Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2015;144(4):181–186 3. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Gisslinger H, Waltzman R, Stalbovskaya V, et al. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012;366:787–98. 4. Ciurea SO, Sadegi B, Wilbur A, Alagiozian-Angelova V, Gaitonde S, Dobogai LC, et al. Effects of extensive splenomegaly in patients with myelofibrosis undergoing a reduced intensity allogeneic stem cell transplantation. Br J Haematol. 2008;141:80–3. 5. Ballen KK, Shrestha S, Sobocinski KA, Zhang MJ, Bashey A, Bolwell BJ, et al. Outcome of transplantation for myelofibrosis. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16:358–67. 6. Artz AS, Pollyea DA, Kocherginsky M, Stock W, Rich E, Odenike O, et al. Performance status and comorbidity predict transplant-related mortality after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2006;12:954–64.
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7. Harrison CN, Mesa RA, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Gisslinger H, Knoops L, et al. Healthrelated quality of life and symptoms in patients with myelofibrosis treated with ruxolitinib versus best available therapy. Br J Haematol. 2013;162:229–39.
Pere Barba*, Marı´a Laura Fox, Adoracio´n Blanco y David Valca´rcel Servicio de Hematologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Barba).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.006
Criterios de seleccio´n para la bu´squeda de mutaciones germinales en el ca´ncer colorrectal hereditario no polipo´sico Selection criteria for search for germ mutations in colorectal cancer hereditary nonpolyposis Sr. Editor: Los miembros de las familias afectadas por el carcinoma colorrectal hereditario no polipo´sico (CCHNP) o sı´ndrome de Lynch pueden beneficiarse de los programas de revisio´n clı´nica1. Sin embargo, para que estos programas resulten efectivos, deben ofrecerse a los portadores de mutaciones germinales en alguno de los genes del sistema mismatch repair (MMR)2. Ası´, cuando los programas para la identificacio´n de portadores del sı´ndrome no realizan una seleccio´n previa de los individuos a estudiar, las bajas tasas de deteccio´n obtenidas los hacen econo´micamente inviables3,4. La aplicacio´n del cla´sico «criterio de A´msterdam» como patro´n selectivo previo al ana´lisis gene´tico resulta excesivamente estricto, pues solo el 50% de los portadores de mutaciones lo cumplen. Adema´s, cuando no se consideran los datos familiares, la frecuencia con que se detectan mutaciones es muy variable (2-63%)5,6, dependiendo de la aplicacio´n de criterios de seleccio´n como la edad en el momento del diagno´stico del tumor o la presencia de microsatellite instability (MSI, «inestabilidad de microsate´lites») en el tejido tumoral. Los objetivos son analizar en carcinomas colorrectales (CCR) ˜ os: 1) la utilidad del primarios diagnosticados antes de los 51 an fenotipo MSI como cara´cter indicador de mutaciones germinales en hMLH1 y hMSH2; 2) la utilidad de la historia familiar de ca´ncer y la localizacio´n del tumor como para´metros indicadores de la existencia de mutaciones germinales en los citados genes del sistema MMR, y 3) establecer la eficacia de la combinacio´n de la expresio´n del fenotipo MSI en el tejido tumoral y la edad temprana en el diagno´stico para la deteccio´n de dichas mutaciones germinales. Se seleccionaron 44 CCR diagnosticados antes de cumplir los ˜ os, de los que se tenı´a muestra de tejido tumoral. La 51 an extraccio´n de ADN se realizo´ de sangre perife´rica (lı´nea germinal) y de tejido tumoral (lı´nea tumoral). Se determino´ la presencia de mutaciones germinales en todos los exones de los genes hMLH1 y hMSH2 mediante la te´cnica de electroforesis en geles con gradiente desnaturalizante. Para establecer la existencia y el grado de inestabilidad de las secuencias repetitivas en el ADN se utilizaron los criterios recomendados por las International guidelines for evaluation of MSI in colorectal cancer, que establecen el fenotipo de MSI aplicando el criterio de 5 microsate´lites. En funcio´n de la historia clı´nica y familiar, los pacientes se clasificaron como Bethesda 1, 2 o 3 (bt1, bt2 o bt3), segu´n cumplieran con los
