ORTHO 136 1-22 Ó 2014 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
Original article Article original
Smile esthetics: Calculated beauty? tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe Guillaume LECOCQ,*, Lisa TRUONG TAN TRUNG 41, rue du Rempart, 59300 Valenciennes, France Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
Esthetic demand from patients continues to increase. Consequently, the treatments we offer are moving towards more discreet or invisible techniques using lingual brackets in order to achieve harmonious, balanced results in line with our treatment goals. As orthodontists, we act upon relationships between teeth and bone. And the equilibrium they create impacts the entire face via the smile. A balanced smile is essential to an esthetic outcome and is governed by rules, which guide both the practitioner and patient. A smile can be described in terms of mathematical ratios and proportions but beauty cannot be calculated. For the smile to sit harmoniously within the face, we need to take into account facial proportions and the possibility of their being modified by our orthopedic appliances or by surgery. Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
La demande esthetique des patients ne cesse de se developper. Nos traitements s’orientent donc vers des tech ^ aux attaches linguales niques discretes ou invisibles grace en accord afin d’obtenir des resultats harmonieux et equilibr es avec les objectifs de traitement. En tant qu’orthodontiste, nous agissons sur les rapports dentaires et osseux. Et, cet equilibre rejaillit sur toute la face a` travers le sourire. L’equilibre du sourire est essentiel dans la qualite esthetique de nos resultats et repond a` certaines regles qui permettent d’orien^ decrit ter le praticien et le patient. Le sourire peut etre par des rapports et proportions mathematiques mais la beaute ne peut se calculer. Pour l’integration correcte du sourire au sein de la face, il faudra donc tenir compte de la proportion faciale, de ses modifications par nos appareillages et des possibilites orthopediques ou la chirurgie. Ó 2014 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
·· ·· ·
Orthodontics. Esthetics in orthodontics. Dental esthetics. Oral esthetics. Smile.
·· ·· ·
Orthodontie. tique en orthodontie. Esthe tique dentaire. Esthe tique buccale. Esthe Sourire.
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Guillaume Lecocq) *
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.03.015
1
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: a, b: different perceptions of Tom Cruise’s smile according to the framing. Fig. 1 : rence de perception de l’asyme trie du sourire de Tom Cruise selon le cadrage. a, b : diffe
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: a, b: different perceptions of the smile and black corridors according to the direction and intensity of the light. Fig. 2 : rence de perception du sourire et des black corridors selon l’orientation et l’intensite de la a, b : diffe re. lumie
Beauty is the hallmark of that which is attractive, which procures feelings of pleasure or of satisfaction. The beauty, which characterizes the faces of our patients, is also a product of their expressiveness, i.e. of their ability to evoke, express or arouse feelings. Consequently, a face can appear disharmonious while there is still genuine harmony between that face and the feelings it arouses. Some well-known actors have very expressive faces, which makes them attractive despite their crooked smile (fig. 1).
2
est la caracte ristique d’une chose attractive, qui La beaute procure une sensation de plaisir ou un sentiment de satisfac des visages de nos patients vient e galement tion. La beaute c’est-a`-dire de leur capacite a` e voquer, de leur expressivite exprimer, provoquer des sentiments. Ainsi, il peut y avoir une ussie entre dysharmonie dans le visage mais une harmonie re voque. Certains acteurs le visage et les sentiments qu’il e le bres ont un visage tre s expressif qui les rend attrayant ce un sourire de se quilibre (fig. 1). malgre
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Prehistoric Venus statuettes representing the head as a bud (Musee de Saint-Germain-en-Laye). nus pre historiques pre sentant un bourgeon en guise de Fig. 3 : Ve ^te (muse e de Saint-Germain-en-Laye). te
To perform an esthetic analysis of a face, it is essential to have access to standardized photographs since the framing of the picture will modify the perception of asymmetry, just as light and camera flashes can affect our investigations of “black corridors” (fig. 2).
tique d’un visage, les photographies sont Pour l’analyse esthe ^tre standardise es car le cadrage modessentielles et devront e trie, de me ^me que la lumie re et ifiera les perceptions d’asyme tude des black corridors(fig. 2). le flash influenceront l’e
Beauty down the ages
a` travers l’histoire La beaute
Beauty is not a concept set in stone but a dynamic notion, which evolves over time.
n’est pas un concept fige mais est au contraire une La beaute volue avec le temps. notion dynamique qui e
The history of art
Histoire de l’art
To begin with, Man has not always been aware of having a face. The first prehistoric Venus sculptures have a bud in place of the head (fig. 3). The first facial features signifying the emergence of identity are visible on the Brassempouy Venus (fig. 4) dating back to 25,000 BC. Representations of the face have varied over the centuries. In the Middle Ages, Romanesque sculptures displayed lifeless faces (fig. 5) until Gothic sculptures (fig. 6) began to portray facial expressions. It was not until the Renaissance (figs. 7 and 8) that faces began to convey feelings [1,2].
D’abord, l’Homme n’a pas toujours eu conscience de son res Ve nus, sculptures pre historiques, visage. Ainsi, les premie ^te (fig. 3) : les premiers traits du ont un bourgeon en guise de te sont observe s avec la visage signant la naissance de l’identite nus de Brassempouy (fig. 4) vers 25 000 avant notre e re. Ve sentations des visages ont varie au cours du temps. Les repre ^ge, les sculptures romanes montrent des visages Au moyen-a inertes (fig. 5), puis les sculptures gothiques (fig. 6) prennent ritablement a` la Renaissance (fig. 7 des expressions. C’est ve et 8) que les visages s’animent de sentiments [1,2].
The history of orthodontics
Histoire de l’orthodontie
Concepts of beauty in orthodontics have also evolved in accordance with the esthetic criteria of each period passing, for instance, from an extractionist to an expansionist approach in line with the motto “extract for the face not for the space”.
en orthodontie ont e galement e volue Les concepts de beaute res esthe tiques de chaque e poque. Ainsi, ils selon les crite s d’un concept extractionniste a` un concept expansont passe sionniste suivant la devise extract for the face not for the space.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
3
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: The Brassempouy Venus showing facial features pointing to birth of identity (Musee de SaintGermain-en-Laye). nus de Brassempouy, pre sentant des Fig. 4 : Ve le ments du visage naissance de l’identite (muse e de e Saint-Germain-en-Laye).
Current demands
La demande actuelle
According to patient age
^ge du patient Selon l’a
Esthetic demands vary with age. In children, emphasis is placed on responding to their emotional well-being. Youngsters can be teased on account of their crooked teeth and their emotional response is to request treatment to counter the taunting of their peers. Teenagers and adults, for their part, look for social well-being based on the image of self the patient wishes to project.
tique varie avec l’a ^ge. Chez l’enfant, la La demande esthe pondre a` un bien-e ^tre e motionnel : demande se fait pour re et soua` cause de la malposition dentaire, l’enfant est moque aliser un traitement en re action e motionnelle a` l’attihaite re tude de son entourage. Chez l’adolescent et l’adulte, la demande se fera pour satis^tre social qui correspond a` une image que le faire un bien-e ^me. patient souhaite donner de lui-me
Adult demand
La demande adulte
This society-based demand is evident in the magazines for both men and women. The surveys they make are far from scientific but they give a broad idea of the current trends. They suggest that the three main criteria of an attractive smile are, in order, teeth whiteness, teeth alignment, and the fullness of the lips. People’s esthetic demands regarding their bodies and their faces in particular, reflect their determination to slow the
Cette demande sociale est visible dans les magazines minins et masculins. Leurs sondages n’ont rien de scientifife ques mais permettent de cerner les tendances actuelles. Il en res principaux de l’esthe tique du ressort que les trois crite sourire sont, dans l’ordre, la blancheur des dents, leur alignepaisseur des le vres. ment, puis l’e tiques pour le corps et le visage en partiLes exigences esthe veloppent avec la volonte de ralentir le culier se de
4
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Romanesque sculpture at Notre-Dame de Paris displaying expressionless faces. Fig. 5 : Sculpture romane de Notre-Dame de Paris montrant des visages inertes.
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Gothic sculpture: smiling angel at Reims Cathedral displaying an expressive face. drale de Fig. 6 : Sculpture gothique : l’ange au sourire de la cathe Reims montrant un visage expressif.
ageing process. There is a close link between physical appearance and self-esteem, family life, social attractiveness and professional life [3]. Attractiveness would therefore seem to make an essential contribution to an individual’s selffulfilment.
troit entre l’apparence vieillissement. En effet, il existe un lien e ussite sociale et la vie et l’estime de soi, la vie familiale, la re apparaıˆt donc comme un professionnelle [3]. La beaute le ment essentiel pour l’accomplissement de l’individu. e
Evaluation of attractiveness
Evaluation de la beaute
This is performed using measurements and norms.
Elle se fait a` l’aide de mesures et de normes.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
5
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Face of David by Michelangelo: a Renaissance sculpture showing a face reflecting feeling (Galeria dell’Academia, Florence). Fig. 7 : Visage du David de Michel-Ange : sculpture de la renaissentant un visage anime de sentiment (galerie de sance pre l’Academia de Florence).
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Mona Lisa with the enigmatic smile by Leonardo da Vinci. nigmatique, de Le onard de Vinci. Fig. 8 : Joconde, au sourire e
Objective analysis
Analyse objective
The Renaissance saw the development of mathematicallyinspired artistic cephalometry (fig. 9). Artists began to study beauty and the ideal proportions of the face by means of the golden mean and the divine proportion [4]. In orthodontics,
` la Renaissance s’est de veloppe e une ce phalome trie artistiA ^ce aux mathe matiques (fig. 9). Les artistes se sont que gra s sur la beaute et les proportions ide ales du visage interroge a` travers le nombre d’or et la divine proportion [4]. es ont e te reprises par Frindel [5] qui En orthodontie, ces ide
6
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Sketch by Leonardo da Vinci showing the search for facial proportions.
