Originalien Ophthalmologe 2014 DOI 10.1007/s00347-013-3014-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
P.P. Ciechanowski1, 2, 6 · K. Droutsas1, 2, 3 · L. Baydoun1, 2 · M. Dirisamer1, 2, 4 · S. Oellerich1 · G.R.J. Melles1, 2, 5 1 Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery, Rotterdam 2 Melles Cornea Clinic Rotterdam, Rotterdam 3 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Marburg 4 AKH Linz, Linz 5 Amnitrans EyeBank Rotterdam 6 Stadtspital Triemli Zürich
Standardisierte Descemet- Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK) Technik und aktuelle Ergebnisse
Die Endothelkeratoplastik ist inzwischen die Therapie der Wahl bei der Behandlung endothelialer Hornhauterkrankungen. Das Konzept der Endothelkeratoplastik wurde 1998 mit der Einführung der posterioren lamellären Keratoplastik (PLK; [23, 24]), die als „deep lamellar endothelial keratoplasty“ (DLEK) bekannt wurde [28, 32], erfolgreich umgesetzt. Diese Technik wurde später als „Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty“ [DS(A)EK] weiterentwickelt [12, 27, 30], die sich weltweit als Standardverfahren durchgesetzt hat, nicht zuletzt durch die Verwendung eines „geschlossenen“ Systems und der Vermeidung der typischen Komplikationen einer perforierenden Keratoplastik (PKP) wie hoher Astigmatismus, nahtassoziierte Komplikationen sowie Wunddehiszenz [5]. Zudem lassen sich mit DS(A)EK bessere Visusergebnisse erreichen als mit PKP und DLEK. Allerdings entstehen durch die DS(A)EK Abweichungen von der „normalen“ Hornhautanatomie, da neben der Descemet-Membran (DM) und dem Endothel auch Stroma transplantiert wird. Diese zusätzliche Stromaschicht scheint Ursache für eine suboptimale Sehschärfe zu sein, denn nach einer DS(A)EK erreichen nur wenige Patienten einen bestkorrigierten Visus von ≥1,0 (Snellenäquivalent; [1, 2, 6, 17, 22, 33]).
Mit der hochselektiven „Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik“ (DMEK) wurde 2002 ein Verfahren eingeführt, bei dem ausschließlich das korneale Endothel samt DM transplantiert werden konnte [25, 26]. Dies ermöglichte erstmals den selektiven Ersatz nur erkrankter Hornhautschichten ohne zusätzliche Transplantation von Spenderstroma wie bei der DS(A)EK. Die Wiederherstellung einer annähernd normalen Hornhautanatomie spiegelt sich in den herausragenden Visusergebnissen nach DMEK wider [7, 9, 11, 15, 34]. Obwohl die DMEK anfangs als technisch herausfordernder als die DS(A)EK galt, hat die Popularität der DMEK in den letzten Jahren stark zugenommen. Dies ist vor allem auf die neuesten Entwicklungen im Bereich der Gewebepräparation, der Vereinfachung der Operationstechnik sowie auf die geringe Komplikationsrate zurückzuführen [5, 7, 8, 13, 20]. DMEK ist inzwischen ein reproduzierbares, standardisiertes No-touchVerfahren [8], das in jedem klinischen Umfeld mit sehr geringen Kosten durchgeführt werden kann. Vor dem Hintergrund, dass mit der DMEK im Vergleich zu den früheren posterioren lamellären Keratoplastiktechniken die besten klinischen Ergebnisse erreicht werden können, ist die DMEK als Standardverfahren zur Behandlung von Erkrankungen
des Hornhautendothels der DSAEK vorzuziehen [9, 14, 34]. In der vorliegenden Arbeit werden die klinischen Ergebnisse von 400 konsekutiven DMEK-Eingriffen abgebildet.
Methoden Patienten In diese retrospektive Studie wurden 400 konsekutive Augen von 321 Patienten (56% weiblich und 44% männlich) eingeschlossen. Die ersten 25 DMEK-Augen, die die „Lernkurve“ der DMEK-Technik darstellten, wurden hierbei nicht berücksichtigt [9]. Das Durchschnittsalter (± Standardabweichung, Spannweite) betrug 67,6 (±12,5; 20–93) Jahre. Indikationen für die DMEK-Operation schlossen Augen mit Fuchs-Endotheldystrophie (n=356), pseudophaker bullöser Keratopathie (n=26) oder Transplantatversagen nach Endothel- bzw. perforierender Keratoplastik (n=13) ein (. Tab. 1). Von den 400 Augen waren 93 Augen phak, 305 pseudophak und 2 aphak. Alle Patienten hatten eine vom „Institutional Review Board“ genehmigte Einverständniserklärung für die Teilnahme an der Studie unterzeichnet.
