Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 3):35-38 ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS
Volumen 143 – Extraordinario 3 – Diciembre 2014
Esclerosis múltiple Editor invitado: Alfredo Rodríguez Antigüedad
Introducción A. Rodríguez Antigüedad
Tratamientos orales en esclerosis múltiple 1
Descripción actual de la esclerosis múltiple J. Río y X. Montalbán
3
J.E. Meca-Lallana, R. Hernández-Clares y E. Carreón-Guarnizo
Esclerosis múltiple: impacto socioeconómico y en la calidad de vida de los pacientes G. Izquierdo Ayuso
B. Casanova Estruch
30
Situaciones especiales en la esclerosis múltiple 7
Comorbilidad en esclerosis múltiple y su abordaje asistencial
M. Mendibe Bilbao
35
Tratamiento sintomático y del brote de esclerosis múltiple 13
J.M. Prieto González
19
O. Fernández
Tratamiento actual de la esclerosis múltiple J.A. García Merino
23
Anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la esclerosis múltiple V. Galán Sánchez-Seco, I. Casanova Peño y R. Arroyo González
www.elsevier.es/medicinaclinica
39
Retos futuros de la esclerosis múltiple 44
Situaciones especiales en la esclerosis múltiple Mar Mendibe Bilbao Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España
RESUMEN
Palabras clave: Esclerosis múltiple Embarazo Vacunas Anestesia
La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica que afecta, en general, a personas jóvenes y les acompaña a lo largo de toda su vida. Esta enfermedad genera en el paciente y en sus familiares una serie de dudas y preguntas acerca de hechos cotidianos y de todo tipo de situaciones que van a ir apareciendo en las distintas etapas de la vida y que pueden influir en el curso de la enfermedad. El objetivo de esta revisión es dar respuesta concreta a estas cuestiones. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Special cases of multiple sclerosis ABSTRACT
Keywords: Multiple sclerosis Pregnancy Vaccines Anesthesia
Multiple sclerosis is a chronic disease that usually occurs in young people and affects them for the rest of their lives. Patients and their families usually have a series of doubts and questions on everyday matters and all types of situations that occur during the distinct stages of life and which can influence the course of the disease. The aim of this review is to provide specific answers to these questions. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Embarazo y esclerosis múltiple La esclerosis múltiple (EM) afecta con frecuencia a adultos jóvenes, con una relación mujer:varón de 2,9:1. Hoy sabemos que el sexo (masculino o femenino) juega un papel fundamental en la evolución y pronóstico de la enfermedad, probablemente por la interacción entre el sistema nervioso central, el inmunológico y el endocrino. En muchos casos, la enfermedad comienza entre los 20-40 años, en la etapa fértil, en un momento de la vida en el que se toman decisiones personales importantes, como la maternidad. Se ha investigado ampliamente la influencia del embarazo y el puerperio sobre la evolución de la enfermedad. El estudio de referencia es el PRIMS (Pregnancy and Multiple Sclerosis Study), publicado en New England Journal of Medicine en 1998 y en Brain en 20041,2. Este estudio demostró que la tasa de brotes disminuía durante el embarazo de manera significativa (comparando con la tasa de brotes del año previo a la gestación), llegando a la máxima reducción durante el tercer trimestre de embarazo (70%). Este mismo trabajo confirma que en el primer trimestre tras el parto se produce un aumento significativo de la tasa de brotes1-3. Las mujeres que han sufrido recaídas en el año anterior al embarazo tienen más riesgo de sufrirlas tras el parto. Pasado este período, la enfermedad vuelve a comportarse según su curso habitual. En el estudio PRIMS se estudiaron
Correo electrónico: [email protected] 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
otros aspectos relacionados con la maternidad. No se observó mayor número de abortos o complicaciones en el parto respecto a la población general y no se demostró ninguna relación entre los brotes y la administración de anestesia epidural durante el parto1-3. Teniendo en cuenta esta información general se debe valorar cada caso de una manera personalizada. Se recomienda planificar el embarazo, para minimizar los riesgos, siempre que sea posible. Cuando una paciente decide planificar el embarazo se le recomienda que se encuentre estable de la EM y no haya sufrido brotes recientes. En general se aconseja suspender el tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad antes del embarazo, pues se ignoran los efectos que puede tener sobre el feto. En algunos estudios practicados en animales se han apreciado incrementos de algunas malformaciones congénitas o aumento de abortos relacionados con el tratamiento con inmunomoduladores durante la gestación; sin embargo, en las escasas pacientes que han presentado un embarazo no planeado y han mantenido el tratamiento durante semanas, hasta que el embarazo es detectado, no se ha apreciado aumento de malformaciones congénitas en el feto o aumento del número de abortos. En algunos casos concretos, dependiendo del tipo de tratamiento inmunosupresor, será necesario esperar un intervalo de tiempo prudencial entre la suspensión del fármaco y la planificación del embarazo. En otros casos, con algunos fármacos inmunomoduladores, como los interferones beta o el acetato de glatirámero, no es necesario este período de espera. Con el fin de minimizar los riesgos, hoy en día se están llevando a cabo registros de farmacovigilancia y segui-
