Article original
Me´decine et Sante´ Tropicales 2014 ; 24 : 55-57
Infection spontanée du liquide d'ascite à Dakar, Sénégal : étude de cinquante-cinq patients cirrhotiques Spontaneous bacterial peritonitis in Dakar, Senegal: study of 55 patients with cirrhosis.
doi: 10.1684/mst.2013.0260
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par KAROLINSKA INSTITUTET KIB le 24/01/2019.
Dia D., Serme Y.K., Basse`ne M.L., Halim A., Diallo S., Thioubou M.A., Mbengue M., Diouf M.L. Service d’he´patogastroente´rologie, CHU Aristide-Le-Dantec, Hoggy, Dakar E´toile, avenue Pasteur, 3600 Dakar, Se´ne´gal Article accepte´ le 18/7/2013
Re´sume´. Objectifs. Rapporter la pre´valence de l’infection spontane´e du liquide d’ascite (ISLA) et ses aspects cliniques et paracliniques chez des patients cirrhotiques suivis a` l’hoˆpital Aristide-LeDantec de Dakar (Se´ne´gal). Patients et me´thode. De mai a` de´cembre 2010, nous avons inclus de manie`re prospective les cirrhotiques avec un premier e´pisode ascitique de´tectable par l’examen clinique. Une ponction d’ascite e´tait effectue´e chez eux avec de´termination de l’aspect macroscopique du liquide, du taux de protides et de la nume´ration cellulaire, et ascitoculture sur ballon d’he´moculture. L’ISLA e´tait diagnostique´e sur un taux de polynucle´aires neutrophiles dans le liquide d’ascite supe´rieur a` 250 e´le´ments/mm3. Les donne´es cliniques et paracliniques ont e´te´ analyse´es avec le logiciel Epi-Info version 3.5.2. La comparaison a utilise´ les tests de Fisher et de Chi-carre´ avec seuil de significativite´ p < 0,05. Re´sultats. Il s’agissait de cinquante-cinq patients d’aˆge moyen 45 ans et de sex-ratio 1,89 (trente-six hommes) ; la pre´valence de l’ISLA e´tait de 27 %. Les donne´es associe´es statistiquement a` l’ISLA e´taient le sexe fe´minin, la de´nutrition, l’aspect trouble du liquide d’ascite et l’hyperleucocytose sanguine a` polynucle´aires neutrophiles. Dans l’ISLA, le taux moyen des protides dans le liquide d’ascite e´tait de 20,7 g/L, celui des leucocytes de 1 797 e´le´ments/mm3, celui des polynucle´aires neutrophiles de 1 102 e´le´ments/ mm3 et les ascitocultures e´taient positives dans 20 % des cas. Conclusion. A` Dakar, la cirrhose est surtout trouve´e chez des adultes jeunes avec une pre´valence d’ISLA de 27,3 %. L’ame´lioration du plateau technique y permettrait de mieux de´terminer les causes de la cirrhose et les diffe´rents germes responsables des ISLA.
Abstract. Objectives. To report the prevalence of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and its clinical and laboratory features in patients with cirrhosis followed at the Aristide Le Dantec Hospital in Dakar (Senegal). Patients and methods. From May through December, 2010, we prospectively included patients with cirrhosis and a first episode of ascites on clinical examination. Diagnostic abdominal paracentesis was performed in all cases to determine the macroscopic appearance of the fluid, protein concentration, and cell count, and to culture the ascitic fluid in a blood culture bottle. SBP was diagnosed when the fluid contained more than 250 polymorphonuclear leukocytes per cubic millimeter of fluid. The data were analyzed with Epi-Info software, version 3.5.2. Comparisons used Fisher’s exact and Chi-square tests, with significance set at p < 0.05. Results. The study included 55 patients with cirrhosis, with a mean age of 45 years and a male/female sex ratio of 1.89 (36 men). The prevalence of SBP was 27.3%. Factors significantly associated with SBP were female gender, malnutrition, turbid appearance of the ascites, and neutrophilia. In samples from patients with SBP, the mean protein concentration was 20.7 g/L, the white cell count was 1797/mm3, and the neutrophil count 1,102/mm3. Ascitic fluid culture was positive in 20% of the SBP cases (n=3). Conclusion. In Dakar, cirrhosis is found especially in young adults, and the prevalence of SBP in our population was 27.3%. Improved technical equipment would improve the hospital’s ability to determine the causes of cirrhosis and identify the various germs responsible for SBP. Key words: spontaneous bacterial peritonitis, cirrhosis, Dakar, Senegal.