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Originalien Tab. 1 Demografische Daten Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK)-Augen,
n=400
Gesamtgruppe (Fälle 1 bis 400) 321
Anzahl Patienten Durchschnitts- 68 (±13) alter (± SD; in Jahren) Frauen/Män223/177 ner Indikation für DMEK – FED 356 – BK 26 – Transplantat- 13 versagen nach PKP/DS(A)EK/ PLK – Andere 5 (Hornhautdystrophie, kongenitales Glaukom, Hornhautdekompensation durch Trauma) Linsenstatus – Pseudophak 305 – Phak 93 – Aphak 2
Subgruppe I (Fälle 1 bis 200) 145
Subgruppe II (Fälle 201 bis 400) 176
68 (±12)
67 (±13)
(56%/44%)
104/96
(52%/48%)
119/81
(59,5%/40,5%)
(89%) (6,5%) (3,25%)
181 11 8
(90,5%) (5,5%) (4,0%)
175 15 5
(87,5%) (7,5%) (2,5%)
Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik-Operation (1,25%)
0
(0,0%)
5
(2,5%)
(76,25%) (23,25%) (0,5%)
166 34 0
(83%) (17%) (0,0%)
139 59 2
(69,5%) (29,5%) (1%)
SD Standardabweichung, FED Fuchs-Endotheldystrophie, BK bullöse Keratopathie, PKP penetrierende Keratoplastik, DS(A)EK „Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty“, PLK posteriore lamelläre Keratoplastik.
Präparation des Spendergewebes Die Präparation aller Transplantate erfolgte in der Augenbank (Amnitrans EyeBank, Rotterdam, Niederlande). Hierfür wurden zunächst aus frisch enukleierten Spenderbulbi Korneoskleralscheiben mit einem 2 mm Sklerarand präpariert. Nach Evaluation der Endothelzelldichte und -morphologie mit einem inversen Lichtmikroskop (Axiovert 40, Zeiss, Göttingen, Deutschland) wurden die Korneoskleralscheiben für 1 bis 2 Wochen bei 31°C in Organkultur (CorneaMax, Laboratoires Eurobio, Les Ulis Cedex, Frankreich) aufbewahrt [20]. Für die weitere Präparation wurde die Hornhaut mit der Endothelseite nach oben auf einer speziellen Haltevorrichtung mittels Vakuum fixiert. Die Isolierung des Endothels samt DM erfolgte mittels Pinzette durch vorsichtiges Abziehen der DM vom posterioren Stroma. Aufgrund der elastischen Eigenschaften bil-
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Erfahrung nach ist aufgrund des dickeren Kontaktlinsenrandes das generelle Handling einfacher, während das dünnere Zentrum der Kontaktlinse die Trepanation erleichtert. Die so entstandene DescemetRolle kann anschließend direkt von der Kontaktlinse in das Organkulturmedium überführt werden, ohne sie zu irgendeinem Zeitpunkt der Präparation direkt zu berühren (. Abb. 1e). Ein weiterer Vorteil dieser Methode ist, dass nicht auf dem Stroma trepaniert werden muss, wodurch der vordere Teil der Hornhaut noch als DALK-Transplantat zur Verfügung steht.
det sich von selbst eine „Descemet-Rolle“ mit dem Endothel auf der Außenseite. Die Descemet-Rolle wurde anschließend bis zur Operation für weitere 5 bis 10 Tage in Organkultur aufbewahrt [13, 20]. Diese Präparationstechnik wurde zu einer standardisierten No-touch-Technik weiterentwickelt, bei der das schließlich verwendete Transplantat ohne direkte Manipulation gewonnen werden kann (. Abb. 1, [13]). Hierzu wird die Descemet-Membran mit dem angrenzenden Trabekelmaschenwerk mit Hockeymesser und Pinzette mobilisiert (. Abb. 1a, b) und anschließend auf einer weichen Kontaktlinse positioniert (. Abb. 1c). Während der Präparation wird ausschließlich der äußerste, am Trabekelmaschenwerk angrenzende Rand der Descemet-Membran durch die Instrumente berührt. Die Trepanation (9,5 mm) wird dann auf der weichen Kontaktlinse (–6 dpt; 13,8 mm; Kruidvat Opticare, Contact Solutions Ltd, Farnham, Großbritannien) durchgeführt (. Abb. 1d). Unserer
Alle Operationen erfolgten mit der standardisierten No-touch-Technik des Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (NIIOS) durch 2 Operateure [8]. Dabei wurden die nachfolgend aufgeführten Punkte beachtet.