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miento de las pacientes para estudiar la relación entre el embarazo y el tratamiento con fármacos de última generación. El momento de reanudar el tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad es controvertido. En las mujeres con una elevada actividad inflamatoria previa o durante el embarazo debe valorarse el inicio precoz del tratamiento inmunomodulador tras el parto. En caso de reanudarlo se debe evitar la lactancia materna, pues hay la posibilidad de que el fármaco se excrete en esta y pueda tener efectos en el recién nacido. En las pacientes estables, sin tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad, no está contraindicada la lactancia materna4. Se ha observado una relación directa entre la actividad inflamatoria previa al embarazo y la decisión de dar o no dar lactancia materna. Ante todo se recomienda tomar decisiones realistas y personalizadas. Algunas mujeres, debido a distintos factores como la gravedad de la enfermedad, el hecho de tener que abandonar el tratamiento o por cuestiones personales, prefieren evitar la maternidad o valoran otras alternativas como la adopción. Respecto a la administración de tratamiento corticoideo en caso de brotes durante el embarazo, se recomienda, a ser posible, evitarlos durante el primer trimestre de gestación, pues es el momento en que se produce la organogénesis y se han descrito alteraciones en estudios en animales. En el segundo y tercer trimestre pueden administrarse. Por último, solo apuntar que en los últimos tiempos se ha comentado la posibilidad de que exista un hipotético aumento de la actividad de la enfermedad en relación con la hormonoterapia utilizada para la fecundación in vitro. Hace unos años se publicaron varios trabajos basados en experiencias personales, limitados a pequeñas series de casos clínicos, que alertaban de que las terapias de reproducción asistida (TRA) podrían aumentar la tasa de brotes. Un trabajo francés, en el que participaron 13 centros y 48 mujeres, mostró un incremento en la tasa de brotes asociado con el uso de agonistas de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) y fracaso de la fertilización in vitro5. En otro estudio reciente, las TRA multiplicaron por 7 el número de brotes y por 9 la actividad inflamatoria medida por resonancia magnética6. En los próximos años, cuando se recopile información de estudios prospectivos con mayor número de pacientes, se obtendrá una información más rigurosa sobre este aspecto. Sin duda son necesarios estudios con mayor número de pacientes que ratifiquen esta hipótesis. Herencia-predisposición familiar Otra pregunta que se plantean los pacientes es la cuestión sobre la predisposición familiar de la EM. Cabe decir que, aunque la EM no siga un típico patrón hereditario, existe una predisposición genética. Un 15% de pacientes con EM tiene al menos un familiar afectado: así, tener un padre afectado de EM supone un aumento de riesgo del 1-2% de padecer la enfermedad, tener un hermano afectado aumenta el riesgo un 2-4% (este riesgo es igual para los gemelos dicigóticos) y en caso de gemelos monocigóticos el riesgo de que un hermano sufra la enfermedad si el otro la padece es de un 30%7-10. Anticoncepción No hay contraindicación para que las pacientes con EM tomen anticonceptivos hormonales, aunque debe considerarse el hecho de que cuando estos son orales, en general se requiere un tiempo más o menos largo tras su suspensión, para que se recupere la función ovárica y, por lo tanto, esto puede comportar un intervalo de tiempo prolongado entre la suspensión del tratamiento y la gestación. El uso del anillo mensual vaginal (con una dosis hormonal muy baja) es una buena alternativa, pues evita el primer paso del metabolismo hepático y esta dosis hormonal ultrabaja permite recobrar, tras su retirada, la función ovárica en muy poco tiempo.
El uso de anticonceptivos en la mujer tratada con fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad es necesario si esta mantiene relaciones sexuales, pues, como se ha comentado con anterioridad, no se recomienda mantener el tratamiento inmunomodulador durante la gestación. Cirugía, anestesia y punciones lumbares No existe contraindicación neurológica para que un paciente con EM reciba anestesia epidural, local, general o bien se someta a un procedimiento quirúrgico. Lo mismo cabría decir respecto a las intervenciones dentales, que se pueden considerar intervenciones de cirugía menor. Respecto a la realización de una punción lumbar, no existe relación entre la práctica de esta técnica diagnóstica y el riesgo de sufrir brotes o agravamiento de la enfermedad11,12. Vacunas En un metaanálisis que revisa múltiples artículos sobre el tema, llevado a cabo en 2011 y publicado en Journal of Neurology, se concluye que la vacunación frente a tuberculosis, hepatitis B, poliomielitis, gripe, sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre tifoidea, difteria y tétanos no ha demostrado un incremento del riesgo de desarrollo de EM o de presentar brotes de la enfermedad en caso de padecerla13,14. Durante los años noventa se sugirió que la vacuna de la hepatitis B podía actuar como un posible desencadenante de la EM; posteriormente, otros estudios más exhaustivos han descartado la relación de esta vacuna y la del tétanos como posibles desencadenantes de la enfermedad o de un posible brote. Otra vacuna de la cual se ha hablado en muchas ocasiones ha sido la de la gripe, habiéndose propuesto como desencadenante de brotes de la EM o de la