Refresher Orthopädie und Unfallchirurgie
Weichteilsarkome Soft Tissue Sarcoma
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Rubrikherausgeber: R. Hoffmann, Frankfurt R. Windhager, Wien
J. Panotopoulos , P. Funovics, R. Windhager
Zusammenfassung Weichteilsarkome sind seltene Neoplasien des mesenchymalen Gewebes und werden oft verzögert diagnostiziert. Die Inzidenz in Europa liegt bei ca. 3,6 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Die Diagnosesicherung ist nur durch Materialgewinnung möglich. Das Ziel der Biopsie besteht darin, eine adäquate Menge an Material zu gewinnen, um eine sichere Diagnose stellen zu können, ohne die nachfolgende Therapie zu erschweren oder negativ zu beeinflussen. Die chirurgische Therapie, im Sinne einer weiten Resektion, bildet die wesentliche Säule in der Behandlung der Weichteilsarkome. In zweiter Linie kommt die Strahlentherapie adjuvant (Nachbestrahlung des Restkompartiments), seltener präoperativ (primär inoperable Tumoren) oder palliativ zum Einsatz. Die Wertigkeit der Chemotherapie bei Weichteilsarkomen muss von Fall zu Fall geklärt werden. Eine adäquate Behandlung erfordert eine interdisziplinäre Vorgehensweise und sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
Abstract
Schlüsselwörter " Krebs l " Neoplasie l " Malignom l " gutartiger Tumor l " bösartiger Tumor l " WHO‑Klassifikation der Weichteill tumoren Keywords " cancer l " neoplasia l " benign tumour l " malignant tumour l " WHO classification of soft tissue l tumours
!
Soft tissue sarcomas are rare tumours of the connective tissue. The knowledge of this rare entity is necessary for an accurate diagnosis. The incidence in Europe is about 3,6/100 000 per year. The first line treatment consists of a wide resection of the tumour, possibly combined with an adjuvant radiation therapy. A chemotherapy can be indicated and has to be evaluated for each case individually. A biopsy should be done before any treatment and in accordance with the oncological resection approach. The management of the soft tissue sarcoma has to be carried out by a specialist sarcoma multidisciplinary team.
Abkürzungen !
ESMO ILP MFH NOS PEComa PNET pPNET SUV TNF-α WT-Sarkom
European Society for Medical Oncology Isolated Limb Perfusion (isolierte Extremitätenperfusion) malignes fibröses Histiozytom Not otherwise specified (nicht anderweitig spezifiziert) Perivascular epithelioid Cell Tumour (Neoplasmen mit perivaskulärer epitheloider Zelldifferenzierung) primitiver neuroektodermaler Tumor peripherer primitiver neuroektodermaler Tumor Standardized Uptake Value Tumornekrosefaktor α Weichteilsarkom
Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien
Weichteilsarkome
Z Orthop Unfall 2014; 152: 277 – 292
VNR 2760512014144210944 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368508 Z Orthop Unfall 2014; 152: 277 – 292 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864-6697 Korrespondenzanschrift Dr. med. Joannis Panotopoulos Universitätsklinik für Orthopädie Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18 – 20 1090 Wien Österreich E-Mail: joannis.panotopoulos@ meduniwien.ac.at
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Epidemiologie !
Aufgrund ihrer Seltenheit, des unterschiedlichen Krankheitsverlaufs sowie der klinischen Präsentation bietet die Diagnose und die Behandlung von Weichteilsarkomen eine große Herausforderung [1]. Die Inzidenz in Europa beträgt ca. 3,6 pro 100 000 Einwohner pro Jahr [2]. Weichteilsarkome stellen 1% aller Malignome bei Erwachsenen dar und erreichen die höchste Inzidenz in der 5. Lebensdekade.
Ätiologie und Pathogenese ! " Mit zunehmendem Alter steigt l die Wahrscheinlichkeit, an einem Sarkom zu erkranken.
In den meisten Fällen bleiben Pathogenese und Ätiologie unbekannt. Man geht davon aus, dass Weichteilsarkome unabhängig von Umweltfaktoren entstehen können, da es weder eine ethnische noch geografische Häufung gibt. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählt das Alter. Die Wahrscheinlichkeit, an einem Sarkom zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter [3, 4]. Folgende Beispiele repräsentieren einige der wenigen bekannten Ätiologien [3–5]: " Strahlenbelastung, wobei hier das Risiko dosisabhängig ist. Die Latenzzeit beträgt ca. 10 Jahre " genetische Erkrankungen wie das Li-Fraumeni-Syndrom oder Neurofibromatose " Virusinfektion " Immundefizienz
WHO-Klassifikation der Weichteilsarkome !
Die Einteilung der Weichteiltumoren erfolgt anhand der WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2002. Die Ähnlichkeit des Tumorgewebes zum normalen Gewebe ist das Hauptkriterium der Eintei" Tab. 1). lung [5, 6] (l Bei den Weichteiltumoren kommt neben der benignen und malignen auch eine sogenannte in" Abb. 1; l " Tab. 1): termediäre Malignitätsstufe vor. Diese beinhaltet 2 weitere Untergruppen (l " Intermediär lokal aggressiv: Charakteristisch ist hier das lokal beschränkte aggressiv maligne Wachstum, ohne Metastasierungswahrscheinlichkeit. " Intermediär kaum Metastasen: Bei diesen Tumoren ist vorrangig ein benigner Krankheitsverlauf anzunehmen, jedoch kommt es in wenigen Fällen zu Metastasierungen [4].
Dignität von Weichteilsarkomen
benigne
intermediär
lokal aggressiv
Abb. 1
maligne
kaum Metastasen
Dignität von Weichteilsarkomen.
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Tab. 1 WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren 2002 [7]. Gruppe
Dignität
Tumor
adipozytische Tumoren
benigne
Lipom Lipomatose Lipomatose des Nervs Lipoblastom/Lipoblastomatose Angiolipom Myolipom chondroides Lipom extrarenales Angiomyolipom extraadrenales Myelolipom Spindelzell-/pleomorphes Lipom
maligne
atypischer lipomatöser Tumor/hochdifferenziertes Liposarkom dedifferenziertes Liposarkom myxoides Liposarkom pleomorphes Liposarkom Liposarkom vom gemischten Typ nicht anderweitig spezifiziertes Liposarkom (NOS)
fibroblastische/ myofibroblastische Tumoren
benigne
noduläre Fasziitis proliferative Fasziitis proliferative Myositis Myositis ossificans fibroossärer Pseudotumor der Finger ischämische Fasziitis Elastofibrom fibröses Hamartom des Kindesalters Myofibrom/Myofibromatose Fibromatosis colli juvenile hyaline Fibromatose Einschlusskörperfibromatose Sehnenscheidenfibrom desmoplastisches Fibroblastom Myofibroblastom der Mamma kalzifizierendes aponeurotisches Fibrom Angiomyofibroblastom zelluläres Angiofibrom Fibrom vom nuchalen Typ Gardner-Fibrom kalzifizierender fibröser Tumor Riesenzellangiofibrom
intermediär (lokal aggressiv)
oberflächliche Fibromatose (palmar/plantar) Desmoid-Typ-Fibromatose Lipofibromatose
intermediär (kaum metastasierend)
solitärer fibröser Tumor und Hämangioperizytom (inkl. lipomatöses Hämangioperizytom) inflammatorischer, myofibroblastischer Tumor „low Grade“ myofibroblastisches Sarkom myxoinflammatorisches, fibroblastisches Sarkom infantiles Fibrosarkom
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Hibernom intermediär (lokal aggressiv)
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Tab. 1 WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren 2002 [7] (Fortsetzung). Gruppe
Dignität
Tumor
maligne
Fibrosarkom des Erwachsenen Myxofibrosarkom „low Grade“ fibromyxoides Sarkom hyalinisierender Spindelzelltumor sklerosierendes epitheloides Fibrosarkom
fibrohistiozytäre Tumoren
benigne
Riesenzelltumor der Sehnenscheide Riesenzelltumor, diffuse Form tiefes benignes fibröses Histiozytom
intermediär (kaum metastasierend)
plexiformer fibrohistiozytischer Tumor
maligne
pleomorphes MFH/undifferenziertes pleomorphes Sarkom
Riesenzelltumor des Weichteilgewebes
Riesenzell-MFH/undifferenziertes pleomorphes Sarkom mit Riesenzellen inflammatorisches MFH/undifferenziertes pleomorphes Sarkom mit prominenter Entzündung glatt-muskulär differenzierte Tumoren
benigne
genitales Leiomyom maligne
perizytische/ perivaskuläre Tumoren Skelettmuskeltumoren
Angioleiomyom tiefes Leiomyom
Leiomyosarkom Glomustumor (und Varianten) maligner Glomustumor, Myoperizytom
benigne
Rhabdomyosarkom des Erwachsenen fetales Rhabdomyosarkom genitales Rhabdomyosarkom
maligne
embryonales Rhabdomyosarkom (mit Riesenzellen, botryoid, anaplastisch) alveoläres Rhabdomyosarkom (inkl. solide, anaplastisch) pleomorphes Rhabdomyosarkom
vaskuläre Tumoren
benigne
Hämangiome der Subkutis/des tiefen Weichteilgewebes kapillares Hämangiom kavernöses Hämangiom arteriovenöses Hämangiom venöses Hämangiom intramuskuläres Hämangiom synoviales Hämangiom epitheloides Hämangiom Angiomatose Lymphangiom
intermediär (lokal aggressiv)
kaposiformes Hämangioendotheliom
intermediär (kaum metastasierend)
retiformes Hämangioendotheliom papilläres intralymphatisches Angioendotheliom gemischtes Hämangioendotheliom Kaposi-Sarkom
maligne
epitheloides Hämangioendotheliom Angiosarkom des Weichteilgewebes
chondroossäre Tumoren
benigne maligne
Weichteilchondrome mesenchymales Chondrosarkom extraskelettales Osteosarkom
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Tab. 1 WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren 2002 [7] (Fortsetzung). Gruppe
Dignität
Tumor
Tumoren unklarer Differenzierung
benigne
intramuskuläres Myxom (inkl. zelluläre Variante) juxtaartikuläres Myxom tiefes („aggressives“) Angiomyxom pleomorpher hyalinisierender angiektatischer Tumor ektopes hamartomatöses Thymom
intermediär (kaum metastasierend)
angiomatoides fibröses Histiozytom ossifizierender fibromyxoider Tumor (inkl. atypisch/maligne) gemischter Tumor/Myoepitheliom/Parachordom
maligne
Synovialsarkom
alveoläres Weichteilsarkom Klarzellsarkom des Weichteilgewebes extraskelettales myxoides Chondrosarkom („chordoider“ Typ) PNET/extraskelettaler Ewing-Tumor pPNET extraskelettaler Ewing-Tumor desmoplastischer kleiner Rundzelltumor extrarenaler Rhabdoidtumor malignes Mesenchymom Neoplasmen mit perivaskulärer epitheloider Zelldifferenzierung (PEComa) Intimasarkom
Lokalisation !
Prinzipiell können Weichteiltumoren im gesamten Körper vorkommen. Die am häufigsten betroffenen Lokalisationen sind die Extremitäten mit bis zu 60%. Seltener sind retro- oder intraperitoneale Weichteilsarkome mit ca. 20% sowie Sarkome im Rumpf mit 10 % und im Hals und Nacken mit 10% [3].
" Weichteilsarkome sind am l häufigsten in den Extremitäten lokalisiert, sie können jedoch im gesamten Körper vorkommen.
Diagnostisches Vorgehen !
Aufgrund ihrer Seltenheit und ihres sehr unspezifischen Verlaufs werden Weichteilsarkome oft verzögert diagnostiziert. Die erste klinische Untersuchung kann den Eindruck einer benignen Läsion vermitteln, da Sarkome genauso oberflächlich, mit wenig Größenwachstum und unscheinbar charakterisiert sein können [4, 5]. Weichteilsarkome werden häufig fälschlicherweise als Schwellung in Folge eines Traumas wahrgenommen und, da Schmerzen bzw. Bewegungseinschränkungen meist erst durch Nervenkompressionen oder massive Volumenzunahme auftreten, wird das Tumorwachstum von den Patienten zunächst vernachlässigt und verspätet abgeklärt [5].
" Die Diagnose eines Weichteill sarkoms wird wegen des unspezifischen klinischen Bildes häufig verzögert gestellt.
Bildgebende Diagnostik Insbesondere sollten Raumforderungen, die größer als 2 cm sind und/oder ein rasches Wachstum aufweisen sowie persistierende Schwellungen nach einem Trauma schnellstmöglich abgeklärt werden. Auch tiefer gelegene Raumforderungen bedürfen einer unmittelbaren Abklärung (s. Übersicht) [3].
Weichteilsarkome
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" Indikationen zur Abklärung: l Raumforderungen > 5 cm, rasches Wachstum, persistierende Schwellung nach Trauma.
