ARTICLE

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth REanim, 10 : 450-455, 1991

ORIGINAL

,S dation par midazolam intranasal Iors des endoscopies digestives hautes Intranasal sedation with midazolam for gastroduodenal fibroscopy

O. THEISSEN *, S. BOILEAU *, D. WAHL**, J. MANEL*, M.C. LAXENAIRE * • D~partement d'Anesth~sie-REanimation, ** Service de MEdecine H, CHRU, HEpital central, 54037 Nancy Cedex

RI~SUME: Vingt-neuf patients ASA 1 ou 2, devant bEnEficier d'une gastroduodEnoscopie ~ visEe diagnostique, sont rEpartis par tirage au sort EquilibrE en trois groupes de traitement different: midazolam intranasal (0,15 m g - k g -t) (groupe IN), midazolam intramusculaire (0,15 mg. kg-~) (groupe IM), placebo (groupe P). L'efficacitE et la tolerance de la mEthode sont jugEes par le monitorage de la frEquence cardiaque (fc), de la pression artErielle systolique (Pa~.) et diastolique (Padua), de la saturation artErielle en oxyg~ne par oxymEtrie de pouls (SpO2), par ie degr6 de sedation et d'anxiEtE, l'existence d'une amnEsie antErograde et retrograde, l'avis du patient et du mEdecin endoscopiste. Les patients du groupe P sont plus ~gEs que ceux des deux autres groupes (p ~< 0,01). I1 n'existe pas de difference significative pour les autres param~tres physiologiques des patients avant toute procedure. La sedation est plus marquee dans les groupes IN et IM que dans le groupe P (p ~< 0,05). II n'existe pas de difference entre les groupes IM et IN. L'anxiEt6 est moindre dans les groupes IN et IM que dans le groupe P. Trois patients du groupe IM prEsentent une amnEsie retrograde. Quant ~ l'amnEsie antErograde, il n'existe pas de difference significative entre les groupes. I1 n'existe aucune difference significative inter ou intragroupe tous les temps de l'Etude pour la SpO2. L'endoscopiste ne signale aucune difference entre les trois groupes. Aucune difference significative n'est notEe quant h l'apprEciation du vEcu de l'endoscopie par les patients, bien que l'apprEciation ,, mauvais ~ apparaisse quatre fois sur dix dans le groupe P e t deux fois sur vingt dans les groupes midazolam. L'administration intranasale de midazolam s'est rEvE16e une solution intEressante lors des sedations pour endoscopies digestives hautes : il s'agit d'une m6thode de rEalisation simple, non traumatique, de tolerance hEmodynamique parfaite et n'entrainant aucune dEsaturation artErielle en 02 (h la dose de 0,15 mg. kg-~). Elle permet une anxiolyse et une sedation satisfaisantes d~s la 15* min apr~s administration. Trois heures apr~s l'administration, tous les patients sont parfaitement rEveillEs. Mots-clEs : ANESTHt~S1E : endoscopie digestive, gastroscopie ; A N E S T H E S I E ( T E C H N I Q U E S ) : s~dation ; B E N Z O D I A Z I ~ P I N E S : midazolarn.

INTRODUCTION

L ' e n d o s c o p i e digestive h a u t e d i a g n o s t i q u e est un acte essentiel en g a s t r o e n t E r o l o g i e . C e t e x a m e n d e rEalisation br~ve, p r a t i q u e s o u v e n t d e faqon a m b u l a t o i r e , reste u n e e x p e r i e n c e i n c o n f o r t a b l e et pEnible p o u r le p a t i e n t malgrE l ' a m E l i o r a t i o n d e s c o n d i t i o n s t e c h n i q u e s ( f i b r o s c o p e plus fin et plus s o u p l e ) . D e plus, cet a c t e d o i t s o u v e n t 6tre rEpEtE chez un mEme individu. U n e s e d a t i o n est p r o p o see, p e r m e t t a n t la t o l e r a n c e d e l ' e n d o s c o p i e et l'acceptabilitE d ' u n n o u v e l e x a m e n [5, 20]. L e s b e n z o d i a z E p i n e s h d e m i - v i e c o u r t e , d o n t le m i d a z o l a m , s e m b l e n t p a r t i c u l i ~ r e m e n t indiquEes [15,