Vermeidung von Vis a tergo
Der Glaskörperdruck kann mit folgenden Maßnahmen reduziert werden: F Anti-Trendelenburg-Position des Patienten, F digitale Bulbusmassage für ca. 4–5 min nach der Retrobulbäranästhesie [4–5 ml Ropivacain (10 mg/ml) mit 150 I.E. Hyaluronsäure], F Okulopression mit einem Honan-Ballon für weitere 10–15 min, F bei Anzeichen von intraoperativem Glaskörperdruck (z. B. Abflachung der Vorderkammer) wurde die Spannung des Lidspekulums reduziert.
Inzisionen und Descemetorhexis
An der 12-Uhr-Position wurde eine 3 mm breite limbale Inzision (50% Skleratiefe) angelegt wie auch 3 Parazentesen bei 10:30-, 1:30- und 7:30-Position am rechten Auge (bzw. 4:30-Position am linken Auge). Bei luftgefüllter Vorderkammer wurde eine Descemetorhexis (Durchmesser ca. 9 mm) mit einem inversen SinskeyHaken (D.O.R.C. International, Zuidland, Niederlande) durchgeführt (. Abb. 2a, b). Die Hornhaut wird nach eventuell vorhandenen DM-Resten inspiziert. Solche „DM-Inseln“ nach der Descemetorhexis werden in bis zu 50% der Fälle beob-
Zusammenfassung · Abstract achtet und sollten sorgfältig entfernt werden, da sie sich sowohl auf den Endvisus als auch auf die Adhärenz des Transplantates negativ auswirken können [6].
Anfärben und Insertion des Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik-Transplantats in die Vorderkammer
Die Descemet-Rolle wird intraoperativ zunächst mit steriler ausgewogener Salzlösung (BSS, Alcon Nederland BV, Gorinchem, Niederlande) gespült, um sie vom Kulturmedium zu reinigen und anschließend mit Trypanblau anzufärben (VisionBlueTM; D.O.R.C. International). Mithilfe von gezielten „Flüssigkeitsstößen“ mittels BSS ist es möglich, die Descemet-Rolle zu öffnen und eine „doppelte Rolle“ zu erzeugen. Dies vereinfacht das spätere Entfalten der Descemet-Rolle in der Vorderkammer. Sollte die blaue Farbe des Transplantates während der Operation verblassen, so kann das Transplantat intrakameral erneut mit Trypanblau angefärbt werden, wobei überschüssiger Farbstoff anschließend mit BSS ausgespült werden kann. Die gefärbte Descemet-Rolle wird anschließend in einen Injektor aspiriert (D.O.R.C. International) und durch die Tunnelinzision in die Vorderkammer injiziert (. Abb. 2c–e). Da sich die Endothelzellen an der Außenseite des Transplantates befinden, sollte der Injektor so gedreht werden, dass die Lücke zwischen den 2 Rollen nach oben gerichtet ist. Die korrekte Orientierung des Transplantates lässt sich auf einfache Weise mit dem „Moutsouris-Zeichen“ überprüfen. Hierzu wird eine 30-G-Kanüle zwischen den 2 Rollen positioniert und seitlich verschoben. Ist das Transplantat korrekt orientiert, d. h. mit der Öffnung der doppelten Rolle zum Stroma des Patientenauges zeigend, kommt die Kanüle in der Rolle zu liegen, und das Kanülenende erscheint bläulich – im umgekehrten Fall wird die DMEK-Rolle mittels vorsichtiger Flüssigkeitsstöße (BSS) in der Vorderkammer in die korrekte Position rotiert [8]. Bei korrekter Orientierung der Descemet-Rolle wird zum Entfalten des Transplantats eine kleine Luftblase zwischen den 2 Rollen des Transplantates platziert. Durch vorsichtiges Strei-
Ophthalmologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-3014-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P.P. Ciechanowski · K. Droutsas · L. Baydoun · M. Dirisamer · S. Oellerich · G.R.J. Melles