[(Fig._10)TD$IG]
onard de Vinci montrant la recherche de Fig. 9 : Croquis de Le proportions du visage.
Fig. 10: Facial lines and planes for orthodontic use by different authors. e orthodontique selon les Fig. 10 : Lignes et plans faciaux a` vise auteurs.
these ideas were taken up by Frindel [5] who used a compass to assess the golden proportions of the face. Cephalometry also gave rise to measurements designed to assess beauty and the impact of orthodontic treatment on the face. Many different lines have been used: Merrifield’s profile line, Steiner’s S line, Holdaway’s Harmony line and Ricketts’ esthetic E-line (fig. 10). Surgical analyses, Delaire’s analysis and Arnett’s analysis have gone so far as to reconstruct the balance of the face like a jigsaw puzzle by defining which bony parts needed to be displaced on the basis of a normal facial construction pattern. However, the measurements, means and norms used in cephalometry are not enough to ensure attractiveness or beauty.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
valuer les proportions dore es du utilise un compas pour e visage. phalome trie a permis e galement le de veloppement de La ce valuer l’esthe tique et les effets des mesures cherchant a` e traitements orthodontiques sur la face. De nombreuses lignes te utilise es : la profil line de Merrifield, la ligne S de ont ainsi e tique de Steiner, la Harmony line de Holdaway, la ligne E esthe Ricketts (fig. 10). Les analyses chirurgicales, analyse de Delaire ou analyse ^me la logique jusqu’a` reconstruire d’Arnett, poussent me quilibre facial tel un puzzle en cernant les pie ces osseuses l’e placer selon une sche ma de construction facial normal. a` de phalome trie est faite de mesures, de moyennes et Mais la ce tique de normes qui ne peuvent a` elles seules assurer l’esthe
7
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a–d: initial situation of a female patient displaying a typical Class II, 2 from the dental and facial points of view. Fig. 11 : sentant une Classe II.2 caracte ristique sur le plan dentaire et facial. a–d : situation initiale d’une patiente pre
Because beauty is extra-ordinary. While clinging to norms generates the ordinary. An average score only makes you average, which is far from what our patients are looking for.
. Car la beaute est extraordinaire. Or coller a` la ou la beaute ^tre moyen, norme est ordinaire. Eˆtre dans la moyenne, c’est e ce qui est assez peu satisfaisant pour nos patients.
Subjective analysis
Analyse subjective
In truth, beauty is partly subjective. As Leonardo da Vinci put it: “the most admirable of faces is one whose expressions best reveal the passions of the soul”. Life is characterized by natural variability and asymmetry. However, does that entitle practitioners to cast judgment on esthetics? At best, they can only point out to their patients the anomalies, which they deem to be unesthetic [6]. Perception of what is esthetic is thus dependent on the life experience of the practitioner. This explains why gummy smiles are interpreted differently by different observers. Analysis of the gummy smile, i.e. of the amount of visible gingiva, is objective and quantifiable. However, depending on their own life experience, patients will find their gummy smiles to be unattractive when revealing
est pour une partie subjective : « le plus En fait, la beaute ve lent admirable des visages est celui dont les expressions re ^me » Le onard de Vinci. le mieux les passions de l’a et une asyme trie naturelle du vivant. Il existe une variabilite ? Car, il Mais, le praticien peut-il alors s’arroger juge de beaute voiler a` son patient que les anomalies qu’il connaıˆt ne peut de tique [6]. La perception de l’esthe tique ou qu’il juge inesthe pend donc du ve cu et de l’expe rience du praticien. de
8
Cela explique que la perception du sourire gingival est rente selon l’observateur. L’analyse du sourire gingival, diffe de gencive apparente, est objective et quandonc la quantite cu, un patient trouvera le tifiable. Cependant, selon son ve sourire gingival disgracieux a` partir de 3 a` 4 mm de
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: a–c: occlusal situation following treatment and retention. Fig. 12 : s traitement et contention. a–c : situation occlusale apre
over 3 to 4 mm of gingiva while an orthodontist will deem them unesthetic when showing only 1.5 to 2 mm of gum [7].
couvrement alors qu’un orthodontiste le jugera inesthe tique de a` partir de 1,5 a` 2 mm [7].
The role of orthopedics and orthodontics
die et de l’orthodontie Apport de l’orthope
Dental esthetics should form part of the more global esthetics of the face. An individual’s facial appearance is the result of the conjunction of more or less dominant heredity, more or less harmonious growth and more or less propitious dentoalveolar compensations. All of which can end up as a complex malocclusion (fig. 11). Orthodontists improve dentoalveolar and bony structures in order to restore normal function. Provided the patient’s growth is favorable, this can help enhance his/her facial esthetics (figs. 12 and 13).
tique dentaire doit s’inte grer dans l’esthe tique du L’esthe sultat de la rencontre entre une visage. Or le visage est le re re dite plus ou moins marque e, une croissance plus ou he olo-dentaires moins harmonieuse et des compensations alve plus ou moins favorables : cela peut se traduire par une malocclusion complexe (fig. 11). liore les structures alve olo-dentaires et L’orthodontiste ame tablir un bon de roulement des fonctions. osseuses afin de re d’une croissance favorable, cela permet Accompagne liorer l’esthe tique du visage (fig. 12 et 13). d’ame
Dental esthetics in the facial context
tique dentaire au sein de la face L’esthe
Numerous studies have been conducted on the smile. The aim, however, is not to create bland standardized smiles but to understand all the multiple variations which go to make up
tudes ont e te faite sur le sourire. Cependant, De nombreuses e er des sourires standardise s et l’objectif n’est pas de cre s mais d’en comprendre la composition afin d’en aseptise
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
9
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Facial changes in the course of treatment showing a favorable evolution.
Fig. 13 : Evolution du visage au cours du traitement montrant une evolution favorable.
[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Smile of a female patient who had never received treatment and displaying a pleasant smile. ne ficie d’un traiFig. 14 : Sourire d’une patiente n’ayant jamais be sentant un sourire esthe tique. tement et pre
a beautiful smile in order to ensure it remains attractive and pleasing to the eye. So, among the traditional aims of orthodontics (absence of rotation and diastemas), we must focus on (figs. 14 and 15): — aligning the incisal edges, achieving a convex smile parallel to and touching the curve of the lower lip. The key to attaining this goal is to respect and adapt the bonding heights
10
s possibles de variation pour qu’ils restent connaıˆtre les degre tiques et plaisants au regard. esthe Ainsi, parmi les objectifs orthodontiques traditionnels mes. . .), il faudra veiller (absence de rotations et de diaste a` (fig. 14 et 15) : — l’alignement des bords libres et une ligne du sourire le et au contact de la courbe de la le vre convexe, paralle rieure. La solution pour atteindre cet objectif est de infe
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Smile of a female patient after orthodontic treatment, which fulfilled the esthetic criteria of an esthetically harmonious smile. s traitement orthodontique Fig. 15 : Sourire d’une patiente apre res esthe tiques d’un sourire ayant permis d’atteindre les crite harmonieux.
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Female patient exhibiting a disorganized smile on account of the minor malpositioning of the upper incisors, which were the patient’s reason for consulting. sentant un sourire perturbe a` cause des Fig. 16 : Patiente pre malpositions mineures incisives maxillaires motivant la consultation.
or to perform indirect bonding on a set-up to obtain a preview of the smile-line; — reducing the “black corridors”. This is done in close connection with the verticalization of the canines and premolars and with transverse arch expansion. As a result, there are anatomic limits to the width of the maxilla and to the degree
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
aliser un respecter et adapter les hauteurs de collage ou de re figurera la ligne du sourire ; collage indirect sur set-up qui pre duction des black corridors : elle est e troitement lie e — la re molaires ainsi qu’a` a` la verticalisation des canines et pre l’expansion transversale des arcades. Il existe donc des limes a` la largeur du maxillaire et aux ites anatomiques lie
11
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
of vestibular tipping of the lateral segments (the exact values are also closely linked to the amount of light to which the individual is exposed); — matching the height of the neck of the teeth. This can be done by gingivoplasty if passive eruption and gingival repositioning would give inadequate or unsightly results; — ensuring the upper lip lies flush with the neck of the upper incisors. Depending on the patient’s anatomy and lip tonus, this objective cannot always be achieved. Nevertheless, this parameter will help us in our decision whether to intrude or extrude the upper incisors. Although asymmetry, however discreet, is the rule among living creatures, it is symmetry, which inspires feelings of harmony. As a result, the symmetrical position of the incisors is an important parameter and, ideally, the incisal midlines should be situated on the median incisal plane. However, Kokich showed that divergence between the maxillary and mandibular midlines of 3 or even 4 mm is often well-accepted by patients. On the other hand, the incisors must be upright at all costs. Any incisor tipping is unesthetic since either mesial or distal inclination produces an unstable smile [8]. Dental esthetics is not merely a question of the degree of tooth exposure during smiling (fig. 16) but also needs to take into account the lower teeth, which are visible during speech and also have to be correctly aligned (fig. 17). Aging will also modify dentolabial relationships since sagging of the lower lip and increasing exposure of the lower teeth during speech are both observed [9]. In order to further refine the attractiveness of the smile and face, a number of other tools are also available to clinicians [10].