encefalomielitis alérgica diseminada; sin embargo, estudios más exhaustivos no han demostrado un aumento de riesgo tras su administración. En los pacientes inmunosuprimidos, se recomienda que la vacunación tanto para la gripe convencional como para la gripe A se haga con vacunas de virus inactivados15. En pacientes que van a iniciar tratamiento con fingolimod o con otros fármacos inmunosupresores se recomienda comprobar el estado serológico frente al virus de la varicela-zóster y el virus del sarampión y vacunar en caso negativo. Posteriormente se debe comprobar la correcta inmunización. Otras vacunas, como la de la fiebre amarilla, son algo más controvertidas. El balance riesgo/beneficio si se viaja a una zona endémica resulta claramente a favor de la vacunación, pues la enfermedad puede resultar mortal. Se han publicado casos aislados que sugieren la relación de esta vacuna con virus atenuados como desencadenante de un brote. Está contraindicada en caso de pacientes con EM en tratamiento inmunosupresor y en pacientes embarazadas. Infecciones En numerosas ocasiones se ha intentado correlacionar la primoinfección por algunos virus como el de Epstein-Barr, el del herpes simple 6, el de la varicela-zóster o el del sarampión como posibles factores coadyuvantes en el desarrollo de la enfermedad. A día de hoy, no existe ningún trabajo que permita confirmar el papel de ninguno de estos virus en la etiopatogenia de la EM16-18. En ocasiones se ha sugerido un posible aumento de las infecciones en relación con la administración de tratamientos inmunomoduladores, incluso aparecen descritas en su ficha técnica, pero, en general, no se observa un franco aumento de infecciones con su uso habitual. En pacientes inmunosuprimidos sí se aprecia un cierto aumento de infecciones, en general del tracto urinario o de vías respiratorias altas, que normalmente son de carácter leve. En el caso del tratamiento con fingolimod está descrito un aumento del índice de reactivación de infecciones por virus pertene-
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cientes a la familia herpes, por lo que se requiere constatar la existencia de títulos positivos en sangre de anticuerpos antivaricela antes de iniciar dicho tratamiento. En el caso de tratamiento con natalizumab, este se ha asociado a una infección oportunista del sistema nervioso central por virus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva). Se trata de un efecto secundario raro en relación con el tiempo de administración del tratamiento y la presencia de factores coadyuvantes, como la inmunosupresión previa, pero resulta grave en caso de presentarse. En la actualidad no se dispone de un tratamiento efectivo. En estos pacientes, la presencia de fiebre, debida a cualquier infección banal, puede ocasionar lo que se denomina “pseudobrotes” o empeoramiento de los síntomas relacionados con el incremento de la temperatura. En general se recomienda el uso precoz de antitérmicos para evitar la fiebre. Calor En situaciones en las que aumenta la temperatura corporal se puede desencadenar el fenómeno conocido como Uthoff (si existen antecedentes de neuritis óptica), que se caracteriza por una disminución de agudeza visual transitoria, o Uthoff-like cuando reaparecen síntomas que se han tenido previamente (aumento de la astenia, paresia o síntomas sensitivos transitorios). Estos síntomas, sin embargo, volverán a su estado basal o desaparecerán tras producirse el descenso de la temperatura corporal. Al igual que sucede con la fiebre, el aumento de la temperatura ambiental puede desencadenar un fenómeno de Uthoff o Uthoff-like hasta en un 80% de los pacientes con EM; es por este motivo que se les recomienda evitar situaciones de calor excesivo o contrarrestarlo con medidas físicas. Dieta, tabaco y alcohol No hay evidencia científica de que ningún tipo de dieta específica resulte especialmente beneficioso para los pacientes con EM. Como al resto de la población se recomienda una dieta mediterránea, rica en frutas, verduras, legumbres y baja en grasas saturadas, pero no parece tener un especial efecto sobre el curso de la enfermedad. Existen varios estudios recientes que relacionan el déficit de vitamina D y el riesgo de desarrollar una EM19. Son necesarios más estudios sobre el tema para llegar a una conclusión definitiva. Con la información científica que tenemos actualmente, no se recomienda el aporte de suplementos de vitamina D, salvo que tengan hipovitaminosis. Tampoco se ha observado relación entre el pronóstico de la enfermedad y el uso de dietas hipocalóricas, siempre que estas sean razonables, se realicen con asesoramiento médico y cumplan los requisitos de aportes necesarios de proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Por otra parte se recomienda a los pacientes evitar el sobrepeso que pueda condicionar un incremento de los factores de riesgo vascular y la comorbilidad. Tampoco se ha demostrado una relación entre el consumo de alcohol y la evolución de la enfermedad, aunque al igual que la dieta y como para el resto de la población se recomienda su consumo de manera responsable, evitando el abuso. Se sabe que el tabaco es perjudicial para la salud y también para la EM. Estrés Basándonos en los diferentes estudios realizados, no se ha demostrado una relación directa entre el estrés crónico y el empeoramiento de la enfermedad. Más postulada ha sido la posible relación con una situación de estrés agudo grave como desencadenante de una exacerbación, aunque a día de hoy no existen evidencias concluyentes al respecto11,12.