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epitheloides Sarkom
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Merkmale von Weichteiltumoren, die eine unmittelbare Abklärung erfordern " " " " "
tiefe, d. h. subfasziale Tumoren oberflächliche Tumoren größer als 2 cm Tumoren mit Größenzunahme Tumoren mit maligner Gefäßzeichnung Persistenz einer Schwellung nach Trauma
Die Basisuntersuchung besteht zunächst in einer konventionellen Röntgenübersichtsaufnahme und einer Ultraschalluntersuchung der suspekten Region [3].
Konventionelles Röntgen Die Sensitivität des Projektionsradiografie ist zwar niedrig, jedoch hat das Röntgen auch bei der Abklärung von Weichteilsarkomen seine Berechtigung [3]. Als ein relativ kostengünstiges und schnell verfügbares bildgebendes Verfahren ermöglicht das konventionelle Röntgen eine Beurteilung von möglichen Verkalkungen und Ossifikationen im Bereich der Weichteile. Außerdem kann eine Knochenbeteiligung (Druckdefekte, Arrosion, Scalloping) verifiziert oder ausgeschlossen werden [3–5].
Ultraschall Die hochauflösende Sonografie kann sowohl für die Abklärung von Weichteiltumoren im Abdomen als auch an Extremitäten durchgeführt werden. Da Weichteiltumoren in der Regel echoarme Läsionen sind, kann man ihre Größe, Homogenität und Grenzflächen gut dokumentieren. Die Struktur der Gefäßzeichnung kann u. U. Informationen über die Dignität liefern. Der Ultraschall erlaubt zudem eine Differenzierung zwischen soliden und zystischen Läsionen. " Abb. 2 dargestellt. Das diagnostische Vorgehen ist in l Vorteile des Ultraschalls sind u. a. " die geringen Kosten, " die Untersuchung ohne Strahlenbelastung und " die schnelle Verfügbarkeit.
Weichteiltumor
Ultraschall
kleiner als 2 cm
epifaszial
größer als 2 cm
subfaszial
MRT mit Kontrastmittel
bösartig
Tumorzentrum
Exzisionsbiopsie
gutartig
Verlaufskontrolle Abb. 2
Vorgehensweise bei Weichteiltumoren und Zuweisung an ein Zentrum.
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Tumorgröße Robert Grimer aus Birmingham [8, 24] äußerte in einer rezenten Arbeit seine Zweifel über die Kenntnisse der Ärzte, wie groß Obst sei, und legte als Referenzgröße die Größe eines Golfballs fest: „Any lump bigger than a golf ball must have a diagnosis.“ Ein Golfball hat einen Durchmesser von 42,7 mm und scheint ein geeignetes Objekt zu sein, um das Bewusstsein für Weichteilsarkome zu wecken. In der gleichen Arbeit konnte gezeigt werden, dass die durchschnittliche Größe von Weichteilsarkomen 9,87 cm und die durchschnittliche Dauer der Symptomatik 26 Wochen betrug.
Die bildgebende Untersuchung der Wahl ist die Magnetresonanztomografie. Diese komplexe Technik ist besonders gut zur Darstellung des Weichgewebes geeignet, da der Weichteilkontrast " Abb. 3 und 4). Die Auflösung ist mittlerweile vergleichbar mit der Computertomohoch ist (l grafie (CT). Bei der Abgrenzung von Tumoren in fettarmer Umgebung ist die MRT der CT überlegen. Die MRT-Befunde liefern Informationen über die genaue Tumorlokalisation, Tumorcharak" Abb. 5), Tumorstaging und helfen bei teristika, mögliche Infiltrationen in das Nachbargewebe (l der Therapieplanung. Die Sensitivität und Spezifität in der Beurteilung zwischen benignen und malignen Weichteiltumoren beträgt ca. 90 % [4]. Allgemein gibt es verschiedene Sarkomzeichen in der Magnetresonanztomografie, die auf ein malignes Geschehen hindeuten können (s. Übersicht) [4].
Abb. 3
Pleomorphes Sarkom extra- und intraartikulär am Knie rechts bei einem 59-jährigen männlichen Patienten.
Abb. 4 Myxoides Liposarkom am dorsalen Oberschenkel rechts bei einem 37-jährigen männlichen Patienten.
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" Die MRT ist die bildgebende l Untersuchung der Wahl bei V. a. Weichteiltumoren.
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Magnetresonanztomografie (MRT)
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Abb. 5 Dedifferenziertes Liposarkom mit hochdifferenziertem Anteil bei einem 67-jährigen männlichen Patienten am dorsalen Oberschenkel links; der hochdifferenzierte Anteil umscheidet den N. ischiadicus.
Sarkomzeichen im MRT " " "
" "
"
" Ein Hämatom sollte bis zum Bel weis des Gegenteils als Weichteilsarkom verdächtigt werden.
Nekroseareale. Kompartimentüberschreitung. Tumordurchmesser ab 66 mm: " Benigne Tumoren überschreiten nur in 5% der Fälle eine Größe von 5 cm. " Bei einer Tumorgröße von mehr als 66 mm liegt in mehr als 85 % ein Malignom vor. Kontrastmittelaufnahme. Scharfe Begrenzung: Selbst hochmaligne Weichteilsarkome zeigen im MRT einen scharfen Tumorrand. Die angrenzenden Weichteile werden oftmals verdrängt und nicht infiltriert, sodass der Eindruck einer Pseudokapsel entsteht. Rascher Anstieg des Kurvenverlaufs bei dynamischer Kontrastmittelgabe.
Cave. Weichteilsarkome dürfen auf keinen Fall als Hämatome fehlinterpretiert werden. Ein Hämatom sollte so lange als Weichteilsarkom suspiziert werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. Ein als Hämatom fehlinterpretiertes Sarkom verzögert den Therapiebeginn über Monate und kann die 5-Jahres-Überlebensrate von 70 auf 40 % reduzieren [3].
Computertomografie (CT) Dieses Schnittbildverfahren ermöglicht Bilder mit einer hohen räumlichen Auflösung. Abdominelle und thorakale Raumforderungen können besonders gut bez. ihrer Lokalisation, Größe, Vaskularisierungsgrad (Kontrastmittelgabe erforderlich) und Infiltration benachbarter Organe beurteilt werden. Die Computertomografie wird außerdem zum Staging eingesetzt. Einer der Nachteile der CT ist die Strahlenbelastung des Patienten [4].
Positronenemissionstomografie (PET) Die PET, obwohl sehr sensitiv, hat nur eine untergeordnete Rolle in der Diagnostik und der bildgebenden Darstellung von Weichteilsarkomen. Die PET kann jedoch durch den maximalen SUV eine Aussage über die Prognose machen und spielt im Staging eine Rolle.
Biopsie " Die Diagnose eines Weichteill sarkoms kann nur durch Materialgewinnung (Probeexzision/Biopsie) gesichert werden.
Die Diagnosesicherung ist nur durch Materialgewinnung möglich. Das Ziel der Biopsie besteht darin, eine adäquate Menge an Material zu gewinnen, um eine sichere Diagnose stellen zu können, ohne die nachfolgende Therapie zu erschweren oder negativ zu beeinflussen [9]. Die histologische Untersuchung der durch die Biopsie gewonnenen Gewebeproben dient der Klassifizierung und dem Grading der Läsion [3, 10].
Cave
" Der Biopsiekanal sollte im Verlauf l des späteren Resektionszugangs liegen und entsprechend den onkologischen Resektionslinien durchgeführt werden.
Die Biopsie ist keine Anfängeroperation und sollte in einem spezialisierten Zentrum durch einen erfahrenen Chirurgen oder Radiologen in einem interdisziplinären Setting durchgeführt werden, um mögliche Fehler (z. B. Sampling Error, Biopsiezugang außerhalb der späteren Resektionslinie) zu vermeiden. Vor jeder Biopsie sollten Überlegungen über die weitere chirurgische Resektion angestellt werden. Die chirurgische Therapie erfordert, dass der Biopsiekanal mit entfernt wird, weil dieser durch Tumorzellen kontaminiert ist. Der Biopsiekanal sollte somit im Verlauf des späteren Resektionszugangs liegen und entsprechend den onkologischen Resektionslinien durchgeführt werden.
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Es gibt verschiedene Methoden der Gewebeentnahme:
Nadelstanzbiopsie (Core Needle Biopsy) Die Nadelbiopsie ist die Methode der Wahl. Sie kann Ultraschall-, CT- oder MRT-gesteuert durchgeführt werden. Dabei werden mehrere Gewebszylinder aus unterschiedlichen Tumorregionen gewonnen und sofort in Formaldehyd fixiert. Die Nadelbiopsie stellt einen minimalinvasiven und komplikationslosen Eingriff dar. Die Trefferquote liegt bei ca. 90 %.
Feinnadelbiopsie Die Feinnadelbiopsie ist ebenfalls komplikationsarm. Aufgrund der geringen Gewebsentnahme ist das Material histologisch schwieriger zu untersuchen, was zu diagnostischen Ungenauigkeiten führen kann. Die Sensitivität liegt bei 70 %.
Die Inzisionsbiopsie ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem der größte Teil des Tumors belassen wird. Anwendungsgebiet sind tief sitzende Tumoren, die für eine Nadelbiopsie unzugänglich sind. Sie ist histologisch sehr aussagekräftig und wird in Regional- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt. Falsch durchgeführt, kann die Komplikationsrate relativ hoch sein. Die Trefferquote liegt bei 95 %.
Exzisionsbiopsie Die Exzisionsbiopsie ist ein chirurgisches Verfahren, das bevorzugt bei kleinen Tumoren durchgeführt wird. Bei kleinen oberflächlichen Tumoren von 2 cm ist die Entfernung im Sinne einer marginalen Resektion zulässig. In den ESMO Guidelines [11] ist die Exzision von oberflächlichen Tumoren bis 5 cm zulässig, jedoch sollte unserer Meinung nach die Exzisionsbiopsie bei einer Größe von 5 cm sehr restriktiv gehandhabt werden und eine vorhergehende US-gezielte Nadelbiopsie durchgeführt werden.
Therapeutisches Vorgehen !
Die operative Therapie bildet die wesentliche Säule der Behandlung der Weichteilsarkome. In zweiter Linie kommt die Strahlentherapie adjuvant (Nachbestrahlung des Restkompartiments), seltener präoperativ (primär inoperable Tumoren) oder palliativ zum Einsatz. Die Wertigkeit der Chemotherapie bei Weichteilsarkomen muss von Fall zu Fall geklärt werden. Extremitätenerhaltende Eingriffe sind in vielen Fällen möglich – die onkologische Radikalität des operativen Eingriffs besitzt jedoch Vorrang gegenüber dem Funktionserhalt. Grundvoraussetzung ist die histologisch gesicherte Diagnose eines Weichteilsarkoms. Bei kurativem Therapieansatz ruht der Hauptpfeiler auf der weiten oder radikalen Entfernung des Tumors [12–15]. Keine andere Therapiemaßnahme ist imstande, den Patienten kurativ zu behandeln. Die lokale Kontrolle hängt vom Resektionsstatus ab. Dabei zu beachten ist, dass sich Weichteilsarkome eher longitudinal, entlang von Septen, ausbreiten; transversal breiten sie sich langsamer und eher verdrängend aus. Eine genaue Planung vor der operativen Behandlung ist unumgänglich: Ein Nahbezug zu vitalen Strukturen, z. B. Gefäßen, kann eine Gefäßrekonstruktion oder einen Gefäßersatz erforderlich machen. Inadäquat voroperierte oder biopsierte Tumoren können einen erheblichen Defekt bei der Resektion verursachen und somit eine plastische Deckung unumgänglich machen. Grenzt der Tumor an den Knochen, infiltriert oder umscheidet ihn, so muss eine zusätzliche Knochenresektion durchgeführt werden. Die Rekonstruktion kann in diesen Fällen mit einer Resektionsendoprothese oder auch biologisch erfolgen. In wenigen Fällen müssen, um eine ausreichende Radikalität zu wahren, Nerven mit reseziert werden. Auch nicht vitale, jedoch für die Funktion sehr wichtige Strukturen (z. B. Ligamente) müssen einer adäquaten Radikalität weichen und bedürfen einer Rekonstruktion mit homologem, autologem oder artifiziellem Gewebe.
Weichteilsarkome
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" Nur die radikale oder weite Rel sektion ermöglicht eine kurative Therapie; die onkologische Radikalität hat dabei Vorrang vor dem Funktionserhalt.
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Inzisionsbiopsie
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Für die Wahl des operativen Vorgehens spielen mehrere Faktoren eine Rolle (s. Übersicht).
