Rheumatologie | Commentary
2017
Spondyloarthritiden einschließlich Psoriasis-Arthritis Update 2014 Spondyloarthritis including psoriatic arthritis
3Spondyloarthritiden: In Abhängigkeit von röntgenologischen nachweisbaren Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken wird nun zwischen nicht-röntgenologischer Spondyloarthritis und der ankylosierenden Spondylitis unterschieden. Mit Fragen nach dem Charakter des Rückenschmerzes und Vorhandensein einer Psoriasis sowie der Bestimmung des HLA-B27 lassen sich Patienten mit einer möglichen axialen Spondyloarthritis leicht identifizieren, um sie dann gezielt zur weiteren Diagnostik zu einem Rheumatologen zu überweisen. Für den Nachweis einer Sakroiliitis im MRT sind STIR-Sequenzen ausreichend, die Gabe von Kontrastmittel ist nicht erforderlich. 3Psoriasis-Arthritis (PSA): Patienten mit PsoriasisArthritis weisen häufig klinisch relevante Komorbiditäten auf, die mit dem Schweregrad der PsA assoziiert sind und die Prognose der Erkrankung wesentlich mitbestimmen. Insbesondere ist auf das metabolische Syndrom und die Gicht zu achten. 3Therapie: Certolizumab wurde als weiterer TNFBlocker zur Behandlung der ankylosierenden Spondyloarthritis und der Psoriasisarthritis zugelassen. Zudem dürfen Patienten mit aktiver, therapierefraktärer nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis mit Adalimumab, Etanercept und Certolizumab behandelt werden. Apremilast, ein PDE4-inhibierendes „Small Molecule“, wurde in den USA zur Behandlung der Psoriasisarthitis zugelassen. 3S3-Leitlinie: Im November 2013 wurde die S3Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ veröffentlicht.
Sensitivität für eine Spondyloarthritis mit Manifestationen am Achsenskelett (axSpa) erheblich und erlauben so die frühere Diagnose. Zudem definieren sie homogenere Gruppen innerhalb der Spondyloarthriten, was Einfluss auf klinische Studien und Therapieempfehlungen haben wird. Im Vergleich mit der AS ist bei der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis der Frauenanteil höher und die Entzündungszeichen im Labor und MRT sind weniger stark ausgeprägt; ansonsten zeigen sich viele Übereinstimmungen. Das Ansprechen auf TNF-Inhibitoren unterscheidet sich nicht, zumindest solange objektivierbare Entzündungszeichen vorliegen. Der Anteil der Patienten mit einer nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis, bei denen sich im Verlauf röntgenologische Veränderungen der Sakroiliakalgelenken entwickeln, beträgt ca. 10 % innerhalb von 2 Jahren und kann beim Vorhandensein ausgeprägter Entzündungszeichen im MRT oder erhöhten CRP-Werten auf 20 % ansteigen [12].
A. Krause1 E. Märker-Hermann2 Rheumatologie Rheumatologie | Commentary
Schlüsselwörter Spondyloarthritis Psoriasisarthritis Frühdiagnostik Komorbidität Therapie
q q q q q
Keywords spondyloarthritis psoriatic arthritis early diagnosis co-morbidity therapy
q q q q q
Klinische Relevanz Die Charakterisierung der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritiden erlaubt eine wesentlich frühere Diagnostik und Therapie der axial verlaufenden Spondyloarthritis. Etwa 10– 20 % der Fälle gehen innerhalb von 2 Jahren in eine ankylosierende Spondylitis über.
Frühidentifikation und gezielte Überweisung der Patienten
Spondyloarthritiden ▼ Nicht-radiologische axiale Spondyloarthritis
Innerhalb der großen Gruppe von Patienten mit tiefsitzenden Rückenschmerzen in Hausarztbzw. Primärversorgungspraxen ist es entscheidend, Patienten mit möglicher Spondyloarthritis möglichst einfach identifizieren zu können. Diese Patienten sollten dann zur weiteren Diagnostik einem Rheumatologen überweisen werden.
