Z. Orthop. 130 (1992)
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Stabilisationsverfahren in der Halswirbelsäulentraumatologie: Implantate und Biomechanik* E. M orscher
Instabilitäten der obe ren HWS
Zusammenfassung Die verschiedenen heute gängigen ü steosyntheseverfahren an der Halswirbelsäule werden in ein~r Übersicht dargestellt . Ihre Wah l hängt in erster Linie vom Verlet zun gstyp und der Biomechanik des lädierten Halswirbelsäulensegments ab. Vor allem vertiefte Kenntnisse der Biomechanik haben zur Entwicklung zuverlässigerer und sicherer Implantate geführt.
Occiput-CI -Disloka tio nen Nach Buchh olz und Burkhead ist die atlanto-occipitale Dislokation "the single most common injury to the cervical spine in victims of fatal accidents with multiple trauma" (9). Eine Behandlung dieser Verletzung ist deshalb kaum je not wendi g.
Deus-Frakt ur und atlanto-axiale Spon dylodese
Operative Stabilizatio n Techniques fo r
Cervical Spine Trauma: Implants and Biomechanics The various current ly used methods of sta bilisation of the cervical spine ar e described . The choie e of th e procedure depends mainly on th e classification of the lesion and on the biomechanics of the injured segment. Better knowledge of t he biomech anic s ha ve led to the development of more reliable and safe r implants.
Das zu wählende Stabilisationsverfahren hängt von der Biomechanik und der Art der Verletzung des betroff enen Wirbelsäul enabschn ittes a b (I, 2, 4, 34). Diesbezüglich ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen der o beren Hal swirbelsäul e, d . h. den beid en Segmenten Occiput/ C l und C I /C2 einerseits und der mittleren und un teren Ha lswirbe lsäule, d. h. den Segmenten C2 bis Thl andererseits. Die Angaben üb er die Häufi gkeit von Instabilitäten nach einer Halswirbelsäulenverletzung schwanken sehr stark. Der Gru nd hierfür liegt an der Definition der Instabilität und an dem Fehlen einer einheitlichen, allgemein akzeptierten Klassifikation der Halswirbelsäu lenver letzungen (3).
Wir unterscheiden grundsätzlich zwischen ossären und diskoligamentären Instabilitäten. Diese beiden Begriffe sind weitgehend identisch mit den Begriffen der temporä ren und definitiven Instabi lität : mit der Kon solidierung einer Fraktur stabilisiert sich die Wirbelsäule wieder, während eine Zerreißung des Discus intervertebralis oder der dorsalen Ligamente zu einer insuffizienten Narbenbildun g mit bleibender Instabi lität führt .
Z. Ortbop. 130 (1992) 44 1- 444 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgan
Während frisc he Dens-Frakturen vom Typ 11 nach And erson, vor allem wenn sie mit einer Atlasfraktur kombiniert sind (Abb. 1), operativ von ventral her stabilisiert werden (6, 7, 21), ist die dorsale Spo ndylodese bei Instabilitäten anderer Genese (Dens-P seudarthrose, chronische Polyarthritis) nach der Technik von Gallie (16) ode r Brooks (8) noch immer die Methode der Wah l. In den letzten Jahren sind allerdings eine Reihe von speziellen Implantaten für die dorsale CIIC2-Spondylodese ent wickelt und angegeben worden: Die Kompressionsklammer nach Roosen und Trauschel (32), das von Chirossel modifizierte Instrumentarium von Knodt (12) sowie das Instrument ar ium von Co trel-Dubousset (22). Diese Implantate sind aber nicht einfacher zu implantieren. nicht weniger komplikat ion str ächtig. aber sehr viel voluminöser als eine Drahtosteosynth ese, so daß die no ch verbliebene Beweglichkei t im Bereich der oberen HWS zusä tzlich kompromittiert werden kann. 1982 hat M ager! die atl anto-axiale Verschr aubung von dorsal vorgeschlagen (28). In einer multi zentrischen Studie haben Grob et al. (20) bei insgesamt 161 Patienten gezeigt, daß es sich hier um eine sichere und komplikatIonsarm e Methode handelt. In keinem einzigen Fall kam es zu einer Verletzung der A. vertebralis oder neurologischer Strukturen. Erstaunlich gering ist auc h die Pseudarthrosera te (0,6 '70 ).
