Z. Orthop. 128 (1990)
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Die Beckenosteotomie nach Salter in der Behandlung der kongenitalen Hüftluxation und Hüftdysplasie unter besonderer Berücksichtigung der Beckenkippung
Zusammenfassung An Hand eines Kollektivs von 63 Beckenosteotomien nach Salter, welche in den Jahren von 1970 bis 1986 an der Orthopädischen Universitätsklinik Wien an 57 Patienten durchgeführt wurden, wurde versucht, ursächliche Faktoren für die Restdysplasierate von 29010 in unserem Material herauszuarbeiten. Das mittlere Alter bei Operation lag bei 4,1 Jahren (1,5-18), das bei Nachuntersuchung bei 15,7 Jahren (4,6-28). Die Bewertung der klinischen und radiologischen Ergebnisse erfolgte nach den Parametern, welche vom Arbeitskreis für Hüftdysplasie der DGOT empfohlen wurden. Der Anteil an Restdysplasien (Hüftwertgrad III + IV) betrug 25010 bei Operation vor dem 4. Lebensjahr und 41 Wo bei Operation zu einem späteren Zeitpunkt; bei letzteren war eine postoperative Spontanbesserung, wie sie für die jüngere Altersgruppe typisch war, nicht festzustellen. Eine schwer pathologische Hüftplasie (Hüftwertgrad III) konnte in 87010, eine extrem pathologische (Hüftwertgrad IV) hingegen nur in 50070 bis zur Nachuntersuchung normalisiert werden. Nur bei einem Teil der Patienten kam es infolge der Operation zu einer Kippung des distalen Beckenfragmentes nach ventral, welche durch die ovale Form des Foramen obturatum meßbar war. Vor allem bei kleinen Kindern war die Y-Fuge derart deformierbar, weshalb eine Beckenkippung hier seltener zu finden war. Von 37 auswertbaren Fällen war eine Kippung des distalen Beckenfragmentes durch die Operation nur 12 Mal objektivierbar. Das mittlere Operationsalter betrug in der Gruppe mit Kippung 6 Jahre (1,8-16), in der Gruppe ohne Kippung hingegen nur 3 Jahre (1,5-9). Die Restdysplasierate lag in der ersteren Gruppe bei 42070 in der Vergleichsgruppe ohne Kippung überraschenderweise nur bei 17010. Die Beckenosteotomie nach Salter kann unter Berücksichtigung des Ausgangsbefundes und der abnehmenden Spontanbesserung mit zunehmendem Operationsalter auch in höheren Altersgruppen durchgeführt werden, solange eine ausreichende Beweglichkeit in der Symphyse gegeben ist; bei älteren Patienten muß in jedem Fall eine primär vollständige Korrektur angestrebt werden. Bei extrem pathologischen Hüftdysplasien (Hüftwertgrad IV, CE Winkel unter 0 und AC-Winkel über 33) sollte bei ausreichender Beweglichkeit in der Y-Fuge einer Acetabuloplastik der Vorzug gegeben werden, da bei dieser Methode eine komplette Durchtrennung des Beckenringes unterbleibt und somit ein Korrekturverlust in den angrenzenden Gelenken vermieden werden kann. Z. Orthop. 128 (1990) 575-583 © 1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Salter Pelvic Osteotomy for the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip with Regard to the Pelvic Tilt Ort the basis of 63 Salter pelvic osteotomies which were performed in 57 patients with congenital dislocation and subluxation of the hip between 1970 and 1986 at the Orthopaedic University Clinic of Vienna, we tried to work out the reasons for the rate of failures of 29010 in our material. The mean age at operation was 4.1 years (1.5-18), that at follow up 15.7 years (4.6-28). We based our assessments an the clinical and radiological criteria of the Comission for the Study of Hip Dysplasia of the German Society of Orthopaedics and Traumatology. The number of failures at follow up (hip value III + IV) increased from 25 Wo, if the operation was done before the age of four years, to 41070, if it was performed at a later age. In the latter group we were not able to observe any spontaneous improvment, which was typical for the younger age group. A moderately pathologie hip dysplasia (hip value III) could be improved to a normal value at follow up in 87°70, an extremely pathologic orte just in 5007o of the cases. In just some of the patients we found postoperatively a tilt of the distal pelvic fragment, which could be registered by the oval shape of the foramen obturatum. Above all in young children a pelvic tilt was rare because of the elasticity of the triradiate cartilage. Out of 37 evaluable cases a tilt of the disatal pelvic fragment by the operation could be verified in only 12 cases. The mean age at operation in the group with a pelvic tilt was 6 years (1.8-16) in the group without a tilt just 3 years (1.5-9). The number of hip dysplasias at follow up was 42070 in the former group but only 17070 in the group without a pelvic tilt. By taking into account the grade of dysplasia and the decreasing spontaneous improvement with a higher age at operation the Salter pelvic osteotomy may be performed even in older patients, if there is sufficient mobility in the symphysis; in the older patient a primary complete correction of the dysplasia should be attempted. In extremely pathologic hip dysplasias (hip value grade IV, CE-angle less than 0 and AC-angle more than 33) and in case of sufficient mobility of the triradiate cartilage we would prefer an acetabuloplasty, which avoides a disconnection of the pelvic ring and therefore a loss of correction at the bordering joints.
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R. Windhager, W. Lack, Ch. Schiller, R. Kotz Orthopädische Universitätsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. R. Kotz)
R . Windhager und Mit arb.