Einflussfaktoren für die Auswahl des operativen Vorgehens " " " " "
zu erwartender Defekt Alter des Patienten Allgemeinzustand des Patienten Wahrscheinlichkeit eines kurativen Effekts Möglichkeit der adjuvanten Therapie
Eine adäquate Behandlung erfordert eine interdisziplinäre Vorgehensweise.
Operative Therapie " Die operative Behandlung ist die l Therapie der Wahl bei malignen Weichteiltumoren.
Wie bereits erwähnt, stellt die operative Behandlung die Therapie der Wahl bei malignen Weichteiltumoren dar. Da die Extremitäten die Hauptlokalisation der chirurgischen Sarkombehandlung sind, ist das Ziel der Operation die radikale Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand bei gleichzeitig größtmöglichem Funktionserhalt der behandelten Region [5, 9].
Vorgehensweise der chirurgischen Intervention Aufgrund der vorangegangenen Biopsie sollte an dem entstandenen Trakt eine großzügige Umschneidung erfolgen. Nach Präparation der Subkutis wird die Muskelfaszie dargestellt. Diese wird wiederum mit einem weiteren Sicherheitsabstand zur Subkutis inzidiert [4]. Nachdem Gefäße und Nerven freipräpariert worden sind, kann die Mobilisierung des Tumors erfolgen. Für eine weite Resektion muss der ausreichende Sicherheitsabstand berücksichtigt werden. Dieser ist je nach umliegendem Gewebe unterschiedlich definiert (s. u.). Je nach Gewebscharakteristik sollte ein unterschiedlicher Sicherheitsabstand gewählt werden. Beispielsweise ist eine 1 mm dicke Muskelfaszie eine wirksamere Grenzschicht zum malignen Gewebe als mehrere Zentimeter Fettgewebe. Die pathologischen Ergebnisse des Präparats können dementsprechend ausfallen. " Tab. 2): Enneking [13] definierte die Ergebnisse der Resektionen (l " Eine radikale Resektion bedeutet die Entfernung der Raumforderung mit dem gesamten tumortragenden Kompartiment sowie dessen Faszien inklusive Biopsiekanal. " Eine weite Resektion bedeutet eine Resektion der Raumforderung unter Mitnahme eines Mantels an gesundem Gewebe. Auch muss der Biopsiekanal mit entfernt werden. Sogenannte Skip Lesions, d. h. Satellitenläsionen im tumortragenden Kompartiment, können unter Umständen schwer diagnostiziert werden und auch bei einer weiten Resektion zurückbleiben. " Eine marginale Resektion bedeutet die Entfernung des Tumors entlang der reaktiven Zone. " Bei den intrakapsulären oder intraläsionalen Resektionen ist der Resektionsrand tumorrandbildend. " Abb. 6 Weitere Details zum operativen Vorgehen zeigt die Infobox „OP-Schritte und Tricks“. In l ist ein Beispiel für die operative Therapie eines myxoiden Liposarkoms dargestellt.
Tab. 2 Resektionsgrenzen nach Enneking. Resektionsgrenze
Resektionsebene
intraläsional
Resektionsrand im Tumor
marginal
in der reaktiven Zone extrakapsulär
weit
außerhalb der reaktiven Zone im Gesunden
radikal
außerhalb des Kompartiments
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Abb. 6 a bis d Myxoides Liposarkom in der rechten Kniekehle bei einer 28-jährigen weiblichen Patientin. a Präoperatives MRT. b Intraoperativer Situs. c Exstirpierter Tumor (Fadenmarkierung des Resektats). d Postoperativer Situs.
OP-Schritte und Tricks Anmerkungen und weitere Vorgehensweisen [4, 5, 9] " Das Einschneiden bzw. Eröffnen des Sarkoms sollte während des Eingriffs auf jeden Fall vermieden werden, da das Operationsgebiet sonst als kontaminiert gilt. " Eine weite Resektion großer Kompartimente kann diverse Spätfolgen mit sich bringen, wie z. B. Defekte oder Verlust der Weichgewebsfunktion. " An kritisch erscheinenden Stellen sollten nach Entnahme des Tumors intraoperativ Gewebeproben entnommen werden, die anhand eines Gefrierschnitts pathologisch untersucht werden können. Diese Untersuchung dient der Abklärung der Radikalität des Gewebes. Eine genaue Dokumentation der Entnahmestelle ist erforderlich. " Bei negativer Diagnose des eventuell notwendigen Gefrierschnitts der entnommenen Proben kann mit dem Wundverschluss begonnen werden. Die Blutungsstillung steht an erster Stelle des Vorgehens. Hohlraumbildungen sollten vermieden werden. Der Einsatz von Wunddrainagen kann Hämatombildungen präventieren. " Die Resektion größerer Gefäße erfolgt dann, wenn sie durch den Tumor verlaufen oder eine Infiltration in Gefäße und eine Tumorthrombosierungsgefahr besteht. " Amputationen werden erst erwogen im Fall von ausgedehnten, exulzerierenden und rezidivierenden Tumoren, welche Knochen, Gefäße und Nerven infiltrieren. " Im retroperitonealen Bereich sind Liposarkome die häufigsten malignen Tumoren. Aufgrund der Anatomie ist in vielen Fällen eine Resektion mit großem Sicherheitsabstand nur erschwert möglich. Eine standardisierte Technik wie bei den Extremitätentumoren gibt es nicht. " Da die Möglichkeiten einer radikalen Resektion von Weichteilsarkomen im Rumpf- und Kopf-Hals-Bereich eingeschränkt sind, ist die Prognose schlechter als jener Weichteilsarkome, die in den Extremitäten entstehen. " Die Operation sollte dann abgebrochen werden, wenn ein Eingriff unter der Annahme einer gutartigen Läsion erfolgt, die sich jedoch als malignes Geschehen darstellt (sog. Whoops Procedure). In diesem Fall sollte ein Gewebestück des Tumors zur genauen pathologischen Diagnose entnommen werden. Nach der Blutstillung wird eine Drainage gelegt, deren Lokalisation gut bedacht werden soll, da sie dann als tumorkontaminiert gilt und der Drainagetrakt bei der nachfolgenden Resektion umschnitten werden muss.
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Studien haben gezeigt, dass bei einem Großteil der Patienten, die nicht an einem Tumorzentrum operiert wurden, die Resektion inadäquat erfolgt ist [17, 18]. Inadäquat voroperierte Weichteilsarkome bedürfen einer weiten Nachresektion mit adjuvanter Strahlentherapie und sollten an ein Referenzzentrum überwiesen werden. In einer Studie an 682 chirurgisch behandelten Patienten mit Weichteilsarkomen konnte nachgewiesen werden, dass eine innerhalb von 12 Wochen nach einer inadäquaten Voroperation durchgeführte und den onkologischen Richtlinien entsprechende Nachresektion keine Unterschiede im Gesamtüberleben sowie im metastasen- und lokalrezidivfreien Überleben nach sich zieht. Voraussetzung ist, dass die Nachresektion innerhalb von 12 Wochen nach der Erstoperation vollzogen wird. Vergehen mehr als 12 Wochen, ergibt sich ein signifikant schlechteres Ergebnis [19]. Hochdifferenzierte Liposarkome stellen eine Ausnahme betreffend der chirurgischen Radikalität dar. Nicht Kontrastmittel aufnehmende, homogene lipomatöse Tumoren können unabhängig von ihrer Größe und Lokalisation marginal reseziert werden, ohne dass das Lokalrezidivrisiko erhöht ist. Sie bedürfen keiner adjuvanten Therapie [3, 20].
Strahlentherapie Vor der Therapie mittels Bestrahlung erfolgt eine genaue Planung. Prä- und postoperative MRTbzw. CT-Bilder sowie histologische Befunde des Sarkoms werden dafür vorausgesetzt. Ein 3-DPlanungssystem wird zur Optimierung der Dosisverteilung eingesetzt. Für eine exakte Positionierung können Lagerungshilfen zur Fixierung der Bestrahlungsregion verwendet werden [4].
Fraktionierung " Die Standardfraktionierung der l Bestrahlung beträgt 5 × 2 Gy/Woche; auch ein hyperfraktioniertes oder akzeleriertes Bestrahlungsregime ist möglich.
Zur Bestrahlung von Weichteilsarkomen werden Photonen mit der Energie von 6 – 10 mV verwendet. Die Standardfraktionierung beträgt 5 × 2 Gy/Woche. Es besteht auch die Möglichkeit, hyperfraktioniert (mehrere Fraktionen/Tag) oder akzeleriert (verkürzte Gesamtdauer der Therapie) zu bestrahlen, z. B. 2 × 1,7 Gy/Tag. Dabei ist zu beachten, dass die Abstände zwischen den Fraktionen mindestens 6 Stunden betragen sollten [4].
Dosierung " Die postoperative Gesamtdosis l beträgt 60 Gy, bei präoperativer Bestrahlung ist eine geringere Dosis (50 Gy) indiziert.
Sarkome, die weit im Gesunden reseziert worden sind, werden postoperativ mit einer Gesamtdosis von 60 Gy bestrahlt. Marginale und intraläsionale Resektionen erfordern in der Regel eine höhere Gesamtdosis. Präoperativ werden geringere Dosen (50 Gy) mit geringerem Sicherheitsabstand appliziert [3].
Postoperative Strahlentherapie
" Die postoperative Strahlentheral pie wird grundsätzlich bei allen resezierten Weichteilsarkomen durchgeführt (Ausnahme: oberflächliche Low-Grade-Sarkome mit einer weit im Gesunden durchgeführten Resektion).
Die prospektive Studie von Yang et al. [21] weist den eindeutigen Nutzen dieser Bestrahlungsmethode für Weichteilsarkome auf. Adjuvante, postoperative Bestrahlungen mit 60 – 70 Gy bewirken eine hohe Tumorkontrollrate mikroskopischer Tumorreste von marginal resezierten Sarkomen unter weitgehendem Erhalt der Weichgewebsfunktion. Die postoperative Strahlentherapie wird grundsätzlich bei allen resezierten Weichteilsarkomen eingesetzt, ausgenommen bei oberflächlichen Low-Grade-Sarkomen mit einer weit im Gesunden durchgeführten Resektion. Choong et al. [22] und Jebsen et al. [23] erbachten den Nachweis, dass die Nachbestrahlung auch der niedrigmalignen Sarkome, die v. a. tiefe Lokalisationen aufweisen, Vorteile hat. Lokalrezidive bedürfen meist einer neuerlichen operativen Behandlung.
Präoperative Strahlentherapie Eine präoperative Strahlentherapie von großen, nur marginal resektablen Weichteilsarkomen hat verschiedene Wirkungen: " verbesserte Möglichkeiten der Resektion durch Verkleinerung des Tumors, " Nekrotisierung des Tumors bzw. Tumorzellabtötung, " Reduktion der Langzeitmorbidität. Obwohl sich die Meinungen in Bezug auf die Wirksamkeit der präoperativen Strahlentherapie spalten, kann man die in der Infobox „Prinzipien“ dargestellten Statements zusammenfassen [3].
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Prinzipien Präoperative Strahlentherapie " Hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse sind die prä- und die postoperative Strahlentherapie als gleichwertig zu sehen. " Für ungünstig gelegene, lokal ausgedehnte und primär nicht resektable Weichteilsarkome bietet die präoperative Radiatio eine sinnvolle und empfehlenswerte Therapieoption.
Radioaktive Strahlenquellen werden bei der Brachytherapie für eine Kontakttherapie mittels Bestrahlungskatheter in die Nähe des Tumors gebracht. Das gesunde Gewebe bleibt weitgehend geschützt, da durch eine individuelle und computergestützte Therapie die Dosis für die bestrahlte Region genau geplant werden kann. Aufgrund dessen ist eine Brachytherapie auch bei vorbestrahlten Patienten möglich.
Primäre Strahlentherapie Eine Kontrolle des Sarkomwachstums bei inoperablen Patienten kann möglicherweise durch eine primäre Strahlentherapie erzielt werden. Die primäre Strahlentherapie findet ihren Einsatz auch in der palliativen Medizin. Durch diese Maßnahme wird die Lebensqualität durch Linderung von Schmerzen und Verbesserung der Mobilität der betroffenen Region gesteigert.
Intraoperative Strahlentherapie Die intraoperative Boost-Bestrahlung hochenergetischer Elektronen mit einer Einzeldosis von 10 – 20 Gy hat den Vorteil, dass das umliegende, strahlensensible Gewebe durch Verlagerung oder Abdeckung geschützt wird und günstigere Ergebnisse sowohl in der Funktionalität des Weichgewebes als auch in der lokalen Tumorkontrolle erzielt werden. Als Nachteil ist der große technische und personelle Aufwand zu erwähnen [4].
Chemotherapie Die aktuelle First-Line-Therapie ist eine Kombinationstherapie von Doxorubicin und Ifosfamid. Eine Monotherapie mit einer der beiden Substanzen ist auch möglich, jedoch ist das Ansprechen als Kombination höher. Trabectidin ist als Second-Line-Therapie zugelassen [3]. Eine Chemotherapie mit kombinierter regionaler Hyperthermie kann das Ansprechen signifikant erhöhen [3].
