Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 567–571
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Retard de croissance intra-ute´rin du deuxie`me trimestre : malformations associe´es et syndromes sous-jacents Second trimester growth restriction and underlying fetal anomalies S. Vanlieferinghen *, J.-P. Bernard, L.J. Salomon, G.E. Chalouhi, N.E. Russell, Y. Ville Service d’obste´trique et de me´decine materno-fœtale, universite´ Paris Descartes, hoˆpital Necker-Enfants-Malades, Assistance publique–Hoˆpitaux de Paris, 149, rue de Se`vres, 75015 Paris, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 3 janvier 2014 Accepte´ le 5 mai 2014 ˆ t 2014 Disponible sur Internet le 20 aou
Objectif. – De´terminer l’incidence des anomalies chromosomiques, des associations syndromiques et des malformations fœtales en cas de retard de croissance intra-ute´rin (RCIU) dans un centre de re´fe´rence en diagnostic pre´natal. Patientes et me´thodes. – Il s’agit d’une revue re´trospective de tous les cas vus entre 14 et 27 SA avec un pe´rime`tre abdominal (PA) < 5e percentile entre 2008 et 2012. Les aneuploı¨dies et malformations associe´es e´taient recherche´es. Les grossesses multiples e´taient exclues. Re´sultats. – Un total de 8626 fœtus a be´ne´ficie´ d’un examen e´chographique entre 14 et 27 SA. Deux cent trente-neuf fœtus (2,8 %) pre´sentaient un RCIU de´fini par un PA < 5e percentile. Parmi eux, 37 fœtus avaient un caryotype anormal ou un syndrome identifie´ (15 %). L’anomalie chromosomique la plus fre´quente e´tait la trisomie 18 (10 cas, 4,2 %). Soixante-sept fœtus avaient au moins une anomalie morphologique sans aneuploı¨die ou association syndromique (28 %), 135 cas e´taient isole´s (57 %). Les anomalies associe´es les plus courantes e´taient le fe´mur court (5 %), l’omphaloce`le (5 %) et le laparoschisis (4 %). L’aˆge maternel e´tait plus e´leve´ (33 ans 5 ans versus 31 ans 5,6 ans, p < 0,01) et le z-score pour le PA plus bas (2,5 1 versus 2,15 0,6) dans le groupe a` caryotype anormal ou association syndromique que dans le groupe sans malformation. Le liquide amniotique e´tait plus souvent augmente´ dans le groupe a` anomalie du caryotype ou avec malformations associe´es (14 % et 17 %) que dans le groupe sans malformation (0 %, p < 0,01). Discussion et conclusion. – Cette e´tude de´crit les anomalies et issues associe´es au diagnostic de RCIU au 2e trimestre dans une large population de patientes. Nos re´sultats sugge`rent que l’absence de malformation associe´e, le degre´ de retard de croissance, l’aˆge maternel et la quantite´ de liquide amniotique peuvent orienter le diagnostic et le conseil ante´natal de cette population a` haut risque. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Retard de croissance intra-ute´rin Diagnostic ante´natal E´chographie Aneuploı¨die
A B S T R A C T
Keywords: Fetal growth retardation Prenatal diagnosis Ultrasonography Aneuploidy
Objectives. – To determine the incidence of chromosomal abnormalities, syndromic association and fetal defects associated with second trimester fetal growth restriction (FGR) in a tertiary referral center. Patients and methods. – Retrospective review of all cases referred between 14 and 27 weeks with an abdominal circumference (AC) < 5th centile between 2008 and 2012. Multiple pregnancies were excluded. Medical records were retrieved to look for the presence of associated malformations, aneuploidy and outcomes. Results. – A total of 8626 fetuses had ultrasonographic examination between 14 and 27 weeks. Of these, there were 239 cases (2.8%) with evidence of FGR as based on AC measurement. Thirty-seven fetuses had an abnormal karyotype or an identified syndromic association (15%). The most common chromosomal defect was Trisomy 18 (10 cases, 4.2%), 67 had at least one associated morphological abnormality without
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vanlieferinghen). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.002 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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aneuploidy or syndromic association (28%). Most common associated abnormalities were relative short femur (5%), omphalocele (5%) and gastroschisis (4%). Last 135 cases were isolated fetal growth retardation (5%). Maternal age was higher (33 yr 5 yr versus 31 yr 5.6 yr, P < 0.01) and the z-score for the AC lower (2.5 1 versus 2.15 0.6) in the group with abnormal karyotype or syndromic association than in the group without associated malformation. Amniotic fluid was more often increased in the group with an abnormal karyotype or associated malformation (14% and 17%) than in the group without malformations (0%, P < 0.01). Discussion and conclusion. – This study describes abnormalities and outcomes associated with second trimester fetal growth retardation in a large population of patients. Our results suggest that the absence of associated malformation, degree of growth restriction, maternal age and the amniotic fluid index may help in the prenatal management and counseling of this high risk population. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La mesure du pe´rime`tre abdominal (PA) fait partie des mesures et cliche´s standardise´s devant obligatoirement figurer dans le compte rendu des e´chographies. Cette mesure permet de de´pister une anomalie biome´trique, souvent associe´e aux retards de croissance intra-ute´rins (RCIU) potentiellement en rapport avec des e´tiologies ge´ne´tiques ou syndromiques. Le de´pistage du 1er trimestre s’est conside´rablement ame´liore´ ces dernie`res anne´es par l’utilisation combine´e de la clarte´ nucale et des marqueurs se´riques du 1er trimestre [1] et par la re´alisation standardise´e de l’examen e´chographique du premier trimestre (rapport du Comite´ national technique de l’e´chographie de de´pistage pre´natal, Professeur Claude Sureau et Professeur Roger Henrion, avril 2005, dont l’inte´gralite´ est te´le´chargeable sur internet). De fait, la population habituellement vue en e´chographie au deuxie`me trimestre est une population ou` la pre´valence « re´siduelle » des aneuploı¨dies et d’un grand nombre de syndromes ge´ne´tiques est vraisemblablement faible. Ainsi, la fre´quence et la re´partition des syndromes associe´s aux RCIU de´piste´s au 2e trimestre ont pu se modifier au cours des dernie`res anne´es. Nous avons re´pertorie´ les anomalies du caryotype et les malformations associe´es a` une mesure du PA infe´rieure a` 1,65 zscore soit le 5e percentile entre 14 et 26 SA + 6 j et observe´ leurs issues imme´diates dans un centre re´fe´rent pour le diagnostic ante´natal. 