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Die Reihenreaktionen bei Aphasikern
Serial Reactions in Aphasics
Zusammenfassung
A symptom is reported that has hitherto not been described in neuropsychological literature: Not infrequently, severe aphasics mix automatised verbal series or parts of them not only into their spontaneous speech but also into other modalities of the expressive language. Sometimes this form of automatism replaces a demanded answer.
Es wird ein Symptom beschrieben, welches bisher in der neuropsychologischen Literatur nicht zu finden ist. Es besteht darin, daß schwere Aphasien nicht selten nicht nur in der Spontansprache, sondern auch in andere sprachliche Modalitäten ganze oder Teile von Reihen unwillkürlich in ihre Produktionen einmischen oder sie ganz ersetzen.
In the speech data of 134 aphasics this symptom was observed in half of the cases. Hs incidence was analysed in relation to aetiology, type of aphasia and the modalities in which it was observed. 6 cases are described in detail.
In einem KrankenkolIektiv von 134 Aphasikern wurde dieses Symptom in der Hälfte der Fälle beobachtet. Sein Vorkommen wurde hinsichtlich der Ätiologie der Aphasien, der Aphasieart und der Modalitäten der Sprache, in denen es auftrat, analysiert. Bei 6 Aphasien wurden die Erscheinungen kasuistisch eingehender dargestellt.
Tbe serial reaction is a neuropsychological sign of clinical value, because it indicates an organic brain leslOn.
Das Reihensprechen ist eine phylo- und ontogenetisch tief verwurzelte sprachliche Leistung, der eine gewisse Selbständigkeit zugeschrieben werden kann. Schon Sander hat (1964) die Reihenfehler systematisch dargestelIt und als ein genetisch frühes Phänomen bezeichnet. Er sprach von einem gestaltpsychologischen Reihenprinzip, welches vor allem bei Kindern, in kunsthistorisch frühen Zeitabschnitten, bei Ermüdung und bei psychischen Erkrankungen nachgewiesen werden kann. P,aget und Inhelder haben (1972) die Reihe und nicht die isolierte Zahl als die natürliche operative Struktur bezeichnet. Jussen und Harich sahen (1978) die serielle Organisation als eine der wichtigsten Grundlagen des Spracherwerbs an und erklärten, die letzten Stufen der Wahrnehmungsentwicklung kennzeichne sich durch die wachsende Fähigkeit des Kindes, aufeinanderfolgende Reize in größerer Anzahl untereinander zu verbinden, also Serien zu bilden. Lecours und Lhermitte haben (1973) darauf verwiesen, daß bereits Lashley der Meinung war, daß die Verwirklichung linguistischer Sequenzen durch das Wechselspiel mehrerer neurophysiologischer Mechanismen zustande komme, von denen eine von ihnen mit der Serienordnung von präaktivierten Einheiten speziell zu tun habe. Die serielle Ord-
Fortschr. Neuro!. Psychiat. 58(1990)252-261 C Georg Thieme Verlag Stuttgart·N ew York
Die Reihenreaktion erweist sich damit als ein hirnpathologisches Symptom von klinischer Bedeutung, denn sie gibt einen Hinweis auf eine organische Hirnschädigung.
nung der linguistischen Einheiten wurde von Lecours (1983) genau analysiert. Nur Sander hat das Prinzip der Reihe erheblich erweitert und verallgemeinert. Er hat es über das Linguistische hinaus auch im Bereiche der Kunst, besonders der Musik, der Malerei und der bildenden Kunst zu erkennen gewußt. Ordnung herzustellen, so erklärt er, sei eines der urtümlichen Anliegen der menschlichen Natur, und hier biete sich die Reihenbildung als formales Prinzip vor anderen an. Er definierte dann die Reihe als eine "unverwechselbare Ordnungsqualität einer ein Ganzes bildenden Mehrheit, sie gehört als Ganzes dem Ganzen zu, gleichviel welcher Art die die Mehrheit bildenden Einzelgegebenheiten sind, sofern sie nur gleich oder ähnlich sind". Es wurden in der Literatur auch verschiedene Methoden vorgeschlagen, mit deren Hilfe man die Störungen der Serien näher untersuchen kann. So haben Benton und Mitarb. das "serial digit learning" eingeführt, bei dem eine Folge von 9 ZitTern erlernt werden sollte. Sie konnten damit Hirngeschädigte von Kontrollgruppen unterscheiden.
•
Ehem. Direktor der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn.
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A. Leischner*
In den hier angesprochenen Arbeiten wurde der Ausdruck der Reihe oder Serie meist in Hinsicht auf die Reihenfolge der Buchstaben in einem Worte oder die Zahlenreihe und auf die Störung der seriellen Ordnung gebraucht. Wenn in dieser Studie von Reihen gesprochen wird, ist eine spezielle in der sprachlichen Produktion von Aphasikern nicht seltene Erscheinung gemeint, welche den Kranken bei verschiedenen Modalitäten veranlaßt, linguistische Reihen oder Teile von ihnen zwischen oder anstelle anderer geforderter sprachlicher Äußerungen zu setzen. Daß die Aphasiker beim Aufsagen automatisierter Reihen in der Regel weniger Schwierigkeiten haben als in der Spontansprache ist allgemein bekannt. Das hat sogar dazu geführt, daß in einigen Aphasietesten das Reihensprechen überhaupt nicht mehr geprüft wird. Daß dies unberechtigt ist, geht schon daraus hervor, daß in manchen Fällen nur Reihen gesprochen werden können. Der älteste derartige Fall, der in der Literatur zu finden ist, scheint der von Rommel (1683) zu sein. Eine 52jährige Frau konnte nach einem Insult nur noch die bekanntesten Gebete und einige Bibelverse hersagen. Dalin beschrieb (1745) einen Kranken, der nach einem Insult nur noch bestimmte Lieder singen konnte. Beide Fälle wurden von Ben/on (1960) und von Howard und Hatfield (1987) näher beschrieben. In diesen Fällen wurde also die expressive Sprache ganz von den Reihen beherrscht, welche die Kranken prämorbid durch häufigen Gebrauch automatisiert hatten. Kaum beachtet wurde bisher, daß es ein Symptom im Umgang mit Reihen gibt, welches bei schweren Aphasien bei der Prüfung vieler sprachlicher Leistungen, also Tab. 1
nicht nur in der Spontansprache, in Erscheinung treten kann. Es besteht darin, daß diese Kranken, wenn sie bei einer sprachlichen Leistung zu versagen drohen, spontan in die Produktion von automatischen Reihen ausweichen. Sie senken dann ihre sprachliche Leistung einfach auf ein tieferes Niveau. Es handelt sich dabei nicht um eine Störung der richtigen Folge der einzelnen Glieder der Reihen, sondern um ein ungewolltes automatisches Auftreten von Reihen oder Teilen von Reihen während anderer expressiver Leistungen. Es gibt in der Aphasieliteratur keine eigene Bezeichnung für diese Reaktionsweise. Da es sich dabei immer um das Auftreten von Reihen handelt, schlage ich dafür den Ausdruck Reihenreaktion (serial reaction) vor. Dabei muß allerdings klargestellt werden, daß es sich um ein ganz anderes Phänomen handelt, als um die in der angloamerikanischen Literatur gebrauchten und beschriebenen "serial ordering mechanisms" (Lashley), den "seriallesion effect" (Ades und Raab) oder das "serial digit learning" (Ben/on 1983, 1985), denn die linguistischen Glieder der Reihen sind bei unseren Kranken ungestört, drängen sich aber zwischen andere expressive linguistische Leistungen; sie entstammen einer tieferen linguistischen Schicht. Der vorliegenden Studie liegen die Untersuchungen von 134 Patienten mit Aphasien aus der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn aus den Jahren 1963-1975 zugrunde. Von ihnen hatten 67 derartige Reihenreaktionen, während bei der gleichen Anzahl keine solchen zu beobachten waren. Die Reihenreaktionen traten demnach bei einem unausgewählten größeren Krankenkollektiv von Aphasie in der Hälfte der Fälle in Erscheinung. Sie war daher ein ziemlich häufiges Symptom. Bei allen Kranken wurde eine eingehende hirnpathologische Untersuchung durchgeführt, d. h., es wur-
Ätiologie der Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen Anzahl der Fälle
Insulte GefäßA. cer. med. verCarotis int. schlUsse Carot. commun. Hirnembolien Carotis int. Stenose Carotis int. Thrombose A. cer. med. Thrombose A. cer. med. Durchblutungsstör. Hirnvenenthrombose zerebrale Zirkulationsstör. Atherosklerosis cerebri Hirnblutung Aneurysmablutung Hirnhautblutungen HVoffen Impressionsfraktur HV gedeckt Hirnatrophie Hirnabszeß Hirntumor Angiom Enzephalitis Hypoxie, Preßwehen, Narkose
mit Reihenreaktionen
ohne Reihenreaktionen
25 7
19 10 1 1 6
ß
1 9 2 1
]-
16
-
1 1
3 1 1 1 1 1 1
67
_~
Hirngefäßerkrankungen
1-
12
Hirngefäßerkrankungen
55 1 1 1 2
Blutungen
5
~ Hirnverletzungen
3
~ Blutungen
ß
4 4
3 1 2 1
67
-1_
_
Hirnverletzungen
41
14
7
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Die Reihenreaktionen beiAphasikern
A. Leischner
Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
den die Spontansprache, das Reihensprechen, das Nachsprechen, die Wortfindung, das Sprachverständnis, die innere Sprache, das Spontanschreiben, das Diktatschreiben, das Zahlenschreiben, das Lesen und das Lesesinnverständnis, die Praxie, das Rechnen, die Autotopognosie, die Fingergnosie, die Rechts-Links-Unterscheidung, das Zeichnen in der 2. und 3. Dimension, die optische Gnosie, die Farbengnosie, das Erkennen optischer Fehler, das Zusammensetzen zerschnittener Bilder, das Halbieren von Strecken und das Grundrißzeichnen untersucht. Klinische Übersicht über das KrankenkoUektiv
Ätiologisch gliederte sich die Krankengruppe in folgende Hauptgruppen: 55 5
Hirngefäßerkrankungen Hirnblutungen Hirnverletzungen Hirnabszesse Angiom Enzephalitis Hirnatrophie
3 I I I I 67
Eine genauere ätiologische Aufgliederung wird beim Vergleich mit Aphasien ohne Reihenreaktionen in Tab. I gegeben. Die Reihenreaktionen verteilten sich auf die einzelnen Aphasiearten so: Totalaphasie gemischte Aphasie motorisch-amnestische Aphasie sensorische Aphasie motorische Aphasie sensorisch-amnestische Aphasie zentrale Aphasie (Leitungsaphasie) amnestisch-semantische Aphasie
27 14 11 8 4 2 I 67
Die Reihenreaktionen konnten demnach hauptsächlich bei totalen, gemischten und sensorischen Aphasien gefunden werden. Sie traten bei folgenden Teiluntersuchungen der Aphasien in Erscheinung: Untersuchungsmodalität
Anzahl der Fälle, bei denen Reihenreaktionen bei den einzelnen Modalitäten auftraten
Spontansprache Zahlenschreiben Reihensprechen schriftliches Rechnen Spontanschreiben Bezeichnen von Farben Reihenlegen Benennen von Gegenständen laut lesen, Nacherzählen, Beschreibung der Binetbilder Zahlen benennen, Ergänzen von Sätzen, Zusammensetzen von Wörtern, Verbessern von Wörtern und Sprachverständnis
31 29
25 13 9 8 6 5
Nur einmal zeigten sich Reihenreaktionen beim Nachsprechen, bei Untersuchung der Autotopognosie und bei der der optischen Zahlenvorstellung. Aus dieser Aufstellung geht hervor, daß es vor allem die Spontansprache, das Zahlenschreiben und das Reihensprechen sind, welche zu Reihenreaktionen Anlaß geben können. Auffallend ist auch, daß sie beim Zahlenschreiben auf Diktat viel häufiger zu beobachten waren als beim spontanen Schreiben. Von Interesse ist auch die Frage, bei wieviel Untersuchungsarten die Reihenreaktion im Verlauf der hirnpathologischen Untersuchung in Erscheinung trat. Es ergab sich, daß sie nur bei 1 Untersuchungsart bei 2 Untersuchungsarten bei 3 Untersuchungsarten bei 4 Untersuchungsarten bei 6 Untersuchungsarten bei 5, 7 und 12 Untersuchungsarten
in 29 Fällen in 19 Fällen in 10 Fällen In 4Fällen in 2 Fällen in 1 Fall
auftraten. Daraus ist ersichtlich, daß die Reihenreaktionen meist nur bei wenigen Untersuchungsarten zu finden sind, woraus sich ergibt, daß es wichtig ist, stets alle Modalitäten der hirnpathologischen Syndrome zu untersuchen. Die Aphasiker, bei denen es zu Reihenreaktionen bei 12 Teiluntersuchungen (Fall 369), bei 7 Teiluntersuchungen (Fall 272) kam, sollen eingehend kasuistisch geschildert werden. Bei einigen Kranken traten sie bei Untersuchungsmodalitäten auf, bei denen sie sonst selten beobachtet wurden. Deshalb sollen auch diese Fälle kasuistisch mitgeteilt werden. Im Fall 39 kamen Reihenreaktionen bei Prüfung der optischen Zahlenvorstellung, im Fall 416 beim Verbessern von Wörtern, und im Fall 109 sogar bei Prüfung der Autotopognosie vor. Schließlich folgt eine neuere Beobachtung aus der Abteilung für Sprachstörungen der Landesklinik Bonn (Fall 1.257), bei der die Reihentendenzen ganz besonders penetrant in Erscheinung traten. Sie ist in der statistischen Zusammenstellung nicht enthalten. Kasuistische Beispiele
Fall 369*, männl., Dr. R., Arzt, geb. 1907. Im Jahre 1970 hatte er einen Insult erlitten. Er stand in Behandlung der Klinik für Sprachgestörte Bonn in den Jahren 1971, 1972 und 1974. Neurologisch: rechtsseitige latente Hemiparese. Hirnpathologisch: sensorisch-amnestische Aphasie, Agraphie, Paralexien, Störungen des Lesesinnverständnisses und konstruktive Störungen.
beije 4 Fällen
beije 2 Fällen
*
Dieser Fall wurde in "Aphasien und Sprachentwicklungsstörungen" (1979 und 1987) in anderem Zusammenhang bereits beschrieben.