Mit der Einführung der neuen SpondyloarthritisKlassifikationskriterien durch die „Assessment of Spondyloarthritis International Society“ (ASAS) wurde die Gruppe der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritiden (nr-axSpA) neu definiert und der Spondyloarthritis mit bereits nachweisbaren röntgenologischen Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken (SIG) gegenübergestellt [10]. Letztere ist weitgehend identisch mit der ankylosierenden Spondylitis (AS, M. Bechterew) nach den immer noch gebräuchlichen modifizierten New-York-Kriterien [10]. Diese neuen Klassifikationskriterien, die klinisch auch zur Diagnosestellung eingesetzt bzw. deren Einzelparameter in der Diagnostik berücksichtigt werden, erhöhen die diagnostische
Frühere Studien haben gezeigt, dass anamnestische Fragen nach einem entzündlichen Rückenschmerz, extraartikulären Manifestationen einer Spondyloarthritis (z. B. Psoriasis, Uveitis anterior und chronisch-entzündliche Darmerkrankung) sowie die Bestimmung des HLA-B27 besonders geeignet sind, Patienten mit Spondyloarthritis zu erkennen. Im Nachgang zu einer vorangegangenen Publikation wurde nun noch einmal untersucht, welche anamnestischen Angaben besonders auf eine Spondyloarthritis hindeuten und inwieweit die Bestimmung des HLAB27 hilfreich ist. Gefragt wurde nach beidseitigem Gesäßschmerz, Besserung des Rücken-
Institut 1Klinik für Innere Medizin, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie, Immanuel Krankenhaus Berlin 2Klinik Innere Medizin IV (Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie), HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH, Wiesbaden Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387246 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:2017–2019 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med. Andreas Krause Klinik für Innere Medizin Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie Immanuel Krankenhaus Berlin Königstraße 63 14109 Berlin Tel. 030/80505-292 Fax 030/80505-299 eMail [email protected]
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Was ist neu?
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Hausarzt-bzw. Primärversorgungspraxis Chronischer Rückenschmerz mit Beginn < 45 Jahre
3 Fragen an den Patienten
Beidseitiger Gesäßschmerz?
Besserung bei Bewegung?
Abb. 1 Algorithmus zur einfachen Erkennung von Patienten mit möglicher früher Spondyloarthritis in der Hausarztpraxis [2].
Psoriasis?
Wenn ≥ 2 Fragen bejaht werden
Wenn < 2 Fragen bejaht werden
Überweisung zum Rheumatologen
Bestimmung von HLA-B27
Wenn HLA-B27 positiv
Überweisung zum Rheumatologen
schmerzes bei Bewegung und Vorhandensein einer Psoriasis. Unter Patienten mit seit mehr als 3 Monaten bestehendem Rückenschmerz, der vor dem 45. Lebensjahr begonnen hat, konnten Patienten mit Spondyloarthritis durch zwei von drei positiv beantworteten Fragen mit über 75 %iger Sensitivität und Spezifität identifiziert werden. Wurde nur eine Frage bejaht, half der Nachweis des HLA-B27 (q Abb. 1) [2].
Klinische Relevanz Patienten mit einer möglichen axialen Spondyloarthritis können durch einen einfachen, praxistauglichen Test identifiziert werden.
MRT-Diagnostik Immer wieder stellt sich im klinischen Alltag die Frage, ob zur frühen Detektion entzündlicher Veränderungen der Sakroiliakalgelenke ein MRT mit STIR-Sequenz ausreicht, oder evtl. doch ein Kontrastmittel-MRT (T1/Gd) benötigt wird. In einer aktuellen Studie erhielten 127 Patienten zu Studienbeginn, 67 zusätzlich nach 3 Monaten, eine MRT-Untersuchung der Sakroiliakalgelenke einschließlich STIR-Sequenz und T1/Gd. Bei 25 (19,7 %) zeigte sich zur Baseline, bei 14 (20,6 %) nach 3 Monaten in der STIR-Sequenz ein Knochenmarködem als ausreichenden Hinweis auf eine Sakroiliitis nach ASAS-Definition. Bei 8 Patienten konnte nach Kontrastmittel-Gabe zusätzlich eine Kapsulitis/Enthesitis oder Synovialitis als akutentzündliche Veränderung nachgewiesen werden. Jedoch zeigten alle 8 Patienten auch eine Sakroiliitis in der STIR-Sequenz. Durch T1/Gd konnte kein zusätzliches Knochenmarködem nachgewiesen wer-
den. Insgesamt also erhöht das Kontrastmittel-verstärkte MRT die diagnostische Sensitivität zum Nachweis entzündlicher Veränderungen der Sakroiliakalgelenke nicht und kann daher unterbleiben. Diese Daten sind allerdings nicht ohne weiteres auf andere Lokalisationen (Wirbelsäule, Gelenke, Enthesen) übertragbar [3]. Die radiologischen Daten einer Therapiestudie wurden nachträglich ausgewertet mit der Frage, wie oft entzündliche Wirbelsäulenveränderungen nachweisbar sind bei Patienten mit und ohne Sakroiliitis. MRT von 111 Patienten wurden berücksichtigt, ein SPARCC-Score > 2 galt als Hinweis für eine Entzündung der Sakroiliakalgelenke bzw. der Wirbelsäule. Es zeigte sich, dass 49 % der Patienten mit einem Sakroiliakalgelenk-Score 2 aufwiesen, also Hinweise auf eine entzündliche Beteiligung der Wirbelsäule. Bei Patienten mit Sakroiliitis (Sakroiliakalgelenk-Score > 2) lag der Anteil bei 58 % [13].