2. Patientes et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e a` la maternite´ Necker-Enfants-Malades, centre de re´fe´rence pour les e´chographies de de´pistage et les consultations de diagnostic ante´natal. Nous avons recherche´ toutes les e´chographies re´alise´es entre le 1er octobre 2008 et le 05 janvier 2012, entre 14 SA et 26 SA + 6 j pour des grossesses singleton dans notre base de donne´es ASTRAIA (ASTRAIA Software GmbH). Le crite`re d’inclusion e´tait une mesure du PA < 1,65 z-score d’apre`s les courbes utilise´es dans le service [2] soit le 5e percentile. Ces e´chographies e´taient soit des e´chographies de de´pistage soit des e´chographies de deuxie`me intention. Les crite`res d’exclusion e´taient les morts fœtales in utero (MFIU) avant 14 SA de´finies par une LCC < 80 mm, les mesures errone´es avec des z-scores aberrants de´finis par une valeur < 5DS (avec ve´rification des cliche´s biome´triques) et les patientes qui n’avaient pas encore accouche´ a` l’inclusion. Toutes les grossesses e´taient date´es sur la base de la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) au premier trimestre [3]. Nous avons e´tudie´ tous les dossiers informatiques de ces patientes. Nous avons recherche´ les anomalies du caryotype en cas
de pre´le`vement invasif, les associations syndromiques e´voque´es et toutes les anomalies morphologiques visualise´es au cours des diffe´rentes e´chographies. N’e´taient pas conside´re´s comme des malformations, les intestins hypere´choge`nes, la cardiome´galie, l’hypere´choge´nicite´ du pilier de la valve mitrale. Les patientes ont e´te´ classe´es en trois groupes : les RCIU isole´s sans malformation associe´e qui ont e´te´ compare´s aux RCIU associe´s a` une anomalie du caryotype ou rattache´s a` un syndrome et aux RCIU associe´s a` des malformations a` caryotype normal ou a priori normal (pre´le`vement non fait). Nous avons compare´ pour ces 3 sous-groupes le z-score du PA, le rapport du pe´rime`tre craˆnien (PC) sur le pe´rime`tre abdominal (PC/PA), l’aˆge maternel, la quantite´ de liquide amniotique (LA) (normale, diminue´e ou augmente´e), le doppler ombilical (DO) en ne retenant que la dernie`re mesure, classe´ en diastole positive ou nulle. Enfin, nous avons releve´ les poids de naissance, et compare´ entre les RCIU isole´s et les RCIU associe´s a` des anomalies morphologiques, les issues de ces grossesses classe´es en naissances vivantes, MFIU, interruption me´dicale de grossesse (IMG) et mort ne´onatale pre´coce (naissance vivante mais nouveau-ne´ de´ce´dant dans les huit jours). Ces crite`res ont e´galement e´te´ compare´s en fonction du terme d’inclusion : avant ou apre`s 20 SA. Pour les issues manquantes restantes, les patientes e´taient contacte´es par te´le´phone. Les tests statistiques utilise´s e´taient le test de Fisher et du Chi2 pour les comparaisons de fre´quences (logiciel GraphPad Prism version 5.00 for Mac, GraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com) et le test de Mann-Whitney-Wilcoxon pour les comparaisons de me´dianes dans des distributions non gaussiennes (Macro of nonparametric tests -program AstroResearch ß - July, 2003). La diffe´rence e´tait conside´re´e comme significative pour un p 0,05.
3. Re´sultats Un total de 8626 fœtus avait be´ne´ficie´ d’un examen e´chographique entre 14 et 26 SA + 6 j, entre le 1er octobre 2008 et le 05 janvier 2012. Deux cent trente-neuf fœtus (2,8 %) pre´sentaient un RCIU de´fini par un PA < 5e percentile soit un z-score < 1,65 apre`s exclusion de trois MFIU avant 14 SA et 8 cas de donne´es errone´es rendant le z-score aberrant. Des anomalies du caryotype ou des associations syndromiques ont e´te´ identifie´es chez 37 patientes soit 15,5 %. L’aneuploı¨die la plus fre´quente e´tait la trisomie 18 (10 cas soit 4,2 %). Les autres anomalies du caryotype retrouve´es dans cette cohorte sont de´crites dans le Tableau 1.
S. Vanlieferinghen et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 567–571 Tableau 1 Anomalies du caryotype chez 239 fœtus pre´sentant un retard de croissance intraute´rin entre 14 et 26 SA + 6 jours. Caryotype
n
47, +18 47, +21 Triploı¨die 47, +13 47, +15 (mosaı¨que) 47, +16 (mosaı¨que) 47, +22 47, +16 (placenta) 46, dup 19p13 46, del 14q 46, del 22q1.1 47, +inv dup(22)(q11.2) (mosaı¨que) 47, XX, +21 (1)/47, XX, +mar (2)/ 46, XX (27) 46, t(7 ; X)+ (trisomie partielle du chromosome 7, avec une unisomie partielle du chromosome X par translocation re´ciproque de´se´quilibre´e) 47, XXY 45, X0 46, del IGFR1
10 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
(4,2 (0,8 (1,3 (0,4 (0,4 (0,4 (0,4 (0,8 (0,4 (0,4 (0,4 (0,4 (0,4
%) %) %) %) %) %) %) %) %) %) %) %) %)
1 (0,4 %)
1 (0,4 %) 1 (0,4 %) 1 (0,4 %)
Les syndromes e´voque´s devant des associations malformatives typiques e´taient un nanisme thanatophore, une oste´ochondrodysplasie de forme le´thale, un syndrome de Marden-Walker, une oste´ogene`se imparfaite dans sa forme le´thale, un syndrome de Walker-Warburg, une achondroplasie, un syndrome de Jeune. Soixante-sept cas (28 %) de RCIU avaient des anomalies associe´es au cours de la surveillance e´chographique sans anomalie du caryotype objective´e : 51 de ces fœtus (76,1 %) avaient un caryotype normal et 16 (23,9 %) n’avaient pas de caryotype re´alise´ (dans 2 cas par choix de la patiente, dans 7 cas parce que la malformation e´tait conside´re´e comme mineure, dans 7 cas parce qu’il s’agissait d’une laparoscopie isole´e). Chez 135 autres patientes (56,5 %), l’examen e´chographique ne retrouvait pas d’anomalie morphologique. On retrouvait trois cas de fœtopathie infectieuse a` cytome´galovirus (CMV), un cas avec anomalies morphologiques lie´es a` l’infection elle-meˆme et 2 cas sans anomalie morphologique. Le taux d’aneuploı¨dies ou syndromes e´tait donc de 34,3 % en cas d’anomalie morphologique (35 cas sur 102) et de 1,5 % en cas d’examen morphologique e´chographique normal (2 cas sur 137), p < 0,01. Les deux cas d’anomalie du caryotype sans anomalie morphologique e´chographique e´taient de bon pronostic (caryotype 47, XX, +21 (1)/47, XX, +mar (2)/ 46, XX (27) et une trisomie 16 confine´e au placenta). Deux cent cinquante-six anomalies morphologiques ont e´te´ re´pertorie´es dont 54 anomalies isole´es (21 %). Six anomalies n’ont e´te´ vues qu’en postnatal : une exophtalmie, une mye´lome´ningoce`le, un de´faut de lobulation pulmonaire, une atre´sie digestive, une age´ne´sie re´nale et une hypertrophie clitoridienne. Les cate´gories de malformations les plus fre´quemment observe´es e´taient les anomalies ce´re´brales (16 %) et les anomalies cardiaques (15 %). Seules les anomalies de la paroi abdominale e´taient le plus souvent isole´es (63 % des cas). Les anomalies morphologiques les plus fre´quentes e´taient les os longs courts (n = 12 soit 5 %), l’omphaloce`le (n = 11 soit 4,6 %), le laparoschisis (n = 10 soit 4,2 %) et la communication interventriculaire (CIV) (n = 9 soit 3,8 %) (Tableau 2). En dehors des malformations retrouve´es chez moins de quatre fœtus (malformations rares), on retrouvait des malformations plus fre´quemment associe´es aux anomalies du caryotype et