s de version vestibulaire des secteurs late raux (leur possibilite galement e troitement lie e a` la lumie re quantification est e le sujet) ; a` laquelle est expose ^tre — une harmonie des hauteurs des collets : elle peut e ruption passive et le reposiobtenue par gingivoplastie si l’e tionnement gingival sont insuffisants ou disgracieux ; vre supe rieure affleure le collet des incisives maxil— la le laires. C’est un objectif qui, en fonction de l’anatomie et de la labiale, n’est pas toujours re alisable mais ce paratonicite tre nous guidera sur le choix d’ingresser ou d’e gresser me les incisives maxillaires. trie, me ^me discre te, soit la re gle dans le Bien que l’asyme trie qui inspire un sentiment d’harmonde vivant, c’est la syme trie de positionnement des incisives est monie. Ainsi, la syme alement, les me dianes incisives doiun point important, et ide dian. Cependant, Kokich vent se trouver sur le plan sagittal me dianes maxillaire [7] montre qu’une non-concordance des me ^tre acceptable pour le et mandibulaire de 3 voire 4 mm peut e patient. Par contre, la rectitude des incisives est indisfaut de tipping des incisives est inesthe tique pensable : un de siale ou distale cre era une instabilite car une inclinaison me dans le sourire [8]. tique dentaire ne se limite pas au de couvrement des L’esthe rieures lors du sourire (fig. 16) mais doit aussi dents supe rieures qui sont apparentes prendre en compte les dents infe lors de la phonation : la correction de leur alignement est donc cessaire (fig. 17). ne galement modifier les rapports Le vieillissement va e vre supe rieure, et un dentolabiaux : un affaissement de la le couvrement croissant des dents infe rieures a` la phonation de s [9]. sont ainsi constate tique du sourire et du visage, quelques Pour parfaire l’esthe mentaires sont a` la disposition du praticien [10]. outils comple
Recontouring
Recontourage
Tooth recontouring is a simple procedure but one which must be performed rationally and cautiously since it involves irreversible removal of dental tissue. It is a solution which gives a pleasing appearance to the incisal margins, e.g. in patients with a chipped incisor (fig. 18). In such a case, compensatory extrusion is first performed on the fractured incisor, following which the cingulum is milled in order to avoid any iatrogenic overclosure of the already vulnerable tooth. Recontouring also enhances the smile in patients presenting with asymmetric wear of the free margins in the incisor-canine segment. In order to validate the need for reshaping, a photograph is taken prior to the procedure using a black plate as backdrop so as to highlight the contours of the teeth (fig. 19). Then, using a fine black felt pen, the practitioner fills in the area to be milled in order to outline the new dental contours (figs. 20 and 21). Once this is done, the black plate is placed behind the incisors to allow the patient to visualize the new
^tre Le recontourage dentaire est un acte simple mais qui doit e alise avec raison et pre caution car il consiste en la soustracre versible de tissu dentaire. tion irre C’est une solution qui permet de retrouver une harmonie des sentant la fracture d’une incibords libres chez un patient pre gression compensatrice de l’incisive par exemple (fig. 18). L’e e devra s’accompagner d’un meulage du cingusive fracture viter toute surocclusion iatroge ne sur une dent lum afin d’e ja` fragilise e. de liorer l’esthe tique Egalement, le recontourage permet d’ame sentant une usure asyme trique du sourire chez un patient pre des bords libres du groupe incisivocanin. Afin de valider le projet de recontourage, une photo avant remodelage est prise tacher le contour des dents avec une plaque noire afin de de sur un fond noir (fig. 19). Puis avec un feutre noir fin, le pratilimiter les cien colorie la zone a` meuler afin de dessiner et de nouveaux contours dentaires (fig. 20 et 21). Une fois cette tape acheve e, en posant la plaque noire derrie re les e
12
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: Same patient as on fig. 16 revealing her badly-aligned lower incisors during speech. couvrant les incisives infe rieures Fig. 17 : Patiente de la fig. 16 de tique. en phonation et laissant apparaıˆtre un alignement inesthe
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a: initial status of a female patient presenting a chipped free margin of the right maxillary incisor; b: view of the free margins after orthodontic treatment; c: occlusal view of the incisors showing the effect of gradual milling of the cingulum to avoid overclosure due to the extrusion of the chipped tooth. Fig. 18 : sentant une fracture du bord libre de l’incisive maxillaire droite ; a : situation initiale d’une patiente pre s traitement orthodontique ; c : vue occlusale des incisives b : situation des bords libres apre sultat du meulage progressif du cingulum pour e viter la surocclusion lie e a` l’e gression montrant le re e. de la dent fracture
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
13
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: Black backdrop plates to highlight the dental free margins. Fig. 19 : Plaques noires permettant d’isoler visuellement les bords libres dentaires.
[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: Initial status of the free margins, view using the black plate. Fig. 20 : Situation initiale des bords libres, photographie avec la plaque noire.
contours. The simulation is completed taking a photograph with and without the plate. The view without the plate shows the amount of tooth tissue to be milled during the recontouring (figs. 22 and 23). If too much tissue needs to be removed, the practitioner can erase the black ink and opt for composite reconstruction. Likewise if the patient declines the planned treatment. Dental recontouring helps create individualized smiles. In male patients, the free margins will be straighter to produce
14
incisives, le patient peut visualiser les nouveaux contours, une ter la simuphotographie avec et sans la plaque vient comple sans la plaque permet de voir la quantite de lation. Le cliche tissu dentaire a` retirer pour le recontourage (fig. 22 et 23). Si la a` supprimer est trop importante, le praticien peut quantite gier une reconstitution effacer les traces de feutre et privile ^me si le patient n’adhe re pas au projet par composite, de me rapeutique. the Le recontourage dentaire permet aussi d’individualiser les sourires : chez l’homme, les bords libres seront plus droits es, alors que chez la femme, afin de rendre les dents plus carre
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Tooth contours blacked-out using a felt-tip pen and photographed against the black backdrop in order to simulate the new outline of the free margins. s avec le feutre noir et photoFig. 21 : Contours dentaires modifie s avec la plaque noire permettant de simuler les nouveaux graphie contours des bords libres.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: View enabling evaluation of the amount of enamel to be removed for dental recontouring. cier la quantite d’e mail a` Fig. 22 : Photographie permettant d’appre retirer pour le remodelage dentaire.
squarer teeth. In females, the teeth will be more oval-shaped with rounded embrasures. The embrasure angle, the triangular occlusal space beneath the interdental contact area, gradually widens from the interincisal median contact point towards the posterior region (fig. 24)[11].
les dents auront des formes plus ovoı¨des avec des embrasures arrondies. L’angle des embrasures, l’espace triangulaire occlusal sous la largissant quand on zone de contact interdentaires, va en s’e dian inter-incisif vers les zones progresse depuis le contact me rieures (fig. 24)[11]. poste
Stripping
Stripping
Stripping can help move the point of contact gingivally and thus avoid black triangles and improve the anatomic
placer gingivalement le point de Le stripping permet de de viter ainsi les triangles noirs en ame liorant contact et d’e
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
15
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: Final result after recontouring of the free margins. sultat final apre s remodelage des bords libres. Fig. 23 : Re
[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: End-of-treatment result showing the harmonious progression of the embrasure angles and the visual balance of the proportions in the interdental contact areas. Fig. 24 : Situation de fin de traitement montrant la progression quilibre visuel dans harmonieuse des angles des embrasures et l’e les proportions des zones de contacts interdentaires.
appearance of the papillas (fig. 25). If the distance from the point of contact to the interdental crest of bone [12] is: — less than 5 mm: a papilla is observed in 100% of cases; — less than 6 mm: a papilla is observed in 56% of cases; — less than 7 mm: a papilla is observed in 25% of cases. Stripping modifies not only the contact points but also the interdental contact areas, i.e. the visible length of contact
16
l’anatomie papillaire (fig. 25). En effet, si la distance depuis le ^ te osseuse interdentaire [12] est : point de contact a` la cre rieure a` 5 mm : on note une pre sence de papille dans — infe 100 % des cas ; rieure a` 6 mm : on note une pre sence de papille dans — infe 56 % des cas ; rieure a` 7 mm : on note une pre sence de papille dans — infe 27 % des cas. s par le stripping Les points de contacts se trouvent modifie mais aussi les zones de contacts interdentaires, c’est-a`-dire
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._25)TD$IG]
Fig. 25: a–d: female patient during lingual treatment with stripping to eliminate the interdental black triangle and improve the status of the papillas. Fig. 25 : ne ficiant d’un stripping permettant de supprimer le a–d : patiente en cours de traitement lingual be liorer la situation papillaire. triangle noir interdentaire et d’ame
between two teeth. These areas are in balance when the visible result obeys the 50-40-30 rule, i.e. the visible surfaces between the maxillary central incisors are visibly joined over 50% of the height of the teeth, 40% in the central-lateral incisor area, and 30% in the lateral incisor-canine contact region (fig. 24)[11].
les longueurs de contact apparent entre deux dents. Ces quilibre es quand est obtenu visuellement la re gle zones sont e des 50-40-30, c’est-a`-dire que les surfaces apparentes entre les incisives centrales maxillaires se joignent visuellement sur 50 % de la hauteur dentaire, 40 % pour la zone de contact rale, et 30 % pour la zone de incisive centrale - incisive late rale canine (fig. 24)[11]. contact incisive late
Whitening
Le blanchiment
Apart from alignment and dental morphology, the whiteness of the teeth is another essential feature of an esthetically pleasing smile. Whitening can be performed post-orthodontic treatment in patients over 18 in accordance with the European Council directive 2011/84/EU which came into force in November 2012 (fig. 26).
Outre l’alignement et la morphologie dentaire, la blancheur le ment essentiel de l’esthe tique du sourire. des dents est un e ^tre re alise apre s traitement orthodontique chez le Il peut e ment a` la directive europe enne du patient majeur conforme conseil 2011/84/UE en application depuis novembre 2012 (fig. 26).