requisitos indicados en los criterios de Bethesda7: a) Criterio 1: criterio de A´msterdam; b) Criterio 2: presenta 2 tumores sincro´nicos o metacro´nicos asociados con el CCR, y c) Criterio 3: presenta un familiar de primer grado con CCR diagnosticado antes de los ˜ os de edad, o adenoma colorrectal diagnosticado antes de los 45 an ˜ os de edad. 40 an Respecto a la MSI, el 43% de los casos (n = 19) presentaron un fenotipo inestable (MSI), y el 57% restante (n = 25), uno estable. Todos los tumores en los que se identifico´ alguna alteracio´n en la lı´nea germinal en los genes hMLH1 o hMSH2 mostraron fenotipo MSI. Adema´s, se observa una asociacio´n entre la expresio´n del fenotipo MSI y la identificacio´n de mutaciones germinales en los genes hMLH1 y hMSH2 (p = 0,004). La frecuencia con que se identificaron mutaciones en estos genes en la lı´nea germinal fue superior al 13% (6/44), mientras que entre las muestras que expresan el fenotipo MSI fue superior al 31% (6/19). La «sensibilidad» del fenotipo MSI en la deteccio´n de mutaciones en la lı´nea germinal fue del 100% (6/6). Por lo que respecta a los antecedentes familiares, 9 casos (20%) cumplieron algu´n criterio de Bethesda. Los 4 bt1 desarrollaron tumores con alta inestabilidad, y en 3 se identificaron mutaciones en hMLH1 o hMSH2 en la lı´nea germinal. Los 2 bt2 presentaban mutacio´n germinal en hMSH2 y alta MSI. Por u´ltimo, de los 3 bt3, uno presento´ alta MSI y los otros 2 fueron estables. En conjunto, se observa una relacio´n entre la existencia de historia familiar (bt1, 2 o 3) y la presencia de mutacio´n en hMLH1 o en hMSH2 (p < 0,001), siendo esta relacio´n ma´s estrecha con los criterios 1 y 2, ya que en 5 de los 6 casos que cumplı´an estos criterios se identifico´ mutacio´n en alguno de estos genes. La localizacio´n del tumor fue similar entre los tumores estables e inestables. El CCR es el tumor desarrollado en humanos que ma´s frecuentemente expresa inestabilidad en las secuencias microsate´lites, mostrando este fenotipo alrededor del 13% de los mismos5. La frecuencia de la inestabilidad varı´a en funcio´n de la edad en el momento del diagno´stico, observa´ndose una mayor frecuencia en jo´venes. Farrington et al., al estudiar la inestabilidad de secuencias microsate´lite en tejido tumoral en pacientes con CCR menores de ˜ os, observaron una incidencia de casi el 50%6. 30 an La frecuencia con que se detectan mutaciones en los genes hMLH1 o hMSH2 en la lı´nea germinal en el CCR varı´a dependiendo de los criterios de seleccio´n de las muestras a analizar5. Ası´, cuando se combina la expresio´n del fenotipo MSI con la edad joven, se produce un incremento en la tasa de deteccio´n de mutaciones8. En este sentido, Farrington et al.6 mostraron que cuando combinaban la edad joven con el fenotipo MSI la tasa se elevaba al 63% frente a solo un 28% si se aplicaba u´nicamente la edad. En nuestro estudio se observa co´mo si se utiliza u´nicamente la edad como u´nico elemento selectivo para la bu´squeda de mutaciones germinales en hMLH1 o hMSH2 la tasa de deteccio´n es solo del 13%, frente al 31%
