 to 355 ± 103 m (0.14 $± 0.10 logSD-OCT) at 3 months (P = 0.0002). We did not find a significant increase in intraocular pressure, and we diagnosed one cataract during follow-up but this occurred in the uninjected eye as well. Subconjunctival injection of triamcinolone acetonide is a safe and effective treatment of macular edema related to uveitis. Initial clinical monitoring is necessary to detect iatrogenic events. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les corticoïdes représentent une classe thérapeutique largement utilisée en ophtalmologie. Ils agissent sur plusieurs étapes de l’inflammation, grâce à leurs propriétés immunosuppressives, antiangiogéniques et antiprolifératives. Ils trouvent leur place aussi bien dans le traitement des pathologies du segment antérieur que dans la prise en charge d’inflammations intermédiaires et postérieures de l’œil. Plusieurs classes galéniques sont disponibles, permettant une administration locale ou par voie générale. Par voie locale, ils se présentent sous forme topique (collyres), ou injectables (voies sous-conjonctivales, sous-ténoniennes, latérobulbaires, intra-vitréennes). La concentration intraoculaire la plus importante est obtenue par l’injection intra-vitréenne de corticoïdes [1], directement au contact du segment postérieur, ce qui permet un effet local maximal sans les effets indésirables systémiques. En dépit de son efficacité certaine, l’injection intra-vitréenne n’est pas dénuée de risques et d’effets indésirables : hypertonie : 30 à 43 % [2], cataracte : 29 à 50 % [2—4]) car il ne peut plus être retiré une fois l’injection réalisée, et risques liés à la technique propre d’injection intra-vitréenne : endophtalmie : incidence 0,10 à 0,87 [5—7], décollement de rétine : 0,04 à 0,9 % [6,8], hémorragie intra-vitréenne, occlusion vasculaire rétinienne. La voie d’injection sous-conjonctivale s’est développée, elle présente une efficacité satisfaisante et des effets indésirables moins importants. Weijtens et al. ont montré en 2000 son efficacité : la concentration en dexaméthasone dans le liquide sous-rétinien était de 359ng/mL
après injection sous-conjonctivale et de 82,2ng/mL après injection péribulbaire, versus 12,3ng/mL après administration orale de 7,5 mg de dexaméthasone [9]. Une autre étude a montré que la concentration de corticoïde dans l’humeur aqueuse était dix fois plus élevée que dans le vitré après une injection sous-conjonctivale de dexaméthasone, ce qui est en faveur d’un passage translimbique plus que transcléral [10]. L’acétonide de triamcinolone (Kenacort® ) est une molécule fréquemment utilisée car elle présente un effet retard. En injection intra-vitréenne, elle présente une demi vie de 18,6 jours en moyenne [11], et s’est montrée efficace sur la réduction de l’œdème maculaire, mais sans amélioration fonctionnelle à long terme en raison d’une toxicité rétinienne probable. En sous-conjonctival, il se produit un dépôt de cristaux blanchâtres qui sont identifiables à l’examen biomicroscopique. Ces cristaux délivrent progressivement la molécule de triamcinolone, pendant 3 mois en moyenne, jusqu’à 13 mois suivant l’injection [12] et semblent être efficaces dans le traitement de l’œdème maculaire, tant sur le plan anatomique que fonctionnel. Les corticoïdes représentent la première possibilité de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’œdème maculaire uvéitique. Celui-ci est présent dans plus d’un tiers des uvéites, il représente la première cause potentielle de cécité dans cette pathologie [13—15]. L’objectif de ce travail est d’étudier l’efficacité et la tolérance des injections sous-conjonctivales d’acétonide de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes maculaires inflammatoires.
Injections de triamcinolone lors d’œdèmes maculaires uvéitiques
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Matériels et méthodes Patients Les dossiers de tous les patients ayant rec ¸u une injection sous-conjonctivale d’acétonide de triamcinolone entre janvier et juin 2012 au CHU de Nantes ont été analysés rétrospectivement. Trente et un patients ont été inclus dans l’étude, soit 32 yeux.
