Z. Orthop . 130 (/992)
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Wirbelsäulenfrakturen bei der ankylosierenden Spondylitis L. Bernd, K. Bläsius, M . Lukoschek Stiftung Or tho pädische Universitätsklini k Heidelberg (Direktor: P rof. Dr. H . Cou a)
Mit zunehme nd fo rt schreitend er ankylosierender Spo ndy litis kommt es zu ein er vo llständigen Verknöcherung der Wirb elsäul e. Durch den Ver lust an Mobilität besteht bei den betroff enen Patient en eine erhöhte G efahr für Wirbelsäulenfrakturen . Diese ereignen sich in der Regel a n der unt eren Hal swirb elsäule: Bagatelltraumen sind oft ur sächli ch . Die Fraktu rfo lgen sind wege n der hoh en Letalität (um 30%) gefürchtet. Therapeutisch kommen kon ser vati ve und o perat ive Maßnahmen in Betracht , wo bei die Ent scheid ung zur operativen Stabili sierung der Fra kt ur vo r a llem bei deut lichen knöchernen Dislokationen und pro gredi enten neurologischen Au sf ällen gege ben ist. Präventi ve Maßn ahmen zur Vermeidun g die ser Frakturen bei der ankylos iere nden Spondylitis sind möglich und mü ssen kon sequent genutzt werden . Spinal Fractures in A nkvlosi ng Spo ndy litis
In the final sta te o f ankylos ing spo nd ylitis th e spine will be complete ly fixed . W ith lost of mobility th e pat ients su fferi ng o f ank ylosing spond ylitis are suceptible of spine frac tures. Predom inatly the fr actu res occ ures in th e lower part of the cervical spine, cause d oft en by minor trauma. High let alit y ist at a 30010 rat e seen as severe co nseq uence of the se fractures. Co nse rva tive and o pera tive tr eatment may be used . Severe frac ture dislo cat ion and progre ssive neurological deficien cies are recommended to be stabilized op erativly. To avoid trauma of th e spine of patients with a nkylosin g spo ndy litis pre venti ve mea sures seemed to be possib le and sho uld be employed .
Einleitung
Eine der schwerwiegensten Kom plik ati onen im Krankheit sverlauf der ank ylosierend en Spond ylitis (Mo rbus St r ümpe ll-Ma rie-Bechte rew, AS) ist die Wirbel fraktur (20) . In Europ a kann für den Morbus Bechterew eine Morbidität vo n 0,1070 an genommen werd en (30). Die Häufi gkeit de s Auftreten s vo n Frakturen der Wirbelsäul e wird unt erschiedl ich beurteilt. Insbeso ndere im Endst adium der AS und bei Halswirbelsäulenbeteiligun g scheint Z. Or tb op . 130 (1992) 59- 63 © 1992 F , En ke Verla g St uttg a rt
die Fraktur ein durchaus gä ngiges Problem (I , 3, 4, 13, 14, 20, 22, 23, 27, 32). 1904 wurde du rch Abdi ers tma lig eine Wirbelsäul en fraktur bei der AS beschrieben (4). Eine gena ue Dar stellung des Krankheit sbildes mit Therap ie und Verlauf erfolgte 1933 durch Stiasny (37).
Weinstein et al. (40) verfo lgten 105 AS-P atienten über 6 J ahre; 13 (12,4 "70) vo n diesen erlitten wä hrend des Beobachtungszeitraum es eine Wirbelsäulenfraktur. Foo et al. (10) berichteten in ihr em Krankengut H alsmarkver letzter seien 1,5 % AS-Patient en gewese n. Pederson et al. (30) fanden bei ihren Rücken mark verletzt en 1,2 % Becht erew-Erkrankt e. Die fo lgenden Au sführun gen sollen die Wirbelsäul en fr akturen bei der AS darstellen , wert en, sowie dia gn ostische und therapeutische Aspekte aufze igen . Eigene Erfa hru ngen mit 19 Patient en werd en eingebracht.
Klinik Die Achsenor gan Wirb elsäul e verliert bei der AS durch die vo llstä ndige Verknöcherung, auch der Weichteil e an den Wirbelkörpern , Flexibilität , Mobilität und Elastizitä t. Die Fähigkeit, externe Gew alteinwir kungen zu puffern bzw. abzufedern geht , vo r a llem im Endsta dium des M . Becht erew, für die Wi rbelsäul e verloren . Sie ist funkti on ell ein lan ger Röhrenknochen . Zudem beste ht in der Regel noch eine ausge prägte Osteoporose (1, 4, 10, 14, 16, 19, 31, 33, 38, 40). Beid e Tatbestände - die Rigidit ät der Wirbelsäul e und ihre Demin era lisiseru ng erk lären die hoh e Vuln erabili tät des Ach sen o rgans für Fra kturen. Betroffen sind fast aussc hließlich Männer im mittleren und fortgeschrittenen Lebensalter (I , 4, 10, 31, 39). Nicht selten werden die Fraktu ren so wohl vom P at ienten al s auch vo m Ar zt nicht erka nnt. Der Grund hierfür ist , daß scho n minimale T raumata, z. B. einfache Bewegun gen des Alltages, ur sächli ch sein kö nnen (20,21 ,24,28,30,41) . So berichten Murray und Persellin (28), daß 50% der Betroff enen nur ein Min imal traum a erlitt en hatt en , 7% gar ko nnt en sich bei vor liegender Fra ktur an kein T ra um a erinnern . Relativ häu fig ist auc h Alkoholgenuß vor dem Unfallereignis berichtet wo rden (10) . Fü r den klini schen A lltag bedeute t dies, daß bei AS-Patiente n Nac ken- und Rückenschmerzen , oder o hne erkennbar e Ur sache auftrete nde neur olo gische Symptome verdächti g auf eine Wirb elsäul en frak tur sind (I , 10, 13).
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Z usamme nfassung
Z. Orthap. 130 (1992) A uch um gekehr t ist bekannt , da ß keineswegs alle Fra ktu ren an der Wirbelsäul e klinisch auffällig werde n mü ssen ( 13) .