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Die Reihenreaktionen beiAphasikern
Nacherzählen
Spontansprache
3.2.73 (Wie geht es Ihnen?) "Bei mir alles gut und dann hab ich auch die ne langsam, langsam Schule oder die...ja das geht schon langsam zwar der hat gesagt a b ne wie sagt man no langsam mit dem Zuge" (er meint die Brille) "und nachher hab ich einen vor mir der ist gut...er wollte mir auch...hat gesagt wie es ist...ne wie hat das I 2 3 4 5 6 7 komm her oder a b c und der andere geht auch, denn er muß einmal, dreimal wie gehts?"
29.7.71
Bezeichnen von Farben 29.7.71 7.2.72 26.4.72
Reihensprechen 29.7.71 (Wochentage)
"I 2 2" (Montag! Dienstag!) "Schul nein"
Nachsprechen (Rehbock)
"Ro geht auch a b Bälle."
Wortfindung 24.9.72 (Telefon) (Giraffe)
Bezeichnen von Gegenständen und Bildern: "auch dasselbe abc d nein" (Te!) dann + "dasselbe jetzt gehts", dann schreibt er auf: "Girafe" und sagt: "a b c langsam" (Gi!) "raffe"
Zusammensetzen von Wörtern 20.10.71
Die Buchstaben der Wörter wurden durcheinander vorgelegt.
(Durst)
Er setzt richtig zusammen. (Wie heißt es?) "Sch abc dur", dazu sagt er: "re..pelen". Er macht dabei aber eine trinkende Bewegung. (Dur!) "Tulmen" (Ich hab einen schrecklichen...) "Schu..Durscht"
3.2.72 (Durst)
Er setzt richtig zusammen und sagt: "Leider Gottes a b c...a b c d gulinder."
(Donner und ...)" I 2 Schul", er schreibt auf: "blitt"
Fall 2 (Prot. Nr. 416), männl., H. H., geb. 1898. Der Kranke erlitt am 11.9.1971 einen Insult, der eine rechtsseitige Halbseitenlähmung zur Folge hatte. Wenige Tage später verlor er auch die Sprache. Klinische Aufenthalte an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn in den Jahren 1971, 1972 und 1974. Neurologisch: Hemiparese rechts, die sich allmählich zurückbildete. Hirnpathologisch: Zentrale Aphasie, Agraphie, Alexie, Akalkulie, Störung der Fingergnosie, der Rechts-Links-Unterscheidung und der Autotopognosie, Dyspraxie links und konstruktive Störungen.
Reihensprechen 26.11.71 (Zahlenreihe) (Wochentage)
Ergänzen von Sätzen 3.2.72
3.2.72
(Dann hat sie sich auf einen Stuhl ge...) "Stuhl langsamabc56".
12.4.72 (1-10)
Verbessernfalscher Wörter
20.6.72 (1-10)
(K a fr t) Er legt: "K art" und sagt: "a". Dann legt er richtig und sagt: "a b c d e" und schreibt: "Energie"
Spontanschreiben 3.2.72
Laut lesen 3.2.72
"A BC D E F herzliche Grüße aus Bonn" (Die Fabel vom Hunde mit dem Fleische) "Der Hund mit dem Schüler...ich Hund hab ein...ein Hund und ist es einen im auf der Hund hat der einen Hund ab einen Hund..."
(grün) "Schul...bitte sagen", dann schreibt er auf: "rot, gelb, grün, blau" (grün) Er schreibt sofort: "grün" und sagt dazu: "derselbe abc d e" (11) "g". (gelb) Er sagt "rot", schreibt aber "gelb" (Die Zitrone ist...) "rot...grün...a b c d e" (ge!) "gelbfehl"
Bei dieser sensorisch-amnestischen Aphasie ziehen sich die Reihenreaktionen wie ein roter Faden fast durch die ganze hirnpathologische Untersuchung. Bei 12 verschiedenen Untersuchungsarten, der Spontanansprache, dem Reihensprechen, dem Nachsprechen, dem Benennen, beim Zusammensetzung von Wörtern aus Buchstaben, beim Ergänzen von Wortpaaren und Sätzen, beim Verbessern falscher Wörter, im Spontanschreiben, beim lauten Lesen, beim Nacherzählen einer Fabel und beim Bezeichnen von Farben traten sie in Erscheinung. Im Vordergrunde der Reihenreaktionen standen die Zahlenreihe und die Buchstabenreihe. Beim Ergänzen von Sätzen begann der Kranke mit der Buchstabenreihe, wechselte dann aber spontan in die Zahlenreihe über. Beim Spontanschreiben fiel auf, daß die Buchstabenreihe mit Großbuchstaben geschrieben wurde.
Ergänzen von Wortpaaren 3.2.72
"Ja genau da...Auto schon Hunde mit einen die heißt...Hund" (Was hat der gemacht?) "Da drin auf ihnen, ging an den Wald abc wie heißt das hat gesehen...in aufgesogen und geht in den Wald nein.."
5.12.72 (1-10) (Wochentage)
,,2 dreimal 4 5 6 7" "I 2" (Montag!) "eine zweite dritte.. .in Reihe den zweiten, der dreh" ,,120345 sech 5 6 5", dann zählt er richtig bis 12
Zuerst bringt er eine Reihe sinnloser Silben vor, dann ,,2030205"
"a b c", dann richtig weiter ,,Jente", dann sagt er die Monatsreihe bis Mai richtig, dann "ben" (Juni!) "gui Eigust Oktus". Wiederholung des Auftrages (Wochentage!) ,,1002" (Montag!) "a 2 Freitag Donnerstag Mittwoch".
Es fiel besonders auf, daß der Kranke 1971 beim Reihensprechen der Wochentage zuerst an der Zahlenreihe perseverierte. Nachhilfe durch Vorsagen des ersten Wo-
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24.9.72 (Was haben Sie heute den ganzen Tag gemacht?) "Um 5 erneja um 12 3 früh zuerst das ist es."
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chentages half nicht, sondern er kam wieder in das Zahlensystem, aber in die Reihe der Ordnungszahlen. 1972 brachte er die Zahlenreihe nur stückweise vor und sagte, was sonst kaum je beobachtet wurde, dazwischen auch einmal "Null". Ein andermal begann er, als er die Zahlenreihe hersagen sollte, mit sinnlosen Silben, endlich gelang es ihm mehrere Zahlen, meist der Zehnerreihe, vorzubringen. Bei einer weiteren Untersuchung begann er, als er die Zahlenreihe hersagen sollte, mit dem Beginn des Alphabetes. Beim Auftrage, die Wochentage zu sagen, brachte er die Monate bis Mai richtig zustande, nachher liefert er, obwohl ihm der Juni vorgesagt wurde, nur noch Paraphasien der Monatsnamen. Bei Wiederholung des Auftrages geriet er wieder in das Zahlensystem, sagte zwei Zahlen (100,2) außerhalb der Reihenfolge, und bei Nachhilfe durch Vorsagen des ersten Tages brachte er zuerst einen Buchstaben, dann eine Zahl und schließlich 3 Wochentage in verkehrter Reihenfolge vor. Hier zeigt sich also, daß zwar über Auftrag Reihen oder Teile von Reihen gesagt wurden, aber es wurde nicht die verlangte Reihe, sondern eine andere häufig vorkommende Reihe vorgebracht. Der Kranke schwankte dann manchmal zwischen verschiedenen Reihen, er kam von einer Reihe in die andere. Es bestand also eine Labilität des Reihensprechens innerhalb der Reihenleistung. In diesem Falle traten sogar beim Reihenlegen Reihenreaktionen auf. 5.12.72 (a-f)
Er legt "a...e.d.r', dabei zählte er aber von I -4. Nachher drehte er das verkehrte e um.
(1-9)
Er legte "I 2 3 f 5 6 7 8 9" (Ist es richtig?) Er zäWt nochmals, läßt aber die quer gestellte 4 liegen. Es kam also auch zu einer Stellungsverdrehung einer Ziffer.
5.3.74 (1-9)
auch, daß er mehrmals beim Versuch, eine Farbe zu benennen, in die Farbenreihe geriet. Fall 3 (Prot. Nr. 272), J. 8., männl. geb. 1914. Anamnese: Am 11.6.1969 trat bei dem Patienten ein Verschluß der Arteria carotis interna ein (Befund der Nervenklinik Frankfurt). Stationäre Aufenthalte an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn in den Jahren 1970, 1971, 1973 und 1974 jeweils 3 Monate. Neurologisch: Latente Hemiparese rechts. Hirnpathologisch: Gemischte Aphasie, Agraphie, Alexie, Akalkulie, Störung der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Rechts-Links-Unterscheidung, Dyspraxie bds.
Reihenreaktionen 6.3.70
Verbessernfalscher Wörter (Nsae)
Er legt "N e a s" und sagt: ,,2425".
Rechnen
Die Aufgaben wurdert an Würfeln demonstriert. Er zählt: ,,5 6 7" Er sagt ,,2" und schreibt dann "L,3". Dann zählt er: ,,12131516" und schreibt ,,6".
Bezeichnen von Farben 12.4.72 (grau)
Er sagt: "Grüner, Grüner und Schwarzer."
20.6.72 (schwarz)
Er sagt: "blau, grau, schwarz."
In diesem Falle sind Reihenreaktionen auch beim Reihenlegen, beim Verbessern falsch zusammengestellter Wörter, beim schriftlichen Rechnen und beim Benennen von Farben in Erscheinung getreten. Eine Besonderheit bestand darin, daß der Kranke dabei manchmal von einer Reihe in eine andere sprang oder daß er aus einer Einerreihe plötzlich in eine Zehnerreihe wechselte. Die Reihen wurden außerdem oft nur stückweise vorgebracht. Sehr bemerkenswert war
Spontansprache (Wann sind sie hierhergekommen?) "Vor 4 Wochen...nein 6...ne Januar, Februar, März, April...im Juni da das ist." Die Reihenreaktion zeigte sich hier in der Monatsreihe.
Reihensprechen 3.6.70
(Wochentage) (Wochentage)
"I 23" (Montag!) dann + "Ja 110 120 ja" (Mon!) dann
6.3.70
Wortfindung - Benennen von Gegenständen
8.12.72 8.3.73
(Würfel) (Meßband) (Würfel)
6.3.70
Zahlenschreiben
+
,,3 2" (WÜr!) "Küssel Würfel" 100 cm! ,,6 2...4...6", dann +
,,10
(5) Erschreibt richtig, zählt dabei aber von 1- 5. (8) Er zählt zuerst von 1-8, dann schreibt er richtig ,,8". Er kam also auf die diktierte Zahl nur dadurch, daß er die Zahlenreihe bis zu ihr hersagte. 18.5.71
"I 2 3 c 4 6 7 8 9" , dabei stand die 5 auf dem Kopf.
Die manchmal falsche RaumsteIlung der Zahlen war demnach eine durch Jahre zu beobachtende zusätzliche Fehlleistung, die nicht zu den Reihenreaktionen gehört.
(2 x 2 =) (6:2=)
A. Leischner
Sprach verständnis Mündlicher Auftrag (Hier haben Sie 3 Papiere. Nehmen Sie einen Bleistift, machen sie auf das linke Papier ein Kreuz, auf das mittlere gar nichts und auf das rechte einen Strich! Dann nehmen Sie das Papier, auf welches Sie gar nichts gemacht haben und geben Sie es in die Dose!) Der Auftrag wird vom U. wiederholt. Pat. schreibt nun auf das linke Papier "eins", auf das mittlere ,,2" und auf das rechte Papier "vier". Dann legt er den Bleistift zwischen das zweite und dritte Papier und zählt von 1-4.
In diesem Falle war bemerkenswert, daß in der Spontansprache die Reihenreaktion in der Monatsreihe auftrat. Beim Reihensprechen zeigte sie sich auch in der Wochentagsreihe, denn der Kranke begann mit der Zahlenreihe. Dabei kam es einmal auch zu einem Ansatz in der Zehnerreihe bei dreisteIligen Zahlen. Beim Benennen von Gegenständen geriet er regelmäßig in die Zahlenreihe, einmal sagte er sie in umgekehrter Reihenfolge. Als er ein Meßband benennen sollte, wich er in Zahlen aus, die bei der Einteilung des Meßbandes Verwendung finden. Beim Benennen eines Spielwürfels nannte er Zahlen, die den Punkten, die auf den Seiten des Würfels eingezeichnet sind, entsprechen. Beim Zahlenschreiben kam es zu einer Dissoziation zwischen dem richtigen Schreiben der diktierten Zahl und dem sie begleitenden Reihensprechen. Sehr selten ist das Auftreten einer Reihenreaktion bei Prüfung des Sprachverständnisses, wobei die vorgelegten Zettel mit einem Fehler abgezählt und numeriert wurden. Fall 4 (Prot. N r. 39), E. K., männl., geb. 1914. Anamnese: Pat. erlitt am 9.4.1961 einen Insult. Klinischer Aufenthalt
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Die Reihenreaktionen heiAphasikern
(6 - 2 =) Er bekommt 6 Karten. Er legt auf eine Seite 4 und auf die andere Seite 2 von ihnen hin. (6-2 ist also?) Er zeigt mit Fingern richtig. (Wie heißt· die Zahl?) "I 2 3 4",
Neurologisch: Hemiparese und Hemihypästhesie rechts. Hirnpathologisch: Totalaphasie, Akalkulie, Störungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Rechts-Links-Unterscheidung und konstruktive Störungen.
(2 x 2 =) Er nimmt 2mal 2 Kärtchen. (Wieviel ist es?) "I 2.,.1 2". (Und zusammen?) Er schiebt die beiden Gruppen zusammen und sagt: "I 2 3 4 5". (Zählen Sie sie noch einmal!)" 1234". (6: 2 =) Er legt 6 Kärtchen hin und teilt sie dann in 5 und I. Es werden ihm nun die Kärtchen nebeneinander gelegt. Er zählt" I 23456" und berührt dabei jedes. (Sie sollen sie in zwei gleiche Teile zerlegen!) Er schiebt je drei Kärtchen zusammen. (Wieviel ist also 6: 2?) "I 2 3 4 5 6". (Wieviel ist ein Teil?) Er legt die beiden Gruppen etwas auseinander und zählt jede: ,,123 ..,123".