Méthodes Les données suivantes ont été relevées dans les dossiers : l’identité, le sexe, la pathologie initiale et son caractère uni- ou bilatéral, le type d’œdème maculaire, la durée d’évolution de l’œdème avant traitement lorsque celle-ci était connue, ainsi que la notion de traitements antérieurs à l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone. Tous les patients ont bénéficié d’une consultation à T0, le jour de l’injection. Après l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone, aucun traitement complémentaire n’a été institué. Les paramètres cliniques suivants ont été étudiés : acuité visuelle de loin mesurée selon l’échelle de Monoyer, puis, convertie en logMAR (AV logarithmique = −log10 AV décimale), acuité visuelle de près à 33 cm selon l’échelle de Parinaud, mesure du tonus oculaire à aplanation ou par air pulsé, traitement hypotonisant en cours, existence ou non d’une cataracte sur l’œil traité, existence ou non d’une cataracte sur l’œil sain. Nous avons analysé les clichés en tomographie par cohérence optique (OCT) (Spectralis, Heidelberg® ) afin de déterminer l’épaisseur centrale de la fovéa (1000 m centraux) de l’œil traité, et l’existence ou non d’une membrane épirétinienne. La valeur moyenne d’épaisseur maculaire des 1000 m centraux a été convertie en logSD-OCT (EMC logarithmique = −log10 (EMC micrométrique/250)) [16,17]. Dans cette étude, l’acuité visuelle a été exprimée en logMAR par transformation de la mesure (réalisée en dixièmes selon l’échelle de Monoyer) en logMAR, qui présente une progression arithmétique, afin de pouvoir réaliser des calculs statistiques. De même, nous avons réalisé l’analyse de l’épaisseur centrale maculaire en transformant la mesure réalisée en m en logSD-OCT. En effet, cette échelle normalise les mesures réalisées et permet une meilleure corrélation anatomoclinique [17] : une variation de 100 m dans des valeurs proches de la normale implique une baisse d’acuité visuelle importante, tandis qu’une variation de 100 m dans des valeurs extrêmes (exemple d’un œdème maculaire majeur) n’entraîne pas de modification fonctionnelle importante. Afin de suivre l’évolution de ces différents paramètres, nous avons réalisé le recueil de ces mêmes données à 1 mois, 3 mois, 6 mois, puis 12 mois après l’injection. L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide du logiciel JMP10® . Nous avons réalisé une analyse de la distribution des données à T0, puis une comparaison aux données à M1 M3 M6 et M12 à l’aide d’un test de Wilcoxon apparié pour chaque variable quantitative continue et un test du Chi2 pour les variables qualitatives.
Figure 1. Caractéristiques initiales de la population. Acuité visuelle initiale moyenne en logMAR, conversion logarithmique en base 10 de l’angle minimum de résolution (MAR). Épaisseur maculaire centrale. Membrane épi-rétinienne, par analyse du profil maculaire en OCT.
Résultats Population L’âge moyen des 31 patients inclus (32 yeux), dont 13 hommes (42 %) et 18 femmes (58 %), était de 55,8 ± 22,3 ans (Fig. 1). L’acuité visuelle initiale était en moyenne de 0,36 ± 0,28 logMAR, avec une médiane de 0,30 logMAR, soit 0,5/10e . Tous présentaient un œdème maculaire d’origine uvéitique. Les étiologies retrouvées étaient inflammatoires dans 7 cas sur 31 (23 %) (2 maladies de Birdshot [6,5 %], 2 uvéites
602 HLAB27 [6,5 %], une arthrite juvénile idiopathique [3,2 %], 2 syndromes d’Irvin Gass [6,5 %]) ; infectieuses pour un cas de rétinite à VZV (3,2 %) ; intégrées dans des uvéites intermédiaires pures idiopathiques dans 8 cas (26 %) et dans des pan-uvéites idiopathiques dans 15 cas (49 %). La pathologie était unilatérale chez 9 patients (29 %), et bilatérale chez 22 patients (70 %). L’œdème maculaire était cystoïde chez 20 patients (65 %) et un épaississement maculaire diffus chez 9 patients (29 %). L’œdème maculaire était associé à un décollement séreux rétinien chez 7 patients (23 %). L’épaisseur maculaire centrale moyenne initiale était de 444 ± 112 m, soit 0,24 ± 0,11 logSD-OCT. L’ancienneté de l’œdème maculaire était en moyenne de 2,29 ± 3,8 ans, avec une médiane de 0,6 ans. Huit des 31 patients (26 %) n’avaient pas rec ¸u de traitement préalable. ils ont donc bénéficié de l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone en première intention. Vingt-trois patients ont bénéficié d’un traitement initialement entrepris avant l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone. Pour 14 d’entre eux (61 %), ce traitement était toujours en cours lors de l’injection. Il s’agissait d’une corticothérapie par voie générale pour 10 patients, la posologie moyenne était de 10,9 ± 3,8 mg/j et d’un traitement par acétazolamide (Diamox® ) pour 3 patients, la posologie moyenne était de 312,5 ± 165 mg/j. Dix patients ont eu un traitement de deuxième ligne et 3 ont eu un traitement de 3e ligne avant l’injection. Il s’agissait d’interféron (Roféron® , Viraféron® ) pour 2 patients, d’azathioprine (Imurel® ) pour 4 patients, d’adalimumab (Humira® ) pour 2 patients, de mycophénolate mofétil (Cellcept® ) pour un patient et de méthotrexate pour un patient. Parmi ces 10 patients, 7 prenaient le traitement lors de l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone : 4 patients étaient sous azathioprine à la posologie de 150 mg/j, un patient sous adalimumab, un patient sous méthotrexate, et un patient sous interféron alpha. À T0, 6 patients (20 %) présentaient une cataracte de l’œil traité, 12 (41 %) présentaient un cristallin clair, et 11 avaient été opérés de cataracte auparavant (implant de chambre postérieur : 38 %). Les données étaient comparables avec l’œil non traité. Le tonus oculaire moyen était de 14 ± 3mmHg, 24 patients (82 %) n’avaient pas de traitement hypotonisant. Seuls 6 patients (19 %) présentaient une membrane épi-rétinienne avant l’injection.
Évolution des différents paramètres Évolution de l’acuité visuelle Il existait une amélioration de l’acuité visuelle dans le temps avec une acuité visuelle moyenne de 0,21 ± 0,21 logMAR (p = 0,0228) à 1 mois, de 0,23 ± 0,33 logMAR (p < 0,0004) à 3 mois, de 0,36 ± 0,38 logMAR (p = 0,7257) à 6 mois et de 0,24 ± 0,21 logMAR (p = 0,0371) à 12 mois d’évolution (Fig. 2).
Évolution de l’épaisseur maculaire centrale en OCT L’épaisseur maculaire moyenne en OCT était de 444 ± 112 m (soit 0,24 ± 0,11 logSD-OCT) à T0. À 1 mois, on retrouvait une diminution avec une épaisseur moyenne de 358 ± 74 m (soit 0,15 ± 0,09 logSD-OCT ; p < 0,0001).
A. Bleriot et al.
Figure 2. Évolution de l’acuité visuelle et de l’épaisseur fovéolaire dans le temps, selon une échelle logarithmique (logMAR et logSD-OCT).
À 3 mois, l’épaisseur moyenne était de 355 ± 103 m (soit 0,14 ± 0,10 logSD-OCT ; p = 0,0002) ; à 6 mois, l’épaisseur moyenne était de 341 ± 63 m (soit 0,13 ± 0,08 logSDOCT ; p < 0,0001). À 12 mois, l’épaisseur moyenne était de 337 ± 75 m (soit 0,12 ± 0,08 logSD-OCT ; p = 0,0003).
Évolution du tonus oculaire Le tonus oculaire moyen était mesuré à 14 ± 3 mmHg à T0. Les mesures montraient une moyenne de TIO de 15 ± 4 mmHg à 1 mois, de 16 ± 3 mmHg à 3 mois, de 16 ± 4 mmHg à 6 mois et de 15 ± 5 mmHg à 12 mois. Il n’existait pas d’augmentation significative du tonus oculaire à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois (p > 0,005). 5 patients sur 31 (17 %) avaient un traitement hypotonisant à T0. Nous n’avons pas retrouvé d’augmentation de prise de traitement hypotonisant au cours du suivi.
Évolution de la cataracte On retrouvait une cataracte chez 21 % des patients à T0, et 42 % à 12 mois dans l’œil injecté. Cette augmentation était retrouvée dans l’œil non injecté (42 % de cataracte à 12 mois). Dans l’œil injecté, 17,7 % des yeux non cataractés à j0 présentaient une cataracte à M12 (p < 0,005). Dans l’œil non injecté, 5,9 % des yeux non cataractés à j0 présentaient une cataracte à M12 (p < 0,005).