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Tableau 2 Malformations associe´es fre´quentes ( 4 cas). Anomalies du caryotype ou syndromes n (%)
n
Anomalie de la fosse poste´rieure Anomalie du corps calleux Ventriculome´galie Microre´trognatisme Mye´lome´ningoce`le Œde`me Hygroma Thorax e´troit Communication interventriculaire Communication atrioventriculaire Omphaloce`le Laparoschisis Pye´lectasie bilate´rale Pieds bots Mains crispe´es Os longs courts
Malformations non isole´es n (%)
8
6 (75)
6 (75)
6
4 (67)
5 (83)
6 4 6 5 4 4 9
4 2 4 3 1 4 8
4 4 5 5 4 4 9
4
3 (75)
11 10 5 6 4 12
(67) (50) (67) (60) (25) (100) (89)
0 0 0 3 (50) 4 (100) 8 (67)
(67) (100) (83) (100) (100) (100) (100)
3 (75) 5 1 3 2 4 10
(45) (10) (60) (33) (100) (83)
syndromes : la CIV (8 cas sur 9 soit 89 %) les anomalies de la fosse poste´rieure (6 cas sur 8 soit 75 %), les os longs courts (8 cas sur 12 soit 67 %), les anomalies du corps calleux (4 cas sur 6 soit 67 %), la ventriculome´galie (4 cas sur 6 soit 67 %), la mye´lome´ningoce`le (4 cas sur 6 soit 67 %), le thorax e´troit (4 cas sur 4 soit 100 %), les mains crispe´es (4 cas sur 4 soit 100 %) et la communication atrioventriculaire (CAV) (3 cas sur 4 soit 77 %) (Tableau 2). Le Tableau 3 montre que par rapport au groupe de RCIU isole´s, l’aˆge maternel e´tait plus e´leve´ dans le groupe des anomalies du caryotype et syndromes (33 ans 5 ans versus 31 ans 5,6 ans, p < 0,01), le RCIU plus se´ve`re (me´diane du z-score du PA a` 2,5 1 versus 2,15 0,6, p = 0,01) et la quantite´ de LA plus souvent augmente´e (5 cas soit 14 % versus 0 cas, p < 0,01). En revanche, on ne mettait pas en e´vidence de diffe´rence de fre´quence d’anomalie du DO entre les 3 groupes mais cette mesure e´tait rarement faite dans le groupe avec anomalies du caryotype ou association syndromique. Le Tableau 4 compare les issues entre les RCIU isole´s et les RCIU associe´s a` des anomalies morphologiques. Il restait quarante patientes soit 16,5 % pour lesquelles nous n’avons pas pu obtenir les issues de grossesse. Si on comparait ces issues entre les RCIU diagnostique´s avant ou apre`s 20 SA, on observait plus de naissances vivantes pour les RCIU avant 20 SA (61,5 % contre 46 %, p = 0,02).
4. Discussion Les anomalies chromosomiques sont une cause fre´quente de RCIU, surtout au 2e trimestre bien que les chiffres varient entre les e´tudes : 9,9 % [4], 19 % [5], 36,1 % [6] et c’est la raison pour laquelle un pre´le`vement invasif pour caryotype fœtal est souvent propose´ dans cette situation. Dans notre centre pluridisciplinaire de diagnostic pre´natal, celui-ci e´tait propose´ en ciblant les populations semblant les plus a` risque sur la base des constatations e´chographiques. Nous avons choisi de ne pas se´lectionner les cas en fonction des indications d’e´chographie car le but e´tait d’eˆtre exhaustif sur les e´tiologies d’un RCIU au deuxie`me trimestre. Pour les patientes re´fe´re´es, cette indication pouvait donc eˆtre diffe´rente d’un PA infe´rieur au 5e percentile surtout pour les e´chographies
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Tableau 3 Fre´quences des anomalies de la quantite´ de liquide amniotique (LA) et du doppler ombilical (DO), aˆge maternel, z-score du pe´rime`tre abdominal (PA) et rapport du pe´rime`tre craˆnien (PC) sur le PA..
Quantite´ de LA n = Diminue´e Augmente´e Aˆge maternel PA (z-score) PC/PA DO n = Diastole ombilicale nulle
RCIU sans malformation (n = 135)
RCIU avec anomalies du caryotype ou syndromes (n = 37)
135 25 (18 %) 0 31 5,6 2,15 0,6 1,19 0,2 106 (78,5 %) 12 (11,3 %)
35 9 (25 %) 5 (14 %) 33 5 2,5 1 1,25 0,1 10 (27,0 %) 0
p
0,35 < 0,01 < 0,01 0,016 0,24 0,6
RCIU avec malformation associe´e sans anomalie du caryotype (n = 67) 64 12 (19 %) 6 (9,3 %) 30 6 2,04 0,4 1,24 0,08 43 (64,2 %) 4 (9,3 %)
p
1 < 0,01 0,85 0,5 0,11 1
RCIU : retard de croissance intra-ute´rin.
morphologiques pre´coces. L’aˆge gestationnel auquel est de´couvert le RCIU notamment a un impact sur la fre´quence des aneuploı¨dies retrouve´es. Dans la litte´rature, plus le RCIU est pre´coce, plus le risque de de´tecter une anomalie chromosomique est important avec une limite entre 23 SA [4] et 25 SA [5]. Dans notre centre, le RCIU semblait de meilleur pronostic quand le diagnostic e´tait fait avant 20 SA. Cela est sans doute lie´ aux courbes de re´fe´rence que nous utilisons. Ces courbes ont e´te´ re´alise´es sur la base d’un nombre de cas relativement faible avant 20 SA et la mode´lisation statistique est base´e sur l’hypothe`se d’une croissance re´gulie`re de la variabilite´ des mesures au cours de la grossesse [7–10]. De fait, les intervalles de confiance sont petits aux termes pre´coces, augmentant donc le taux de faux positifs. Le taux d’aberrations chromosomiques en cas de RCIU strictement isole´ ne fait que de´croıˆtre : 7 % en 1989 [11], 4 % en 1993 [5], 1,5 % dans notre e´tude, probablement parce que les capacite´s de de´tection des anomalies morphologiques meˆme mineures augmentent mais aussi parce que les patientes ont e´te´ pre´alablement passe´es au filtre du premier trimestre. En effet, nous pouvons penser que notre taux de faux ne´gatifs n’est pas modifie´ par le fait de ne pas pre´lever syste´matiquement les patientes de ce groupe. Les types d’aneuploı¨dies retrouve´s diffe`rent peu des autres e´tudes avec une pre´dominance de trisomies 18 mais seulement trois cas de triploı¨dies (1,3 %) et deux cas de trisomies 21 (0,8 %), ce ˆ a` un de´pistage du 1er trimestre de plus en qui est probablement du plus performant et donc plus d’IMG re´alise´es au premier trimestre. On peut remarquer qu’aucune de´le´tion du bras court du chromosome 4 n’a e´te´ retrouve´e alors que Snidjers retrouvait 4 cas sur 458 RCIU du 2e et 3e trimestre [5]. Le fait d’observer des anomalies morphologiques associe´es au RCIU augmentait le risque d’anomalie chromosomique de 1,5 % a`
Tableau 4 Comparaison des issues. RCIU isole´ n = 137
Anomalies du caryotype ou association syndromique n (%) IMG n (%) MFIU n (%) Naissances vivantes n (%) Mort ne´onatale dans les 8 jours n (%) Perdues de vue n (%)
RCIU associe´ a` une anomalie morphologique n = 102
p
2 (1,5)
35 (34,3)
< 0,01
11 (8,0)
41 (40,2)
< 0,01
8 (5,8) 89 (65,0) 1 (0,7)
3 (2,9) 38 (37,2) 5 (4,9)
0,4 < 0,01 0,08
28 (20,4)
15 (14,7)
0,3
IMG : interruption me´dicale de grossesse ; MFIU : mort fœtale in utero ; RCIU : retard de croissance intra-ute´rin.