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Die Beckenosteotomie nach Salter, welche
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1961 erstmals publiziert wurde, stellt im operativen Be-
handlung plan der kongenitalen Hüftluxation und Hüftdy plasie ein effiziente und vergleich wei e einfache Ver-
fahren der Pfannenreorientierung dar. Die Indikat ion zu die em Eingriff wird im we entliehen vom Au maß der Dysplasie und Luxation sowie dem Operationsalter betimmt iEulert und Bitt erauf 1973, Morscher 1973, Salt er und Dubos 1974, Co lem an 1974 , R oth et al. 1974, Eulert et al. 1985, Barret et al. 1986) . Die Rate an Restdysplasien nach Wachstumsabschluß schwankt in der Literatur je nach Ausgangsbefund zwischen 0 und 52, 2070 (Salier und Du b os 1974, H ehle et al. 1987) . Schlechte Ergebnisse werden in den meisten Fällen in einem höheren Lebensalter (Eulen und Bitterauf 19i3, Roth et al. 1974, Barret et al. 1986) und bei extrem tarken Dy pla iegraden und H üft luxationen (Morscher 1973, Salter und Dubos 1974) angegeben. Die Differentialindikation zur Aceiabulopla tik wird in jüngeren Jahren durch den Dyspla iegrad (/v/cKay 1974, Yamaguchi und Izumida 1976, Heltinger 1977, Mayer und Zienert 1984) be timrnt: in späteren Jahren wird die Korrekturfähigkeit durch die herabge erzte Beweglichkeit in der Symphy e limitiert iSalter 1961, Eulen et al. 1985). Eine Beurteilung und Analy e der Operationstechnik wurde in den bisher veröffentlichten Stud ien an Hand verschiedener radiometri scher Hüftpfannenpar ameter vorgenomm en. Da jedoch die Korrekturfähigkeit dieser Method e sehr we entlieh von einer exakten Oper ationstechnik, welche eine Kippung de distalen Fragmentes nach ventral beinhaltet, ab hängt (Salter l96 1, Rab 1978), verwendeten wir den Beckenkippungsindex nach Ball und Kommenda (1968), um die e radiologisch dokumentierte Veränderung zu objektivieren . Da Ziel dieser Unter uchung war es neben der Überprüfung und Analy e der eigenen Ergebni e hinichtlich radiologi ehen Ausgang befund, Operation alter und Kombination mit einer intertrochanteren Umstellungso teotomie die Bedeutung der Beckenkippung für 'den Operation erfo lg hera uszuarbeiten . Material und Methode
80 Patienten wurden in den Jahren von 1970 bis 1986 an der Orthopädischen Universitätsklinik
Wien wegen einer kongenitalen Hüftluxation und Hüft dysplasie nach der Methode nach Salter operiert. Ein Patient war zwischenzeitlich ver torben ; in einem weiteren Fall kam e zu einem arko ezwi ehenfall mit bleibenden cerebralen Schäden. Von den restlichen 78 Patienten konnten wir 51 nachunter uchen, in weiteren 6 Fällen wurden langfristige Ambulanzunterlagen herangezogen . In 5 Fällen war der \ ohnort nicht eruierbar; 16 Patienten konnten trotz mehrmaliger Aufforderung nicht zu einer klini chen oder radiologischen Kontrolle bewegt werden. Somit wurden 73% (57 Patienten) des Gesamtkollektives ausgewertet . Das untersuchte Material etzte sich aus 10 Knaben und 47 Mädchen zusammen. 6 Patienten wurden beidseits operiert, 26 mal die rechte und 25 mal die linke
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Aller bei Operation
eite. Da Durch chnitt alter bei der Operation lag bei 4, 1 Jahren ( 1,5-18), da bei der achuntersuchung bei 15,7 Jahren (4,6 -28) . Die Alter verteilung ist in der Abbild ung I er ichtlich. Eine operative Reposition einer Hüftluxation wurde vor dem Eingriff in 13 Fällen und in einem Fall mit der Salterosteotomie vorgenommen. In 21 Fällen wurde die Beckenosteotomi e mit einer inrertrochant eren derotierenden und-oder varisierenden Umstellungsosteotomi e kombiniert, in weiteren 13 Fällen wurde diese da vor dur chgeführt. Eine neuerliche Salterost eotomie mußte in einem Fall, eine Acetabulopla tik nach Pemberton in 2 Fällen wegen Korrekturverlust zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. ach weiteren 3 Operationen war eine Beckeno teotomie nach Chiari notwendig; bei die en wurde der klini ehe und radiologi ehe Befund vor der Chiarioteotomie ausgewertet. Für die Aufarbeitung des Material verwendeten wir die klinischen und radiologischen Parameter, welche vom Arbeit kreis für Hüftd ysplasie der DGOT empfo hlen wurden (Tonnis 1984) . Neben der anarnnestiehen Erhebung von Hüftbeschwerden und der Gehleistung wurde bei der klini ehen Untersuchung das Gangbild, die Hüftbew eglichkeit und das Trendelenburg' sche Zeichen festgehalt en. Die radiologi ehe Auswertung wurde an einer AP-Aufnahm e vor und nach der Operation owie bei der achunter uchung durc hgefüh rt . Bei den nach unteruchten Patienten wurde zusätzlich eine Faux- Profi laufnahme angefertigt. Die radiometri ehe Beurteilung der Hüftpfanne erfo lgte durch den Ullmann -Sharp-Winkel, den CE-\ inkcl nach Wiberg, den ACM-\ inkel nach Idelberger und Fran k und der Dezentrierung trecke lZ. Aus den letzten 3 Werten wurde der Hüftwert nach Bu se, Gateiger und T önnis errechnet , welcher auch vor dem 5. Lebensja hr bestimmt wurde, um ein möglichst homogenes Bild der Hüftentwicklun g zu geben. Bei den aktuellen Röntgenbilder wurde noch die Hüftkopfüberdachung nach Heyman und Herndon und der VCA-Winkel nach Lequesne und De Seze vermessen.
