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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Investigación clínica
Estimulación medular crónica y síndrome de cirugía de espalda fallida. Resultados clínicos con la utilización de electrodos planos quirúrgicos Guillermo García March ∗ , Vicente Bordes, Pedro Roldán, Luis Real y José Manuel González Darder ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: La estimulación medular crónica es una técnica ampliamente aceptada en el
Recibido el 9 de junio de 2014
tratamiento del dolor lumbar resultante de una cirugía de espalda fallida. Clásicamente la
Aceptado el 22 de septiembre
estimulación se ha venido realizando con electrodos percutáneos implantados bajo anes-
de 2014
tesia local y sedación, sin embargo, la facilidad de migración, así como la dificultad de
On-line el 11 de noviembre de 2014
reproducción de parestesias eléctricas en zonas amplias recogidas con los mismos, han
Palabras clave:
presentaban como inconveniente la necesidad de una laminectomía y anestesia general
Cirugía de espalda fallida
para su implantación.
hecho que cada vez más se recurra a la utilización de electrodos planos quirúrgicos, que
Estimulación eléctrica medular
Objetivos: Presentar los resultados clínicos, los detalles técnicos, las ventajas y los beneficios
Anestesia espinal
de la implantación de electrodos planos de estimulación medular bajo anestesia espinal, en
Electrodo plano quirúrgico
síndromes de cirugía de espalda fallida. Material y métodos: La estimulación medular se realizó en un total de 119 pacientes (52 hom˜ bres y 67 mujeres), con edades comprendidas entre los 31 y los 73 anos (47,3 de media). La anestesia epidural fue inducida con ropivacaína. En todos los casos, a través de una laminectomía mínima, se implantó en el espacio epidural un electrodo plano de 8 contactos o un electrodo plano de moderna generación de 16 polos. La situación definitiva de los electrodos se dispuso en función de la reproducción de parestesias eléctricas en la zona dolorosa de los enfermos. Los electrodos se conectaron con posterioridad a generadores de impulsos eléctricos de doble canal o recargables. ˜ Resultados: Después de un seguimiento medio de 4,7 anos, el resultado en cuanto a la mejoría de la situación dolorosa previa es satisfactorio, constatando una disminución del dolor del 58% en el axial y del 60% en el radicular, en más del 70% de los casos. Ninguno de los pacientes ha manifestado que el tiempo quirúrgico fuera doloroso o desagradable. No se han recogido complicaciones serias en el grupo, y en 6 de los casos se ha tenido que explantar el sistema por ineficacia o intolerancia de la neuroestimulación a largo plazo.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. García March). http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2014.09.009 ˜ 1130-1473/© 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Conclusiones: En este estudio, realizado en un número importante de pacientes, se ha utilizado la anestesia epidural para la colocación de electrodos planos de estimulación medular en síndromes de cirugía fallida de espalda o poslaminectomía. La técnica se ha mostrado segura, eficaz y satisfactoria. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Spinal cord stimulation and failed back surgery syndrome. Clinical results with laminectomy electrodes a b s t r a c t Keywords:
Introduction: Spinal cord stimulation is a widely-accepted technique in the treatment of back
Failed back surgery syndrome
pain resulting from failed back surgery. Classically, stimulation has been carried out with
Spinal cord stimulation
percutaneous electrodes implanted under local anaesthesia and sedation. However, the ease
Spinal anaesthesia
of migration and the difficulty of reproducing electrical paresthesias in large areas with such
Laminectomy electrode
electrodes has led to increasing use of surgical plate leads, which have the disadvantage of the need for general anaesthesia and a laminectomy for implantation. Objectives: Our objective was to report the clinical results, technical details, advantages and benefits of laminectomy lead placement under epidural anaesthesia in failed back surgery syndrome cases. Material and methods: Spinal cord stimulation was performed in a total of 119 patients (52 men and 67 women), aged between 31 and 73 years (average, 47.3). Epidural anaesthesia was induced with ropivacaine. In all cases we inserted the octapolar or 16-polar lead in the epidural space through a small laminectomy. The final position of the leads was the vertebral level that provided coverage of the patient’s pain. The electrodes were connected at dual-channel or rechargeable pulse generators. Results: After a mean follow-up of 4.7 years, the results in terms of improvement of the previous painful situation was satisfactory, with an analgesia level of 58% of axial pain and 60% of radicular pain in more than 70% of cases. None of the patients said that the surgery stage was painful or unpleasant. No serious complications were included in the group, but in 6 cases the system had to be explanted because of ineffectiveness or intolerance of longterm neurostimulation. Conclusions: This study, with a significant number of patients, used epidural anaesthesia for spinal cord stimulation of lead implants by laminectomy in failed back surgery syndromes. The technique seems to be safe and effective. ˜ de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L.U. All © 2014 Sociedad Espanola rights reserved.