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Depresión La depresión es un síntoma frecuente que aparece a lo largo de la enfermedad, bien por la incertidumbre que crea esta patología, bien por los problemas derivados de esta. Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden ser una buena opción terapéutica. Terapias alternativas Son innumerables las terapias alternativas que en determinados momentos se han postulado como posibles tratamientos coadyuvantes o no para la EM: acupuntura, homeopatía, suplementos de vitaminas y minerales, medicina macrobiótica, medicina tradicional china, oxígeno hiperbárico, procedimientos quirúrgicos más o menos agresivos, cirugía del escaleno, ozonoterapia o inyecciones de veneno de abeja. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado de manera científica ningún tipo de beneficio para la enfermedad y muchos de ellos carecen incluso del más mínimo rigor científico, o incluso pueden llegar a ser francamente perjudiciales para el paciente20. Conducción En general, la mayoría de pacientes con EM puede conducir sin una especial dificultad. Sin embargo, en pacientes que sufren síntomas como disminución de agudeza visual, problemas de coordinación o deterioro cognitivo deberá evitarse la conducción. Los que presenten paresias o déficits motores pueden requerir dispositivos de adaptación del vehículo para poder hacerlo11,12. Trabajo Es recomendable, en la medida de las posibilidades de cada paciente, mantener la actividad laboral. Se ha observado que en muchos casos el abandono del trabajo se asocia a una mayor incidencia de síntomas depresivos. En algunos pacientes con mayor discapacidad puede ser necesario realizar ciertas adaptaciones en el lugar de trabajo habitual. Esto también puede ser necesario en pacientes con disminución de agudeza visual importante que requieran realizar trabajo de oficina o de precisión. Ejercicio Sin duda, la práctica de ejercicio regular es recomendable. En caso de discapacidad grave o moderada, la supervisión por un fisioterapeuta o monitor específico puede ayudar a dirigir los ejercicios, escoger los más adecuados para cada paciente y optimizar su resultado. Se recomienda intercalar el ejercicio físico con períodos de descanso. Ejercicios como la natación, el Tai-Chi o el yoga son especialmente recomendables en casos de afectación del equilibrio, aunque debe recomendarse la supervisión de estos por profesionales expertos que estén informados de los posibles problemas neurológicos que el paciente sufre. Como se ha comentado previamente, la práctica de deporte puede comportar en algunas ocasiones, debido al aumento de temperatura corporal, la aparición de fenómeno de Uthoff o Uthoff-like. En este caso se recomienda suspender el ejercicio hasta que se reduzca la temperatura corporal y mejore la sintomatología. Una ducha con agua fría o templada ayudará a la desaparición de los síntomas. Conflicto de intereses La autora declara no haber contado con el apoyo de ninguna compañía farmacéutica ni tener conflicto de intereses para la redacción de este artículo de revisión.
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Bibliografía 1. Confavreux C, Huntchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreu T; Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998;339:285-91. 2. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, Moreau T, Cortinovis-Tourniaire P, Adeleine P, et al; Pregnancy In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004;127:1353-60. 3. Vukusic S, Confavreux C. Multiple sclerosis and pregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006;162:299-309. 4. Langer-Gould A, Huang SM, Gupta R, Leimpeter AD, Greenwood E, Albers KB, et al. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Arch Neurol. 2009;66:958-63. 5. Laplaud DA, Leray E, Barriere P, Wiertlewski S, Moreau T. Increase in multiple sclerosis relapse rate following in vitro fertilization. Neurology. 2006;25:1280-1. 6. Hellwig K, Beste C, Brune N, Haghikia A, Muller T, Schimrigk S, et al. Increased MS relapse rate during assisted reproduction technique. J Neurol. 2008;255:592-3. 7. Katsnelson A. Twin study surveys genome for cause of multiple sclerosis. Nature. 2010;464:1259. 8. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Hillert J, Sundquist K. Risk for multiple sclerosis in relatives and spouses of patients diagnosed with autoimmune and related conditions. Neurogenetics. 2009;10:5-11. 9. Link J, Kockum I, Lorentzen AR, Lie BA, Celius EG, Westerlind H, et al. Importance of human leukocyte antigen (HLA) class I and II alleles on the risk of multiple sclerosis. PLoS One. 2012;7:e36779. 10. Romero-Pinel L, Pujal JM, Martínez-Yélamos S, Gubieras L, Matas E, Bau L, et al. HLA-DRB1: genetic susceptibility and disability progression in a Spanish multiple sclerosis population. Eur J Neurol. 2011;18:337-42.
11. Comité ad hoc del grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes. Guía official para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple 2007. Barcelona: Prous Science; 2007. 12. Comité ad hoc del grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes. Guía official para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple 2013. [En prensa]. 13. Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2011;258:1197-206. 14. Loebermann M, Winkelmann A, Hartung HP, Hengel H, Reisinger EC, Zettl UK. Vaccination against infection in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2012;8:143-51. 15. Bardage C, Persson I, Ortqvist A, Bergman U, Ludvigsson JF, Granath F. Neurological and autoimmune disorders after vaccination against pandemic influenza A (H1N1) with a monovalent adjuvanted vaccine: population based cohort study in Stockholm, Sweden. BMJ. 2011;343:d5956. 16. Ascherio A, Munger KL. Epstein-barr virus infection and multiple sclerosis: a review. J Neuroimmune Pharmacol. 2010;5:271-7. 17. García-Montojo M, Martínez A, De Las Heras V, Domínguez-Mozó MI, Cenit M del C, López-Cavanillas M, et al. Herpesvirus active replication in multiple sclerosis a genetic control? J Neurol Sci. 2011;311:98-102. 18. Owens GP, Gilden D, Burgoon MP, Yu X, Bennett JL. Viruses and multiple sclerosis. Neuroscientist. 2011;17:659-76. 19. Nolan D, Castley A, Tschochner M, James I, Qiu W, Sayer D, et al. Contributions of vitamin D response elements and HLA promoters to multiple sclerosis risk. Neurology. 2012;79:538-46. 20. Stoll SS, Nieves C, Tabby DS, Schwatrzman R. Use of therapies other than diseasemodifying agents, including complementary and alternative medicine, by patients with multiple sclerosis: a survey study. J Am Osteopath Assoc. 2012;112: 22-8.