Mots cle´s : infection spontane´e du liquide d’ascite, cirrhose, Dakar, Se´ne´gal. Correspondance : Dia D
Pour citer cet article : Dia D, Serme YK, Basse`ne ML, Halim A, Diallo S, Thioubou MA, Mbengue M, Diouf ML. Infection spontane´e du liquide d’ascite a` Dakar, Se´ne´gal : e´tude de cinquante-cinq patients cirrhotiques. Med Sante Trop 2014 ; 24 : 55-57. doi : 10.1684/mst.2013.0260
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D. DIA, ET AL.
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par KAROLINSKA INSTITUTET KIB le 24/01/2019.
L
a cirrhose he´patique, secondaire le plus souvent a` un alcoolisme ou a` une he´patite virale chronique, est fre´quente de par le monde. Complication parfois inaugurale de la cirrhose, l’ascite constitue un tournant e´volutif de´favorable de la maladie he´patique, susceptible d’engendrer ses propres complications, dont l’une des plus redoutables est l’infection spontane´e du liquide d’ascite (ISLA). Du fait de la gravite´ de cette ISLA, plusieurs socie´te´s savantes ont propose´ des recommandations diagnostiques et the´rapeutiques consensuelles en Occident et en Asie [1, 2]. En Afrique subsaharienne, plus particulie`rement au Se´ne´gal, les travaux sur la cirrhose et l’ISLA sont rares et anciens [3]. Les objectifs de notre e´tude e´taient de rapporter la pre´valence du premier e´pisode d’ISLA et ses aspects cliniques, paracliniques et the´rapeutiques chez des patients cirrhotiques suivis a` Dakar (Se´ne´gal).
Patients et me´thode Il s’agissait d’une e´tude re´alise´e de mai a` de´cembre 2010 au service d’he´patogastroente´rologie de l’hoˆpital Aristide-LeDantec de Dakar. Nous avons inclus de manie`re prospective cinquante-cinq patients cirrhotiques conse´cutifs hospitalise´s pre´sentant un premier e´pisode de de´compensation ascitique de´tectable par l’examen clinique. Le diagnostic de la cirrhose e´tait base´ sur des arguments cliniques, biologiques, e´chographiques et endoscopiques. Une ponction-e´tude du liquide d’ascite e´tait effectue´e chez tous les patients. Le taux des protides dans le liquide d’ascite e´tait de´termine´ par un automate et le comptage des cellules e´tait fait a` l’aide de cellules de Malassez. Des ascitocultures sur ballons d’he´moculture contenant 80 mL de bouillon cœur-cervelle avec ensemencement au lit du patient e´taient re´alise´es, et le repiquage des cultures positives a` la recherche des germes ae´robies se faisait sur ge´lose au sang cuit, sur ge´lose se´lective ou sur ge´lose chocolat incube´e en atmosphe`re enrichie en dioxyde de carbone a` une tempe´rature de 35 ˚C. La recherche des anae´robies n’a pu eˆtre faite, faute de re´actifs. Le diagnostic d’ISLA e´tait retenu dans les cas ou` le taux de polynucle´aires neutrophiles dans le liquide d’ascite e´tait supe´rieur a` 250 e´le´ments/mm3. La seconde ponction d’ascite a` vise´e diagnostique n’e´tait pas pratique´e chez les patients symptomatiques avec des polynucle´aires neutrophiles infe´rieurs a` 250 e´le´ments/mm3 a` la premie`re ponction. Les donne´es sociode´mographiques, cliniques, paracliniques et the´rapeutiques des patients ont e´te´ analyse´es a` l’aide du logiciel Epi Info version 3.5.2. La comparaison statistique a utilise´ les tests de Fisher exact et de Chi-quarre´ avec un seuil de significativite´ de p < 0,05.