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cuando se combina con la presencia del fenotipo MSI en el tejido tumoral. En cuanto a la sensibilidad del fenotipo MSI como factor de seleccio´n, la mayorı´a de los estudios indican que es alta6. En nuestra serie es del 100%. Algunos autores han cuestionado su utilidad, pues hay descritos portadores en la lı´nea germinal de alguna alteracio´n en la secuencia de los genes hMLH1 o hMSH2, y cuyo tejido tumoral no expresa MSI9, si bien la proporcio´n de pacientes con esta situacio´n es mı´nima. La existencia de una historia familiar de ca´nceres asociados al CCHNP se considera un buen indicador de la presencia de mutaciones germinales en hMLH1 o en hMSH2, encontra´ndose mutaciones en alguno de estos genes en el 50-70% de los individuos afectados, pertenecientes a familias que cumplen ı´ntegramente con el criterio de A´msterdam10. En conjunto, se observa una clara relacio´n entre la existencia de historia familiar (bt 1, 2 o 3) y la presencia de mutacio´n en hMLH1 o en hMSH2 (p < 0,001), siendo esta relacio´n especialmente evidente con los criterios 1 y 2. La localizacio´n del CCR es proximal en el 70% de los CCHNP con fenotipo MSI y mutacio´n identificada en los genes hMLH1 o hMSH25, si bien la localizacio´n del tumor en el tramo derecho no puede considerarse un rasgo especı´fico distintivo del sı´ndrome y, por tanto, no es u´til como indicador de la presencia de mutaciones germinales en hMLH1 o hMSH2 en los individuos afectados de CCR. Por u´ltimo, hay que decir que para la realizacio´n de este trabajo se han utilizado muestras de piezas parafinadas del tejido tumoral, lo cual tiene como inconveniente la mala calidad del ADN extraı´do, ası´ como la imposibilidad de analizar ARNm o proteı´nas, con la excepcio´n, en algunos casos, de la aplicacio´n de te´cnicas de inmunohistoquı´mica. Es por esto que, en el presente trabajo, no se ha analizado la existencia de mutaciones soma´ticas en el gen APC o en los genes del sistema MMR. Sin embargo, este tipo de material nos ha permitido seleccionar ma´s detalladamente las distintas a´reas de los tejidos tumorales y, en algunos casos, abordar la secuenciacio´n de fragmentos no muy extensos de ADN. En conclusio´n podemos decir que la combinacio´n de la presencia de MSI en el tejido tumoral y una edad joven en el momento del diagno´stico del CCR resulta adecuada como indicador de la presencia de mutaciones germinales en los genes hMLH1 y hMSH2. Segu´n nuestros resultados, la seleccio´n de tumores con fenotipo inestable para los microsate´lites en http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.09.006
personas diagnosticadas de CCR a una edad igual o inferior a ˜ os permite obtener tasas de deteccio´n de mutaciones en 50 an estos genes superiores al 30%. Bibliografı´a 1. Jarvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology. 1995;108:1405–11. 2. Lang NP, Thomas G. Orr Memorial Lectureship. Colon cancer from etiology to prevention. Am J Surg. 1997;174:578–82. 3. Vasen HF, Wijnen JT, Menko FH, Kleibeuker JH, Taal BG, Griffioen G, et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology. 1996;110:1020–7. 4. Winawer SJ, Fletcher RH, Millar L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology. 1997;112:594–642. 5. Aaltonen LA, Salovaara R, Kristo P, Canzian F, Hemminki A, Peltomaki P, et al. Incidence of hereditary non-polyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. N Engl J Med. 1998;338:1481–7. 6. Farrington SM, Lin Goerke J, Ling J, Wang Y, Burczak JD, Robbins DJ, et al. Systematic analysis of hMSH2 and hMLH1 in young colon cancer patients and controls. Am J Hum Genet. 1998;63:749–59. 7. Rodriguez-Bigas MA, Boland CR, Hamilton SR, Henson DE, Jass JR, Khan PM, et al. A National Cancer Institute Workshop on hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome: Meeting highlights and Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst. 1997;89:1758–62. 8. Liu B, Nicolaides NC, Markowitz S, Willson JK, Parsons RE, Jen J, et al. Mismatch repair gene defects in sporadic colorectal cancers with microsatellite instability. Nat Genet. 1995;9:48–55. 9. Samowitz WS, Slattery ML, Kerber RA. Microsatellite instability in human colonic cancer is not a useful clinical indicator of familial colorectal cancer. Gastroenterology. 1995;109:1765–71. 10. Wijnen JT, Vasen HF, Khan PM, Zwinderman AH, van der Klift H, Mulder A, et al. Clinical findings with implications for genetic testing in families with clustering of colorectal cancer. N Engl J Med. 1998;339:511–8.