Hangman's Fraktur (Bogenfraktur von C2) Eine operative Indikation besteht nur beim Typ lll . Bei starke r Dislokation oder instabil er Pseud ar th-
* Vortrag als Übersichtsreferat gehalten am Kon greß der DG OT in Zürich 1990
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Ortho pädische Universitätsk linik Basel
E. M orscher
Z. Orthop . 130 (/ 992)
In den von Ulricli et al. (40) sowie von Sutterlin et al. (1988) (39) durchgefüh rten mechani schen Tests erga b die Hakenplattenosteosynt hese die beste Sta bilitä t. Die einwandfreie Fixat ion wird dur ch die Schrauben lage im Gelenkmassiv und dem Hakensitz unt er der Lamina erreicht. Der zwischen den Dornfortsätzen eingeklemmt e Knochenspa n vermitte lt zusammen mit den die Gelenkpfeiler komp rimierenden Platten eine inne re Stab ilität (jnt rinsic stability" ), Durch Einpassen von Knochen spä nen zwischen die Gelenkfazetten kan n zusätzlich eine Distraktion auf die zu spondylosierenden Segmente ausg eüb t werden.
Dorsale Spondylodese mit geraden Platten
Abb . 1 A. L., 3 7jährig, Fraktur des Dens epist rophe i Typ 11 nach Anderson und d' Alon zo m it hinterer Luxation des Atlas und Fraktu r des At lasbog ens, trans itor ische Tetrapleg ie. Rechts Zustand nach Reposit ion und Osteosynthese mit 2 AO-Kleinfragmentspong iosasch rauben. Subjektiv und objekt iv restitut io ad integrum .
Roy-Camill e entwickelte eine Plattenosteo synthese üb er die posterol ateralen Pfe iler vor allem für Fä lle, bei denen wegen Fraktur der Dornfortsätze und der hint eren Bögen, z. B. eine Dra htcerclage nich t möglich ist (33). In biome chanischen Versuchen von Gill et al. (1988) (17) ergab die bikortikale Verankerun g einer Dritte Irohrplatte eine besonders zuverlässige Sta bilität.
Verwendun g von Kn ochenzemen t (Polym ethylmetakrylat) ro se kommt die vordere Spo ndylodese C2!C3 oder die von Magerl (27) angegebene tr ansped ikuläre Verschraubung in Fra ge (19). Instabilit ät en von C2-Th I
Die Verwendung von Knochen zement zur Stabilisi erung einer Ha lswirbelsäule kommt eigent lich nur als pro visori sche Maßnahme in Frag e (13). Die Sta bilität einer solchen "Osteosynthese" ka nn durch Kombination mit einer Drahtcerclage im Sinn e einer Verbundosteo synthese allerdings verstä rkt werden.
Dorsale Verfa hren Da die narbige Verh eilun g einer dor salen Band- od er Kap selstruktur immer insuffizient ist und in eine chronische Instabilität mün det, ist bei ligam entä ren und damit definit iven - Insta bilitäten die operative Stabi lisation ang ezeigt. Hol dsworth hat 1970 (23) auf die Zerreißung des hinteren Ligam entkomplexes als wichtigste und häufigste Ursache einer traumatisch bedingten Instabilität der Halswirb elsäu le aufmerksam gemacht . Bei diesen ligament är bedingten Instabilitäten ist die Wiederherstellung der dorsalen Zuggurtung deshalb die logische und auch wirku ngsvollste Th erapiemaßnahme.
Drahtcerclage Eine Drahtcerela ge kann auf einfachste Weise die Funktion zerrissener dorsaler Bandstrukturen wiederherstellen (36). Ihr Vorte il besteht in der Einfachheit der Op eration, ih r Nachteil in der bisweilen zu beobachtenden Insuffizienz, indem die Drahtschlingen den weichen Kno chen der Dor nfortsätze durchschn eiden kön nen (27).
Hakenplatte nach M agerl Mager! hat wegen der Nachteile der Draht cerelagen, wie man gelnde Festigkeit, Drahtbrüche und Dur chschneiden der Drahtschlingen, die sogena nnte Hakenplatte entwickelt (18, 24, 26, 27).