Introducción El dolor originado tras cirugía raquídea es un cuadro patológico con una importante incidencia y prevalencia. Se estima que entre el 10 y el 40% de los pacientes pueden presentar dolor crónico persistente tras la misma1,2 . Es además un trastorno con un enorme impacto sociosanitario, con importantes repercusiones psicológicas y económicas tanto en el paciente que lo sufre como en la sociedad que tiene que sufragar los gastos que el mismo supone. En la actualidad existen diferentes alternativas medicoquirúrgicas para solucionar los problemas de dolor raquídeo, que en general deben ser abordados de forma multidisciplinar3 . Sin embargo, queda un grupo de pacientes con dolor, en los que la cirugía convencional no ofrece garantías suficientes de eficiencia y seguridad o bien ha fracasado, y que demandan solución a sus problemas. Es precisamente en estos grupos
donde se están buscando nuevas alternativas terapéuticas, y entre ellas, la estimulación eléctrica medular ha resultado ser de las más seguras y eficaces. El gran auge que, gracias al progreso tecnológico y al avance en el conocimiento de la fisiopatología del dolor, han tenido las técnicas de potenciación de los mecanismos fisiológicos de facilitación o inhibición del sistema nervioso durante los ˜ ha hecho que en la actualidad nadie discuta últimos 40 anos, la validez y eficacia de la estimulación medular crónica en el tratamiento del dolor crónico de diverso origen4–6 . Dependiendo del tipo de electrodo utilizado para la misma, el acceso al canal espinal se realiza percutáneamente o mediante una ˜ laminectomía7–10 . En la actualidad está ampliamente pequena generalizado el uso de los electrodos cilíndricos percutáneos que permiten su implantación con el paciente despierto y que tan solo requieren de una anestesia neuroaxial y sedación. Sin embargo, algunos autores postulan que la utilización de los electrodos planos quirúrgicos ofrecen mayores ventajas,
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como la dificultad de migración, la facilidad y precisión en la colocación del electrodo, la reproducción de parestesias eléctricas en zonas dolorosas amplias, así como el menor riesgo de producción de lesiones durales o nerviosas11,12 .
Objetivos La finalidad de este trabajo es presentar los resultados clínicos, los detalles técnicos, las ventajas y los beneficios de la implantación de electrodos planos de estimulación medular bajo anestesia espinal, en síndromes de espalda fallida que hemos tenido la oportunidad de tratar durante los últimos ˜ 9 anos.
Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Después de obtener la aprobación del Comité Ético y de Investigación de nuestro centro y el Consentimiento Informado para cada uno de los pacientes, en este estudio se incluyeron inicialmente un total de 138 pacientes con un ASA II-III y dolor neuropático.
Selección de pacientes. Criterios de inclusión Todos los pacientes de nuestro estudio habían sido previamente diagnosticados de síndrome de cirugía de espalda fallida, término no específico que describe el dolor crónico persistente que aparece en pacientes previamente sometidos a cirugía raquídea lumbosacra. En todos ellos habían fracasado previamente otras técnicas antiálgicas más conservadoras, como la infiltración facetaria o epidural, la coagulación por radiofrecuencia facetaria o radicular, e incluso la estimulación nerviosa transcutánea. Los criterios de inclusión fueron: primero, la presencia de un dolor principalmente radicular; o la existencia de un dolor axial lumbar asociado a un dolor radicular de intensidad igual o mayor al mismo. Segundo, sobre la base objetiva del dolor después de una historia de cirugía lumbar, se requería la existencia de uno o más de los siguientes criterios: aparición de alteraciones en pruebas de imagen recientes (aracnoiditis o fibrosis perirradicular en RM), déficit neurológico asociado a dolor, y/o una indicación apropiada de cirugía raquídea bien documentada en la historia clínica. Finalmente, también fueron incluidos en este estudio aquellos pacientes de los grupos anteriores que previamente habían sido tratados con éxito con estimulación medular mediante electrodos percutáneos, pero estos, con el tiempo, habían migrado o se habían fracturado, por lo que había reaparecido de nuevo la sintomatología dolorosa. Se excluyeron del estudio los pacientes con alteraciones de la coagulación y discrasias sanguíneas, con recuento de plaquetas < 150 × 109 /l, una ratio internacional normalizada > 1,1, una enfermedad sistémica o neurológica grave, alteraciones cutáneas en el sitio de punción epidural y trastornos psiquiátricos mayores.
Tabla 1 – Datos generales de la serie Pacientes, N ˜ Edad, anos Sexo, varón/mujer ASA-PS II III ˜ Duración de los síntomas, anos Cirugías previas, n Nivel de cirugía previa L5-S1 L4-L5 L3-L4 L2-L3
119 47,3 (9,5) 52/67
94 (79%) 25 (21%) 6,6 (3,2) 2,7 (1,3)
46 (39%) 38 (32%) 25 (21%) 10 (8%)
ASA-PS: estado físico del paciente de acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesia. Los valores se muestran en número total de pacientes (%) o media (desviación estándar).
De acuerdo con estos criterios de inclusión, finalmente la estimulación medular se realizó en un total de 119 pacientes (52 hombres y 67 mujeres), con edades comprendidas entre los ˜ (47,3 de media). La tabla 1 resume los datos 31 y los 73 anos generales de la serie. En general, la duración del cuadro doloroso era mayor de ˜ 2 anos. Se cuantificó el dolor recurriendo a 2 sistemas. Primero, ajustándolo a una escala de referencia consistente en: −, ausencia de dolor; +, dolor ocasional; ++, dolor paroxístico diurno; y +++, dolor constante durante el día y la noche. Segundo, adaptando la intensidad del dolor a una escala analógica visual13 sobre valores de 0 a 10. Sobre estos índices, las puntuaciones de intensidad variaron entre 7 y 10, con una intensidad media de 8,5. Respecto a la primera escala de referencia, 110 pacientes de la serie presentaban un dolor continuo ˜ y 9 un dolor paroxístico diurno, aunque les impedía el sueno, que precisaban sedantes ligeros durante la noche.
