Günther u. a.: Verödung blutender Osophagusvarizen
Nr. 41, 8. Oktober 1976, 101. Jg.
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Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 1491-1493 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
R. Günther, M. Georgi, P. Kurtenbach, H. Brünner und H.-D. Schmidt Institut für Klinische Strahlenkunde (Direktor: Prof. Dr. L. Diethelm) und Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. F. Kümmerle) der Universität Mainz
Bei zwei Patienten wurde auf perkutanem transhepatischem, trans-
portalem Weg eine Verödung blutender Ösophagusvarizen erfolgreich durchgeführt. Durch selektive Injektion von 5O°/oiger Glucoselösung und Thrombin kam es zur Thrombosierung der Vena coronaria ventriculi und der von ihr gespeisten gastro-ösophagealen Varizen. Die Blutung sistierte sofort. In einem Fall entstand nach dem Eingriff ein rechtsseitiger Pleuraerguß, ansonsten traten keine Komplikationen auf. Die Therapie blutender Ösophagusvarizen ist ein bisher nicht zufriedenstellend gelöstes Problem. Die Letalität der Erkrankung bei der ersten Blutung liegt zwischen 4OundSO% (10). Zahlreiche konservative und operative Maßnahmen wurden zur Blutstillung von Ösophagusvarizen angegeben. Als wichtigste konservative Methoden dienen die Sondenkompression, die endoskopische Varizenverödung und Ösophaguswandsklerosierung sowie die pharmakologische Drucksenkung im Pfortadersystem durch selektive intraarterielle Infusion von Vasopressin in die Arteria mesenterica superior (1, 3, 4, 8, 10). Druckentlastende Operationen durch Anlegen verschiedener Shunts oder die sogenannten Venensperroperationen sind bei akuter Ösophagusvarizenblutung mit einer hohen Letalität belastet (7, 8, 10). Lunderquist und Vang (5, 6) berichten 1974 erstmals über die Möglichkeit, Ösophagusvarizen auf transhepatischem transportalem Weg zu veröden. Viamonte und Mitarbeiter (11) wandten das Verfahren bei sieben Patienten erfolgreich an. Rösch und Mitarbeiter (9) konnten experimentell bei gesunden Tieren über den transjugulären transhepatischen Zugang die Vena coronaria ventriculi selektiv sondieren und durch Ballonokklusion sowie durch Injektion eines Gewebekiebstoffes verschließen. Wir selbst haben bei vier Patienten mit Ösophagusvarizenbiutung die perkutane transhepatische Pfortadersondierung (Abbildung 1) versucht, die uns nun erstmals in zwei Fällen gelang, und konnten über diesen Weg eine Ösophagusvarizenverödung durchführen.
Kasuistik Fall 1: Ein 63jähriger Patient mit einer laparoskopisch und histologisch gesicherten Leberzirrhose sowie röntgenologisch nachgewiesenen Osophagusvarizen wurde wegen einer akuten Osophagusvarizenbiutung stationär aufgenommen. Teerstühle waren bereits
Scierosing of bleeding oesophageal varices Bleeding from oesophageal varices was stopped in two patients by percutaneous transhepatic transportai injection of 50°/o glucose and thrombin into the gastric coronary vein and the gastro-oesophageal varices draining into it. The only complication was a right-sided pleural effusion in one of the patients.
anderthalb Jahre vorher, eine erste akute Blutung war 5 Monate vor der jetzigen stationären Einweisung aufgetreten. Die Leber war deutlich vergrößert, es bestand ein ausgeprägter Aszites.
Abb. 1. Schematische Darstellung der perkutanen transhepatischen Pfortaderpunktion mit selektiver Sondierung der Vena coronaria ventriculi (V. c. y.). V. p. = Vena portae.