Ventrale Verfa hren
Die vordere interkorporelle Spondylodese Die vordere interkorporelle Spondylodese als Behandlungsmethode bei Frakturen und Dislokationen an der Ha lswirbelsäule geht auf Cloword (1961) zurück (14). Schon bald teilten verschiedene Autoren aber Komplikationen seiner Methode in Form von Redislokationen und Ang ulationen (kyphotische Deformierun g) mit (25, 30, 37). Insbesondere wiesen diese Autoren darauf hin, daß die Gefa hr einer Redislokation und Angulation - vor allem bei Zerreißung des hinteren Ligame ntk omplexes bestünde, da bei der vorderen interkorporellen Spondylodese mit der Ent fernung des vorderen Längsbandes die letzte stabilisierende Struktur entfernt wird und dann der obere Wirbel über den Knochenspan nach vorne kippen kann. Die Indikation zur vorderen interkorporellen Spondy lodese mit Platt enfixation ist vor allem bei Frak turen der Halswirbelsäule gegeben, bei denen die Instabilität dur ch Läsion des ventralen und mittleren Pfei lers verursacht ist oder die Komp ression des Wirbelkörper s eine nicht akzeptable kyphotische Deformität erwarten läßt. Im wesentlichen handelt es sich dabei um Flexionsfraktu ren mit einer Komp ression von üb er 50070, um Berstungsbrüche und "Tear-drop-Fraktu ren" . Eine Indikation zur vorderen interkorporellen Fusion ergibt sich
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Sta bilisationsverfahren in der Halswirbelsäulentraumatologie: Implantate und Biomechanik
Im Gegensatz zu degenerativen Segmentinstabilitä te n bedarf die vorde re Spondylod ese bei T raumen der zusätzlichen Plattenosteosynthese. Diese wurde bislan g mittels eine s der üblichen System e [z. B. Oroz co, Senegas (35), Caspar (11») durchgeführt . Nac hte ile die ser Osteosyntheseverfahren bestehen einmal darin, daß die die P latte und den Wirbel k örp er fixierenden Schrauben die dorsale W irbe lk örperko rtikalis pen etrieren mü ssen, um eine feste Verankerung der Schrauben zu garantieren und damit eine Lockerung derselben zu verhindern. Schraubenlockerungen waren denn auch recht häufig zu beobacht en und mit entsp rechenden Kom pli kation en (Oesophaguspe rforationen!) verbunden (5, 31). Ein weiterer Nac hteil dieser Platt enosteosynthesen besteht in deren fehlende r Eigensta bilitäl. Die von Ulricb et al. (1987) und Su tter/in et a l. (1988) durchgefü hrt en mecha nischen Untersuchungen verschiedener Osteosyntheseverfah ren an de r Halswirb elsäule hab en denn a uch deren ungenügenden Stabilisierungseffekt bewiese n (39, 40). Au ch die bio mechanischen Untersuchungen verschiedener zervikaler Stab ilisa tio nsmetho den am men schlichen Leichenmodell von Coe et al. (1989) erga ben für die Caspar-Platte eine signifk ante schlechtere Stabilisieru ng gegenüber sä mtlichen hinteren Fixation smethoden (15). Um die gena nnt en Nachteile der übli chen ventralen Osteosyntheseverfahren an der Halswirbelsäule zu überwinden , hab en wir (29) in Zusammena rbeit mit F . Sutter (Firma Straumann, Waiden burg) ein spezielles Halswirbelsäul en-Osteosynt heseverfahren entwickelt . Es sollten Schrauben verwendet werden, die - ohne die do rsale Kortik alis des \Virbelkörpers zu perforieren - in der Spongiosa einen so kräftigen Halt fin den, daß sie sich nicht mehr lock ern können. Die Lösun g dieses Pr oblem s bestan d in der Wah l einer plas ma beschichteten perforierten Hoh lschrau be, wie sie in der Oralchirurgie zur Verankerung von Zähnen verwe ndet wird (Abb. 2). Die Perforationen der Hohlschrauben erlauben ein Einwachsen von Knochengewebe ins Innere derselben und damit deren feste Verankerung. Das Ein- und Anwachsen von Knochen wird durch die Wahl von Titanium als Osteosynthesematerial und durch die spezielle Bearbeitung der Schraubenoberfläc he mit tels eines Plasma-Sprays gefö rdert . Die Eigenstabilität (..intrinsic stability" ) wird einerseits durch die geringe , Ausladung' der im Knochen vera nkerten perforierten Hohl schraube und einer Verbl ocku ng des Schraubenkopfes durch eine . Spreizschraube" im Plattenloch andererseits erreicht.