Técnica anestésica Todos los pacientes fueron monitorizados durante la anestesia y en la Unidad de Cuidados Postanestésicos de acuerdo con las normas y guías de la ASA. La anestesia fue inducida mediante la introducción en la línea media de catéteres epidurales en los interespacios T10 T11 , T11 -T12 , T12 -L1 , según los casos, utilizando siempre la técnica de pérdida de resistencia. Se inyectaron 8-10 ml de 0,375% de ropivacaína. El nivel adecuado de analgesia para la cirugía se obtuvo generalmente con la inyección adicional de 4-6 ml del mismo anestésico. El catéter se retiraba una vez obtenido un bloqueo sensorial apropiado, y siempre antes de la realización de la laminectomía.
Procedimiento de implantación del electrodo En todos los casos, a través de una laminectomía mínima realizada a nivel de T9 -T10 o T10 -T11 , se implantó en el espacio epidural un electrodo plano de 8 contactos (mod. 3998 SpecifyTM , Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE. UU.) en un total de 38 pacientes, o un electrodo plano de moderna
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generación de 16 polos (mod. 39565 SpecifyTM 5-6-5, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE. UU.) en otros 81 casos. Los electrodos se ascendían uno o 2 niveles vertebrales bajo control fluoroscópico, y se posicionaron centrados en la línea media o ligeramente lateralizados, verificándose siempre con control radiológico y con estimulación eléctrica peroperatoria. La situación definitiva de los electrodos se dispuso en función de la reproducción de parestesias eléctricas en la zona dolorosa de los enfermos. Los electrodos se conectaron con posterioridad a generadores de impulsos eléctricos de diferentes modelos, Synergy® en todos los pacientes con electrodos de 8 contactos, PrimeAdvanced® en 59 del resto, el modelo recargable RestoreUltra® en otros 11, RestoreAdvanced® en 8, y en los 3 restantes portadores de electrodos de 16 polos, se utilizó el RestoreSensor® , todos ellos de la misma casa comercial que los electrodos. En todos los casos el generador se implantó en un bolsillo subcutáneo realizado en la pared abdominal, justo encima de la espina iliaca anterosuperior, generalmente en el lado izquierdo.
Resultados En todos los casos la implantación del electrodo, así como la reproducción de parestesias eléctricas peroperatorias en la zona dolorosa, se realizó satisfactoriamente. El umbral de intensidad de corriente eléctrica para la reproducción de parestesias durante la cirugía fue tan solo 1 v mayor que los registrados después de la implantación. Ninguno de los pacientes ha manifestado que el tiempo quirúrgico fuera doloroso o desagradable. ˜ Después de un seguimiento medio de 4,7 anos, se ha recogido un nivel de analgesia del 58% del dolor axial y del 60% del radicular, niveles que se han mantenido sin variación a lo ˜ largo de los anos. Así, previamente a la estimulación 110 de los casos implantados presentaban dolor continuo, y 9, dolor paroxístico. Tras la estimulación, 7 pacientes permanecían con dolor continuo, 29 con paroxístico, 60 con dolor ocasional y 23 totalmente libres de dolor (fig. 1). En la escala analógica visual se evidenciaba un descenso medio de las puntuaciones de 5,5. Los resultados globales fueron evaluados considerando la mejoría subjetiva del dolor, los cambios reflejados en las escalas analógicas, las variaciones en las necesidades de administración de analgésicos, el aumento de las horas de
120
110
100 80 60
60 40
10%
POBRE
17%
MEDIO
52%
BUENO
21%
EXCELENTE 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Figura 2 – Resultados globales de la serie (ii). Las diferentes categorías de evaluación de resultados se explican en el texto.
˜ el incremento de la actividad física y la reincorporación sueno, a una vida sociolaboral normal. De acuerdo con estas variables se confeccionó un baremo de resultados analgésicos que establece 4 categorías: excelente, entre el 75 y 100% de analgesia, sin requerimiento de analgésicos, mejoría de los trastornos vasomotores y vuelta a la vida activa social y laboral; bueno, entre el 50 y 75% de analgesia, requerimiento ocasional de analgésicos, mejoría de las alteraciones vasomotoras y vuelta a una vida social activa, aunque no siempre laboral; medio, entre el 25 y 50% de analgesia, toma habitual de analgésicos y sin reincorporación al trabajo; y pobre, entre el 0 y 25% de analgesia, necesidad de otras medidas terapéuticas y sin reincorporación laboral. Siguiendo estos criterios, en nuestra serie se han recogido 25 casos excelentes, el 21%; 62 buenos, el 52%; 20 medios, el 17%; y 12 pobres, que representaban el 10% del total (fig. 2). Los parámetros eléctricos con los que se han recogido estos resultados fueron: una duración de pulso de 0,1 a 0,2 mseg, una frecuencia entre 80 y 120 Hz, atendiendo a la mayor comodidad del enfermo a la hora de notar la sensación parestésica, y una amplitud mínima a umbral de parestesias, que generalmente correspondía a 4-6 v. Los 2 primeros parámetros no se han ˜ modificado a lo largo de los anos, no siendo así con la amplitud, que se ha ido incrementando en función del agotamiento de los generadores, que se ha producido en los no recargables después de un periodo de funcionamiento medio de 6 ˜ Los resultados no han variado en función del modelo de anos. generador de impulsos eléctricos utilizado. Las complicaciones recogidas en esta serie han sido escasas, limitándose a la infección del bolsillo del generador en un caso, que requirió la restitución del sistema. En 6 de los casos se ha tenido que explantar el sistema por ineficacia o intolerancia de la neuroestimulación a largo plazo. En 20 de nuestros pacientes se recogieron parestesias eléctricas desagradables en zonas torácicas y/o abdominales, que fueron corregidas con el ajuste de los parámetros eléctricos y variaciones en los programas de estimulación. En ningún caso se ha constatado la emigración del electrodo.