Circa 80070 der Fra kturen sind an den Segmenten C5 /C6 und C6 /C7 lok alisiert (15, 19, 20, 28, 41). Die restlichen vert eilen sich gleichmäßig über die anderen W irbelsäulenabschn itt e: Frak tu ren an der ob eren HW S sind Einzelfä lle (3). Au fmer ksa mkeit verdient der Ta tbesta nd , daß Do ppelfrak tu ren vork ommen können (19, 21, 26, 29) . H ypere xten sion str aum at a sind an der kyphotisch versteift en Wirbelsäul e in der Regel Ursache der Fraktur. Typ ischerweise fä llt der AS-Patient a uf den R ükken , wobei der Kopf ru ckarti g nach rückwärts geschleuder t wird (I , 2, 6,1 5,28, 30, 36,43). Bei den Hyperextensionsver letzungen komm t es meist zu Zerrei ßu ngen im Bereich de r ver knöc her te n Zwischenwirbe lscheiben . M urray und Persellin (28) fanden an der HW S in 70% intervertebra le Fra kture n . Die Zugwirkung a uf die Wirb elsäulenanteile scheint beim Unfallhergang eine grö ßere Rolle zu spielen a ls Dru ckkr äfte. Bei den Hyper extension sver letzungen sind a ufgru nd der Zerreißung aller Wi rb els äulen pfeiler grö ßere knöc herne Dislokation en mit den entsprechende n neu rologischen Ausfä llen zu erwarten (12, 19, 23, 39) . Im Gege nsatz hierzu sind die Hyperextension sverletzungen der H\VS bei No rmalpatiente n meist sta bil, weil die um geben den Weichteile eine stü tzende Fun ktio n behal ten (6). Die selteneren Flexio nsverletzu ngen bei de r AS führen oft zu typischen Kom pression sf rakturen der Wir bel körpe r. Flexionsve rletz ungen sind meist stabiler und lassen geringere neu rologisch e Komplikationen erwa rte n (39) (Ab b. 1). Eine gena ue Einweisung in Path ologie und Biom ech anik der Flexion s- un d Exte nsionsverletzungen wird bei Barnes (2) un d Ge/man und Umber (12) gegeben . Bei einer Verletzung des Halsma rkes können neben Frak tu ren auch Blutungen eine wesent liche Roll e spielen. So mei nt Bah /man (5), die oft verzögerte neuro logische Symptomati k mit Crescendo -C ha ra kter ent wickele sich infolge einer epidura len Blutun g; diese sei a uch in 60 070 d ie direkte Todesur sache. Eine epidurale Blutung könne sich sehr leicht entw ickeln, da die epi- und peridu ral en Venen im verk nöc herten Weichteilgewebe fest
A bb. 1 Schem a des Hyper extens ionstra uma (links) un d des Flexion strauma (rech ts) an der Bechterew-Vvirbels äule.
L. Bernd und M itarb. Tab. 1 Verschie dene Letali tatsquoten bei W irbelsäulenfrakturen bei der ankylosi erenden Spon dyl itis . Literaturübersicht und eigen es Ergebn is Au tor
Erscheinungsjahr
Letal ität in %
Foo et al. Hollin et al. Hunter und Dubo Kewalramani et al. Kiwersk i et al. Murrav und Persellin Woodruff und Dewing Young et et. Bernd et a1.
1985 1965 1983 1975 1985 1981 1963 1977 1990
57 45 30 40 30 35 45 50 32
fixiert seien und deshalb bei Bewegun gen leicht zerrei ßen wü rden . Traumati sch bedin gte sub- und / od er epidurale Blutungen sind demn ach au ch ohne knöchern e Verletzun gen möglich (9, 18). Störungen im arterie llen Schenkel der Spin alm ark versor gun g kö nnen a uch Ursac he einer Halsmark schäd igung sein (15). Die Wirbelsäul enfrakturen werden in ihren Folgen bei AS-Patienten als deutli ch schwererwiegend als bei Nor ma lpatienten eingeschätzt. Dies zeigt sowo hl die Häu figkeit und Schwere der neurologischen Kornplik at ionen a ls auch die Letalität (6, 16, 19, 22, 23, 25, 43). M urray und Persellin (28) fande n bei Bechterew-Patienten eine doppelt so hohe Mor talit ät wie in einem Norma lko llektiv. Eine Aufstellung über die Leta litä tsquoten in der Literatur und bei uns ist der Ta belle 1 zu entne hmen.
Diagnostik Erg ibt sich au s der Anamnese oder de m klin ischen Bild bei einem AS-P atiente n der Verd acht auf eine Wirb elsäul en fraktur wird zunäc hst eine kon venti onelle Rön tgenaufnahme erste llt. Läß t sich dam it keine sichere Diagnose stellen ist nicht zu zögern auc h weiterführend e Unte rsuchungsverfahren zur A nwendung zu bringen, z. B. Tom ogra phie, Szintigraphie, Myelographie, Co mp ute rto mog rap hie oder Kern spint om ogra phie (16, 21, 40). Es ist im Schrifttu m um str itt en , ob eine Korrelation zwischen dem Au smaß der knöchernen Dislokation und der Schwere des klini schen Bildes besteht (4, 10, 14, 15, 18, 19, 33). Hierb ei muß davon au sgegan gen werde n, daß die pos tt ra uma tisch erstellten Rön tgenbild er nich t immer das Ausma ß der stattge habten Dislokation im Moment des Fra kturereignisses wiede rgeben mü ssen, d . h . es kann , aber es muß keine Korrelation bestehen (4, 6). Röntgenologisch können sich an der BWS differentialdi agnostische Probleme zu infl ammatorischen Verä nde ru ngen der Spond ylitis und gegenüber dem Morbus Fo rrestie r ergeben, wobei der Morbus Forrestier a uch ähnliche klinische Veränd erun gen wie der Morbus Bechrerew macht (7 , 12). Gelegentlich lassen sich auc h Residuen älterer Fra kturen, die dem Patienten nie aufgefallen waren (Spontalheilun gstend enz), oder Pseuda rthrosen finden . Diese sind häufi ger bei noch nicht ausgeb ra nn te r Spondylitis an kylosans (12, 13, 38). Bei T umorve rdac ht sollte eine Biopsie ent nommen werde n (31).
