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Sonographischer Nachweis von M ilzverletzungen nach stumpfem Bauchtrauma P. Schnarkowsk it, D.lJrecllf·Kruuj P, A . Goldmann ' , J. M. Friedrich' Abtcilun g Ron tgcn diagn ostik ( Dirckto r: Prof. D r. G. Bargonl Abtcilun g Nuklca rmcdiz iu (Dir ck to r: Prof. D r. W. E. Adam )

So nographlc Visualisation of Splenic Injur ies after Blunt Abdo mina l Tra uma Du rin g o ne yea r 150 pati en ts with blunt abdom ina l traum a we re sca nned by ultrasound on th e day of ad m itta nce. In 1S pa tie nts a sple nic lesion was d iagnosed by ult ra sound . T hese lesion s consisted o f 12 splenic ruptures a nd of6 splenic hacm atom as. Th e diagno sis was confir med in 9 cases by lap a rot omy, in 7 cases by co mpu ted to mography a nd in 2 cases by sonogra phic followup . In a ll pat ients ultrasound was used in the follow-up assessment. Emerge ncy so nog raphy was not o nly a reliable diagnostic tool, but was also app ro priate as a n ea sy follow-up ima ging.

Z usa mmcnfassung In ne rh alb cines J ahres wurde n 150 Pati en ten mit e ine m stum pfen Bau chtraum a am U nfalltag so nogra phisc h untcr sucht. Bei 18 Patienten wurde e ine Milzve rletzung m ittcl s der Abdorn cnson ogr aphi c d iagnostiziert. Die Mi lzlasion cn bcsta ndc n a us 12 Mil zrupturen und a us 6 Milzh iim atom cn . Die se wurdcn in 9 Fa lle n du rch d ie La pa rot om ic, in 7 F~iII e n dur ch die C om pute rtomograph ie und in 2 Fallen durch cine so nog ra phische Kontrolle bcstiitigt . Bci allen Patienten wurdc d ie Son ographic zur postopcrati ven Ver laufskontrolle eingesetzt. Die Ultraschallu nte rsuchu ng crwies sich nicht nur als vcrlalilichc N otfalldiag nos tik, so ndcrn c rrnog lichtc auch cine einfac he Verl au fskon trolle.

Key words

Schhisselworter

Blun t abdo mina l trauma - Splenic inj ury Ultra sound of th e splee n

Stumpfes Bau cht raum a - M ilzverletzun g - Son ograph ic der Milz

Einleituru; Die M ilzverletzun g ist m it 40- 60 %1dcr Gcsamtza hl vc rlctztcr O rga nc die haufi gstc intraabd ornincllc Vcrletzung nach stum pfc rn Bau cht raum a (4, 6. 17). Sic erfordc rt cine friihzcitigc und sichcre Di agn oscstellun g. die flir die The rapie und Progn ose c ntschcidc nd ist. Da Mil zrupturen zunehmcnd ko nscrvati v und nicht ope ra tiv bch an dell worde n (7, 10, 14, 17), kommt dcr Son ographi e neben einer Erfassung von Milzvcrl ctzun gcn a uch cine wichtige Rolle bci dcr Vcrlau fsk ont rullc vo n M ilzruptu ren zu. Zic l dicsc r Studio ist cs. die chara ktc rist ischcn Z eiche n der Milzverl etzun gen in dcr So no graphie darzustcllcn .

Paticntcngut und Mcthodik In nerh alb cines J ahres (N o vembe r 1989 bis Ok tobcr 1990 ) wurd c bei 18 von ISO Pat icntcn , wclche wcgen cines stum pfen Baucht raumas bch a nd clt wurdc n, eine Milzverlctzun g festgestellt. Aile Pati cn ten wurde n kurz nach ihrcr Einwc isung vo n so nog ra phisch crfa hre nc n Radiologcn mit einem mobilcn Ultrascha llgcrat (U ltra rna rk 4, i\TL) mit eine m 3,5 ode r 5 MH z meeh a niseh en Sektorult ra schallkop f unt cr such t. 1m Rahm en eine r sonog ra phischcn Unter suc hung des gesa mten Abdom en s wurde die