34,3 % ce qui correspond aux donne´es d’autres publications [12,13]. L’issue finale n’e´tant qu’un objectif secondaire nous n’avons pas exclu les patientes pour lesquelles nous n’avions pas les donne´es concernant la naissance et l’issue ne´onatale imme´diate. Le taux e´leve´ de patientes perdues dans le groupe sans anomalie morphologique est explique´ par le fait qu’apre`s un avis au diagnostic pre´natal pour RCIU, les patientes accouchaient dans leur maternite´ d’origine quand un pronostic favorable e´tait rendu. Les malformations de´crites e´taient tre`s varie´es et nombreuses car les examens e´chographiques sont de plus en plus performants et le recrutement de nos cas se fait essentiellement en consultation de seconde intention. Les os longs courts e´taient fre´quents (5 %) et syndromiques dans 67 % des cas ce qui ne correspond pas aux donne´es ante´rieures (avec un taux de fe´mur court de 26 % et d’aneuploı¨die associe´e de 30 %) [5]. Cela peut eˆtre explique´ par le fait que l’e´valuation du fe´mur court e´tait subjective dans notre e´tude et le diagnostic de « fe´mur court » e´tait plus souvent pose´ devant un fe´mur infe´rieur au 3e et non au 5e percentile (donc moins fre´quent est plus pathologique). Par rapport aux donne´es de la population ge´ne´rale, les arte`res ombilicales uniques en cas de RCIU e´taient plus souvent associe´es a` d’autres malformations (71 % contre 32 %) et donc plus souvent syndromiques (33 % contre 7,2 %) [14]. A` noter la particularite´ des malformations aise´ment de´pistables au premier trimestre comme l’hygroma et les anomalies de fermeture de la paroi abdominale qui be´ne´ficient d’un pre´le`vement invasif pre´coce. Au deuxie`me trimestre, ces anomalies e´taient donc le plus souvent isole´es et de meilleur pronostic. D’autres parame`tres peuvent orienter vers un pronostic de´favorable comme les anomalies de quantite´ de LA. Une quantite´ de LA diminue´e est souvent en rapport avec un RCIU vasculaire [5] contrairement a` une quantite´ de LA augmente´e souvent due a` une malformation associe´e potentiellement syndromique (notamment une obstruction digestive haute). Par ailleurs, les trisomies 18 et les triploı¨dies sont fre´quemment associe´es a` des anomalies de quantite´ de LA [15]. De la meˆme fac¸on, les anomalies du DO orientent plutoˆt vers une origine vasculaire du RCIU [5]. Nous n’avons pas pu mettre en e´vidence de diffe´rence significative dans notre se´rie, en grande partie a` cause du fait que les ope´rateurs qui ne mesuraient pas les flux doppler en cas d’anomalie du caryotype connu. De plus, les anomalies doppler sont tardives en cas de RCIU vasculaire et donc rares avant 26 SA. Nous n’avons pas retrouve´ de diffe´rence significative concernant le rapport du PC sur le PA entre les groupes, le fait que le RCIU soit syme´trique ou non semble donc peu informatif. En revanche, les fœtus avec anomalies du caryotype avaient un RCIU plus se´ve`re (z-score du PA a` 2,5 1 contre 2,15 0,6 pour les fœtus normaux), ce qui n’e´tait pas retrouve´ dans l’e´tude de Snijders.
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Les patientes e´taient plus aˆge´es dans ce groupe car l’aˆge maternel e´leve´ augmente le risque d’aberrations chromosomiques, sauf la triploı¨die [5]. 5. Conclusion Cette e´tude permet d’observer la fre´quence des anomalies chromosomiques en cas de RCIU du 2e trimestre dans un centre de re´fe´rence pour le de´pistage et le diagnostic ante´natal. Cette fre´quence diminue par rapport aux donne´es de la litte´rature, notamment graˆce a` l’ame´lioration des performances de de´pistage du premier trimestre qui permet de re´duire conside´rablement les cas de de´couverte d’une trisomie 21 ou d’une anomalie du caryotype sur une malformation majeure au 2e trimestre. Cela permet de ne proposer de pre´le`vement invasif qu’aux patientes particulie`rement a` risque de RCIU syndromique sous re´serve d’un bilan du premier trimestre optimal. La pre´sence d’anomalies morphologiques associe´es, tout particulie`rement cardiaques et ce´re´brales, reste un crite`re pe´joratif. Un aˆge maternel e´leve´, la se´ve´rite´ du RCIU et une quantite´ de liquide amniotique augmente´e sont aussi des e´le´ments a` prendre en compte. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Hourrier S, Salomon LJ, Dreux S, Muller F. Screening for adverse pregnancy outcome at early gestational age. Clin Chim Acta 2010;411(21-22):1547–52 [Epub Review 2010 Jun 27].