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Die Beckenosteotomie nach Salter in der Behandlung der kongenitalen H üf tluxation Ergebnisse
Klinische Ergebnisse Beschwerde freiheit mit uneing eschränkter Gehleistun g wurd e bei der Nachuntersuchung in 47 Fällen (8 1070) an gegeben ; in weiteren 5 Fällen lag eine Wett erfühIigkeit vo r. In 6 Fällen wa r eine geringe Einschränkun g der Geh leistung auf über 2 Stunden festzu stellen (keine An gabe in 5 Fä llen) . Da s Trendelenbu rg' sche Zeichen war bei 51 Hüf tgelenken (86,5%) negati v oder ind iffe rent , bei 6 positiv und bei weiteren 2 stark pos itiv (keine Angabe in 4 Fällen) . Der Bewegun gsumfan g lag mit Au snahme von 2 Hü ftgelen ken im No rmbereich.
Radiologische Ergebnisse Der Vergleich der radiometrischen Befund e prae- und postope rativ so wie bei Nachuntersuchung (Ta b. I) zeigt eine deu tliche Verb esserung des CE-Win kels und
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0
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IAbb . 2 Der Beckenkippunqsmdex nach Ball und Komme nda (19 68) wu rde zur Objektivierung einer Drehung des distalen Beckenfragmentes nach Salterosteotomie herangezogen (Aus D . Iö nnis: Die angeborene Hüftdysplasie und Hüftluxa tio n im Kindes- und Erw achsenenalten . Erläuterungen siehe Text
Tab. 1
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111
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IV
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Abb. 3 Dysplasiegrad vor Operanon und bei Nachunte rsuchung (NU)
Radiome trische Ergebnisse
I vor OP AC IGradl Ultmann-Sherp (Gradl
ACM IGradl CE IGradl MZ IGradl Hüft w ert
VCA IGradl Pfannenkop f-In dex
35 123- 551 55 144- 651 59 146-751 5 1- 41 -221 8 13-2 61 28 118- 471
I nach OP 27 112-4 11 49 134- 591 58 141 -731 20 10- 361 6 11- 121 22 16- 401
I bei NU 24 113- 5 11 47 132-731 49 140-741 19 1-3 2-3 71 5 10-251 18 15-551 30 17- 521 77 10- 1161
I Differenz
vor- nach OP
7,6 ± O,8 n =42 6,5 ± O,7 n=45 1 ±0,7 n=45 15 ± 1.6 n = 42 2,4 ±0.5 n =43 6,7 ± 0,7 n =4 2
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Um auch eine Vergleichbarkeit dieser Winkelwerte, welche sich mit dem \Vachstum ändern, zu gewährleisten, wurden die einzelnen Hüftwerte altersentsprechend den Dysplasiegraden nach Tönnis zugeo rdnet. Diese entsprechen den Abweichungsgraden vo m Mittelwert in den einzelnen Lebensabs chnitten. Bei der weiteren Analyse wurden zur Herausarbeitung von Trends die Hüftwertgrade I + 11 (no rmal respektive leicht pathologisch) zusa mmen gefaßt und den H üft wert gr ad en III + IV (schwe r respektive extrem pat hologisch) gegenübergestellt. Das A usmaß der Beckenki ppung, welche bei lege a rtis du rchgeführter Operation in einer Ovalisierung des Foramen o bturatum sichtbar wird, o bjektivierten wir mit dem Index nach Ball und Kommenda ( 1968). Dieser wird aus dem Quotienten von vertikalem Durchmesser des Foramen obturatum und dem Ab stand Os pub is-Hilgenre ine r-L inie gebilde t und beträgt im Norm a lfall 1,2-0,75 (Abb. 2).
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Z. Orthop. 128 (1990)
R . Windhager und Mitarb.
etwas geringer auch des Ullmann-Sharp-Winkeis durch die Operation. Unverändert blieb erwartungsgemäß der ACM -Winkel, der jedo ch im Verlauf bis zur Nachuntersuchung noch eine deutliche Besserung erfuhr. Dieser Gewinn an Pfann enti efe schlägt sich maß geblich in der Besserung des Hüftwertes bis zur Nachuntersuchung nieder, da vor allem der CE-Winkel im gleichen Zeitra um keine spontane Besserung aufweist. Die Analyse nach Hüftwertklassen läßt erkennen, daß der hohe Anteil an schweren und extrem schweren Dysplasien von 930/0 vor der Operation erheb lich gesenkt werden konnte, daß jedo ch bei der Nachunt ersuchung noch in 29'10 der Fälle eine Restd ysplasie (H üft wert grad 111 + IV) vorlag (Abb. 3).
Analyse der Res/dysplasien Analysiert man nun die Dysplasiegrade bei der Nachuntersuchung nach dem Operationsalter so zeigt sich ein deutlicher wenngleich nicht signifikanter Unterschied im Endergebnis bei Operation vor oder nach dem 4. Lebensj ahr: Die Restd ysplasierate steigt von 25'10 bei Operation vor dem 4. Lebensjahr auf 4 10/0 , wenn der Eingriff zu einem späteren Zeitpunkt durchgefüh rt wird (Abb . 4a) .