Reihenreaktionen 5.7.63
Benennen von Zahlen
Die Zahlen wurden auf Kärtchen gezeichnet vorgelegt. (7) Er zählte halblaut von 1-8, dann wiederholt er die gleiche Reihe nochmals. Nun bekam er punktierte Spielwürfel vorgelegt. (5) Er zählt nur die Punkte ab und sagt dann ,,3", nachher zählt er die Punkte richtig bis 5. (2) "ein zwei" (3) ,,123" (4) ,,1234"
13.1.67
(I)
"I"
(6)
,,12456"
Optische Zahlen vorstellung
Es wird ihm eine Strecke vorgezeichnet, die am Anfang mit I und am Ende mit 100 gekennzeichnet ist. Er soll nun folgende Zahlen eintragen: (25)wurde bei 50 ( 5)wurde ungefähr richtig (90)wurde bei 75 eingezeichnet. Er bekam nun eine Strecke, die von 0-5 abgegrenzt war, wobei jede Zahl durch einen Querstrich gekennzeichnet war. ( 4) Er fährt immer wieder zum Strich 2, obwohl ihm mehrmals 4- diktiert worden war. Dann schrieb er an die eingezeichneten Striche 2, 3 bzw.4hin. 9.7.63
Binetbild I (Schneemann im Blumenbeet) "Die beiden hier. ..sie schauen hier I 2 4 5 alle...die anderen...sie also...weg."
23.8.63
Schriftliches Rechnen
(2 + 3 =) Er zählt von 1-9. Dann werden ihm 5 Klämmerchen vorgelegt. Er zählt sie ab: "I 2 4 5 6" und tupft dabei jedesmal auf ein K1ämmerchen. Auf Wiederholung zählt er richtig. (Wieviel ist also 2 + 3?) "I 2 und hier waren I 2 3" (und zusammen sind es?) "I 2 3 4 5" (Wieviel sind es zusammen?) "I 2 4... 1 2 3 4 5 6 7". Auch hier tupft er wieder auf die Klämmerchen, aber mehrmals auf einige. (3 - I ~) an Klämmerchen demonstriert, er sagt: ,,3" und dann" I 2" (also wieviel macht es aus?) "I 2" (2 x 2 =) Dabei werden je 2 Klämmerchen vorgelegt. Er zählt ab: "I 2" und I 2", dann zählt er: "I 2 3 4". (Wieviel sind also 2 x 2?) Er zeigt 4 Finger, schiebt dann die Klämmerchen hin und her und weiß sich keinen Rat. (4: 2 =) an Klämmerchen demonstriert, er sagt" I 2 und 12" 18.12.63
(2 + 3 =) Er beginnt zu zählen. Dann wird ihm die Aufgabe an Karten demonstriert. Er sagt: "I 2... 1 2 3". (Wieviel ist es zusammen?) Er zeigt 5 Finger. (Wie heißt die Zahl?) "I 2 3 4 5". (Wieviel ist das?)...
Diese wiederholten Untersuchungen zeigen jedesmal, wie stark die Tendenz zur Reihenreaktion war und wie sehr sie das mündliche Rechnen beeinträchtigte. Es war dem Kranken unmöglich, aus der Zahlenreihe eine einzelne zu isolieren, obwohl er diese Zahl sicher kannte, denn er zeigte sie immer mit den Fingern richtig. Auch weitere Untersuchungen am 9.4.1965 erbrachten ganz ähnliche Ergebnisse. Damals wurde aber mehrmals das Aussprechen des richtigen Ergebnisses dadurch erreicht, daß man ihm die erste Silbe dieser Zahl vorsagte. In einem Fall zeigte sich eine Reihenreaktion auch bei der Untersuchung der Autotopognosie. Fall 5 (Prot. Nr. 109), H. V., geb. 1921. Anamnese: Pat. bekam am 6.8.1965 einen Verschluß der linken Arteria cerebri media. Aufenthalt an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörtein Bonn vom5.1.- 3.4.1966.
Neurologisch: Hemiplegie rechts. Hirnpathologisch: Sensorisch-amnestische Aphasie, leichte Störung der Autotopognosie, der Fingergnosie und des Rechnens.
Reihenreaktionen 7.1.66
Autotopognosie
(Zeigen sie Ihr rechtes Knie!) Er sagt: "Eh links Knie linke Klie linke Klie denke Knie lenke Kli." Dann streckt er die linke Hand vor und sagt: "I 2 3 4 5 lenke Knie."
Bei den Untersuchungen dieses Kranken kam nur bei Prüfung der Autotopognosie, sonst aber niemals eine Reihenreaktion zum Vorschein. Fall 6 (Prot. Nr. 1257), R. G., geb. 1937, Dreher, später Büroangestell-
ter. Anamnese: Pat. erlitt 1984 einen Insult, der eine rechtsseitige Hemiplegie und eine gemischte Aphasie mit Agraphie, Alexie und Dysarthrie zur Folge hatte. Er stand vom 15.12.1987-4.3.1988 und vom 2.1.1989-23.3.1989 in stationärer Behandlung der Abteilung für Sprachstörungen der Landesklinik Bonn. Neurologisch fanden sich eine Hemiplegie und Hemihypästhesie sowie eine Hemianopsie rechts. Im CT war eine hypodense Zone fronto-parieto-okzipitallinks zu sehen, welche bis zur Kalotte reichte (Dr. Spiller). Hirnpathologisch bestand eine Totalaphasie in Rückbildung.
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an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn in den Jahren 1963, 1965 und 1967,jeweils 3 Monate.
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Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
Die im folgenden angeführten Untersuchungen wurden während des zweiten klinischen Aufenthaltes durchgeführt.
A. Leischner 90
·1.
c::::::J Aphasien
82,08
mit Reihenreaktionen
f$\M' Aphasien ohne Reihenreaktionen
80
70
14.2.89
1.3.89
9.3.89
22.3.89
61,19
Reihenreaktionen
60
Spontansprache (Wie lange sind sie hier?)" I 23456" (Wochen?) Er nickt. (Wie lange sind sie schon krank?) "I 2345" (Jahre?) Er stimmt zu. (Den wievielten haben wir heute?) "Montag, Dienstag". (Was haben Sie heute schon alles getan?) "Was ich gemacht...eine Sprach· unterricht und eine unten, eine I 2 3 4 eine". Dabei zeigt er in Richtung des Gymnastikraumes. (Bewe· gungen?) "jaja".
50
Als er wegen seiner guten Leistungen im Rechnen gelobt wird, und ihm gesagt wird, deshalb sei er wohl bei Krupp ins Büro geholt worden, beginnt er spontan zu zählen, sagt die Zahlenreihe in zunehmender Geschwindigkeit her, wobei er immer leiser spricht, schließlich sieht man nur noch die entsprechenden Lippenbewegungen. Dann aber sagt er plötzlich ganz laut: ,,24". So viele Jahre hat er nämlich bei Krupp gearbeitet. (Wie viele Beine hat ein Hund?) ,,4". (Wie viele Bei· ne hat eine Fliege?) "I 2 eine, und zwar I 234". Er weiß es sichtlich zunächst nicht genau, dann aber fahrt er fort: "I 2 3 4 5 6". (Wie viele Beine hat ein Mensch?) "I 2". (Wie viele Beine hat eine Schlange?) Er schüttelt den Kopfund lacht.
40 30 20 10 0.1--_---'-_ Hirngefäßer kran kungen
Reihenreaktionen.
Reihenlegen
21.3.
21. 3.89
Lesen des großen Alphabetes (B) "AB" (C) "ABC" (D) "BCD" (F) ,,123", er zählte dabei die Balken des Buchstabens. (H) "A B C D E F G H". Dabei zählte er die Buchstaben an den Fingern her. (K) "ABCDEFGHIJKK" (L) Er zählte auf die gleiche Weise bis K und konnte dann nicht weiter. (N) Hier wurde er ganz unsicher. (U) Er fuhr mit dem Finger den Umriß des Buch· stabens entlang und sagte: "au".
(1-9)+ (a-f) Er sagt den Beginn der Reihe richtig her, legt aber: "ae c f d b". (geometrische Figuren, Dreieck-Neuneck) Sie werden richtig in der Reihe aufgelegt. (A-K) Erlegt: "A B C D K F E I 1" (Lesen Siees!) Er liest bis D richtig, als er auf das K tupft, sagt er: "E...nein ...nein." Nachher legt er: "A B C D F E K I J".
Zahlenlesen
(Was haben Sie heute schon alles getan?) "Erzählen ... und I 2345", damit wollte er andeuten, daß er mit 5 Patienten eine Videoaufnahme angesehen hat.
Lesen von Buchstaben (s) Er zählt an den Fingern die Alphabetreihe von a-k. (s!) "ei" (saufen!) "reiten". (r) "ein b", dann beginnt er wieder mit dem Alphabet und kommt bis k, weiter wird er unverständlich. (r!) "eine.."
Hirnverletzungen
Abb. 1 Vergleich der Ätiologien zwischen Aphasien mit und ohne
(2) (8)
Wort{indung - Benennen von Gegenständen (Markstück)" 10 20304050", er zählt dann weiter bis 90. (Eine M!) ... Dollar, Schilling, Thaler, Gulden lehnt er auf Befragen ab. (Mark?) "jaja".
9.3.89
Hirnblutungen
(3) (7) (6) (4) (9)
"eine 2 1 2" "eine 6 10...". Dann schreibt er mit dem Finger der linken Hand etwas auf den Tisch und sagt: "I 234567K". "eine I 23" ,,1234567" ,,123456" +, er zeigt die Zahl auch mit dem Zeigefinger der linken Hand. ,,123456789"
Verbessernfalscher Worte 15.2.
Es fiel auf, daß der Pat. häufig versuchte, Worte, welche er nicht schreiben und lesen konnte, mit dem Zeigefinger der linken Hand auf die Tischplatte zu schreiben.
1.3.
Es werden ihm die Tiernamen Maus, Hase, Eichhörnchen und Hirsch vorgelegt, dazu das Wort Maus in falscher BuchstabensteIlung. (M usa) Er legt: "M u a s", ist damit aber nicht zufrieden. (Welches Bild ist es?) Er zeigt auf Maus. Hase und Eichhörnchen und sagt dazu: "I 2 3". (Welches Bild ist es?) Nun zeigt er auf das Eichhörnchen.
Lesen von Buchstahen (F)
,,123", er hat dabei die Balken des F gezählt. (Fritz?) ...
Bei diesem Kranken war die Reihentendenz ganz besonders stark ausgeprägt und nahm nahezu zwanghaf-
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Die Reihenreaktionen beiAphasikern
.,. sa
Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
o
Abb. 2 Die einzelnen Aphasiearten (in %)
mit Reihenreaktionen
in Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen.
. . ohne Reihenreaktionen
40.29
259
40 30 20 10 1,49 1.49
2,98 1,49
1,49
Totalaphasie
gemischte motorisch- sensorisch- amnestische zentrale semantische amnestische amnestisdle Aphasie (I..eitungs-I Aphasie Aphasie Aphasie Aphasie Aphasie
.,.
o
90
. . ohne Reihen reaktionen
100
80
Abb.3 Anzahl der Aphasiker (in%) bei
mit Reihenreaktionen
73.13
76.11
den parieto-okzipitalen Ausfällen mit und ohne Reihenreaktionen.
74,62
70 60 50
40 30 20 10 0 Agraphie Alexie
Akalkulie Dyspraxie konstruk- Autotop- Finger- rechts- optischtive Stör. agnosie agnosie links- gnostische Untersch. Störungen
te Formen an. Sie trat in der Spontansprache, bei Fragen, deren Beantwortung nur eine einzige Zahl erwarten ließ, schon deutlich in Erscheinung. Besonders beeindruckend war, daß er, als er eine zweistellige Zahl nennen sollte, nämlich die Jahre seiner Dienstzeit, auch in der Reihe emporsteigen mußte. Dabei sprach er immer schneller und leiser, dann aber brüllte er die letzte Zahl, das Ergebnis, plötzlich laut heraus. Beim Benennen eines Markstückes reagierte er mit der Zehnerreihe, dabei hatte er wohl die Vorstellung von IO-Pfennig-Stücken, aus denen man eine Mark zusammenstellen kann. Sowohl beim Zahlen- wie beim Buchstabenlesen traten Reihenreaktionen ein, bei letzteren aber geriet er mehrmals in die Zahlenreihe. Sogar beim Versuch, ein bestimmtes Bild aus mehreren Möglichkeiten herauszusuchen, flüchtete er in die Zahlenreihe, indem er die vorgelegten Bilder einfach abzählte. Um der Frage nachgehen zu können, ob das Gesamtbild des aphasischen Syndroms durch Auftreten von Reihenreaktionen in charakteristischer Weise geändert wird, sollen nun den 67 Fällen von Aphasie die gleiche Anzahl von Aphasikern ohne Reihenreaktionen gegenübergestellt werden. Dabei ergaben sich folgende Unterschiede (Abb. I). Ein sinnvoller Vergleich kann bez. der Ätiologien nur gegeben werden, wenn man die großen ätiologischen Gruppen zusammenfaßt (Abb. 2, 3). Dieser Vergleich zeigt, daß die Hirngefaßerkrankungen bei den Aphasien mit Reihenreaktionen etwas häufiger deren Ursache waren, während Hirnblutungen und
Hirnverletzungen bei den Aphasien ohne Reihenreaktionen deutlich häufiger das Grundleiden bildeten. Die auffallendste Erscheinung beim Vergleich der Verteilung der Aphasiearten bei Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen war, daß bei den Aphasien mit Reihenreaktionen die Totalaphasien und die sensorisch-amnestischen Aphasien deutlich häufiger waren als bei den Aphasien ohne Reihenreaktionen. Beim Vergleich der parieto-okzipitalen Ausfallerscheinungen konnte nur bei den Symptomen, welche mit dem Körperschema in Beziehung standen, beobachtet werden, daß sie sich bei den Aphasien mit Reihenreaktionen deutlich häufiger zeigten. In diesem Zusammenhang muß darauf verwiesen werden, daß von einer Störung der Autotopognosie nur dann gesprochen wurde, wenn der Kranke zwar über mündlichen Auftrag die Gegenstände der Umwelt, aber nicht seine Körperteile zeigen konnte. Zu betonen ist, daß sich bei den Agraphien, Alexien und Akalkulien keine nennenswerten Häufigkeitsunterschiede zeigten. Diskussion Es gibt in der älteren Literatur bereits einige Beobachtungen, bei welchen das hier beschriebene Phänomen gesehen wurde. Da diese Erscheinung aber sehr selten war, wurde ihr keine weitere Aufmerksamkeit geschenkt, und sie wurde auch nicht besonders benannt. Nur den sehr eingehenden Untersuchungsprotokollen von Heilbronner und Goldstein ist es zu verdanken, daß aus jener Zeit Beispiele von Reihenreaktionen gefunden werden konnten.