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[2] Salomon LJ, Duyme M, Crequat J, Brodaty G, Talmant C, Fries N, et al. French fetal biometry: reference equations and comparison with other charts. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28(2):193–8. [3] Robinson HP, Sweet EM, Adam AH. The accuracy of radiological estimates of gestational age using early fetal crown-rump length measurements by ultrasound as a basis for comparison. Br J Obstet Gynaecol 1979;86(7):525–8. [4] Anandakumar C, Chew S, Wong YC, Malarvishy G, Po LU, Ratnam SS. Early asymmetric IUGR and aneuploidy. J Obstet Gynaecol Res 1996;22(4):365–70. [5] Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1993;168(2):547–55. [6] Daniel A, Athayde N, Ogle R, George AM, Michael J, Pertile MD, et al. Prospective ranking of the sonographic markers for aneuploidy: data of 2143 prenatal cytogenetic diagnoses referred for abnormalities on ultrasound. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43(1):16–26. [7] Altman DG, Chitty LS. Charts of fetal size: 1. Methodology. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(1):29–34. [8] Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 2. Head measurements. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(1):35–43. [9] Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 3. Abdominal measurements. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(2):125–31. [10] Chitty LS, Altman DG, Henderson A, Campbell S. Charts of fetal size: 4. Femur length. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(2):132–5. [11] Eydoux P, Choiset A, Le Porrier N, The´pot F, Szpiro-Tapia S, Alliet J, et al. Chromosomal prenatal diagnosis: study of 936 cases of intrauterine abnormalities after ultrasound assessment. Prenat Diagn 1989;9(4):255–69. [12] Nicolaides KH, Snijders RJ, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992;340(8821):704–7. [13] Murotsuki J, Tanigawara S, Uehara S, Okamura K, Yajima A. Sonographic findings and fetal chromosomal studies undertaken prenatally by fetal blood sampling using cordocentesis. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(5):334–7. [14] Geipel A, Germer U, Welp T, Schwinger E, Gembruch U. Prenatal diagnosis of single umbilical artery: determination of the absent side, associated anomalies, Doppler findings and perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15(2):114–7. [15] Gagnon S, Fraser W, Fouquette B, Bastide A, Bureau M, Fontaine JY, et al. Nature and frequency of chromosomal abnormalities in pregnancies with abnormal ultrasound findings: an analysis of 117 cases with review of the literature. Prenat Diagn 1992;12(1):9–18.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Retard de croissance intra-ute´rin du deuxie`me trimestre : malformations associe´es et syndromes sous-jacents Second trimester growth restriction and underlying fetal anomalies S. Vanlieferinghen *, J.-P. Bernard, L.J. Salomon, G.E. Chalouhi, N.E. Russell, Y. Ville Service d’obste´trique et de me´decine materno-fœtale, universite´ Paris Descartes, hoˆpital Necker-Enfants-Malades, Assistance publique–Hoˆpitaux de Paris, 149, rue de Se`vres, 75015 Paris, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 3 janvier 2014 Accepte´ le 5 mai 2014 ˆ t 2014 Disponible sur Internet le 20 aou
Objectif. – De´terminer l’incidence des anomalies chromosomiques, des associations syndromiques et des malformations fœtales en cas de retard de croissance intra-ute´rin (RCIU) dans un centre de re´fe´rence en diagnostic pre´natal. Patientes et me´thodes. – Il s’agit d’une revue re´trospective de tous les cas vus entre 14 et 27 SA avec un pe´rime`tre abdominal (PA) < 5e percentile entre 2008 et 2012. Les aneuploı¨dies et malformations associe´es e´taient recherche´es. Les grossesses multiples e´taient exclues. Re´sultats. – Un total de 8626 fœtus a be´ne´ficie´ d’un examen e´chographique entre 14 et 27 SA. Deux cent trente-neuf fœtus (2,8 %) pre´sentaient un RCIU de´fini par un PA < 5e percentile. Parmi eux, 37 fœtus avaient un caryotype anormal ou un syndrome identifie´ (15 %). L’anomalie chromosomique la plus fre´quente e´tait la trisomie 18 (10 cas, 4,2 %). Soixante-sept fœtus avaient au moins une anomalie morphologique sans aneuploı¨die ou association syndromique (28 %), 135 cas e´taient isole´s (57 %). Les anomalies associe´es les plus courantes e´taient le fe´mur court (5 %), l’omphaloce`le (5 %) et le laparoschisis (4 %). L’aˆge maternel e´tait plus e´leve´ (33 ans 5 ans versus 31 ans 5,6 ans, p < 0,01) et le z-score pour le PA plus bas (2,5 1 versus 2,15 0,6) dans le groupe a` caryotype anormal ou association syndromique que dans le groupe sans malformation. Le liquide amniotique e´tait plus souvent augmente´ dans le groupe a` anomalie du caryotype ou avec malformations associe´es (14 % et 17 %) que dans le groupe sans malformation (0 %, p < 0,01). Discussion et conclusion. – Cette e´tude de´crit les anomalies et issues associe´es au diagnostic de RCIU au 2e trimestre dans une large population de patientes. Nos re´sultats sugge`rent que l’absence de malformation associe´e, le degre´ de retard de croissance, l’aˆge maternel et la quantite´ de liquide amniotique peuvent orienter le diagnostic et le conseil ante´natal de cette population a` haut risque. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Retard de croissance intra-ute´rin Diagnostic ante´natal E´chographie Aneuploı¨die
A B S T R A C T
Keywords: Fetal growth retardation Prenatal diagnosis Ultrasonography Aneuploidy
Objectives. – To determine the incidence of chromosomal abnormalities, syndromic association and fetal defects associated with second trimester fetal growth restriction (FGR) in a tertiary referral center. Patients and methods. – Retrospective review of all cases referred between 14 and 27 weeks with an abdominal circumference (AC) < 5th centile between 2008 and 2012. Multiple pregnancies were excluded. Medical records were retrieved to look for the presence of associated malformations, aneuploidy and outcomes. Results. – A total of 8626 fetuses had ultrasonographic examination between 14 and 27 weeks. Of these, there were 239 cases (2.8%) with evidence of FGR as based on AC measurement. Thirty-seven fetuses had an abnormal karyotype or an identified syndromic association (15%). The most common chromosomal defect was Trisomy 18 (10 cases, 4.2%), 67 had at least one associated morphological abnormality without