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Esclerosis múltiple Editor invitado: Alfredo Rodríguez Antigüedad
Introducción A. Rodríguez Antigüedad
Tratamientos orales en esclerosis múltiple 1
Descripción actual de la esclerosis múltiple J. Río y X. Montalbán
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Esclerosis múltiple: impacto socioeconómico y en la calidad de vida de los pacientes G. Izquierdo Ayuso
B. Casanova Estruch
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Situaciones especiales en la esclerosis múltiple 7
Comorbilidad en esclerosis múltiple y su abordaje asistencial
M. Mendibe Bilbao
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Tratamiento sintomático y del brote de esclerosis múltiple 13
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Tratamiento actual de la esclerosis múltiple J.A. García Merino
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Palabras clave: Esclerosis múltiple Embarazo Vacunas Anestesia
La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica que afecta, en general, a personas jóvenes y les acompaña a lo largo de toda su vida. Esta enfermedad genera en el paciente y en sus familiares una serie de dudas y preguntas acerca de hechos cotidianos y de todo tipo de situaciones que van a ir apareciendo en las distintas etapas de la vida y que pueden influir en el curso de la enfermedad. El objetivo de esta revisión es dar respuesta concreta a estas cuestiones. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Special cases of multiple sclerosis ABSTRACT
Keywords: Multiple sclerosis Pregnancy Vaccines Anesthesia
Multiple sclerosis is a chronic disease that usually occurs in young people and affects them for the rest of their lives. Patients and their families usually have a series of doubts and questions on everyday matters and all types of situations that occur during the distinct stages of life and which can influence the course of the disease. The aim of this review is to provide specific answers to these questions. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Embarazo y esclerosis múltiple La esclerosis múltiple (EM) afecta con frecuencia a adultos jóvenes, con una relación mujer:varón de 2,9:1. Hoy sabemos que el sexo (masculino o femenino) juega un papel fundamental en la evolución y pronóstico de la enfermedad, probablemente por la interacción entre el sistema nervioso central, el inmunológico y el endocrino. En muchos casos, la enfermedad comienza entre los 20-40 años, en la etapa fértil, en un momento de la vida en el que se toman decisiones personales importantes, como la maternidad. Se ha investigado ampliamente la influencia del embarazo y el puerperio sobre la evolución de la enfermedad. El estudio de referencia es el PRIMS (Pregnancy and Multiple Sclerosis Study), publicado en New England Journal of Medicine en 1998 y en Brain en 20041,2. Este estudio demostró que la tasa de brotes disminuía durante el embarazo de manera significativa (comparando con la tasa de brotes del año previo a la gestación), llegando a la máxima reducción durante el tercer trimestre de embarazo (70%). Este mismo trabajo confirma que en el primer trimestre tras el parto se produce un aumento significativo de la tasa de brotes1-3. Las mujeres que han sufrido recaídas en el año anterior al embarazo tienen más riesgo de sufrirlas tras el parto. Pasado este período, la enfermedad vuelve a comportarse según su curso habitual. En el estudio PRIMS se estudiaron
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otros aspectos relacionados con la maternidad. No se observó mayor número de abortos o complicaciones en el parto respecto a la población general y no se demostró ninguna relación entre los brotes y la administración de anestesia epidural durante el parto1-3. Teniendo en cuenta esta información general se debe valorar cada caso de una manera personalizada. Se recomienda planificar el embarazo, para minimizar los riesgos, siempre que sea posible. Cuando una paciente decide planificar el embarazo se le recomienda que se encuentre estable de la EM y no haya sufrido brotes recientes. En general se aconseja suspender el tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad antes del embarazo, pues se ignoran los efectos que puede tener sobre el feto. En algunos estudios practicados en animales se han apreciado incrementos de algunas malformaciones congénitas o aumento de abortos relacionados con el tratamiento con inmunomoduladores durante la gestación; sin embargo, en las escasas pacientes que han presentado un embarazo no planeado y han mantenido el tratamiento durante semanas, hasta que el embarazo es detectado, no se ha apreciado aumento de malformaciones congénitas en el feto o aumento del número de abortos. En algunos casos concretos, dependiendo del tipo de tratamiento inmunosupresor, será necesario esperar un intervalo de tiempo prudencial entre la suspensión del fármaco y la planificación del embarazo. En otros casos, con algunos fármacos inmunomoduladores, como los interferones beta o el acetato de glatirámero, no es necesario este período de espera. Con el fin de minimizar los riesgos, hoy en día se están llevando a cabo registros de farmacovigilancia y segui-