Hyaluronic acid
L’acide hyaluronique
In France, dental surgeons are allowed to perform injections of hyaluronic acid in the oral and peri-oral regions as well as in the nasogenial folds and in the bitterness folds at the corner of
professionnelle des chirEn France, il entre dans la capacite aliser des injections d’acide hyaluroniurgiens-dentistes de re re buccale et pe ribuccale mais e galement que dans la sphe
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
17
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._26)TD$IG]
Fig. 26: a, b: female patient exhibiting agenesis of the maxillary lateral incisors and who had received treatment to close the spaces. The discoloration of the canines will be corrected by whitening. Fig. 26 : sentant des age ne sies des incisives late rales maxillaires et ayant be ne ficie e a, b : patiente pre e par d’un traitement par fermeture d’espace. La teinte disgracieuse des canines est corrige blanchiment.
the mouth. This can help fill in wrinkles and improve the appearance of the dentolabial relationships, which patients rank among the most relevant esthetic criteria (fig. 27).
nien ou encore dans la ride d’amertume dans le sillon nasoge vres. Cela peut e ^tre une solution pour les comau coin des le lioration de l’esthe tique des rapblements des rides et l’ame res ports dentolabiaux, qui font partie des principaux crite tiques pour les patients (fig. 27). esthe
Beauty at any price?
a` tout prix ? La beaute
The vast increase in the number of medical procedures designed to produce esthetic changes means that beauty is no longer a gift from nature but a condition that can be acquired. However, as practitioners, we deliver corrective care, transforming the abnormal into the normal. This type of therapy differs from the cosmetic procedures which turn the normal into the “beautiful”. We need, therefore, to distinguish pathological correction from esthetic treatment, while recognizing that we deal with pathologies involving an esthetic dimension. A pathology should not become a pretext to modify the esthetics. However, esthetics should serve as a guideline when managing pathologies. In an effort to find the most sensible response to the demand for esthetic treatment, Tirlet and Attal [13] advocated a graded therapeutic index (fig. 28) listing the different treatment options from the most to the least conservative. Dentofacial orthopedics occupies pride of place, both alone and in
de s me dicaux permettant des modLa multiplication des proce tiques fait que la beaute n’est plus un don de la ifications esthe que l’on peut acque rir. nature mais une qualite
18
Cependant, en tant que praticien, nous prodiguons des soins correcteurs qui modifient l’anormal vers le normal. Ils se rencient des soins esthe tiques qui modifient le normal diffe vers le « beau ». Nous aurons donc a` trouver la limite entre tique, la correction de la pathologie et le traitement esthe sachant que nous traitons des pathologies avec une atteinte tique. Il ne faudra pas que la pathologie soit un pre texte esthe tique, mais que l’esthe tique soit un guide pour modifier l’esthe dans notre prise en charge de la pathologie. ponse la plus judicieuse a` la demande Pour apporter la re tique, Tirlet et Attal [13] ont propose un gradient the raesthe sentant les diffe rentes options de traitepeutique (fig. 28) pre ment du plus conservateur vers le moins conservateur. die dentofaciale y a une place de choix soit seule, L’orthope
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._27)TD$IG]
Fig. 27: Comparison of wrinkle removal treatment before and after two injections of hyaluronic acid (Dr. Bouchez). s deux injections d’acide Fig. 27 : Comparaison de l’effet d’effacement des rides avant et apre hyaluronique (Dr Bouchez).
association with other disciplines. The treatment index helps avoid meeting a patient’s request for esthetic treatment with invasive techniques, even if they deliver the quickest results. For instance, a dental Class II, 2 should be dealt with orthodontically, with or without surgery, but certainly not using prosthetic techniques designed to correct crown alignment at the expense of the dental axes. We do not necessarily have to use clinically every solution that is technically feasible. We need to make an evaluation in the light of scientific arguments, as presented by the graded treatment index.
soit en collaboration avec les autres disciplines. Le gradient rapeutique permet d’e viter de re pondre a` la demande the tique du patient en utilisant des techniques mutilantes esthe ^me si elles donnent des re sultats plus rapides. Ainsi, le me traitement d’une Classe II.2 dentaire se traite par orthodontie e ou non a` une chirurgie mais certainement pas par un associe tique cherchant a` corriger l’alignement cortraitement prothe triment des axes dentaires. En effet, tout ce que la onaire au de cessairement technique nous permet de faire ne doit pas ne ^tre re alise cliniquement mais doit e ^tre e value a` la lumie re e par le gradient d’arguments scientifiques, comme propose rapeutique. the
Patient satisfaction: a criterion of success?
re de La satisfaction du patient : crite ussite ? re
The patient’s reason for consulting and his/her requirements are essential items of information which need to be borne in mind when devising one’s treatment plan and restoring an attractive dental appearance. To achieve successful results, it is essential to factor patient satisfaction into the equation since dissatisfaction would automatically equate with treatment failure. Patient satisfaction, however, is not evidence of successful treatment. Orthodontists are scientists and must
Le motif de consultation, la demande du patient sont des le ments essentiels a` conside rer dans la construction du proe rapeutique et la restauration de l’esthe tique dentaire. jet the ussite du traitement, la satisfaction du patient Ainsi, dans la re est primordiale, car son insatisfaction fait automatiquement du chec. Mais la satisfaction du patient n’est pas traitement un e ussite du traitement. L’orthodontiste est un une preuve de re valuer la qualite de ses traitements scientifique et doit donc e
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
19
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._28)TD$IG]
Fig. 28: Graded therapeutic index. matisation du gradient the rapeutique. Fig. 28 : Sche
therefore assess the quality of their treatment using objective criteria such as superimpositions, occlusion criteria, and the incorporation of the smile into the face. Astronomers and astrologers both watch the same sky but one will study scientifically while the other will offer a layman’s interpretations.
[(Fig._29)TD$IG]
res objectifs : superposition, crite res d’occlusion, sur des crite gration du sourire dans le visage. . . L’astronome et l’astrolinte ^me ciel mais l’un l’e tudiera de manie re ogue verront le me tera de manie re scientifique tandis que l’autre l’interpre profane.
Fig. 29: a–c: initial clinical and radiologic status of the female patient. Fig. 29 : a–c : situation clinique et radiologique initiale de la patiente.
20
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._30)TD$IG]
Fig. 30: a, b: clinical and radiologic status following maxillary decompensation. Fig. 30 : s de compensation du maxillaire. a, b : situation clinique et radiologique apre
Likewise, the patient’s untrained eye cannot assess the success of the treatment he/she has received. The comment “The patient was very happy with the outcome” should not act as a cover for an approximate or poorly-controlled result. For reasons related, among others, to esthetics, the nasolabial angle and retrusive chins (fig. 29), surgery is given priority over extraction-based treatments, which is often considered to deliver poor compromises. However, extraction treatments, even when at variance with the dogmas governing esthetic normality we are taught, can prove more beneficial than ortho-surgical treatment which is not completed because the patient decides to discontinue after maxillary decompensation on the grounds that he/she is very satisfied and that the maxillary alignment has lived up to his/her expectations (fig. 30). In this instance, the correction of the dental disharmony was found satisfactory by the patient but had triggered functional disharmony inacceptable to the practitioner.
^me manie re, l’appre ciation du regard ne ophyte du De la me ^tre un argument de re ussite: patient sur le traitement ne peut e s content du re sultat » ne doit pas justifier un « le patient est tre sultat approximatif ou mal maıˆtrise . re re s comme Aux traitements par extractions, souvent conside gie e la chirurgie pour des de mauvais compromis, est privile tiques, d’angle nasolabial, de menton re trusif. . . raisons esthe ^me s’il ne correspond pas aux dogmes de (fig. 29). Or me esthe tique que nous apprenons, un traitement avec normalite rer plus be ne fique qu’un traitement extractions peut s’ave a` son terme car la ortho-chirurgical qui n’est pas mene s la de compensation maxillaire au patiente stoppe apre texte qu’elle est tre s satisfaite et que l’alignement maxilpre laire correspond a` ses attentes (fig. 30). Dans ce cas, la correction de la dysharmonie dentaire satisfait la patiente mais ant une dysharmonie fonctionnelle qui ne peut s’est faite en cre satisfaire le praticien.
Conclusion
Conclusion
Esthetics is governed by rules and must also meet patients’ demands. While patient satisfaction is essential before treatment can be deemed complete, it is not sufficient to validate the scientific and medical quality of the treatment. Quality will be dependent on the practitioner’s reasoned choice of objectives and his/her skill in achieving them and on the treatment plan: the biological price of our treatments needs to be assessed. Finally, an esthetically pleasing face is dependent on the final harmonisation and balancing of the facial structures as well as on the expressiveness of the face as determined by the activity of the cerebral cortex [1].
tique est guide e par des re gles et doit aussi re pondre L’esthe a` la demande du patient. Si la satisfaction du patient est indispensable pour valider une fin de traitement, elle est insuffi scientifique et me dicale du traitesante pour valider la qualite de pendra de la maıˆtrise et du choix ment. Cette qualite des objectifs et du plan de traitement : il faut e valuer raisonne le couˆt biologique de notre traitement.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
tique du visage viendra de l’harmonie, de Finalement, l’esthe quilibre des structures faciale en fin de traitement mais l’e galement de l’expressivite du visage contro ^ le e par l’activite e corticale du cerveau [1].