mit Psoriasis-Arthritis gehäuft angetroffen und in der Therapie berücksichtigt werden müssen. Eine irische Kohorte von 283 Patienten mit gesicherter Psoriasis-Arthritis wurde detailliert dermatologisch, rheumatologisch und hinsichtlich kardiovaskulärer Risikofaktoren untersucht [5]. Ein metabolisches Syndrom fand sich bei 44 %, eine Insulinresistenz – definiert als erhöhte „Elevated homeostasis model assessment“ (HOMA-IR) Werte von > 2,5 – bei 16 % der Patienten. Beide Komorbiditäten waren mit dem Schweregrad der zugrunde liegenden Psoriasis-Arthritis assoziiert. Eine weitere Fragestellung bezieht sich auf die mögliche Beziehung zwischen Psoriasis bzw. Psoriasis-Arthritis und der Gicht, zumal die klinische Differenzialdiagnose zwischen einer akuten Psoriasisarthritis („pseudoguttöse“ Psoriasis-Arthritis) und einer Gichtarthritis schwierig sein kann (q Abb. 2). In einer Analyse der Health Professionals Follow-up Study (HPFS) (1986–2010) und der Nurses’ Health Study (NHS) (1998– 2010) mit 27751 Männern und 71059 Frauen wurden insgesamt 2217 Fälle einer inzidenten Gicht identifiziert. Bei vorbestehender Psoriasis war das Risiko, im weiteren Verlauf an einer Gicht zu erkranken, signifikant erhöht. Besonders ausgeprägt war das Gichtrisiko in der Gruppe der Patienten mit Psoriasis-Arthritis (multivariante Hazard Ratio von 4,95 (95 %-KI 2,72–9,01) im Vergleich zu Personen ohne Psoriasis) [9].
Klinische Relevanz Neben den bereits bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren sind bei Patienten mit PsA auch das metabolische Syndrom und die Gicht internistisch relevante Komorbiditäten.
Klinische Relevanz Zum Nachweis einer Sakroiliitis im MRT reicht die STIR-Sequenz aus, eine Kontrastmittelgabe ist nicht erforderlich. Etwa die Hälfte der Patienten mit Spondyloarthritis ohne entzündliche Veränderungen der Sakroiliakalgelenke zeigen im MRT Entzündungszeichen an der Wirbelsäule.
Komorbiditäten der PsoriasisArthritis ▼ Für den Internisten ist es wichtig zu wissen, welche Komorbiditäten bei Patienten
Therapie ▼ Dass der vorher bereits zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassene TNFBlocker Certolizumab auch in der Behandlung der axialen SpA wirksam ist, konnte in einer Studie mit 325 Patienten nachgewiesen werden. Dabei wurde die Wirksamkeit bei Patienten mit AS und nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis demonstriert. Certolizumab wurde im Herbst 2013 als fünfter TNF-Blocker (neben Infliximab, Etanercept, Adalimumab und Golimumab) zur Behandlung der AS zugelassen und darf, ebenso wie Adalimumab und Eta-
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2017–2019 · A. Krause u. E. Märker-Hermann, Spondyloarthritiden einschließlich Psoriasis-Arthritis
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Abb. 2 Gichtartige Manifestation einer Psoriasisarthritis im Bereich linkes Handgelenk/Mittelhand bei einem Patienten mit vorbekannter Psoriasis-Arthritis.