Retraitement nécessaire Certains patients ont été retraités au cours du suivi, lorsqu’il était constaté une réapparition de l’œdème maculaire à l’OCT, défini par une augmentation de l’épaisseur maculaire centrale supérieure à 305 m [18]. 2 patients ont eu une deuxième injection à 1 mois, 3 patients à 3 mois, 2 patients à 6 mois, et 2 patients à 12 mois.
Discussion En termes d’efficacité, nos résultats montrent une amélioration fonctionnelle avec un gain d’acuité visuelle significatif à 1 mois et à 3 mois (gain de 0,2 logMAR, soit 2 lignes en moyenne). À 6 mois, le gain d’acuité visuelle n’est plus significatif en raison de la diminution d’efficacité de la triamcinolone. À 12 mois, les résultats montrent à nouveau
Injections de triamcinolone lors d’œdèmes maculaires uvéitiques une augmentation significative de l’acuité visuelle en raison du retraitement. Il existe également une amélioration anatomique avec une diminution significative de l’épaisseur maculaire centrale en OCT à 3 mois (gain de 0,11 logSD-OCT) (Fig. 1). Ces résultats ne sont pas tous significatifs en raison du faible effectif de notre étude, mais révèlent une tendance à l’amélioration fonctionnelle et anatomique. Il existe également des effectifs manquants, liés au caractère rétrospectif de cette étude, et diminuant la puissance de l’étude. Il existe peu de littérature sur l’efficacité des injections sous-conjonctivales de triamcinolone dans les œdèmes maculaires uvéitiques, ce qui ne permet malheureusement pas de comparer nos résultats obtenus à ceux d’une plus vaste étude. Thach et al. montraient en 1997 que 3 injections sous-ténoniennes de triamcinolone permettaient l’amélioration de l’acuité visuelle de 20/92 à 20/50 (p = 0,0001) [19]. Or des études plus récentes ont montré que le passage de la triamcinolone était plus important par voie sous-conjonctivale que par voie péribulbaire en raison d’un passage translimbique et non transcléral prédominant [9,10]. En termes de tolérance, peu d’effets secondaires graves sont mis en évidence dans cette étude. Il n’est pas retrouvé d’augmentation significative du tonus oculaire dans le suivi des patients, ni d’augmentation du nombre de traitements hypotonisants prescrits. Néanmoins, notre échantillon ne doit pas représenter la population générale. En effet, il est classiquement décrit dans la littérature l’apparition d’une hypertonie intraoculaire après une injection péri-oculaire de triamcinolone : 11 % d’yeux nécessitant un traitement hypotonisant après une à 3 injections sous-ténoniennes [20], l’augmentation du tonus oculaire apparaît en moyenne de 2 semaines à 5 mois après l’injection, avec une augmentation de plus de 5 mmHg dans 46 % des yeux traités [21]. Des cas d’hypertonies sévères ont été rapportés. Cependant, d’autres études ne retrouvent pas d’hypertonie induite [22]. On peut expliquer l’absence de survenue significative d’hypertonie intraoculaire par le faible effectif de notre étude et par la réalisation fréquente d’un test au collyre corticoïde préalable ne faisant pas réaliser d’injection sous-conjonctivale d’acétonide de triamcinolone chez les patients répondeurs. L’apparition d’une cataracte, essentiellement souscapsulaire postérieure, est également un effet secondaire classique de l’injection péri-oculaire de triamcinolone décrit dans la littérature. Dans notre étude, il existe une augmentation significative de l’apparition d’une cataracte dans des yeux initialement indemnes de cataracte. Néanmoins, cette augmentation est retrouvée également dans les yeux n’ayant pas eu d’injection de triamcinolone. L’apparition d’une cataracte est également une conséquence de la pathologie uvéitique propre chez des patients d’âge mûr. L’apparition d’une cataracte est plus importante chez les patients ayant rec ¸u une injection intra-vitréenne de triamcinolone, la fréquence décrite est variable, de 2 à 56 % [3,23]. La définition de l’œdème maculaire a été ici assimilée à une augmentation de l’épaisseur maculaire mesurée en OCT, mais la définition stricte de l’œdème maculaire consiste en une accumulation de liquide dans les