18]. DiffErentes v o i e s d ' a d m i n i s t r a t i o n d u m i d a z o l a m s o n t a c t u e l l e m e n t utilis6es p o u r la rEalisation d e ces e n d o s c o p i e s : voies i n t r a v e i n e u s e [13, 17], i n t r a m u s c u l a i r e et o r a l e . L a voie i.v., en l ' a b s e n c e d e t i t r a t i o n , p e u t e n t r a i n e r u n e h y p o v e n t i l a t i o n [1, 3-5, 7]. L a voie i.m. e n t r a l n a n t m o i n s d ' e f f e t s respiratoires est souvent pr6fErEe par les e n d o s c o p i s t e s ; c e p e n d a n t , son dElai d ' a c t i o n est long [2, 21]. Pris p a r voie o r a l e , le m i d a z o l a m subit un effet d e p r e m i e r p a s s a g e h E p a t i q u e i m p o r tant et s e u l e m e n t 40 h 50 % d e la d o s e o r a l e p a r v i e n t d a n s la c i r c u l a t i o n gEnErale sous f o r m e n o n mEtabolisEe [15]. I1 est intEressant d e s a v o i r si l ' i n j e c t i o n i n t r a n a s a l e , qui a dEjh prouvE son effi-

Re~u le 9 aofit 1990, acceptE apr~s revision le 27 mai 1991.

Tires a part: M.C. Laxenaire.

MIDAZOLAM INTRANASAL ET ENDOSCOPIES DIGESTIVES

c a c i t 6 c h e z l ' e n f a n t [12, 16, 22, 23], p e u t 6 t r e s u b s t i t u E e h la v o i e i . m . L a v o i e n a s a l e s e m b l e prometteuse c a r e l l e est d e r E a l i s a t i o n s i m p l e , atraumatique et, surtout, permet une absorption r a p i d e d u m e d i c a m e n t au n i v e a u d ' u n e m u q u e u s e richement vascularisEe en 6vitant l'effet de premier p a s s a g e h E p a t i q u e [6, 19]. L e b u t d e c e t r a v a i l est d ' E v a l u e r e t d e c o m p a r e r l ' e f f i c a c i t 6 e t la t o l e r a n c e d u m i d a z o l a m i n j e c t 6 p a r v o i e n a s a l e p a r r a p p o r t h la v o i e i . m . , lors d e s sedations pour endoscopies digestives hautes.