Nach Legen einer Sengstaken-Sonde kam es zum Stillstand der Blutung. Zur Durchführung einer Shuntoperation wurde der Patient in die Chirurgische Universitätsklinik verlegt. Dort trat nach Entfernen der Ballonsonde eine weitere starke Blutung auf, die eine erneute Ballonkompression erforderlich machte. Die präoperativ angefertigte direkte Splenoportographie (Abbildung 2) zeigte einen ausgeprägten hepatofugalen Kollareralkreislauf über die Vena coronaria ventriculi mit massiven gastro-ösophagealen Varizen. Der intralienal gemessene Druck war mit 52 cm H20 stark erhöht. Die Milzvene maß knapp 1 cm im Durchmesser. Von einem operativen Eingriff wurde daher abgesehen und eine perkutane transhepatische Pfortadersondierung mit Verödung der Varizen vorgeschlagen. Laboratoriumswerte: Hämoglobin 98 g/l, Erythrozyten 3,25 X 1012/I, GOT 22 UIl, GPT 22 U/l, alkalische Phosphatase 175 U/I, Gesamt-Bilirubin 77,3 gmol/l, entsprechend 45,2 mg/l (direkt 23,6 zmol/l, entsprechend 13,8 mg/l), Gesamt-Eiweiß 58 gIl. Fall 2: Eine S6jährige Patientin, anamnestisch ohne Hinweis auf eine vorangegangene Lebererkrankung oder Alkoholabusus, bemerkte 2 Monate vor der stationären Aufnahme Teerstühle und eine a
Abbildungen 2-4 siehe Tafel Seite 1490
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Perkutane transhepatische Pfortadersondierung mit Verödung blutender Osophagusvarizen
Günther u. a.: Verödung blutender Ösophagusvarizen
Zunahme des Leibesumfanges, deren Ursache jedoch nicht weiter geklärt wurde. Jetzt kam es zu Bluterbrechen und Kollaps. Bei der Aufnahme bestanden ein starker Aszites und eine deutliche Rechtsherzinsuffizienz. Laboratoriumswerte: Hämoglobin 85 gIl, Erythrozyten 2,5 X 1012/1, alkalische Phosphatase 60 U/I, Gesamt-Bilirubin 10,6 emo1/I (6,2 mg/I). Die Splenoportographie in zwei Ebenen ergab einen hepato-fugalen Kollateraikreislauf über die Vena coronaria ventriculi mit Auffüllung ausgedehnter Osophagusvarizen bei einer portalen Hypertension von 59 cm HaO. Obwohl die Milzvene für einen splenorenalen Shunt geeignet gewesen wäre, wurde wegen des schlechten Allgemeinzustandes und der schlechten kardialen Situation von einem operativen Eingriff abgesehen und eine Verödung der Ösophagusvarizen vorgenommen.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Pleuraerguß, offenbar durch unbeabsichtigte Punktion des Randsinus, durch den Aszites eindrang. Der Eingriff verlief ansonsten komplikationslos. Der Zustand beider Patienten besserte sich nach der Verödung rasch. Eine weitere Blutung ereignete sich bisher nicht. Die 5 Tage nach der Verödung durchgeführte Ösophagusbreipassage zeigte beim ersten Patienten eine weitgehende Rückbildung der Varizen, die jedoch nach 13 Tagen im mittleren Ösophagusdrittel wieder deutlich hervortraten. Beim zweiten Patienten wurden bisher noch keine weiteren Kontrollaufnahmen angefertigt. Beide Patienten sind nach bisher 4 Monaten Beobachtungszeit ohne Rezidivblutung.
Technik Die Punktion der Pfortader und die Verödung der Ösophagusvarizen wurden in Anlehnung an die Angaben von Lunderquist und Vang (5, 6) vorgenommen. Das Punktions- und Sondierungsbesteck setzt sich zusammen aus einem 15 cm langen Teflonkatheter (Außendurchmesser 1,4 mm) mit einem Stahimandrin zur transhepatischen Pfortaderpunktion, einem Führungsdraht und einem Polyäthylenkatheter (Größe 5F) zur Sondierung der Vena coronaria ventriculi. Zur Varizenverödung benutzten wir 50°/oige Glucoselösung und Thrombinlösung (Topostasin®), 3000 N.I.H.-Einheiten in 10 ml destilliertem Wasser gelöst. Nach perkutaner Punktion der Leber von der lateralen Thoraxwand aus unterhalb des Sinus phrenicocostalis in der mittleren Axillarlinie in Richtung auf den vermuteten Leberhilus wurde ein intrahepatischer Pfortaderast sondiert (Abbildung 3). Da in beiden Fällen ein Pforraderast zunächst nicht direkt anzupunktieren war, wurde der Teflonkatheter bei entferntem Stahimandrin langsam zurückgezogen. Das aus dem Katheter plötzlich kräftig abtropfende Blut zeigte einen Pfortaderast an. Durch Kontrastmittelinjektion wurde die Katheterlage überprüft. Die nachfolgende Sondierung ermöglichte ein J-Sicherheitsdraht. Sobald sich der Führungsdraht ausreichend tief im Portalvenensystem befand, wurde über diesen ein Polyäthylenkatheter (Größe 5F) mit vorgeformter Spitze in die Pfortader eingelegt. Die Vena coronaria ventriculi war nach einiger Manipulation selektiv zu sondieren (Abbildung 4 a). Um bei der Verödung einen Reflux in die Pfortader mit Sicherheit zu vermeiden, wurde der Katheter weit bis zum Beginn des Varizenkonvolutes vorgeschoben. Anschließend injizierten wir 50 ml 50°/oige Glucoselösung, wobei nach 20 ml die Sengstaken-Sonde aufgeblasen wurde. In einem Fall gab der Patient bei der Injektion der Glucoselösung ein leichtes Brennen im Brustkorb an. Die Venenthrombosierung leiteten wir mit 300 N.I.H.