29
23
20 9
0
0
– Sin dolor
7
0
+ Dolor ocasional Pre implante
Discusión
++ Dolor paroxístico +++ Dolor contínuno Post implante
Figura 1 – Resultados globales de la serie (i).Las diferentes categorías de evaluación de resultados se explican en el texto.
Los resultados obtenidos en el presente estudio avalan la eficacia de la estimulación eléctrica medular en el síndrome de cirugía de espalda fallida, observando una analgesia del 58% en el dolor axial y del 60% en el radicular, niveles que se han ˜ mantenido sin variación a lo largo de los anos en más del 70%
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de los pacientes. La utilización de electrodos planos de estimulación nos ha permitido reproducir parestesias eléctricas en zonas dolorosas amplias e irregulares, tanto a nivel axial como radicular, en todos nuestros pacientes, hecho que en ocasiones es complicado cuando se utilizan electrodos percutáneos cilíndricos. Además, todo el procedimiento se realiza con el enfermo despierto, con lo que es el propio paciente el que va indicando la correspondencia y superposición de las zonas por donde nota las sensaciones eléctricas con el área dolorosa. Se ha constatado igualmente que el empleo de estos electrodos planos ha aumentado la vida media de los generadores de impulsos eléctricos, disminuyendo el número de recambios por agotamiento. En cuanto a los parámetros eléctricos de estimulación, y a excepción de la amplitud, no han ˜ sufrido variaciones con el paso de los anos, manteniendo el resultado positivo analgésico inicial. Estos resultados satisfactorios se han producido con independencia del modelo de generador utilizado. Los beneficios en el dolor raquídeo residual, y sobre todo en el dolor crónico que aparece en el síndrome de cirugía de espalda fallida, suelen establecerse en una analgesia de más del 50%, que se mantiene a largo plazo, en el 60-80% de los pacientes con radiculopatía con o sin dolor lumbar14–16 . En general, en estos casos disminuye la ingesta de analgésicos opiáceos y suele asociarse a una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, incrementando sus posibilidades de reincorporación sociolaboral16 . Algunos estudios han demostrado que la estimulación medular es más efectiva en el alivio del dolor que el rescate quirúrgico con nueva cirugía de columna en pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda con predominio de la clínica en miembros inferiores14 . Resultados similares se han recogido cuando se compara este tipo de terapia con el tratamiento conservador en estos cuadros17 . Nuestra experiencia personal anterior, así como los resultados obtenidos a lo largo del presente estudio respecto al tratamiento con estimulación medular de los dolores originados después de una cirugía raquídea, son similares en todos los campos (alivio del dolor, ingesta de opiáceos, calidad de vida, reincorporación sociolaboral) a los publicados por otros autores18 . En nuestro estudio se ha demostrado que la anestesia epidural es una técnica ideal que posibilita una adecuada implantación de electrodos planos de estimulación medular. Con esta técnica se consiguieron niveles de analgesia satisfactorios en el 100% de los pacientes, no requiriendo sedación adicional. La utilización de electrodos planos, a pesar de requerir una técnica más invasiva para su implantación, ofrece mejores resultados a largo plazo en la estimulación, referidos siempre al alivio del dolor, a la posibilidad de reincorporación laboral y a la mejoría de las actividades de la vida diaria19 . A pesar de que el coste inicial de la técnica es alto, los beneficios a medio y largo plazo avalan el empleo de la misma20–22 . Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer en la estimulación medular pueden ser de orden técnico, relacionadas con la migración o la fractura del electrodo, de orden biológico, con la posible aparición de infecciones, fístulas de líquido cefalorraquídeo, hemorragias en el bolsillo subcutáneo del generador y más raramente hematomas epidurales, y las
relacionadas con el propio procedimiento, como el dolor en el sitio de implantación y la aparición de parestesias eléctricas desagradables. En general, todos estos efectos secundarios suelen ser menores y reversibles23,24 . Las complicaciones de la colocación de los electrodos planos de estimulación medular, tal y como se ha demostrado en el presente estudio, son mínimas, fácilmente tratables y raramente producen lesiones medulares. El aumento progresivo de la estimulación eléctrica medular ha sido refrendado por numerosos estudios15,25,26 que han intentado identificar y perfilar sus indicaciones y mecanismos de acción. Los mecanismos de acción de la técnica, aunque desconocidos, pueden establecerse en torno a la teoría de la puerta de entrada, la modulación electroquímica de la transmisión neural, impulsos ortodrómicos sobre el núcleo ventral posterior talámico que activen los tractos inhibitorios descendentes, la modulación del sistema nervioso simpático o la liberación de neuromoduladores y neurotransmisores inhibidores en el asta posterior medular, incrementando los niveles de GABA, induciendo la liberación de adenosina y disminuyendo la liberación de aminoácidos excitadores como el glutamato y el aspartato27 .