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couches cellulaires rétiniennes péri-fovéolaires [24,25]. On peut concevoir qu’une diminution de l’œdème maculaire s’accompagne d’un amincissement de l’épaisseur maculaire centrale, mais il peut persister du fluide intra-rétinien sans que l’épaisseur maculaire ne soit augmentée : ces deux définitions ne doivent pas être confondues. Néanmoins, pour la méthodologie de l’étude, il faut définir un paramètre quantitatif pour quantifier l’œdème maculaire et l’épaisseur en OCT nous semble le plus objectif et le plus reproductif. La durée de suivi des patients était de 12 mois au maximum dans notre étude, ce qui permet un suivi prolongé de l’efficacité des injections sous-conjonctivales de triamcinolone. L’effet d’une injection est en moyenne de 3 mois, jusqu’à 13 mois dans certaines études [12]. Un suivi sur 12 mois est donc suffisant pour apprécier l’efficacité de la triamcinolone par voie sous-conjonctivale, ainsi que la survenue des effets indésirables qui apparaissent pour la plupart dans les 3 mois. Le site de réalisation de l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone n’a pas été précisé au cours de notre étude. En effet, une injection sous la conjonctive bulbaire à proximité du limbe pourrait être plus efficace qu’une injection sous-conjonctivale tarsale, mais il n’a pas été retrouvé dans la littérature d’étude permettant une conclusion à ce sujet. Dans notre étude, les injections sous-conjonctivales ont été réalisées sous la conjonctive bulbaire à 4 mm du limbe en inférieur selon les habitudes du service. Les résultats montrent une efficacité dans la prise en charge de l’œdème maculaire, avec une amélioration de l’acuité visuelle et une diminution de l’épaisseur maculaire en OCT. L’efficacité semble rapide, maximale au cours des 3 premiers mois, mais transitoire. Une deuxième injection peut être nécessaire. L’injection sous-conjonctivale de triamcinolone apparaît donc comme un traitement efficace mais ponctuel de l’œdème maculaire uvéitique. Elle peut être le traitement unique dans certaine pathologie (exemple, syndrome d’Irvin Gass), ou associée à l’initiation d’un traitement systémique dans l’attente de son efficacité. L’injection sous-conjonctivale de triamcinolone peut également être utilisée en traitement add-on, en complément d’un traitement de fond, afin de passer un cap critique dans certaines pathologies à forte activité inflammatoire. La décision de réaliser une injection sous-conjonctivale de triamcinolone permet d’éviter la voie intra-vitréenne, qui est plus efficace mais qui présente plus de risques. Une étude prospective comparant l’efficacité mais également la tolérance (hypertonie et cataracte) de triamcinolone injectée par voie sous-conjonctivale versus intra-vitréenne permettrait d’appréhender réellement la part de la voie d’administration dans la survenue d’effets indésirables et dans l’efficacité de l’injection. Notre étude est un travail rétrospectif de faible puissance, qui apporte des éléments en faveur de l’efficacité des injections sous-conjonctivales de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes maculaires uvéitiques, mais dont l’interprétation doit être faite avec prudence. En effet, sur 31 patients, nous bénéficions d’une faible puissance et les mesures réalisées ne sont par conséquent pas toutes significatives, témoignant de tendances qui doivent être confirmées par des études prospectives sur de plus larges cohortes de patients.
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Conclusion En conclusion, les injections sous-conjonctivales de triamcinolone ont une efficacité prouvée dans la prise en charge des œdèmes maculaires, particulièrement d’origine uvéitique. Elles permettent une amélioration de l’acuité visuelle et une diminution moyenne de l’épaisseur maculaire centrale, dès le premier mois suivant l’injection. Les effets indésirables les plus fréquents sont l’apparition d’une cataracte et l’hypertonie induite (non retrouvée dans notre travail) qui justifient une surveillance clinique à 1 mois, puis 3 mois après l’injection. C’est une alternative à l’injection intra-vitréenne, qui permet une meilleure efficacité mais aussi des effets indésirables plus fréquents et plus graves. L’injection sousconjonctivale apparaît comme un traitement permettant de passer un cap critique dans l’évolution de la maladie uvéitique compliquée d’œdème maculaire, ou dans l’attente de l’efficacité d’un traitement par voie générale.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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