Am Verlauf des mittleren Hüftwerles (Abb . 4b) sieht man, daß bei Op era tion vor dem 4 . Lebensjahr eine schlechtere radiologische Ausgangssituation vo rlag und daß trotz unvollständiger Korrektur durch den Eingriff eine weitere Verbesserung bis zur Nachuntersuchung zu verzeichnen war. Auf der anderen Seite fand sich in der Gruppe mit einem späteren Operationszeitpunkt eine gleich gute Korrektur bei etwas bessererradiologischer Ausgan gssitu at ion . In der Folge kam es hier jedoch bis zur Nac huntersuchung zu keiner weiteren Spontankorrektur. Ein Vergleich der Restd yspla siegrad e bei Nachunte rsuchung und dem Dysplasiegrad vor der Operation erga b, daß eine vollstä ndige Korr ektu r der Hüftd ysplasie bei einem präoperativen Dysplasiegrad 11 in 1000/0. bei einem Dysplasiegrad III in 87'10 jedo ch bei einem Dysplasiegrad IV nur meh r in 50'10 der Fälle möglich war (Abb . 5a) . Der Verlau f des mittl eren Hü ftwert es zeigt hier in der Gruppe der Restdysplasien eine schlechtere radiometrische Ausgangssituation mit unvollständiger Korrektur und in der Folge geri nggradiger Verschlechterung bis zu r Nachuntersuchung. Im Gegensatz dazu fand sich in der bei Nachuntersuchung normalen Vergleichsgruppe eine bessere Ausgangssituation mit vollständiger oder nahezu voll-
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DYSPLAS IEGR AD
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Abb. 4 a Dysplasiegrad I + 11 und 111 + IV bei NU korrel iert mit OP-Alter
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Abb. 5b Mittlerer Hüftwert korreliert mit Dysplasiegrad I + 11 und 111 + IV sowie Alter bei Operation
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ständiger Korrektu r und weiterer Besserun g bis zur Nachuntersuchun g, welche vor allem in der jüngeren Altersgruppe am deutlichsten ausgeprägt war (Abb . Sb). Eine au sreichend e Beurteilung einer Beckenk ippung war wegen der Röntgenschut zabd eckung in nur 37 Fällen möglich. Bei 12 Opera tionen konn te eine eindeutige Kippung des Beckens nach ventral festgestellt und objektiviert werden. In 25 Fällen war auch unmittelbar postop erati v kein Unterschied zwischen den beiden Foramina obturatoria meßb ar (Tab . 2). Die Zeit bis zur Normalisierun g des postop erativ querovalen For amen ob turaturn zur Form der Gegenseite betru g in der Gruppe mit Beckenkippun g dur chschnittlich 34,4 Mon ate (6- 99). Das
Tab. 2
Beckenk ippungsindex l BKS) nach Ball und Kommen-
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BKS-OP-Seite BKS-Gegense ite
mit Kippunq
ohne Kippun g
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0,91 10,5 4-1 ,28 1 0,9 1 10, 57- 1, 351
10.30-0,901 10, 52- 1,01
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Op erationsalter lag in der Gruppe mit Kippun g im Mittel bei 6 Jahr en (1,8- 16) und in der Gruppe ohne Kippurig hingegen nur bei 3 Jah ren (1,5-9). Auffallend war, daß im Verlau f des mittl eren Hü ftwertes kein wesentlicher Unterschied im Kor rektur gewinn durch den Eingriff zwischen den einzelnen Gruppe n zu finden war (Abb . 6b). Die Ursache für die Restdysplasierat e von 42 070 in der Gruppe mit Beckenkip pung, und nur 17'70 in der Gruppe ohne Kippung, ist am ehesten in der schlechten rad iome tr ischen Ausgangssituation in der jüngeren Altersgru ppe zu suchen, in welcher trotz erheblicher Sponta nbesserun g keine vollständige Korr ekt ur bis zur Nachuntersuchung erreicht werden konnte (Abb. 6a). Dur ch eine zusätzliche intertrochantere Varisation sosteotomi e kon nte der mittl ere Hüftwert etwas mehr gesenkt und somit eine bessere Zentrierung des Hüftkop fes erzielt werden. Eine Beeinflu ssung der postop erativen Pfann end achentwicklun g war jedoc h dur ch eine zusätzliche Umstellungsosteotomie am prox imalen Femu r nicht zu beoba chten. Der An teil an Restd ysplasien war sogar in der Gruppe mit Umstellungsosteotomie mit 42,9% grö ßer als in der Kontro llgrup pe mit 22% ohn e zusätzlichen Eingriff. Einschränkend muß jed och gesagt werden,
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Abb. 7a Dysplasiegrad I + 11 und 111 mit Umste llungsosteotomie
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Die Beckenosteotomie nach Salter in der Behandlung der kongenitalen Hüftluxation und Hüftdysplasie unter besonderer Berücksichtigung der Beckenkippung