Conclusión Este es el primer estudio, en una serie amplia de pacientes, de implantación de electrodos planos quirúrgicos para la estimulación medular en síndromes de cirugía fallida de espalda o poslaminectomía, con bloqueo anestésico neuroaxial a nivel epidural. Con esta técnica el paciente está despierto, tiene una anestesia efectiva durante el acto operatorio, y la estimulación puede realizarse adecuadamente durante el mismo para verificar la posición fisiológica del electrodo. Los resultados clínicos obtenidos están en la línea de los recogidos por otros autores, que hacen aconsejar la neuroestimulación frente a una nueva cirugía espinal en estos cuadros.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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hecho que cada vez más se recurra a la utilización de electrodos planos quirúrgicos, que
Estimulación eléctrica medular
Objetivos: Presentar los resultados clínicos, los detalles técnicos, las ventajas y los beneficios
Anestesia espinal
de la implantación de electrodos planos de estimulación medular bajo anestesia espinal, en
Electrodo plano quirúrgico
síndromes de cirugía de espalda fallida. Material y métodos: La estimulación medular se realizó en un total de 119 pacientes (52 hom˜ bres y 67 mujeres), con edades comprendidas entre los 31 y los 73 anos (47,3 de media). La anestesia epidural fue inducida con ropivacaína. En todos los casos, a través de una laminectomía mínima, se implantó en el espacio epidural un electrodo plano de 8 contactos o un electrodo plano de moderna generación de 16 polos. La situación definitiva de los electrodos se dispuso en función de la reproducción de parestesias eléctricas en la zona dolorosa de los enfermos. Los electrodos se conectaron con posterioridad a generadores de impulsos eléctricos de doble canal o recargables. ˜ Resultados: Después de un seguimiento medio de 4,7 anos, el resultado en cuanto a la mejoría de la situación dolorosa previa es satisfactorio, constatando una disminución del dolor del 58% en el axial y del 60% en el radicular, en más del 70% de los casos. Ninguno de los pacientes ha manifestado que el tiempo quirúrgico fuera doloroso o desagradable. No se han recogido complicaciones serias en el grupo, y en 6 de los casos se ha tenido que explantar el sistema por ineficacia o intolerancia de la neuroestimulación a largo plazo.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G. García March). http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2014.09.009 ˜ 1130-1473/© 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Conclusiones: En este estudio, realizado en un número importante de pacientes, se ha utilizado la anestesia epidural para la colocación de electrodos planos de estimulación medular en síndromes de cirugía fallida de espalda o poslaminectomía. La técnica se ha mostrado segura, eficaz y satisfactoria. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Spinal cord stimulation and failed back surgery syndrome. Clinical results with laminectomy electrodes a b s t r a c t Keywords:
Introduction: Spinal cord stimulation is a widely-accepted technique in the treatment of back
Failed back surgery syndrome
pain resulting from failed back surgery. Classically, stimulation has been carried out with
Spinal cord stimulation
percutaneous electrodes implanted under local anaesthesia and sedation. However, the ease
Spinal anaesthesia
of migration and the difficulty of reproducing electrical paresthesias in large areas with such
Laminectomy electrode
electrodes has led to increasing use of surgical plate leads, which have the disadvantage of the need for general anaesthesia and a laminectomy for implantation. Objectives: Our objective was to report the clinical results, technical details, advantages and benefits of laminectomy lead placement under epidural anaesthesia in failed back surgery syndrome cases. Material and methods: Spinal cord stimulation was performed in a total of 119 patients (52 men and 67 women), aged between 31 and 73 years (average, 47.3). Epidural anaesthesia was induced with ropivacaine. In all cases we inserted the octapolar or 16-polar lead in the epidural space through a small laminectomy. The final position of the leads was the vertebral level that provided coverage of the patient’s pain. The electrodes were connected at dual-channel or rechargeable pulse generators. Results: After a mean follow-up of 4.7 years, the results in terms of improvement of the previous painful situation was satisfactory, with an analgesia level of 58% of axial pain and 60% of radicular pain in more than 70% of cases. None of the patients said that the surgery stage was painful or unpleasant. No serious complications were included in the group, but in 6 cases the system had to be explanted because of ineffectiveness or intolerance of longterm neurostimulation. Conclusions: This study, with a significant number of patients, used epidural anaesthesia for spinal cord stimulation of lead implants by laminectomy in failed back surgery syndromes. The technique seems to be safe and effective. ˜ de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L.U. All © 2014 Sociedad Espanola rights reserved.
Introducción El dolor originado tras cirugía raquídea es un cuadro patológico con una importante incidencia y prevalencia. Se estima que entre el 10 y el 40% de los pacientes pueden presentar dolor crónico persistente tras la misma1,2 . Es además un trastorno con un enorme impacto sociosanitario, con importantes repercusiones psicológicas y económicas tanto en el paciente que lo sufre como en la sociedad que tiene que sufragar los gastos que el mismo supone. En la actualidad existen diferentes alternativas medicoquirúrgicas para solucionar los problemas de dolor raquídeo, que en general deben ser abordados de forma multidisciplinar3 . Sin embargo, queda un grupo de pacientes con dolor, en los que la cirugía convencional no ofrece garantías suficientes de eficiencia y seguridad o bien ha fracasado, y que demandan solución a sus problemas. Es precisamente en estos grupos
donde se están buscando nuevas alternativas terapéuticas, y entre ellas, la estimulación eléctrica medular ha resultado ser de las más seguras y eficaces. El gran auge que, gracias al progreso tecnológico y al avance en el conocimiento de la fisiopatología del dolor, han tenido las técnicas de potenciación de los mecanismos fisiológicos de facilitación o inhibición del sistema nervioso durante los ˜ ha hecho que en la actualidad nadie discuta últimos 40 anos, la validez y eficacia de la estimulación medular crónica en el tratamiento del dolor crónico de diverso origen4–6 . Dependiendo del tipo de electrodo utilizado para la misma, el acceso al canal espinal se realiza percutáneamente o mediante una ˜ laminectomía7–10 . En la actualidad está ampliamente pequena generalizado el uso de los electrodos cilíndricos percutáneos que permiten su implantación con el paciente despierto y que tan solo requieren de una anestesia neuroaxial y sedación. Sin embargo, algunos autores postulan que la utilización de los electrodos planos quirúrgicos ofrecen mayores ventajas,
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como la dificultad de migración, la facilidad y precisión en la colocación del electrodo, la reproducción de parestesias eléctricas en zonas dolorosas amplias, así como el menor riesgo de producción de lesiones durales o nerviosas11,12 .