Re´sultats Les cinquante-cinq patients avaient un aˆge moyen de 45 ans (extreˆmes 15 et 71 ans) et le sex-ratio e´tait de 1,89 (trente-six hommes). Le diagnostic de la cirrhose e´tait fait lors de la de´compensation ascitique dans 80 % des cas et dans les 20 % des cas restants il e´tait connu depuis en moyenne 11 mois (extreˆmes : 3 mois et 3 ans). La cirrhose e´tait d’origine virale B dans 67 % des cas, alcoolique dans 2 % et inde´termine´e dans 31 % (recherche de virus C ou de maladies auto-immune non effectue´e). La pre´valence de l’ISLA e´tait de 27 % (quinze patients). Selon la classification de Child-Pugh, il y avait 2 %
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de stade A (un patient), 36 % de stade B (vingt patients) et 62 % de stade C (trente-quatre patients). L’albumine´mie moyenne e´tait de 25 g/L chez les patients sans ISLA et de 21 g/L chez les patients avec ISLA. La comparaison des donne´es sociode´mographiques, cliniques et paracliniques des patients avec et sans ISLA est donne´e dans le tableau 1. Dans l’ISLA, l’aspect macroscopique du liquide d’ascite e´tait trouble dans 53 % des cas, he´matique dans 40 % et jaune citrin dans 6,7 %. Le taux moyen des protides dans le liquide d’ascite e´tait de 20,7 g/L (extreˆmes 7 et 35 g/L), celui des leucocytes de 1 797 e´le´ments/mm3 (extreˆmes 590 et 5 513 e´le´ments/mm3) et celui des polynucle´aires neutrophiles de 1 102 e´le´ments/mm3 (extreˆmes 371 et 1 819 e´le´ments/mm3). Les ascitocultures e´taient positives chez trois patients (20 % des ISLA) et les germes isole´s e´taient un Escherichia coli dans deux cas et un Pseudomonas aeruginosa dans un cas. Le traitement de l’ISLA e´tait a` base de ceftriaxone 2 g/j en IV (quatorze cas) ou d’amoxicilline-acide clavulanique 1 g 3/j en IV (un cas) pendant trois jours avec relais per os pendant quatre jours par de l’amoxicilline-acide clavulanique (neuf cas) ou de la ciprofloxacine (six cas). L’e´volution clinique e´tait favorable a` 72 h chez dix patients et stationnaire chez cinq patients. Au controˆle du liquide d’ascite au bout de 48 h chez cinq patients, il y avait chez tous une diminution des polynucle´aires neutrophiles d’au moins 25 % ; les dix autres patients n’avaient pas be´ne´ficie´ de ponction d’ascite de controˆle. La gue´rison e´tait obtenue dans neuf cas et le de´ce`s dans six cas (quatre cas d’ence´phalopathie he´patique et deux cas de syndrome he´patore´nal).
Commentaires L’aˆge moyen de nos patients est interme´diaire entre celui de 41,5 ans rapporte´ au Mali [4] et celui de 48,9 ans note´ en Coˆte d’Ivoire [5]. Les patients cirrhotiques en Afrique subsaharienne sont moins aˆge´s que ceux trouve´s en Occident du fait d’une plus grande jeunesse de la population ge´ne´rale, mais aussi de la pre´cocite´ de l’infection par le virus de l’he´patite B, qui y
Tableau 1. Donne´es cliniques et paracliniques des patients sans et avec ISLA. Table 1. Clinical and laboratory data for patients with cirrhosis with and without SBP Donne´es Aˆge (ans) Sexe fe´minin Fie`vre Douleurs abdominales Diarrhe´e He´morragie digestive Ence´phalopathie Icte`re De´nutrition He´patome´galie Liquide d’ascite trouble Hyperleucocytose Insuffisance re´nale Hypoalbumine´mie Stade B de Child-Pugh Stade C de Child-Pugh
Patients sans ISLA (n = 40) 45 10 6 31 7 20 8 25 3 21 9 4 7 33 13 26
Patients avec ISLA (n = 15) 42 9 4 10 2 6 3 6 4 8 8 6 2 15 7 8
p value 0,32 0,01 0,26 0,25 0,51 0,33 0,63 0,07 0,04 0,48 0,0001 0,01 0,64 0,09 0,17 0,22
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 24, N8 1 - janvier-fe´vrier-mars 2014
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Infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