Zusammenfassung An Hand eines Kollektivs von 63 Beckenosteotomien nach Salter, welche in den Jahren von 1970 bis 1986 an der Orthopädischen Universitätsklinik Wien an 57 Patienten durchgeführt wurden, wurde versucht, ursächliche Faktoren für die Restdysplasierate von 29010 in unserem Material herauszuarbeiten. Das mittlere Alter bei Operation lag bei 4,1 Jahren (1,5-18), das bei Nachuntersuchung bei 15,7 Jahren (4,6-28). Die Bewertung der klinischen und radiologischen Ergebnisse erfolgte nach den Parametern, welche vom Arbeitskreis für Hüftdysplasie der DGOT empfohlen wurden. Der Anteil an Restdysplasien (Hüftwertgrad III + IV) betrug 25010 bei Operation vor dem 4. Lebensjahr und 41 Wo bei Operation zu einem späteren Zeitpunkt; bei letzteren war eine postoperative Spontanbesserung, wie sie für die jüngere Altersgruppe typisch war, nicht festzustellen. Eine schwer pathologische Hüftplasie (Hüftwertgrad III) konnte in 87010, eine extrem pathologische (Hüftwertgrad IV) hingegen nur in 50070 bis zur Nachuntersuchung normalisiert werden. Nur bei einem Teil der Patienten kam es infolge der Operation zu einer Kippung des distalen Beckenfragmentes nach ventral, welche durch die ovale Form des Foramen obturatum meßbar war. Vor allem bei kleinen Kindern war die Y-Fuge derart deformierbar, weshalb eine Beckenkippung hier seltener zu finden war. Von 37 auswertbaren Fällen war eine Kippung des distalen Beckenfragmentes durch die Operation nur 12 Mal objektivierbar. Das mittlere Operationsalter betrug in der Gruppe mit Kippung 6 Jahre (1,8-16), in der Gruppe ohne Kippung hingegen nur 3 Jahre (1,5-9). Die Restdysplasierate lag in der ersteren Gruppe bei 42070 in der Vergleichsgruppe ohne Kippung überraschenderweise nur bei 17010. Die Beckenosteotomie nach Salter kann unter Berücksichtigung des Ausgangsbefundes und der abnehmenden Spontanbesserung mit zunehmendem Operationsalter auch in höheren Altersgruppen durchgeführt werden, solange eine ausreichende Beweglichkeit in der Symphyse gegeben ist; bei älteren Patienten muß in jedem Fall eine primär vollständige Korrektur angestrebt werden. Bei extrem pathologischen Hüftdysplasien (Hüftwertgrad IV, CE Winkel unter 0 und AC-Winkel über 33) sollte bei ausreichender Beweglichkeit in der Y-Fuge einer Acetabuloplastik der Vorzug gegeben werden, da bei dieser Methode eine komplette Durchtrennung des Beckenringes unterbleibt und somit ein Korrekturverlust in den angrenzenden Gelenken vermieden werden kann. Z. Orthop. 128 (1990) 575-583 © 1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Salter Pelvic Osteotomy for the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip with Regard to the Pelvic Tilt Ort the basis of 63 Salter pelvic osteotomies which were performed in 57 patients with congenital dislocation and subluxation of the hip between 1970 and 1986 at the Orthopaedic University Clinic of Vienna, we tried to work out the reasons for the rate of failures of 29010 in our material. The mean age at operation was 4.1 years (1.5-18), that at follow up 15.7 years (4.6-28). We based our assessments an the clinical and radiological criteria of the Comission for the Study of Hip Dysplasia of the German Society of Orthopaedics and Traumatology. The number of failures at follow up (hip value III + IV) increased from 25 Wo, if the operation was done before the age of four years, to 41070, if it was performed at a later age. In the latter group we were not able to observe any spontaneous improvment, which was typical for the younger age group. A moderately pathologie hip dysplasia (hip value III) could be improved to a normal value at follow up in 87°70, an extremely pathologic orte just in 5007o of the cases. In just some of the patients we found postoperatively a tilt of the distal pelvic fragment, which could be registered by the oval shape of the foramen obturatum. Above all in young children a pelvic tilt was rare because of the elasticity of the triradiate cartilage. Out of 37 evaluable cases a tilt of the disatal pelvic fragment by the operation could be verified in only 12 cases. The mean age at operation in the group with a pelvic tilt was 6 years (1.8-16) in the group without a tilt just 3 years (1.5-9). The number of hip dysplasias at follow up was 42070 in the former group but only 17070 in the group without a pelvic tilt. By taking into account the grade of dysplasia and the decreasing spontaneous improvement with a higher age at operation the Salter pelvic osteotomy may be performed even in older patients, if there is sufficient mobility in the symphysis; in the older patient a primary complete correction of the dysplasia should be attempted. In extremely pathologic hip dysplasias (hip value grade IV, CE-angle less than 0 and AC-angle more than 33) and in case of sufficient mobility of the triradiate cartilage we would prefer an acetabuloplasty, which avoides a disconnection of the pelvic ring and therefore a loss of correction at the bordering joints.
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R. Windhager, W. Lack, Ch. Schiller, R. Kotz Orthopädische Universitätsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. R. Kotz)
R . Windhager und Mit arb.