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0
A. Leischner
Fortschr. Neurol. Psychiat. 58 (1990) Die älteste mir bekannt gewordene Beobachtung stammt von Heilbronner (190 I). Er berichtete über eine 65 Jahre alte Frau, die an einer transkortikalen motorischen Aphasie litt. Beim Nachsprechen zeigte sie folgende Reaktionen. Vorgesprochen: Nachgesprochen: (\0,20) ,,10,20,30,31,32", hier wurde unterbrochen (10,20,30,40,50) ,,10,20,30,40,41", hier wurde wieder unterbrochen (10,20,30,40,50) ,,50,51,52,53". Sie begann also meist mit der Zehnerreihe, nach dem Nennen einiger Glieder fuhr sie aber in der Einerreihe fort, einmal wiederholte sie nur das letzte Glied der Zehnerreihe, um sogleich in der zugehörigen Einerreihe fortzusetzen.
Reihensprechen (Monate)
"Monate? Montag, Eintag, Mittwoch 3, Donnerstag 4, ich weiß nicht mehr".
Hier antwortete die Kranke mit einer falschen Reihe, mischte sogar zwei falsche Reihen, die Wochentagsreihe und die Zahlenreihe durcheinander. Erst bei mehrmaliger Nachhilfe (Januar, Februar!) konnte sie die Monatsreihe aufsagen.
Heilbronner bemerkte noch, daß der Kranken immer, wenn sie eine Reihe sagen sollte, zuerst die ersten Glieder der Reihe vorgesagt werden mußten, ehe sie die ganze Reihe aufsagen konnte. Wenn sie aber beim Hersagen einer Reihe durch ein äußeres Geräusch gestört wurde, stockte sie und konnte die Reihe nicht fortsetzen, sondern mußte sie wieder von Anfang beginnen. Die einzelnen Worte der Reihe sprach sie aber klar und deutlich aus. Die Störung betraf also niemals die einzelnen Glieder der Reihe.
Goldstein hat (1906) eine 60jährige Frau beschrieben, die nach einem stumpfen Schädeltrauma eine amnestische Aphasie bekam. Bei der Prüfung der Wortfindung, als sie einen Gegenstand bezeichnen sollte, geriet sie in die Zahlenreihe. (Uhr)
"Wo mein schönes Stückle I 23 Rundelle1e 11 12 I 2 3456789 man sieht wenn...". Bei einer später gleichen Untersuchung sagt sie zur Uhr: "Kenn es hab zu Hause, schönes Stückle I 234567".
Heilbronner teilte (1907) noch zwei weitere einschlägige Beobachtungen mit. Bei Frau A. S., bei der er die Beziehungen zwischen den Störungen des Sprachverständnisses, des Nachsprechens und der Wortfindung genauer analysieren wollte, wurde das Nachsprechen und anschließend das laute Lesen vorgesprochener Zahlen geprüft. Vorgesprochen: (20)
Nachgesprochen: ,,1819"
Gelesen: ,,210218"
Als sie die Monatsreihe hersagen sollte, sagte sie: ,,15 1617". Eine andere Frau N., 59 J., die eine Hemiplegie hatte, sagte beim Vorsprechen einer Zahl: (88)
"Ja von so einem Mann von I oder 2 oder 3 vielleicht, wenn ich etwas älter werde."
Goldstein hat (1911) ein weiteres ähnliches Beispiel erbracht: Ein 54jähriger Kutscher, der einen linksseitigen Schläfenlappentumor hatte, litt an einer amnestischen Aphasie.
Reihensprechen (Alphabet) (Vater unser) (Wochentage)
Er zählte die Monate von Januar bis Juni auf. "edafad" "einse zweite", und setzte die Reihe bis "achzehnte" fort.
Heilbronner hat demnach beim Nachsprechen der Zehnerreihen das Zurückfallen in Einerreihen beobachtet. Ebenso hat er die von uns oft gesehene Tatsache vermerkt, daß die Kranken die einzelnen Glieder der Reihen fehlerfrei hersagen, daß die Störung im Reihensprechen also immer nur die Reihenfolge der Glieder, nicht aber die Glieder selbst betrifft. Er hat auch gezeigt, daß eine solche Reaktion beim Nachsprechen einer einzigen Zahl auslösbar ist und daß sich diese Tendenz im darauffolgenden Lautlesen der Zahl fortsetzen kann. Goldstein aber hat Reihenreaktionen beim Benennen von Gegenständen auslösen können und hat beim Reihensprechen das spontane Ausweichen auf eine andere, falsche Reihe beobachtet, wobei einmal ein schönes Beispiel dafür gegeben wurde, daß die Zahlenreihe bei den Reihenreaktionen auch in Form der Ordnungszahlen in Erscheinung treten kann. In der neueren Literatur findet sich bei Gott (zit. nach Coltheart, 1980) eine sehr bemerkenswerte Beobachtung. Der Kranke war wegen eines linksseitigen Hirntumors linksseitig hemisphärektomiert worden. Er konnte Zahlen nur dann lesen, wenn er die Zahlenreihe von I beginnen konnte; auf diese Weise stieß er bis zu der gewünschten Zahl vor. Daß in neuerer Zeit den Reihenreaktionen praktisch keine Beachtung geschenkt worden ist, hängt wahrscheinlich auch damit zusammen, daß viel weniger Wert auf ausführliche kasuistische Darstellungen gelegt worden ist. Unter dem Einfluß der Psychologie hat man meist aus statistischen Gründen größere Gruppen von Kranken miteinander verglichen, um signifikante Unterschiede feststellen zu können. Es ist mir nicht gelungen, in einem der gegenwärtigen Lehrbücher der Neuropsychologie Beispiele von Reihenreaktionen zu finden. Was die Lokalisation der Reihenleistungen angeht, so sind in der Literatur die Meinungen nicht einheitlich. Moscowitch (1979) sieht das serielle Vorgehen vor allem als eine Leistung der linken Hemisphäre an, denn deren analytische Strategien erfordern ein solches. Coltheart (1980) hingegen erklärte die auch von uns gelegentlich beobachtete Zuhilfenahme der ganzen Reihe beim Lesen einer bestimmten Zahl als eine Leistung der rechten Hemisphäre. Unsere Studie beweist jedenfalls, daß Reihenreaktionen ein gar nicht seltenes Symptom der Aphasien sind, denn wir haben in einem nicht zu diesem Zwecke ausgesuchten größeren Krankenkollektiv von 146 Aphasien bei fast der Hälfte (45,88 %) eine solche Reaktionsweise beobachten können. Sie scheint mir insofern mit den Perseverationen in eine
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Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
Die Reihenreaktionen bei Aphasikern
Zusammenfassend läßt sich daher sagen, daß es bei Aphasien eine nicht seltene Reaktionsweise gibt, der bisher kaum Aufmerksamkeit gewidmet wurde. Sie besteht darin, daß die Kranken bei verschiedenen Modalitäten der Untersuchung die Tendenz zeigen, in ihre sprachlichen Äußerungen Teile von Reihen einzumischen. Am häufigsten treten solche "Reihenreaktionen" in der Spontansprache, beim Zahlenschreiben und beim schriftlichen Rechnen auf. Beim Reihensprechen kann man aber auch von einer solchen Reaktionsweise sprechen, wenn die Kranken eine andere Reihe hersagen, als von ihnen gefordert worden ist. Es kommt auch vor, daß sie spontan die Reihe einfach wechseln. Bei der Zahlenreihe muß es nicht immer die Reihe der GrundzaWen sein, in seltenen Fällen werden dazu die Ordnungszahlen gewäWt. Von einer Reihenreaktion kann man auch dann sprechen, wenn die Aphasiker nicht in der Lage sind, eine einzelne Ziffer zu lesen, sondern die Zahlenreihe hersagen müssen, bis sie zu dieser Ziffer gelangen. Besonders auffällig ist diese Reihentendenz, wenn sie bei Untersuchung des Sprachverständnisses, bei der des optischen Vorstellungsvermögens oder beim Heraussuchen bestimmter Bilder in der Form in Erscheinung tritt, daß der Kranke die Gelegenheit erfaßt, vorgelegtes Untersuchungsmaterial einfach zu numerieren. Allen diesen Reaktionen ist gemeinsam, daß die einzelnen Glieder der Reihen fehlerfrei vorgebracht werden, daß es also zu keinen paraphasischen Entgleisungen kommt, sondern daß die Störung darin besteht, daß mehrere Glieder einer Reihe oder eine ganze Reihe in eine sprachliche Äußerung eingemischt werden oder sie ganz ersetzen, welche gar keine Reihen forderte. Diese Reihen haben dann entweder gar keinen Mitteilungswert oder sie fUhren über einen Umweg zu einer gewünschten ZaW. Vergleiche zwischen zwei gleich großen Gruppen von Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen zeigten, daß bei den Aphasien mit Reihenreaktionen die Totalaphasien und die sensorisch-amnestischen Aphasien häufiger waren und daß unter den parietalen Begleiterscheinungen der Aphasien die Symptome, welche einen Bezug zum Körperschema hatten, bei den Aphasien mit Reihenreaktionen häufiger waren als bei denen, bei welchen keine Reihenreaktionen aufgetreten waren. Man kann daraus wohl nur den ScWuß ziehen, daß Reihenreaktionen eben bei den symptomreicheren Aphasien eher in Erscheinung treten; dies vereinbart sich auch gut mit der Tatsache, daß bei diesen Aphasien ätiologisch die Hirngefäßerkrankungen ganz im Vordergrund (bei 82,08 %) stehen. Wichtig erscheint noch der Hinweis, daß das Auffinden solcher Reihenreaktionen voraussetzt, daß bei den
neuropsychologischen Untersuchungen die Modalitäten, bei denen die Reihenreaktionen am häufigsten vorkommen, auch regelmäßig untersucht werden. Das gilt vor allem fUr ausfUhrliche Proben der Spontansprache, das Zahlenschreiben auf Diktat, das schriftliche Rechnen und das Reihensprechen selbst. Jedenfalls kann man solche Reihenreaktionen als ein aphasisches Symptom ansprechen. Als solches hat es stets einen pathologischen Wert und ist als Zeichen einer organischen Hirnschädigung zu werten. Literatur Ades und Raab: Zit. nach Kertesz Benton. A. L.: Studies in Neuropsychology. Selected Papers. Ed. by L. Costa and 0. Spreen. Oxford University Press, New York, Oxford 1985 Benton, A. L., G. Hamsher, N. R. Varney, 0. Spreen: Contribution to Neuropsychological Assessment. Oxford University Press, New York, Oxford 1983 Coltheart, M., K Patterson, J. C. Marsha/l: Deep Dyslexia. Routledge & Keagan, London, Boston, Henley 1980 Goldstein, K: Zur Frage der amnestischen Aphasie und ihrer Abgrenzung gegenüber der transkortikalen und glossopsychischen Aphasie. Archiv für Psychiatrie 4 I (1906) 911-950 Goldstein. K: Die amnestische und die zentrale Aphasie (Leitungsaphasie). Archiv für Psychiatrie 48 (1911) 314- 343 Gott: Zit nach Coltheart et al. Heilbronner, K: Über die transkortikale motorische Aphasie und die als Amnesie bezeichnete Sprachstörung. Archiv für Psychiatrie 34 (190 I )341-443 Heilbronner, K: Zur Symptomatologie der Aphasie mit besonderer Berücksichtigung der Beziehungen zum Sprachverständnis, Nachsprechen und Wortfindung. Archiv für Psychiatrie 43 (1907) 234-298 Howard, D., F. M. Hatjield: Aphasia Therapy. Lawrence Erlbaum Associates, Hove, London, Hillsdale 1987 Jussen. H., U. Harich: Spracherwerb in früher Kindheit. Sonderpädagogik8(1978) 1-14 Kertesz, A.: Aphasia and Associated Disorders. Grune & Stratton Inc., Orlando, London, New York I 979 Lashley: Zit. nach Kertesz und Lecours et Lhermitte Lecours, A. R., F. Lhermitte, B. Bryans: Aphasiology. Baillierre Tindall, London 1983 Lecours, A. R., F. Lhermitte: Phonemic paraphasias: Linguistic structures and tentative hypotheses. In: Goodglass, H. and S. Blumstein (eds.). Psycholinguistics and Aphasia. lohns Hopkins University Press, London 1973 Leischner. A.: Aphasien und Sprachentwicklungsstörungen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart· New York, 2. Aufl. 1987 Moscovitch, M.: Information processing and the cerebral hemispheres. In: Handbook of Behavioral Neurology 2, Gazzaniga, M. S. Neuropsychology. Plenum Press, N ew York, London (1979) 379446 Piaget, J., B. Inhelder: Die intellektuellen Operationen und die Entwicklung. In: Bonn, H. und K Rohsmanith (Hrsg.): Studien zur Entwicklung des Denkens im Kindesalter. Wissenschaftl. Buchgesellschaft, Darmstadt 1972 Sander, F.: Das gestaltpsychologische Reihenprinzip als Gegenspieler der Ranschburg-Hemmung. Zeitschrift für experimentelle und angewandte Psychologie 11 (1964) 529-555 Suchenwirth, R.: Abbau der graphischen Leistung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart . N ew York 1967
Prof Dr. A. Leischner
Ehern. Direktor der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn Rheinstr. 18 D-5330 Königswinter I
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Gruppe zu gehören, als beide auf organische Hirnschädigungen hinweisen. Es ist bisher allerdings noch nicht untersucht worden, ob Reihenreaktionen der beschriebenen Art auch bei Hirnschädigung ohne Aphasie vorkommen. Dabei wäre es wichtig zu wissen, ob sie sowohl bei linkshirnigen Läsionen ohne Aphasie als auch bei rechtshirnigen Hirnschädigungen auftreten. Da an der Klinik fUr Sprachgestörte in Bonn, an der die geschilderten Kranken in Behandlung standen, Hirnschädigungen ohne Aphasie nicht aufgenommen wurden, konnte diese Frage nicht geklärt werden. Mein früherer Mitarbeiter Dr. Mattes. dem jetzt in einer Rehabilitationsklinik ein breites allgemein-neurologisches Krankenkollektiv zur VerfUgung steht, wird diese Aufgabe übernehmen.