-Einheiten Thrombin ein. Bei der nachfolgenden Kontrastmittelinjektion ließ sich ein deutlich verlangsamter Kontrastmitteldurchfluß durch die Varizen erkennen. Unter dem Aspekt der nun verlängerten Kontaktzeit des Verödungsmittels mit der Venenintima wurden nochmals 10-20 ml Glucoselösung sowie 150 Einheiten Thrombin verabreicht. Die Kontrollinjektion 15 min danach zeigte in beiden Fällen die Vena coronaria ventriculi bis auf einen kleinen Stumpf verschlossen (Abbildung 4 b). Die gastro-ösophagealen Varizen kamen nicht mehr zur Darstellung. Der Katheter wurde weitere 6 Stunden in der Pfortader belassen, anschließend erfolgte ein nochmaliges Kontrollangiogramm, das den Verschluß der Vena coronaria ventriculi unverändert nachwies. Um die Möglichkeit einer Blutüng aus dem Stichkanal der Leber zu umgehen, wurden vor Entfernen des Katheters 0,2 ml der angegebenen Thrombinlösung vorsichtig in das Leberparenchym injiziert. Die Sengstaken-Sonde blieb für weitere 8 Stunden aufgeblockt und
konnte dann entfernf werden.
Ergebnisse Die Ösophagusvarizenblutung sistierte nach der Verödung sofort. Der vor und nach Verödung gemessene portale Druck änderte sich nicht. Nach dem Eingriff kam es bei einem Patienten zu einem rechtsseitigen
Diskussion Die perkutane transhepatische, transportale Ösophagusvarizenverödung stellt einen aussichtsreichen Weg der konservativen Palliativmaßnahmen bei Ösophagusvarizenblutung dar. Als Zugangswege zur Pfortader bieten sich dabei neben dem direkten transhepatischen Vorgehen die transvenöse transhepatische oder transumbilikale Sondierung an. Entscheidend für die praktische Anwendung der einzelnen Wege ist die einfache und komplikationslose Handhabung im akuten Notfall. Die direkte perkutane Pfortadersondierung wird von Lunderquist und Vang (5, 6) als einfach beschrieben. Die vorherige Lokalisation der Leberpforte mit Ultraschall scheint die Punktion zu erleichtern (2). Ein zur Verfügung stehendes direktes Spienoportogramm in zwei Ebenen dürfte ebenfalls hilfreich sein, insbesondere im Hinblick darauf, daß bei Leberzirrhosen die Gefäßanatomie der intrahepatischen Pfortaderäste erheblich verändert sein kann. Durch Injektion hypertoner Glucoselösung in die gastro-ösophagealen Varizen wird eine Intimaläsion gesetzt. Die nachfolgende Verabreichung von Thrombin führt zur Bildung von Fibrin, das an der geschädigten Intima haftet. Auf Grund der Thrombenbildung läßt sich ein sofortiger Verschluß der Venen und der von ihnen gespeisten Varizen erreichen. Entscheidend für die Dauerhaftigkeit der Verödung dürfte die ausreichende Intimaschädigung und Thromlosierung der Varizen in ihrer ganzen Ausdehnung und aller erreichbaren zuführenden Venen sein. Die im vorliegenden Fall bereits nach 13 Tagen im mittleren Ösophagusdrittel wieder stärker ausgeprägten Ösophagusvarizen sind möglicherweise durch nicht erfaßte oder auch neu formierte Kollateralen bedingt. Die bisher von Lunderquist und Vang (5, 6) vOrgenommenen Varizenverödungen verliefen erfolgreich und ohne unerwünschte Nebenwirkungen. Als Komplikationsmöglichkeit wäre die Blutung aus dem Stichkanal der Leber zu nennen, die jedoch durch Injektion geringer Mengen von Thrombin in das Leberparenchym verhindert werden kann. Denkbar ist auch ein Wandern des artifiziell gesetzten Thrombus aus der Vena coronaria ventriculi in die Pfortader. Es erscheint daher wichtig, den Katheter möglichst weit in das Varizenkonvolut einzuführen. Der durch Einstrom von Aszitesflüssigkeit auf-
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Veltmann, Miirtz: EKG-Veränderungen bei Dextranunverträglichkeii
Oktober 1976, 101. Jg.