21
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
References/References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
22
Benoit R. De la face au visage a` travers l’art et la biologie du developpement normal et pathologique. R. Benoit ed., Paris [258 p] 2012. Belnet F. Les premiers portraits. Historia 2013;796:10–1. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985;87(1):21–6. Truong Tan Trung L. Le nombre d’or et l’esthetique facial. A` propos du plan d’occlusion. These Doct Chir Dent. Universite Lille 2, Lille 2001. Frindel F. L’orthodontie du sourie. Orthod Fr 2008;79:209–19. Pirnay P, Devillers A. Esthetique, ethique et soins dentaires. Info Dent 2013;11:24–5. Kokich Jr. VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311–24. Paris JC, Faucher AJ. Le guide esthetique. Quintessence International, Paris [309 p] 2004. Haggiag-Grimbert D. Rajeunissment du sourire en orthodontie. Rev Orthop Dento Faciale 2009;43:177–88. Galletti C. Patients a` forte demande esthetique. Astuces de finition. Rev Orthop Dento Faciale 2013;47:41–9. Sarver D. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:749–53. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63(12):995–6. Tirlet G, Attal JP. Le gradient therapeutique un concept medical pour les traitements esthetiques. Info Dent 2009;41/42:2561–8.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
Original article Article original
Smile esthetics: Calculated beauty? tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe Guillaume LECOCQ,*, Lisa TRUONG TAN TRUNG 41, rue du Rempart, 59300 Valenciennes, France Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
Esthetic demand from patients continues to increase. Consequently, the treatments we offer are moving towards more discreet or invisible techniques using lingual brackets in order to achieve harmonious, balanced results in line with our treatment goals. As orthodontists, we act upon relationships between teeth and bone. And the equilibrium they create impacts the entire face via the smile. A balanced smile is essential to an esthetic outcome and is governed by rules, which guide both the practitioner and patient. A smile can be described in terms of mathematical ratios and proportions but beauty cannot be calculated. For the smile to sit harmoniously within the face, we need to take into account facial proportions and the possibility of their being modified by our orthopedic appliances or by surgery. Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
La demande esthetique des patients ne cesse de se developper. Nos traitements s’orientent donc vers des tech ^ aux attaches linguales niques discretes ou invisibles grace en accord afin d’obtenir des resultats harmonieux et equilibr es avec les objectifs de traitement. En tant qu’orthodontiste, nous agissons sur les rapports dentaires et osseux. Et, cet equilibre rejaillit sur toute la face a` travers le sourire. L’equilibre du sourire est essentiel dans la qualite esthetique de nos resultats et repond a` certaines regles qui permettent d’orien^ decrit ter le praticien et le patient. Le sourire peut etre par des rapports et proportions mathematiques mais la beaute ne peut se calculer. Pour l’integration correcte du sourire au sein de la face, il faudra donc tenir compte de la proportion faciale, de ses modifications par nos appareillages et des possibilites orthopediques ou la chirurgie. Ó 2014 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
·· ·· ·
Orthodontics. Esthetics in orthodontics. Dental esthetics. Oral esthetics. Smile.
·· ·· ·
Orthodontie. tique en orthodontie. Esthe tique dentaire. Esthe tique buccale. Esthe Sourire.
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Guillaume Lecocq) *
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.03.015
1
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: a, b: different perceptions of Tom Cruise’s smile according to the framing. Fig. 1 : rence de perception de l’asyme trie du sourire de Tom Cruise selon le cadrage. a, b : diffe
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: a, b: different perceptions of the smile and black corridors according to the direction and intensity of the light. Fig. 2 : rence de perception du sourire et des black corridors selon l’orientation et l’intensite de la a, b : diffe re. lumie
Beauty is the hallmark of that which is attractive, which procures feelings of pleasure or of satisfaction. The beauty, which characterizes the faces of our patients, is also a product of their expressiveness, i.e. of their ability to evoke, express or arouse feelings. Consequently, a face can appear disharmonious while there is still genuine harmony between that face and the feelings it arouses. Some well-known actors have very expressive faces, which makes them attractive despite their crooked smile (fig. 1).
2
est la caracte ristique d’une chose attractive, qui La beaute procure une sensation de plaisir ou un sentiment de satisfac des visages de nos patients vient e galement tion. La beaute c’est-a`-dire de leur capacite a` e voquer, de leur expressivite exprimer, provoquer des sentiments. Ainsi, il peut y avoir une ussie entre dysharmonie dans le visage mais une harmonie re voque. Certains acteurs le visage et les sentiments qu’il e le bres ont un visage tre s expressif qui les rend attrayant ce un sourire de se quilibre (fig. 1). malgre
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Prehistoric Venus statuettes representing the head as a bud (Musee de Saint-Germain-en-Laye). nus pre historiques pre sentant un bourgeon en guise de Fig. 3 : Ve ^te (muse e de Saint-Germain-en-Laye). te
To perform an esthetic analysis of a face, it is essential to have access to standardized photographs since the framing of the picture will modify the perception of asymmetry, just as light and camera flashes can affect our investigations of “black corridors” (fig. 2).
tique d’un visage, les photographies sont Pour l’analyse esthe ^tre standardise es car le cadrage modessentielles et devront e trie, de me ^me que la lumie re et ifiera les perceptions d’asyme tude des black corridors(fig. 2). le flash influenceront l’e
Beauty down the ages
a` travers l’histoire La beaute
Beauty is not a concept set in stone but a dynamic notion, which evolves over time.
n’est pas un concept fige mais est au contraire une La beaute volue avec le temps. notion dynamique qui e
The history of art
Histoire de l’art
To begin with, Man has not always been aware of having a face. The first prehistoric Venus sculptures have a bud in place of the head (fig. 3). The first facial features signifying the emergence of identity are visible on the Brassempouy Venus (fig. 4) dating back to 25,000 BC. Representations of the face have varied over the centuries. In the Middle Ages, Romanesque sculptures displayed lifeless faces (fig. 5) until Gothic sculptures (fig. 6) began to portray facial expressions. It was not until the Renaissance (figs. 7 and 8) that faces began to convey feelings [1,2].
D’abord, l’Homme n’a pas toujours eu conscience de son res Ve nus, sculptures pre historiques, visage. Ainsi, les premie ^te (fig. 3) : les premiers traits du ont un bourgeon en guise de te sont observe s avec la visage signant la naissance de l’identite nus de Brassempouy (fig. 4) vers 25 000 avant notre e re. Ve sentations des visages ont varie au cours du temps. Les repre ^ge, les sculptures romanes montrent des visages Au moyen-a inertes (fig. 5), puis les sculptures gothiques (fig. 6) prennent ritablement a` la Renaissance (fig. 7 des expressions. C’est ve et 8) que les visages s’animent de sentiments [1,2].
The history of orthodontics
Histoire de l’orthodontie
Concepts of beauty in orthodontics have also evolved in accordance with the esthetic criteria of each period passing, for instance, from an extractionist to an expansionist approach in line with the motto “extract for the face not for the space”.
en orthodontie ont e galement e volue Les concepts de beaute res esthe tiques de chaque e poque. Ainsi, ils selon les crite s d’un concept extractionniste a` un concept expansont passe sionniste suivant la devise extract for the face not for the space.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
3
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: The Brassempouy Venus showing facial features pointing to birth of identity (Musee de SaintGermain-en-Laye). nus de Brassempouy, pre sentant des Fig. 4 : Ve le ments du visage naissance de l’identite (muse e de e Saint-Germain-en-Laye).
Current demands
La demande actuelle
According to patient age
^ge du patient Selon l’a
Esthetic demands vary with age. In children, emphasis is placed on responding to their emotional well-being. Youngsters can be teased on account of their crooked teeth and their emotional response is to request treatment to counter the taunting of their peers. Teenagers and adults, for their part, look for social well-being based on the image of self the patient wishes to project.
tique varie avec l’a ^ge. Chez l’enfant, la La demande esthe pondre a` un bien-e ^tre e motionnel : demande se fait pour re et soua` cause de la malposition dentaire, l’enfant est moque aliser un traitement en re action e motionnelle a` l’attihaite re tude de son entourage. Chez l’adolescent et l’adulte, la demande se fera pour satis^tre social qui correspond a` une image que le faire un bien-e ^me. patient souhaite donner de lui-me
Adult demand
La demande adulte
This society-based demand is evident in the magazines for both men and women. The surveys they make are far from scientific but they give a broad idea of the current trends. They suggest that the three main criteria of an attractive smile are, in order, teeth whiteness, teeth alignment, and the fullness of the lips. People’s esthetic demands regarding their bodies and their faces in particular, reflect their determination to slow the
Cette demande sociale est visible dans les magazines minins et masculins. Leurs sondages n’ont rien de scientifife ques mais permettent de cerner les tendances actuelles. Il en res principaux de l’esthe tique du ressort que les trois crite sourire sont, dans l’ordre, la blancheur des dents, leur alignepaisseur des le vres. ment, puis l’e tiques pour le corps et le visage en partiLes exigences esthe veloppent avec la volonte de ralentir le culier se de
4
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Romanesque sculpture at Notre-Dame de Paris displaying expressionless faces. Fig. 5 : Sculpture romane de Notre-Dame de Paris montrant des visages inertes.
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Gothic sculpture: smiling angel at Reims Cathedral displaying an expressive face. drale de Fig. 6 : Sculpture gothique : l’ange au sourire de la cathe Reims montrant un visage expressif.
ageing process. There is a close link between physical appearance and self-esteem, family life, social attractiveness and professional life [3]. Attractiveness would therefore seem to make an essential contribution to an individual’s selffulfilment.
troit entre l’apparence vieillissement. En effet, il existe un lien e ussite sociale et la vie et l’estime de soi, la vie familiale, la re apparaıˆt donc comme un professionnelle [3]. La beaute le ment essentiel pour l’accomplissement de l’individu. e
Evaluation of attractiveness
Evaluation de la beaute
This is performed using measurements and norms.
Elle se fait a` l’aide de mesures et de normes.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
5
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Face of David by Michelangelo: a Renaissance sculpture showing a face reflecting feeling (Galeria dell’Academia, Florence). Fig. 7 : Visage du David de Michel-Ange : sculpture de la renaissentant un visage anime de sentiment (galerie de sance pre l’Academia de Florence).
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Mona Lisa with the enigmatic smile by Leonardo da Vinci. nigmatique, de Le onard de Vinci. Fig. 8 : Joconde, au sourire e
Objective analysis
Analyse objective
The Renaissance saw the development of mathematicallyinspired artistic cephalometry (fig. 9). Artists began to study beauty and the ideal proportions of the face by means of the golden mean and the divine proportion [4]. In orthodontics,
` la Renaissance s’est de veloppe e une ce phalome trie artistiA ^ce aux mathe matiques (fig. 9). Les artistes se sont que gra s sur la beaute et les proportions ide ales du visage interroge a` travers le nombre d’or et la divine proportion [4]. es ont e te reprises par Frindel [5] qui En orthodontie, ces ide
6
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Sketch by Leonardo da Vinci showing the search for facial proportions.
[(Fig._10)TD$IG]
onard de Vinci montrant la recherche de Fig. 9 : Croquis de Le proportions du visage.