Objetivos La finalidad de este trabajo es presentar los resultados clínicos, los detalles técnicos, las ventajas y los beneficios de la implantación de electrodos planos de estimulación medular bajo anestesia espinal, en síndromes de espalda fallida que hemos tenido la oportunidad de tratar durante los últimos ˜ 9 anos.
Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Después de obtener la aprobación del Comité Ético y de Investigación de nuestro centro y el Consentimiento Informado para cada uno de los pacientes, en este estudio se incluyeron inicialmente un total de 138 pacientes con un ASA II-III y dolor neuropático.
Selección de pacientes. Criterios de inclusión Todos los pacientes de nuestro estudio habían sido previamente diagnosticados de síndrome de cirugía de espalda fallida, término no específico que describe el dolor crónico persistente que aparece en pacientes previamente sometidos a cirugía raquídea lumbosacra. En todos ellos habían fracasado previamente otras técnicas antiálgicas más conservadoras, como la infiltración facetaria o epidural, la coagulación por radiofrecuencia facetaria o radicular, e incluso la estimulación nerviosa transcutánea. Los criterios de inclusión fueron: primero, la presencia de un dolor principalmente radicular; o la existencia de un dolor axial lumbar asociado a un dolor radicular de intensidad igual o mayor al mismo. Segundo, sobre la base objetiva del dolor después de una historia de cirugía lumbar, se requería la existencia de uno o más de los siguientes criterios: aparición de alteraciones en pruebas de imagen recientes (aracnoiditis o fibrosis perirradicular en RM), déficit neurológico asociado a dolor, y/o una indicación apropiada de cirugía raquídea bien documentada en la historia clínica. Finalmente, también fueron incluidos en este estudio aquellos pacientes de los grupos anteriores que previamente habían sido tratados con éxito con estimulación medular mediante electrodos percutáneos, pero estos, con el tiempo, habían migrado o se habían fracturado, por lo que había reaparecido de nuevo la sintomatología dolorosa. Se excluyeron del estudio los pacientes con alteraciones de la coagulación y discrasias sanguíneas, con recuento de plaquetas < 150 × 109 /l, una ratio internacional normalizada > 1,1, una enfermedad sistémica o neurológica grave, alteraciones cutáneas en el sitio de punción epidural y trastornos psiquiátricos mayores.
Tabla 1 – Datos generales de la serie Pacientes, N ˜ Edad, anos Sexo, varón/mujer ASA-PS II III ˜ Duración de los síntomas, anos Cirugías previas, n Nivel de cirugía previa L5-S1 L4-L5 L3-L4 L2-L3
119 47,3 (9,5) 52/67
94 (79%) 25 (21%) 6,6 (3,2) 2,7 (1,3)
46 (39%) 38 (32%) 25 (21%) 10 (8%)
ASA-PS: estado físico del paciente de acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesia. Los valores se muestran en número total de pacientes (%) o media (desviación estándar).
De acuerdo con estos criterios de inclusión, finalmente la estimulación medular se realizó en un total de 119 pacientes (52 hombres y 67 mujeres), con edades comprendidas entre los ˜ (47,3 de media). La tabla 1 resume los datos 31 y los 73 anos generales de la serie. En general, la duración del cuadro doloroso era mayor de ˜ 2 anos. Se cuantificó el dolor recurriendo a 2 sistemas. Primero, ajustándolo a una escala de referencia consistente en: −, ausencia de dolor; +, dolor ocasional; ++, dolor paroxístico diurno; y +++, dolor constante durante el día y la noche. Segundo, adaptando la intensidad del dolor a una escala analógica visual13 sobre valores de 0 a 10. Sobre estos índices, las puntuaciones de intensidad variaron entre 7 y 10, con una intensidad media de 8,5. Respecto a la primera escala de referencia, 110 pacientes de la serie presentaban un dolor continuo ˜ y 9 un dolor paroxístico diurno, aunque les impedía el sueno, que precisaban sedantes ligeros durante la noche.
Técnica anestésica Todos los pacientes fueron monitorizados durante la anestesia y en la Unidad de Cuidados Postanestésicos de acuerdo con las normas y guías de la ASA. La anestesia fue inducida mediante la introducción en la línea media de catéteres epidurales en los interespacios T10 T11 , T11 -T12 , T12 -L1 , según los casos, utilizando siempre la técnica de pérdida de resistencia. Se inyectaron 8-10 ml de 0,375% de ropivacaína. El nivel adecuado de analgesia para la cirugía se obtuvo generalmente con la inyección adicional de 4-6 ml del mismo anestésico. El catéter se retiraba una vez obtenido un bloqueo sensorial apropiado, y siempre antes de la realización de la laminectomía.