Antonio Rı´osa,*, Jose M. Rodrı´gueza, Pablo Carbonelb y Pascual Parrillaa a
Departamento de Cirugı´a, Hospital Clı´nico Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio Murciano de Salud, El Palmar, Murcia, Espan˜a b Departamento de Gene´tica y Microbiologı´a, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio Murciano de Salud, El Palmar, Murcia, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Rı´os).
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7. Harrison CN, Mesa RA, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Gisslinger H, Knoops L, et al. Healthrelated quality of life and symptoms in patients with myelofibrosis treated with ruxolitinib versus best available therapy. Br J Haematol. 2013;162:229–39.
Pere Barba*, Marı´a Laura Fox, Adoracio´n Blanco y David Valca´rcel Servicio de Hematologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Barba).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.006
Criterios de seleccio´n para la bu´squeda de mutaciones germinales en el ca´ncer colorrectal hereditario no polipo´sico Selection criteria for search for germ mutations in colorectal cancer hereditary nonpolyposis Sr. Editor: Los miembros de las familias afectadas por el carcinoma colorrectal hereditario no polipo´sico (CCHNP) o sı´ndrome de Lynch pueden beneficiarse de los programas de revisio´n clı´nica1. Sin embargo, para que estos programas resulten efectivos, deben ofrecerse a los portadores de mutaciones germinales en alguno de los genes del sistema mismatch repair (MMR)2. Ası´, cuando los programas para la identificacio´n de portadores del sı´ndrome no realizan una seleccio´n previa de los individuos a estudiar, las bajas tasas de deteccio´n obtenidas los hacen econo´micamente inviables3,4. La aplicacio´n del cla´sico «criterio de A´msterdam» como patro´n selectivo previo al ana´lisis gene´tico resulta excesivamente estricto, pues solo el 50% de los portadores de mutaciones lo cumplen. Adema´s, cuando no se consideran los datos familiares, la frecuencia con que se detectan mutaciones es muy variable (2-63%)5,6, dependiendo de la aplicacio´n de criterios de seleccio´n como la edad en el momento del diagno´stico del tumor o la presencia de microsatellite instability (MSI, «inestabilidad de microsate´lites») en el tejido tumoral. Los objetivos son analizar en carcinomas colorrectales (CCR) ˜ os: 1) la utilidad del primarios diagnosticados antes de los 51 an fenotipo MSI como cara´cter indicador de mutaciones germinales en hMLH1 y hMSH2; 2) la utilidad de la historia familiar de ca´ncer y la localizacio´n del tumor como para´metros indicadores de la existencia de mutaciones germinales en los citados genes del sistema MMR, y 3) establecer la eficacia de la combinacio´n de la expresio´n del fenotipo MSI en el tejido tumoral y la edad temprana en el diagno´stico para la deteccio´n de dichas mutaciones germinales. Se seleccionaron 44 CCR diagnosticados antes de cumplir los ˜ os, de los que se tenı´a muestra de tejido tumoral. La 51 an extraccio´n de ADN se realizo´ de sangre perife´rica (lı´nea germinal) y de tejido tumoral (lı´nea tumoral). Se determino´ la presencia de mutaciones germinales en todos los exones de los genes hMLH1 y hMSH2 mediante la te´cnica de electroforesis en geles con gradiente desnaturalizante. Para establecer la existencia y el grado de inestabilidad de las secuencias repetitivas en el ADN se utilizaron los criterios recomendados por las International guidelines for evaluation of MSI in colorectal cancer, que establecen el fenotipo de MSI aplicando el criterio de 5 microsate´lites. En funcio´n de la historia clı´nica y familiar, los pacientes se clasificaron como Bethesda 1, 2 o 3 (bt1, bt2 o bt3), segu´n cumplieran con los