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Wirbels äulenfrak turen bei der anky/osierenden Spondylit is
Nach dem Studium der Literatur bzgl. der Therapie bei Wirbe lsäu lenfrakturen bei AS-P ati enten ergibt sich kein einheitliches Bild . Ob und wann ein operatives od er kon servat ives Vorgehen zu wähl en ist. bleibt um stritte n (21). Es find et sich auc h die Vor stellun g bei den Wirbelsäulenfrakturen der AS- Pat ient en wie bei Norma lpat ienten vorzugehen (1) . G ru ndsätzlich ist sicher ein indi viduelles Vorgehen unt er Berü ck sichtigung der Frakturund P atient engeg ebenheiten zu wäh len (4). Chirotherapeutisch e Manipulationen sind an einer Bechterew-Wi rbelsäu le zu unterlassen (35). Während einige Aut or en immer ein ko nserva tives Vor gehen wählten , empfehlen andere dies nur bei geri ngen knöc hernen Lä sionen und feh lender Neurologie. Die kon servati ve Therapi e kann mit unt erschi edlich angepaßte n Körper-Hals-Kopf-G ipsen, einem Ha lo-Bod yJa ckett , mit Glisson-Schlin ge, Crutc hfield-Klamme rn oder im Stry ker-Bett erfolgen (13, 20, 23, 24, 37, 38). Die Ruhi gstellung ist 3 bis 6 Wo chen notwend ig. Es kann mit eine r schnella bla ufenden Kno chenbruchh eilun g gerechnet werd en ; ur sächli ch dafür ist die hohe fibroelastische Po ten z der Becht erew-Wirb elsäu le, die nur geringe osteo phytä re Reaktionen zeigt (4, 12, 15, 23, 37, 38). Bei Tr aktionen an der Wirbelsäule muß, insbe sondere a n der HWS der kyphotischen Ein stellun g der Wirbelsäul e Rechnung getragen werd en (39, 43) (Abb . 2). Der auszu übende Zug darf nur gering sein und sollte unt er R öntgenk on tr olle erfo lgen . Lagerungsmanö ver sind so weit als mö glich zu vermeiden (21, 33).
Es ist mö glich sowo hl bei der kon servat iven a ls a uch bei der operativen Th erapie eine Teilkorrektu r der kyphotisch eingesteiften Wirbelsäu le zu err eichen . An der HWS sind solche Korrekturen, wegen der schwererwiegend en Komplikation sm öglichkei ten jedoch mit noch grö ße rer Vorsicht vorzunehmen a ls an der BWS und LWS (8, 20, 32, 34). Ein op eratives Vorgehen wird von der Mehrzah l der Autoren in folgend en Situat ionen ernp fohlen : Au sgeprägte knöchern e Dislok ati on , at lan to -axiale Dislok ation , progrediente neur ologische Au sfälle, subod er epidura le Blutungen (1,1 3,15 ,16 , 18,20,21 , 32, 33, 40, 42).
Janda et al. (22), Osgood et al. (29) und Wüllenw eber et a l. (42) raten da zu , die opera tive Vor gehen sweise zur Regelver sor gung zu machen . Begründet wird dies mit der Beobach tun g, daß bei fr ühzeitige r ope-
ra tiver Versor gun g neurologische Verb esserungen im Zustandsbild beobachtet wur den. Außerdem wird der Erfa hrun g Rechnung getragen , daß während der kon servati ven Th erapie, nicht zuletzt wegen der fehlenden ligamentären Stützen , nicht selten neurologisc he Verschlecht erungen gesehen wurd en (22, 24, 25, 42). Au ch ist älteren Patienten die längere Immobilisation bei der kon servati ven Therapi e nicht imm er zurnutbar (32). Grundsätzlich sind bei AS-Patienten gleiche Op erat ionsverfahren zu wählen wie bei No rma lparienten (38). Als Regelversor gung ist die Laminekt omie mit Dekompression des Myelon und die ventra le oder dorsale Stabilisation ggf. mit Spo ngiosaanlagerung zu wählen . Allerdings scheint das operative Vorgehen mit einer grö ßeren Letalit ät beh aftet a ls die kon serva tive Th erapi e (28). Einige Autor en empfehlen die offen e od er geschlossene Repo sition der Fra ktur in Lok alan ästh esie, weil hierm it besser die neurologischen Veränderungen bei der Repo sition beobach tet werde n können (33, 36, 38).
Eigene P atien ten Zwischen 1974 und 1988 wurden a n der Orthopädischen Universitä ts klinik Heidelberg 19 Pati enten mit einer Spondylitis ankylosa ns und ein er Wir belsäulenfraktur behandelt . Die Krank enunterlagen und die Rön tgenbild er dieser Pa tienten wurde n au sgewertet. Insgesamt handelt es sich um relativ inh om ogen es Krankengut, nicht zuletzt weil 12 der 19 Patient en von au swärt igen Krank enhä usern zugewiesen wurden . Die Behandlungsdauer dort lag zwischen ein em und 58 Tagen (Durchschnitt: 16,4 Ta ge). Alle Patient en wa ren männ lich . Das Dur chschnittsalter lag bei 51,4 J ahr e, die Alt ersspanne reichte von 33 bis 75 Jahre. Bei allen Pa tient en lag eine lan ge (5 bis 40 Jahre) An amnese bzgl. des M. Bechterew vor. Die Un fa llan amnese war nicht immer eindeutig zu erheben , in etwa der Hä lfte der Fälle hatt e sich ein adä quates Tr aum a (Autounfa ll, Tr epp enstu rz o. ä .) ereignet. Bei 4 von 19 Pa tienten lag zum Zeitp un kt des Fra kt urereignisses ein deutlicher Alkoh olspiegel vor. Alle Patienten wiesen un terhalb der knöcherne n Lä sion neur ologische Defizite a uf. Bei den 16 HWS-Frak tur en fande n sich 7 kom plette und 9 inkornpIett e Tetraplegien . Dista l der 2 BWS und der einen LWS Frakturen fanden sich 2 komplette und eine ink orn plett e Paraple gie. Bei 16 von 19 P ati enten war röntgenologisch eine deut liche knöchern e Dislok ation zu sehen.
Abb. 2 r ractron am Kopf in Flexionsstellu ng bei der kyphosierten Wir belsäule des Bec hterew -Patie nte n.