Procedimiento de implantación del electrodo En todos los casos, a través de una laminectomía mínima realizada a nivel de T9 -T10 o T10 -T11 , se implantó en el espacio epidural un electrodo plano de 8 contactos (mod. 3998 SpecifyTM , Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE. UU.) en un total de 38 pacientes, o un electrodo plano de moderna
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generación de 16 polos (mod. 39565 SpecifyTM 5-6-5, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE. UU.) en otros 81 casos. Los electrodos se ascendían uno o 2 niveles vertebrales bajo control fluoroscópico, y se posicionaron centrados en la línea media o ligeramente lateralizados, verificándose siempre con control radiológico y con estimulación eléctrica peroperatoria. La situación definitiva de los electrodos se dispuso en función de la reproducción de parestesias eléctricas en la zona dolorosa de los enfermos. Los electrodos se conectaron con posterioridad a generadores de impulsos eléctricos de diferentes modelos, Synergy® en todos los pacientes con electrodos de 8 contactos, PrimeAdvanced® en 59 del resto, el modelo recargable RestoreUltra® en otros 11, RestoreAdvanced® en 8, y en los 3 restantes portadores de electrodos de 16 polos, se utilizó el RestoreSensor® , todos ellos de la misma casa comercial que los electrodos. En todos los casos el generador se implantó en un bolsillo subcutáneo realizado en la pared abdominal, justo encima de la espina iliaca anterosuperior, generalmente en el lado izquierdo.
Resultados En todos los casos la implantación del electrodo, así como la reproducción de parestesias eléctricas peroperatorias en la zona dolorosa, se realizó satisfactoriamente. El umbral de intensidad de corriente eléctrica para la reproducción de parestesias durante la cirugía fue tan solo 1 v mayor que los registrados después de la implantación. Ninguno de los pacientes ha manifestado que el tiempo quirúrgico fuera doloroso o desagradable. ˜ Después de un seguimiento medio de 4,7 anos, se ha recogido un nivel de analgesia del 58% del dolor axial y del 60% del radicular, niveles que se han mantenido sin variación a lo ˜ largo de los anos. Así, previamente a la estimulación 110 de los casos implantados presentaban dolor continuo, y 9, dolor paroxístico. Tras la estimulación, 7 pacientes permanecían con dolor continuo, 29 con paroxístico, 60 con dolor ocasional y 23 totalmente libres de dolor (fig. 1). En la escala analógica visual se evidenciaba un descenso medio de las puntuaciones de 5,5. Los resultados globales fueron evaluados considerando la mejoría subjetiva del dolor, los cambios reflejados en las escalas analógicas, las variaciones en las necesidades de administración de analgésicos, el aumento de las horas de
120
110
100 80 60
60 40
10%
POBRE
17%
MEDIO
52%
BUENO
21%
EXCELENTE 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Figura 2 – Resultados globales de la serie (ii). Las diferentes categorías de evaluación de resultados se explican en el texto.
˜ el incremento de la actividad física y la reincorporación sueno, a una vida sociolaboral normal. De acuerdo con estas variables se confeccionó un baremo de resultados analgésicos que establece 4 categorías: excelente, entre el 75 y 100% de analgesia, sin requerimiento de analgésicos, mejoría de los trastornos vasomotores y vuelta a la vida activa social y laboral; bueno, entre el 50 y 75% de analgesia, requerimiento ocasional de analgésicos, mejoría de las alteraciones vasomotoras y vuelta a una vida social activa, aunque no siempre laboral; medio, entre el 25 y 50% de analgesia, toma habitual de analgésicos y sin reincorporación al trabajo; y pobre, entre el 0 y 25% de analgesia, necesidad de otras medidas terapéuticas y sin reincorporación laboral. Siguiendo estos criterios, en nuestra serie se han recogido 25 casos excelentes, el 21%; 62 buenos, el 52%; 20 medios, el 17%; y 12 pobres, que representaban el 10% del total (fig. 2). Los parámetros eléctricos con los que se han recogido estos resultados fueron: una duración de pulso de 0,1 a 0,2 mseg, una frecuencia entre 80 y 120 Hz, atendiendo a la mayor comodidad del enfermo a la hora de notar la sensación parestésica, y una amplitud mínima a umbral de parestesias, que generalmente correspondía a 4-6 v. Los 2 primeros parámetros no se han ˜ modificado a lo largo de los anos, no siendo así con la amplitud, que se ha ido incrementando en función del agotamiento de los generadores, que se ha producido en los no recargables después de un periodo de funcionamiento medio de 6 ˜ Los resultados no han variado en función del modelo de anos. generador de impulsos eléctricos utilizado. Las complicaciones recogidas en esta serie han sido escasas, limitándose a la infección del bolsillo del generador en un caso, que requirió la restitución del sistema. En 6 de los casos se ha tenido que explantar el sistema por ineficacia o intolerancia de la neuroestimulación a largo plazo. En 20 de nuestros pacientes se recogieron parestesias eléctricas desagradables en zonas torácicas y/o abdominales, que fueron corregidas con el ajuste de los parámetros eléctricos y variaciones en los programas de estimulación. En ningún caso se ha constatado la emigración del electrodo.