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Die Reihenreaktionen bei Aphasikern
Serial Reactions in Aphasics
Zusammenfassung
A symptom is reported that has hitherto not been described in neuropsychological literature: Not infrequently, severe aphasics mix automatised verbal series or parts of them not only into their spontaneous speech but also into other modalities of the expressive language. Sometimes this form of automatism replaces a demanded answer.
Es wird ein Symptom beschrieben, welches bisher in der neuropsychologischen Literatur nicht zu finden ist. Es besteht darin, daß schwere Aphasien nicht selten nicht nur in der Spontansprache, sondern auch in andere sprachliche Modalitäten ganze oder Teile von Reihen unwillkürlich in ihre Produktionen einmischen oder sie ganz ersetzen.
In the speech data of 134 aphasics this symptom was observed in half of the cases. Hs incidence was analysed in relation to aetiology, type of aphasia and the modalities in which it was observed. 6 cases are described in detail.
In einem KrankenkolIektiv von 134 Aphasikern wurde dieses Symptom in der Hälfte der Fälle beobachtet. Sein Vorkommen wurde hinsichtlich der Ätiologie der Aphasien, der Aphasieart und der Modalitäten der Sprache, in denen es auftrat, analysiert. Bei 6 Aphasien wurden die Erscheinungen kasuistisch eingehender dargestellt.
Tbe serial reaction is a neuropsychological sign of clinical value, because it indicates an organic brain leslOn.
Das Reihensprechen ist eine phylo- und ontogenetisch tief verwurzelte sprachliche Leistung, der eine gewisse Selbständigkeit zugeschrieben werden kann. Schon Sander hat (1964) die Reihenfehler systematisch dargestelIt und als ein genetisch frühes Phänomen bezeichnet. Er sprach von einem gestaltpsychologischen Reihenprinzip, welches vor allem bei Kindern, in kunsthistorisch frühen Zeitabschnitten, bei Ermüdung und bei psychischen Erkrankungen nachgewiesen werden kann. P,aget und Inhelder haben (1972) die Reihe und nicht die isolierte Zahl als die natürliche operative Struktur bezeichnet. Jussen und Harich sahen (1978) die serielle Organisation als eine der wichtigsten Grundlagen des Spracherwerbs an und erklärten, die letzten Stufen der Wahrnehmungsentwicklung kennzeichne sich durch die wachsende Fähigkeit des Kindes, aufeinanderfolgende Reize in größerer Anzahl untereinander zu verbinden, also Serien zu bilden. Lecours und Lhermitte haben (1973) darauf verwiesen, daß bereits Lashley der Meinung war, daß die Verwirklichung linguistischer Sequenzen durch das Wechselspiel mehrerer neurophysiologischer Mechanismen zustande komme, von denen eine von ihnen mit der Serienordnung von präaktivierten Einheiten speziell zu tun habe. Die serielle Ord-
Fortschr. Neuro!. Psychiat. 58(1990)252-261 C Georg Thieme Verlag Stuttgart·N ew York
Die Reihenreaktion erweist sich damit als ein hirnpathologisches Symptom von klinischer Bedeutung, denn sie gibt einen Hinweis auf eine organische Hirnschädigung.
nung der linguistischen Einheiten wurde von Lecours (1983) genau analysiert. Nur Sander hat das Prinzip der Reihe erheblich erweitert und verallgemeinert. Er hat es über das Linguistische hinaus auch im Bereiche der Kunst, besonders der Musik, der Malerei und der bildenden Kunst zu erkennen gewußt. Ordnung herzustellen, so erklärt er, sei eines der urtümlichen Anliegen der menschlichen Natur, und hier biete sich die Reihenbildung als formales Prinzip vor anderen an. Er definierte dann die Reihe als eine "unverwechselbare Ordnungsqualität einer ein Ganzes bildenden Mehrheit, sie gehört als Ganzes dem Ganzen zu, gleichviel welcher Art die die Mehrheit bildenden Einzelgegebenheiten sind, sofern sie nur gleich oder ähnlich sind". Es wurden in der Literatur auch verschiedene Methoden vorgeschlagen, mit deren Hilfe man die Störungen der Serien näher untersuchen kann. So haben Benton und Mitarb. das "serial digit learning" eingeführt, bei dem eine Folge von 9 ZitTern erlernt werden sollte. Sie konnten damit Hirngeschädigte von Kontrollgruppen unterscheiden.
•
Ehem. Direktor der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn.
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A. Leischner*
In den hier angesprochenen Arbeiten wurde der Ausdruck der Reihe oder Serie meist in Hinsicht auf die Reihenfolge der Buchstaben in einem Worte oder die Zahlenreihe und auf die Störung der seriellen Ordnung gebraucht. Wenn in dieser Studie von Reihen gesprochen wird, ist eine spezielle in der sprachlichen Produktion von Aphasikern nicht seltene Erscheinung gemeint, welche den Kranken bei verschiedenen Modalitäten veranlaßt, linguistische Reihen oder Teile von ihnen zwischen oder anstelle anderer geforderter sprachlicher Äußerungen zu setzen. Daß die Aphasiker beim Aufsagen automatisierter Reihen in der Regel weniger Schwierigkeiten haben als in der Spontansprache ist allgemein bekannt. Das hat sogar dazu geführt, daß in einigen Aphasietesten das Reihensprechen überhaupt nicht mehr geprüft wird. Daß dies unberechtigt ist, geht schon daraus hervor, daß in manchen Fällen nur Reihen gesprochen werden können. Der älteste derartige Fall, der in der Literatur zu finden ist, scheint der von Rommel (1683) zu sein. Eine 52jährige Frau konnte nach einem Insult nur noch die bekanntesten Gebete und einige Bibelverse hersagen. Dalin beschrieb (1745) einen Kranken, der nach einem Insult nur noch bestimmte Lieder singen konnte. Beide Fälle wurden von Ben/on (1960) und von Howard und Hatfield (1987) näher beschrieben. In diesen Fällen wurde also die expressive Sprache ganz von den Reihen beherrscht, welche die Kranken prämorbid durch häufigen Gebrauch automatisiert hatten. Kaum beachtet wurde bisher, daß es ein Symptom im Umgang mit Reihen gibt, welches bei schweren Aphasien bei der Prüfung vieler sprachlicher Leistungen, also Tab. 1
nicht nur in der Spontansprache, in Erscheinung treten kann. Es besteht darin, daß diese Kranken, wenn sie bei einer sprachlichen Leistung zu versagen drohen, spontan in die Produktion von automatischen Reihen ausweichen. Sie senken dann ihre sprachliche Leistung einfach auf ein tieferes Niveau. Es handelt sich dabei nicht um eine Störung der richtigen Folge der einzelnen Glieder der Reihen, sondern um ein ungewolltes automatisches Auftreten von Reihen oder Teilen von Reihen während anderer expressiver Leistungen. Es gibt in der Aphasieliteratur keine eigene Bezeichnung für diese Reaktionsweise. Da es sich dabei immer um das Auftreten von Reihen handelt, schlage ich dafür den Ausdruck Reihenreaktion (serial reaction) vor. Dabei muß allerdings klargestellt werden, daß es sich um ein ganz anderes Phänomen handelt, als um die in der angloamerikanischen Literatur gebrauchten und beschriebenen "serial ordering mechanisms" (Lashley), den "seriallesion effect" (Ades und Raab) oder das "serial digit learning" (Ben/on 1983, 1985), denn die linguistischen Glieder der Reihen sind bei unseren Kranken ungestört, drängen sich aber zwischen andere expressive linguistische Leistungen; sie entstammen einer tieferen linguistischen Schicht. Der vorliegenden Studie liegen die Untersuchungen von 134 Patienten mit Aphasien aus der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn aus den Jahren 1963-1975 zugrunde. Von ihnen hatten 67 derartige Reihenreaktionen, während bei der gleichen Anzahl keine solchen zu beobachten waren. Die Reihenreaktionen traten demnach bei einem unausgewählten größeren Krankenkollektiv von Aphasie in der Hälfte der Fälle in Erscheinung. Sie war daher ein ziemlich häufiges Symptom. Bei allen Kranken wurde eine eingehende hirnpathologische Untersuchung durchgeführt, d. h., es wur-
Ätiologie der Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen Anzahl der Fälle
Insulte GefäßA. cer. med. verCarotis int. schlUsse Carot. commun. Hirnembolien Carotis int. Stenose Carotis int. Thrombose A. cer. med. Thrombose A. cer. med. Durchblutungsstör. Hirnvenenthrombose zerebrale Zirkulationsstör. Atherosklerosis cerebri Hirnblutung Aneurysmablutung Hirnhautblutungen HVoffen Impressionsfraktur HV gedeckt Hirnatrophie Hirnabszeß Hirntumor Angiom Enzephalitis Hypoxie, Preßwehen, Narkose
mit Reihenreaktionen
ohne Reihenreaktionen
25 7
19 10 1 1 6
ß
1 9 2 1
]-
16
-
1 1
3 1 1 1 1 1 1
67
_~
Hirngefäßerkrankungen
1-
12
Hirngefäßerkrankungen
55 1 1 1 2
Blutungen
5
~ Hirnverletzungen
3
~ Blutungen
ß
4 4
3 1 2 1
67
-1_
_
Hirnverletzungen
41
14
7
253
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Fortsehr. Neuro!' Psychiat. 58 (1990)
Die Reihenreaktionen beiAphasikern
A. Leischner
Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
den die Spontansprache, das Reihensprechen, das Nachsprechen, die Wortfindung, das Sprachverständnis, die innere Sprache, das Spontanschreiben, das Diktatschreiben, das Zahlenschreiben, das Lesen und das Lesesinnverständnis, die Praxie, das Rechnen, die Autotopognosie, die Fingergnosie, die Rechts-Links-Unterscheidung, das Zeichnen in der 2. und 3. Dimension, die optische Gnosie, die Farbengnosie, das Erkennen optischer Fehler, das Zusammensetzen zerschnittener Bilder, das Halbieren von Strecken und das Grundrißzeichnen untersucht. Klinische Übersicht über das KrankenkoUektiv
Ätiologisch gliederte sich die Krankengruppe in folgende Hauptgruppen: 55 5
Hirngefäßerkrankungen Hirnblutungen Hirnverletzungen Hirnabszesse Angiom Enzephalitis Hirnatrophie
3 I I I I 67
Eine genauere ätiologische Aufgliederung wird beim Vergleich mit Aphasien ohne Reihenreaktionen in Tab. I gegeben. Die Reihenreaktionen verteilten sich auf die einzelnen Aphasiearten so: Totalaphasie gemischte Aphasie motorisch-amnestische Aphasie sensorische Aphasie motorische Aphasie sensorisch-amnestische Aphasie zentrale Aphasie (Leitungsaphasie) amnestisch-semantische Aphasie
27 14 11 8 4 2 I 67
Die Reihenreaktionen konnten demnach hauptsächlich bei totalen, gemischten und sensorischen Aphasien gefunden werden. Sie traten bei folgenden Teiluntersuchungen der Aphasien in Erscheinung: Untersuchungsmodalität
Anzahl der Fälle, bei denen Reihenreaktionen bei den einzelnen Modalitäten auftraten
Spontansprache Zahlenschreiben Reihensprechen schriftliches Rechnen Spontanschreiben Bezeichnen von Farben Reihenlegen Benennen von Gegenständen laut lesen, Nacherzählen, Beschreibung der Binetbilder Zahlen benennen, Ergänzen von Sätzen, Zusammensetzen von Wörtern, Verbessern von Wörtern und Sprachverständnis
31 29
25 13 9 8 6 5
Nur einmal zeigten sich Reihenreaktionen beim Nachsprechen, bei Untersuchung der Autotopognosie und bei der der optischen Zahlenvorstellung. Aus dieser Aufstellung geht hervor, daß es vor allem die Spontansprache, das Zahlenschreiben und das Reihensprechen sind, welche zu Reihenreaktionen Anlaß geben können. Auffallend ist auch, daß sie beim Zahlenschreiben auf Diktat viel häufiger zu beobachten waren als beim spontanen Schreiben. Von Interesse ist auch die Frage, bei wieviel Untersuchungsarten die Reihenreaktion im Verlauf der hirnpathologischen Untersuchung in Erscheinung trat. Es ergab sich, daß sie nur bei 1 Untersuchungsart bei 2 Untersuchungsarten bei 3 Untersuchungsarten bei 4 Untersuchungsarten bei 6 Untersuchungsarten bei 5, 7 und 12 Untersuchungsarten
in 29 Fällen in 19 Fällen in 10 Fällen In 4Fällen in 2 Fällen in 1 Fall
auftraten. Daraus ist ersichtlich, daß die Reihenreaktionen meist nur bei wenigen Untersuchungsarten zu finden sind, woraus sich ergibt, daß es wichtig ist, stets alle Modalitäten der hirnpathologischen Syndrome zu untersuchen. Die Aphasiker, bei denen es zu Reihenreaktionen bei 12 Teiluntersuchungen (Fall 369), bei 7 Teiluntersuchungen (Fall 272) kam, sollen eingehend kasuistisch geschildert werden. Bei einigen Kranken traten sie bei Untersuchungsmodalitäten auf, bei denen sie sonst selten beobachtet wurden. Deshalb sollen auch diese Fälle kasuistisch mitgeteilt werden. Im Fall 39 kamen Reihenreaktionen bei Prüfung der optischen Zahlenvorstellung, im Fall 416 beim Verbessern von Wörtern, und im Fall 109 sogar bei Prüfung der Autotopognosie vor. Schließlich folgt eine neuere Beobachtung aus der Abteilung für Sprachstörungen der Landesklinik Bonn (Fall 1.257), bei der die Reihentendenzen ganz besonders penetrant in Erscheinung traten. Sie ist in der statistischen Zusammenstellung nicht enthalten. Kasuistische Beispiele
Fall 369*, männl., Dr. R., Arzt, geb. 1907. Im Jahre 1970 hatte er einen Insult erlitten. Er stand in Behandlung der Klinik für Sprachgestörte Bonn in den Jahren 1971, 1972 und 1974. Neurologisch: rechtsseitige latente Hemiparese. Hirnpathologisch: sensorisch-amnestische Aphasie, Agraphie, Paralexien, Störungen des Lesesinnverständnisses und konstruktive Störungen.
beije 4 Fällen
beije 2 Fällen
*
Dieser Fall wurde in "Aphasien und Sprachentwicklungsstörungen" (1979 und 1987) in anderem Zusammenhang bereits beschrieben.