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nercept, auch in der Behandlung von Patienten mit nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis eingesetzt werden, sofern die Erkrankung aktiv ist und auf NSAR nicht ausreichend anspricht (der genaue Zulassungstext ist zu beachten) [7]. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in einer Zulassungsstudie für Certolizumab bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis. Die RAPID-PSA Studie zeigte [8], dass mit Certolizumab ein weiterer effektiver TNF-Inhibitor zur Therapie der Psoriasisarthritis zur Verfügung steht, die klinischen Effekte treten relativ rasch nach Therapiebeginn auf. Diese Studie verdeutlicht auch, dass bei einer so komplexen Erkrankung nicht nur Arthritis- und Haut-Scores als Outcome herangezogen werden sollten, sondern dass auch andere Psoriasis-Arthritisspezifische Parameter wie Enthesitis, Daktylitis und Nagelpsoriasis sowie die Lebensqualität und andere patientenbezogene Outcomeparameter berücksichtigt werden sollten [4]. Eine Therapiestudie bei AS mit dem IL-6 Rezeptorantagonisten Tocilizumab wurde wegen unzureichender Wirksamkeit abgebrochen [11]. Neben neuen Biologika hat erstmals ein „Small Molecule“, Apremilast, in den USA die Zulassung in der Therapie der Psoriasisarthritis erhalten. Der oral applizierbare Phosphodiesterase 4 (PDE4)-Inhibitor moduliert den cyclischen AMP-Metabolismus. Dadurch wird die proinflammatorische Zytokinproduktion in Monozyten, Neutrophilen, T-Zellen, NK-Zellen, Synoviozyten und Keratinozyten gehemmt. In der Phase-3-Studie PALACE-1 mit 504 Patienten, die kürzlich publiziert wurde [6], verbesserten sich in den beiden Therapiegruppen mit Apremilast (2×20 mg bzw. 2×30 mg täglich) die arthritische Ak-
tivität (gemessen als ACR-20-Ansprechen), Gelenkfunktion und die kutane Psoriasis im Vergleich zu Placebo. Die Rate an unerwünschten Wirkungen war insgesamt tolerabel bis auf anfängliche gastrointestinale Beschwerden. Schwerwiegende oder opportunistische Infektionen wurden nicht beobachtet.
Klinische Relevanz Mit Certolizumab steht ein weiterer TNF-Blocker zur Behandlung von ankylosierender Spondyloarthritis, nichtradiologischer axialer Spondyloarthritis und Psoriasisarthritis zur Verfügung. Tocilizumab ist in der Behandlung der ankylosierenden Spondyloarthritis nicht ausreichend wirksam. Mit dem oral applizierbaren PDE4-Inhibitor Apremilast wurde in den USA erstmals ein neues „Small Molecule“ zur Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen.
Autorenerklärung: A.K. erklärt, dass er Vortrags- und Beratungshonorare von AbbVie, MSD, Pfizer, BMS, UCB und Roche erhalten hat. E. M.-H. erklärt, dass sie Vortragsonorare der Firmen AbbVie, Celgene, CilagJanssen, MSD und Pfizer erhalten hat. Literatur 1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschafte. Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“. Registernummer 060-003. http://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/060-003.html 2 Braun A, Gnann H, Saracbasi E et al. Optimizing the identification of patients with axial spondyloarthritis in primary care – the case for a two-step strategy combining the most relevant clinical items with HLA-B27. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1418–1424 3 de Hooge M, van den Berg R, Navarro-Compán V et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints in the early detection of
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spondyloarthritis: no added value of gadolinium compared with short tau inversion recovery sequence. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1220–1224 Gladman D, Fleischmann R, Coteur G et al. Effect of certolizumab pegol on multiple facets of psoriatic arthritis as reported by patients: 24-week patient-reported outcome results of the RAPID-PsA study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66: 1085–1092 Haroon M, Gallagher P, Heffernan E et al. High prevalence of metabolic syndrome and of insulin resistance in psoriatic arthritis is associated with the severity of underlying disease. J Rheumatol 2014; 41: 1357–1365 Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020–1026 Landewé R, Braun J, Deodhar A et al. Efficacy of certolizumab pegol on signs and symptoms of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis: 24-week results of a doubleblind randomised placebo-controlled Phase 3 study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 39–47 Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA et al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic arthritis: 24week results of a Phase 3 double-blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis 2014; 73: 48–55 Merola JF, Wu S, Han J et al. Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women. Ann Rheum Dis 2014; Mar 20.10.1136/annrheumdis-2014-205212 Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52: 1000–1008 Sieper J, Porter-Brown B, Thompson L et al. Assessment of short-term symptomatic efficacy of tocilizumab in ankylosing spondylitis: results of randomised, placebo-controlled trials. Ann Rheum Dis 2014; 73: 95–100 Sieper J, van der Heijde D. Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease?. Arthritis Rheumatol 2013; 65: 543–551 van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP et al. Spinal inflammation in the absence of sacroiliac joint inflammation on MRI in patients with active non-radiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 667–673