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vanlieferinghen). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.002 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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aneuploidy or syndromic association (28%). Most common associated abnormalities were relative short femur (5%), omphalocele (5%) and gastroschisis (4%). Last 135 cases were isolated fetal growth retardation (5%). Maternal age was higher (33 yr 5 yr versus 31 yr 5.6 yr, P < 0.01) and the z-score for the AC lower (2.5 1 versus 2.15 0.6) in the group with abnormal karyotype or syndromic association than in the group without associated malformation. Amniotic fluid was more often increased in the group with an abnormal karyotype or associated malformation (14% and 17%) than in the group without malformations (0%, P < 0.01). Discussion and conclusion. – This study describes abnormalities and outcomes associated with second trimester fetal growth retardation in a large population of patients. Our results suggest that the absence of associated malformation, degree of growth restriction, maternal age and the amniotic fluid index may help in the prenatal management and counseling of this high risk population. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La mesure du pe´rime`tre abdominal (PA) fait partie des mesures et cliche´s standardise´s devant obligatoirement figurer dans le compte rendu des e´chographies. Cette mesure permet de de´pister une anomalie biome´trique, souvent associe´e aux retards de croissance intra-ute´rins (RCIU) potentiellement en rapport avec des e´tiologies ge´ne´tiques ou syndromiques. Le de´pistage du 1er trimestre s’est conside´rablement ame´liore´ ces dernie`res anne´es par l’utilisation combine´e de la clarte´ nucale et des marqueurs se´riques du 1er trimestre [1] et par la re´alisation standardise´e de l’examen e´chographique du premier trimestre (rapport du Comite´ national technique de l’e´chographie de de´pistage pre´natal, Professeur Claude Sureau et Professeur Roger Henrion, avril 2005, dont l’inte´gralite´ est te´le´chargeable sur internet). De fait, la population habituellement vue en e´chographie au deuxie`me trimestre est une population ou` la pre´valence « re´siduelle » des aneuploı¨dies et d’un grand nombre de syndromes ge´ne´tiques est vraisemblablement faible. Ainsi, la fre´quence et la re´partition des syndromes associe´s aux RCIU de´piste´s au 2e trimestre ont pu se modifier au cours des dernie`res anne´es. Nous avons re´pertorie´ les anomalies du caryotype et les malformations associe´es a` une mesure du PA infe´rieure a` 1,65 zscore soit le 5e percentile entre 14 et 26 SA + 6 j et observe´ leurs issues imme´diates dans un centre re´fe´rent pour le diagnostic ante´natal. 2. Patientes et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e a` la maternite´ Necker-Enfants-Malades, centre de re´fe´rence pour les e´chographies de de´pistage et les consultations de diagnostic ante´natal. Nous avons recherche´ toutes les e´chographies re´alise´es entre le 1er octobre 2008 et le 05 janvier 2012, entre 14 SA et 26 SA + 6 j pour des grossesses singleton dans notre base de donne´es ASTRAIA (ASTRAIA Software GmbH). Le crite`re d’inclusion e´tait une mesure du PA < 1,65 z-score d’apre`s les courbes utilise´es dans le service [2] soit le 5e percentile. Ces e´chographies e´taient soit des e´chographies de de´pistage soit des e´chographies de deuxie`me intention. Les crite`res d’exclusion e´taient les morts fœtales in utero (MFIU) avant 14 SA de´finies par une LCC < 80 mm, les mesures errone´es avec des z-scores aberrants de´finis par une valeur < 5DS (avec ve´rification des cliche´s biome´triques) et les patientes qui n’avaient pas encore accouche´ a` l’inclusion. Toutes les grossesses e´taient date´es sur la base de la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) au premier trimestre [3]. Nous avons e´tudie´ tous les dossiers informatiques de ces patientes. Nous avons recherche´ les anomalies du caryotype en cas
de pre´le`vement invasif, les associations syndromiques e´voque´es et toutes les anomalies morphologiques visualise´es au cours des diffe´rentes e´chographies. N’e´taient pas conside´re´s comme des malformations, les intestins hypere´choge`nes, la cardiome´galie, l’hypere´choge´nicite´ du pilier de la valve mitrale. Les patientes ont e´te´ classe´es en trois groupes : les RCIU isole´s sans malformation associe´e qui ont e´te´ compare´s aux RCIU associe´s a` une anomalie du caryotype ou rattache´s a` un syndrome et aux RCIU associe´s a` des malformations a` caryotype normal ou a priori normal (pre´le`vement non fait). Nous avons compare´ pour ces 3 sous-groupes le z-score du PA, le rapport du pe´rime`tre craˆnien (PC) sur le pe´rime`tre abdominal (PC/PA), l’aˆge maternel, la quantite´ de liquide amniotique (LA) (normale, diminue´e ou augmente´e), le doppler ombilical (DO) en ne retenant que la dernie`re mesure, classe´ en diastole positive ou nulle. Enfin, nous avons releve´ les poids de naissance, et compare´ entre les RCIU isole´s et les RCIU associe´s a` des anomalies morphologiques, les issues de ces grossesses classe´es en naissances vivantes, MFIU, interruption me´dicale de grossesse (IMG) et mort ne´onatale pre´coce (naissance vivante mais nouveau-ne´ de´ce´dant dans les huit jours). Ces crite`res ont e´galement e´te´ compare´s en fonction du terme d’inclusion : avant ou apre`s 20 SA. Pour les issues manquantes restantes, les patientes e´taient contacte´es par te´le´phone. Les tests statistiques utilise´s e´taient le test de Fisher et du Chi2 pour les comparaisons de fre´quences (logiciel GraphPad Prism version 5.00 for Mac, GraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com) et le test de Mann-Whitney-Wilcoxon pour les comparaisons de me´dianes dans des distributions non gaussiennes (Macro of nonparametric tests -program AstroResearch ß - July, 2003). La diffe´rence e´tait conside´re´e comme significative pour un p 0,05.
3. Re´sultats Un total de 8626 fœtus avait be´ne´ficie´ d’un examen e´chographique entre 14 et 26 SA + 6 j, entre le 1er octobre 2008 et le 05 janvier 2012. Deux cent trente-neuf fœtus (2,8 %) pre´sentaient un RCIU de´fini par un PA < 5e percentile soit un z-score < 1,65 apre`s exclusion de trois MFIU avant 14 SA et 8 cas de donne´es errone´es rendant le z-score aberrant. Des anomalies du caryotype ou des associations syndromiques ont e´te´ identifie´es chez 37 patientes soit 15,5 %. L’aneuploı¨die la plus fre´quente e´tait la trisomie 18 (10 cas soit 4,2 %). Les autres anomalies du caryotype retrouve´es dans cette cohorte sont de´crites dans le Tableau 1.
S. Vanlieferinghen et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 567–571 Tableau 1 Anomalies du caryotype chez 239 fœtus pre´sentant un retard de croissance intraute´rin entre 14 et 26 SA + 6 jours. Caryotype
n