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254
Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
Die Reihenreaktionen beiAphasikern
Nacherzählen
Spontansprache
3.2.73 (Wie geht es Ihnen?) "Bei mir alles gut und dann hab ich auch die ne langsam, langsam Schule oder die...ja das geht schon langsam zwar der hat gesagt a b ne wie sagt man no langsam mit dem Zuge" (er meint die Brille) "und nachher hab ich einen vor mir der ist gut...er wollte mir auch...hat gesagt wie es ist...ne wie hat das I 2 3 4 5 6 7 komm her oder a b c und der andere geht auch, denn er muß einmal, dreimal wie gehts?"
29.7.71
Bezeichnen von Farben 29.7.71 7.2.72 26.4.72
Reihensprechen 29.7.71 (Wochentage)
"I 2 2" (Montag! Dienstag!) "Schul nein"
Nachsprechen (Rehbock)
"Ro geht auch a b Bälle."
Wortfindung 24.9.72 (Telefon) (Giraffe)
Bezeichnen von Gegenständen und Bildern: "auch dasselbe abc d nein" (Te!) dann + "dasselbe jetzt gehts", dann schreibt er auf: "Girafe" und sagt: "a b c langsam" (Gi!) "raffe"
Zusammensetzen von Wörtern 20.10.71
Die Buchstaben der Wörter wurden durcheinander vorgelegt.
(Durst)
Er setzt richtig zusammen. (Wie heißt es?) "Sch abc dur", dazu sagt er: "re..pelen". Er macht dabei aber eine trinkende Bewegung. (Dur!) "Tulmen" (Ich hab einen schrecklichen...) "Schu..Durscht"
3.2.72 (Durst)
Er setzt richtig zusammen und sagt: "Leider Gottes a b c...a b c d gulinder."
(Donner und ...)" I 2 Schul", er schreibt auf: "blitt"
Fall 2 (Prot. Nr. 416), männl., H. H., geb. 1898. Der Kranke erlitt am 11.9.1971 einen Insult, der eine rechtsseitige Halbseitenlähmung zur Folge hatte. Wenige Tage später verlor er auch die Sprache. Klinische Aufenthalte an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn in den Jahren 1971, 1972 und 1974. Neurologisch: Hemiparese rechts, die sich allmählich zurückbildete. Hirnpathologisch: Zentrale Aphasie, Agraphie, Alexie, Akalkulie, Störung der Fingergnosie, der Rechts-Links-Unterscheidung und der Autotopognosie, Dyspraxie links und konstruktive Störungen.
Reihensprechen 26.11.71 (Zahlenreihe) (Wochentage)
Ergänzen von Sätzen 3.2.72
3.2.72
(Dann hat sie sich auf einen Stuhl ge...) "Stuhl langsamabc56".
12.4.72 (1-10)
Verbessernfalscher Wörter
20.6.72 (1-10)
(K a fr t) Er legt: "K art" und sagt: "a". Dann legt er richtig und sagt: "a b c d e" und schreibt: "Energie"
Spontanschreiben 3.2.72
Laut lesen 3.2.72
"A BC D E F herzliche Grüße aus Bonn" (Die Fabel vom Hunde mit dem Fleische) "Der Hund mit dem Schüler...ich Hund hab ein...ein Hund und ist es einen im auf der Hund hat der einen Hund ab einen Hund..."
(grün) "Schul...bitte sagen", dann schreibt er auf: "rot, gelb, grün, blau" (grün) Er schreibt sofort: "grün" und sagt dazu: "derselbe abc d e" (11) "g". (gelb) Er sagt "rot", schreibt aber "gelb" (Die Zitrone ist...) "rot...grün...a b c d e" (ge!) "gelbfehl"
Bei dieser sensorisch-amnestischen Aphasie ziehen sich die Reihenreaktionen wie ein roter Faden fast durch die ganze hirnpathologische Untersuchung. Bei 12 verschiedenen Untersuchungsarten, der Spontanansprache, dem Reihensprechen, dem Nachsprechen, dem Benennen, beim Zusammensetzung von Wörtern aus Buchstaben, beim Ergänzen von Wortpaaren und Sätzen, beim Verbessern falscher Wörter, im Spontanschreiben, beim lauten Lesen, beim Nacherzählen einer Fabel und beim Bezeichnen von Farben traten sie in Erscheinung. Im Vordergrunde der Reihenreaktionen standen die Zahlenreihe und die Buchstabenreihe. Beim Ergänzen von Sätzen begann der Kranke mit der Buchstabenreihe, wechselte dann aber spontan in die Zahlenreihe über. Beim Spontanschreiben fiel auf, daß die Buchstabenreihe mit Großbuchstaben geschrieben wurde.
Ergänzen von Wortpaaren 3.2.72
"Ja genau da...Auto schon Hunde mit einen die heißt...Hund" (Was hat der gemacht?) "Da drin auf ihnen, ging an den Wald abc wie heißt das hat gesehen...in aufgesogen und geht in den Wald nein.."
5.12.72 (1-10) (Wochentage)
,,2 dreimal 4 5 6 7" "I 2" (Montag!) "eine zweite dritte.. .in Reihe den zweiten, der dreh" ,,120345 sech 5 6 5", dann zählt er richtig bis 12
Zuerst bringt er eine Reihe sinnloser Silben vor, dann ,,2030205"
"a b c", dann richtig weiter ,,Jente", dann sagt er die Monatsreihe bis Mai richtig, dann "ben" (Juni!) "gui Eigust Oktus". Wiederholung des Auftrages (Wochentage!) ,,1002" (Montag!) "a 2 Freitag Donnerstag Mittwoch".
Es fiel besonders auf, daß der Kranke 1971 beim Reihensprechen der Wochentage zuerst an der Zahlenreihe perseverierte. Nachhilfe durch Vorsagen des ersten Wo-
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24.9.72 (Was haben Sie heute den ganzen Tag gemacht?) "Um 5 erneja um 12 3 früh zuerst das ist es."
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Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
chentages half nicht, sondern er kam wieder in das Zahlensystem, aber in die Reihe der Ordnungszahlen. 1972 brachte er die Zahlenreihe nur stückweise vor und sagte, was sonst kaum je beobachtet wurde, dazwischen auch einmal "Null". Ein andermal begann er, als er die Zahlenreihe hersagen sollte, mit sinnlosen Silben, endlich gelang es ihm mehrere Zahlen, meist der Zehnerreihe, vorzubringen. Bei einer weiteren Untersuchung begann er, als er die Zahlenreihe hersagen sollte, mit dem Beginn des Alphabetes. Beim Auftrage, die Wochentage zu sagen, brachte er die Monate bis Mai richtig zustande, nachher liefert er, obwohl ihm der Juni vorgesagt wurde, nur noch Paraphasien der Monatsnamen. Bei Wiederholung des Auftrages geriet er wieder in das Zahlensystem, sagte zwei Zahlen (100,2) außerhalb der Reihenfolge, und bei Nachhilfe durch Vorsagen des ersten Tages brachte er zuerst einen Buchstaben, dann eine Zahl und schließlich 3 Wochentage in verkehrter Reihenfolge vor. Hier zeigt sich also, daß zwar über Auftrag Reihen oder Teile von Reihen gesagt wurden, aber es wurde nicht die verlangte Reihe, sondern eine andere häufig vorkommende Reihe vorgebracht. Der Kranke schwankte dann manchmal zwischen verschiedenen Reihen, er kam von einer Reihe in die andere. Es bestand also eine Labilität des Reihensprechens innerhalb der Reihenleistung. In diesem Falle traten sogar beim Reihenlegen Reihenreaktionen auf. 5.12.72 (a-f)
Er legt "a...e.d.r', dabei zählte er aber von I -4. Nachher drehte er das verkehrte e um.
(1-9)
Er legte "I 2 3 f 5 6 7 8 9" (Ist es richtig?) Er zäWt nochmals, läßt aber die quer gestellte 4 liegen. Es kam also auch zu einer Stellungsverdrehung einer Ziffer.
5.3.74 (1-9)
auch, daß er mehrmals beim Versuch, eine Farbe zu benennen, in die Farbenreihe geriet. Fall 3 (Prot. Nr. 272), J. 8., männl. geb. 1914. Anamnese: Am 11.6.1969 trat bei dem Patienten ein Verschluß der Arteria carotis interna ein (Befund der Nervenklinik Frankfurt). Stationäre Aufenthalte an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn in den Jahren 1970, 1971, 1973 und 1974 jeweils 3 Monate. Neurologisch: Latente Hemiparese rechts. Hirnpathologisch: Gemischte Aphasie, Agraphie, Alexie, Akalkulie, Störung der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Rechts-Links-Unterscheidung, Dyspraxie bds.
Reihenreaktionen 6.3.70
Verbessernfalscher Wörter (Nsae)
Er legt "N e a s" und sagt: ,,2425".
Rechnen
Die Aufgaben wurdert an Würfeln demonstriert. Er zählt: ,,5 6 7" Er sagt ,,2" und schreibt dann "L,3". Dann zählt er: ,,12131516" und schreibt ,,6".
Bezeichnen von Farben 12.4.72 (grau)
Er sagt: "Grüner, Grüner und Schwarzer."
20.6.72 (schwarz)
Er sagt: "blau, grau, schwarz."
In diesem Falle sind Reihenreaktionen auch beim Reihenlegen, beim Verbessern falsch zusammengestellter Wörter, beim schriftlichen Rechnen und beim Benennen von Farben in Erscheinung getreten. Eine Besonderheit bestand darin, daß der Kranke dabei manchmal von einer Reihe in eine andere sprang oder daß er aus einer Einerreihe plötzlich in eine Zehnerreihe wechselte. Die Reihen wurden außerdem oft nur stückweise vorgebracht. Sehr bemerkenswert war
Spontansprache (Wann sind sie hierhergekommen?) "Vor 4 Wochen...nein 6...ne Januar, Februar, März, April...im Juni da das ist." Die Reihenreaktion zeigte sich hier in der Monatsreihe.
Reihensprechen 3.6.70
(Wochentage) (Wochentage)
"I 23" (Montag!) dann + "Ja 110 120 ja" (Mon!) dann
6.3.70
Wortfindung - Benennen von Gegenständen
8.12.72 8.3.73
(Würfel) (Meßband) (Würfel)
6.3.70
Zahlenschreiben
+
,,3 2" (WÜr!) "Küssel Würfel" 100 cm! ,,6 2...4...6", dann +
,,10
(5) Erschreibt richtig, zählt dabei aber von 1- 5. (8) Er zählt zuerst von 1-8, dann schreibt er richtig ,,8". Er kam also auf die diktierte Zahl nur dadurch, daß er die Zahlenreihe bis zu ihr hersagte. 18.5.71
"I 2 3 c 4 6 7 8 9" , dabei stand die 5 auf dem Kopf.
Die manchmal falsche RaumsteIlung der Zahlen war demnach eine durch Jahre zu beobachtende zusätzliche Fehlleistung, die nicht zu den Reihenreaktionen gehört.
(2 x 2 =) (6:2=)
A. Leischner
Sprach verständnis Mündlicher Auftrag (Hier haben Sie 3 Papiere. Nehmen Sie einen Bleistift, machen sie auf das linke Papier ein Kreuz, auf das mittlere gar nichts und auf das rechte einen Strich! Dann nehmen Sie das Papier, auf welches Sie gar nichts gemacht haben und geben Sie es in die Dose!) Der Auftrag wird vom U. wiederholt. Pat. schreibt nun auf das linke Papier "eins", auf das mittlere ,,2" und auf das rechte Papier "vier". Dann legt er den Bleistift zwischen das zweite und dritte Papier und zählt von 1-4.
In diesem Falle war bemerkenswert, daß in der Spontansprache die Reihenreaktion in der Monatsreihe auftrat. Beim Reihensprechen zeigte sie sich auch in der Wochentagsreihe, denn der Kranke begann mit der Zahlenreihe. Dabei kam es einmal auch zu einem Ansatz in der Zehnerreihe bei dreisteIligen Zahlen. Beim Benennen von Gegenständen geriet er regelmäßig in die Zahlenreihe, einmal sagte er sie in umgekehrter Reihenfolge. Als er ein Meßband benennen sollte, wich er in Zahlen aus, die bei der Einteilung des Meßbandes Verwendung finden. Beim Benennen eines Spielwürfels nannte er Zahlen, die den Punkten, die auf den Seiten des Würfels eingezeichnet sind, entsprechen. Beim Zahlenschreiben kam es zu einer Dissoziation zwischen dem richtigen Schreiben der diktierten Zahl und dem sie begleitenden Reihensprechen. Sehr selten ist das Auftreten einer Reihenreaktion bei Prüfung des Sprachverständnisses, wobei die vorgelegten Zettel mit einem Fehler abgezählt und numeriert wurden. Fall 4 (Prot. N r. 39), E. K., männl., geb. 1914. Anamnese: Pat. erlitt am 9.4.1961 einen Insult. Klinischer Aufenthalt
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Fortsehr. Neuro!' Psychiat. 58 (1990)
Die Reihenreaktionen heiAphasikern
(6 - 2 =) Er bekommt 6 Karten. Er legt auf eine Seite 4 und auf die andere Seite 2 von ihnen hin. (6-2 ist also?) Er zeigt mit Fingern richtig. (Wie heißt· die Zahl?) "I 2 3 4",
Neurologisch: Hemiparese und Hemihypästhesie rechts. Hirnpathologisch: Totalaphasie, Akalkulie, Störungen der Autotopognosie, der Fingergnosie, der Rechts-Links-Unterscheidung und konstruktive Störungen.
(2 x 2 =) Er nimmt 2mal 2 Kärtchen. (Wieviel ist es?) "I 2.,.1 2". (Und zusammen?) Er schiebt die beiden Gruppen zusammen und sagt: "I 2 3 4 5". (Zählen Sie sie noch einmal!)" 1234". (6: 2 =) Er legt 6 Kärtchen hin und teilt sie dann in 5 und I. Es werden ihm nun die Kärtchen nebeneinander gelegt. Er zählt" I 23456" und berührt dabei jedes. (Sie sollen sie in zwei gleiche Teile zerlegen!) Er schiebt je drei Kärtchen zusammen. (Wieviel ist also 6: 2?) "I 2 3 4 5 6". (Wieviel ist ein Teil?) Er legt die beiden Gruppen etwas auseinander und zählt jede: ,,123 ..,123".