Kombi nierte dorso- vent rale Verfahren
Komplexe vordere und hintere ln stab ilit äten verlangen bisweilen eine kombiniert e a nte ro-posteriore Stabilisierung. Es ist logisch und durch die mechanischen Ver such e von Ulrich et al. (1987) bewiesen, da ß dadurch die bestm ögliche Sta bilität einer Sp ondylod ese erre icht werden kann (40).
Abb.2
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G. J .,
2 8 jährig , Berstungsfraktur des 6 . HWK. Vorde re Dekompression durch Spondvlektornie und vordere interkorporelle
Spondylodese C5C7, Osteosvnthese mittels Titan-H ohlscn reuben-ve rrtegelungssystem .
Zusammenfassende \Vertung der Stabilisat ionsverfa hren
Indikation und Wahl eines Osteosynth eseverfahrens hä ngen außer von der Art der Verlet zun g (Klassifikation ) von der Biome chanik des betreffenden lädierten und instabil en Bewegun gssegmentes bzw , Wirbelsäulenabschnittes ab. Es ist selbstverständlich denjenigen Oste osynth eseverfahren der Vorzug gegeben, die am sicherste n un d einfachsten die größtmögliche Stabili tä t zu erreichen vermögen. Ob die Halswirbelsäule von ventral oder von dorsal oder kombiniert zu stabilisieren ist , hä ngt nicht nur von der Lokalisation der Läsion, sondern vor allem von der Sicherheit ab . In diese r Beziehung muß der vordere Zugang diskussionslos als sicherer beurteilt werden (10). Dies gilt auch für die Reposition eine r Disloka tion. Nicht sicher zu reponieren von ventral her sind allerdings einseitige Luxationen . Die dorsalen Verfahren, insbesond ere die Ha ken-Platte von Mage r! und Platt en osteosynthesen, ergeben gegenüber den bisher verwendeten konventionellen vorderen Plattenosteosynthesen (Orozco. Caspar usw.) eine höh ere Sta bilität . Dieser Nac hteil der vorderen Plattenosteosynth ese besteht seit Ein fü hrung des HW S-Verr iegelun gsplattensysterns (29) nic ht mehr. Selbst
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ferner nach Au sräumung eines Discus intervertebralis, nach Spondylekto mie (z. B. zu r ventralen Dekompression oder bei Tumoren) oder in Ergänzung einer ventralen Osteotom ie zu r Beseitigun g einer kyp hotischen Defor mität (z. B. nach La minektomie).
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E. Morscher: Stabilisation sverfahren in der Halswirbelsäulentraumatologie
beim Bestehen zusätzlicher dorsa ler Ligamentläsionen genügt in der Regel die Plaltenosteosynthese mit diesem System (3. 38). Als zuverlässige. stabile Osteosynthesen gelten im besonde ren auch die Verschraubung der Densfraktu r sowie die transartikuläre Schraubenosteosynth esen C I/ C2 von dor sal nach Magerl.
Literatur I
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Prof. Dr . m ed . E. Mo scher Onhopädische Universität sklinik Felix-P latt er-Spital Burgfelder Straße 101 CH-4055 Basel
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Cervical Spine Trauma: Implants and Biomechanics The various current ly used methods of sta bilisation of the cervical spine ar e described . The choie e of th e procedure depends mainly on th e classification of the lesion and on the biomechanics of the injured segment. Better knowledge of t he biomech anic s ha ve led to the development of more reliable and safe r implants.
Das zu wählende Stabilisationsverfahren hängt von der Biomechanik und der Art der Verletzung des betroff enen Wirbelsäul enabschn ittes a b (I, 2, 4, 34). Diesbezüglich ist grundsätzlich zu unterscheiden zwischen der o beren Hal swirbelsäul e, d . h. den beid en Segmenten Occiput/ C l und C I /C2 einerseits und der mittleren und un teren Ha lswirbe lsäule, d. h. den Segmenten C2 bis Thl andererseits. Die Angaben üb er die Häufi gkeit von Instabilitäten nach einer Halswirbelsäulenverletzung schwanken sehr stark. Der Gru nd hierfür liegt an der Definition der Instabilität und an dem Fehlen einer einheitlichen, allgemein akzeptierten Klassifikation der Halswirbelsäu lenver letzungen (3).