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In 12 Fällen behand elten wir operat iv, in der Regel wurde eine Laminektomie un d Sta bilisat ion vor geno mmen (Abb . 3). 7ma l wu rde kon servativ vorgega ngen , entweder mit Crutc hfield-Klammer oder im Str ykerBett. Jewe ils höch stens 8 Woch en , danach wa ren alle Fra kturen verheilt. Während des Berichtszeitraumes (1974-1988) fand sich, wohl auch durch die verbesse rten
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T hera pie
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W. O. * 10.51
3138 890
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A bb . 3 36 jähr iger Patient m it einer Luxation sfraktur C4 1C5 nach Hyp erext ensionstrauma . Osteosyn thetische Verso rgu ng. Kom plett e Tetraplegie unter C5 .
o pera tiven Möglichkeiten bedingt , eine leichte Ver schi ebu ng hin zu m operat iven Vo rgeh en . 5 der 19 P ati enten versta rbe n inn erhalb vo n 60 T agen na ch dem Unfa llereignis. 2 weitere später, ein er na ch 6, 1 Monat en un fallabhä ngig und einer nach 15 Monat en unfallunabhängig (Let alit ät : 6 von 19 = 32"70) . Die 12 Überlebe nde n wu rd en in un serem Quer schnittzentrurn in übli cherweise rehabilitiert , wo bei di e beso nde re n Erschw ern isse in fo lge d er AS mit berü ck sichtigt werde n mußten .
Typische Einzelfallbeschreibung: Ein 36jä h rige r Patient mit eine m seit 18 Jah ren bestehenden M orbus Bechterew stü rzte zu H ause in der Bad ewanne auf den Rü ck en. Nach Einlieferung in ein auswä rtiges Krank enh au s wu rde eine komplette T etraplegie un ter C5 bei Lu xat ionsfr aktur C4/C5 dia gn ostizier t. M it liegend er Crutchfield -Kla mm er wur de der Patient 3 T age nach dem Unfa llereignis in die O rt ho pädische Univ ersitätsklinik H eid elb erg verlegt. Hi er erfolgte 4 Ta ge später d ie o ff ene Rep o siti on und o steo synthe tische StabiIisati on der Lu xati on sfr aktu r C4/ C5. Der weite re Verla u f wa r kompli kati onslo s.
Tat besta nde s so llte n Becht er ew- Erkrankte im Rahmen d er ärztlichen Betr euung auf di ese o ft schwerwiegend e Komplikation (Neu ro log ie, Letalität) hin gewiesen werden . Präven tive Maßn ahm en sind m öglich. Zu r Vermeidung eines Stu rzes sind fol gende Maßnahmen durch zuführen : Ver meidung üb erm äßi gen Alk ohol genußes. Beleuc htung vo n Gehstrecken , welche im Dunkeln zur üc kgelegt werde n (z. B. T oilettengan g) . Rut schfeste Unte rlag en in Badezimmer und -wa nne , Anbringung und Nutzun g vo n Treppengelände rn. Nach Au swertun g der Unfallana m nesen (Literatur und eigene) waren die se Gegebenheiten besonders frakturträch tig (10, 16, 17,43). W ie o be n au sgeführt besteht die Mö glichkeit spina ler Läsion en schon nach geringsten Traum at a ; es muß auc h kein eswegs imm er eine kn öch erne Läsion (epiund/oder su bdu rale Blutung), bei dem Auftreten neurologische r Au sfäll e, vo rliegen (9). Bei d em geringsten klinischen Verd acht muß eine Wirbelsäu len fr aktur bei A S-P atienten au sgesch lo ssen werden . Doppelfraktu ren sind möglich . 1m Zwe ife lsfa ll ist die ga nze zu r Verfügung stehende Pa lette der d iagno sti sch en Möglichkeiten auszuschö pfen (12, 16,21 ,24, 28,39,40) . Beim Fr akturnach weis - üb erwiegend ha nd elt es sich um Hyp erexten sionsfrakturen - muß vo n In stabilität ausgega ngen werden. Dies ist bei d er Lagerung, d em Tran sport und den thera pe utische n Bemühungen zu berück sicht igen (12, 19, 28, 39). Fü r d as seltene Krankheit sbild (A S und Wirbelfrak tur) lä ßt sich weder a us dem Sch riftt um no ch aus d en eigene n Er fahrungen ein durch gän gig einz u haltend er Ther apievorschlag ableite n. Bei den ko nser vativen und o perativen Therapi emaßnahmen muß die , in der Regel kyphoti sch e, W irbelsäul enein stellung beach tet werde n . Eine Korrektur der Fehlstellung kann bei der Fraktu reinstellung , unter Beach tung de s neu rol ogisch en Zusta nd bilde s, ggf. in Lok alanäst hesie , versuc ht wer d en (8, 20, 32, 33, 34, 36, 38, 39, 43). Insb esondere bei HWS-Frakturen sollte bei einer no twendigen end ona sa len ode r endo trachealen Intubati on die Reklination des Kopfes verm iede n werden . Klems (25) empfieh lt aus di esem G ru nd die so fo rt ige Trach eotomie. Bei feh lender kn öcherner Dislok ati on und bei un au ffälli gem neurologischem Befund sollte ein konservatives Vor gehen gewä hlt werd en . Dies entsprich t au ch un seren Erf ahrungen . Eine kn öch erne Kon solidierung ist in einem an gem essenen Zeitraum (8 Wochen) zu erwa rte n (17).
Disk ussio n und Sc hlu lUolgeru nge n Die 19 in un ser er Klinik beh and elten Patienten entsprechen in Alter, Gesc hlecht . An amn ese, Fraktu r lo ka lisa tio n und -fo lgen d en An gaben üb er di e etwa 140 Fäll e. di e in d er Lit er atur bish er beschrieb en wu rden (12,21 ,24,28,39,40). Unter Berück sichti gung der hohen Fra ktur gefährdun g der versteifte n Wirbelsäul e bei AS-P atienten ka n n eine erhö hte Koin zidenz zwischen fo rtgesch ritt ener ankylo sier ender Spo ndy litis und Wirbelsäulen fraktur angenommen werde n ( I, 10, 38, 40). In Kenntnis di eses
Die Indikatio nen zu m operativen Vor gehen sind oben a ufgefüh rt. W esentlich bei der Operation sind die Entlast ung d es Myelons und die Stabilisierung der kn öch ernen Stru ktur en ( l I, 15,20,21,33 ,42) . Wenn Patien t und Arzt sich di e G efahr einer spi na len Lä sion bei der an ky losiere nde n Sp ondyliti s kon sequent vo r Auge n halt en , dann können sicherlich. bei Beachtung d er individuellen P at ien ten gegeb enh eiten und einer angepa ßt en Ther api e, di e bisher schlechten Erge bnisse bzgl. Neu ro logie und Let alität (Tab. I) verbessert werd en .