tretende Pleuraerguß, den wir in einem Fall beobachteten, ist durch eine Punktion unterhalb des Sinus phrenicocostalis zu vermeiden. Als nichtoperative Methode bei der akuten Ösophagusvarizenblutung scheint dieses Verfahren wirksam zu sein. Wie sich die Langzeitergebnisse bei der Verhütung weiterer Ösophagusvarizenblutungen nach der Verödung verhalten, wird in einer ausführlichen Untersuchungsserie geprüft werden müssen. Literatur Baum, S., M. Nusbaum: The control of gastrointestinal hemorrhage by selective mesenteric arterial infusion of vasopressin. Radiology 98 (1971), 497. Burcharth, F., S. N. Rasmussen: Localization of the porta hepatis by ultrasonic scanning prior to percutaneous transhepatic portography. Brir. J. Radiol. 47 (1974), 598. Hunt, P. S., G. W. Johnston, H. W.
Rodgers: The emergency management of bleeding oesophageal varices with scierosing injections. Brit. J. Surg. 56 (1969), 305.
Kapp, F., H. J. Buess: Osophaguswandskierosierung als Therapie blutender Osophagusvarizen bei inoperablen Patienten. Vergleichende Untersuchung bei 14 behandelten und 14 unbehandelten Patienten. DtsFh. med. Wschr. 98 (1973), 2465. (S)
Lunderquist, A., J. Vang: Scierosing
injection of oesophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report. Acta radiol. (Stockh.( 15 (1974), 546.
Lunderquist, J. Vang: Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal hypertension and esophageal varices. New EngI. J. Med. 26 (1974), 646. Orloff, M. J.: Emergency portocaval shunt. A comparative study of shunt, varix ligation, and nonsurgical treatment of bleeding esophageal varices in unselected patients with cirrhosis. Ann. Surg. 166 (1967), 456.
Paquet, K. J., C. Käufer, A. Gätgeman: Die chirurgische Behandlung der
Osophagusvarizenblutung. Dtsch. med. Wschr. 99 (1974), 1259. Rösch, J., M. L. Goldman, Ch. T. Dotter: Experimental catheter obstruction of the gastric coronary vein. Possible technique for percutaneous intravascular tamponade of the gastroesophageal varices. Invest. Radiol. 10 (1975), 206. Ungeheuer, E.: Osophagusvarizenblutung. Langenbecks Arch. Chir. 337 (1974), 519
Viamonte jr., M., J. LePage, A. Lunderquist, R. Pereiras, E. Russel, M. Viamonte, M. Camacho: Selective catheterization of the portal vein and its tributaries. Radiology 114 (1975), 457.
Dr. R. Günther, Dr. P. Kurtenbach, Prof. Dr. M. Georgi Institut für Klinische Strahienkunde der Universität Prof. Dr. H. Brünner, Dr. H.-D. Schmidt Chirurgische Klinik der Universität 6500 Mainz, Langenbeckstr.
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Nr. 41,
1490 Zur Arbeit Günther u. a. (Seite 1491-1493)
Perkutane transhepatische Pfortadersondierung mit Verödung blutender Ösophagusvarizen
Abb. 2. Direkte Splenoportographie: ausgeprägter hepatofugaler Kollateraikreislauf fast ausschließlich über die Vena coronaria ventriculi mit Auffüllung ausgedehnter gastro-üsophagealer Varizen bei portaler Hypertension wegen Leberzirrhose. Die Sengstaken-Sonde ist entbiockt.
Abb. 3. Transhepatische Pfortadersondierung über einen linksseitigen intraheparischen Pfortaderast. (Katheterspitze kurz vor der Einmündung der Vena mesenterica inferior.)
S'
Abb. 4 a. Selektive Sondierung der Vena coronaria ventriculi mit Darstellung der massiven gastro-ösophagealen Varizen. Die Sengstaken-Sonde ist aufgeblockt.
Abb. 4 b. Selektive Darstellung der Vena coronaria ventriculi: 15 min nach Verödung Verschluß dieser Vene. Die zuvor nachgewiesenen Varizen füllen sich nicht mehr.