repre´sente la principale cause de la cirrhose, meˆme si la limitation du plateau technique pour la recherche e´tiologique explique un fort taux de causes inde´termine´es (31 % dans notre e´tude et au Mali [4] et 20,9 % en Coˆte d’Ivoire [5]). La pre´valence de l’ISLA, de 27 % dans notre se´rie, est conforme aux donne´es de la litte´rature ou` elle varie le plus souvent entre 7 et 30 % [1, 2]. La symptomatologie clinicobiologique de l’ISLA n’a pas de spe´cificite´ et les signes e´vocateurs sont variables selon les auteurs. Nous trouvons que le sexe fe´minin, la de´nutrition, l’aspect trouble du liquide d’ascite et l’hyperleucocytose sanguine a` polynucle´aires neutrophiles sont statistiquement lie´s a` la pre´sence d’une ISLA (tableau 1). En Coˆte d’Ivoire [5], sur une courte se´rie de vingt-deux patients cirrhotiques dont douze avec ISLA, des douleurs abdominales, une fie`vre ou une hypothermie, un taux de prothrombine infe´rieur a` 50 %, une albumine´mie infe´rieure a` 20 g/L et un taux de protides dans le liquide d’ascite infe´rieur ou e´gal a` 10 g/L sont statistiquement lie´s a` la pre´sence d’une ISLA. En France [6], les douleurs abdominales, l’hypothermie ou l’hyperthermie et l’ence´phalopathie he´patique sont associe´es a` une ISLA. La liaison de l’ISLA au sexe fe´minin dans notre se´rie serait en rapport avec un biais de se´lection car, du fait que seul un tiers des lits dans notre service sont re´serve´s aux femmes, seules les patientes les plus symptomatiques sont hospitalise´es. L’absence de spe´cificite´ et le pronostic pe´joratif de l’ISLA expliquent la recommandation d’un de´pistage syste´matique et sa prise en charge the´rapeutique urgente ; le taux de polynucle´aires neutrophiles supe´rieur a` 250 e´le´ments/mm3 dans le liquide d’ascite est le crite`re diagnostique le plus admis par les confe´rences de consensus [1, 2]. Il est classiquement de´crit une faible positivite´ des ascitocultures en rapport avec une concentration minime des bacte´ries dans le liquide d’ascite. Les ascitocultures dans notre se´rie sont re´alise´es sur des milieux sans facteurs de croissance ni enrichissement et ces e´le´ments, associe´s a` l’absence de re´actifs pour la recherche des anae´robies, pourraient expliquer notre faible taux d’isolement de germes (20 % des cas d’ISLA). Des germes responsables d’ISLA sont isole´s dans 74 % des cas en E´gypte [7], 50 % des cas en Coˆte d’Ivoire [5] et 47,9 % des cas en France [6]. Les bacte´ries souvent isole´es lors de l’ascitoculture
1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010 ; 53 : 397-417. 2. Lee JM, Han KH, Ahn SH. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis: an Asian perspective. J Gastroenterol Hepatol 2009 ; 24 : 1494-503. 3. Mbengue I. Cirrhose du foie : e´tude re´trospective du 1er janvier 1989 au 31 de´cembre 1999 dans le service de Me´decine Interne du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar (a` propos de 851 cas collige´s). The`se Me´decine, Dakar, 2002 ; n˚49. 4. Diarra M, Konate A, Soukho A, Dicko M, Kalle A, Samake K, et al. Aspects e´volutifs de la maladie cirrhotique dans un service d’he´patogastroente´rologie au Mali. Mali Med 2010 ; 25 : 42-6. 5. Attia KA, N’Dri-Yoman T, Sawadogo A, Mahassadi A, Bathaix-Yao F, Serme K, et al. L’infection spontane´e du liquide d’ascite chez le cirrhotique africain. Etude descriptive a` propos de 12 cas. Bull Soc Pathol Exot 2001 ; 94 : 319-21. 6. Nousbaum JB, Cadranel JF, Nahon P, Nguyen-Khac E, Moreau R, The´venot T, et al. Diagnostic accuracy of the Multistix 8 SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2007 ; 45 : 1275-81. 7. El Sayed Zaki M, El Shabrawy WO, El-Eshmawy MM, Aly Eletreby S. The high prevalence of Listeria monocytogenes peritonitis in cirrhotic patients of an Egyptian Medical Center. J Infect Public Health 2011 ; 4 : 211-6.
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 24, N8 1 - janvier-fe´vrier-mars 2014
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sur milieux enrichis appartiennent aux genres Escherichia, Klebsielle, Pseudomonas, Staphylocoque, Streptocoque et Ente´rocoque [5-7].