29
23
20 9
0
0
– Sin dolor
7
0
+ Dolor ocasional Pre implante
Discusión
++ Dolor paroxístico +++ Dolor contínuno Post implante
Figura 1 – Resultados globales de la serie (i).Las diferentes categorías de evaluación de resultados se explican en el texto.
Los resultados obtenidos en el presente estudio avalan la eficacia de la estimulación eléctrica medular en el síndrome de cirugía de espalda fallida, observando una analgesia del 58% en el dolor axial y del 60% en el radicular, niveles que se han ˜ mantenido sin variación a lo largo de los anos en más del 70%
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de los pacientes. La utilización de electrodos planos de estimulación nos ha permitido reproducir parestesias eléctricas en zonas dolorosas amplias e irregulares, tanto a nivel axial como radicular, en todos nuestros pacientes, hecho que en ocasiones es complicado cuando se utilizan electrodos percutáneos cilíndricos. Además, todo el procedimiento se realiza con el enfermo despierto, con lo que es el propio paciente el que va indicando la correspondencia y superposición de las zonas por donde nota las sensaciones eléctricas con el área dolorosa. Se ha constatado igualmente que el empleo de estos electrodos planos ha aumentado la vida media de los generadores de impulsos eléctricos, disminuyendo el número de recambios por agotamiento. En cuanto a los parámetros eléctricos de estimulación, y a excepción de la amplitud, no han ˜ sufrido variaciones con el paso de los anos, manteniendo el resultado positivo analgésico inicial. Estos resultados satisfactorios se han producido con independencia del modelo de generador utilizado. Los beneficios en el dolor raquídeo residual, y sobre todo en el dolor crónico que aparece en el síndrome de cirugía de espalda fallida, suelen establecerse en una analgesia de más del 50%, que se mantiene a largo plazo, en el 60-80% de los pacientes con radiculopatía con o sin dolor lumbar14–16 . En general, en estos casos disminuye la ingesta de analgésicos opiáceos y suele asociarse a una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, incrementando sus posibilidades de reincorporación sociolaboral16 . Algunos estudios han demostrado que la estimulación medular es más efectiva en el alivio del dolor que el rescate quirúrgico con nueva cirugía de columna en pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda con predominio de la clínica en miembros inferiores14 . Resultados similares se han recogido cuando se compara este tipo de terapia con el tratamiento conservador en estos cuadros17 . Nuestra experiencia personal anterior, así como los resultados obtenidos a lo largo del presente estudio respecto al tratamiento con estimulación medular de los dolores originados después de una cirugía raquídea, son similares en todos los campos (alivio del dolor, ingesta de opiáceos, calidad de vida, reincorporación sociolaboral) a los publicados por otros autores18 . En nuestro estudio se ha demostrado que la anestesia epidural es una técnica ideal que posibilita una adecuada implantación de electrodos planos de estimulación medular. Con esta técnica se consiguieron niveles de analgesia satisfactorios en el 100% de los pacientes, no requiriendo sedación adicional. La utilización de electrodos planos, a pesar de requerir una técnica más invasiva para su implantación, ofrece mejores resultados a largo plazo en la estimulación, referidos siempre al alivio del dolor, a la posibilidad de reincorporación laboral y a la mejoría de las actividades de la vida diaria19 . A pesar de que el coste inicial de la técnica es alto, los beneficios a medio y largo plazo avalan el empleo de la misma20–22 . Las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer en la estimulación medular pueden ser de orden técnico, relacionadas con la migración o la fractura del electrodo, de orden biológico, con la posible aparición de infecciones, fístulas de líquido cefalorraquídeo, hemorragias en el bolsillo subcutáneo del generador y más raramente hematomas epidurales, y las
relacionadas con el propio procedimiento, como el dolor en el sitio de implantación y la aparición de parestesias eléctricas desagradables. En general, todos estos efectos secundarios suelen ser menores y reversibles23,24 . Las complicaciones de la colocación de los electrodos planos de estimulación medular, tal y como se ha demostrado en el presente estudio, son mínimas, fácilmente tratables y raramente producen lesiones medulares. El aumento progresivo de la estimulación eléctrica medular ha sido refrendado por numerosos estudios15,25,26 que han intentado identificar y perfilar sus indicaciones y mecanismos de acción. Los mecanismos de acción de la técnica, aunque desconocidos, pueden establecerse en torno a la teoría de la puerta de entrada, la modulación electroquímica de la transmisión neural, impulsos ortodrómicos sobre el núcleo ventral posterior talámico que activen los tractos inhibitorios descendentes, la modulación del sistema nervioso simpático o la liberación de neuromoduladores y neurotransmisores inhibidores en el asta posterior medular, incrementando los niveles de GABA, induciendo la liberación de adenosina y disminuyendo la liberación de aminoácidos excitadores como el glutamato y el aspartato27 .
Conclusión Este es el primer estudio, en una serie amplia de pacientes, de implantación de electrodos planos quirúrgicos para la estimulación medular en síndromes de cirugía fallida de espalda o poslaminectomía, con bloqueo anestésico neuroaxial a nivel epidural. Con esta técnica el paciente está despierto, tiene una anestesia efectiva durante el acto operatorio, y la estimulación puede realizarse adecuadamente durante el mismo para verificar la posición fisiológica del electrodo. Los resultados clínicos obtenidos están en la línea de los recogidos por otros autores, que hacen aconsejar la neuroestimulación frente a una nueva cirugía espinal en estos cuadros.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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