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Nr. 41, 8. Oktober 1976, 101. Jg.
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Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 1491-1493 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
R. Günther, M. Georgi, P. Kurtenbach, H. Brünner und H.-D. Schmidt Institut für Klinische Strahlenkunde (Direktor: Prof. Dr. L. Diethelm) und Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. F. Kümmerle) der Universität Mainz
Bei zwei Patienten wurde auf perkutanem transhepatischem, trans-
portalem Weg eine Verödung blutender Ösophagusvarizen erfolgreich durchgeführt. Durch selektive Injektion von 5O°/oiger Glucoselösung und Thrombin kam es zur Thrombosierung der Vena coronaria ventriculi und der von ihr gespeisten gastro-ösophagealen Varizen. Die Blutung sistierte sofort. In einem Fall entstand nach dem Eingriff ein rechtsseitiger Pleuraerguß, ansonsten traten keine Komplikationen auf. Die Therapie blutender Ösophagusvarizen ist ein bisher nicht zufriedenstellend gelöstes Problem. Die Letalität der Erkrankung bei der ersten Blutung liegt zwischen 4OundSO% (10). Zahlreiche konservative und operative Maßnahmen wurden zur Blutstillung von Ösophagusvarizen angegeben. Als wichtigste konservative Methoden dienen die Sondenkompression, die endoskopische Varizenverödung und Ösophaguswandsklerosierung sowie die pharmakologische Drucksenkung im Pfortadersystem durch selektive intraarterielle Infusion von Vasopressin in die Arteria mesenterica superior (1, 3, 4, 8, 10). Druckentlastende Operationen durch Anlegen verschiedener Shunts oder die sogenannten Venensperroperationen sind bei akuter Ösophagusvarizenblutung mit einer hohen Letalität belastet (7, 8, 10). Lunderquist und Vang (5, 6) berichten 1974 erstmals über die Möglichkeit, Ösophagusvarizen auf transhepatischem transportalem Weg zu veröden. Viamonte und Mitarbeiter (11) wandten das Verfahren bei sieben Patienten erfolgreich an. Rösch und Mitarbeiter (9) konnten experimentell bei gesunden Tieren über den transjugulären transhepatischen Zugang die Vena coronaria ventriculi selektiv sondieren und durch Ballonokklusion sowie durch Injektion eines Gewebekiebstoffes verschließen. Wir selbst haben bei vier Patienten mit Ösophagusvarizenbiutung die perkutane transhepatische Pfortadersondierung (Abbildung 1) versucht, die uns nun erstmals in zwei Fällen gelang, und konnten über diesen Weg eine Ösophagusvarizenverödung durchführen.
Kasuistik Fall 1: Ein 63jähriger Patient mit einer laparoskopisch und histologisch gesicherten Leberzirrhose sowie röntgenologisch nachgewiesenen Osophagusvarizen wurde wegen einer akuten Osophagusvarizenbiutung stationär aufgenommen. Teerstühle waren bereits
Scierosing of bleeding oesophageal varices Bleeding from oesophageal varices was stopped in two patients by percutaneous transhepatic transportai injection of 50°/o glucose and thrombin into the gastric coronary vein and the gastro-oesophageal varices draining into it. The only complication was a right-sided pleural effusion in one of the patients.
anderthalb Jahre vorher, eine erste akute Blutung war 5 Monate vor der jetzigen stationären Einweisung aufgetreten. Die Leber war deutlich vergrößert, es bestand ein ausgeprägter Aszites.
Abb. 1. Schematische Darstellung der perkutanen transhepatischen Pfortaderpunktion mit selektiver Sondierung der Vena coronaria ventriculi (V. c. y.). V. p. = Vena portae.