MATI~RIEL ET M#THODE L'Etude portant sur 29 sujets de type ASA 1 ou 2 a EtE rEalisEe en double aveugle, aprEs le consentement des patients et l'accord du ComitE d'Ethique du CHRU. Apr~s tirage au sort EquilibrE, les patients sans limite d'fige ont EtE rEpartis en trois groupes de traitement different: midazolam intranasal (groupe IN), midazolam intramusculaire (groupe IM), placebo (groupe P). Ont EtE inclus les patients devant bEnEficier d'une gastroduodEnoscopie ~ visEe diasgnostique, n'ayant re~u ni sEdatifs ni morphiniques durant les douze heures prEcEdant l'endoscopie. Les patients ayant une contre-indication aux benzodiazEpines ou des perturbations de l'hEmostase interdisant les injections i.m. ont EtE exclus. Les conditions d'examen ont toujours EtE identiques : les endoscopies ont EtE rEalisEes par le mEme mEdecin, le patient Etant en dEcubitus lateral gauche. L'introduction du tube (Olympus Q 10 ou vidEoendoscope Electronique Toshiba TG i - 70D, de mEme diamEtre) se fait sans anesthEsie locale de la bouche ou du pharynx. Aucun apport d'oxygEne n'a EtE prEconis6 de fagon systEmatique. La durEe moyenne de l'examen n'a jamais excEdE dix minutes. Tousles patients ont re,u, 15 minutes avant l'endoscopie, une solution ct par voie intranasale, une solution 13 par voie i.m. Le mEdecin anesthEsiste, l'endoscopiste et le patient ignoraient la nature des solutions. Pour le groupe IN, la solution a a EtE le midazolam non diluE ~t la dose de 0,15 mg • kg -1. La totalitE de la solution a EtE administrEe par l'intermEdiaire d'un cathEter (Cathlon 20 G) introduit dans une narine du patient. La solution 13 Etait le placebo : chlorure de sodium h 0,9 %, dont le volume Etait analogue ~i celui du midazolam du groupe IM. Pour le groupe IM, la solution a Etait le placebo (chlorure de sodium ~ 0,9 %, dont le volume Etait analogue h celui du midazolam du groupe IN). La solution 13 Etait le midazolam la dose de 0,15 mg • kg 1. Dans le groupe P, les solutions ct et 13 Etaient du placebo. L'administration des deux solutions et et 13 Etait rEalisEe par le mEme mEdecin anesthEsiste qui collectait ensuite l'ensemble des paramEtres d'Evaluation et de surveillance de ia prEmEdication. L'efficacit6 de la sedation a EtE apprEciEe par la cotation neurologique rEguli&e seion RAMSAY et coll. [14] qui distinguent six degrEs : 1 = patient anxieux et agitE ; 2 = patient coop&ant, orientE et calme ; 3 = patient rEpondant aux ordres seulement. Les trois degrEs suivants Evaluent l'intensitE de la rEponse h u n fort stimulus sonore ou ~ une stimulation nociceptive au niveau de la glabelle ; 4 = rEponse vive ; 5 = rEponse faible ; 6 = pas de rEponse. Le niveau d'anxiEtE a EtE cote de 0 (patient dEtendu, non anxieux), h 3 (patient trEs anxieux). L'Evaluation de I'amnEsie antErograde et retrograde a EtE rEalisEe trois heures aprEs l'endoscopie. L'amnEsie retrograde a EtE cotEe 0 quand le patient reconnaissait deux cartes ~ jouer qui lui avaient EtE prEsentEes avant toute injection. Si ie

451

patient ne reconnaissait pas ces cartes, il existait une amnEsie retrograde cotEe 1. De mEme, l'amnEsie antErograde a 6tE cotEe 0 ou 1 (1 correspondant h son existence : le patient ne savait pas dEcrire la salle et les conditions d'endoscopie). La tolerance a 6tE jugEe par le monitorage des tensions artErielles systoliques (Pasys) et diastoliques (Padi,) par sphygmomanomEtrie (Physiogard Adam SM 785), de la frEquence cardiaque (fc) par 61ectrocardioscope (Physiogard Adam SM 785), de la saturation artErielle en oxygEne par oxymEtrie de pouls (SpO2) (Nellor 200 Pulse oxymeter). Le recueil des donnEes de la SpO2 est rEalis6 par mEmoire retranscrite sur une imprimante. L'avis du mEdecin endoscopiste et l'apprEciation de l'endoscopie par le patient ont Et6 EvaluEs, trois heures aprEs l'administration des solutions, selon l'EcheUe suivante : 0 = m a u v a i s ; 1 = p a s s a b l e ; 2 = b o n ; 3 = t r E s bon. La recherche d'effets indEsirables Eventuels a 6t6 systEmatique tout au long du protocole. La Pa~ys, la Padi,, la f¢, la SpO2, le degrE de s6dation et les effets secondaires Eventuels ont EtE notes avant toute injection (to), 15 min (t0, 30 min (h), 45 min (t3), 1 h (t4) et 3 h (ts) aprEs l'administration i.m. et intranasale de solutions. L'anxiEtE a 6tE EvaluEe h to, tl et t2. L'amn&ie et l'avis rEtrospectif du patient ont EtE EtudiEs h ts, l'apprEciation de l'endoscopiste t 3. L'endoscopie est rEalisEe entre tl et h. L'Etude statistique a utilisE pour les variables qualitatives univariEes le test du Chi 2 ou le test des probabilitEs exactes de Fisher dans les cas d'effectifs trop faibles. Pour les grandeurs scalaires (Echelle de sedation, anxiEtE), le test de Kruskal-Wallis a EtE utilis6. Pour les autres variables, un modEle d'analyse de la variance adaptEe ~ la rEpEtition des mesures a EtE employ& Les Eventuelles differences sont localisEes par un test de Newman-Keuls. Le seuil de probabilitE a EtE fixE 0,05.