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Wirbels äulenfrak turen bei der ankylosierenden Spondylit is
I
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Dr. med. L. Bernd Schlierbae herla ndstr . 200a 6900 Heidelberg
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Literatur
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Wirbelsäulenfrakturen bei der ankylosierenden Spondylitis L. Bernd, K. Bläsius, M . Lukoschek Stiftung Or tho pädische Universitätsklini k Heidelberg (Direktor: P rof. Dr. H . Cou a)
Mit zunehme nd fo rt schreitend er ankylosierender Spo ndy litis kommt es zu ein er vo llständigen Verknöcherung der Wirb elsäul e. Durch den Ver lust an Mobilität besteht bei den betroff enen Patient en eine erhöhte G efahr für Wirbelsäulenfrakturen . Diese ereignen sich in der Regel a n der unt eren Hal swirb elsäule: Bagatelltraumen sind oft ur sächli ch . Die Fraktu rfo lgen sind wege n der hoh en Letalität (um 30%) gefürchtet. Therapeutisch kommen kon ser vati ve und o perat ive Maßnahmen in Betracht , wo bei die Ent scheid ung zur operativen Stabili sierung der Fra kt ur vo r a llem bei deut lichen knöchernen Dislokationen und pro gredi enten neurologischen Au sf ällen gege ben ist. Präventi ve Maßn ahmen zur Vermeidun g die ser Frakturen bei der ankylos iere nden Spondylitis sind möglich und mü ssen kon sequent genutzt werden . Spinal Fractures in A nkvlosi ng Spo ndy litis
In the final sta te o f ankylos ing spo nd ylitis th e spine will be complete ly fixed . W ith lost of mobility th e pat ients su fferi ng o f ank ylosing spond ylitis are suceptible of spine frac tures. Predom inatly the fr actu res occ ures in th e lower part of the cervical spine, cause d oft en by minor trauma. High let alit y ist at a 30010 rat e seen as severe co nseq uence of the se fractures. Co nse rva tive and o pera tive tr eatment may be used . Severe frac ture dislo cat ion and progre ssive neurological deficien cies are recommended to be stabilized op erativly. To avoid trauma of th e spine of patients with a nkylosin g spo ndy litis pre venti ve mea sures seemed to be possib le and sho uld be employed .
Einleitung
Eine der schwerwiegensten Kom plik ati onen im Krankheit sverlauf der ank ylosierend en Spond ylitis (Mo rbus St r ümpe ll-Ma rie-Bechte rew, AS) ist die Wirbel fraktur (20) . In Europ a kann für den Morbus Bechterew eine Morbidität vo n 0,1070 an genommen werd en (30). Die Häufi gkeit de s Auftreten s vo n Frakturen der Wirbelsäul e wird unt erschiedl ich beurteilt. Insbeso ndere im Endst adium der AS und bei Halswirbelsäulenbeteiligun g scheint Z. Or tb op . 130 (1992) 59- 63 © 1992 F , En ke Verla g St uttg a rt
die Fraktur ein durchaus gä ngiges Problem (I , 3, 4, 13, 14, 20, 22, 23, 27, 32). 1904 wurde du rch Abdi ers tma lig eine Wirbelsäul en fraktur bei der AS beschrieben (4). Eine gena ue Dar stellung des Krankheit sbildes mit Therap ie und Verlauf erfolgte 1933 durch Stiasny (37).
Weinstein et al. (40) verfo lgten 105 AS-P atienten über 6 J ahre; 13 (12,4 "70) vo n diesen erlitten wä hrend des Beobachtungszeitraum es eine Wirbelsäulenfraktur. Foo et al. (10) berichteten in ihr em Krankengut H alsmarkver letzter seien 1,5 % AS-Patient en gewese n. Pederson et al. (30) fanden bei ihren Rücken mark verletzt en 1,2 % Becht erew-Erkrankt e. Die fo lgenden Au sführun gen sollen die Wirbelsäul en fr akturen bei der AS darstellen , wert en, sowie dia gn ostische und therapeutische Aspekte aufze igen . Eigene Erfa hru ngen mit 19 Patient en werd en eingebracht.
Klinik Die Achsenor gan Wirb elsäul e verliert bei der AS durch die vo llstä ndige Verknöcherung, auch der Weichteil e an den Wirbelkörpern , Flexibilität , Mobilität und Elastizitä t. Die Fähigkeit, externe Gew alteinwir kungen zu puffern bzw. abzufedern geht , vo r a llem im Endsta dium des M . Becht erew, für die Wi rbelsäul e verloren . Sie ist funkti on ell ein lan ger Röhrenknochen . Zudem beste ht in der Regel noch eine ausge prägte Osteoporose (1, 4, 10, 14, 16, 19, 31, 33, 38, 40). Beid e Tatbestände - die Rigidit ät der Wirbelsäul e und ihre Demin era lisiseru ng erk lären die hoh e Vuln erabili tät des Ach sen o rgans für Fra kturen. Betroffen sind fast aussc hließlich Männer im mittleren und fortgeschrittenen Lebensalter (I , 4, 10, 31, 39). Nicht selten werden die Fraktu ren so wohl vom P at ienten al s auch vo m Ar zt nicht erka nnt. Der Grund hierfür ist , daß scho n minimale T raumata, z. B. einfache Bewegun gen des Alltages, ur sächli ch sein kö nnen (20,21 ,24,28,30,41) . So berichten Murray und Persellin (28), daß 50% der Betroff enen nur ein Min imal traum a erlitt en hatt en , 7% gar ko nnt en sich bei vor liegender Fra ktur an kein T ra um a erinnern . Relativ häu fig ist auc h Alkoholgenuß vor dem Unfallereignis berichtet wo rden (10) . Fü r den klini schen A lltag bedeute t dies, daß bei AS-Patiente n Nac ken- und Rückenschmerzen , oder o hne erkennbar e Ur sache auftrete nde neur olo gische Symptome verdächti g auf eine Wirb elsäul en frak tur sind (I , 10, 13).
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Z usamme nfassung
Z. Orthap. 130 (1992) A uch um gekehr t ist bekannt , da ß keineswegs alle Fra ktu ren an der Wirbelsäul e klinisch auffällig werde n mü ssen ( 13) .