Fig. 10: Facial lines and planes for orthodontic use by different authors. e orthodontique selon les Fig. 10 : Lignes et plans faciaux a` vise auteurs.
these ideas were taken up by Frindel [5] who used a compass to assess the golden proportions of the face. Cephalometry also gave rise to measurements designed to assess beauty and the impact of orthodontic treatment on the face. Many different lines have been used: Merrifield’s profile line, Steiner’s S line, Holdaway’s Harmony line and Ricketts’ esthetic E-line (fig. 10). Surgical analyses, Delaire’s analysis and Arnett’s analysis have gone so far as to reconstruct the balance of the face like a jigsaw puzzle by defining which bony parts needed to be displaced on the basis of a normal facial construction pattern. However, the measurements, means and norms used in cephalometry are not enough to ensure attractiveness or beauty.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
valuer les proportions dore es du utilise un compas pour e visage. phalome trie a permis e galement le de veloppement de La ce valuer l’esthe tique et les effets des mesures cherchant a` e traitements orthodontiques sur la face. De nombreuses lignes te utilise es : la profil line de Merrifield, la ligne S de ont ainsi e tique de Steiner, la Harmony line de Holdaway, la ligne E esthe Ricketts (fig. 10). Les analyses chirurgicales, analyse de Delaire ou analyse ^me la logique jusqu’a` reconstruire d’Arnett, poussent me quilibre facial tel un puzzle en cernant les pie ces osseuses l’e placer selon une sche ma de construction facial normal. a` de phalome trie est faite de mesures, de moyennes et Mais la ce tique de normes qui ne peuvent a` elles seules assurer l’esthe
7
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a–d: initial situation of a female patient displaying a typical Class II, 2 from the dental and facial points of view. Fig. 11 : sentant une Classe II.2 caracte ristique sur le plan dentaire et facial. a–d : situation initiale d’une patiente pre
Because beauty is extra-ordinary. While clinging to norms generates the ordinary. An average score only makes you average, which is far from what our patients are looking for.
. Car la beaute est extraordinaire. Or coller a` la ou la beaute ^tre moyen, norme est ordinaire. Eˆtre dans la moyenne, c’est e ce qui est assez peu satisfaisant pour nos patients.
Subjective analysis
Analyse subjective
In truth, beauty is partly subjective. As Leonardo da Vinci put it: “the most admirable of faces is one whose expressions best reveal the passions of the soul”. Life is characterized by natural variability and asymmetry. However, does that entitle practitioners to cast judgment on esthetics? At best, they can only point out to their patients the anomalies, which they deem to be unesthetic [6]. Perception of what is esthetic is thus dependent on the life experience of the practitioner. This explains why gummy smiles are interpreted differently by different observers. Analysis of the gummy smile, i.e. of the amount of visible gingiva, is objective and quantifiable. However, depending on their own life experience, patients will find their gummy smiles to be unattractive when revealing
est pour une partie subjective : « le plus En fait, la beaute ve lent admirable des visages est celui dont les expressions re ^me » Le onard de Vinci. le mieux les passions de l’a et une asyme trie naturelle du vivant. Il existe une variabilite ? Car, il Mais, le praticien peut-il alors s’arroger juge de beaute voiler a` son patient que les anomalies qu’il connaıˆt ne peut de tique [6]. La perception de l’esthe tique ou qu’il juge inesthe pend donc du ve cu et de l’expe rience du praticien. de
8
Cela explique que la perception du sourire gingival est rente selon l’observateur. L’analyse du sourire gingival, diffe de gencive apparente, est objective et quandonc la quantite cu, un patient trouvera le tifiable. Cependant, selon son ve sourire gingival disgracieux a` partir de 3 a` 4 mm de
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: a–c: occlusal situation following treatment and retention. Fig. 12 : s traitement et contention. a–c : situation occlusale apre
over 3 to 4 mm of gingiva while an orthodontist will deem them unesthetic when showing only 1.5 to 2 mm of gum [7].
couvrement alors qu’un orthodontiste le jugera inesthe tique de a` partir de 1,5 a` 2 mm [7].
The role of orthopedics and orthodontics
die et de l’orthodontie Apport de l’orthope
Dental esthetics should form part of the more global esthetics of the face. An individual’s facial appearance is the result of the conjunction of more or less dominant heredity, more or less harmonious growth and more or less propitious dentoalveolar compensations. All of which can end up as a complex malocclusion (fig. 11). Orthodontists improve dentoalveolar and bony structures in order to restore normal function. Provided the patient’s growth is favorable, this can help enhance his/her facial esthetics (figs. 12 and 13).
tique dentaire doit s’inte grer dans l’esthe tique du L’esthe sultat de la rencontre entre une visage. Or le visage est le re re dite plus ou moins marque e, une croissance plus ou he olo-dentaires moins harmonieuse et des compensations alve plus ou moins favorables : cela peut se traduire par une malocclusion complexe (fig. 11). liore les structures alve olo-dentaires et L’orthodontiste ame tablir un bon de roulement des fonctions. osseuses afin de re d’une croissance favorable, cela permet Accompagne liorer l’esthe tique du visage (fig. 12 et 13). d’ame
Dental esthetics in the facial context
tique dentaire au sein de la face L’esthe
Numerous studies have been conducted on the smile. The aim, however, is not to create bland standardized smiles but to understand all the multiple variations which go to make up
tudes ont e te faite sur le sourire. Cependant, De nombreuses e er des sourires standardise s et l’objectif n’est pas de cre s mais d’en comprendre la composition afin d’en aseptise
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
9
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Facial changes in the course of treatment showing a favorable evolution.
Fig. 13 : Evolution du visage au cours du traitement montrant une evolution favorable.
[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Smile of a female patient who had never received treatment and displaying a pleasant smile. ne ficie d’un traiFig. 14 : Sourire d’une patiente n’ayant jamais be sentant un sourire esthe tique. tement et pre
a beautiful smile in order to ensure it remains attractive and pleasing to the eye. So, among the traditional aims of orthodontics (absence of rotation and diastemas), we must focus on (figs. 14 and 15): — aligning the incisal edges, achieving a convex smile parallel to and touching the curve of the lower lip. The key to attaining this goal is to respect and adapt the bonding heights
10
s possibles de variation pour qu’ils restent connaıˆtre les degre tiques et plaisants au regard. esthe Ainsi, parmi les objectifs orthodontiques traditionnels mes. . .), il faudra veiller (absence de rotations et de diaste a` (fig. 14 et 15) : — l’alignement des bords libres et une ligne du sourire le et au contact de la courbe de la le vre convexe, paralle rieure. La solution pour atteindre cet objectif est de infe
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Smile of a female patient after orthodontic treatment, which fulfilled the esthetic criteria of an esthetically harmonious smile. s traitement orthodontique Fig. 15 : Sourire d’une patiente apre res esthe tiques d’un sourire ayant permis d’atteindre les crite harmonieux.
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Female patient exhibiting a disorganized smile on account of the minor malpositioning of the upper incisors, which were the patient’s reason for consulting. sentant un sourire perturbe a` cause des Fig. 16 : Patiente pre malpositions mineures incisives maxillaires motivant la consultation.
or to perform indirect bonding on a set-up to obtain a preview of the smile-line; — reducing the “black corridors”. This is done in close connection with the verticalization of the canines and premolars and with transverse arch expansion. As a result, there are anatomic limits to the width of the maxilla and to the degree
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
aliser un respecter et adapter les hauteurs de collage ou de re figurera la ligne du sourire ; collage indirect sur set-up qui pre duction des black corridors : elle est e troitement lie e — la re molaires ainsi qu’a` a` la verticalisation des canines et pre l’expansion transversale des arcades. Il existe donc des limes a` la largeur du maxillaire et aux ites anatomiques lie
11
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
of vestibular tipping of the lateral segments (the exact values are also closely linked to the amount of light to which the individual is exposed); — matching the height of the neck of the teeth. This can be done by gingivoplasty if passive eruption and gingival repositioning would give inadequate or unsightly results; — ensuring the upper lip lies flush with the neck of the upper incisors. Depending on the patient’s anatomy and lip tonus, this objective cannot always be achieved. Nevertheless, this parameter will help us in our decision whether to intrude or extrude the upper incisors. Although asymmetry, however discreet, is the rule among living creatures, it is symmetry, which inspires feelings of harmony. As a result, the symmetrical position of the incisors is an important parameter and, ideally, the incisal midlines should be situated on the median incisal plane. However, Kokich showed that divergence between the maxillary and mandibular midlines of 3 or even 4 mm is often well-accepted by patients. On the other hand, the incisors must be upright at all costs. Any incisor tipping is unesthetic since either mesial or distal inclination produces an unstable smile [8]. Dental esthetics is not merely a question of the degree of tooth exposure during smiling (fig. 16) but also needs to take into account the lower teeth, which are visible during speech and also have to be correctly aligned (fig. 17). Aging will also modify dentolabial relationships since sagging of the lower lip and increasing exposure of the lower teeth during speech are both observed [9]. In order to further refine the attractiveness of the smile and face, a number of other tools are also available to clinicians [10].