Z. Orthop. / 28 (/990) Einleit ung
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Die Beckenosteotomie nach Salter, welche
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1961 erstmals publiziert wurde, stellt im operativen Be-
handlung plan der kongenitalen Hüftluxation und Hüftdy plasie ein effiziente und vergleich wei e einfache Ver-
fahren der Pfannenreorientierung dar. Die Indikat ion zu die em Eingriff wird im we entliehen vom Au maß der Dysplasie und Luxation sowie dem Operationsalter betimmt iEulert und Bitt erauf 1973, Morscher 1973, Salt er und Dubos 1974, Co lem an 1974 , R oth et al. 1974, Eulert et al. 1985, Barret et al. 1986) . Die Rate an Restdysplasien nach Wachstumsabschluß schwankt in der Literatur je nach Ausgangsbefund zwischen 0 und 52, 2070 (Salier und Du b os 1974, H ehle et al. 1987) . Schlechte Ergebnisse werden in den meisten Fällen in einem höheren Lebensalter (Eulen und Bitterauf 19i3, Roth et al. 1974, Barret et al. 1986) und bei extrem tarken Dy pla iegraden und H üft luxationen (Morscher 1973, Salter und Dubos 1974) angegeben. Die Differentialindikation zur Aceiabulopla tik wird in jüngeren Jahren durch den Dyspla iegrad (/v/cKay 1974, Yamaguchi und Izumida 1976, Heltinger 1977, Mayer und Zienert 1984) be timrnt: in späteren Jahren wird die Korrekturfähigkeit durch die herabge erzte Beweglichkeit in der Symphy e limitiert iSalter 1961, Eulen et al. 1985). Eine Beurteilung und Analy e der Operationstechnik wurde in den bisher veröffentlichten Stud ien an Hand verschiedener radiometri scher Hüftpfannenpar ameter vorgenomm en. Da jedoch die Korrekturfähigkeit dieser Method e sehr we entlieh von einer exakten Oper ationstechnik, welche eine Kippung de distalen Fragmentes nach ventral beinhaltet, ab hängt (Salter l96 1, Rab 1978), verwendeten wir den Beckenkippungsindex nach Ball und Kommenda (1968), um die e radiologisch dokumentierte Veränderung zu objektivieren . Da Ziel dieser Unter uchung war es neben der Überprüfung und Analy e der eigenen Ergebni e hinichtlich radiologi ehen Ausgang befund, Operation alter und Kombination mit einer intertrochanteren Umstellungso teotomie die Bedeutung der Beckenkippung für 'den Operation erfo lg hera uszuarbeiten . Material und Methode
80 Patienten wurden in den Jahren von 1970 bis 1986 an der Orthopädischen Universitätsklinik
Wien wegen einer kongenitalen Hüftluxation und Hüft dysplasie nach der Methode nach Salter operiert. Ein Patient war zwischenzeitlich ver torben ; in einem weiteren Fall kam e zu einem arko ezwi ehenfall mit bleibenden cerebralen Schäden. Von den restlichen 78 Patienten konnten wir 51 nachunter uchen, in weiteren 6 Fällen wurden langfristige Ambulanzunterlagen herangezogen . In 5 Fällen war der \ ohnort nicht eruierbar; 16 Patienten konnten trotz mehrmaliger Aufforderung nicht zu einer klini chen oder radiologischen Kontrolle bewegt werden. Somit wurden 73% (57 Patienten) des Gesamtkollektives ausgewertet . Das untersuchte Material etzte sich aus 10 Knaben und 47 Mädchen zusammen. 6 Patienten wurden beidseits operiert, 26 mal die rechte und 25 mal die linke
20
15
10
5
o 0-2
A bb. 1
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16-1 8 a
Aller bei Operation
eite. Da Durch chnitt alter bei der Operation lag bei 4, 1 Jahren ( 1,5-18), da bei der achuntersuchung bei 15,7 Jahren (4,6 -28) . Die Alter verteilung ist in der Abbild ung I er ichtlich. Eine operative Reposition einer Hüftluxation wurde vor dem Eingriff in 13 Fällen und in einem Fall mit der Salterosteotomie vorgenommen. In 21 Fällen wurde die Beckenosteotomi e mit einer inrertrochant eren derotierenden und-oder varisierenden Umstellungsosteotomi e kombiniert, in weiteren 13 Fällen wurde diese da vor dur chgeführt. Eine neuerliche Salterost eotomie mußte in einem Fall, eine Acetabulopla tik nach Pemberton in 2 Fällen wegen Korrekturverlust zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. ach weiteren 3 Operationen war eine Beckeno teotomie nach Chiari notwendig; bei die en wurde der klini ehe und radiologi ehe Befund vor der Chiarioteotomie ausgewertet. Für die Aufarbeitung des Material verwendeten wir die klinischen und radiologischen Parameter, welche vom Arbeit kreis für Hüftd ysplasie der DGOT empfo hlen wurden (Tonnis 1984) . Neben der anarnnestiehen Erhebung von Hüftbeschwerden und der Gehleistung wurde bei der klini ehen Untersuchung das Gangbild, die Hüftbew eglichkeit und das Trendelenburg' sche Zeichen festgehalt en. Die radiologi ehe Auswertung wurde an einer AP-Aufnahm e vor und nach der Operation owie bei der achunter uchung durc hgefüh rt . Bei den nach unteruchten Patienten wurde zusätzlich eine Faux- Profi laufnahme angefertigt. Die radiometri ehe Beurteilung der Hüftpfanne erfo lgte durch den Ullmann -Sharp-Winkel, den CE-\ inkcl nach Wiberg, den ACM-\ inkel nach Idelberger und Fran k und der Dezentrierung trecke lZ. Aus den letzten 3 Werten wurde der Hüftwert nach Bu se, Gateiger und T önnis errechnet , welcher auch vor dem 5. Lebensja hr bestimmt wurde, um ein möglichst homogenes Bild der Hüftentwicklun g zu geben. Bei den aktuellen Röntgenbilder wurde noch die Hüftkopfüberdachung nach Heyman und Herndon und der VCA-Winkel nach Lequesne und De Seze vermessen.