Circa 80070 der Fra kturen sind an den Segmenten C5 /C6 und C6 /C7 lok alisiert (15, 19, 20, 28, 41). Die restlichen vert eilen sich gleichmäßig über die anderen W irbelsäulenabschn itt e: Frak tu ren an der ob eren HW S sind Einzelfä lle (3). Au fmer ksa mkeit verdient der Ta tbesta nd , daß Do ppelfrak tu ren vork ommen können (19, 21, 26, 29) . H ypere xten sion str aum at a sind an der kyphotisch versteift en Wirbelsäul e in der Regel Ursache der Fraktur. Typ ischerweise fä llt der AS-Patient a uf den R ükken , wobei der Kopf ru ckarti g nach rückwärts geschleuder t wird (I , 2, 6,1 5,28, 30, 36,43). Bei den Hyperextensionsver letzungen komm t es meist zu Zerrei ßu ngen im Bereich de r ver knöc her te n Zwischenwirbe lscheiben . M urray und Persellin (28) fanden an der HW S in 70% intervertebra le Fra kture n . Die Zugwirkung a uf die Wirb elsäulenanteile scheint beim Unfallhergang eine grö ßere Rolle zu spielen a ls Dru ckkr äfte. Bei den Hyper extension sver letzungen sind a ufgru nd der Zerreißung aller Wi rb els äulen pfeiler grö ßere knöc herne Dislokation en mit den entsprechende n neu rologischen Ausfä llen zu erwarten (12, 19, 23, 39) . Im Gege nsatz hierzu sind die Hyperextension sverletzungen der H\VS bei No rmalpatiente n meist sta bil, weil die um geben den Weichteile eine stü tzende Fun ktio n behal ten (6). Die selteneren Flexio nsverletzu ngen bei de r AS führen oft zu typischen Kom pression sf rakturen der Wir bel körpe r. Flexionsve rletz ungen sind meist stabiler und lassen geringere neu rologisch e Komplikationen erwa rte n (39) (Ab b. 1). Eine gena ue Einweisung in Path ologie und Biom ech anik der Flexion s- un d Exte nsionsverletzungen wird bei Barnes (2) un d Ge/man und Umber (12) gegeben . Bei einer Verletzung des Halsma rkes können neben Frak tu ren auch Blutungen eine wesent liche Roll e spielen. So mei nt Bah /man (5), die oft verzögerte neuro logische Symptomati k mit Crescendo -C ha ra kter ent wickele sich infolge einer epidura len Blutun g; diese sei a uch in 60 070 d ie direkte Todesur sache. Eine epidurale Blutung könne sich sehr leicht entw ickeln, da die epi- und peridu ral en Venen im verk nöc herten Weichteilgewebe fest
A bb. 1 Schem a des Hyper extens ionstra uma (links) un d des Flexion strauma (rech ts) an der Bechterew-Vvirbels äule.
L. Bernd und M itarb. Tab. 1 Verschie dene Letali tatsquoten bei W irbelsäulenfrakturen bei der ankylosi erenden Spon dyl itis . Literaturübersicht und eigen es Ergebn is Au tor
Erscheinungsjahr
Letal ität in %
Foo et al. Hollin et al. Hunter und Dubo Kewalramani et al. Kiwersk i et al. Murrav und Persellin Woodruff und Dewing Young et et. Bernd et a1.
1985 1965 1983 1975 1985 1981 1963 1977 1990
57 45 30 40 30 35 45 50 32
fixiert seien und deshalb bei Bewegun gen leicht zerrei ßen wü rden . Traumati sch bedin gte sub- und / od er epidurale Blutungen sind demn ach au ch ohne knöchern e Verletzun gen möglich (9, 18). Störungen im arterie llen Schenkel der Spin alm ark versor gun g kö nnen a uch Ursac he einer Halsmark schäd igung sein (15). Die Wirbelsäul enfrakturen werden in ihren Folgen bei AS-Patienten als deutli ch schwererwiegend als bei Nor ma lpatienten eingeschätzt. Dies zeigt sowo hl die Häu figkeit und Schwere der neurologischen Kornplik at ionen a ls auch die Letalität (6, 16, 19, 22, 23, 25, 43). M urray und Persellin (28) fande n bei Bechterew-Patienten eine doppelt so hohe Mor talit ät wie in einem Norma lko llektiv. Eine Aufstellung über die Leta litä tsquoten in der Literatur und bei uns ist der Ta belle 1 zu entne hmen.
Diagnostik Erg ibt sich au s der Anamnese oder de m klin ischen Bild bei einem AS-P atiente n der Verd acht auf eine Wirb elsäul en fraktur wird zunäc hst eine kon venti onelle Rön tgenaufnahme erste llt. Läß t sich dam it keine sichere Diagnose stellen ist nicht zu zögern auc h weiterführend e Unte rsuchungsverfahren zur A nwendung zu bringen, z. B. Tom ogra phie, Szintigraphie, Myelographie, Co mp ute rto mog rap hie oder Kern spint om ogra phie (16, 21, 40). Es ist im Schrifttu m um str itt en , ob eine Korrelation zwischen dem Au smaß der knöchernen Dislokation und der Schwere des klini schen Bildes besteht (4, 10, 14, 15, 18, 19, 33). Hierb ei muß davon au sgegan gen werde n, daß die pos tt ra uma tisch erstellten Rön tgenbild er nich t immer das Ausma ß der stattge habten Dislokation im Moment des Fra kturereignisses wiede rgeben mü ssen, d . h . es kann , aber es muß keine Korrelation bestehen (4, 6). Röntgenologisch können sich an der BWS differentialdi agnostische Probleme zu infl ammatorischen Verä nde ru ngen der Spond ylitis und gegenüber dem Morbus Fo rrestie r ergeben, wobei der Morbus Forrestier a uch ähnliche klinische Veränd erun gen wie der Morbus Bechrerew macht (7 , 12). Gelegentlich lassen sich auc h Residuen älterer Fra kturen, die dem Patienten nie aufgefallen waren (Spontalheilun gstend enz), oder Pseuda rthrosen finden . Diese sind häufi ger bei noch nicht ausgeb ra nn te r Spondylitis an kylosans (12, 13, 38). Bei T umorve rdac ht sollte eine Biopsie ent nommen werde n (31).
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z. Orthop.