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miento de las pacientes para estudiar la relación entre el embarazo y el tratamiento con fármacos de última generación. El momento de reanudar el tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad es controvertido. En las mujeres con una elevada actividad inflamatoria previa o durante el embarazo debe valorarse el inicio precoz del tratamiento inmunomodulador tras el parto. En caso de reanudarlo se debe evitar la lactancia materna, pues hay la posibilidad de que el fármaco se excrete en esta y pueda tener efectos en el recién nacido. En las pacientes estables, sin tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad, no está contraindicada la lactancia materna4. Se ha observado una relación directa entre la actividad inflamatoria previa al embarazo y la decisión de dar o no dar lactancia materna. Ante todo se recomienda tomar decisiones realistas y personalizadas. Algunas mujeres, debido a distintos factores como la gravedad de la enfermedad, el hecho de tener que abandonar el tratamiento o por cuestiones personales, prefieren evitar la maternidad o valoran otras alternativas como la adopción. Respecto a la administración de tratamiento corticoideo en caso de brotes durante el embarazo, se recomienda, a ser posible, evitarlos durante el primer trimestre de gestación, pues es el momento en que se produce la organogénesis y se han descrito alteraciones en estudios en animales. En el segundo y tercer trimestre pueden administrarse. Por último, solo apuntar que en los últimos tiempos se ha comentado la posibilidad de que exista un hipotético aumento de la actividad de la enfermedad en relación con la hormonoterapia utilizada para la fecundación in vitro. Hace unos años se publicaron varios trabajos basados en experiencias personales, limitados a pequeñas series de casos clínicos, que alertaban de que las terapias de reproducción asistida (TRA) podrían aumentar la tasa de brotes. Un trabajo francés, en el que participaron 13 centros y 48 mujeres, mostró un incremento en la tasa de brotes asociado con el uso de agonistas de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) y fracaso de la fertilización in vitro5. En otro estudio reciente, las TRA multiplicaron por 7 el número de brotes y por 9 la actividad inflamatoria medida por resonancia magnética6. En los próximos años, cuando se recopile información de estudios prospectivos con mayor número de pacientes, se obtendrá una información más rigurosa sobre este aspecto. Sin duda son necesarios estudios con mayor número de pacientes que ratifiquen esta hipótesis. Herencia-predisposición familiar Otra pregunta que se plantean los pacientes es la cuestión sobre la predisposición familiar de la EM. Cabe decir que, aunque la EM no siga un típico patrón hereditario, existe una predisposición genética. Un 15% de pacientes con EM tiene al menos un familiar afectado: así, tener un padre afectado de EM supone un aumento de riesgo del 1-2% de padecer la enfermedad, tener un hermano afectado aumenta el riesgo un 2-4% (este riesgo es igual para los gemelos dicigóticos) y en caso de gemelos monocigóticos el riesgo de que un hermano sufra la enfermedad si el otro la padece es de un 30%7-10. Anticoncepción No hay contraindicación para que las pacientes con EM tomen anticonceptivos hormonales, aunque debe considerarse el hecho de que cuando estos son orales, en general se requiere un tiempo más o menos largo tras su suspensión, para que se recupere la función ovárica y, por lo tanto, esto puede comportar un intervalo de tiempo prolongado entre la suspensión del tratamiento y la gestación. El uso del anillo mensual vaginal (con una dosis hormonal muy baja) es una buena alternativa, pues evita el primer paso del metabolismo hepático y esta dosis hormonal ultrabaja permite recobrar, tras su retirada, la función ovárica en muy poco tiempo.
El uso de anticonceptivos en la mujer tratada con fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad es necesario si esta mantiene relaciones sexuales, pues, como se ha comentado con anterioridad, no se recomienda mantener el tratamiento inmunomodulador durante la gestación. Cirugía, anestesia y punciones lumbares No existe contraindicación neurológica para que un paciente con EM reciba anestesia epidural, local, general o bien se someta a un procedimiento quirúrgico. Lo mismo cabría decir respecto a las intervenciones dentales, que se pueden considerar intervenciones de cirugía menor. Respecto a la realización de una punción lumbar, no existe relación entre la práctica de esta técnica diagnóstica y el riesgo de sufrir brotes o agravamiento de la enfermedad11,12. Vacunas En un metaanálisis que revisa múltiples artículos sobre el tema, llevado a cabo en 2011 y publicado en Journal of Neurology, se concluye que la vacunación frente a tuberculosis, hepatitis B, poliomielitis, gripe, sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre tifoidea, difteria y tétanos no ha demostrado un incremento del riesgo de desarrollo de EM o de presentar brotes de la enfermedad en caso de padecerla13,14. Durante los años noventa se sugirió que la vacuna de la hepatitis B podía actuar como un posible desencadenante de la EM; posteriormente, otros estudios más exhaustivos han descartado la relación de esta vacuna y la del tétanos como posibles desencadenantes de la enfermedad o de un posible brote. Otra vacuna de la cual se ha hablado en muchas ocasiones ha sido la de la gripe, habiéndose propuesto como desencadenante de brotes de la EM o de la encefalomielitis alérgica diseminada; sin embargo, estudios más exhaustivos no han demostrado un aumento de riesgo tras su