Wir unterscheiden grundsätzlich zwischen ossären und diskoligamentären Instabilitäten. Diese beiden Begriffe sind weitgehend identisch mit den Begriffen der temporä ren und definitiven Instabi lität : mit der Kon solidierung einer Fraktur stabilisiert sich die Wirbelsäule wieder, während eine Zerreißung des Discus intervertebralis oder der dorsalen Ligamente zu einer insuffizienten Narbenbildun g mit bleibender Instabi lität führt .
Z. Ortbop. 130 (1992) 44 1- 444 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgan
Während frisc he Dens-Frakturen vom Typ 11 nach And erson, vor allem wenn sie mit einer Atlasfraktur kombiniert sind (Abb. 1), operativ von ventral her stabilisiert werden (6, 7, 21), ist die dorsale Spo ndylodese bei Instabilitäten anderer Genese (Dens-P seudarthrose, chronische Polyarthritis) nach der Technik von Gallie (16) ode r Brooks (8) noch immer die Methode der Wah l. In den letzten Jahren sind allerdings eine Reihe von speziellen Implantaten für die dorsale CIIC2-Spondylodese ent wickelt und angegeben worden: Die Kompressionsklammer nach Roosen und Trauschel (32), das von Chirossel modifizierte Instrumentarium von Knodt (12) sowie das Instrument ar ium von Co trel-Dubousset (22). Diese Implantate sind aber nicht einfacher zu implantieren. nicht weniger komplikat ion str ächtig. aber sehr viel voluminöser als eine Drahtosteosynth ese, so daß die no ch verbliebene Beweglichkei t im Bereich der oberen HWS zusä tzlich kompromittiert werden kann. 1982 hat M ager! die atl anto-axiale Verschr aubung von dorsal vorgeschlagen (28). In einer multi zentrischen Studie haben Grob et al. (20) bei insgesamt 161 Patienten gezeigt, daß es sich hier um eine sichere und komplikatIonsarm e Methode handelt. In keinem einzigen Fall kam es zu einer Verletzung der A. vertebralis oder neurologischer Strukturen. Erstaunlich gering ist auc h die Pseudarthrosera te (0,6 '70 ).
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Z. Orthop . 130 (/ 992)
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Dorsale Spondylodese mit geraden Platten
Abb . 1 A. L., 3 7jährig, Fraktur des Dens epist rophe i Typ 11 nach Anderson und d' Alon zo m it hinterer Luxation des Atlas und Fraktu r des At lasbog ens, trans itor ische Tetrapleg ie. Rechts Zustand nach Reposit ion und Osteosynthese mit 2 AO-Kleinfragmentspong iosasch rauben. Subjektiv und objekt iv restitut io ad integrum .
Roy-Camill e entwickelte eine Plattenosteo synthese üb er die posterol ateralen Pfe iler vor allem für Fä lle, bei denen wegen Fraktur der Dornfortsätze und der hint eren Bögen, z. B. eine Dra htcerclage nich t möglich ist (33). In biome chanischen Versuchen von Gill et al. (1988) (17) ergab die bikortikale Verankerun g einer Dritte Irohrplatte eine besonders zuverlässige Sta bilität.
Verwendun g von Kn ochenzemen t (Polym ethylmetakrylat) ro se kommt die vordere Spo ndylodese C2!C3 oder die von Magerl (27) angegebene tr ansped ikuläre Verschraubung in Fra ge (19). Instabilit ät en von C2-Th I
Die Verwendung von Knochen zement zur Stabilisi erung einer Ha lswirbelsäule kommt eigent lich nur als pro visori sche Maßnahme in Frag e (13). Die Sta bilität einer solchen "Osteosynthese" ka nn durch Kombination mit einer Drahtcerclage im Sinn e einer Verbundosteo synthese allerdings verstä rkt werden.
Dorsale Verfa hren Da die narbige Verh eilun g einer dor salen Band- od er Kap selstruktur immer insuffizient ist und in eine chronische Instabilität mün det, ist bei ligam entä ren und damit definit iven - Insta bilitäten die operative Stabi lisation ang ezeigt. Hol dsworth hat 1970 (23) auf die Zerreißung des hinteren Ligam entkomplexes als wichtigste und häufigste Ursache einer traumatisch bedingten Instabilität der Halswirb elsäu le aufmerksam gemacht . Bei diesen ligament är bedingten Instabilitäten ist die Wiederherstellung der dorsalen Zuggurtung deshalb die logische und auch wirku ngsvollste Th erapiemaßnahme.