s de version vestibulaire des secteurs late raux (leur possibilite galement e troitement lie e a` la lumie re quantification est e le sujet) ; a` laquelle est expose ^tre — une harmonie des hauteurs des collets : elle peut e ruption passive et le reposiobtenue par gingivoplastie si l’e tionnement gingival sont insuffisants ou disgracieux ; vre supe rieure affleure le collet des incisives maxil— la le laires. C’est un objectif qui, en fonction de l’anatomie et de la labiale, n’est pas toujours re alisable mais ce paratonicite tre nous guidera sur le choix d’ingresser ou d’e gresser me les incisives maxillaires. trie, me ^me discre te, soit la re gle dans le Bien que l’asyme trie qui inspire un sentiment d’harmonde vivant, c’est la syme trie de positionnement des incisives est monie. Ainsi, la syme alement, les me dianes incisives doiun point important, et ide dian. Cependant, Kokich vent se trouver sur le plan sagittal me dianes maxillaire [7] montre qu’une non-concordance des me ^tre acceptable pour le et mandibulaire de 3 voire 4 mm peut e patient. Par contre, la rectitude des incisives est indisfaut de tipping des incisives est inesthe tique pensable : un de siale ou distale cre era une instabilite car une inclinaison me dans le sourire [8]. tique dentaire ne se limite pas au de couvrement des L’esthe rieures lors du sourire (fig. 16) mais doit aussi dents supe rieures qui sont apparentes prendre en compte les dents infe lors de la phonation : la correction de leur alignement est donc cessaire (fig. 17). ne galement modifier les rapports Le vieillissement va e vre supe rieure, et un dentolabiaux : un affaissement de la le couvrement croissant des dents infe rieures a` la phonation de s [9]. sont ainsi constate tique du sourire et du visage, quelques Pour parfaire l’esthe mentaires sont a` la disposition du praticien [10]. outils comple
Recontouring
Recontourage
Tooth recontouring is a simple procedure but one which must be performed rationally and cautiously since it involves irreversible removal of dental tissue. It is a solution which gives a pleasing appearance to the incisal margins, e.g. in patients with a chipped incisor (fig. 18). In such a case, compensatory extrusion is first performed on the fractured incisor, following which the cingulum is milled in order to avoid any iatrogenic overclosure of the already vulnerable tooth. Recontouring also enhances the smile in patients presenting with asymmetric wear of the free margins in the incisor-canine segment. In order to validate the need for reshaping, a photograph is taken prior to the procedure using a black plate as backdrop so as to highlight the contours of the teeth (fig. 19). Then, using a fine black felt pen, the practitioner fills in the area to be milled in order to outline the new dental contours (figs. 20 and 21). Once this is done, the black plate is placed behind the incisors to allow the patient to visualize the new
^tre Le recontourage dentaire est un acte simple mais qui doit e alise avec raison et pre caution car il consiste en la soustracre versible de tissu dentaire. tion irre C’est une solution qui permet de retrouver une harmonie des sentant la fracture d’une incibords libres chez un patient pre gression compensatrice de l’incisive par exemple (fig. 18). L’e e devra s’accompagner d’un meulage du cingusive fracture viter toute surocclusion iatroge ne sur une dent lum afin d’e ja` fragilise e. de liorer l’esthe tique Egalement, le recontourage permet d’ame sentant une usure asyme trique du sourire chez un patient pre des bords libres du groupe incisivocanin. Afin de valider le projet de recontourage, une photo avant remodelage est prise tacher le contour des dents avec une plaque noire afin de de sur un fond noir (fig. 19). Puis avec un feutre noir fin, le pratilimiter les cien colorie la zone a` meuler afin de dessiner et de nouveaux contours dentaires (fig. 20 et 21). Une fois cette tape acheve e, en posant la plaque noire derrie re les e
12
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: Same patient as on fig. 16 revealing her badly-aligned lower incisors during speech. couvrant les incisives infe rieures Fig. 17 : Patiente de la fig. 16 de tique. en phonation et laissant apparaıˆtre un alignement inesthe
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a: initial status of a female patient presenting a chipped free margin of the right maxillary incisor; b: view of the free margins after orthodontic treatment; c: occlusal view of the incisors showing the effect of gradual milling of the cingulum to avoid overclosure due to the extrusion of the chipped tooth. Fig. 18 : sentant une fracture du bord libre de l’incisive maxillaire droite ; a : situation initiale d’une patiente pre s traitement orthodontique ; c : vue occlusale des incisives b : situation des bords libres apre sultat du meulage progressif du cingulum pour e viter la surocclusion lie e a` l’e gression montrant le re e. de la dent fracture
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
13
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: Black backdrop plates to highlight the dental free margins. Fig. 19 : Plaques noires permettant d’isoler visuellement les bords libres dentaires.
[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: Initial status of the free margins, view using the black plate. Fig. 20 : Situation initiale des bords libres, photographie avec la plaque noire.
contours. The simulation is completed taking a photograph with and without the plate. The view without the plate shows the amount of tooth tissue to be milled during the recontouring (figs. 22 and 23). If too much tissue needs to be removed, the practitioner can erase the black ink and opt for composite reconstruction. Likewise if the patient declines the planned treatment. Dental recontouring helps create individualized smiles. In male patients, the free margins will be straighter to produce
14
incisives, le patient peut visualiser les nouveaux contours, une ter la simuphotographie avec et sans la plaque vient comple sans la plaque permet de voir la quantite de lation. Le cliche tissu dentaire a` retirer pour le recontourage (fig. 22 et 23). Si la a` supprimer est trop importante, le praticien peut quantite gier une reconstitution effacer les traces de feutre et privile ^me si le patient n’adhe re pas au projet par composite, de me rapeutique. the Le recontourage dentaire permet aussi d’individualiser les sourires : chez l’homme, les bords libres seront plus droits es, alors que chez la femme, afin de rendre les dents plus carre
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Tooth contours blacked-out using a felt-tip pen and photographed against the black backdrop in order to simulate the new outline of the free margins. s avec le feutre noir et photoFig. 21 : Contours dentaires modifie s avec la plaque noire permettant de simuler les nouveaux graphie contours des bords libres.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: View enabling evaluation of the amount of enamel to be removed for dental recontouring. cier la quantite d’e mail a` Fig. 22 : Photographie permettant d’appre retirer pour le remodelage dentaire.
squarer teeth. In females, the teeth will be more oval-shaped with rounded embrasures. The embrasure angle, the triangular occlusal space beneath the interdental contact area, gradually widens from the interincisal median contact point towards the posterior region (fig. 24)[11].
les dents auront des formes plus ovoı¨des avec des embrasures arrondies. L’angle des embrasures, l’espace triangulaire occlusal sous la largissant quand on zone de contact interdentaires, va en s’e dian inter-incisif vers les zones progresse depuis le contact me rieures (fig. 24)[11]. poste
Stripping
Stripping
Stripping can help move the point of contact gingivally and thus avoid black triangles and improve the anatomic
placer gingivalement le point de Le stripping permet de de viter ainsi les triangles noirs en ame liorant contact et d’e
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
15
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: Final result after recontouring of the free margins. sultat final apre s remodelage des bords libres. Fig. 23 : Re
[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: End-of-treatment result showing the harmonious progression of the embrasure angles and the visual balance of the proportions in the interdental contact areas. Fig. 24 : Situation de fin de traitement montrant la progression quilibre visuel dans harmonieuse des angles des embrasures et l’e les proportions des zones de contacts interdentaires.
appearance of the papillas (fig. 25). If the distance from the point of contact to the interdental crest of bone [12] is: — less than 5 mm: a papilla is observed in 100% of cases; — less than 6 mm: a papilla is observed in 56% of cases; — less than 7 mm: a papilla is observed in 25% of cases. Stripping modifies not only the contact points but also the interdental contact areas, i.e. the visible length of contact
16
l’anatomie papillaire (fig. 25). En effet, si la distance depuis le ^ te osseuse interdentaire [12] est : point de contact a` la cre rieure a` 5 mm : on note une pre sence de papille dans — infe 100 % des cas ; rieure a` 6 mm : on note une pre sence de papille dans — infe 56 % des cas ; rieure a` 7 mm : on note une pre sence de papille dans — infe 27 % des cas. s par le stripping Les points de contacts se trouvent modifie mais aussi les zones de contacts interdentaires, c’est-a`-dire
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._25)TD$IG]
Fig. 25: a–d: female patient during lingual treatment with stripping to eliminate the interdental black triangle and improve the status of the papillas. Fig. 25 : ne ficiant d’un stripping permettant de supprimer le a–d : patiente en cours de traitement lingual be liorer la situation papillaire. triangle noir interdentaire et d’ame
between two teeth. These areas are in balance when the visible result obeys the 50-40-30 rule, i.e. the visible surfaces between the maxillary central incisors are visibly joined over 50% of the height of the teeth, 40% in the central-lateral incisor area, and 30% in the lateral incisor-canine contact region (fig. 24)[11].
les longueurs de contact apparent entre deux dents. Ces quilibre es quand est obtenu visuellement la re gle zones sont e des 50-40-30, c’est-a`-dire que les surfaces apparentes entre les incisives centrales maxillaires se joignent visuellement sur 50 % de la hauteur dentaire, 40 % pour la zone de contact rale, et 30 % pour la zone de incisive centrale - incisive late rale canine (fig. 24)[11]. contact incisive late
Whitening
Le blanchiment
Apart from alignment and dental morphology, the whiteness of the teeth is another essential feature of an esthetically pleasing smile. Whitening can be performed post-orthodontic treatment in patients over 18 in accordance with the European Council directive 2011/84/EU which came into force in November 2012 (fig. 26).
Outre l’alignement et la morphologie dentaire, la blancheur le ment essentiel de l’esthe tique du sourire. des dents est un e ^tre re alise apre s traitement orthodontique chez le Il peut e ment a` la directive europe enne du patient majeur conforme conseil 2011/84/UE en application depuis novembre 2012 (fig. 26).