Standardisierte Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK). Technik und aktuelle Ergebnisse Zusammenfassung Hintergrund. Zur Behandlung endothelialer Hornhauterkrankungen haben sich die Verfahren der posterioren lamellären Keratoplastiken inzwischen als Therapie der Wahl durchgesetzt. Die „Descemet membrane endothelial keratoplasty“ (DMEK) stellt das jüngste Verfahren dar. Mit dieser Studie wurden 400 konsekutive Fälle nach der standardisierten Notouch-DMEK evaluiert. Methoden. Es handelt sich um eine nicht randomisierte, retrospektive klinische Studie. Von 400 konsekutiven DMEK-Augen (321 Patienten) wurden der bestkorrigierte Visus, die Endothelzelldichte (EZD) und Hornhautpachymetrie sowie Komplikationen innerhalb der ersten 6 Monate nach DMEK evaluiert. Zusätzlich wurden 2 Subgruppen (I: Fälle 1 bis 200; II: Fälle 201 bis 400) getrennt voneinander ausgewertet. Ergebnisse. Nach 6 Monaten erreichten 80% aller Augen einen bestkorrigierten Visus von
≥0,8, 44% von ≥1,0 und 14% von ≥1,2. Zwischen den Subgruppen bestand kein signifikanter Unterschied. Die Endothelzelldichte nahm durchschnittlich von präoperativ 2542 (±217) Zellen/mm2 auf 1622 (±500) Zellen/ mm2 nach 6 Monaten ab (−36%). Die Anzahl der Folgeeingriffe lag bei 5%, wobei drei Viertel davon in der ersten Subgruppe durchgeführt wurden. Schlussfolgerung. Die nun standardisierte No-touch-DMEK-Technik ermöglicht bei der Mehrzahl der operierten Augen eine rasche und fast vollständige Visusrehabilitation. Sie ist eine sichere Operationsmethode, die sich zum Standardverfahren der posterioren lamellären Keratoplastiken entwickelt. Schlüsselwörter Kornea · Posteriore lamelläre Keratoplastik · Descemet-Membran · Fuchs- Endotheldystrophie · Visusrehabilitation
Standardized Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Technique and latest results Abstract Background. The procedure of posterior lamellar keratoplasty has now become established as first choice therapy for the treatment of corneal endothelial diseases, with Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) as the most recent refinement of endothelial keratoplasty techniques. In this study the outcome of 400 consecutive cases after standardized no-touch DMEK was evaluated. Methods. This was a non-randomized retrospective clinical study of 400 consecutive eyes in 321 patients who underwent standard DMEK. Outcome measures included best corrected visual acuity (BCVA) preoperatively and postoperatively at 1, 3 and 6 months, endothelial cell density (ECD), pachymetry and complications within the first 6 months. In addition two subgroups were analyzed (subgroup I cases 1–200 and subgroup II cases 201–400). Results. At 6 months postoperatively 80% of all eyes had a BCVA of ≥20/25 (≥0.8), 44%
chen mit einer Kanüle auf der Außenseite der Hornhaut kann die Luftblase gezielt so gelenkt werden, dass die Descemet-Rolle entfaltet wird („Dapena-Manöver“), ebenso sind andere Techniken,
of ≥20/20 (≥1.0) and 14% of ≥20/18 (≥1.2). There were no significant differences between the two subgroups. The mean ECD preoperatively was 2,542 (±217) cells/mm2 and 6 months postoperatively 1,622 (±500) cells/mm2. The mean ECD decrease was 36% 6 months after DMEK. No difference between the subgroups was noted. In 5% a re-operation was needed of which 75% were performed in subgroup I. Conclusion. With the standardized no-touch DMEK technique a rapid and nearly complete visual rehabilitation as well as ECD values similar to earlier endothelial keratoplasty techniques can be achieved. Therefore DMEK may become the preferred treatment for corneal endothelial disorders. Keywords Cornea · Posterior lamellar keratoplasty · Descemet membrane · Fuchs endothelial dystrophy · Visual rehabilitation
wie etwa das Verwenden von 2 Kanülen auf der Hornhautaußenfläche („Dirisamer-Manöver“), zum Positionieren des Transplantates möglich. Ist die Rolle weitgehend entfaltet, kann die Luftblase weiDer Ophthalmologe 2014