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Die Beckenosteotomie nach Salter in der Behandlung der kongenitalen H üf tluxation Ergebnisse
Klinische Ergebnisse Beschwerde freiheit mit uneing eschränkter Gehleistun g wurd e bei der Nachuntersuchung in 47 Fällen (8 1070) an gegeben ; in weiteren 5 Fällen lag eine Wett erfühIigkeit vo r. In 6 Fällen wa r eine geringe Einschränkun g der Geh leistung auf über 2 Stunden festzu stellen (keine An gabe in 5 Fä llen) . Da s Trendelenbu rg' sche Zeichen war bei 51 Hüf tgelenken (86,5%) negati v oder ind iffe rent , bei 6 positiv und bei weiteren 2 stark pos itiv (keine Angabe in 4 Fällen) . Der Bewegun gsumfan g lag mit Au snahme von 2 Hü ftgelen ken im No rmbereich.
Radiologische Ergebnisse Der Vergleich der radiometrischen Befund e prae- und postope rativ so wie bei Nachuntersuchung (Ta b. I) zeigt eine deu tliche Verb esserung des CE-Win kels und
% 70 60
55
52
50 40 30 20 10
0
0 11
IAbb . 2 Der Beckenkippunqsmdex nach Ball und Komme nda (19 68) wu rde zur Objektivierung einer Drehung des distalen Beckenfragmentes nach Salterosteotomie herangezogen (Aus D . Iö nnis: Die angeborene Hüftdysplasie und Hüftluxa tio n im Kindes- und Erw achsenenalten . Erläuterungen siehe Text
Tab. 1
VOR OP "- 4 2
111
Cl BEI NU
IV
""6 2
I
Abb. 3 Dysplasiegrad vor Operanon und bei Nachunte rsuchung (NU)
Radiome trische Ergebnisse
I vor OP AC IGradl Ultmann-Sherp (Gradl
ACM IGradl CE IGradl MZ IGradl Hüft w ert
VCA IGradl Pfannenkop f-In dex
35 123- 551 55 144- 651 59 146-751 5 1- 41 -221 8 13-2 61 28 118- 471
I nach OP 27 112-4 11 49 134- 591 58 141 -731 20 10- 361 6 11- 121 22 16- 401
I bei NU 24 113- 5 11 47 132-731 49 140-741 19 1-3 2-3 71 5 10-251 18 15-551 30 17- 521 77 10- 1161
I Differenz
vor- nach OP
7,6 ± O,8 n =42 6,5 ± O,7 n=45 1 ±0,7 n=45 15 ± 1.6 n = 42 2,4 ±0.5 n =43 6,7 ± 0,7 n =4 2
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Um auch eine Vergleichbarkeit dieser Winkelwerte, welche sich mit dem \Vachstum ändern, zu gewährleisten, wurden die einzelnen Hüftwerte altersentsprechend den Dysplasiegraden nach Tönnis zugeo rdnet. Diese entsprechen den Abweichungsgraden vo m Mittelwert in den einzelnen Lebensabs chnitten. Bei der weiteren Analyse wurden zur Herausarbeitung von Trends die Hüftwertgrade I + 11 (no rmal respektive leicht pathologisch) zusa mmen gefaßt und den H üft wert gr ad en III + IV (schwe r respektive extrem pat hologisch) gegenübergestellt. Das A usmaß der Beckenki ppung, welche bei lege a rtis du rchgeführter Operation in einer Ovalisierung des Foramen o bturatum sichtbar wird, o bjektivierten wir mit dem Index nach Ball und Kommenda ( 1968). Dieser wird aus dem Quotienten von vertikalem Durchmesser des Foramen obturatum und dem Ab stand Os pub is-Hilgenre ine r-L inie gebilde t und beträgt im Norm a lfall 1,2-0,75 (Abb. 2).
Z. Orthop. 128 (1990) 577
Z. Orthop. 128 (1990)
R . Windhager und Mitarb.
etwas geringer auch des Ullmann-Sharp-Winkeis durch die Operation. Unverändert blieb erwartungsgemäß der ACM -Winkel, der jedo ch im Verlauf bis zur Nachuntersuchung noch eine deutliche Besserung erfuhr. Dieser Gewinn an Pfann enti efe schlägt sich maß geblich in der Besserung des Hüftwertes bis zur Nachuntersuchung nieder, da vor allem der CE-Winkel im gleichen Zeitra um keine spontane Besserung aufweist. Die Analyse nach Hüftwertklassen läßt erkennen, daß der hohe Anteil an schweren und extrem schweren Dysplasien von 930/0 vor der Operation erheb lich gesenkt werden konnte, daß jedo ch bei der Nachunt ersuchung noch in 29'10 der Fälle eine Restd ysplasie (H üft wert grad 111 + IV) vorlag (Abb. 3).
Analyse der Res/dysplasien Analysiert man nun die Dysplasiegrade bei der Nachuntersuchung nach dem Operationsalter so zeigt sich ein deutlicher wenngleich nicht signifikanter Unterschied im Endergebnis bei Operation vor oder nach dem 4. Lebensj ahr: Die Restd ysplasierate steigt von 25'10 bei Operation vor dem 4. Lebensjahr auf 4 10/0 , wenn der Eingriff zu einem späteren Zeitpunkt durchgefüh rt wird (Abb . 4a) .