administración. En los pacientes inmunosuprimidos, se recomienda que la vacunación tanto para la gripe convencional como para la gripe A se haga con vacunas de virus inactivados15. En pacientes que van a iniciar tratamiento con fingolimod o con otros fármacos inmunosupresores se recomienda comprobar el estado serológico frente al virus de la varicela-zóster y el virus del sarampión y vacunar en caso negativo. Posteriormente se debe comprobar la correcta inmunización. Otras vacunas, como la de la fiebre amarilla, son algo más controvertidas. El balance riesgo/beneficio si se viaja a una zona endémica resulta claramente a favor de la vacunación, pues la enfermedad puede resultar mortal. Se han publicado casos aislados que sugieren la relación de esta vacuna con virus atenuados como desencadenante de un brote. Está contraindicada en caso de pacientes con EM en tratamiento inmunosupresor y en pacientes embarazadas. Infecciones En numerosas ocasiones se ha intentado correlacionar la primoinfección por algunos virus como el de Epstein-Barr, el del herpes simple 6, el de la varicela-zóster o el del sarampión como posibles factores coadyuvantes en el desarrollo de la enfermedad. A día de hoy, no existe ningún trabajo que permita confirmar el papel de ninguno de estos virus en la etiopatogenia de la EM16-18. En ocasiones se ha sugerido un posible aumento de las infecciones en relación con la administración de tratamientos inmunomoduladores, incluso aparecen descritas en su ficha técnica, pero, en general, no se observa un franco aumento de infecciones con su uso habitual. En pacientes inmunosuprimidos sí se aprecia un cierto aumento de infecciones, en general del tracto urinario o de vías respiratorias altas, que normalmente son de carácter leve. En el caso del tratamiento con fingolimod está descrito un aumento del índice de reactivación de infecciones por virus pertene-
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cientes a la familia herpes, por lo que se requiere constatar la existencia de títulos positivos en sangre de anticuerpos antivaricela antes de iniciar dicho tratamiento. En el caso de tratamiento con natalizumab, este se ha asociado a una infección oportunista del sistema nervioso central por virus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva). Se trata de un efecto secundario raro en relación con el tiempo de administración del tratamiento y la presencia de factores coadyuvantes, como la inmunosupresión previa, pero resulta grave en caso de presentarse. En la actualidad no se dispone de un tratamiento efectivo. En estos pacientes, la presencia de fiebre, debida a cualquier infección banal, puede ocasionar lo que se denomina “pseudobrotes” o empeoramiento de los síntomas relacionados con el incremento de la temperatura. En general se recomienda el uso precoz de antitérmicos para evitar la fiebre. Calor En situaciones en las que aumenta la temperatura corporal se puede desencadenar el fenómeno conocido como Uthoff (si existen antecedentes de neuritis óptica), que se caracteriza por una disminución de agudeza visual transitoria, o Uthoff-like cuando reaparecen síntomas que se han tenido previamente (aumento de la astenia, paresia o síntomas sensitivos transitorios). Estos síntomas, sin embargo, volverán a su estado basal o desaparecerán tras producirse el descenso de la temperatura corporal. Al igual que sucede con la fiebre, el aumento de la temperatura ambiental puede desencadenar un fenómeno de Uthoff o Uthoff-like hasta en un 80% de los pacientes con EM; es por este motivo que se les recomienda evitar situaciones de calor excesivo o contrarrestarlo con medidas físicas. Dieta, tabaco y alcohol No hay evidencia científica de que ningún tipo de dieta específica resulte especialmente beneficioso para los pacientes con EM. Como al resto de la población se recomienda una dieta mediterránea, rica en frutas, verduras, legumbres y baja en grasas saturadas, pero no parece tener un especial efecto sobre el curso de la enfermedad. Existen varios estudios recientes que relacionan el déficit de vitamina D y el riesgo de desarrollar una EM19. Son necesarios más estudios sobre el tema para llegar a una conclusión definitiva. Con la información científica que tenemos actualmente, no se recomienda el aporte de suplementos de vitamina D, salvo que tengan hipovitaminosis. Tampoco se ha observado relación entre el pronóstico de la enfermedad y el uso de dietas hipocalóricas, siempre que estas sean razonables, se realicen con asesoramiento médico y cumplan los requisitos de aportes necesarios de proteínas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Por otra parte se recomienda a los pacientes evitar el sobrepeso que pueda condicionar un incremento de los factores de riesgo vascular y la comorbilidad. Tampoco se ha demostrado una relación entre el consumo de alcohol y la evolución de la enfermedad, aunque al igual que la dieta y como para el resto de la población se recomienda su consumo de manera responsable, evitando el abuso. Se sabe que el tabaco es perjudicial para la salud y también para la EM. Estrés Basándonos en los diferentes estudios realizados, no se ha demostrado una relación directa entre el estrés crónico y el empeoramiento de la enfermedad. Más postulada ha sido la posible relación con una situación de estrés agudo grave como desencadenante de una exacerbación, aunque a día de hoy no existen evidencias concluyentes al respecto11,12.