Reihenreaktionen 5.7.63
Benennen von Zahlen
Die Zahlen wurden auf Kärtchen gezeichnet vorgelegt. (7) Er zählte halblaut von 1-8, dann wiederholt er die gleiche Reihe nochmals. Nun bekam er punktierte Spielwürfel vorgelegt. (5) Er zählt nur die Punkte ab und sagt dann ,,3", nachher zählt er die Punkte richtig bis 5. (2) "ein zwei" (3) ,,123" (4) ,,1234"
13.1.67
(I)
"I"
(6)
,,12456"
Optische Zahlen vorstellung
Es wird ihm eine Strecke vorgezeichnet, die am Anfang mit I und am Ende mit 100 gekennzeichnet ist. Er soll nun folgende Zahlen eintragen: (25)wurde bei 50 ( 5)wurde ungefähr richtig (90)wurde bei 75 eingezeichnet. Er bekam nun eine Strecke, die von 0-5 abgegrenzt war, wobei jede Zahl durch einen Querstrich gekennzeichnet war. ( 4) Er fährt immer wieder zum Strich 2, obwohl ihm mehrmals 4- diktiert worden war. Dann schrieb er an die eingezeichneten Striche 2, 3 bzw.4hin. 9.7.63
Binetbild I (Schneemann im Blumenbeet) "Die beiden hier. ..sie schauen hier I 2 4 5 alle...die anderen...sie also...weg."
23.8.63
Schriftliches Rechnen
(2 + 3 =) Er zählt von 1-9. Dann werden ihm 5 Klämmerchen vorgelegt. Er zählt sie ab: "I 2 4 5 6" und tupft dabei jedesmal auf ein K1ämmerchen. Auf Wiederholung zählt er richtig. (Wieviel ist also 2 + 3?) "I 2 und hier waren I 2 3" (und zusammen sind es?) "I 2 3 4 5" (Wieviel sind es zusammen?) "I 2 4... 1 2 3 4 5 6 7". Auch hier tupft er wieder auf die Klämmerchen, aber mehrmals auf einige. (3 - I ~) an Klämmerchen demonstriert, er sagt: ,,3" und dann" I 2" (also wieviel macht es aus?) "I 2" (2 x 2 =) Dabei werden je 2 Klämmerchen vorgelegt. Er zählt ab: "I 2" und I 2", dann zählt er: "I 2 3 4". (Wieviel sind also 2 x 2?) Er zeigt 4 Finger, schiebt dann die Klämmerchen hin und her und weiß sich keinen Rat. (4: 2 =) an Klämmerchen demonstriert, er sagt" I 2 und 12" 18.12.63
(2 + 3 =) Er beginnt zu zählen. Dann wird ihm die Aufgabe an Karten demonstriert. Er sagt: "I 2... 1 2 3". (Wieviel ist es zusammen?) Er zeigt 5 Finger. (Wie heißt die Zahl?) "I 2 3 4 5". (Wieviel ist das?)...
Diese wiederholten Untersuchungen zeigen jedesmal, wie stark die Tendenz zur Reihenreaktion war und wie sehr sie das mündliche Rechnen beeinträchtigte. Es war dem Kranken unmöglich, aus der Zahlenreihe eine einzelne zu isolieren, obwohl er diese Zahl sicher kannte, denn er zeigte sie immer mit den Fingern richtig. Auch weitere Untersuchungen am 9.4.1965 erbrachten ganz ähnliche Ergebnisse. Damals wurde aber mehrmals das Aussprechen des richtigen Ergebnisses dadurch erreicht, daß man ihm die erste Silbe dieser Zahl vorsagte. In einem Fall zeigte sich eine Reihenreaktion auch bei der Untersuchung der Autotopognosie. Fall 5 (Prot. Nr. 109), H. V., geb. 1921. Anamnese: Pat. bekam am 6.8.1965 einen Verschluß der linken Arteria cerebri media. Aufenthalt an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörtein Bonn vom5.1.- 3.4.1966.
Neurologisch: Hemiplegie rechts. Hirnpathologisch: Sensorisch-amnestische Aphasie, leichte Störung der Autotopognosie, der Fingergnosie und des Rechnens.
Reihenreaktionen 7.1.66
Autotopognosie
(Zeigen sie Ihr rechtes Knie!) Er sagt: "Eh links Knie linke Klie linke Klie denke Knie lenke Kli." Dann streckt er die linke Hand vor und sagt: "I 2 3 4 5 lenke Knie."
Bei den Untersuchungen dieses Kranken kam nur bei Prüfung der Autotopognosie, sonst aber niemals eine Reihenreaktion zum Vorschein. Fall 6 (Prot. Nr. 1257), R. G., geb. 1937, Dreher, später Büroangestell-
ter. Anamnese: Pat. erlitt 1984 einen Insult, der eine rechtsseitige Hemiplegie und eine gemischte Aphasie mit Agraphie, Alexie und Dysarthrie zur Folge hatte. Er stand vom 15.12.1987-4.3.1988 und vom 2.1.1989-23.3.1989 in stationärer Behandlung der Abteilung für Sprachstörungen der Landesklinik Bonn. Neurologisch fanden sich eine Hemiplegie und Hemihypästhesie sowie eine Hemianopsie rechts. Im CT war eine hypodense Zone fronto-parieto-okzipitallinks zu sehen, welche bis zur Kalotte reichte (Dr. Spiller). Hirnpathologisch bestand eine Totalaphasie in Rückbildung.
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an der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn in den Jahren 1963, 1965 und 1967,jeweils 3 Monate.
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Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
Die im folgenden angeführten Untersuchungen wurden während des zweiten klinischen Aufenthaltes durchgeführt.
A. Leischner 90
·1.
c::::::J Aphasien
82,08
mit Reihenreaktionen
f$\M' Aphasien ohne Reihenreaktionen
80
70
14.2.89
1.3.89
9.3.89
22.3.89
61,19
Reihenreaktionen
60
Spontansprache (Wie lange sind sie hier?)" I 23456" (Wochen?) Er nickt. (Wie lange sind sie schon krank?) "I 2345" (Jahre?) Er stimmt zu. (Den wievielten haben wir heute?) "Montag, Dienstag". (Was haben Sie heute schon alles getan?) "Was ich gemacht...eine Sprach· unterricht und eine unten, eine I 2 3 4 eine". Dabei zeigt er in Richtung des Gymnastikraumes. (Bewe· gungen?) "jaja".
50
Als er wegen seiner guten Leistungen im Rechnen gelobt wird, und ihm gesagt wird, deshalb sei er wohl bei Krupp ins Büro geholt worden, beginnt er spontan zu zählen, sagt die Zahlenreihe in zunehmender Geschwindigkeit her, wobei er immer leiser spricht, schließlich sieht man nur noch die entsprechenden Lippenbewegungen. Dann aber sagt er plötzlich ganz laut: ,,24". So viele Jahre hat er nämlich bei Krupp gearbeitet. (Wie viele Beine hat ein Hund?) ,,4". (Wie viele Bei· ne hat eine Fliege?) "I 2 eine, und zwar I 234". Er weiß es sichtlich zunächst nicht genau, dann aber fahrt er fort: "I 2 3 4 5 6". (Wie viele Beine hat ein Mensch?) "I 2". (Wie viele Beine hat eine Schlange?) Er schüttelt den Kopfund lacht.
40 30 20 10 0.1--_---'-_ Hirngefäßer kran kungen
Reihenreaktionen.
Reihenlegen
21.3.
21. 3.89
Lesen des großen Alphabetes (B) "AB" (C) "ABC" (D) "BCD" (F) ,,123", er zählte dabei die Balken des Buchstabens. (H) "A B C D E F G H". Dabei zählte er die Buchstaben an den Fingern her. (K) "ABCDEFGHIJKK" (L) Er zählte auf die gleiche Weise bis K und konnte dann nicht weiter. (N) Hier wurde er ganz unsicher. (U) Er fuhr mit dem Finger den Umriß des Buch· stabens entlang und sagte: "au".
(1-9)+ (a-f) Er sagt den Beginn der Reihe richtig her, legt aber: "ae c f d b". (geometrische Figuren, Dreieck-Neuneck) Sie werden richtig in der Reihe aufgelegt. (A-K) Erlegt: "A B C D K F E I 1" (Lesen Siees!) Er liest bis D richtig, als er auf das K tupft, sagt er: "E...nein ...nein." Nachher legt er: "A B C D F E K I J".
Zahlenlesen
(Was haben Sie heute schon alles getan?) "Erzählen ... und I 2345", damit wollte er andeuten, daß er mit 5 Patienten eine Videoaufnahme angesehen hat.
Lesen von Buchstaben (s) Er zählt an den Fingern die Alphabetreihe von a-k. (s!) "ei" (saufen!) "reiten". (r) "ein b", dann beginnt er wieder mit dem Alphabet und kommt bis k, weiter wird er unverständlich. (r!) "eine.."
Hirnverletzungen
Abb. 1 Vergleich der Ätiologien zwischen Aphasien mit und ohne
(2) (8)
Wort{indung - Benennen von Gegenständen (Markstück)" 10 20304050", er zählt dann weiter bis 90. (Eine M!) ... Dollar, Schilling, Thaler, Gulden lehnt er auf Befragen ab. (Mark?) "jaja".
9.3.89
Hirnblutungen
(3) (7) (6) (4) (9)
"eine 2 1 2" "eine 6 10...". Dann schreibt er mit dem Finger der linken Hand etwas auf den Tisch und sagt: "I 234567K". "eine I 23" ,,1234567" ,,123456" +, er zeigt die Zahl auch mit dem Zeigefinger der linken Hand. ,,123456789"
Verbessernfalscher Worte 15.2.
Es fiel auf, daß der Pat. häufig versuchte, Worte, welche er nicht schreiben und lesen konnte, mit dem Zeigefinger der linken Hand auf die Tischplatte zu schreiben.
1.3.
Es werden ihm die Tiernamen Maus, Hase, Eichhörnchen und Hirsch vorgelegt, dazu das Wort Maus in falscher BuchstabensteIlung. (M usa) Er legt: "M u a s", ist damit aber nicht zufrieden. (Welches Bild ist es?) Er zeigt auf Maus. Hase und Eichhörnchen und sagt dazu: "I 2 3". (Welches Bild ist es?) Nun zeigt er auf das Eichhörnchen.
Lesen von Buchstahen (F)
,,123", er hat dabei die Balken des F gezählt. (Fritz?) ...
Bei diesem Kranken war die Reihentendenz ganz besonders stark ausgeprägt und nahm nahezu zwanghaf-
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Die Reihenreaktionen beiAphasikern
.,. sa
Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
o
Abb. 2 Die einzelnen Aphasiearten (in %)
mit Reihenreaktionen
in Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen.
. . ohne Reihenreaktionen
40.29
259
40 30 20 10 1,49 1.49
2,98 1,49
1,49
Totalaphasie
gemischte motorisch- sensorisch- amnestische zentrale semantische amnestische amnestisdle Aphasie (I..eitungs-I Aphasie Aphasie Aphasie Aphasie Aphasie
.,.
o
90
. . ohne Reihen reaktionen
100
80
Abb.3 Anzahl der Aphasiker (in%) bei
mit Reihenreaktionen
73.13
76.11
den parieto-okzipitalen Ausfällen mit und ohne Reihenreaktionen.
74,62
70 60 50
40 30 20 10 0 Agraphie Alexie
Akalkulie Dyspraxie konstruk- Autotop- Finger- rechts- optischtive Stör. agnosie agnosie links- gnostische Untersch. Störungen
te Formen an. Sie trat in der Spontansprache, bei Fragen, deren Beantwortung nur eine einzige Zahl erwarten ließ, schon deutlich in Erscheinung. Besonders beeindruckend war, daß er, als er eine zweistellige Zahl nennen sollte, nämlich die Jahre seiner Dienstzeit, auch in der Reihe emporsteigen mußte. Dabei sprach er immer schneller und leiser, dann aber brüllte er die letzte Zahl, das Ergebnis, plötzlich laut heraus. Beim Benennen eines Markstückes reagierte er mit der Zehnerreihe, dabei hatte er wohl die Vorstellung von IO-Pfennig-Stücken, aus denen man eine Mark zusammenstellen kann. Sowohl beim Zahlen- wie beim Buchstabenlesen traten Reihenreaktionen ein, bei letzteren aber geriet er mehrmals in die Zahlenreihe. Sogar beim Versuch, ein bestimmtes Bild aus mehreren Möglichkeiten herauszusuchen, flüchtete er in die Zahlenreihe, indem er die vorgelegten Bilder einfach abzählte. Um der Frage nachgehen zu können, ob das Gesamtbild des aphasischen Syndroms durch Auftreten von Reihenreaktionen in charakteristischer Weise geändert wird, sollen nun den 67 Fällen von Aphasie die gleiche Anzahl von Aphasikern ohne Reihenreaktionen gegenübergestellt werden. Dabei ergaben sich folgende Unterschiede (Abb. I). Ein sinnvoller Vergleich kann bez. der Ätiologien nur gegeben werden, wenn man die großen ätiologischen Gruppen zusammenfaßt (Abb. 2, 3). Dieser Vergleich zeigt, daß die Hirngefaßerkrankungen bei den Aphasien mit Reihenreaktionen etwas häufiger deren Ursache waren, während Hirnblutungen und
Hirnverletzungen bei den Aphasien ohne Reihenreaktionen deutlich häufiger das Grundleiden bildeten. Die auffallendste Erscheinung beim Vergleich der Verteilung der Aphasiearten bei Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen war, daß bei den Aphasien mit Reihenreaktionen die Totalaphasien und die sensorisch-amnestischen Aphasien deutlich häufiger waren als bei den Aphasien ohne Reihenreaktionen. Beim Vergleich der parieto-okzipitalen Ausfallerscheinungen konnte nur bei den Symptomen, welche mit dem Körperschema in Beziehung standen, beobachtet werden, daß sie sich bei den Aphasien mit Reihenreaktionen deutlich häufiger zeigten. In diesem Zusammenhang muß darauf verwiesen werden, daß von einer Störung der Autotopognosie nur dann gesprochen wurde, wenn der Kranke zwar über mündlichen Auftrag die Gegenstände der Umwelt, aber nicht seine Körperteile zeigen konnte. Zu betonen ist, daß sich bei den Agraphien, Alexien und Akalkulien keine nennenswerten Häufigkeitsunterschiede zeigten. Diskussion Es gibt in der älteren Literatur bereits einige Beobachtungen, bei welchen das hier beschriebene Phänomen gesehen wurde. Da diese Erscheinung aber sehr selten war, wurde ihr keine weitere Aufmerksamkeit geschenkt, und sie wurde auch nicht besonders benannt. Nur den sehr eingehenden Untersuchungsprotokollen von Heilbronner und Goldstein ist es zu verdanken, daß aus jener Zeit Beispiele von Reihenreaktionen gefunden werden konnten.