47, +18 47, +21 Triploı¨die 47, +13 47, +15 (mosaı¨que) 47, +16 (mosaı¨que) 47, +22 47, +16 (placenta) 46, dup 19p13 46, del 14q 46, del 22q1.1 47, +inv dup(22)(q11.2) (mosaı¨que) 47, XX, +21 (1)/47, XX, +mar (2)/ 46, XX (27) 46, t(7 ; X)+ (trisomie partielle du chromosome 7, avec une unisomie partielle du chromosome X par translocation re´ciproque de´se´quilibre´e) 47, XXY 45, X0 46, del IGFR1
10 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
(4,2 (0,8 (1,3 (0,4 (0,4 (0,4 (0,4 (0,8 (0,4 (0,4 (0,4 (0,4 (0,4
%) %) %) %) %) %) %) %) %) %) %) %) %)
1 (0,4 %)
1 (0,4 %) 1 (0,4 %) 1 (0,4 %)
Les syndromes e´voque´s devant des associations malformatives typiques e´taient un nanisme thanatophore, une oste´ochondrodysplasie de forme le´thale, un syndrome de Marden-Walker, une oste´ogene`se imparfaite dans sa forme le´thale, un syndrome de Walker-Warburg, une achondroplasie, un syndrome de Jeune. Soixante-sept cas (28 %) de RCIU avaient des anomalies associe´es au cours de la surveillance e´chographique sans anomalie du caryotype objective´e : 51 de ces fœtus (76,1 %) avaient un caryotype normal et 16 (23,9 %) n’avaient pas de caryotype re´alise´ (dans 2 cas par choix de la patiente, dans 7 cas parce que la malformation e´tait conside´re´e comme mineure, dans 7 cas parce qu’il s’agissait d’une laparoscopie isole´e). Chez 135 autres patientes (56,5 %), l’examen e´chographique ne retrouvait pas d’anomalie morphologique. On retrouvait trois cas de fœtopathie infectieuse a` cytome´galovirus (CMV), un cas avec anomalies morphologiques lie´es a` l’infection elle-meˆme et 2 cas sans anomalie morphologique. Le taux d’aneuploı¨dies ou syndromes e´tait donc de 34,3 % en cas d’anomalie morphologique (35 cas sur 102) et de 1,5 % en cas d’examen morphologique e´chographique normal (2 cas sur 137), p < 0,01. Les deux cas d’anomalie du caryotype sans anomalie morphologique e´chographique e´taient de bon pronostic (caryotype 47, XX, +21 (1)/47, XX, +mar (2)/ 46, XX (27) et une trisomie 16 confine´e au placenta). Deux cent cinquante-six anomalies morphologiques ont e´te´ re´pertorie´es dont 54 anomalies isole´es (21 %). Six anomalies n’ont e´te´ vues qu’en postnatal : une exophtalmie, une mye´lome´ningoce`le, un de´faut de lobulation pulmonaire, une atre´sie digestive, une age´ne´sie re´nale et une hypertrophie clitoridienne. Les cate´gories de malformations les plus fre´quemment observe´es e´taient les anomalies ce´re´brales (16 %) et les anomalies cardiaques (15 %). Seules les anomalies de la paroi abdominale e´taient le plus souvent isole´es (63 % des cas). Les anomalies morphologiques les plus fre´quentes e´taient les os longs courts (n = 12 soit 5 %), l’omphaloce`le (n = 11 soit 4,6 %), le laparoschisis (n = 10 soit 4,2 %) et la communication interventriculaire (CIV) (n = 9 soit 3,8 %) (Tableau 2). En dehors des malformations retrouve´es chez moins de quatre fœtus (malformations rares), on retrouvait des malformations plus fre´quemment associe´es aux anomalies du caryotype et
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Tableau 2 Malformations associe´es fre´quentes ( 4 cas). Anomalies du caryotype ou syndromes n (%)
n
Anomalie de la fosse poste´rieure Anomalie du corps calleux Ventriculome´galie Microre´trognatisme Mye´lome´ningoce`le Œde`me Hygroma Thorax e´troit Communication interventriculaire Communication atrioventriculaire Omphaloce`le Laparoschisis Pye´lectasie bilate´rale Pieds bots Mains crispe´es Os longs courts
Malformations non isole´es n (%)
8
6 (75)
6 (75)
6
4 (67)
5 (83)
6 4 6 5 4 4 9
4 2 4 3 1 4 8
4 4 5 5 4 4 9
4
3 (75)
11 10 5 6 4 12
(67) (50) (67) (60) (25) (100) (89)
0 0 0 3 (50) 4 (100) 8 (67)
(67) (100) (83) (100) (100) (100) (100)
3 (75) 5 1 3 2 4 10
(45) (10) (60) (33) (100) (83)
syndromes : la CIV (8 cas sur 9 soit 89 %) les anomalies de la fosse poste´rieure (6 cas sur 8 soit 75 %), les os longs courts (8 cas sur 12 soit 67 %), les anomalies du corps calleux (4 cas sur 6 soit 67 %), la ventriculome´galie (4 cas sur 6 soit 67 %), la mye´lome´ningoce`le (4 cas sur 6 soit 67 %), le thorax e´troit (4 cas sur 4 soit 100 %), les mains crispe´es (4 cas sur 4 soit 100 %) et la communication atrioventriculaire (CAV) (3 cas sur 4 soit 77 %) (Tableau 2). Le Tableau 3 montre que par rapport au groupe de RCIU isole´s, l’aˆge maternel e´tait plus e´leve´ dans le groupe des anomalies du caryotype et syndromes (33 ans 5 ans versus 31 ans 5,6 ans, p < 0,01), le RCIU plus se´ve`re (me´diane du z-score du PA a` 2,5 1 versus 2,15 0,6, p = 0,01) et la quantite´ de LA plus souvent augmente´e (5 cas soit 14 % versus 0 cas, p < 0,01). En revanche, on ne mettait pas en e´vidence de diffe´rence de fre´quence d’anomalie du DO entre les 3 groupes mais cette mesure e´tait rarement faite dans le groupe avec anomalies du caryotype ou association syndromique. Le Tableau 4 compare les issues entre les RCIU isole´s et les RCIU associe´s a` des anomalies morphologiques. Il restait quarante patientes soit 16,5 % pour lesquelles nous n’avons pas pu obtenir les issues de grossesse. Si on comparait ces issues entre les RCIU diagnostique´s avant ou apre`s 20 SA, on observait plus de naissances vivantes pour les RCIU avant 20 SA (61,5 % contre 46 %, p = 0,02).
4. Discussion Les anomalies chromosomiques sont une cause fre´quente de RCIU, surtout au 2e trimestre bien que les chiffres varient entre les e´tudes : 9,9 % [4], 19 % [5], 36,1 % [6] et c’est la raison pour laquelle un pre´le`vement invasif pour caryotype fœtal est souvent propose´ dans cette situation. Dans notre centre pluridisciplinaire de diagnostic pre´natal, celui-ci e´tait propose´ en ciblant les populations semblant les plus a` risque sur la base des constatations e´chographiques. Nous avons choisi de ne pas se´lectionner les cas en fonction des indications d’e´chographie car le but e´tait d’eˆtre exhaustif sur les e´tiologies d’un RCIU au deuxie`me trimestre. Pour les patientes re´fe´re´es, cette indication pouvait donc eˆtre diffe´rente d’un PA infe´rieur au 5e percentile surtout pour les e´chographies
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Tableau 3 Fre´quences des anomalies de la quantite´ de liquide amniotique (LA) et du doppler ombilical (DO), aˆge maternel, z-score du pe´rime`tre abdominal (PA) et rapport du pe´rime`tre craˆnien (PC) sur le PA..
Quantite´ de LA n = Diminue´e Augmente´e Aˆge maternel PA (z-score) PC/PA DO n = Diastole ombilicale nulle
RCIU sans malformation (n = 135)
RCIU avec anomalies du caryotype ou syndromes (n = 37)
135 25 (18 %) 0 31 5,6 2,15 0,6 1,19 0,2 106 (78,5 %) 12 (11,3 %)
35 9 (25 %) 5 (14 %) 33 5 2,5 1 1,25 0,1 10 (27,0 %) 0
p
0,35 < 0,01 < 0,01 0,016 0,24 0,6
RCIU avec malformation associe´e sans anomalie du caryotype (n = 67) 64 12 (19 %) 6 (9,3 %) 30 6 2,04 0,4 1,24 0,08 43 (64,2 %) 4 (9,3 %)
p
1 < 0,01 0,85 0,5 0,11 1
RCIU : retard de croissance intra-ute´rin.