Adjuvante Chemotherapie Die adjuvante Chemotherapie wird nach der operativen Entfernung von High-Grade-Sarkomen eingesetzt. Sie ist nicht routinemäßig indiziert und kein uneingeschränkter Routinestandard. Ob ein Patient eine adjuvante Chemotherpie erhalten soll, wird von Fall zu Fall entschieden. Die Indikation der Therapie sollte individuell in Abhängigkeit von Lokalisation, Histologie und individuellem Risiko gestellt werden [3].
Neoadjuvante Chemotherapie Mögliche Indikationen für eine neoadjuvante Chemotherapie sind [4]: " primär inoperable Weichteilsarkome, um den Tumor zu verkleinern und einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu wichtigen Nachbarstrukturen zu erzielen (die Ermöglichung der Operabilität der Läsion ist diesbezüglich das oberste Ziel), " große Weichteilsarkome (> 5 cm) mit hoher Proliferationsaktivität und hoher Malignität, " lokal fortgeschrittene Tumoren ohne Fernmetastasierung, " „junge“ Patienten, bei denen eine primäre radikale Resektion zu einem Funktions- oder Extremitätenverlust führen würde. Es empfiehlt sich, die Therapie bis zur maximal möglichen Remission fortzusetzen und im Anschluss die radikale Resektion durchzuführen. Vom Beginn der neoadjuvanten Chemotherapie bis zum chirurgischen Eingriff können bis zu 6 Monate vergehen [4].
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" Wird die Chemotherapie mit rel gionaler Hyperthermie kombiniert, kann das Ansprechen signifikant erhöht werden.
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Brachytherapie
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Palliative Chemotherapie Eine Verlängerung der Lebensdauer bzw. eine Heilung der Erkrankung kann nicht in allen Fällen erzielt werden. Die palliative Chemotherapie bietet eine Milderung der Symptomatik (z. B. Schmerzen, etc.) und führt somit zu einer gesteigerten Lebensqualität. Der Unterschied zu den kurativen Maßnahmen ist die geringere Nebenwirkungsrate durch die Reduktion der Dosis [4].
Isolierte Extremitätenperfusion (ILP) Die isolierte Extremitätenperfusion (isolated Limb Perfusion, ILP) ist ein Verfahren, bei dem eine Extremität aus dem Kreislauf genommen wird und über einen gesonderten Kreislauf Tumornekrosefaktor α (TNF-α) und Melphalan in hoher Konzentration zugeführt werden. Das Verfahren kann bei primär nicht resektablen Tumoren angewandt werden.
Targeted Therapy Bei metastasierten Patienten werden zunehmend in einem experimentellen Setting monoklonale Antikörper und Immunmodulatoren eingesetzt. Diese Therapie ist experimentell und anekdotisch (z. B. Sorafenib bei Angiosarkomen).
Nachsorge ! " Besonders in den ersten 3 Jahren l nach der Operation von Weichteilsarkomen ist das Risiko eines Lokalrezidivs erhöht.
Patienten mit Weichteilsarkomen müssen engmaschig nachuntersucht werden, v. a. in den ersten 3 Jahren nach Operation, da hier das Risiko des Lokalrezidivs erhöht ist.
Patienten mit hohem und mittlerem Risiko In den ersten 3 Jahren nach Operation werden bei Patienten mit hohem und mittlerem Risiko in 4-monatlichen Abständen eine lokale Kontrolluntersuchung mit MRT sowie ein CT Thorax und eine Oberbauchsonografie durchgeführt. In den Jahren 4 und 5 erfolgen diese Untersuchungen " Tab. 3). in 6-monatlichen und anschließend in jährlichen Abständen (l
Tab. 3 Nachsorge von Weichteilsarkomen mit hohem und mittlerem Risiko. Jahr 0 – 3
Jahr 4 und 5
MRT lokal
alle 4 Monate
alle 6 Monate
alle 12 Monate
CT Thorax
alle 4 Monate
alle 6 Monate
alle 12 Monate
Ultraschall Abdomen
alle 4 Monate
alle 6 Monate
alle 12 Monate
ab dem 6. Jahr
Patienten mit niedrigem Risiko Bei Patienten mit niedrigem Risiko soll die lokale Kontrolle in den ersten 3 Jahren in 4- bis 6monatlichen Abständen erfolgen. Ein CT der Lunge soll in jährlichen Abständen angefertigt werden.
Literatur ! 1 Rutkowski P, Trepka S, Ptaszynski K et al. Surgery quality and tumor status impact on survival and local control of resectable liposarcomas of extremities or the trunk wall. Clin Orthop Relat Res 2012; 471: 860 – 870 2 Ducimetière F, Lurkin A, Ranchere-Vince D et al. Incidence of sarcoma histotypes and molecular subtypes in a prospective epidemiological study with central pathology review and molecular testing. PLoS ONE 2011; 6: e20294 3 Brodowicz T, Amann G, Leithner A et al. Konsensus Diagnose und Therapie von Weichteilsarkomen. Wien Klin Wochenschr 2012; 124: 85 – 99 4 Dominikus M, Amann G. Bildgebende Diagnostik und Therapie der Weichteiltumoren. Stuttgart, New York: Georg Thieme; 2008 5 Schlag PM, Hartmann JT, Budach V. Weichgewebetumoren. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2011 6 Fletcher CD. The evolving classification of soft tissue tumours: an update based on the new WHO classification. Histopathology 2006; 48: 3 – 12 7 Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Int Ag Res Cancer (IARC). WHO Classication of Tumours 2002 (reprint 2006): 9 – 11 8 Smith GM, Johnson GD, Grimer RJ et al. Trends in presentation of bone and soft tissue sarcomas over 25 years: little evidence of earlier diagnosis. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 542 – 547
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9 Windhager R, Hovy L, Prietzel T et al. AWMF Leitlinien Weichteilsarkome der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädischer Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie. 2. Aufl. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 2002 10 Amann G, Liegl-Atzwanger B. Der intraoperative Schnellschnitt im Umgang mit Weichteiltumoren. Pathologe 2012; 33: 453 – 458 11 Casali PG, Blay JY; ESMO/CONTICANET/EUROBONET Consensus Panel of Experts. Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl. 5): v198– v203 12 Stojadinovic A, Leung DH, Hoos A et al. Analysis of the prognostic significance of microscopic margins in 2,084 localized primary adult soft tissue sarcomas. Ann Surg 2002; 235: 424 – 434 13 Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res 1980; 153: 106 – 120 14 Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. Current concepts review. The surgical staging of musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 1027 – 1030 15 Pisters PW, Leung DH, Woodruff J et al. Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996; 14: 1679 – 1689 16 Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop Relat Res 2003; 415: 4 – 18 17 Zacherl M, Giessauf C, Glehr M et al. Revision of inadequately treated soft-tissue sarcoma is associated with increased need for plastic or reconstructive surgery. Eur Surg 2009; 41: 155 – 162 18 Zacherl M, Leithner A, Koch H et al. Weichteilsarkome – jeder zweite Patient primär inadäquat therapiert. Wiener Klin Mag 2006; 1: 22 – 28 19 Funovics PT, Vaselic S, Panotopoulos J et al. The impact of re-excision of inadequately resected soft tissue sarcomas on surgical therapy, results, and prognosis: a single institution experience with 682 patients. J Surg Oncol 2010; 102: 626 – 633 20 Lahat G, Anaya DA, Wang X et al. Resectable well-differentiated versus dedifferentiated liposarcomas: two different diseases possibly requiring different treatment approaches. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1585 – 1593 21 Yang JC, Chang AE, Baker AR et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998; 16: 197 – 203 22 Choong PF, Petersen IA, Nascimento AG et al. Is radiotherapy important for low-grade soft tissue sarcoma of the extremity? Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 191 – 199 23 Jebsen NL, Trovik CS, Bauer HC et al. Radiotherapy to improve local control regardless of surgical margin and malignancy grade in extremity and trunk wall soft tissue sarcoma: a Scandinavian sarcoma group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1196 – 1203 24 Grimer RJ. Size matters for sarcomas! Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 519 – 524
Impressum ! Refresher Orthopädie und Unfallchirurgie Weichteilsarkome Autoren: J. Panotopoulos , P. Funovics, R. Windhager Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Broschüre abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. © 2014 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart
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CME
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CME-Fragen Weichteilsarkome
A B
C D E
2 n A B C D E
3 n A B C D E
4 n A B C D E
5 n A B
C D E
Eine der folgenden Aussagen trifft nicht zu. Welche? Weichteilsarkome bedürfen immer einer radikalen Resektion. Bei der weiten Resektion nach Enneking wird die Raumforderung unter Mitnahme eines Mantels an gesundem Gewebe reseziert inkl. Resektion des Biopsiekanals. Eine adjuvante Strahlentherapie ist Standard. Eine adjuvante Chemotherapie muss von Fall zu Fall evaluiert werden. Keine der o. g. Aussagen A – D ist falsch. Nur eine der folgenden Aussagen zur Diagnostik des Weichteilsarkoms ist korrekt. Welche? Eine Exzisionsbiopsie ist bei allen Weichteiltumoren unter 2 cm indiziert. Die Diagnostik eines Weichteilsarkoms ist aufgrund der eindeutigen Klinik einfach zu stellen. Die bildgebende Untersuchung der Wahl ist die PET. Die Röntgendiagnostik wird bei V. a. Weichteilsarkome nicht mehr eingesetzt. Bei Liposarkomen von mehr als 5 cm Größe kommt die Ultraschalluntersuchung nicht mehr zum Einsatz. Wodurch erfolgt die Diagnosesicherung der Weichteilsarkome? Anamnese Biopsie MRT klinische Untersuchung keines der o. g. Verfahren Eine marginale Resektion ist ausreichend …
6 n A B C D E
7 n A B C D E
8 n A B C D E
9 n A
… bei hochdifferenzierten Liposarkomen. … bei Synovialsarkomen. … bei dedifferenzierten Liposarkomen. … bei allen myxoiden Liposarkomen. … bei allen Liposarkomen.
In der WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren von 2002 … … stellt das pleomorphe Rhabdomyosarkom einen gutartigen Tumor dar. … sind die glatt-muskulär differenzierten Tumoren unterteilt in benigne, intermediär (kaum metastasierend) und maligne. … ist das Angiolipom als hoch maligne eingestuft. … stellt die diffuse Form des Riesenzelltumors einen benignen fibrohistiozytären Tumor dar. … sind für die fibroblastischen/myofibroblastischen Tumoren keine Entitäten mit intermediärem Malignitätsgrad klassifiziert.
B C D E
10 n A B C D E
Primär inadäquat voroperierte WT-Sarkome bedürfen … … einer weiten Nachresektion mit anschließender Radiatio. … einer postoperativen Strahlentherapie ohne vorherige Nachresektion. … einer Chemotherapie. … einer weiten Nachresektion mit adjuvanter Chemotherapie. … ausschließlich einer engmaschigen Verlaufskontrolle. Wo liegt die Resektionsebene bei einer intraläsionalen Resektion? innerhalb des Kompartiments innerhalb des Tumors außerhalb des Kompartiments innerhalb der reaktiven Zone außerhalb der reaktiven Zone Bei inadäquat voroperierten Weichteilsarkomen sollte … … die Nachresektion innerhalb der ersten 12 Wochen erfolgen. … die Nachresektion frühestens nach 12 Wochen erfolgen. … eine Nachresektion erfolgen, wobei der Zeitpunkt keine Rolle spielt. … keine Nachresektion erfolgen. … vor der Nachresektion eine Chemotherapie veranlasst werden. Wodurch ist die Nachsorge von Tumoren mit hohem und mittlerem Risiko in den ersten 3 Jahren nach der Operation gekennzeichnet? Die Patienten sollten jährlich zur Tumornachsorge kommen. Die Patienten sollten in 4-monatlichen Abständen zur Tumornachsorge kommen. Die Patienten bedürfen keiner Nachsorge. Die Patienten sollten ausschließlich bei Beschwerden kommen. Die Patienten sollten in 6-monatlichen Abständen zur Tumornachsorge kommen. Welches Vorgehen ist indiziert, wenn ein Eingriff unter der Annahme einer gutartigen Läsion erfolgt, die sich jedoch intraoperativ als malignes Geschehen erweist? Nach Entnahme eines Gewebeteils zur Diagnosesicherung sollte die OP abgebrochen werden. Es sollte so lange weiteroperiert werden, bis alle intraoperativen Schnellschnitte negativ sind. Auf eine Blutstillung sollte verzichtet werden. Die Drainage muss weit vom Tumorgebiet ausgeleitet werden. Es darf keine Drainage verwendet werden.