Wirbels äulenfrak turen bei der anky/osierenden Spondylit is
Nach dem Studium der Literatur bzgl. der Therapie bei Wirbe lsäu lenfrakturen bei AS-P ati enten ergibt sich kein einheitliches Bild . Ob und wann ein operatives od er kon servat ives Vorgehen zu wähl en ist. bleibt um stritte n (21). Es find et sich auc h die Vor stellun g bei den Wirbelsäulenfrakturen der AS- Pat ient en wie bei Norma lpat ienten vorzugehen (1) . G ru ndsätzlich ist sicher ein indi viduelles Vorgehen unt er Berü ck sichtigung der Frakturund P atient engeg ebenheiten zu wäh len (4). Chirotherapeutisch e Manipulationen sind an einer Bechterew-Wi rbelsäu le zu unterlassen (35). Während einige Aut or en immer ein ko nserva tives Vor gehen wählten , empfehlen andere dies nur bei geri ngen knöc hernen Lä sionen und feh lender Neurologie. Die kon servati ve Therapi e kann mit unt erschi edlich angepaßte n Körper-Hals-Kopf-G ipsen, einem Ha lo-Bod yJa ckett , mit Glisson-Schlin ge, Crutc hfield-Klamme rn oder im Stry ker-Bett erfolgen (13, 20, 23, 24, 37, 38). Die Ruhi gstellung ist 3 bis 6 Wo chen notwend ig. Es kann mit eine r schnella bla ufenden Kno chenbruchh eilun g gerechnet werd en ; ur sächli ch dafür ist die hohe fibroelastische Po ten z der Becht erew-Wirb elsäu le, die nur geringe osteo phytä re Reaktionen zeigt (4, 12, 15, 23, 37, 38). Bei Tr aktionen an der Wirbelsäule muß, insbe sondere a n der HWS der kyphotischen Ein stellun g der Wirbelsäul e Rechnung getragen werd en (39, 43) (Abb . 2). Der auszu übende Zug darf nur gering sein und sollte unt er R öntgenk on tr olle erfo lgen . Lagerungsmanö ver sind so weit als mö glich zu vermeiden (21, 33).
Es ist mö glich sowo hl bei der kon servat iven a ls a uch bei der operativen Th erapie eine Teilkorrektu r der kyphotisch eingesteiften Wirbelsäu le zu err eichen . An der HWS sind solche Korrekturen, wegen der schwererwiegend en Komplikation sm öglichkei ten jedoch mit noch grö ße rer Vorsicht vorzunehmen a ls an der BWS und LWS (8, 20, 32, 34). Ein op eratives Vorgehen wird von der Mehrzah l der Autoren in folgend en Situat ionen ernp fohlen : Au sgeprägte knöchern e Dislok ati on , at lan to -axiale Dislok ation , progrediente neur ologische Au sfälle, subod er epidura le Blutungen (1,1 3,15 ,16 , 18,20,21 , 32, 33, 40, 42).
Janda et al. (22), Osgood et al. (29) und Wüllenw eber et a l. (42) raten da zu , die opera tive Vor gehen sweise zur Regelver sor gung zu machen . Begründet wird dies mit der Beobach tun g, daß bei fr ühzeitige r ope-
ra tiver Versor gun g neurologische Verb esserungen im Zustandsbild beobachtet wur den. Außerdem wird der Erfa hrun g Rechnung getragen , daß während der kon servati ven Th erapie, nicht zuletzt wegen der fehlenden ligamentären Stützen , nicht selten neurologisc he Verschlecht erungen gesehen wurd en (22, 24, 25, 42). Au ch ist älteren Patienten die längere Immobilisation bei der kon servati ven Therapi e nicht imm er zurnutbar (32). Grundsätzlich sind bei AS-Patienten gleiche Op erat ionsverfahren zu wählen wie bei No rma lparienten (38). Als Regelversor gung ist die Laminekt omie mit Dekompression des Myelon und die ventra le oder dorsale Stabilisation ggf. mit Spo ngiosaanlagerung zu wählen . Allerdings scheint das operative Vorgehen mit einer grö ßeren Letalit ät beh aftet a ls die kon serva tive Th erapi e (28). Einige Autor en empfehlen die offen e od er geschlossene Repo sition der Fra ktur in Lok alan ästh esie, weil hierm it besser die neurologischen Veränderungen bei der Repo sition beobach tet werde n können (33, 36, 38).
Eigene P atien ten Zwischen 1974 und 1988 wurden a n der Orthopädischen Universitä ts klinik Heidelberg 19 Pati enten mit einer Spondylitis ankylosa ns und ein er Wir belsäulenfraktur behandelt . Die Krank enunterlagen und die Rön tgenbild er dieser Pa tienten wurde n au sgewertet. Insgesamt handelt es sich um relativ inh om ogen es Krankengut, nicht zuletzt weil 12 der 19 Patient en von au swärt igen Krank enhä usern zugewiesen wurden . Die Behandlungsdauer dort lag zwischen ein em und 58 Tagen (Durchschnitt: 16,4 Ta ge). Alle Patient en wa ren männ lich . Das Dur chschnittsalter lag bei 51,4 J ahr e, die Alt ersspanne reichte von 33 bis 75 Jahre. Bei allen Pa tient en lag eine lan ge (5 bis 40 Jahre) An amnese bzgl. des M. Bechterew vor. Die Un fa llan amnese war nicht immer eindeutig zu erheben , in etwa der Hä lfte der Fälle hatt e sich ein adä quates Tr aum a (Autounfa ll, Tr epp enstu rz o. ä .) ereignet. Bei 4 von 19 Pa tienten lag zum Zeitp un kt des Fra kt urereignisses ein deutlicher Alkoh olspiegel vor. Alle Patienten wiesen un terhalb der knöcherne n Lä sion neur ologische Defizite a uf. Bei den 16 HWS-Frak tur en fande n sich 7 kom plette und 9 inkornpIett e Tetraplegien . Dista l der 2 BWS und der einen LWS Frakturen fanden sich 2 komplette und eine ink orn plett e Paraple gie. Bei 16 von 19 P ati enten war röntgenologisch eine deut liche knöchern e Dislok ation zu sehen.
Abb. 2 r ractron am Kopf in Flexionsstellu ng bei der kyphosierten Wir belsäule des Bec hterew -Patie nte n.