Ultrasc hall in Mcu.12 ( 1991) 293 -296 © Georg Th ieme Verlag Stultgart · New York

Mil z syste ma tisch in zwc i senkrccht zueina ndcr stchcndc n Sc hnittrichtunge n e rfafit. 14 ocr Pa tientcn mit cine r Milzve rletzung wa re n miinnl ich , 4 weiblich, das Alt er lag zwisc hen 4 und 73 J ahren mit ei ne m Medi an vo n 25,5 J ah ren . 9 Pati cntcn wurdc n wegen cin es isolie rte n stum pfcn Bau chtra umas unter sucht un d 9 wcge n cines Po lytrau ma s mit e ine m stump fen Bau cht raum a. Als Rcfe ren zm eth od en zur Ubcrpr ufung des so nog ra phisehe n Befund es wurdc d ie Lapa rotomi e oder die Co mp ute rto mo graphie ve rwendet. Mi lzvcrl ctzungen wa ren so nog ra phisch cha raktc risicr t du rch direktc Ze iehen (Abb , 1- 3) wic Fissur. Vcr iind crun gcn dcr Pa ren ch ym struk tur un d Nachweis cines H am atoms odc r durch indirekt e Ze ichc n wie lok alc ode r genc ralisierte An sammlun g fre ier Fl ussigkcit in dcr Bau chh oh lc. Allc Pa tienten mit cinc r Milzverl et zun g wu rde n bis zur vollsta nd igcn Rilckbildung der Milzliision ciner rcgclma fsi gen sonog ra phische n Verl au fskont rolle unter zogen . Von de n ilbr igen Pat ienten wur de n 78 wicde rho lt so nog ruphicrt. wobe i sich j cdo ch a uc h zu eine m spiitcrc n Zeitpunkt keine Mil zverl et zun g nach weisen lieB.

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I

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Ultraschall ill Med .12 (1991)

P. Schnarkowski, D. Brecht-Kraub . A. Goldma nn. J , M. Friedrich ko nnt e d ureh d ie ebirurgisehe Ver sorgu ng der M ilzverlctzung der so nographische und co mputertomographischc Befu nd bc statigt werden . Bei 2 Pa tient en crfolgtc aubcr der Sonog raphie kcinc wcitcre dia gno stische Abk lar un g, 7 der I I laparot omierten Patien te n wurden durch die kon scr valive, milzerhaltende Operati on versorg t. Bei den iibri gen 4 Patienten erfo lgte die Splenektomie. Di e Splenektomi e wurde be i M ilzvcrlc tzungc n durchgcfiihrt, wclche a ufgrund de s Verlet zun gsgrade s nicht milzerh altcnd ve rsorgt werden konnten. Ro utinema fsig wurd en aile Paticn tcn in ihrem postoperativen ode r nicht operativen Verlau f sonog raph iseb kontroll iert. Bei dem niebt ebirurgisehen Vo rgeben konnte in a llen Fallen di e Riiekbildung der M ilzverletzun g beobaebtet werden . Diskussion

Abb. 1a Sonographische DarsteUung emer Mifzruptur.

D ie Milzve rletzung ist d ie haufigste Organverlctzung bc i Paticnten mit cinem stumpfen Bauchtrauma (6 , 7, 16, 17) . M ilzruplure n fiihren oft zu einerintraabdomi ne llen B1utung un d e rfordern ei ne o pe ra tive Therapie (10). In 85 %1der Milztraumen komm t es zu einer parcnchyrn atose n Ruptu r mit ciner K a psclverlctzung. in 15 % zu einem subka ps ula ren H am at orn m it int akter Ka psel ( 16). Zu nehm end wor den anst att dc r Splcnektomic milzcrhaltcndc Th crapicvcrfah rcn bci einem Milztr aum a eingese tz t (8 , 12. 15 ). Wegen dcr Bccintrach tigu ng des l m munsystcmes und c ine s vermehrten Risik os ciner Sep sis bei Pat ien ten na cb d urch ge riihrte r Splenc kto mie erfo lgt derzeit vo rrang ig e in nicht o pera tives oder konservativ ebirurg iscbes, d . h. milzerha lten des Vorgeh en (8,12). D aher k ornrnt einer friihzeitigen und zuvcrlass igcn D iagnost ik vo n M ilzverl etzun gen ein e nt seheidende r Stcllcnwcrt zu, ob cine so fo rtigc Laparot o mie erfordcrlich ist odcr ob ein Zuwar ten moglich ist.