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1 n
Weichteilsarkome Soft Tissue Sarcoma
CME
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Rubrikherausgeber: R. Hoffmann, Frankfurt R. Windhager, Wien
J. Panotopoulos , P. Funovics, R. Windhager
Zusammenfassung Weichteilsarkome sind seltene Neoplasien des mesenchymalen Gewebes und werden oft verzögert diagnostiziert. Die Inzidenz in Europa liegt bei ca. 3,6 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Die Diagnosesicherung ist nur durch Materialgewinnung möglich. Das Ziel der Biopsie besteht darin, eine adäquate Menge an Material zu gewinnen, um eine sichere Diagnose stellen zu können, ohne die nachfolgende Therapie zu erschweren oder negativ zu beeinflussen. Die chirurgische Therapie, im Sinne einer weiten Resektion, bildet die wesentliche Säule in der Behandlung der Weichteilsarkome. In zweiter Linie kommt die Strahlentherapie adjuvant (Nachbestrahlung des Restkompartiments), seltener präoperativ (primär inoperable Tumoren) oder palliativ zum Einsatz. Die Wertigkeit der Chemotherapie bei Weichteilsarkomen muss von Fall zu Fall geklärt werden. Eine adäquate Behandlung erfordert eine interdisziplinäre Vorgehensweise und sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
Abstract
Schlüsselwörter " Krebs l " Neoplasie l " Malignom l " gutartiger Tumor l " bösartiger Tumor l " WHO‑Klassifikation der Weichteill tumoren Keywords " cancer l " neoplasia l " benign tumour l " malignant tumour l " WHO classification of soft tissue l tumours
!
Soft tissue sarcomas are rare tumours of the connective tissue. The knowledge of this rare entity is necessary for an accurate diagnosis. The incidence in Europe is about 3,6/100 000 per year. The first line treatment consists of a wide resection of the tumour, possibly combined with an adjuvant radiation therapy. A chemotherapy can be indicated and has to be evaluated for each case individually. A biopsy should be done before any treatment and in accordance with the oncological resection approach. The management of the soft tissue sarcoma has to be carried out by a specialist sarcoma multidisciplinary team.
Abkürzungen !
ESMO ILP MFH NOS PEComa PNET pPNET SUV TNF-α WT-Sarkom
European Society for Medical Oncology Isolated Limb Perfusion (isolierte Extremitätenperfusion) malignes fibröses Histiozytom Not otherwise specified (nicht anderweitig spezifiziert) Perivascular epithelioid Cell Tumour (Neoplasmen mit perivaskulärer epitheloider Zelldifferenzierung) primitiver neuroektodermaler Tumor peripherer primitiver neuroektodermaler Tumor Standardized Uptake Value Tumornekrosefaktor α Weichteilsarkom
Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien
Weichteilsarkome
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VNR 2760512014144210944 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368508 Z Orthop Unfall 2014; 152: 277 – 292 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864-6697 Korrespondenzanschrift Dr. med. Joannis Panotopoulos Universitätsklinik für Orthopädie Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18 – 20 1090 Wien Österreich E-Mail: joannis.panotopoulos@ meduniwien.ac.at
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Epidemiologie !
Aufgrund ihrer Seltenheit, des unterschiedlichen Krankheitsverlaufs sowie der klinischen Präsentation bietet die Diagnose und die Behandlung von Weichteilsarkomen eine große Herausforderung [1]. Die Inzidenz in Europa beträgt ca. 3,6 pro 100 000 Einwohner pro Jahr [2]. Weichteilsarkome stellen 1% aller Malignome bei Erwachsenen dar und erreichen die höchste Inzidenz in der 5. Lebensdekade.
Ätiologie und Pathogenese ! " Mit zunehmendem Alter steigt l die Wahrscheinlichkeit, an einem Sarkom zu erkranken.
In den meisten Fällen bleiben Pathogenese und Ätiologie unbekannt. Man geht davon aus, dass Weichteilsarkome unabhängig von Umweltfaktoren entstehen können, da es weder eine ethnische noch geografische Häufung gibt. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählt das Alter. Die Wahrscheinlichkeit, an einem Sarkom zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter [3, 4]. Folgende Beispiele repräsentieren einige der wenigen bekannten Ätiologien [3–5]: " Strahlenbelastung, wobei hier das Risiko dosisabhängig ist. Die Latenzzeit beträgt ca. 10 Jahre " genetische Erkrankungen wie das Li-Fraumeni-Syndrom oder Neurofibromatose " Virusinfektion " Immundefizienz
WHO-Klassifikation der Weichteilsarkome !
Die Einteilung der Weichteiltumoren erfolgt anhand der WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2002. Die Ähnlichkeit des Tumorgewebes zum normalen Gewebe ist das Hauptkriterium der Eintei" Tab. 1). lung [5, 6] (l Bei den Weichteiltumoren kommt neben der benignen und malignen auch eine sogenannte in" Abb. 1; l " Tab. 1): termediäre Malignitätsstufe vor. Diese beinhaltet 2 weitere Untergruppen (l " Intermediär lokal aggressiv: Charakteristisch ist hier das lokal beschränkte aggressiv maligne Wachstum, ohne Metastasierungswahrscheinlichkeit. " Intermediär kaum Metastasen: Bei diesen Tumoren ist vorrangig ein benigner Krankheitsverlauf anzunehmen, jedoch kommt es in wenigen Fällen zu Metastasierungen [4].
Dignität von Weichteilsarkomen
benigne
intermediär
lokal aggressiv
Abb. 1
maligne
kaum Metastasen
Dignität von Weichteilsarkomen.
Weichteilsarkome
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Tab. 1 WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren 2002 [7]. Gruppe
Dignität
Tumor
adipozytische Tumoren
benigne
Lipom Lipomatose Lipomatose des Nervs Lipoblastom/Lipoblastomatose Angiolipom Myolipom chondroides Lipom extrarenales Angiomyolipom extraadrenales Myelolipom Spindelzell-/pleomorphes Lipom
maligne
atypischer lipomatöser Tumor/hochdifferenziertes Liposarkom dedifferenziertes Liposarkom myxoides Liposarkom pleomorphes Liposarkom Liposarkom vom gemischten Typ nicht anderweitig spezifiziertes Liposarkom (NOS)
fibroblastische/ myofibroblastische Tumoren
benigne
noduläre Fasziitis proliferative Fasziitis proliferative Myositis Myositis ossificans fibroossärer Pseudotumor der Finger ischämische Fasziitis Elastofibrom fibröses Hamartom des Kindesalters Myofibrom/Myofibromatose Fibromatosis colli juvenile hyaline Fibromatose Einschlusskörperfibromatose Sehnenscheidenfibrom desmoplastisches Fibroblastom Myofibroblastom der Mamma kalzifizierendes aponeurotisches Fibrom Angiomyofibroblastom zelluläres Angiofibrom Fibrom vom nuchalen Typ Gardner-Fibrom kalzifizierender fibröser Tumor Riesenzellangiofibrom
intermediär (lokal aggressiv)
oberflächliche Fibromatose (palmar/plantar) Desmoid-Typ-Fibromatose Lipofibromatose
intermediär (kaum metastasierend)
solitärer fibröser Tumor und Hämangioperizytom (inkl. lipomatöses Hämangioperizytom) inflammatorischer, myofibroblastischer Tumor „low Grade“ myofibroblastisches Sarkom myxoinflammatorisches, fibroblastisches Sarkom infantiles Fibrosarkom
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Hibernom intermediär (lokal aggressiv)
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Tab. 1 WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren 2002 [7] (Fortsetzung). Gruppe
Dignität
Tumor
maligne
Fibrosarkom des Erwachsenen Myxofibrosarkom „low Grade“ fibromyxoides Sarkom hyalinisierender Spindelzelltumor sklerosierendes epitheloides Fibrosarkom
fibrohistiozytäre Tumoren
benigne
Riesenzelltumor der Sehnenscheide Riesenzelltumor, diffuse Form tiefes benignes fibröses Histiozytom
intermediär (kaum metastasierend)
plexiformer fibrohistiozytischer Tumor
maligne
pleomorphes MFH/undifferenziertes pleomorphes Sarkom
Riesenzelltumor des Weichteilgewebes
Riesenzell-MFH/undifferenziertes pleomorphes Sarkom mit Riesenzellen inflammatorisches MFH/undifferenziertes pleomorphes Sarkom mit prominenter Entzündung glatt-muskulär differenzierte Tumoren
benigne
genitales Leiomyom maligne
perizytische/ perivaskuläre Tumoren Skelettmuskeltumoren
Angioleiomyom tiefes Leiomyom
Leiomyosarkom Glomustumor (und Varianten) maligner Glomustumor, Myoperizytom
benigne
Rhabdomyosarkom des Erwachsenen fetales Rhabdomyosarkom genitales Rhabdomyosarkom
maligne
embryonales Rhabdomyosarkom (mit Riesenzellen, botryoid, anaplastisch) alveoläres Rhabdomyosarkom (inkl. solide, anaplastisch) pleomorphes Rhabdomyosarkom
vaskuläre Tumoren
benigne
Hämangiome der Subkutis/des tiefen Weichteilgewebes kapillares Hämangiom kavernöses Hämangiom arteriovenöses Hämangiom venöses Hämangiom intramuskuläres Hämangiom synoviales Hämangiom epitheloides Hämangiom Angiomatose Lymphangiom
intermediär (lokal aggressiv)
kaposiformes Hämangioendotheliom
intermediär (kaum metastasierend)
retiformes Hämangioendotheliom papilläres intralymphatisches Angioendotheliom gemischtes Hämangioendotheliom Kaposi-Sarkom
maligne
epitheloides Hämangioendotheliom Angiosarkom des Weichteilgewebes
chondroossäre Tumoren
benigne maligne
Weichteilchondrome mesenchymales Chondrosarkom extraskelettales Osteosarkom
Weichteilsarkome
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Tab. 1 WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren 2002 [7] (Fortsetzung). Gruppe
Dignität
Tumor
Tumoren unklarer Differenzierung
benigne
intramuskuläres Myxom (inkl. zelluläre Variante) juxtaartikuläres Myxom tiefes („aggressives“) Angiomyxom pleomorpher hyalinisierender angiektatischer Tumor ektopes hamartomatöses Thymom
intermediär (kaum metastasierend)
angiomatoides fibröses Histiozytom ossifizierender fibromyxoider Tumor (inkl. atypisch/maligne) gemischter Tumor/Myoepitheliom/Parachordom
maligne
Synovialsarkom
alveoläres Weichteilsarkom Klarzellsarkom des Weichteilgewebes extraskelettales myxoides Chondrosarkom („chordoider“ Typ) PNET/extraskelettaler Ewing-Tumor pPNET extraskelettaler Ewing-Tumor desmoplastischer kleiner Rundzelltumor extrarenaler Rhabdoidtumor malignes Mesenchymom Neoplasmen mit perivaskulärer epitheloider Zelldifferenzierung (PEComa) Intimasarkom
Lokalisation !
Prinzipiell können Weichteiltumoren im gesamten Körper vorkommen. Die am häufigsten betroffenen Lokalisationen sind die Extremitäten mit bis zu 60%. Seltener sind retro- oder intraperitoneale Weichteilsarkome mit ca. 20% sowie Sarkome im Rumpf mit 10 % und im Hals und Nacken mit 10% [3].
" Weichteilsarkome sind am l häufigsten in den Extremitäten lokalisiert, sie können jedoch im gesamten Körper vorkommen.
Diagnostisches Vorgehen !
Aufgrund ihrer Seltenheit und ihres sehr unspezifischen Verlaufs werden Weichteilsarkome oft verzögert diagnostiziert. Die erste klinische Untersuchung kann den Eindruck einer benignen Läsion vermitteln, da Sarkome genauso oberflächlich, mit wenig Größenwachstum und unscheinbar charakterisiert sein können [4, 5]. Weichteilsarkome werden häufig fälschlicherweise als Schwellung in Folge eines Traumas wahrgenommen und, da Schmerzen bzw. Bewegungseinschränkungen meist erst durch Nervenkompressionen oder massive Volumenzunahme auftreten, wird das Tumorwachstum von den Patienten zunächst vernachlässigt und verspätet abgeklärt [5].
" Die Diagnose eines Weichteill sarkoms wird wegen des unspezifischen klinischen Bildes häufig verzögert gestellt.
Bildgebende Diagnostik Insbesondere sollten Raumforderungen, die größer als 2 cm sind und/oder ein rasches Wachstum aufweisen sowie persistierende Schwellungen nach einem Trauma schnellstmöglich abgeklärt werden. Auch tiefer gelegene Raumforderungen bedürfen einer unmittelbaren Abklärung (s. Übersicht) [3].
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" Indikationen zur Abklärung: l Raumforderungen > 5 cm, rasches Wachstum, persistierende Schwellung nach Trauma.