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A. Leischner
Fortschr. Neurol. Psychiat. 58 (1990) Die älteste mir bekannt gewordene Beobachtung stammt von Heilbronner (190 I). Er berichtete über eine 65 Jahre alte Frau, die an einer transkortikalen motorischen Aphasie litt. Beim Nachsprechen zeigte sie folgende Reaktionen. Vorgesprochen: Nachgesprochen: (\0,20) ,,10,20,30,31,32", hier wurde unterbrochen (10,20,30,40,50) ,,10,20,30,40,41", hier wurde wieder unterbrochen (10,20,30,40,50) ,,50,51,52,53". Sie begann also meist mit der Zehnerreihe, nach dem Nennen einiger Glieder fuhr sie aber in der Einerreihe fort, einmal wiederholte sie nur das letzte Glied der Zehnerreihe, um sogleich in der zugehörigen Einerreihe fortzusetzen.
Reihensprechen (Monate)
"Monate? Montag, Eintag, Mittwoch 3, Donnerstag 4, ich weiß nicht mehr".
Hier antwortete die Kranke mit einer falschen Reihe, mischte sogar zwei falsche Reihen, die Wochentagsreihe und die Zahlenreihe durcheinander. Erst bei mehrmaliger Nachhilfe (Januar, Februar!) konnte sie die Monatsreihe aufsagen.
Heilbronner bemerkte noch, daß der Kranken immer, wenn sie eine Reihe sagen sollte, zuerst die ersten Glieder der Reihe vorgesagt werden mußten, ehe sie die ganze Reihe aufsagen konnte. Wenn sie aber beim Hersagen einer Reihe durch ein äußeres Geräusch gestört wurde, stockte sie und konnte die Reihe nicht fortsetzen, sondern mußte sie wieder von Anfang beginnen. Die einzelnen Worte der Reihe sprach sie aber klar und deutlich aus. Die Störung betraf also niemals die einzelnen Glieder der Reihe.
Goldstein hat (1906) eine 60jährige Frau beschrieben, die nach einem stumpfen Schädeltrauma eine amnestische Aphasie bekam. Bei der Prüfung der Wortfindung, als sie einen Gegenstand bezeichnen sollte, geriet sie in die Zahlenreihe. (Uhr)
"Wo mein schönes Stückle I 23 Rundelle1e 11 12 I 2 3456789 man sieht wenn...". Bei einer später gleichen Untersuchung sagt sie zur Uhr: "Kenn es hab zu Hause, schönes Stückle I 234567".
Heilbronner teilte (1907) noch zwei weitere einschlägige Beobachtungen mit. Bei Frau A. S., bei der er die Beziehungen zwischen den Störungen des Sprachverständnisses, des Nachsprechens und der Wortfindung genauer analysieren wollte, wurde das Nachsprechen und anschließend das laute Lesen vorgesprochener Zahlen geprüft. Vorgesprochen: (20)
Nachgesprochen: ,,1819"
Gelesen: ,,210218"
Als sie die Monatsreihe hersagen sollte, sagte sie: ,,15 1617". Eine andere Frau N., 59 J., die eine Hemiplegie hatte, sagte beim Vorsprechen einer Zahl: (88)
"Ja von so einem Mann von I oder 2 oder 3 vielleicht, wenn ich etwas älter werde."
Goldstein hat (1911) ein weiteres ähnliches Beispiel erbracht: Ein 54jähriger Kutscher, der einen linksseitigen Schläfenlappentumor hatte, litt an einer amnestischen Aphasie.
Reihensprechen (Alphabet) (Vater unser) (Wochentage)
Er zählte die Monate von Januar bis Juni auf. "edafad" "einse zweite", und setzte die Reihe bis "achzehnte" fort.
Heilbronner hat demnach beim Nachsprechen der Zehnerreihen das Zurückfallen in Einerreihen beobachtet. Ebenso hat er die von uns oft gesehene Tatsache vermerkt, daß die Kranken die einzelnen Glieder der Reihen fehlerfrei hersagen, daß die Störung im Reihensprechen also immer nur die Reihenfolge der Glieder, nicht aber die Glieder selbst betrifft. Er hat auch gezeigt, daß eine solche Reaktion beim Nachsprechen einer einzigen Zahl auslösbar ist und daß sich diese Tendenz im darauffolgenden Lautlesen der Zahl fortsetzen kann. Goldstein aber hat Reihenreaktionen beim Benennen von Gegenständen auslösen können und hat beim Reihensprechen das spontane Ausweichen auf eine andere, falsche Reihe beobachtet, wobei einmal ein schönes Beispiel dafür gegeben wurde, daß die Zahlenreihe bei den Reihenreaktionen auch in Form der Ordnungszahlen in Erscheinung treten kann. In der neueren Literatur findet sich bei Gott (zit. nach Coltheart, 1980) eine sehr bemerkenswerte Beobachtung. Der Kranke war wegen eines linksseitigen Hirntumors linksseitig hemisphärektomiert worden. Er konnte Zahlen nur dann lesen, wenn er die Zahlenreihe von I beginnen konnte; auf diese Weise stieß er bis zu der gewünschten Zahl vor. Daß in neuerer Zeit den Reihenreaktionen praktisch keine Beachtung geschenkt worden ist, hängt wahrscheinlich auch damit zusammen, daß viel weniger Wert auf ausführliche kasuistische Darstellungen gelegt worden ist. Unter dem Einfluß der Psychologie hat man meist aus statistischen Gründen größere Gruppen von Kranken miteinander verglichen, um signifikante Unterschiede feststellen zu können. Es ist mir nicht gelungen, in einem der gegenwärtigen Lehrbücher der Neuropsychologie Beispiele von Reihenreaktionen zu finden. Was die Lokalisation der Reihenleistungen angeht, so sind in der Literatur die Meinungen nicht einheitlich. Moscowitch (1979) sieht das serielle Vorgehen vor allem als eine Leistung der linken Hemisphäre an, denn deren analytische Strategien erfordern ein solches. Coltheart (1980) hingegen erklärte die auch von uns gelegentlich beobachtete Zuhilfenahme der ganzen Reihe beim Lesen einer bestimmten Zahl als eine Leistung der rechten Hemisphäre. Unsere Studie beweist jedenfalls, daß Reihenreaktionen ein gar nicht seltenes Symptom der Aphasien sind, denn wir haben in einem nicht zu diesem Zwecke ausgesuchten größeren Krankenkollektiv von 146 Aphasien bei fast der Hälfte (45,88 %) eine solche Reaktionsweise beobachten können. Sie scheint mir insofern mit den Perseverationen in eine
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Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)
Die Reihenreaktionen bei Aphasikern
Zusammenfassend läßt sich daher sagen, daß es bei Aphasien eine nicht seltene Reaktionsweise gibt, der bisher kaum Aufmerksamkeit gewidmet wurde. Sie besteht darin, daß die Kranken bei verschiedenen Modalitäten der Untersuchung die Tendenz zeigen, in ihre sprachlichen Äußerungen Teile von Reihen einzumischen. Am häufigsten treten solche "Reihenreaktionen" in der Spontansprache, beim Zahlenschreiben und beim schriftlichen Rechnen auf. Beim Reihensprechen kann man aber auch von einer solchen Reaktionsweise sprechen, wenn die Kranken eine andere Reihe hersagen, als von ihnen gefordert worden ist. Es kommt auch vor, daß sie spontan die Reihe einfach wechseln. Bei der Zahlenreihe muß es nicht immer die Reihe der GrundzaWen sein, in seltenen Fällen werden dazu die Ordnungszahlen gewäWt. Von einer Reihenreaktion kann man auch dann sprechen, wenn die Aphasiker nicht in der Lage sind, eine einzelne Ziffer zu lesen, sondern die Zahlenreihe hersagen müssen, bis sie zu dieser Ziffer gelangen. Besonders auffällig ist diese Reihentendenz, wenn sie bei Untersuchung des Sprachverständnisses, bei der des optischen Vorstellungsvermögens oder beim Heraussuchen bestimmter Bilder in der Form in Erscheinung tritt, daß der Kranke die Gelegenheit erfaßt, vorgelegtes Untersuchungsmaterial einfach zu numerieren. Allen diesen Reaktionen ist gemeinsam, daß die einzelnen Glieder der Reihen fehlerfrei vorgebracht werden, daß es also zu keinen paraphasischen Entgleisungen kommt, sondern daß die Störung darin besteht, daß mehrere Glieder einer Reihe oder eine ganze Reihe in eine sprachliche Äußerung eingemischt werden oder sie ganz ersetzen, welche gar keine Reihen forderte. Diese Reihen haben dann entweder gar keinen Mitteilungswert oder sie fUhren über einen Umweg zu einer gewünschten ZaW. Vergleiche zwischen zwei gleich großen Gruppen von Aphasien mit und ohne Reihenreaktionen zeigten, daß bei den Aphasien mit Reihenreaktionen die Totalaphasien und die sensorisch-amnestischen Aphasien häufiger waren und daß unter den parietalen Begleiterscheinungen der Aphasien die Symptome, welche einen Bezug zum Körperschema hatten, bei den Aphasien mit Reihenreaktionen häufiger waren als bei denen, bei welchen keine Reihenreaktionen aufgetreten waren. Man kann daraus wohl nur den ScWuß ziehen, daß Reihenreaktionen eben bei den symptomreicheren Aphasien eher in Erscheinung treten; dies vereinbart sich auch gut mit der Tatsache, daß bei diesen Aphasien ätiologisch die Hirngefäßerkrankungen ganz im Vordergrund (bei 82,08 %) stehen. Wichtig erscheint noch der Hinweis, daß das Auffinden solcher Reihenreaktionen voraussetzt, daß bei den
neuropsychologischen Untersuchungen die Modalitäten, bei denen die Reihenreaktionen am häufigsten vorkommen, auch regelmäßig untersucht werden. Das gilt vor allem fUr ausfUhrliche Proben der Spontansprache, das Zahlenschreiben auf Diktat, das schriftliche Rechnen und das Reihensprechen selbst. Jedenfalls kann man solche Reihenreaktionen als ein aphasisches Symptom ansprechen. Als solches hat es stets einen pathologischen Wert und ist als Zeichen einer organischen Hirnschädigung zu werten. Literatur Ades und Raab: Zit. nach Kertesz Benton. A. L.: Studies in Neuropsychology. Selected Papers. Ed. by L. Costa and 0. Spreen. Oxford University Press, New York, Oxford 1985 Benton, A. L., G. Hamsher, N. R. Varney, 0. Spreen: Contribution to Neuropsychological Assessment. Oxford University Press, New York, Oxford 1983 Coltheart, M., K Patterson, J. C. Marsha/l: Deep Dyslexia. Routledge & Keagan, London, Boston, Henley 1980 Goldstein, K: Zur Frage der amnestischen Aphasie und ihrer Abgrenzung gegenüber der transkortikalen und glossopsychischen Aphasie. Archiv für Psychiatrie 4 I (1906) 911-950 Goldstein. K: Die amnestische und die zentrale Aphasie (Leitungsaphasie). Archiv für Psychiatrie 48 (1911) 314- 343 Gott: Zit nach Coltheart et al. Heilbronner, K: Über die transkortikale motorische Aphasie und die als Amnesie bezeichnete Sprachstörung. Archiv für Psychiatrie 34 (190 I )341-443 Heilbronner, K: Zur Symptomatologie der Aphasie mit besonderer Berücksichtigung der Beziehungen zum Sprachverständnis, Nachsprechen und Wortfindung. Archiv für Psychiatrie 43 (1907) 234-298 Howard, D., F. M. Hatjield: Aphasia Therapy. Lawrence Erlbaum Associates, Hove, London, Hillsdale 1987 Jussen. H., U. Harich: Spracherwerb in früher Kindheit. Sonderpädagogik8(1978) 1-14 Kertesz, A.: Aphasia and Associated Disorders. Grune & Stratton Inc., Orlando, London, New York I 979 Lashley: Zit. nach Kertesz und Lecours et Lhermitte Lecours, A. R., F. Lhermitte, B. Bryans: Aphasiology. Baillierre Tindall, London 1983 Lecours, A. R., F. Lhermitte: Phonemic paraphasias: Linguistic structures and tentative hypotheses. In: Goodglass, H. and S. Blumstein (eds.). Psycholinguistics and Aphasia. lohns Hopkins University Press, London 1973 Leischner. A.: Aphasien und Sprachentwicklungsstörungen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart· New York, 2. Aufl. 1987 Moscovitch, M.: Information processing and the cerebral hemispheres. In: Handbook of Behavioral Neurology 2, Gazzaniga, M. S. Neuropsychology. Plenum Press, N ew York, London (1979) 379446 Piaget, J., B. Inhelder: Die intellektuellen Operationen und die Entwicklung. In: Bonn, H. und K Rohsmanith (Hrsg.): Studien zur Entwicklung des Denkens im Kindesalter. Wissenschaftl. Buchgesellschaft, Darmstadt 1972 Sander, F.: Das gestaltpsychologische Reihenprinzip als Gegenspieler der Ranschburg-Hemmung. Zeitschrift für experimentelle und angewandte Psychologie 11 (1964) 529-555 Suchenwirth, R.: Abbau der graphischen Leistung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart . N ew York 1967
Prof Dr. A. Leischner
Ehern. Direktor der Rheinischen Landesklinik für Sprachgestörte in Bonn Rheinstr. 18 D-5330 Königswinter I
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Gruppe zu gehören, als beide auf organische Hirnschädigungen hinweisen. Es ist bisher allerdings noch nicht untersucht worden, ob Reihenreaktionen der beschriebenen Art auch bei Hirnschädigung ohne Aphasie vorkommen. Dabei wäre es wichtig zu wissen, ob sie sowohl bei linkshirnigen Läsionen ohne Aphasie als auch bei rechtshirnigen Hirnschädigungen auftreten. Da an der Klinik fUr Sprachgestörte in Bonn, an der die geschilderten Kranken in Behandlung standen, Hirnschädigungen ohne Aphasie nicht aufgenommen wurden, konnte diese Frage nicht geklärt werden. Mein früherer Mitarbeiter Dr. Mattes. dem jetzt in einer Rehabilitationsklinik ein breites allgemein-neurologisches Krankenkollektiv zur VerfUgung steht, wird diese Aufgabe übernehmen.
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