Hyaluronic acid
L’acide hyaluronique
In France, dental surgeons are allowed to perform injections of hyaluronic acid in the oral and peri-oral regions as well as in the nasogenial folds and in the bitterness folds at the corner of
professionnelle des chirEn France, il entre dans la capacite aliser des injections d’acide hyaluroniurgiens-dentistes de re re buccale et pe ribuccale mais e galement que dans la sphe
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
17
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._26)TD$IG]
Fig. 26: a, b: female patient exhibiting agenesis of the maxillary lateral incisors and who had received treatment to close the spaces. The discoloration of the canines will be corrected by whitening. Fig. 26 : sentant des age ne sies des incisives late rales maxillaires et ayant be ne ficie e a, b : patiente pre e par d’un traitement par fermeture d’espace. La teinte disgracieuse des canines est corrige blanchiment.
the mouth. This can help fill in wrinkles and improve the appearance of the dentolabial relationships, which patients rank among the most relevant esthetic criteria (fig. 27).
nien ou encore dans la ride d’amertume dans le sillon nasoge vres. Cela peut e ^tre une solution pour les comau coin des le lioration de l’esthe tique des rapblements des rides et l’ame res ports dentolabiaux, qui font partie des principaux crite tiques pour les patients (fig. 27). esthe
Beauty at any price?
a` tout prix ? La beaute
The vast increase in the number of medical procedures designed to produce esthetic changes means that beauty is no longer a gift from nature but a condition that can be acquired. However, as practitioners, we deliver corrective care, transforming the abnormal into the normal. This type of therapy differs from the cosmetic procedures which turn the normal into the “beautiful”. We need, therefore, to distinguish pathological correction from esthetic treatment, while recognizing that we deal with pathologies involving an esthetic dimension. A pathology should not become a pretext to modify the esthetics. However, esthetics should serve as a guideline when managing pathologies. In an effort to find the most sensible response to the demand for esthetic treatment, Tirlet and Attal [13] advocated a graded therapeutic index (fig. 28) listing the different treatment options from the most to the least conservative. Dentofacial orthopedics occupies pride of place, both alone and in
de s me dicaux permettant des modLa multiplication des proce tiques fait que la beaute n’est plus un don de la ifications esthe que l’on peut acque rir. nature mais une qualite
18
Cependant, en tant que praticien, nous prodiguons des soins correcteurs qui modifient l’anormal vers le normal. Ils se rencient des soins esthe tiques qui modifient le normal diffe vers le « beau ». Nous aurons donc a` trouver la limite entre tique, la correction de la pathologie et le traitement esthe sachant que nous traitons des pathologies avec une atteinte tique. Il ne faudra pas que la pathologie soit un pre texte esthe tique, mais que l’esthe tique soit un guide pour modifier l’esthe dans notre prise en charge de la pathologie. ponse la plus judicieuse a` la demande Pour apporter la re tique, Tirlet et Attal [13] ont propose un gradient the raesthe sentant les diffe rentes options de traitepeutique (fig. 28) pre ment du plus conservateur vers le moins conservateur. die dentofaciale y a une place de choix soit seule, L’orthope
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._27)TD$IG]
Fig. 27: Comparison of wrinkle removal treatment before and after two injections of hyaluronic acid (Dr. Bouchez). s deux injections d’acide Fig. 27 : Comparaison de l’effet d’effacement des rides avant et apre hyaluronique (Dr Bouchez).
association with other disciplines. The treatment index helps avoid meeting a patient’s request for esthetic treatment with invasive techniques, even if they deliver the quickest results. For instance, a dental Class II, 2 should be dealt with orthodontically, with or without surgery, but certainly not using prosthetic techniques designed to correct crown alignment at the expense of the dental axes. We do not necessarily have to use clinically every solution that is technically feasible. We need to make an evaluation in the light of scientific arguments, as presented by the graded treatment index.
soit en collaboration avec les autres disciplines. Le gradient rapeutique permet d’e viter de re pondre a` la demande the tique du patient en utilisant des techniques mutilantes esthe ^me si elles donnent des re sultats plus rapides. Ainsi, le me traitement d’une Classe II.2 dentaire se traite par orthodontie e ou non a` une chirurgie mais certainement pas par un associe tique cherchant a` corriger l’alignement cortraitement prothe triment des axes dentaires. En effet, tout ce que la onaire au de cessairement technique nous permet de faire ne doit pas ne ^tre re alise cliniquement mais doit e ^tre e value a` la lumie re e par le gradient d’arguments scientifiques, comme propose rapeutique. the
Patient satisfaction: a criterion of success?
re de La satisfaction du patient : crite ussite ? re
The patient’s reason for consulting and his/her requirements are essential items of information which need to be borne in mind when devising one’s treatment plan and restoring an attractive dental appearance. To achieve successful results, it is essential to factor patient satisfaction into the equation since dissatisfaction would automatically equate with treatment failure. Patient satisfaction, however, is not evidence of successful treatment. Orthodontists are scientists and must
Le motif de consultation, la demande du patient sont des le ments essentiels a` conside rer dans la construction du proe rapeutique et la restauration de l’esthe tique dentaire. jet the ussite du traitement, la satisfaction du patient Ainsi, dans la re est primordiale, car son insatisfaction fait automatiquement du chec. Mais la satisfaction du patient n’est pas traitement un e ussite du traitement. L’orthodontiste est un une preuve de re valuer la qualite de ses traitements scientifique et doit donc e
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
19
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
[(Fig._28)TD$IG]
Fig. 28: Graded therapeutic index. matisation du gradient the rapeutique. Fig. 28 : Sche
therefore assess the quality of their treatment using objective criteria such as superimpositions, occlusion criteria, and the incorporation of the smile into the face. Astronomers and astrologers both watch the same sky but one will study scientifically while the other will offer a layman’s interpretations.
[(Fig._29)TD$IG]
res objectifs : superposition, crite res d’occlusion, sur des crite gration du sourire dans le visage. . . L’astronome et l’astrolinte ^me ciel mais l’un l’e tudiera de manie re ogue verront le me tera de manie re scientifique tandis que l’autre l’interpre profane.
Fig. 29: a–c: initial clinical and radiologic status of the female patient. Fig. 29 : a–c : situation clinique et radiologique initiale de la patiente.
20
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
ORTHO 136 1-22
Smile esthetics: Calculated beauty?
tique du sourire : la beaute calcule e ? L’esthe
[(Fig._30)TD$IG]
Fig. 30: a, b: clinical and radiologic status following maxillary decompensation. Fig. 30 : s de compensation du maxillaire. a, b : situation clinique et radiologique apre
Likewise, the patient’s untrained eye cannot assess the success of the treatment he/she has received. The comment “The patient was very happy with the outcome” should not act as a cover for an approximate or poorly-controlled result. For reasons related, among others, to esthetics, the nasolabial angle and retrusive chins (fig. 29), surgery is given priority over extraction-based treatments, which is often considered to deliver poor compromises. However, extraction treatments, even when at variance with the dogmas governing esthetic normality we are taught, can prove more beneficial than ortho-surgical treatment which is not completed because the patient decides to discontinue after maxillary decompensation on the grounds that he/she is very satisfied and that the maxillary alignment has lived up to his/her expectations (fig. 30). In this instance, the correction of the dental disharmony was found satisfactory by the patient but had triggered functional disharmony inacceptable to the practitioner.
^me manie re, l’appre ciation du regard ne ophyte du De la me ^tre un argument de re ussite: patient sur le traitement ne peut e s content du re sultat » ne doit pas justifier un « le patient est tre sultat approximatif ou mal maıˆtrise . re re s comme Aux traitements par extractions, souvent conside gie e la chirurgie pour des de mauvais compromis, est privile tiques, d’angle nasolabial, de menton re trusif. . . raisons esthe ^me s’il ne correspond pas aux dogmes de (fig. 29). Or me esthe tique que nous apprenons, un traitement avec normalite rer plus be ne fique qu’un traitement extractions peut s’ave a` son terme car la ortho-chirurgical qui n’est pas mene s la de compensation maxillaire au patiente stoppe apre texte qu’elle est tre s satisfaite et que l’alignement maxilpre laire correspond a` ses attentes (fig. 30). Dans ce cas, la correction de la dysharmonie dentaire satisfait la patiente mais ant une dysharmonie fonctionnelle qui ne peut s’est faite en cre satisfaire le praticien.
Conclusion
Conclusion
Esthetics is governed by rules and must also meet patients’ demands. While patient satisfaction is essential before treatment can be deemed complete, it is not sufficient to validate the scientific and medical quality of the treatment. Quality will be dependent on the practitioner’s reasoned choice of objectives and his/her skill in achieving them and on the treatment plan: the biological price of our treatments needs to be assessed. Finally, an esthetically pleasing face is dependent on the final harmonisation and balancing of the facial structures as well as on the expressiveness of the face as determined by the activity of the cerebral cortex [1].
tique est guide e par des re gles et doit aussi re pondre L’esthe a` la demande du patient. Si la satisfaction du patient est indispensable pour valider une fin de traitement, elle est insuffi scientifique et me dicale du traitesante pour valider la qualite de pendra de la maıˆtrise et du choix ment. Cette qualite des objectifs et du plan de traitement : il faut e valuer raisonne le couˆt biologique de notre traitement.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
tique du visage viendra de l’harmonie, de Finalement, l’esthe quilibre des structures faciale en fin de traitement mais l’e galement de l’expressivite du visage contro ^ le e par l’activite e corticale du cerveau [1].
21
ORTHO 136 1-22
Guillaume LECOCQ et al.
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
References/References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
22
Benoit R. De la face au visage a` travers l’art et la biologie du developpement normal et pathologique. R. Benoit ed., Paris [258 p] 2012. Belnet F. Les premiers portraits. Historia 2013;796:10–1. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985;87(1):21–6. Truong Tan Trung L. Le nombre d’or et l’esthetique facial. A` propos du plan d’occlusion. These Doct Chir Dent. Universite Lille 2, Lille 2001. Frindel F. L’orthodontie du sourie. Orthod Fr 2008;79:209–19. Pirnay P, Devillers A. Esthetique, ethique et soins dentaires. Info Dent 2013;11:24–5. Kokich Jr. VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311–24. Paris JC, Faucher AJ. Le guide esthetique. Quintessence International, Paris [309 p] 2004. Haggiag-Grimbert D. Rajeunissment du sourire en orthodontie. Rev Orthop Dento Faciale 2009;43:177–88. Galletti C. Patients a` forte demande esthetique. Astuces de finition. Rev Orthop Dento Faciale 2013;47:41–9. Sarver D. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:749–53. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63(12):995–6. Tirlet G, Attal JP. Le gradient therapeutique un concept medical pour les traitements esthetiques. Info Dent 2009;41/42:2561–8.
International Orthodontics 2010 ; X : 1-22