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epitheloides Sarkom
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Merkmale von Weichteiltumoren, die eine unmittelbare Abklärung erfordern " " " " "
tiefe, d. h. subfasziale Tumoren oberflächliche Tumoren größer als 2 cm Tumoren mit Größenzunahme Tumoren mit maligner Gefäßzeichnung Persistenz einer Schwellung nach Trauma
Die Basisuntersuchung besteht zunächst in einer konventionellen Röntgenübersichtsaufnahme und einer Ultraschalluntersuchung der suspekten Region [3].
Konventionelles Röntgen Die Sensitivität des Projektionsradiografie ist zwar niedrig, jedoch hat das Röntgen auch bei der Abklärung von Weichteilsarkomen seine Berechtigung [3]. Als ein relativ kostengünstiges und schnell verfügbares bildgebendes Verfahren ermöglicht das konventionelle Röntgen eine Beurteilung von möglichen Verkalkungen und Ossifikationen im Bereich der Weichteile. Außerdem kann eine Knochenbeteiligung (Druckdefekte, Arrosion, Scalloping) verifiziert oder ausgeschlossen werden [3–5].
Ultraschall Die hochauflösende Sonografie kann sowohl für die Abklärung von Weichteiltumoren im Abdomen als auch an Extremitäten durchgeführt werden. Da Weichteiltumoren in der Regel echoarme Läsionen sind, kann man ihre Größe, Homogenität und Grenzflächen gut dokumentieren. Die Struktur der Gefäßzeichnung kann u. U. Informationen über die Dignität liefern. Der Ultraschall erlaubt zudem eine Differenzierung zwischen soliden und zystischen Läsionen. " Abb. 2 dargestellt. Das diagnostische Vorgehen ist in l Vorteile des Ultraschalls sind u. a. " die geringen Kosten, " die Untersuchung ohne Strahlenbelastung und " die schnelle Verfügbarkeit.
Weichteiltumor
Ultraschall
kleiner als 2 cm
epifaszial
größer als 2 cm
subfaszial
MRT mit Kontrastmittel
bösartig
Tumorzentrum
Exzisionsbiopsie
gutartig
Verlaufskontrolle Abb. 2
Vorgehensweise bei Weichteiltumoren und Zuweisung an ein Zentrum.
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Tumorgröße Robert Grimer aus Birmingham [8, 24] äußerte in einer rezenten Arbeit seine Zweifel über die Kenntnisse der Ärzte, wie groß Obst sei, und legte als Referenzgröße die Größe eines Golfballs fest: „Any lump bigger than a golf ball must have a diagnosis.“ Ein Golfball hat einen Durchmesser von 42,7 mm und scheint ein geeignetes Objekt zu sein, um das Bewusstsein für Weichteilsarkome zu wecken. In der gleichen Arbeit konnte gezeigt werden, dass die durchschnittliche Größe von Weichteilsarkomen 9,87 cm und die durchschnittliche Dauer der Symptomatik 26 Wochen betrug.
Die bildgebende Untersuchung der Wahl ist die Magnetresonanztomografie. Diese komplexe Technik ist besonders gut zur Darstellung des Weichgewebes geeignet, da der Weichteilkontrast " Abb. 3 und 4). Die Auflösung ist mittlerweile vergleichbar mit der Computertomohoch ist (l grafie (CT). Bei der Abgrenzung von Tumoren in fettarmer Umgebung ist die MRT der CT überlegen. Die MRT-Befunde liefern Informationen über die genaue Tumorlokalisation, Tumorcharak" Abb. 5), Tumorstaging und helfen bei teristika, mögliche Infiltrationen in das Nachbargewebe (l der Therapieplanung. Die Sensitivität und Spezifität in der Beurteilung zwischen benignen und malignen Weichteiltumoren beträgt ca. 90 % [4]. Allgemein gibt es verschiedene Sarkomzeichen in der Magnetresonanztomografie, die auf ein malignes Geschehen hindeuten können (s. Übersicht) [4].
Abb. 3
Pleomorphes Sarkom extra- und intraartikulär am Knie rechts bei einem 59-jährigen männlichen Patienten.
Abb. 4 Myxoides Liposarkom am dorsalen Oberschenkel rechts bei einem 37-jährigen männlichen Patienten.
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" Die MRT ist die bildgebende l Untersuchung der Wahl bei V. a. Weichteiltumoren.
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Magnetresonanztomografie (MRT)
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Abb. 5 Dedifferenziertes Liposarkom mit hochdifferenziertem Anteil bei einem 67-jährigen männlichen Patienten am dorsalen Oberschenkel links; der hochdifferenzierte Anteil umscheidet den N. ischiadicus.
Sarkomzeichen im MRT " " "
" "
"
" Ein Hämatom sollte bis zum Bel weis des Gegenteils als Weichteilsarkom verdächtigt werden.
Nekroseareale. Kompartimentüberschreitung. Tumordurchmesser ab 66 mm: " Benigne Tumoren überschreiten nur in 5% der Fälle eine Größe von 5 cm. " Bei einer Tumorgröße von mehr als 66 mm liegt in mehr als 85 % ein Malignom vor. Kontrastmittelaufnahme. Scharfe Begrenzung: Selbst hochmaligne Weichteilsarkome zeigen im MRT einen scharfen Tumorrand. Die angrenzenden Weichteile werden oftmals verdrängt und nicht infiltriert, sodass der Eindruck einer Pseudokapsel entsteht. Rascher Anstieg des Kurvenverlaufs bei dynamischer Kontrastmittelgabe.
Cave. Weichteilsarkome dürfen auf keinen Fall als Hämatome fehlinterpretiert werden. Ein Hämatom sollte so lange als Weichteilsarkom suspiziert werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. Ein als Hämatom fehlinterpretiertes Sarkom verzögert den Therapiebeginn über Monate und kann die 5-Jahres-Überlebensrate von 70 auf 40 % reduzieren [3].
Computertomografie (CT) Dieses Schnittbildverfahren ermöglicht Bilder mit einer hohen räumlichen Auflösung. Abdominelle und thorakale Raumforderungen können besonders gut bez. ihrer Lokalisation, Größe, Vaskularisierungsgrad (Kontrastmittelgabe erforderlich) und Infiltration benachbarter Organe beurteilt werden. Die Computertomografie wird außerdem zum Staging eingesetzt. Einer der Nachteile der CT ist die Strahlenbelastung des Patienten [4].
Positronenemissionstomografie (PET) Die PET, obwohl sehr sensitiv, hat nur eine untergeordnete Rolle in der Diagnostik und der bildgebenden Darstellung von Weichteilsarkomen. Die PET kann jedoch durch den maximalen SUV eine Aussage über die Prognose machen und spielt im Staging eine Rolle.
Biopsie " Die Diagnose eines Weichteill sarkoms kann nur durch Materialgewinnung (Probeexzision/Biopsie) gesichert werden.
Die Diagnosesicherung ist nur durch Materialgewinnung möglich. Das Ziel der Biopsie besteht darin, eine adäquate Menge an Material zu gewinnen, um eine sichere Diagnose stellen zu können, ohne die nachfolgende Therapie zu erschweren oder negativ zu beeinflussen [9]. Die histologische Untersuchung der durch die Biopsie gewonnenen Gewebeproben dient der Klassifizierung und dem Grading der Läsion [3, 10].
Cave
" Der Biopsiekanal sollte im Verlauf l des späteren Resektionszugangs liegen und entsprechend den onkologischen Resektionslinien durchgeführt werden.
Die Biopsie ist keine Anfängeroperation und sollte in einem spezialisierten Zentrum durch einen erfahrenen Chirurgen oder Radiologen in einem interdisziplinären Setting durchgeführt werden, um mögliche Fehler (z. B. Sampling Error, Biopsiezugang außerhalb der späteren Resektionslinie) zu vermeiden. Vor jeder Biopsie sollten Überlegungen über die weitere chirurgische Resektion angestellt werden. Die chirurgische Therapie erfordert, dass der Biopsiekanal mit entfernt wird, weil dieser durch Tumorzellen kontaminiert ist. Der Biopsiekanal sollte somit im Verlauf des späteren Resektionszugangs liegen und entsprechend den onkologischen Resektionslinien durchgeführt werden.
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Es gibt verschiedene Methoden der Gewebeentnahme:
Nadelstanzbiopsie (Core Needle Biopsy) Die Nadelbiopsie ist die Methode der Wahl. Sie kann Ultraschall-, CT- oder MRT-gesteuert durchgeführt werden. Dabei werden mehrere Gewebszylinder aus unterschiedlichen Tumorregionen gewonnen und sofort in Formaldehyd fixiert. Die Nadelbiopsie stellt einen minimalinvasiven und komplikationslosen Eingriff dar. Die Trefferquote liegt bei ca. 90 %.
Feinnadelbiopsie Die Feinnadelbiopsie ist ebenfalls komplikationsarm. Aufgrund der geringen Gewebsentnahme ist das Material histologisch schwieriger zu untersuchen, was zu diagnostischen Ungenauigkeiten führen kann. Die Sensitivität liegt bei 70 %.
Die Inzisionsbiopsie ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem der größte Teil des Tumors belassen wird. Anwendungsgebiet sind tief sitzende Tumoren, die für eine Nadelbiopsie unzugänglich sind. Sie ist histologisch sehr aussagekräftig und wird in Regional- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt. Falsch durchgeführt, kann die Komplikationsrate relativ hoch sein. Die Trefferquote liegt bei 95 %.
Exzisionsbiopsie Die Exzisionsbiopsie ist ein chirurgisches Verfahren, das bevorzugt bei kleinen Tumoren durchgeführt wird. Bei kleinen oberflächlichen Tumoren von 2 cm ist die Entfernung im Sinne einer marginalen Resektion zulässig. In den ESMO Guidelines [11] ist die Exzision von oberflächlichen Tumoren bis 5 cm zulässig, jedoch sollte unserer Meinung nach die Exzisionsbiopsie bei einer Größe von 5 cm sehr restriktiv gehandhabt werden und eine vorhergehende US-gezielte Nadelbiopsie durchgeführt werden.
Therapeutisches Vorgehen !
Die operative Therapie bildet die wesentliche Säule der Behandlung der Weichteilsarkome. In zweiter Linie kommt die Strahlentherapie adjuvant (Nachbestrahlung des Restkompartiments), seltener präoperativ (primär inoperable Tumoren) oder palliativ zum Einsatz. Die Wertigkeit der Chemotherapie bei Weichteilsarkomen muss von Fall zu Fall geklärt werden. Extremitätenerhaltende Eingriffe sind in vielen Fällen möglich – die onkologische Radikalität des operativen Eingriffs besitzt jedoch Vorrang gegenüber dem Funktionserhalt. Grundvoraussetzung ist die histologisch gesicherte Diagnose eines Weichteilsarkoms. Bei kurativem Therapieansatz ruht der Hauptpfeiler auf der weiten oder radikalen Entfernung des Tumors [12–15]. Keine andere Therapiemaßnahme ist imstande, den Patienten kurativ zu behandeln. Die lokale Kontrolle hängt vom Resektionsstatus ab. Dabei zu beachten ist, dass sich Weichteilsarkome eher longitudinal, entlang von Septen, ausbreiten; transversal breiten sie sich langsamer und eher verdrängend aus. Eine genaue Planung vor der operativen Behandlung ist unumgänglich: Ein Nahbezug zu vitalen Strukturen, z. B. Gefäßen, kann eine Gefäßrekonstruktion oder einen Gefäßersatz erforderlich machen. Inadäquat voroperierte oder biopsierte Tumoren können einen erheblichen Defekt bei der Resektion verursachen und somit eine plastische Deckung unumgänglich machen. Grenzt der Tumor an den Knochen, infiltriert oder umscheidet ihn, so muss eine zusätzliche Knochenresektion durchgeführt werden. Die Rekonstruktion kann in diesen Fällen mit einer Resektionsendoprothese oder auch biologisch erfolgen. In wenigen Fällen müssen, um eine ausreichende Radikalität zu wahren, Nerven mit reseziert werden. Auch nicht vitale, jedoch für die Funktion sehr wichtige Strukturen (z. B. Ligamente) müssen einer adäquaten Radikalität weichen und bedürfen einer Rekonstruktion mit homologem, autologem oder artifiziellem Gewebe.
Weichteilsarkome
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" Nur die radikale oder weite Rel sektion ermöglicht eine kurative Therapie; die onkologische Radikalität hat dabei Vorrang vor dem Funktionserhalt.
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Inzisionsbiopsie
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Für die Wahl des operativen Vorgehens spielen mehrere Faktoren eine Rolle (s. Übersicht).
Einflussfaktoren für die Auswahl des operativen Vorgehens " " " " "
zu erwartender Defekt Alter des Patienten Allgemeinzustand des Patienten Wahrscheinlichkeit eines kurativen Effekts Möglichkeit der adjuvanten Therapie
Eine adäquate Behandlung erfordert eine interdisziplinäre Vorgehensweise.