Nach Legen einer Sengstaken-Sonde kam es zum Stillstand der Blutung. Zur Durchführung einer Shuntoperation wurde der Patient in die Chirurgische Universitätsklinik verlegt. Dort trat nach Entfernen der Ballonsonde eine weitere starke Blutung auf, die eine erneute Ballonkompression erforderlich machte. Die präoperativ angefertigte direkte Splenoportographie (Abbildung 2) zeigte einen ausgeprägten hepatofugalen Kollareralkreislauf über die Vena coronaria ventriculi mit massiven gastro-ösophagealen Varizen. Der intralienal gemessene Druck war mit 52 cm H20 stark erhöht. Die Milzvene maß knapp 1 cm im Durchmesser. Von einem operativen Eingriff wurde daher abgesehen und eine perkutane transhepatische Pfortadersondierung mit Verödung der Varizen vorgeschlagen. Laboratoriumswerte: Hämoglobin 98 g/l, Erythrozyten 3,25 X 1012/I, GOT 22 UIl, GPT 22 U/l, alkalische Phosphatase 175 U/I, Gesamt-Bilirubin 77,3 gmol/l, entsprechend 45,2 mg/l (direkt 23,6 zmol/l, entsprechend 13,8 mg/l), Gesamt-Eiweiß 58 gIl. Fall 2: Eine S6jährige Patientin, anamnestisch ohne Hinweis auf eine vorangegangene Lebererkrankung oder Alkoholabusus, bemerkte 2 Monate vor der stationären Aufnahme Teerstühle und eine a
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Perkutane transhepatische Pfortadersondierung mit Verödung blutender Osophagusvarizen
Günther u. a.: Verödung blutender Ösophagusvarizen
Zunahme des Leibesumfanges, deren Ursache jedoch nicht weiter geklärt wurde. Jetzt kam es zu Bluterbrechen und Kollaps. Bei der Aufnahme bestanden ein starker Aszites und eine deutliche Rechtsherzinsuffizienz. Laboratoriumswerte: Hämoglobin 85 gIl, Erythrozyten 2,5 X 1012/1, alkalische Phosphatase 60 U/I, Gesamt-Bilirubin 10,6 emo1/I (6,2 mg/I). Die Splenoportographie in zwei Ebenen ergab einen hepato-fugalen Kollateraikreislauf über die Vena coronaria ventriculi mit Auffüllung ausgedehnter Osophagusvarizen bei einer portalen Hypertension von 59 cm HaO. Obwohl die Milzvene für einen splenorenalen Shunt geeignet gewesen wäre, wurde wegen des schlechten Allgemeinzustandes und der schlechten kardialen Situation von einem operativen Eingriff abgesehen und eine Verödung der Ösophagusvarizen vorgenommen.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Pleuraerguß, offenbar durch unbeabsichtigte Punktion des Randsinus, durch den Aszites eindrang. Der Eingriff verlief ansonsten komplikationslos. Der Zustand beider Patienten besserte sich nach der Verödung rasch. Eine weitere Blutung ereignete sich bisher nicht. Die 5 Tage nach der Verödung durchgeführte Ösophagusbreipassage zeigte beim ersten Patienten eine weitgehende Rückbildung der Varizen, die jedoch nach 13 Tagen im mittleren Ösophagusdrittel wieder deutlich hervortraten. Beim zweiten Patienten wurden bisher noch keine weiteren Kontrollaufnahmen angefertigt. Beide Patienten sind nach bisher 4 Monaten Beobachtungszeit ohne Rezidivblutung.
Technik Die Punktion der Pfortader und die Verödung der Ösophagusvarizen wurden in Anlehnung an die Angaben von Lunderquist und Vang (5, 6) vorgenommen. Das Punktions- und Sondierungsbesteck setzt sich zusammen aus einem 15 cm langen Teflonkatheter (Außendurchmesser 1,4 mm) mit einem Stahimandrin zur transhepatischen Pfortaderpunktion, einem Führungsdraht und einem Polyäthylenkatheter (Größe 5F) zur Sondierung der Vena coronaria ventriculi. Zur Varizenverödung benutzten wir 50°/oige Glucoselösung und Thrombinlösung (Topostasin®), 3000 N.I.H.-Einheiten in 10 ml destilliertem Wasser gelöst. Nach perkutaner Punktion der Leber von der lateralen Thoraxwand aus unterhalb des Sinus phrenicocostalis in der mittleren Axillarlinie in Richtung auf den vermuteten Leberhilus wurde ein intrahepatischer Pfortaderast sondiert (Abbildung 3). Da in beiden Fällen ein Pforraderast zunächst nicht direkt anzupunktieren war, wurde der Teflonkatheter bei entferntem Stahimandrin langsam zurückgezogen. Das aus dem Katheter plötzlich kräftig abtropfende Blut zeigte einen Pfortaderast an. Durch Kontrastmittelinjektion wurde die Katheterlage überprüft. Die nachfolgende Sondierung ermöglichte ein J-Sicherheitsdraht. Sobald sich der Führungsdraht ausreichend tief im Portalvenensystem befand, wurde über diesen ein Polyäthylenkatheter (Größe 5F) mit vorgeformter Spitze in die Pfortader eingelegt. Die Vena coronaria ventriculi war nach einiger Manipulation selektiv zu sondieren (Abbildung 4 a). Um bei der Verödung einen Reflux in die Pfortader mit Sicherheit zu vermeiden, wurde der Katheter weit bis zum Beginn des Varizenkonvolutes vorgeschoben. Anschließend injizierten wir 50 ml 50°/oige Glucoselösung, wobei nach 20 ml die Sengstaken-Sonde aufgeblasen wurde. In einem Fall gab der Patient bei der Injektion der Glucoselösung ein leichtes Brennen im Brustkorb an. Die Venenthrombosierung leiteten wir mit 300 N.I.H.