Drahtcerclage Eine Drahtcerela ge kann auf einfachste Weise die Funktion zerrissener dorsaler Bandstrukturen wiederherstellen (36). Ihr Vorte il besteht in der Einfachheit der Op eration, ih r Nachteil in der bisweilen zu beobachtenden Insuffizienz, indem die Drahtschlingen den weichen Kno chen der Dor nfortsätze durchschn eiden kön nen (27).
Hakenplatte nach M agerl Mager! hat wegen der Nachteile der Draht cerelagen, wie man gelnde Festigkeit, Drahtbrüche und Dur chschneiden der Drahtschlingen, die sogena nnte Hakenplatte entwickelt (18, 24, 26, 27).
Ventrale Verfa hren
Die vordere interkorporelle Spondylodese Die vordere interkorporelle Spondylodese als Behandlungsmethode bei Frakturen und Dislokationen an der Ha lswirbelsäule geht auf Cloword (1961) zurück (14). Schon bald teilten verschiedene Autoren aber Komplikationen seiner Methode in Form von Redislokationen und Ang ulationen (kyphotische Deformierun g) mit (25, 30, 37). Insbesondere wiesen diese Autoren darauf hin, daß die Gefa hr einer Redislokation und Angulation - vor allem bei Zerreißung des hinteren Ligame ntk omplexes bestünde, da bei der vorderen interkorporellen Spondylodese mit der Ent fernung des vorderen Längsbandes die letzte stabilisierende Struktur entfernt wird und dann der obere Wirbel über den Knochenspan nach vorne kippen kann. Die Indikation zur vorderen interkorporellen Spondy lodese mit Platt enfixation ist vor allem bei Frak turen der Halswirbelsäule gegeben, bei denen die Instabilität dur ch Läsion des ventralen und mittleren Pfei lers verursacht ist oder die Komp ression des Wirbelkörper s eine nicht akzeptable kyphotische Deformität erwarten läßt. Im wesentlichen handelt es sich dabei um Flexionsfraktu ren mit einer Komp ression von üb er 50070, um Berstungsbrüche und "Tear-drop-Fraktu ren" . Eine Indikation zur vorderen interkorporellen Fusion ergibt sich
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442
Sta bilisationsverfahren in der Halswirbelsäulentraumatologie: Implantate und Biomechanik
Im Gegensatz zu degenerativen Segmentinstabilitä te n bedarf die vorde re Spondylod ese bei T raumen der zusätzlichen Plattenosteosynthese. Diese wurde bislan g mittels eine s der üblichen System e [z. B. Oroz co, Senegas (35), Caspar (11») durchgeführt . Nac hte ile die ser Osteosyntheseverfahren bestehen einmal darin, daß die die P latte und den Wirbel k örp er fixierenden Schrauben die dorsale W irbe lk örperko rtikalis pen etrieren mü ssen, um eine feste Verankerung der Schrauben zu garantieren und damit eine Lockerung derselben zu verhindern. Schraubenlockerungen waren denn auch recht häufig zu beobacht en und mit entsp rechenden Kom pli kation en (Oesophaguspe rforationen!) verbunden (5, 31). Ein weiterer Nac hteil dieser Platt enosteosynthesen besteht in deren fehlende r Eigensta bilitäl. Die von Ulricb et al. (1987) und Su tter/in et a l. (1988) durchgefü hrt en mecha nischen Untersuchungen verschiedener Osteosyntheseverfah ren an de r Halswirb elsäule hab en denn a uch deren ungenügenden Stabilisierungseffekt bewiese n (39, 40). Au ch die bio mechanischen Untersuchungen verschiedener zervikaler Stab ilisa tio nsmetho den am men schlichen Leichenmodell von Coe et al. (1989) erga ben für die Caspar-Platte eine signifk ante schlechtere Stabilisieru ng gegenüber sä mtlichen hinteren Fixation smethoden (15). Um die gena nnt en Nachteile der übli chen ventralen Osteosyntheseverfahren an der Halswirbelsäule zu überwinden , hab en wir (29) in Zusammena rbeit mit F . Sutter (Firma Straumann, Waiden burg) ein spezielles Halswirbelsäul en-Osteosynt heseverfahren entwickelt . Es sollten Schrauben verwendet werden, die - ohne die do rsale Kortik alis des \Virbelkörpers zu perforieren - in der Spongiosa einen so kräftigen Halt fin den, daß sie sich nicht mehr lock ern können. Die Lösun g dieses Pr oblem s bestan d in der Wah l einer plas ma beschichteten perforierten Hoh lschrau be, wie sie in der Oralchirurgie zur Verankerung von Zähnen verwe ndet wird (Abb. 2). Die Perforationen der Hohlschrauben erlauben ein Einwachsen von Knochengewebe ins Innere derselben und damit deren feste Verankerung. Das Ein- und Anwachsen von Knochen wird durch die Wahl von Titanium als Osteosynthesematerial und durch die spezielle Bearbeitung der Schraubenoberfläc he mit tels eines Plasma-Sprays gefö rdert . Die Eigenstabilität (..intrinsic stability" ) wird einerseits durch die geringe , Ausladung' der im Knochen vera nkerten perforierten Hohl schraube und einer Verbl ocku ng des Schraubenkopfes durch eine . Spreizschraube" im Plattenloch andererseits erreicht.