Operative Therapie " Die operative Behandlung ist die l Therapie der Wahl bei malignen Weichteiltumoren.
Wie bereits erwähnt, stellt die operative Behandlung die Therapie der Wahl bei malignen Weichteiltumoren dar. Da die Extremitäten die Hauptlokalisation der chirurgischen Sarkombehandlung sind, ist das Ziel der Operation die radikale Entfernung des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand bei gleichzeitig größtmöglichem Funktionserhalt der behandelten Region [5, 9].
Vorgehensweise der chirurgischen Intervention Aufgrund der vorangegangenen Biopsie sollte an dem entstandenen Trakt eine großzügige Umschneidung erfolgen. Nach Präparation der Subkutis wird die Muskelfaszie dargestellt. Diese wird wiederum mit einem weiteren Sicherheitsabstand zur Subkutis inzidiert [4]. Nachdem Gefäße und Nerven freipräpariert worden sind, kann die Mobilisierung des Tumors erfolgen. Für eine weite Resektion muss der ausreichende Sicherheitsabstand berücksichtigt werden. Dieser ist je nach umliegendem Gewebe unterschiedlich definiert (s. u.). Je nach Gewebscharakteristik sollte ein unterschiedlicher Sicherheitsabstand gewählt werden. Beispielsweise ist eine 1 mm dicke Muskelfaszie eine wirksamere Grenzschicht zum malignen Gewebe als mehrere Zentimeter Fettgewebe. Die pathologischen Ergebnisse des Präparats können dementsprechend ausfallen. " Tab. 2): Enneking [13] definierte die Ergebnisse der Resektionen (l " Eine radikale Resektion bedeutet die Entfernung der Raumforderung mit dem gesamten tumortragenden Kompartiment sowie dessen Faszien inklusive Biopsiekanal. " Eine weite Resektion bedeutet eine Resektion der Raumforderung unter Mitnahme eines Mantels an gesundem Gewebe. Auch muss der Biopsiekanal mit entfernt werden. Sogenannte Skip Lesions, d. h. Satellitenläsionen im tumortragenden Kompartiment, können unter Umständen schwer diagnostiziert werden und auch bei einer weiten Resektion zurückbleiben. " Eine marginale Resektion bedeutet die Entfernung des Tumors entlang der reaktiven Zone. " Bei den intrakapsulären oder intraläsionalen Resektionen ist der Resektionsrand tumorrandbildend. " Abb. 6 Weitere Details zum operativen Vorgehen zeigt die Infobox „OP-Schritte und Tricks“. In l ist ein Beispiel für die operative Therapie eines myxoiden Liposarkoms dargestellt.
Tab. 2 Resektionsgrenzen nach Enneking. Resektionsgrenze
Resektionsebene
intraläsional
Resektionsrand im Tumor
marginal
in der reaktiven Zone extrakapsulär
weit
außerhalb der reaktiven Zone im Gesunden
radikal
außerhalb des Kompartiments
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Abb. 6 a bis d Myxoides Liposarkom in der rechten Kniekehle bei einer 28-jährigen weiblichen Patientin. a Präoperatives MRT. b Intraoperativer Situs. c Exstirpierter Tumor (Fadenmarkierung des Resektats). d Postoperativer Situs.
OP-Schritte und Tricks Anmerkungen und weitere Vorgehensweisen [4, 5, 9] " Das Einschneiden bzw. Eröffnen des Sarkoms sollte während des Eingriffs auf jeden Fall vermieden werden, da das Operationsgebiet sonst als kontaminiert gilt. " Eine weite Resektion großer Kompartimente kann diverse Spätfolgen mit sich bringen, wie z. B. Defekte oder Verlust der Weichgewebsfunktion. " An kritisch erscheinenden Stellen sollten nach Entnahme des Tumors intraoperativ Gewebeproben entnommen werden, die anhand eines Gefrierschnitts pathologisch untersucht werden können. Diese Untersuchung dient der Abklärung der Radikalität des Gewebes. Eine genaue Dokumentation der Entnahmestelle ist erforderlich. " Bei negativer Diagnose des eventuell notwendigen Gefrierschnitts der entnommenen Proben kann mit dem Wundverschluss begonnen werden. Die Blutungsstillung steht an erster Stelle des Vorgehens. Hohlraumbildungen sollten vermieden werden. Der Einsatz von Wunddrainagen kann Hämatombildungen präventieren. " Die Resektion größerer Gefäße erfolgt dann, wenn sie durch den Tumor verlaufen oder eine Infiltration in Gefäße und eine Tumorthrombosierungsgefahr besteht. " Amputationen werden erst erwogen im Fall von ausgedehnten, exulzerierenden und rezidivierenden Tumoren, welche Knochen, Gefäße und Nerven infiltrieren. " Im retroperitonealen Bereich sind Liposarkome die häufigsten malignen Tumoren. Aufgrund der Anatomie ist in vielen Fällen eine Resektion mit großem Sicherheitsabstand nur erschwert möglich. Eine standardisierte Technik wie bei den Extremitätentumoren gibt es nicht. " Da die Möglichkeiten einer radikalen Resektion von Weichteilsarkomen im Rumpf- und Kopf-Hals-Bereich eingeschränkt sind, ist die Prognose schlechter als jener Weichteilsarkome, die in den Extremitäten entstehen. " Die Operation sollte dann abgebrochen werden, wenn ein Eingriff unter der Annahme einer gutartigen Läsion erfolgt, die sich jedoch als malignes Geschehen darstellt (sog. Whoops Procedure). In diesem Fall sollte ein Gewebestück des Tumors zur genauen pathologischen Diagnose entnommen werden. Nach der Blutstillung wird eine Drainage gelegt, deren Lokalisation gut bedacht werden soll, da sie dann als tumorkontaminiert gilt und der Drainagetrakt bei der nachfolgenden Resektion umschnitten werden muss.
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Studien haben gezeigt, dass bei einem Großteil der Patienten, die nicht an einem Tumorzentrum operiert wurden, die Resektion inadäquat erfolgt ist [17, 18]. Inadäquat voroperierte Weichteilsarkome bedürfen einer weiten Nachresektion mit adjuvanter Strahlentherapie und sollten an ein Referenzzentrum überwiesen werden. In einer Studie an 682 chirurgisch behandelten Patienten mit Weichteilsarkomen konnte nachgewiesen werden, dass eine innerhalb von 12 Wochen nach einer inadäquaten Voroperation durchgeführte und den onkologischen Richtlinien entsprechende Nachresektion keine Unterschiede im Gesamtüberleben sowie im metastasen- und lokalrezidivfreien Überleben nach sich zieht. Voraussetzung ist, dass die Nachresektion innerhalb von 12 Wochen nach der Erstoperation vollzogen wird. Vergehen mehr als 12 Wochen, ergibt sich ein signifikant schlechteres Ergebnis [19]. Hochdifferenzierte Liposarkome stellen eine Ausnahme betreffend der chirurgischen Radikalität dar. Nicht Kontrastmittel aufnehmende, homogene lipomatöse Tumoren können unabhängig von ihrer Größe und Lokalisation marginal reseziert werden, ohne dass das Lokalrezidivrisiko erhöht ist. Sie bedürfen keiner adjuvanten Therapie [3, 20].
Strahlentherapie Vor der Therapie mittels Bestrahlung erfolgt eine genaue Planung. Prä- und postoperative MRTbzw. CT-Bilder sowie histologische Befunde des Sarkoms werden dafür vorausgesetzt. Ein 3-DPlanungssystem wird zur Optimierung der Dosisverteilung eingesetzt. Für eine exakte Positionierung können Lagerungshilfen zur Fixierung der Bestrahlungsregion verwendet werden [4].
Fraktionierung " Die Standardfraktionierung der l Bestrahlung beträgt 5 × 2 Gy/Woche; auch ein hyperfraktioniertes oder akzeleriertes Bestrahlungsregime ist möglich.
Zur Bestrahlung von Weichteilsarkomen werden Photonen mit der Energie von 6 – 10 mV verwendet. Die Standardfraktionierung beträgt 5 × 2 Gy/Woche. Es besteht auch die Möglichkeit, hyperfraktioniert (mehrere Fraktionen/Tag) oder akzeleriert (verkürzte Gesamtdauer der Therapie) zu bestrahlen, z. B. 2 × 1,7 Gy/Tag. Dabei ist zu beachten, dass die Abstände zwischen den Fraktionen mindestens 6 Stunden betragen sollten [4].
Dosierung " Die postoperative Gesamtdosis l beträgt 60 Gy, bei präoperativer Bestrahlung ist eine geringere Dosis (50 Gy) indiziert.
Sarkome, die weit im Gesunden reseziert worden sind, werden postoperativ mit einer Gesamtdosis von 60 Gy bestrahlt. Marginale und intraläsionale Resektionen erfordern in der Regel eine höhere Gesamtdosis. Präoperativ werden geringere Dosen (50 Gy) mit geringerem Sicherheitsabstand appliziert [3].
Postoperative Strahlentherapie
" Die postoperative Strahlentheral pie wird grundsätzlich bei allen resezierten Weichteilsarkomen durchgeführt (Ausnahme: oberflächliche Low-Grade-Sarkome mit einer weit im Gesunden durchgeführten Resektion).
Die prospektive Studie von Yang et al. [21] weist den eindeutigen Nutzen dieser Bestrahlungsmethode für Weichteilsarkome auf. Adjuvante, postoperative Bestrahlungen mit 60 – 70 Gy bewirken eine hohe Tumorkontrollrate mikroskopischer Tumorreste von marginal resezierten Sarkomen unter weitgehendem Erhalt der Weichgewebsfunktion. Die postoperative Strahlentherapie wird grundsätzlich bei allen resezierten Weichteilsarkomen eingesetzt, ausgenommen bei oberflächlichen Low-Grade-Sarkomen mit einer weit im Gesunden durchgeführten Resektion. Choong et al. [22] und Jebsen et al. [23] erbachten den Nachweis, dass die Nachbestrahlung auch der niedrigmalignen Sarkome, die v. a. tiefe Lokalisationen aufweisen, Vorteile hat. Lokalrezidive bedürfen meist einer neuerlichen operativen Behandlung.
Präoperative Strahlentherapie Eine präoperative Strahlentherapie von großen, nur marginal resektablen Weichteilsarkomen hat verschiedene Wirkungen: " verbesserte Möglichkeiten der Resektion durch Verkleinerung des Tumors, " Nekrotisierung des Tumors bzw. Tumorzellabtötung, " Reduktion der Langzeitmorbidität. Obwohl sich die Meinungen in Bezug auf die Wirksamkeit der präoperativen Strahlentherapie spalten, kann man die in der Infobox „Prinzipien“ dargestellten Statements zusammenfassen [3].
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Prinzipien Präoperative Strahlentherapie " Hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse sind die prä- und die postoperative Strahlentherapie als gleichwertig zu sehen. " Für ungünstig gelegene, lokal ausgedehnte und primär nicht resektable Weichteilsarkome bietet die präoperative Radiatio eine sinnvolle und empfehlenswerte Therapieoption.
Radioaktive Strahlenquellen werden bei der Brachytherapie für eine Kontakttherapie mittels Bestrahlungskatheter in die Nähe des Tumors gebracht. Das gesunde Gewebe bleibt weitgehend geschützt, da durch eine individuelle und computergestützte Therapie die Dosis für die bestrahlte Region genau geplant werden kann. Aufgrund dessen ist eine Brachytherapie auch bei vorbestrahlten Patienten möglich.
Primäre Strahlentherapie Eine Kontrolle des Sarkomwachstums bei inoperablen Patienten kann möglicherweise durch eine primäre Strahlentherapie erzielt werden. Die primäre Strahlentherapie findet ihren Einsatz auch in der palliativen Medizin. Durch diese Maßnahme wird die Lebensqualität durch Linderung von Schmerzen und Verbesserung der Mobilität der betroffenen Region gesteigert.
Intraoperative Strahlentherapie Die intraoperative Boost-Bestrahlung hochenergetischer Elektronen mit einer Einzeldosis von 10 – 20 Gy hat den Vorteil, dass das umliegende, strahlensensible Gewebe durch Verlagerung oder Abdeckung geschützt wird und günstigere Ergebnisse sowohl in der Funktionalität des Weichgewebes als auch in der lokalen Tumorkontrolle erzielt werden. Als Nachteil ist der große technische und personelle Aufwand zu erwähnen [4].
Chemotherapie Die aktuelle First-Line-Therapie ist eine Kombinationstherapie von Doxorubicin und Ifosfamid. Eine Monotherapie mit einer der beiden Substanzen ist auch möglich, jedoch ist das Ansprechen als Kombination höher. Trabectidin ist als Second-Line-Therapie zugelassen [3]. Eine Chemotherapie mit kombinierter regionaler Hyperthermie kann das Ansprechen signifikant erhöhen [3].