Bitte Foto nachreichen Prof. Dr. med. Andreas Krause Klinik für Innere Medizin Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie Immanuel Krankenhaus Berlin
Prof. Dr. med. Elisabeth
Bitte Foto Märker-Hermann nachreichen Klinik Innere Medizin IV
(Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie), HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH, Wiesbaden
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Spondyloarthritiden einschließlich Psoriasis-Arthritis Update 2014 Spondyloarthritis including psoriatic arthritis
3Spondyloarthritiden: In Abhängigkeit von röntgenologischen nachweisbaren Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken wird nun zwischen nicht-röntgenologischer Spondyloarthritis und der ankylosierenden Spondylitis unterschieden. Mit Fragen nach dem Charakter des Rückenschmerzes und Vorhandensein einer Psoriasis sowie der Bestimmung des HLA-B27 lassen sich Patienten mit einer möglichen axialen Spondyloarthritis leicht identifizieren, um sie dann gezielt zur weiteren Diagnostik zu einem Rheumatologen zu überweisen. Für den Nachweis einer Sakroiliitis im MRT sind STIR-Sequenzen ausreichend, die Gabe von Kontrastmittel ist nicht erforderlich. 3Psoriasis-Arthritis (PSA): Patienten mit PsoriasisArthritis weisen häufig klinisch relevante Komorbiditäten auf, die mit dem Schweregrad der PsA assoziiert sind und die Prognose der Erkrankung wesentlich mitbestimmen. Insbesondere ist auf das metabolische Syndrom und die Gicht zu achten. 3Therapie: Certolizumab wurde als weiterer TNFBlocker zur Behandlung der ankylosierenden Spondyloarthritis und der Psoriasisarthritis zugelassen. Zudem dürfen Patienten mit aktiver, therapierefraktärer nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis mit Adalimumab, Etanercept und Certolizumab behandelt werden. Apremilast, ein PDE4-inhibierendes „Small Molecule“, wurde in den USA zur Behandlung der Psoriasisarthitis zugelassen. 3S3-Leitlinie: Im November 2013 wurde die S3Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ veröffentlicht.
Sensitivität für eine Spondyloarthritis mit Manifestationen am Achsenskelett (axSpa) erheblich und erlauben so die frühere Diagnose. Zudem definieren sie homogenere Gruppen innerhalb der Spondyloarthriten, was Einfluss auf klinische Studien und Therapieempfehlungen haben wird. Im Vergleich mit der AS ist bei der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis der Frauenanteil höher und die Entzündungszeichen im Labor und MRT sind weniger stark ausgeprägt; ansonsten zeigen sich viele Übereinstimmungen. Das Ansprechen auf TNF-Inhibitoren unterscheidet sich nicht, zumindest solange objektivierbare Entzündungszeichen vorliegen. Der Anteil der Patienten mit einer nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis, bei denen sich im Verlauf röntgenologische Veränderungen der Sakroiliakalgelenken entwickeln, beträgt ca. 10 % innerhalb von 2 Jahren und kann beim Vorhandensein ausgeprägter Entzündungszeichen im MRT oder erhöhten CRP-Werten auf 20 % ansteigen [12].
A. Krause1 E. Märker-Hermann2 Rheumatologie Rheumatologie | Commentary
Schlüsselwörter Spondyloarthritis Psoriasisarthritis Frühdiagnostik Komorbidität Therapie
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Keywords spondyloarthritis psoriatic arthritis early diagnosis co-morbidity therapy
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Klinische Relevanz Die Charakterisierung der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritiden erlaubt eine wesentlich frühere Diagnostik und Therapie der axial verlaufenden Spondyloarthritis. Etwa 10– 20 % der Fälle gehen innerhalb von 2 Jahren in eine ankylosierende Spondylitis über.
Frühidentifikation und gezielte Überweisung der Patienten
Spondyloarthritiden ▼ Nicht-radiologische axiale Spondyloarthritis
Innerhalb der großen Gruppe von Patienten mit tiefsitzenden Rückenschmerzen in Hausarztbzw. Primärversorgungspraxen ist es entscheidend, Patienten mit möglicher Spondyloarthritis möglichst einfach identifizieren zu können. Diese Patienten sollten dann zur weiteren Diagnostik einem Rheumatologen überweisen werden.