61
In 12 Fällen behand elten wir operat iv, in der Regel wurde eine Laminektomie un d Sta bilisat ion vor geno mmen (Abb . 3). 7ma l wu rde kon servativ vorgega ngen , entweder mit Crutc hfield-Klammer oder im Str ykerBett. Jewe ils höch stens 8 Woch en , danach wa ren alle Fra kturen verheilt. Während des Berichtszeitraumes (1974-1988) fand sich, wohl auch durch die verbesse rten
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T hera pie
/30 (1992)
L. Bernd und M itarb.
Z. Orthop . 130 (/992)
W. O. * 10.51
3138 890
7.87
Orthop. HO
A bb . 3 36 jähr iger Patient m it einer Luxation sfraktur C4 1C5 nach Hyp erext ensionstrauma . Osteosyn thetische Verso rgu ng. Kom plett e Tetraplegie unter C5 .
o pera tiven Möglichkeiten bedingt , eine leichte Ver schi ebu ng hin zu m operat iven Vo rgeh en . 5 der 19 P ati enten versta rbe n inn erhalb vo n 60 T agen na ch dem Unfa llereignis. 2 weitere später, ein er na ch 6, 1 Monat en un fallabhä ngig und einer nach 15 Monat en unfallunabhängig (Let alit ät : 6 von 19 = 32"70) . Die 12 Überlebe nde n wu rd en in un serem Quer schnittzentrurn in übli cherweise rehabilitiert , wo bei di e beso nde re n Erschw ern isse in fo lge d er AS mit berü ck sichtigt werde n mußten .
Typische Einzelfallbeschreibung: Ein 36jä h rige r Patient mit eine m seit 18 Jah ren bestehenden M orbus Bechterew stü rzte zu H ause in der Bad ewanne auf den Rü ck en. Nach Einlieferung in ein auswä rtiges Krank enh au s wu rde eine komplette T etraplegie un ter C5 bei Lu xat ionsfr aktur C4/C5 dia gn ostizier t. M it liegend er Crutchfield -Kla mm er wur de der Patient 3 T age nach dem Unfa llereignis in die O rt ho pädische Univ ersitätsklinik H eid elb erg verlegt. Hi er erfolgte 4 Ta ge später d ie o ff ene Rep o siti on und o steo synthe tische StabiIisati on der Lu xati on sfr aktu r C4/ C5. Der weite re Verla u f wa r kompli kati onslo s.
Tat besta nde s so llte n Becht er ew- Erkrankte im Rahmen d er ärztlichen Betr euung auf di ese o ft schwerwiegend e Komplikation (Neu ro log ie, Letalität) hin gewiesen werden . Präven tive Maßn ahm en sind m öglich. Zu r Vermeidung eines Stu rzes sind fol gende Maßnahmen durch zuführen : Ver meidung üb erm äßi gen Alk ohol genußes. Beleuc htung vo n Gehstrecken , welche im Dunkeln zur üc kgelegt werde n (z. B. T oilettengan g) . Rut schfeste Unte rlag en in Badezimmer und -wa nne , Anbringung und Nutzun g vo n Treppengelände rn. Nach Au swertun g der Unfallana m nesen (Literatur und eigene) waren die se Gegebenheiten besonders frakturträch tig (10, 16, 17,43). W ie o be n au sgeführt besteht die Mö glichkeit spina ler Läsion en schon nach geringsten Traum at a ; es muß auc h kein eswegs imm er eine kn öch erne Läsion (epiund/oder su bdu rale Blutung), bei dem Auftreten neurologische r Au sfäll e, vo rliegen (9). Bei d em geringsten klinischen Verd acht muß eine Wirbelsäu len fr aktur bei A S-P atienten au sgesch lo ssen werden . Doppelfraktu ren sind möglich . 1m Zwe ife lsfa ll ist die ga nze zu r Verfügung stehende Pa lette der d iagno sti sch en Möglichkeiten auszuschö pfen (12, 16,21 ,24, 28,39,40) . Beim Fr akturnach weis - üb erwiegend ha nd elt es sich um Hyp erexten sionsfrakturen - muß vo n In stabilität ausgega ngen werden. Dies ist bei d er Lagerung, d em Tran sport und den thera pe utische n Bemühungen zu berück sicht igen (12, 19, 28, 39). Fü r d as seltene Krankheit sbild (A S und Wirbelfrak tur) lä ßt sich weder a us dem Sch riftt um no ch aus d en eigene n Er fahrungen ein durch gän gig einz u haltend er Ther apievorschlag ableite n. Bei den ko nser vativen und o perativen Therapi emaßnahmen muß die , in der Regel kyphoti sch e, W irbelsäul enein stellung beach tet werde n . Eine Korrektur der Fehlstellung kann bei der Fraktu reinstellung , unter Beach tung de s neu rol ogisch en Zusta nd bilde s, ggf. in Lok alanäst hesie , versuc ht wer d en (8, 20, 32, 33, 34, 36, 38, 39, 43). Insb esondere bei HWS-Frakturen sollte bei einer no twendigen end ona sa len ode r endo trachealen Intubati on die Reklination des Kopfes verm iede n werden . Klems (25) empfieh lt aus di esem G ru nd die so fo rt ige Trach eotomie. Bei feh lender kn öcherner Dislok ati on und bei un au ffälli gem neurologischem Befund sollte ein konservatives Vor gehen gewä hlt werd en . Dies entsprich t au ch un seren Erf ahrungen . Eine kn öch erne Kon solidierung ist in einem an gem essenen Zeitraum (8 Wochen) zu erwa rte n (17).
Disk ussio n und Sc hlu lUolgeru nge n Die 19 in un ser er Klinik beh and elten Patienten entsprechen in Alter, Gesc hlecht . An amn ese, Fraktu r lo ka lisa tio n und -fo lgen d en An gaben üb er di e etwa 140 Fäll e. di e in d er Lit er atur bish er beschrieb en wu rden (12,21 ,24,28,39,40). Unter Berück sichti gung der hohen Fra ktur gefährdun g der versteifte n Wirbelsäul e bei AS-P atienten ka n n eine erhö hte Koin zidenz zwischen fo rtgesch ritt ener ankylo sier ender Spo ndy litis und Wirbelsäulen fraktur angenommen werde n ( I, 10, 38, 40). In Kenntnis di eses
Die Indikatio nen zu m operativen Vor gehen sind oben a ufgefüh rt. W esentlich bei der Operation sind die Entlast ung d es Myelons und die Stabilisierung der kn öch ernen Stru ktur en ( l I, 15,20,21,33 ,42) . Wenn Patien t und Arzt sich di e G efahr einer spi na len Lä sion bei der an ky losiere nde n Sp ondyliti s kon sequent vo r Auge n halt en , dann können sicherlich. bei Beachtung d er individuellen P at ien ten gegeb enh eiten und einer angepa ßt en Ther api e, di e bisher schlechten Erge bnisse bzgl. Neu ro logie und Let alität (Tab. I) verbessert werd en .
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z. Orthop .
Wirbels äulenfrak turen bei der ankylosierenden Spondylit is
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Dr. med. L. Bernd Schlierbae herla ndstr . 200a 6900 Heidelberg
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Literatur
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