Adjuvante Chemotherapie Die adjuvante Chemotherapie wird nach der operativen Entfernung von High-Grade-Sarkomen eingesetzt. Sie ist nicht routinemäßig indiziert und kein uneingeschränkter Routinestandard. Ob ein Patient eine adjuvante Chemotherpie erhalten soll, wird von Fall zu Fall entschieden. Die Indikation der Therapie sollte individuell in Abhängigkeit von Lokalisation, Histologie und individuellem Risiko gestellt werden [3].
Neoadjuvante Chemotherapie Mögliche Indikationen für eine neoadjuvante Chemotherapie sind [4]: " primär inoperable Weichteilsarkome, um den Tumor zu verkleinern und einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu wichtigen Nachbarstrukturen zu erzielen (die Ermöglichung der Operabilität der Läsion ist diesbezüglich das oberste Ziel), " große Weichteilsarkome (> 5 cm) mit hoher Proliferationsaktivität und hoher Malignität, " lokal fortgeschrittene Tumoren ohne Fernmetastasierung, " „junge“ Patienten, bei denen eine primäre radikale Resektion zu einem Funktions- oder Extremitätenverlust führen würde. Es empfiehlt sich, die Therapie bis zur maximal möglichen Remission fortzusetzen und im Anschluss die radikale Resektion durchzuführen. Vom Beginn der neoadjuvanten Chemotherapie bis zum chirurgischen Eingriff können bis zu 6 Monate vergehen [4].
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" Wird die Chemotherapie mit rel gionaler Hyperthermie kombiniert, kann das Ansprechen signifikant erhöht werden.
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Palliative Chemotherapie Eine Verlängerung der Lebensdauer bzw. eine Heilung der Erkrankung kann nicht in allen Fällen erzielt werden. Die palliative Chemotherapie bietet eine Milderung der Symptomatik (z. B. Schmerzen, etc.) und führt somit zu einer gesteigerten Lebensqualität. Der Unterschied zu den kurativen Maßnahmen ist die geringere Nebenwirkungsrate durch die Reduktion der Dosis [4].
Isolierte Extremitätenperfusion (ILP) Die isolierte Extremitätenperfusion (isolated Limb Perfusion, ILP) ist ein Verfahren, bei dem eine Extremität aus dem Kreislauf genommen wird und über einen gesonderten Kreislauf Tumornekrosefaktor α (TNF-α) und Melphalan in hoher Konzentration zugeführt werden. Das Verfahren kann bei primär nicht resektablen Tumoren angewandt werden.
Targeted Therapy Bei metastasierten Patienten werden zunehmend in einem experimentellen Setting monoklonale Antikörper und Immunmodulatoren eingesetzt. Diese Therapie ist experimentell und anekdotisch (z. B. Sorafenib bei Angiosarkomen).
Nachsorge ! " Besonders in den ersten 3 Jahren l nach der Operation von Weichteilsarkomen ist das Risiko eines Lokalrezidivs erhöht.
Patienten mit Weichteilsarkomen müssen engmaschig nachuntersucht werden, v. a. in den ersten 3 Jahren nach Operation, da hier das Risiko des Lokalrezidivs erhöht ist.
Patienten mit hohem und mittlerem Risiko In den ersten 3 Jahren nach Operation werden bei Patienten mit hohem und mittlerem Risiko in 4-monatlichen Abständen eine lokale Kontrolluntersuchung mit MRT sowie ein CT Thorax und eine Oberbauchsonografie durchgeführt. In den Jahren 4 und 5 erfolgen diese Untersuchungen " Tab. 3). in 6-monatlichen und anschließend in jährlichen Abständen (l
Tab. 3 Nachsorge von Weichteilsarkomen mit hohem und mittlerem Risiko. Jahr 0 – 3
Jahr 4 und 5
MRT lokal
alle 4 Monate
alle 6 Monate
alle 12 Monate
CT Thorax
alle 4 Monate
alle 6 Monate
alle 12 Monate
Ultraschall Abdomen
alle 4 Monate
alle 6 Monate
alle 12 Monate
ab dem 6. Jahr
Patienten mit niedrigem Risiko Bei Patienten mit niedrigem Risiko soll die lokale Kontrolle in den ersten 3 Jahren in 4- bis 6monatlichen Abständen erfolgen. Ein CT der Lunge soll in jährlichen Abständen angefertigt werden.
Literatur ! 1 Rutkowski P, Trepka S, Ptaszynski K et al. Surgery quality and tumor status impact on survival and local control of resectable liposarcomas of extremities or the trunk wall. Clin Orthop Relat Res 2012; 471: 860 – 870 2 Ducimetière F, Lurkin A, Ranchere-Vince D et al. Incidence of sarcoma histotypes and molecular subtypes in a prospective epidemiological study with central pathology review and molecular testing. PLoS ONE 2011; 6: e20294 3 Brodowicz T, Amann G, Leithner A et al. Konsensus Diagnose und Therapie von Weichteilsarkomen. Wien Klin Wochenschr 2012; 124: 85 – 99 4 Dominikus M, Amann G. Bildgebende Diagnostik und Therapie der Weichteiltumoren. Stuttgart, New York: Georg Thieme; 2008 5 Schlag PM, Hartmann JT, Budach V. Weichgewebetumoren. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2011 6 Fletcher CD. The evolving classification of soft tissue tumours: an update based on the new WHO classification. Histopathology 2006; 48: 3 – 12 7 Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Int Ag Res Cancer (IARC). WHO Classication of Tumours 2002 (reprint 2006): 9 – 11 8 Smith GM, Johnson GD, Grimer RJ et al. Trends in presentation of bone and soft tissue sarcomas over 25 years: little evidence of earlier diagnosis. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 542 – 547
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9 Windhager R, Hovy L, Prietzel T et al. AWMF Leitlinien Weichteilsarkome der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädischer Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie. 2. Aufl. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 2002 10 Amann G, Liegl-Atzwanger B. Der intraoperative Schnellschnitt im Umgang mit Weichteiltumoren. Pathologe 2012; 33: 453 – 458 11 Casali PG, Blay JY; ESMO/CONTICANET/EUROBONET Consensus Panel of Experts. Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl. 5): v198– v203 12 Stojadinovic A, Leung DH, Hoos A et al. Analysis of the prognostic significance of microscopic margins in 2,084 localized primary adult soft tissue sarcomas. Ann Surg 2002; 235: 424 – 434 13 Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res 1980; 153: 106 – 120 14 Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. Current concepts review. The surgical staging of musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 1027 – 1030 15 Pisters PW, Leung DH, Woodruff J et al. Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996; 14: 1679 – 1689 16 Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop Relat Res 2003; 415: 4 – 18 17 Zacherl M, Giessauf C, Glehr M et al. Revision of inadequately treated soft-tissue sarcoma is associated with increased need for plastic or reconstructive surgery. Eur Surg 2009; 41: 155 – 162 18 Zacherl M, Leithner A, Koch H et al. Weichteilsarkome – jeder zweite Patient primär inadäquat therapiert. Wiener Klin Mag 2006; 1: 22 – 28 19 Funovics PT, Vaselic S, Panotopoulos J et al. The impact of re-excision of inadequately resected soft tissue sarcomas on surgical therapy, results, and prognosis: a single institution experience with 682 patients. J Surg Oncol 2010; 102: 626 – 633 20 Lahat G, Anaya DA, Wang X et al. Resectable well-differentiated versus dedifferentiated liposarcomas: two different diseases possibly requiring different treatment approaches. Ann Surg Oncol 2008; 15: 1585 – 1593 21 Yang JC, Chang AE, Baker AR et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998; 16: 197 – 203 22 Choong PF, Petersen IA, Nascimento AG et al. Is radiotherapy important for low-grade soft tissue sarcoma of the extremity? Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 191 – 199 23 Jebsen NL, Trovik CS, Bauer HC et al. Radiotherapy to improve local control regardless of surgical margin and malignancy grade in extremity and trunk wall soft tissue sarcoma: a Scandinavian sarcoma group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1196 – 1203 24 Grimer RJ. Size matters for sarcomas! Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 519 – 524
Impressum ! Refresher Orthopädie und Unfallchirurgie Weichteilsarkome Autoren: J. Panotopoulos , P. Funovics, R. Windhager Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien
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Weichteilsarkome
Z Orthop Unfall 2014; 152: 277 – 292
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Refresher Orthopädie und Unfallchirurgie
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CME-Fragen Weichteilsarkome
A B
C D E
2 n A B C D E
3 n A B C D E
4 n A B C D E
5 n A B
C D E
Eine der folgenden Aussagen trifft nicht zu. Welche? Weichteilsarkome bedürfen immer einer radikalen Resektion. Bei der weiten Resektion nach Enneking wird die Raumforderung unter Mitnahme eines Mantels an gesundem Gewebe reseziert inkl. Resektion des Biopsiekanals. Eine adjuvante Strahlentherapie ist Standard. Eine adjuvante Chemotherapie muss von Fall zu Fall evaluiert werden. Keine der o. g. Aussagen A – D ist falsch. Nur eine der folgenden Aussagen zur Diagnostik des Weichteilsarkoms ist korrekt. Welche? Eine Exzisionsbiopsie ist bei allen Weichteiltumoren unter 2 cm indiziert. Die Diagnostik eines Weichteilsarkoms ist aufgrund der eindeutigen Klinik einfach zu stellen. Die bildgebende Untersuchung der Wahl ist die PET. Die Röntgendiagnostik wird bei V. a. Weichteilsarkome nicht mehr eingesetzt. Bei Liposarkomen von mehr als 5 cm Größe kommt die Ultraschalluntersuchung nicht mehr zum Einsatz. Wodurch erfolgt die Diagnosesicherung der Weichteilsarkome? Anamnese Biopsie MRT klinische Untersuchung keines der o. g. Verfahren Eine marginale Resektion ist ausreichend …
6 n A B C D E
7 n A B C D E
8 n A B C D E
9 n A
… bei hochdifferenzierten Liposarkomen. … bei Synovialsarkomen. … bei dedifferenzierten Liposarkomen. … bei allen myxoiden Liposarkomen. … bei allen Liposarkomen.
In der WHO-Klassifikation der Weichteiltumoren von 2002 … … stellt das pleomorphe Rhabdomyosarkom einen gutartigen Tumor dar. … sind die glatt-muskulär differenzierten Tumoren unterteilt in benigne, intermediär (kaum metastasierend) und maligne. … ist das Angiolipom als hoch maligne eingestuft. … stellt die diffuse Form des Riesenzelltumors einen benignen fibrohistiozytären Tumor dar. … sind für die fibroblastischen/myofibroblastischen Tumoren keine Entitäten mit intermediärem Malignitätsgrad klassifiziert.
B C D E
10 n A B C D E
Primär inadäquat voroperierte WT-Sarkome bedürfen … … einer weiten Nachresektion mit anschließender Radiatio. … einer postoperativen Strahlentherapie ohne vorherige Nachresektion. … einer Chemotherapie. … einer weiten Nachresektion mit adjuvanter Chemotherapie. … ausschließlich einer engmaschigen Verlaufskontrolle. Wo liegt die Resektionsebene bei einer intraläsionalen Resektion? innerhalb des Kompartiments innerhalb des Tumors außerhalb des Kompartiments innerhalb der reaktiven Zone außerhalb der reaktiven Zone Bei inadäquat voroperierten Weichteilsarkomen sollte … … die Nachresektion innerhalb der ersten 12 Wochen erfolgen. … die Nachresektion frühestens nach 12 Wochen erfolgen. … eine Nachresektion erfolgen, wobei der Zeitpunkt keine Rolle spielt. … keine Nachresektion erfolgen. … vor der Nachresektion eine Chemotherapie veranlasst werden. Wodurch ist die Nachsorge von Tumoren mit hohem und mittlerem Risiko in den ersten 3 Jahren nach der Operation gekennzeichnet? Die Patienten sollten jährlich zur Tumornachsorge kommen. Die Patienten sollten in 4-monatlichen Abständen zur Tumornachsorge kommen. Die Patienten bedürfen keiner Nachsorge. Die Patienten sollten ausschließlich bei Beschwerden kommen. Die Patienten sollten in 6-monatlichen Abständen zur Tumornachsorge kommen. Welches Vorgehen ist indiziert, wenn ein Eingriff unter der Annahme einer gutartigen Läsion erfolgt, die sich jedoch intraoperativ als malignes Geschehen erweist? Nach Entnahme eines Gewebeteils zur Diagnosesicherung sollte die OP abgebrochen werden. Es sollte so lange weiteroperiert werden, bis alle intraoperativen Schnellschnitte negativ sind. Auf eine Blutstillung sollte verzichtet werden. Die Drainage muss weit vom Tumorgebiet ausgeleitet werden. Es darf keine Drainage verwendet werden.
Weichteilsarkome
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