RESULTATS L e s p a r a m E t r e s b i o m E t r i q u e s d e s s u j e t s et l e u r s a n t E c E d e n t s s o n t r 6 s u m E s d a n s le t a b l e a u I. L e s p a t i e n t s d u g r o u p e P s o n t p l u s figEs q u e c e u x d e s a u t r e s g r o u p e s . II n ' e x i s t e p a s d e d i f f e r e n c e signific a t i v e p o u r les a u t r e s p a r a m E t r e s p h y s i o l o g i q u e s a v a n t t o u t e p r o c e d u r e . L a s e d a t i o n (fig. 1) est p l u s m a r q u e e d a n s le g r o u p e I N e t I M q u e d a n s le g r o u p e P (p < 0,05). G l o b a l e m e n t , il n ' e x i s t e p a s d e d i f f e r e n c e e n t r e les g r o u p e s I N e t I M . C e p e n d a n t , u n e h e u r e aprEs l ' a d m i n i s t r a t i o n d u m i d a z o l a m ( h ) , la s e d a t i o n d e m e u r e p l u s i m p o r t a n t e d a n s le g r o u p e I M q u e d a n s le g r o u p e I N (p = 0,05). T r o i s h e u r e s aprEs l ' i n j e c t i o n d e la s o l u t i o n (ts), t o u s les p a t i e n t s d u g r o u p e I N s o n t p a r f a i t e m e n t rEveillEs ; u n s e u l p a t i e n t d u g r o u p e I M p r E s e n t e encore une somnolence: il r E p o n d ~ u n o r d r e s i m p l e . Q u i n z e m i n u t e s aprEs l ' a d m i n i s t r a t i o n i . m . d u m i d a z o l a m , d e u x p a t i e n t s p r E s e n t e n t u n e sEdat i o n p l u s m a r q u e e ( s t a d e 4 e t 5 d e RAMSAY). D a n s le g r o u p e p l a c e b o , u n p a t i e n t p r E s e n t e u n e s 6 d a t i o n c o t E e 2, 15 m i n u t e s aprEs l ' i n j e c t i o n . L ' a n x i E t 6 est m o i n d r e d a n s les g r o u p e s I N (p < 0,05) et I M (p < 0 , 0 5 ) q u e d a n s le g r o u p e P. E l l e n ' e s t pas d i f f E r e n t e e n t r e les g r o u p e s I N e t IM. Trois patients du groupe IM prEsentent une amnEsie retrograde. Quant ~ l'amnEsie antEro-

452

O. THEISSEN ET COLL.

Tableau I. - - Demographie des trois groupes

Poids (kg) Age (ans) Sexe ( H / F ) Ant6c6dent d'6thylisme (TP normal) Ant6c6dents cardiaques Prise d'un traitement anti H~ * : p < 0,01

vs

Groupe P

Groupe IM

Groupe IN

66,6 + 2,9 64,9 + 3,3 * 6/3 1 2 2

59,5 + 8,5 52,2 + 15,3 8/2 3 1 0

65,0 + 11,7 49,2 + 8,7 7/3 1 3 1

groupes IM et IN.

Score de s6dation

SaO2 % 97

3,0

-LL

2,5 2,0

96 95-

)~

i

/

I,

1,5

.

l/**I

1,0

i

I

i

I d, !*I

I

9

0,4

---q

+

94

!!\ \

i i, \ \

i

l~i

I

II

I

96, 0,5

~8,

93 -

II

I 0

0,5

I A

[

15 1" 30

/

I 45

// 60

I

180 temps (min)

endoscopie

o 0

15

0

45

60

180 temps (min)

endoscopie

* Un patient pr6sente un 6pisode unique de d6saturation art6rieUe en oxyg~ne & 80 % inf6rieur ~ 10 secondes. ** Un patient pr6sente un 6pisode unique de d6saturation art6rielle en oxyg~ne & 83 % (6pisode de dyspn6e sibilante r6versible sous traitement bronchodilatateur chez un patient asthmatique connu).

Fig. 1 - - Evolution des scores de s6dation (x + SEM) apr~s administration de midazolam intranasal O, intramusculaire • ou placebo A . * p ~