Abb. 1b ComputenomographischerBefundder Mllzruptur. DerKreis kennzectnet denventraten Antell der nounenen Mill.

Ergebnisse

Bci 13 Paticnten wiesen indircktc und di rcktc Zeiehen a uf eine M ilzverletzung hin . Bei I Pat ien ten zcig te sich c in direktcs Zeichcn, 3 Paticntcn wiesen indio rcktc Zc ichcn auf. Ein Patient mit ei ncm subkapsularcn Milzh arnatom zcigtc wedcr dircktc noch indirektc Zcichcn a m Aufn ahmet a g. Ers t a m 7. T ag fa nden sieh d irekte Zeichen im Sonogramm. Bei 14 der 18 Pa tienten konnle am U nfalltag so nog raphisch cin e Milzvcrl etzun g nach gcwicscn wcrden , bei dre i Pati enten fiihrte die Laparotomie (n - 2) bzw,

die Computcrtomographic (n = I) wegen sonographisch

nachgcwicscncr frcier intraabdomincller Flu ssigkcit zur Dia gnose ciner Milzve rletzung. Das oben be schriebene Milzharnatorn liell sicb er st 7 Tage spa re r so no gra phisc h darstellen . Di e Milzverletzun ge n bestanden aus 12 Milzruptu ren und aus 6 Mil zh arn ato mcn. D ie Mil zla sio ncn wurden in 9 Fiillen d urc h die La pa rotomie, in 7 Fa llen durch die Co mputc rtomogra phie ges iche rt. Be i 2 Paticn tcn

Neben der Szintigr aphic, der Angiographie und der Computertomographi c wird hcutc prirnar die Sonographic zur D iag nsto ik vo n Mil zvcrlct zunge n vcrwend et ( 1. 4, I I. 14, 20) . Der Vo rteil der U ltrasehallunte rsuehung licgt be i fehlender lnva sivita t in dem raseben undjeder Zeit wiederbolbaren Ei nsatz de r Metbode. K riterie n sind laut Asher et al. (2) die Milzvcrg roflc rung , eine unregelrn afligc Milzbe grenzung, cine Anderung der Milzl ok al isati on , eine zunehmende VcrgroBc rung der Milz so wie der Nachweis intraabd omin eller Fl iissigk cit . D iskrc te Ze ieb en einer M ilzruptur sind geringe llIutmenge n be idse its de r M ilzhilusgefalle (19 ). W ir untcrtei ltcn die diagn ostischcn Hillwei se auf Milzverletzunge n in dirckt e und indirekte Zeichen. D irekte Zeichen sind cine Fissur, c ine Verandcrung des Mil zparcnchym s oder dcr N achweis cin es lincalen H am ato ms. D ie Milzvc rgr6 J3erung und cine La gcandcrung dcr Mil z wurden wegen rno glichcr anat omischcr Varianten nicht als diagn osti schc s Kritcrium fiir cin e Milzverlctzung ve rwendct. A is indirektcs Ze ichen g ilt der Nachweis intraabd omi ne ller freier Fliis sigkeit, wc lch c lo kal begren zt odcr gc nc ralisic rt vo rliegc n kan n. Bc i der so nographischen Un te rsue hung soliten a ile Bcr cich c der Bau ehh iihle beurtei lt werden un d nicht nur der perilicn ale Ant eil und das Cavum D o uglasi.

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Abb.2

Sonographiebefund einer ausgedehnten Milzruplur.