morphologiques pre´coces. L’aˆge gestationnel auquel est de´couvert le RCIU notamment a un impact sur la fre´quence des aneuploı¨dies retrouve´es. Dans la litte´rature, plus le RCIU est pre´coce, plus le risque de de´tecter une anomalie chromosomique est important avec une limite entre 23 SA [4] et 25 SA [5]. Dans notre centre, le RCIU semblait de meilleur pronostic quand le diagnostic e´tait fait avant 20 SA. Cela est sans doute lie´ aux courbes de re´fe´rence que nous utilisons. Ces courbes ont e´te´ re´alise´es sur la base d’un nombre de cas relativement faible avant 20 SA et la mode´lisation statistique est base´e sur l’hypothe`se d’une croissance re´gulie`re de la variabilite´ des mesures au cours de la grossesse [7–10]. De fait, les intervalles de confiance sont petits aux termes pre´coces, augmentant donc le taux de faux positifs. Le taux d’aberrations chromosomiques en cas de RCIU strictement isole´ ne fait que de´croıˆtre : 7 % en 1989 [11], 4 % en 1993 [5], 1,5 % dans notre e´tude, probablement parce que les capacite´s de de´tection des anomalies morphologiques meˆme mineures augmentent mais aussi parce que les patientes ont e´te´ pre´alablement passe´es au filtre du premier trimestre. En effet, nous pouvons penser que notre taux de faux ne´gatifs n’est pas modifie´ par le fait de ne pas pre´lever syste´matiquement les patientes de ce groupe. Les types d’aneuploı¨dies retrouve´s diffe`rent peu des autres e´tudes avec une pre´dominance de trisomies 18 mais seulement trois cas de triploı¨dies (1,3 %) et deux cas de trisomies 21 (0,8 %), ce ˆ a` un de´pistage du 1er trimestre de plus en qui est probablement du plus performant et donc plus d’IMG re´alise´es au premier trimestre. On peut remarquer qu’aucune de´le´tion du bras court du chromosome 4 n’a e´te´ retrouve´e alors que Snidjers retrouvait 4 cas sur 458 RCIU du 2e et 3e trimestre [5]. Le fait d’observer des anomalies morphologiques associe´es au RCIU augmentait le risque d’anomalie chromosomique de 1,5 % a`
Tableau 4 Comparaison des issues. RCIU isole´ n = 137
Anomalies du caryotype ou association syndromique n (%) IMG n (%) MFIU n (%) Naissances vivantes n (%) Mort ne´onatale dans les 8 jours n (%) Perdues de vue n (%)
RCIU associe´ a` une anomalie morphologique n = 102
p
2 (1,5)
35 (34,3)
< 0,01
11 (8,0)
41 (40,2)
< 0,01
8 (5,8) 89 (65,0) 1 (0,7)
3 (2,9) 38 (37,2) 5 (4,9)
0,4 < 0,01 0,08
28 (20,4)
15 (14,7)
0,3
IMG : interruption me´dicale de grossesse ; MFIU : mort fœtale in utero ; RCIU : retard de croissance intra-ute´rin.
34,3 % ce qui correspond aux donne´es d’autres publications [12,13]. L’issue finale n’e´tant qu’un objectif secondaire nous n’avons pas exclu les patientes pour lesquelles nous n’avions pas les donne´es concernant la naissance et l’issue ne´onatale imme´diate. Le taux e´leve´ de patientes perdues dans le groupe sans anomalie morphologique est explique´ par le fait qu’apre`s un avis au diagnostic pre´natal pour RCIU, les patientes accouchaient dans leur maternite´ d’origine quand un pronostic favorable e´tait rendu. Les malformations de´crites e´taient tre`s varie´es et nombreuses car les examens e´chographiques sont de plus en plus performants et le recrutement de nos cas se fait essentiellement en consultation de seconde intention. Les os longs courts e´taient fre´quents (5 %) et syndromiques dans 67 % des cas ce qui ne correspond pas aux donne´es ante´rieures (avec un taux de fe´mur court de 26 % et d’aneuploı¨die associe´e de 30 %) [5]. Cela peut eˆtre explique´ par le fait que l’e´valuation du fe´mur court e´tait subjective dans notre e´tude et le diagnostic de « fe´mur court » e´tait plus souvent pose´ devant un fe´mur infe´rieur au 3e et non au 5e percentile (donc moins fre´quent est plus pathologique). Par rapport aux donne´es de la population ge´ne´rale, les arte`res ombilicales uniques en cas de RCIU e´taient plus souvent associe´es a` d’autres malformations (71 % contre 32 %) et donc plus souvent syndromiques (33 % contre 7,2 %) [14]. A` noter la particularite´ des malformations aise´ment de´pistables au premier trimestre comme l’hygroma et les anomalies de fermeture de la paroi abdominale qui be´ne´ficient d’un pre´le`vement invasif pre´coce. Au deuxie`me trimestre, ces anomalies e´taient donc le plus souvent isole´es et de meilleur pronostic. D’autres parame`tres peuvent orienter vers un pronostic de´favorable comme les anomalies de quantite´ de LA. Une quantite´ de LA diminue´e est souvent en rapport avec un RCIU vasculaire [5] contrairement a` une quantite´ de LA augmente´e souvent due a` une malformation associe´e potentiellement syndromique (notamment une obstruction digestive haute). Par ailleurs, les trisomies 18 et les triploı¨dies sont fre´quemment associe´es a` des anomalies de quantite´ de LA [15]. De la meˆme fac¸on, les anomalies du DO orientent plutoˆt vers une origine vasculaire du RCIU [5]. Nous n’avons pas pu mettre en e´vidence de diffe´rence significative dans notre se´rie, en grande partie a` cause du fait que les ope´rateurs qui ne mesuraient pas les flux doppler en cas d’anomalie du caryotype connu. De plus, les anomalies doppler sont tardives en cas de RCIU vasculaire et donc rares avant 26 SA. Nous n’avons pas retrouve´ de diffe´rence significative concernant le rapport du PC sur le PA entre les groupes, le fait que le RCIU soit syme´trique ou non semble donc peu informatif. En revanche, les fœtus avec anomalies du caryotype avaient un RCIU plus se´ve`re (z-score du PA a` 2,5 1 contre 2,15 0,6 pour les fœtus normaux), ce qui n’e´tait pas retrouve´ dans l’e´tude de Snijders.
S. Vanlieferinghen et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 567–571
Les patientes e´taient plus aˆge´es dans ce groupe car l’aˆge maternel e´leve´ augmente le risque d’aberrations chromosomiques, sauf la triploı¨die [5]. 5. Conclusion Cette e´tude permet d’observer la fre´quence des anomalies chromosomiques en cas de RCIU du 2e trimestre dans un centre de re´fe´rence pour le de´pistage et le diagnostic ante´natal. Cette fre´quence diminue par rapport aux donne´es de la litte´rature, notamment graˆce a` l’ame´lioration des performances de de´pistage du premier trimestre qui permet de re´duire conside´rablement les cas de de´couverte d’une trisomie 21 ou d’une anomalie du caryotype sur une malformation majeure au 2e trimestre. Cela permet de ne proposer de pre´le`vement invasif qu’aux patientes particulie`rement a` risque de RCIU syndromique sous re´serve d’un bilan du premier trimestre optimal. La pre´sence d’anomalies morphologiques associe´es, tout particulie`rement cardiaques et ce´re´brales, reste un crite`re pe´joratif. Un aˆge maternel e´leve´, la se´ve´rite´ du RCIU et une quantite´ de liquide amniotique augmente´e sont aussi des e´le´ments a` prendre en compte. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Hourrier S, Salomon LJ, Dreux S, Muller F. Screening for adverse pregnancy outcome at early gestational age. Clin Chim Acta 2010;411(21-22):1547–52 [Epub Review 2010 Jun 27].
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