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Abb. 1 8 Transplantatpräparation nach der No-touch-Methode. a, b Mobilisieren der Descemet-Membran (DM) mit Hockeymesser und Pinzette, c Positionierung einer weichen Kontaktlinse unter die DM, d Trepanation, e No-touch-Präparation des Transplantats. (Aus [13] mit freundl. Genehmigung John Wiley and Sons; © 2012 The Authors. Acta Ophthalmologica © 2012 Acta Ophthalmologica Scandinavica Foundation)
Abb. 2 9 Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik – Operationsschritte. a, b Durchführung der Descemetorhexis. c–e Entnahme der Descemet-Membran (DM) durch die Hauptinzision und Einbringen des Transplantates mittels Glasinjektor. d–h Entfalten und Positionieren des Transplantates. i Komplette Luftfüllung der Vorderkammer über 60 min zum Erzielen einer optimalen Transplantatadhärenz
ter vergrößert werden, sodass das Transplantat komplett auf der Iris ausgebreitet wird (. Abb. 2f–h). Nach etwa 10 s wird diese Luftblase langsam aspiriert, die Kanüle nun unterhalb des entfalteten Transplantates positioniert und die Luftblase erneut injiziert. Hierbei wird das Transplantat schließlich gegen das Empfängerstroma gedrückt, wobei die Transplantatränder sorgfältig beobachtet werden sollten, da sie gelegentlich dazu neigen, sich wieder einzurollen. In diesem Fall sollte der zusammengerollte Rand nicht gegen das Stroma gedrückt, sondern vorsichtig
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durch kleine Verschiebungen der Luftblase („bubble-bumping“) zum Aufklappen gebracht werden. Die Vorderkammer wird anschließend für ca. 60 min mit kompletter Luftfüllung und gut tonisiertem Bulbus belassen, wodurch die Transplantatadhärenz unterstützt wird (. Abb. 2i). Hiernach erfolgt ein Luft-Flüssigkeits-Austausch zur Reduktion der Luftfüllung auf etwa 30% bei phaken Augen und ca. 50% bei pseudophaken Augen. Der Patient wird nach Hause entlassen und angewiesen, Rückenlage für mindestens 24 h einzuhalten.
Postoperatives Therapieschema
Postoperativ werden Chloramphenicol 0,5% Augentropfen (AT; 6-mal täglich für 2 Wochen) und Ketorolac 0,5% AT (4-mal täglich für 4 Wochen) appliziert. Das Steroidschema besteht aus Dexamethason-AT im ersten postoperativen Monat (4-mal täglich), gefolgt von Fluorometholon-AT (4-mal täglich), deren Dosis schrittweise alle 3 Monate reduziert wird. Nach Ablauf des zwölften postoperativen Monats werden FluorometholonAT 1-mal täglich oder jeden zweiten Tag 1-mal dauerhaft verordnet.
100 90
Visus ≤ 0,5
≥ 0,5
≥ 0,8
≥ 1,0
mographie ermittelt. Für insgesamt 337 der 400 operierten Augen lagen prä- als auch postoperative Messungen vor. Die mittlere Hornhautdicke reduzierte sich von 667±94 μm präoperativ auf 567±113, 529±64 bzw. 526±46 μm im ersten, dritten bzw. sechsten postoperativen Monat. Zwischen den Subgruppen war der Unterschied nicht signifikant (. Tab. 3).
≥ 1,2
Augenanzahl (%)
80 70 60 50 40 30 20
Komplikationen
10 0
Präoperativ
1. postoperativer Monat
3. postoperativer Monat
6. postoperativer Monat
Perioperatives Zeitintervall
Abb. 3 8 Grafik mit der Zuordnung der Visusresultate nach erfolgreicher Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik für die Gesamtgruppe
Datenerhebung und Analyse Neben Alter, Geschlecht und präoperativen Befunden wurden die folgenden Daten erhoben: bestkorrigierter Visus, Endothelzelldichte, Pachymetrie und Komplikationen. Die Messungen für den Visus erfolgten präoperativ und postoperativ nach 1, 3 und 6 Monaten und für die Endothelzelldichte sowie Pachymetrie präoperativ und postoperativ nach 6 Monaten. Die Endothelzelldichte wurde mittels Spekularmikroskop (Topcon SP3000, Capelle a/d IJssel, Niederlande) und die Pachymetrie mittels Scheimpflug-Tomographie (Pentacam HR, Fa. Oculus, Wetzlar) gemessen. Zudem wurden alle postoperativen Komplikationen aufgezeichnet.