Conclusion Chez les patients cirrhotiques avec un premier e´pisode de de´compensation ascitique a` l’hoˆpital Aristide-Le-Dantec de Dakar, l’ISLA est trouve´e chez plus du quart d’entre eux. Les symptoˆmes significativement lie´s a` l’ISLA y sont la de´nutrition, l’aspect trouble du liquide d’ascite a` la macroscopie et l’hyperleucocytose sanguine a` polynucle´aires neutrophiles. L’ame´lioration du plateau technique permettrait de mieux y de´terminer les causes de la cirrhose et les diffe´rents germes responsables des ISLA. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
Re´fe´rences
Me´decine et Sante´ Tropicales 2014 ; 24 : 55-57
Infection spontanée du liquide d'ascite à Dakar, Sénégal : étude de cinquante-cinq patients cirrhotiques Spontaneous bacterial peritonitis in Dakar, Senegal: study of 55 patients with cirrhosis.
doi: 10.1684/mst.2013.0260
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Dia D., Serme Y.K., Basse`ne M.L., Halim A., Diallo S., Thioubou M.A., Mbengue M., Diouf M.L. Service d’he´patogastroente´rologie, CHU Aristide-Le-Dantec, Hoggy, Dakar E´toile, avenue Pasteur, 3600 Dakar, Se´ne´gal Article accepte´ le 18/7/2013
Re´sume´. Objectifs. Rapporter la pre´valence de l’infection spontane´e du liquide d’ascite (ISLA) et ses aspects cliniques et paracliniques chez des patients cirrhotiques suivis a` l’hoˆpital Aristide-LeDantec de Dakar (Se´ne´gal). Patients et me´thode. De mai a` de´cembre 2010, nous avons inclus de manie`re prospective les cirrhotiques avec un premier e´pisode ascitique de´tectable par l’examen clinique. Une ponction d’ascite e´tait effectue´e chez eux avec de´termination de l’aspect macroscopique du liquide, du taux de protides et de la nume´ration cellulaire, et ascitoculture sur ballon d’he´moculture. L’ISLA e´tait diagnostique´e sur un taux de polynucle´aires neutrophiles dans le liquide d’ascite supe´rieur a` 250 e´le´ments/mm3. Les donne´es cliniques et paracliniques ont e´te´ analyse´es avec le logiciel Epi-Info version 3.5.2. La comparaison a utilise´ les tests de Fisher et de Chi-carre´ avec seuil de significativite´ p < 0,05. Re´sultats. Il s’agissait de cinquante-cinq patients d’aˆge moyen 45 ans et de sex-ratio 1,89 (trente-six hommes) ; la pre´valence de l’ISLA e´tait de 27 %. Les donne´es associe´es statistiquement a` l’ISLA e´taient le sexe fe´minin, la de´nutrition, l’aspect trouble du liquide d’ascite et l’hyperleucocytose sanguine a` polynucle´aires neutrophiles. Dans l’ISLA, le taux moyen des protides dans le liquide d’ascite e´tait de 20,7 g/L, celui des leucocytes de 1 797 e´le´ments/mm3, celui des polynucle´aires neutrophiles de 1 102 e´le´ments/ mm3 et les ascitocultures e´taient positives dans 20 % des cas. Conclusion. A` Dakar, la cirrhose est surtout trouve´e chez des adultes jeunes avec une pre´valence d’ISLA de 27,3 %. L’ame´lioration du plateau technique y permettrait de mieux de´terminer les causes de la cirrhose et les diffe´rents germes responsables des ISLA.
Abstract. Objectives. To report the prevalence of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and its clinical and laboratory features in patients with cirrhosis followed at the Aristide Le Dantec Hospital in Dakar (Senegal). Patients and methods. From May through December, 2010, we prospectively included patients with cirrhosis and a first episode of ascites on clinical examination. Diagnostic abdominal paracentesis was performed in all cases to determine the macroscopic appearance of the fluid, protein concentration, and cell count, and to culture the ascitic fluid in a blood culture bottle. SBP was diagnosed when the fluid contained more than 250 polymorphonuclear leukocytes per cubic millimeter of fluid. The data were analyzed with Epi-Info software, version 3.5.2. Comparisons used Fisher’s exact and Chi-square tests, with significance set at p < 0.05. Results. The study included 55 patients with cirrhosis, with a mean age of 45 years and a male/female sex ratio of 1.89 (36 men). The prevalence of SBP was 27.3%. Factors significantly associated with SBP were female gender, malnutrition, turbid appearance of the ascites, and neutrophilia. In samples from patients with SBP, the mean protein concentration was 20.7 g/L, the white cell count was 1797/mm3, and the neutrophil count 1,102/mm3. Ascitic fluid culture was positive in 20% of the SBP cases (n=3). Conclusion. In Dakar, cirrhosis is found especially in young adults, and the prevalence of SBP in our population was 27.3%. Improved technical equipment would improve the hospital’s ability to determine the causes of cirrhosis and identify the various germs responsible for SBP. Key words: spontaneous bacterial peritonitis, cirrhosis, Dakar, Senegal.