-Einheiten Thrombin ein. Bei der nachfolgenden Kontrastmittelinjektion ließ sich ein deutlich verlangsamter Kontrastmitteldurchfluß durch die Varizen erkennen. Unter dem Aspekt der nun verlängerten Kontaktzeit des Verödungsmittels mit der Venenintima wurden nochmals 10-20 ml Glucoselösung sowie 150 Einheiten Thrombin verabreicht. Die Kontrollinjektion 15 min danach zeigte in beiden Fällen die Vena coronaria ventriculi bis auf einen kleinen Stumpf verschlossen (Abbildung 4 b). Die gastro-ösophagealen Varizen kamen nicht mehr zur Darstellung. Der Katheter wurde weitere 6 Stunden in der Pfortader belassen, anschließend erfolgte ein nochmaliges Kontrollangiogramm, das den Verschluß der Vena coronaria ventriculi unverändert nachwies. Um die Möglichkeit einer Blutüng aus dem Stichkanal der Leber zu umgehen, wurden vor Entfernen des Katheters 0,2 ml der angegebenen Thrombinlösung vorsichtig in das Leberparenchym injiziert. Die Sengstaken-Sonde blieb für weitere 8 Stunden aufgeblockt und
konnte dann entfernf werden.
Ergebnisse Die Ösophagusvarizenblutung sistierte nach der Verödung sofort. Der vor und nach Verödung gemessene portale Druck änderte sich nicht. Nach dem Eingriff kam es bei einem Patienten zu einem rechtsseitigen
Diskussion Die perkutane transhepatische, transportale Ösophagusvarizenverödung stellt einen aussichtsreichen Weg der konservativen Palliativmaßnahmen bei Ösophagusvarizenblutung dar. Als Zugangswege zur Pfortader bieten sich dabei neben dem direkten transhepatischen Vorgehen die transvenöse transhepatische oder transumbilikale Sondierung an. Entscheidend für die praktische Anwendung der einzelnen Wege ist die einfache und komplikationslose Handhabung im akuten Notfall. Die direkte perkutane Pfortadersondierung wird von Lunderquist und Vang (5, 6) als einfach beschrieben. Die vorherige Lokalisation der Leberpforte mit Ultraschall scheint die Punktion zu erleichtern (2). Ein zur Verfügung stehendes direktes Spienoportogramm in zwei Ebenen dürfte ebenfalls hilfreich sein, insbesondere im Hinblick darauf, daß bei Leberzirrhosen die Gefäßanatomie der intrahepatischen Pfortaderäste erheblich verändert sein kann. Durch Injektion hypertoner Glucoselösung in die gastro-ösophagealen Varizen wird eine Intimaläsion gesetzt. Die nachfolgende Verabreichung von Thrombin führt zur Bildung von Fibrin, das an der geschädigten Intima haftet. Auf Grund der Thrombenbildung läßt sich ein sofortiger Verschluß der Venen und der von ihnen gespeisten Varizen erreichen. Entscheidend für die Dauerhaftigkeit der Verödung dürfte die ausreichende Intimaschädigung und Thromlosierung der Varizen in ihrer ganzen Ausdehnung und aller erreichbaren zuführenden Venen sein. Die im vorliegenden Fall bereits nach 13 Tagen im mittleren Ösophagusdrittel wieder stärker ausgeprägten Ösophagusvarizen sind möglicherweise durch nicht erfaßte oder auch neu formierte Kollateralen bedingt. Die bisher von Lunderquist und Vang (5, 6) vOrgenommenen Varizenverödungen verliefen erfolgreich und ohne unerwünschte Nebenwirkungen. Als Komplikationsmöglichkeit wäre die Blutung aus dem Stichkanal der Leber zu nennen, die jedoch durch Injektion geringer Mengen von Thrombin in das Leberparenchym verhindert werden kann. Denkbar ist auch ein Wandern des artifiziell gesetzten Thrombus aus der Vena coronaria ventriculi in die Pfortader. Es erscheint daher wichtig, den Katheter möglichst weit in das Varizenkonvolut einzuführen. Der durch Einstrom von Aszitesflüssigkeit auf-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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8.