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Depresión La depresión es un síntoma frecuente que aparece a lo largo de la enfermedad, bien por la incertidumbre que crea esta patología, bien por los problemas derivados de esta. Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden ser una buena opción terapéutica. Terapias alternativas Son innumerables las terapias alternativas que en determinados momentos se han postulado como posibles tratamientos coadyuvantes o no para la EM: acupuntura, homeopatía, suplementos de vitaminas y minerales, medicina macrobiótica, medicina tradicional china, oxígeno hiperbárico, procedimientos quirúrgicos más o menos agresivos, cirugía del escaleno, ozonoterapia o inyecciones de veneno de abeja. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado de manera científica ningún tipo de beneficio para la enfermedad y muchos de ellos carecen incluso del más mínimo rigor científico, o incluso pueden llegar a ser francamente perjudiciales para el paciente20. Conducción En general, la mayoría de pacientes con EM puede conducir sin una especial dificultad. Sin embargo, en pacientes que sufren síntomas como disminución de agudeza visual, problemas de coordinación o deterioro cognitivo deberá evitarse la conducción. Los que presenten paresias o déficits motores pueden requerir dispositivos de adaptación del vehículo para poder hacerlo11,12. Trabajo Es recomendable, en la medida de las posibilidades de cada paciente, mantener la actividad laboral. Se ha observado que en muchos casos el abandono del trabajo se asocia a una mayor incidencia de síntomas depresivos. En algunos pacientes con mayor discapacidad puede ser necesario realizar ciertas adaptaciones en el lugar de trabajo habitual. Esto también puede ser necesario en pacientes con disminución de agudeza visual importante que requieran realizar trabajo de oficina o de precisión. Ejercicio Sin duda, la práctica de ejercicio regular es recomendable. En caso de discapacidad grave o moderada, la supervisión por un fisioterapeuta o monitor específico puede ayudar a dirigir los ejercicios, escoger los más adecuados para cada paciente y optimizar su resultado. Se recomienda intercalar el ejercicio físico con períodos de descanso. Ejercicios como la natación, el Tai-Chi o el yoga son especialmente recomendables en casos de afectación del equilibrio, aunque debe recomendarse la supervisión de estos por profesionales expertos que estén informados de los posibles problemas neurológicos que el paciente sufre. Como se ha comentado previamente, la práctica de deporte puede comportar en algunas ocasiones, debido al aumento de temperatura corporal, la aparición de fenómeno de Uthoff o Uthoff-like. En este caso se recomienda suspender el ejercicio hasta que se reduzca la temperatura corporal y mejore la sintomatología. Una ducha con agua fría o templada ayudará a la desaparición de los síntomas. Conflicto de intereses La autora declara no haber contado con el apoyo de ninguna compañía farmacéutica ni tener conflicto de intereses para la redacción de este artículo de revisión.
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Bibliografía 1. Confavreux C, Huntchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreu T; Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998;339:285-91. 2. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, Moreau T, Cortinovis-Tourniaire P, Adeleine P, et al; Pregnancy In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004;127:1353-60. 3. Vukusic S, Confavreux C. Multiple sclerosis and pregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006;162:299-309. 4. Langer-Gould A, Huang SM, Gupta R, Leimpeter AD, Greenwood E, Albers KB, et al. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapses in women with multiple sclerosis. Arch Neurol. 2009;66:958-63. 5. Laplaud DA, Leray E, Barriere P, Wiertlewski S, Moreau T. Increase in multiple sclerosis relapse rate following in vitro fertilization. Neurology. 2006;25:1280-1. 6. Hellwig K, Beste C, Brune N, Haghikia A, Muller T, Schimrigk S, et al. Increased MS relapse rate during assisted reproduction technique. J Neurol. 2008;255:592-3. 7. Katsnelson A. Twin study surveys genome for cause of multiple sclerosis. Nature. 2010;464:1259. 8. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Hillert J, Sundquist K. Risk for multiple sclerosis in relatives and spouses of patients diagnosed with autoimmune and related conditions. Neurogenetics. 2009;10:5-11. 9. Link J, Kockum I, Lorentzen AR, Lie BA, Celius EG, Westerlind H, et al. Importance of human leukocyte antigen (HLA) class I and II alleles on the risk of multiple sclerosis. PLoS One. 2012;7:e36779. 10. Romero-Pinel L, Pujal JM, Martínez-Yélamos S, Gubieras L, Matas E, Bau L, et al. HLA-DRB1: genetic susceptibility and disability progression in a Spanish multiple sclerosis population. Eur J Neurol. 2011;18:337-42.
11. Comité ad hoc del grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes. Guía official para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple 2007. Barcelona: Prous Science; 2007. 12. Comité ad hoc del grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes. Guía official para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple 2013. [En prensa]. 13. Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2011;258:1197-206. 14. Loebermann M, Winkelmann A, Hartung HP, Hengel H, Reisinger EC, Zettl UK. Vaccination against infection in patients with multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2012;8:143-51. 15. Bardage C, Persson I, Ortqvist A, Bergman U, Ludvigsson JF, Granath F. Neurological and autoimmune disorders after vaccination against pandemic influenza A (H1N1) with a monovalent adjuvanted vaccine: population based cohort study in Stockholm, Sweden. BMJ. 2011;343:d5956. 16. Ascherio A, Munger KL. Epstein-barr virus infection and multiple sclerosis: a review. J Neuroimmune Pharmacol. 2010;5:271-7. 17. García-Montojo M, Martínez A, De Las Heras V, Domínguez-Mozó MI, Cenit M del C, López-Cavanillas M, et al. Herpesvirus active replication in multiple sclerosis a genetic control? J Neurol Sci. 2011;311:98-102. 18. Owens GP, Gilden D, Burgoon MP, Yu X, Bennett JL. Viruses and multiple sclerosis. Neuroscientist. 2011;17:659-76. 19. Nolan D, Castley A, Tschochner M, James I, Qiu W, Sayer D, et al. Contributions of vitamin D response elements and HLA promoters to multiple sclerosis risk. Neurology. 2012;79:538-46. 20. Stoll SS, Nieves C, Tabby DS, Schwatrzman R. Use of therapies other than diseasemodifying agents, including complementary and alternative medicine, by patients with multiple sclerosis: a survey study. J Am Osteopath Assoc. 2012;112: 22-8.