Mots cle´s : infection spontane´e du liquide d’ascite, cirrhose, Dakar, Se´ne´gal. Correspondance : Dia D
Pour citer cet article : Dia D, Serme YK, Basse`ne ML, Halim A, Diallo S, Thioubou MA, Mbengue M, Diouf ML. Infection spontane´e du liquide d’ascite a` Dakar, Se´ne´gal : e´tude de cinquante-cinq patients cirrhotiques. Med Sante Trop 2014 ; 24 : 55-57. doi : 10.1684/mst.2013.0260
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D. DIA, ET AL.
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par KAROLINSKA INSTITUTET KIB le 24/01/2019.
L
a cirrhose he´patique, secondaire le plus souvent a` un alcoolisme ou a` une he´patite virale chronique, est fre´quente de par le monde. Complication parfois inaugurale de la cirrhose, l’ascite constitue un tournant e´volutif de´favorable de la maladie he´patique, susceptible d’engendrer ses propres complications, dont l’une des plus redoutables est l’infection spontane´e du liquide d’ascite (ISLA). Du fait de la gravite´ de cette ISLA, plusieurs socie´te´s savantes ont propose´ des recommandations diagnostiques et the´rapeutiques consensuelles en Occident et en Asie [1, 2]. En Afrique subsaharienne, plus particulie`rement au Se´ne´gal, les travaux sur la cirrhose et l’ISLA sont rares et anciens [3]. Les objectifs de notre e´tude e´taient de rapporter la pre´valence du premier e´pisode d’ISLA et ses aspects cliniques, paracliniques et the´rapeutiques chez des patients cirrhotiques suivis a` Dakar (Se´ne´gal).
Patients et me´thode Il s’agissait d’une e´tude re´alise´e de mai a` de´cembre 2010 au service d’he´patogastroente´rologie de l’hoˆpital Aristide-LeDantec de Dakar. Nous avons inclus de manie`re prospective cinquante-cinq patients cirrhotiques conse´cutifs hospitalise´s pre´sentant un premier e´pisode de de´compensation ascitique de´tectable par l’examen clinique. Le diagnostic de la cirrhose e´tait base´ sur des arguments cliniques, biologiques, e´chographiques et endoscopiques. Une ponction-e´tude du liquide d’ascite e´tait effectue´e chez tous les patients. Le taux des protides dans le liquide d’ascite e´tait de´termine´ par un automate et le comptage des cellules e´tait fait a` l’aide de cellules de Malassez. Des ascitocultures sur ballons d’he´moculture contenant 80 mL de bouillon cœur-cervelle avec ensemencement au lit du patient e´taient re´alise´es, et le repiquage des cultures positives a` la recherche des germes ae´robies se faisait sur ge´lose au sang cuit, sur ge´lose se´lective ou sur ge´lose chocolat incube´e en atmosphe`re enrichie en dioxyde de carbone a` une tempe´rature de 35 ˚C. La recherche des anae´robies n’a pu eˆtre faite, faute de re´actifs. Le diagnostic d’ISLA e´tait retenu dans les cas ou` le taux de polynucle´aires neutrophiles dans le liquide d’ascite e´tait supe´rieur a` 250 e´le´ments/mm3. La seconde ponction d’ascite a` vise´e diagnostique n’e´tait pas pratique´e chez les patients symptomatiques avec des polynucle´aires neutrophiles infe´rieurs a` 250 e´le´ments/mm3 a` la premie`re ponction. Les donne´es sociode´mographiques, cliniques, paracliniques et the´rapeutiques des patients ont e´te´ analyse´es a` l’aide du logiciel Epi Info version 3.5.2. La comparaison statistique a utilise´ les tests de Fisher exact et de Chi-quarre´ avec un seuil de significativite´ de p < 0,05.