Mit der Einführung der neuen SpondyloarthritisKlassifikationskriterien durch die „Assessment of Spondyloarthritis International Society“ (ASAS) wurde die Gruppe der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritiden (nr-axSpA) neu definiert und der Spondyloarthritis mit bereits nachweisbaren röntgenologischen Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken (SIG) gegenübergestellt [10]. Letztere ist weitgehend identisch mit der ankylosierenden Spondylitis (AS, M. Bechterew) nach den immer noch gebräuchlichen modifizierten New-York-Kriterien [10]. Diese neuen Klassifikationskriterien, die klinisch auch zur Diagnosestellung eingesetzt bzw. deren Einzelparameter in der Diagnostik berücksichtigt werden, erhöhen die diagnostische
Frühere Studien haben gezeigt, dass anamnestische Fragen nach einem entzündlichen Rückenschmerz, extraartikulären Manifestationen einer Spondyloarthritis (z. B. Psoriasis, Uveitis anterior und chronisch-entzündliche Darmerkrankung) sowie die Bestimmung des HLA-B27 besonders geeignet sind, Patienten mit Spondyloarthritis zu erkennen. Im Nachgang zu einer vorangegangenen Publikation wurde nun noch einmal untersucht, welche anamnestischen Angaben besonders auf eine Spondyloarthritis hindeuten und inwieweit die Bestimmung des HLAB27 hilfreich ist. Gefragt wurde nach beidseitigem Gesäßschmerz, Besserung des Rücken-
Institut 1Klinik für Innere Medizin, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie, Immanuel Krankenhaus Berlin 2Klinik Innere Medizin IV (Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie), HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH, Wiesbaden Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387246 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:2017–2019 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med. Andreas Krause Klinik für Innere Medizin Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie Immanuel Krankenhaus Berlin Königstraße 63 14109 Berlin Tel. 030/80505-292 Fax 030/80505-299 eMail [email protected]
Heruntergeladen von: Rutgers University. Urheberrechtlich geschützt.
Was ist neu?
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Hausarzt-bzw. Primärversorgungspraxis Chronischer Rückenschmerz mit Beginn < 45 Jahre
3 Fragen an den Patienten
Beidseitiger Gesäßschmerz?
Besserung bei Bewegung?
Abb. 1 Algorithmus zur einfachen Erkennung von Patienten mit möglicher früher Spondyloarthritis in der Hausarztpraxis [2].
Psoriasis?
Wenn ≥ 2 Fragen bejaht werden
Wenn < 2 Fragen bejaht werden
Überweisung zum Rheumatologen
Bestimmung von HLA-B27
Wenn HLA-B27 positiv
Überweisung zum Rheumatologen
schmerzes bei Bewegung und Vorhandensein einer Psoriasis. Unter Patienten mit seit mehr als 3 Monaten bestehendem Rückenschmerz, der vor dem 45. Lebensjahr begonnen hat, konnten Patienten mit Spondyloarthritis durch zwei von drei positiv beantworteten Fragen mit über 75 %iger Sensitivität und Spezifität identifiziert werden. Wurde nur eine Frage bejaht, half der Nachweis des HLA-B27 (q Abb. 1) [2].
Klinische Relevanz Patienten mit einer möglichen axialen Spondyloarthritis können durch einen einfachen, praxistauglichen Test identifiziert werden.
MRT-Diagnostik Immer wieder stellt sich im klinischen Alltag die Frage, ob zur frühen Detektion entzündlicher Veränderungen der Sakroiliakalgelenke ein MRT mit STIR-Sequenz ausreicht, oder evtl. doch ein Kontrastmittel-MRT (T1/Gd) benötigt wird. In einer aktuellen Studie erhielten 127 Patienten zu Studienbeginn, 67 zusätzlich nach 3 Monaten, eine MRT-Untersuchung der Sakroiliakalgelenke einschließlich STIR-Sequenz und T1/Gd. Bei 25 (19,7 %) zeigte sich zur Baseline, bei 14 (20,6 %) nach 3 Monaten in der STIR-Sequenz ein Knochenmarködem als ausreichenden Hinweis auf eine Sakroiliitis nach ASAS-Definition. Bei 8 Patienten konnte nach Kontrastmittel-Gabe zusätzlich eine Kapsulitis/Enthesitis oder Synovialitis als akutentzündliche Veränderung nachgewiesen werden. Jedoch zeigten alle 8 Patienten auch eine Sakroiliitis in der STIR-Sequenz. Durch T1/Gd konnte kein zusätzliches Knochenmarködem nachgewiesen wer-
den. Insgesamt also erhöht das Kontrastmittel-verstärkte MRT die diagnostische Sensitivität zum Nachweis entzündlicher Veränderungen der Sakroiliakalgelenke nicht und kann daher unterbleiben. Diese Daten sind allerdings nicht ohne weiteres auf andere Lokalisationen (Wirbelsäule, Gelenke, Enthesen) übertragbar [3]. Die radiologischen Daten einer Therapiestudie wurden nachträglich ausgewertet mit der Frage, wie oft entzündliche Wirbelsäulenveränderungen nachweisbar sind bei Patienten mit und ohne Sakroiliitis. MRT von 111 Patienten wurden berücksichtigt, ein SPARCC-Score > 2 galt als Hinweis für eine Entzündung der Sakroiliakalgelenke bzw. der Wirbelsäule. Es zeigte sich, dass 49 % der Patienten mit einem Sakroiliakalgelenk-Score 2 aufwiesen, also Hinweise auf eine entzündliche Beteiligung der Wirbelsäule. Bei Patienten mit Sakroiliitis (Sakroiliakalgelenk-Score > 2) lag der Anteil bei 58 % [13].