requisitos indicados en los criterios de Bethesda7: a) Criterio 1: criterio de A´msterdam; b) Criterio 2: presenta 2 tumores sincro´nicos o metacro´nicos asociados con el CCR, y c) Criterio 3: presenta un familiar de primer grado con CCR diagnosticado antes de los ˜ os de edad, o adenoma colorrectal diagnosticado antes de los 45 an ˜ os de edad. 40 an Respecto a la MSI, el 43% de los casos (n = 19) presentaron un fenotipo inestable (MSI), y el 57% restante (n = 25), uno estable. Todos los tumores en los que se identifico´ alguna alteracio´n en la lı´nea germinal en los genes hMLH1 o hMSH2 mostraron fenotipo MSI. Adema´s, se observa una asociacio´n entre la expresio´n del fenotipo MSI y la identificacio´n de mutaciones germinales en los genes hMLH1 y hMSH2 (p = 0,004). La frecuencia con que se identificaron mutaciones en estos genes en la lı´nea germinal fue superior al 13% (6/44), mientras que entre las muestras que expresan el fenotipo MSI fue superior al 31% (6/19). La «sensibilidad» del fenotipo MSI en la deteccio´n de mutaciones en la lı´nea germinal fue del 100% (6/6). Por lo que respecta a los antecedentes familiares, 9 casos (20%) cumplieron algu´n criterio de Bethesda. Los 4 bt1 desarrollaron tumores con alta inestabilidad, y en 3 se identificaron mutaciones en hMLH1 o hMSH2 en la lı´nea germinal. Los 2 bt2 presentaban mutacio´n germinal en hMSH2 y alta MSI. Por u´ltimo, de los 3 bt3, uno presento´ alta MSI y los otros 2 fueron estables. En conjunto, se observa una relacio´n entre la existencia de historia familiar (bt1, 2 o 3) y la presencia de mutacio´n en hMLH1 o en hMSH2 (p < 0,001), siendo esta relacio´n ma´s estrecha con los criterios 1 y 2, ya que en 5 de los 6 casos que cumplı´an estos criterios se identifico´ mutacio´n en alguno de estos genes. La localizacio´n del tumor fue similar entre los tumores estables e inestables. El CCR es el tumor desarrollado en humanos que ma´s frecuentemente expresa inestabilidad en las secuencias microsate´lites, mostrando este fenotipo alrededor del 13% de los mismos5. La frecuencia de la inestabilidad varı´a en funcio´n de la edad en el momento del diagno´stico, observa´ndose una mayor frecuencia en jo´venes. Farrington et al., al estudiar la inestabilidad de secuencias microsate´lite en tejido tumoral en pacientes con CCR menores de ˜ os, observaron una incidencia de casi el 50%6. 30 an La frecuencia con que se detectan mutaciones en los genes hMLH1 o hMSH2 en la lı´nea germinal en el CCR varı´a dependiendo de los criterios de seleccio´n de las muestras a analizar5. Ası´, cuando se combina la expresio´n del fenotipo MSI con la edad joven, se produce un incremento en la tasa de deteccio´n de mutaciones8. En este sentido, Farrington et al.6 mostraron que cuando combinaban la edad joven con el fenotipo MSI la tasa se elevaba al 63% frente a solo un 28% si se aplicaba u´nicamente la edad. En nuestro estudio se observa co´mo si se utiliza u´nicamente la edad como u´nico elemento selectivo para la bu´squeda de mutaciones germinales en hMLH1 o hMSH2 la tasa de deteccio´n es solo del 13%, frente al 31%
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cuando se combina con la presencia del fenotipo MSI en el tejido tumoral. En cuanto a la sensibilidad del fenotipo MSI como factor de seleccio´n, la mayorı´a de los estudios indican que es alta6. En nuestra serie es del 100%. Algunos autores han cuestionado su utilidad, pues hay descritos portadores en la lı´nea germinal de alguna alteracio´n en la secuencia de los genes hMLH1 o hMSH2, y cuyo tejido tumoral no expresa MSI9, si bien la proporcio´n de pacientes con esta situacio´n es mı´nima. La existencia de una historia familiar de ca´nceres asociados al CCHNP se considera un buen indicador de la presencia de mutaciones germinales en hMLH1 o en hMSH2, encontra´ndose mutaciones en alguno de estos genes en el 50-70% de los individuos afectados, pertenecientes a familias que cumplen ı´ntegramente con el criterio de A´msterdam10. En conjunto, se observa una clara relacio´n entre la existencia de historia familiar (bt 1, 2 o 3) y la presencia de mutacio´n en hMLH1 o en hMSH2 (p < 