Re´sultats Les cinquante-cinq patients avaient un aˆge moyen de 45 ans (extreˆmes 15 et 71 ans) et le sex-ratio e´tait de 1,89 (trente-six hommes). Le diagnostic de la cirrhose e´tait fait lors de la de´compensation ascitique dans 80 % des cas et dans les 20 % des cas restants il e´tait connu depuis en moyenne 11 mois (extreˆmes : 3 mois et 3 ans). La cirrhose e´tait d’origine virale B dans 67 % des cas, alcoolique dans 2 % et inde´termine´e dans 31 % (recherche de virus C ou de maladies auto-immune non effectue´e). La pre´valence de l’ISLA e´tait de 27 % (quinze patients). Selon la classification de Child-Pugh, il y avait 2 %
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de stade A (un patient), 36 % de stade B (vingt patients) et 62 % de stade C (trente-quatre patients). L’albumine´mie moyenne e´tait de 25 g/L chez les patients sans ISLA et de 21 g/L chez les patients avec ISLA. La comparaison des donne´es sociode´mographiques, cliniques et paracliniques des patients avec et sans ISLA est donne´e dans le tableau 1. Dans l’ISLA, l’aspect macroscopique du liquide d’ascite e´tait trouble dans 53 % des cas, he´matique dans 40 % et jaune citrin dans 6,7 %. Le taux moyen des protides dans le liquide d’ascite e´tait de 20,7 g/L (extreˆmes 7 et 35 g/L), celui des leucocytes de 1 797 e´le´ments/mm3 (extreˆmes 590 et 5 513 e´le´ments/mm3) et celui des polynucle´aires neutrophiles de 1 102 e´le´ments/mm3 (extreˆmes 371 et 1 819 e´le´ments/mm3). Les ascitocultures e´taient positives chez trois patients (20 % des ISLA) et les germes isole´s e´taient un Escherichia coli dans deux cas et un Pseudomonas aeruginosa dans un cas. Le traitement de l’ISLA e´tait a` base de ceftriaxone 2 g/j en IV (quatorze cas) ou d’amoxicilline-acide clavulanique 1 g 3/j en IV (un cas) pendant trois jours avec relais per os pendant quatre jours par de l’amoxicilline-acide clavulanique (neuf cas) ou de la ciprofloxacine (six cas). L’e´volution clinique e´tait favorable a` 72 h chez dix patients et stationnaire chez cinq patients. Au controˆle du liquide d’ascite au bout de 48 h chez cinq patients, il y avait chez tous une diminution des polynucle´aires neutrophiles d’au moins 25 % ; les dix autres patients n’avaient pas be´ne´ficie´ de ponction d’ascite de controˆle. La gue´rison e´tait obtenue dans neuf cas et le de´ce`s dans six cas (quatre cas d’ence´phalopathie he´patique et deux cas de syndrome he´patore´nal).
Commentaires L’aˆge moyen de nos patients est interme´diaire entre celui de 41,5 ans rapporte´ au Mali [4] et celui de 48,9 ans note´ en Coˆte d’Ivoire [5]. Les patients cirrhotiques en Afrique subsaharienne sont moins aˆge´s que ceux trouve´s en Occident du fait d’une plus grande jeunesse de la population ge´ne´rale, mais aussi de la pre´cocite´ de l’infection par le virus de l’he´patite B, qui y
Tableau 1. Donne´es cliniques et paracliniques des patients sans et avec ISLA. Table 1. Clinical and laboratory data for patients with cirrhosis with and without SBP Donne´es Aˆge (ans) Sexe fe´minin Fie`vre Douleurs abdominales Diarrhe´e He´morragie digestive Ence´phalopathie Icte`re De´nutrition He´patome´galie Liquide d’ascite trouble Hyperleucocytose Insuffisance re´nale Hypoalbumine´mie Stade B de Child-Pugh Stade C de Child-Pugh
Patients sans ISLA (n = 40) 45 10 6 31 7 20 8 25 3 21 9 4 7 33 13 26
Patients avec ISLA (n = 15) 42 9 4 10 2 6 3 6 4 8 8 6 2 15 7 8
p value 0,32 0,01 0,26 0,25 0,51 0,33 0,63 0,07 0,04 0,48 0,0001 0,01 0,64 0,09 0,17 0,22
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 24, N8 1 - janvier-fe´vrier-mars 2014
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Infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