Veltmann, Miirtz: EKG-Veränderungen bei Dextranunverträglichkeii
Oktober 1976, 101. Jg.
tretende Pleuraerguß, den wir in einem Fall beobachteten, ist durch eine Punktion unterhalb des Sinus phrenicocostalis zu vermeiden. Als nichtoperative Methode bei der akuten Ösophagusvarizenblutung scheint dieses Verfahren wirksam zu sein. Wie sich die Langzeitergebnisse bei der Verhütung weiterer Ösophagusvarizenblutungen nach der Verödung verhalten, wird in einer ausführlichen Untersuchungsserie geprüft werden müssen. Literatur Baum, S., M. Nusbaum: The control of gastrointestinal hemorrhage by selective mesenteric arterial infusion of vasopressin. Radiology 98 (1971), 497. Burcharth, F., S. N. Rasmussen: Localization of the porta hepatis by ultrasonic scanning prior to percutaneous transhepatic portography. Brir. J. Radiol. 47 (1974), 598. Hunt, P. S., G. W. Johnston, H. W.
Rodgers: The emergency management of bleeding oesophageal varices with scierosing injections. Brit. J. Surg. 56 (1969), 305.
Kapp, F., H. J. Buess: Osophaguswandskierosierung als Therapie blutender Osophagusvarizen bei inoperablen Patienten. Vergleichende Untersuchung bei 14 behandelten und 14 unbehandelten Patienten. DtsFh. med. Wschr. 98 (1973), 2465. (S)
Lunderquist, A., J. Vang: Scierosing
injection of oesophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report. Acta radiol. (Stockh.( 15 (1974), 546.
Lunderquist, J. Vang: Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal hypertension and esophageal varices. New EngI. J. Med. 26 (1974), 646. Orloff, M. J.: Emergency portocaval shunt. A comparative study of shunt, varix ligation, and nonsurgical treatment of bleeding esophageal varices in unselected patients with cirrhosis. Ann. Surg. 166 (1967), 456.
Paquet, K. J., C. Käufer, A. Gätgeman: Die chirurgische Behandlung der
Osophagusvarizenblutung. Dtsch. med. Wschr. 99 (1974), 1259. Rösch, J., M. L. Goldman, Ch. T. Dotter: Experimental catheter obstruction of the gastric coronary vein. Possible technique for percutaneous intravascular tamponade of the gastroesophageal varices. Invest. Radiol. 10 (1975), 206. Ungeheuer, E.: Osophagusvarizenblutung. Langenbecks Arch. Chir. 337 (1974), 519
Viamonte jr., M., J. LePage, A. Lunderquist, R. Pereiras, E. Russel, M. Viamonte, M. Camacho: Selective catheterization of the portal vein and its tributaries. Radiology 114 (1975), 457.
Dr. R. Günther, Dr. P. Kurtenbach, Prof. Dr. M. Georgi Institut für Klinische Strahienkunde der Universität Prof. Dr. H. Brünner, Dr. H.-D. Schmidt Chirurgische Klinik der Universität 6500 Mainz, Langenbeckstr.
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Nr. 41,
1490 Zur Arbeit Günther u. a. (Seite 1491-1493)
Perkutane transhepatische Pfortadersondierung mit Verödung blutender Ösophagusvarizen
Abb. 2. Direkte Splenoportographie: ausgeprägter hepatofugaler Kollateraikreislauf fast ausschließlich über die Vena coronaria ventriculi mit Auffüllung ausgedehnter gastro-üsophagealer Varizen bei portaler Hypertension wegen Leberzirrhose. Die Sengstaken-Sonde ist entbiockt.
Abb. 3. Transhepatische Pfortadersondierung über einen linksseitigen intraheparischen Pfortaderast. (Katheterspitze kurz vor der Einmündung der Vena mesenterica inferior.)
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Abb. 4 a. Selektive Sondierung der Vena coronaria ventriculi mit Darstellung der massiven gastro-ösophagealen Varizen. Die Sengstaken-Sonde ist aufgeblockt.
Abb. 4 b. Selektive Darstellung der Vena coronaria ventriculi: 15 min nach Verödung Verschluß dieser Vene. Die zuvor nachgewiesenen Varizen füllen sich nicht mehr.
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