mit Psoriasis-Arthritis gehäuft angetroffen und in der Therapie berücksichtigt werden müssen. Eine irische Kohorte von 283 Patienten mit gesicherter Psoriasis-Arthritis wurde detailliert dermatologisch, rheumatologisch und hinsichtlich kardiovaskulärer Risikofaktoren untersucht [5]. Ein metabolisches Syndrom fand sich bei 44 %, eine Insulinresistenz – definiert als erhöhte „Elevated homeostasis model assessment“ (HOMA-IR) Werte von > 2,5 – bei 16 % der Patienten. Beide Komorbiditäten waren mit dem Schweregrad der zugrunde liegenden Psoriasis-Arthritis assoziiert. Eine weitere Fragestellung bezieht sich auf die mögliche Beziehung zwischen Psoriasis bzw. Psoriasis-Arthritis und der Gicht, zumal die klinische Differenzialdiagnose zwischen einer akuten Psoriasisarthritis („pseudoguttöse“ Psoriasis-Arthritis) und einer Gichtarthritis schwierig sein kann (q Abb. 2). In einer Analyse der Health Professionals Follow-up Study (HPFS) (1986–2010) und der Nurses’ Health Study (NHS) (1998– 2010) mit 27751 Männern und 71059 Frauen wurden insgesamt 2217 Fälle einer inzidenten Gicht identifiziert. Bei vorbestehender Psoriasis war das Risiko, im weiteren Verlauf an einer Gicht zu erkranken, signifikant erhöht. Besonders ausgeprägt war das Gichtrisiko in der Gruppe der Patienten mit Psoriasis-Arthritis (multivariante Hazard Ratio von 4,95 (95 %-KI 2,72–9,01) im Vergleich zu Personen ohne Psoriasis) [9].
Klinische Relevanz Neben den bereits bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren sind bei Patienten mit PsA auch das metabolische Syndrom und die Gicht internistisch relevante Komorbiditäten.
Klinische Relevanz Zum Nachweis einer Sakroiliitis im MRT reicht die STIR-Sequenz aus, eine Kontrastmittelgabe ist nicht erforderlich. Etwa die Hälfte der Patienten mit Spondyloarthritis ohne entzündliche Veränderungen der Sakroiliakalgelenke zeigen im MRT Entzündungszeichen an der Wirbelsäule.
Komorbiditäten der PsoriasisArthritis ▼ Für den Internisten ist es wichtig zu wissen, welche Komorbiditäten bei Patienten
Therapie ▼ Dass der vorher bereits zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassene TNFBlocker Certolizumab auch in der Behandlung der axialen SpA wirksam ist, konnte in einer Studie mit 325 Patienten nachgewiesen werden. Dabei wurde die Wirksamkeit bei Patienten mit AS und nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis demonstriert. Certolizumab wurde im Herbst 2013 als fünfter TNF-Blocker (neben Infliximab, Etanercept, Adalimumab und Golimumab) zur Behandlung der AS zugelassen und darf, ebenso wie Adalimumab und Eta-
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2017–2019 · A. Krause u. E. Märker-Hermann, Spondyloarthritiden einschließlich Psoriasis-Arthritis
Heruntergeladen von: Rutgers University. Urheberrechtlich geschützt.
2018
Abb. 2 Gichtartige Manifestation einer Psoriasisarthritis im Bereich linkes Handgelenk/Mittelhand bei einem Patienten mit vorbekannter Psoriasis-Arthritis.