Schwierig ist der di rekt e Nachweis einer Milzverlct zu ng, da d ie Milz haufi g nach einc m Trauma auch in der Co mputertomog raphie normal crschcin t, obwohl cine Vcrletzun g vorliegt (18). Anderer seits ka nn cine physiologische Milzlappung cine M ilzruptu r vo rtiiuschen (5). Oft ist neben der d irekt en Verlet zun g intra abdominell Fliissigkeit nachweisbar (3, 4 ). N ur bc i cine rn Pat ient en unsc res Kollekti vs mit einer sichtbaren Milzverlet zun g fand sich keine freie Fliissigkeit. Beim Nachweis intraabdomineller Fliissigkeit bci stu mpfem Bau chtr auma sollte immer an cine Milzverletzun g gedac ht werde n. Bei 3 Hille n unsercs Kollektivs dcm onstriert e die Computcr to mog raphie bzw. d ie Lap arotomi c, welche wege n der so nographisch nachgcwiescncn intraabdominellen Flu ssigkcit durchgcfiihr t wurdc , cine Milzverl etzung. 1m Gegcnsatz zu andercn Berich ten in der Litcratur wur dc die Pcr iton eallavagc aufg ru nd der zuve rlassigen so nog raphische n D iagnostik nich t eingesctzt ( 13). Aile Patiente n wur de n so nog rap hisch in ihrem klinische n Verlau f kont rollier t. Hier zeigte sich cine Resorption de r Hiimat om e oder hypere chogen e Na rbe nbildunge n, wie sic in der Literat ur beschri eben sind (9, 12). Bei cincm Pa tienten liell sich erst cine Woche nac h dcm U nfa llereigni s sowohl sonographisch als auch co mputer to mog raphisch cine Milzruptur nachwciscn . H ier crfolgtc keine Ope rat io n, sondern cine sonographischc Verlau fsko ntrollc. Es sollte da her bei de m klinischen Verdach t ciner spatcrcn Milzver!etzung cine wieder holte sonographische Kontro lle des Ausgangsbefundes am Un falltag erfolgen (1 O, 14).

D ie Sonographie erweist sich dah cr als vcrHil3liches d iagnost isches Untc rsuchung svcr fahrcn zur Bcu rteilung der Milz nach stumpfem Baucht rau ma . Die friih zeitigc und ro utinc rnaliigc An wendun g crmog licht den Nac hweis einer vo rd ringlich opcrationsbcd iirftigcn Milzvcrlctzung. Nic ht ope rativ vcrsorgtc Milzlasion cn crfordcr n cine eng maschigc sonographische Verlaufk on trollc.

Abb.3 Subkapsulares Milzhamatom. Der Befund wurde computertomographischbes@igt.

Litcratur I. .tdter. n . n.,

c.