repre´sente la principale cause de la cirrhose, meˆme si la limitation du plateau technique pour la recherche e´tiologique explique un fort taux de causes inde´termine´es (31 % dans notre e´tude et au Mali [4] et 20,9 % en Coˆte d’Ivoire [5]). La pre´valence de l’ISLA, de 27 % dans notre se´rie, est conforme aux donne´es de la litte´rature ou` elle varie le plus souvent entre 7 et 30 % [1, 2]. La symptomatologie clinicobiologique de l’ISLA n’a pas de spe´cificite´ et les signes e´vocateurs sont variables selon les auteurs. Nous trouvons que le sexe fe´minin, la de´nutrition, l’aspect trouble du liquide d’ascite et l’hyperleucocytose sanguine a` polynucle´aires neutrophiles sont statistiquement lie´s a` la pre´sence d’une ISLA (tableau 1). En Coˆte d’Ivoire [5], sur une courte se´rie de vingt-deux patients cirrhotiques dont douze avec ISLA, des douleurs abdominales, une fie`vre ou une hypothermie, un taux de prothrombine infe´rieur a` 50 %, une albumine´mie infe´rieure a` 20 g/L et un taux de protides dans le liquide d’ascite infe´rieur ou e´gal a` 10 g/L sont statistiquement lie´s a` la pre´sence d’une ISLA. En France [6], les douleurs abdominales, l’hypothermie ou l’hyperthermie et l’ence´phalopathie he´patique sont associe´es a` une ISLA. La liaison de l’ISLA au sexe fe´minin dans notre se´rie serait en rapport avec un biais de se´lection car, du fait que seul un tiers des lits dans notre service sont re´serve´s aux femmes, seules les patientes les plus symptomatiques sont hospitalise´es. L’absence de spe´cificite´ et le pronostic pe´joratif de l’ISLA expliquent la recommandation d’un de´pistage syste´matique et sa prise en charge the´rapeutique urgente ; le taux de polynucle´aires neutrophiles supe´rieur a` 250 e´le´ments/mm3 dans le liquide d’ascite est le crite`re diagnostique le plus admis par les confe´rences de consensus [1, 2]. Il est classiquement de´crit une faible positivite´ des ascitocultures en rapport avec une concentration minime des bacte´ries dans le liquide d’ascite. Les ascitocultures dans notre se´rie sont re´alise´es sur des milieux sans facteurs de croissance ni enrichissement et ces e´le´ments, associe´s a` l’absence de re´actifs pour la recherche des anae´robies, pourraient expliquer notre faible taux d’isolement de germes (20 % des cas d’ISLA). Des germes responsables d’ISLA sont isole´s dans 74 % des cas en E´gypte [7], 50 % des cas en Coˆte d’Ivoire [5] et 47,9 % des cas en France [6]. Les bacte´ries souvent isole´es lors de l’ascitoculture
1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010 ; 53 : 397-417. 2. Lee JM, Han KH, Ahn SH. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis: an Asian perspective. J Gastroenterol Hepatol 2009 ; 24 : 1494-503. 3. Mbengue I. Cirrhose du foie : e´tude re´trospective du 1er janvier 1989 au 31 de´cembre 1999 dans le service de Me´decine Interne du Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar (a` propos de 851 cas collige´s). The`se Me´decine, Dakar, 2002 ; n˚49. 4. Diarra M, Konate A, Soukho A, Dicko M, Kalle A, Samake K, et al. Aspects e´volutifs de la maladie cirrhotique dans un service d’he´patogastroente´rologie au Mali. Mali Med 2010 ; 25 : 42-6. 5. Attia KA, N’Dri-Yoman T, Sawadogo A, Mahassadi A, Bathaix-Yao F, Serme K, et al. L’infection spontane´e du liquide d’ascite chez le cirrhotique africain. Etude descriptive a` propos de 12 cas. Bull Soc Pathol Exot 2001 ; 94 : 319-21. 6. Nousbaum JB, Cadranel JF, Nahon P, Nguyen-Khac E, Moreau R, The´venot T, et al. Diagnostic accuracy of the Multistix 8 SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2007 ; 45 : 1275-81. 7. El Sayed Zaki M, El Shabrawy WO, El-Eshmawy MM, Aly Eletreby S. The high prevalence of Listeria monocytogenes peritonitis in cirrhotic patients of an Egyptian Medical Center. J Infect Public Health 2011 ; 4 : 211-6.
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sur milieux enrichis appartiennent aux genres Escherichia, Klebsielle, Pseudomonas, Staphylocoque, Streptocoque et Ente´rocoque [5-7].
Conclusion Chez les patients cirrhotiques avec un premier e´pisode de de´compensation ascitique a` l’hoˆpital Aristide-Le-Dantec de Dakar, l’ISLA est trouve´e chez plus du quart d’entre eux. Les symptoˆmes significativement lie´s a` l’ISLA y sont la de´nutrition, l’aspect trouble du liquide d’ascite a` la macroscopie et l’hyperleucocytose sanguine a` polynucle´aires neutrophiles. L’ame´lioration du plateau technique permettrait de mieux y de´terminer les causes de la cirrhose et les diffe´rents germes responsables des ISLA. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
Re´fe´rences