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nercept, auch in der Behandlung von Patienten mit nicht-radiologischer axialer Spondyloarthritis eingesetzt werden, sofern die Erkrankung aktiv ist und auf NSAR nicht ausreichend anspricht (der genaue Zulassungstext ist zu beachten) [7]. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in einer Zulassungsstudie für Certolizumab bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis. Die RAPID-PSA Studie zeigte [8], dass mit Certolizumab ein weiterer effektiver TNF-Inhibitor zur Therapie der Psoriasisarthritis zur Verfügung steht, die klinischen Effekte treten relativ rasch nach Therapiebeginn auf. Diese Studie verdeutlicht auch, dass bei einer so komplexen Erkrankung nicht nur Arthritis- und Haut-Scores als Outcome herangezogen werden sollten, sondern dass auch andere Psoriasis-Arthritisspezifische Parameter wie Enthesitis, Daktylitis und Nagelpsoriasis sowie die Lebensqualität und andere patientenbezogene Outcomeparameter berücksichtigt werden sollten [4]. Eine Therapiestudie bei AS mit dem IL-6 Rezeptorantagonisten Tocilizumab wurde wegen unzureichender Wirksamkeit abgebrochen [11]. Neben neuen Biologika hat erstmals ein „Small Molecule“, Apremilast, in den USA die Zulassung in der Therapie der Psoriasisarthritis erhalten. Der oral applizierbare Phosphodiesterase 4 (PDE4)-Inhibitor moduliert den cyclischen AMP-Metabolismus. Dadurch wird die proinflammatorische Zytokinproduktion in Monozyten, Neutrophilen, T-Zellen, NK-Zellen, Synoviozyten und Keratinozyten gehemmt. In der Phase-3-Studie PALACE-1 mit 504 Patienten, die kürzlich publiziert wurde [6], verbesserten sich in den beiden Therapiegruppen mit Apremilast (2×20 mg bzw. 2×30 mg täglich) die arthritische Ak-
tivität (gemessen als ACR-20-Ansprechen), Gelenkfunktion und die kutane Psoriasis im Vergleich zu Placebo. Die Rate an unerwünschten Wirkungen war insgesamt tolerabel bis auf anfängliche gastrointestinale Beschwerden. Schwerwiegende oder opportunistische Infektionen wurden nicht beobachtet.
Klinische Relevanz Mit Certolizumab steht ein weiterer TNF-Blocker zur Behandlung von ankylosierender Spondyloarthritis, nichtradiologischer axialer Spondyloarthritis und Psoriasisarthritis zur Verfügung. Tocilizumab ist in der Behandlung der ankylosierenden Spondyloarthritis nicht ausreichend wirksam. Mit dem oral applizierbaren PDE4-Inhibitor Apremilast wurde in den USA erstmals ein neues „Small Molecule“ zur Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen.
Autorenerklärung: A.K. erklärt, dass er Vortrags- und Beratungshonorare von AbbVie, MSD, Pfizer, BMS, UCB und Roche erhalten hat. E. M.-H. erklärt, dass sie Vortragsonorare der Firmen AbbVie, Celgene, CilagJanssen, MSD und Pfizer erhalten hat. Literatur 1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschafte. Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“. Registernummer 060-003. http://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/060-003.html 2 Braun A, Gnann H, Saracbasi E et al. Optimizing the identification of patients with axial spondyloarthritis in primary care – the case for a two-step strategy combining the most relevant clinical items with HLA-B27. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1418–1424 3 de Hooge M, van den Berg R, Navarro-Compán V et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints in the early detection of
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spondyloarthritis: no added value of gadolinium compared with short tau inversion recovery sequence. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1220–1224 Gladman D, Fleischmann R, Coteur G et al. Effect of certolizumab pegol on multiple facets of psoriatic arthritis as reported by patients: 24-week patient-reported outcome results of the RAPID-PsA study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66: 1085–1092 Haroon M, Gallagher P, Heffernan E et al. High prevalence of metabolic syndrome and of insulin resistance in psoriatic arthritis is associated with the severity of underlying disease. J Rheumatol 2014; 41: 1357–1365 Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020–1026 Landewé R, Braun J, Deodhar A et al. Efficacy of certolizumab pegol on signs and symptoms of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis: 24-week results of a doubleblind randomised placebo-controlled Phase 3 study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 39–47 Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA et al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic arthritis: 24week results of a Phase 3 double-blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis 2014; 73: 48–55 Merola JF, Wu S, Han J et al. Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women. Ann Rheum Dis 2014; Mar 20.10.1136/annrheumdis-2014-205212 Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52: 1000–1008 Sieper J, Porter-Brown B, Thompson L et al. Assessment of short-term symptomatic efficacy of tocilizumab in ankylosing spondylitis: results of randomised, placebo-controlled trials. Ann Rheum Dis 2014; 73: 95–100 Sieper J, van der Heijde D. Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease?. Arthritis Rheumatol 2013; 65: 543–551 van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP et al. Spinal inflammation in the absence of sacroiliac joint inflammation on MRI in patients with active non-radiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 667–673
Bitte Foto nachreichen Prof. Dr. med. Andreas Krause Klinik für Innere Medizin Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie Immanuel Krankenhaus Berlin
Prof. Dr. med. Elisabeth
Bitte Foto Märker-Hermann nachreichen Klinik Innere Medizin IV
(Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie), HSK Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH, Wiesbaden
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 2017–2019 · A. Krause u. E. Märker-Hermann, Spondyloarthritiden einschließlich Psoriasis-Arthritis
2019
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Rheumatologie | Commentary