E.lJIalle. A . G. Coran. T. M . S ilver: S ple nic trauma in th e pediat ric patien t: the integrated roles of ultra sound a nd co m puted to mography. Ped ia trics 78 ( 1986 ) 576-580 2. As her. IV. M .. S Parvain. K. Haber: Echographic evaluation of splenic inj ury afte r blun t trau ma . Rad iology 118 ( 1976) 41 1-4 15 3. Auf...·d lllllifer. M ., /I. Kofler: Son ogruphischc Akutdiagnosuk bcim Polyt rauma. Akt. T ra uma tol. 13 ( 1983) 55-57 4 . Iloo fh , A . J , D. I. Bruce. G. M . Sleil/a : U ltraso und di agnosis of sp lenic injuries in child re n - the importance of free peri to neal fluid. Clin. Rad iol. 38 ( 1987) 395 - 39X 5. £1 MOlluaouy , A .. J: 7: Zittel. I/. 11. Hecke r: Stur npfcs Ba uc htra uma: Milzlappung als Diffcrcntiuldia gnosc ci ncr Mi lzr upt ur. Ultrasc hall in Med. 12( 19( 1) 9 1-94 6 . Hitgicr. A .. •S'. Boguck i. M . IVriihc/ el at.: Die traumat ischc M ilzru ptur. un scr c Bc hundlu ngsprinzipicn . Bcit r. O nho p. T ra uma ta!' 36 ( 1989) 149- 152 7. Jordan . G. L .. A . C. Beu II: Diagn osis a nd management of abd om ina l tra uma . Cu rr. Pro bl. Su rg. (19 7 1) 40- 42 8. Kakkass crit. J. S, D. Stewart. J A . CO ct at.: C ha ng ing trea tme nt o f pediatric splenic trauma. Arch. Surg . 117 ( 1982) 758 -759 9. Kuuzlaric, D.. C. Freuler . D. Donati: Milz ruptur: Kon scrvativc Bchandlun g mit so nog ra phisc hcr Vc rlau fskontrollc . U ltrasch all in Mod. 6 ( 1985 ) 97- 100 10. Leppanicmi. A .. R . Haa piaainen. C. G. Standcrtskjold-Nordenstarn ct at.: Dela yed pr esen tation or blun t splenic inj ur y. Amer. J. Surg. 155 ( 1988) 745-749 I I . Lor('II: , R., f). Beyer. U. Huschsiewck e: Rationcllc M ilzd ia gnostik d urch Einsatz von Sonographic und Ccmputc rto mograpbic. Rontgcnpraxis 38( 1985)5 6- 64 12. t.upien. C , E. E. S aue rbret: H eali ng in th e tra umat ized sp lee n: Sonographic investigation. R ad iology 15 1(19X4) 18 1- 185 13. Mcl.aurhlan, C. A . J.. At. Matteson. J P. Sloan. F. /)0 1'(': T o wa rd ea rlier d iagn osis o f splenic injury? Ar ch . Emcr g. Mcd . 5 ( 1988) 34-37 14. l'iiil'iill.wlo. M .. V. My llylii . T. S iniluo to e f at.: Im aging or sple nic injury. A cta Chi r. Scand. 152 ( 1986) 733- 73 7 15. Pear/, R .. D. IVt's.w n , L. Spence et al.: Sp le nic injury - a 5 yea r upda te with improved results a nd cha nging c rite ria for co nse rva tive ma na gement. J. pcdiat r. Surg . 24 ( 1989) 428-43 1 16. S ril'(,III/(III, R L" J . P. Glaubitz. R S. Cram pton: Lacerat ion of th e splee n du e to non -pen etra tin g trauma. O ne hund red cases . A mc r. J. Surg. 106 (19 63) 888- 89 1 17. Uranus. S . L. Kronberg. II. Pima ct ut.: Klini schc r Ein satz ncucr o rga nc rbalt cn dc r Tcchn ikcn in dc r Milzc hir urgic. C hirurg 61 (1990) 116- 120

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Ullra sc/wl/ in Met/.Il (/991)

Sonographischer Nachweis von Milz verletzung en na ch stump/em Bauchtrauma

VI/rase/iiiII ill Me". 12 ( 1991)

P. S chnark owski.lJ. Brccht-KraujJ, A. Goldm ann , 1. M . Friedrich

I X. Vall ,)( !/Il1l'11heIX. E.. 1. F S imeone. P. R . M ueller et al.: Sonograpbic

appea ra nce of hae matoma in liver. splee n a nd kidney: a clinica l. pat ho logic and a nimal study . Rad iolog y 147 (1983) 507 -5 10 19. Weill, F . P. Rohmer. D. Didier et at.: Ultrasound of the tra umatized spleen - left bu tter fly sign in lesions masked by cchogc nic bloo d clots. Gas troint cst. Rad inl. 13 ( 19XH ) 169-172 20. Wiig, 1. N., K. E. Gienksky. K. Solheim et 01.: Splenic injury - a prospec tive m ult iccntrc diagn ostic study. Injur y IH( 19H7) H9-92

cmgcgangc n: 17. 6. 199 1

Dr. med. P. Schnarkowski Abt cilu ng Ron tge nd iag nostik Klin iku m dcr U ni vcrsitiit V im Stein hovels tra bc 9 D-7900 U lm

angc no mmcn: 9. X. 199 1

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[Sonographic detection of splenic injuries after blunt abdominal trauma].

During one year 150 patients with blunt abdominal trauma were scanned by ultrasound on the day of admittance. In 18 patients a splenic lesion was diag...
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