Kombi nierte dorso- vent rale Verfahren
Komplexe vordere und hintere ln stab ilit äten verlangen bisweilen eine kombiniert e a nte ro-posteriore Stabilisierung. Es ist logisch und durch die mechanischen Ver such e von Ulrich et al. (1987) bewiesen, da ß dadurch die bestm ögliche Sta bilität einer Sp ondylod ese erre icht werden kann (40).
Abb.2
443
G. J .,
2 8 jährig , Berstungsfraktur des 6 . HWK. Vorde re Dekompression durch Spondvlektornie und vordere interkorporelle
Spondylodese C5C7, Osteosvnthese mittels Titan-H ohlscn reuben-ve rrtegelungssystem .
Zusammenfassende \Vertung der Stabilisat ionsverfa hren
Indikation und Wahl eines Osteosynth eseverfahrens hä ngen außer von der Art der Verlet zun g (Klassifikation ) von der Biome chanik des betreffenden lädierten und instabil en Bewegun gssegmentes bzw , Wirbelsäulenabschnittes ab. Es ist selbstverständlich denjenigen Oste osynth eseverfahren der Vorzug gegeben, die am sicherste n un d einfachsten die größtmögliche Stabili tä t zu erreichen vermögen. Ob die Halswirbelsäule von ventral oder von dorsal oder kombiniert zu stabilisieren ist , hä ngt nicht nur von der Lokalisation der Läsion, sondern vor allem von der Sicherheit ab . In diese r Beziehung muß der vordere Zugang diskussionslos als sicherer beurteilt werden (10). Dies gilt auch für die Reposition eine r Disloka tion. Nicht sicher zu reponieren von ventral her sind allerdings einseitige Luxationen . Die dorsalen Verfahren, insbesond ere die Ha ken-Platte von Mage r! und Platt en osteosynthesen, ergeben gegenüber den bisher verwendeten konventionellen vorderen Plattenosteosynthesen (Orozco. Caspar usw.) eine höh ere Sta bilität . Dieser Nac hteil der vorderen Plattenosteosynth ese besteht seit Ein fü hrung des HW S-Verr iegelun gsplattensysterns (29) nic ht mehr. Selbst
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ferner nach Au sräumung eines Discus intervertebralis, nach Spondylekto mie (z. B. zu r ventralen Dekompression oder bei Tumoren) oder in Ergänzung einer ventralen Osteotom ie zu r Beseitigun g einer kyp hotischen Defor mität (z. B. nach La minektomie).
Z. Orth op. 130 (/992)
E. Morscher: Stabilisation sverfahren in der Halswirbelsäulentraumatologie
beim Bestehen zusätzlicher dorsa ler Ligamentläsionen genügt in der Regel die Plaltenosteosynthese mit diesem System (3. 38). Als zuverlässige. stabile Osteosynthesen gelten im besonde ren auch die Verschraubung der Densfraktu r sowie die transartikuläre Schraubenosteosynth esen C I/ C2 von dor sal nach Magerl.
Literatur I
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Prof. Dr . m ed . E. Mo scher Onhopädische Universität sklinik Felix-P latt er-Spital Burgfelder Straße 101 CH-4055 Basel
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