Am Verlauf des mittleren Hüftwerles (Abb . 4b) sieht man, daß bei Op era tion vor dem 4 . Lebensjahr eine schlechtere radiologische Ausgangssituation vo rlag und daß trotz unvollständiger Korrektur durch den Eingriff eine weitere Verbesserung bis zur Nachuntersuchung zu verzeichnen war. Auf der anderen Seite fand sich in der Gruppe mit einem späteren Operationszeitpunkt eine gleich gute Korrektur bei etwas bessererradiologischer Ausgan gssitu at ion . In der Folge kam es hier jedoch bis zur Nac huntersuchung zu keiner weiteren Spontankorrektur. Ein Vergleich der Restd yspla siegrad e bei Nachunte rsuchung und dem Dysplasiegrad vor der Operation erga b, daß eine vollstä ndige Korr ektu r der Hüftd ysplasie bei einem präoperativen Dysplasiegrad 11 in 1000/0. bei einem Dysplasiegrad III in 87'10 jedo ch bei einem Dysplasiegrad IV nur meh r in 50'10 der Fälle möglich war (Abb . 5a) . Der Verlau f des mittl eren Hü ftwert es zeigt hier in der Gruppe der Restdysplasien eine schlechtere radiometrische Ausgangssituation mit unvollständiger Korrektur und in der Folge geri nggradiger Verschlechterung bis zu r Nachuntersuchung. Im Gegensatz dazu fand sich in der bei Nachuntersuchung normalen Vergleichsgruppe eine bessere Ausgangssituation mit vollständiger oder nahezu voll-
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0 UNT E R 4 JAHRE n"4 5
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OBER 4 JAHRE n"17
DYSPLAS IEGR AD
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Abb. 4 a Dysplasiegrad I + 11 und 111 + IV bei NU korrel iert mit OP-Alter
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Mittlerer H üf tw ert korreliert mit OP-Alter
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DYSPLA SIEGAAD 1. 11
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DYSPLA SIEGRAD 1ll·I V
Abb. 5a Dysplasiegrad vor OP korreliert mit Dvsotasieqra d I + 11 und 111 + IV bei NU
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Abb. 5b Mittlerer Hüftwert korreliert mit Dysplasiegrad I + 11 und 111 + IV sowie Alter bei Operation
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578
ständiger Korrektu r und weiterer Besserun g bis zur Nachuntersuchun g, welche vor allem in der jüngeren Altersgruppe am deutlichsten ausgeprägt war (Abb . Sb). Eine au sreichend e Beurteilung einer Beckenk ippung war wegen der Röntgenschut zabd eckung in nur 37 Fällen möglich. Bei 12 Opera tionen konn te eine eindeutige Kippung des Beckens nach ventral festgestellt und objektiviert werden. In 25 Fällen war auch unmittelbar postop erati v kein Unterschied zwischen den beiden Foramina obturatoria meßb ar (Tab . 2). Die Zeit bis zur Normalisierun g des postop erativ querovalen For amen ob turaturn zur Form der Gegenseite betru g in der Gruppe mit Beckenkippun g dur chschnittlich 34,4 Mon ate (6- 99). Das
Tab. 2
Beckenk ippungsindex l BKS) nach Ball und Kommen-
da 11 9681
BKS-OP-Seite BKS-Gegense ite
mit Kippunq
ohne Kippun g
0 .59 O,BO
0,91 10,5 4-1 ,28 1 0,9 1 10, 57- 1, 351
10.30-0,901 10, 52- 1,01
% 10 0
Op erationsalter lag in der Gruppe mit Kippun g im Mittel bei 6 Jahr en (1,8- 16) und in der Gruppe ohne Kippurig hingegen nur bei 3 Jah ren (1,5-9). Auffallend war, daß im Verlau f des mittl eren Hü ftwertes kein wesentlicher Unterschied im Kor rektur gewinn durch den Eingriff zwischen den einzelnen Gruppe n zu finden war (Abb . 6b). Die Ursache für die Restdysplasierat e von 42 070 in der Gruppe mit Beckenkip pung, und nur 17'70 in der Gruppe ohne Kippung, ist am ehesten in der schlechten rad iome tr ischen Ausgangssituation in der jüngeren Altersgru ppe zu suchen, in welcher trotz erheblicher Sponta nbesserun g keine vollständige Korr ekt ur bis zur Nachuntersuchung erreicht werden konnte (Abb. 6a). Dur ch eine zusätzliche intertrochantere Varisation sosteotomi e kon nte der mittl ere Hüftwert etwas mehr gesenkt und somit eine bessere Zentrierung des Hüftkop fes erzielt werden. Eine Beeinflu ssung der postop erativen Pfann end achentwicklun g war jedoc h dur ch eine zusätzliche Umstellungsosteotomie am prox imalen Femu r nicht zu beoba chten. Der An teil an Restd ysplasien war sogar in der Gruppe mit Umstellungsosteotomie mit 42,9% grö ßer als in der Kontro llgrup pe mit 22% ohn e zusätzlichen Eingriff. Einschränkend muß jed och gesagt werden,
% 10 0
83
78 80
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DYSPLASIEG RAD 1.11
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MI T UMS T .OST .
OHNE UMS T .OST .
O HNE KIPPUNG n·24
MIT KIP PUNG n· 12
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DYSPL ASIEGR AD IU·I V
DYSPL ASIEGR A D 1.11
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A bb . 6a Dysplasiegrad I + 11 und 111 + IV korre liert mit Beckenkipp unq
Abb. 7a Dysplasiegrad I + 11 und 111 mit Umste llungsosteotomie
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DYSP L ASIEG RAD 1I1 · I V
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