0,001), siendo esta relacio´n especialmente evidente con los criterios 1 y 2. La localizacio´n del CCR es proximal en el 70% de los CCHNP con fenotipo MSI y mutacio´n identificada en los genes hMLH1 o hMSH25, si bien la localizacio´n del tumor en el tramo derecho no puede considerarse un rasgo especı´fico distintivo del sı´ndrome y, por tanto, no es u´til como indicador de la presencia de mutaciones germinales en hMLH1 o hMSH2 en los individuos afectados de CCR. Por u´ltimo, hay que decir que para la realizacio´n de este trabajo se han utilizado muestras de piezas parafinadas del tejido tumoral, lo cual tiene como inconveniente la mala calidad del ADN extraı´do, ası´ como la imposibilidad de analizar ARNm o proteı´nas, con la excepcio´n, en algunos casos, de la aplicacio´n de te´cnicas de inmunohistoquı´mica. Es por esto que, en el presente trabajo, no se ha analizado la existencia de mutaciones soma´ticas en el gen APC o en los genes del sistema MMR. Sin embargo, este tipo de material nos ha permitido seleccionar ma´s detalladamente las distintas a´reas de los tejidos tumorales y, en algunos casos, abordar la secuenciacio´n de fragmentos no muy extensos de ADN. En conclusio´n podemos decir que la combinacio´n de la presencia de MSI en el tejido tumoral y una edad joven en el momento del diagno´stico del CCR resulta adecuada como indicador de la presencia de mutaciones germinales en los genes hMLH1 y hMSH2. Segu´n nuestros resultados, la seleccio´n de tumores con fenotipo inestable para los microsate´lites en http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.09.006
personas diagnosticadas de CCR a una edad igual o inferior a ˜ os permite obtener tasas de deteccio´n de mutaciones en 50 an estos genes superiores al 30%. Bibliografı´a 1. Jarvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology. 1995;108:1405–11. 2. Lang NP, Thomas G. Orr Memorial Lectureship. Colon cancer from etiology to prevention. Am J Surg. 1997;174:578–82. 3. Vasen HF, Wijnen JT, Menko FH, Kleibeuker JH, Taal BG, Griffioen G, et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology. 1996;110:1020–7. 4. Winawer SJ, Fletcher RH, Millar L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology. 1997;112:594–642. 5. Aaltonen LA, Salovaara R, Kristo P, Canzian F, Hemminki A, Peltomaki P, et al. Incidence of hereditary non-polyposis colorectal cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. N Engl J Med. 1998;338:1481–7. 6. Farrington SM, Lin Goerke J, Ling J, Wang Y, Burczak JD, Robbins DJ, et al. Systematic analysis of hMSH2 and hMLH1 in young colon cancer patients and controls. Am J Hum Genet. 1998;63:749–59. 7. Rodriguez-Bigas MA, Boland CR, Hamilton SR, Henson DE, Jass JR, Khan PM, et al. A National Cancer Institute Workshop on hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome: Meeting highlights and Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst. 1997;89:1758–62. 8. Liu B, Nicolaides NC, Markowitz S, Willson JK, Parsons RE, Jen J, et al. Mismatch repair gene defects in sporadic colorectal cancers with microsatellite instability. Nat Genet. 1995;9:48–55. 9. Samowitz WS, Slattery ML, Kerber RA. Microsatellite instability in human colonic cancer is not a useful clinical indicator of familial colorectal cancer. Gastroenterology. 1995;109:1765–71. 10. Wijnen JT, Vasen HF, Khan PM, Zwinderman AH, van der Klift H, Mulder A, et al. Clinical findings with implications for genetic testing in families with clustering of colorectal cancer. N Engl J Med. 1998;339:511–8.
Antonio Rı´osa,*, Jose M. Rodrı´gueza, Pablo Carbonelb y Pascual Parrillaa a
Departamento de Cirugı´a, Hospital Clı´nico Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio Murciano de Salud, El Palmar, Murcia, Espan˜a b Departamento de Gene´tica y Microbiologı´a, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio Murciano de Salud, El Palmar, Murcia, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Rı´os).