Ergebnisse Bestkorrigierter Visus Primär wurden 312 von 400 Augen in die Visusanalyse eingeschlossen, wobei 2 Subgruppen, nämlich Subgruppe I (Augen 1 bis 200) und Subgruppe II (Augen 201 bis 400) gebildet wurden. Ausgeschlossen wurden Augen mit visuslimitierender okulärer Komorbidität (n=47), Augen mit Transplantatablösung (n=22), Augen, bei denen eine Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate nötig war (n=10), sowie Augen mit unvollständigen Datensätzen (n=9).
Präoperativ lag der Visus bei 60% der Patienten bei ≤0,5. Bereits im ersten postoperativen Monat minimierte sich diese Zahl auf 14% und war nach 6 Monaten nur noch 1%. Somit erzielten 99% aller Augen nach 6 Monaten einen Visus von ≥0,5, 80% erreichten einen bestkorrigierten Visus von ≥0,8, 44% von ≥1,0 und 14% von ≥1,2. Zwischen den Subgruppen fand sich kein signifikanter Unterschied (. Tab. 2; . Abb. 3).
Endothelzelldichte und Pachymetrie Die Endothelzelldichte der DMEK-Transplantate betrug präoperativ durchschnittlich 2542±217 Zellen/mm2 (n=354) und sank auf 1622±500 Zellen/mm2 im sechsten postoperativen Monat (n=354). Die mittlere Endothelzellabnahme im sechsten postoperativen Monat betrug 36%. In der Subgruppe I (Fälle 1 bis 200) lag die Endothelzelldichte der DMEK-Transplantate präoperativ bei 2562±185 Zellen/ mm2 (n=172) und sank auf 1689±527 Zellen/mm2 im sechsten postoperativen Monat (n=172; −34%). In Subgruppe II (Fälle 201 bis 400) betrug die Endothelzelldichte der DMEK-Transplantate präoperativ 2524±242 Zellen/mm2 (n=182) und sank auf 1559±466 Zellen/mm2 im sechsten postoperativen Monat (n=182; −38%; . Tab. 3). Die prä- bzw. postoperative Hornhautdicke wurde mittels Scheimpflug-To-
Hauptkomplikation einer DMEK ist die unvollständige Adhärenz bzw. die Ablösung des Transplantats. Insgesamt war bei 20 Augen (5%) eine Reoperationen innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate notwendig. In 10 Fällen (2,5%) mit klinisch signifikanter Transplantatablösung erfolgte eine erneute Luftinjektion in die Vorderkammer („Re-bubbling“). Außerdem wurde als sekundäre Keratoplastik eine Re-DMEK (n=3) oder eine „Descemet-stripping endothelial keratoplasty“ (DSEK; n=7) durchgeführt. Die Zahl der Reoperationen in Subgruppe I war 3-mal höher als in Subgruppe II (. Tab. 4). Eine Transplantatablösung kleiner als ein Drittel der Transplantatfläche fand sich in 42 Augen (10,5%) und größer als ein Drittel der Transplantatfläche in 32 Fällen (8%). Eine weitere detaillierte Auflistung der Subgruppen findet sich in . Tab. 4. Ein primäres Transplantatversagen (die Hornhaut klart trotz anliegendem Transplantat nicht auf) wurde in einem Auge (0,25%) beobachtet (. Tab. 4). Eine Erhöhung des Augeninnendrucks trat postoperativ in 37 Fällen auf (9,25%), davon waren 13 steroidinduziert, 9 mechanisch, 3 andersartig und 12 im Rahmen einer Glaukomexazerbation. Die Anzahl der Augendruckerhöhungen bei den später operierten Augen der Subgruppe II war im Vergleich zur Subgruppe I um die Hälfte reduziert (. Tab. 4). Intraoperative Komplikationen wurden in 41 Fällen (10,25%) beobachtet, nämlich ein schwieriges Entfalten des Transplantates (n=12), Glaskörperdruck (n=26) und Irisblutung (n=3).
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Originalien Tab. 2 Bestkorrigierter Fernvisus nach Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK). Visusentwicklung präoperativ und 1, 3 und
6 Monate postoperativ nach DMEK für die Gesamtgruppe und die beiden Subgruppen I und II Bestkorrigierter Fernvisus
≥0,5 ≥0,8 ≥1,0 ≥1,2
Gesamtgruppe (n=312)a Präope- 1. Morativ nat (%) (%) 40 86 8 53 1 21 0 3
3. Monat (%)
6. Monat (%)
Subgruppe I (Fälle 1 bis 200) (n=158) Präope1. Mo- 3. Morativ (%) nat (%) nat (%)
96 69 34 7
99 80 44 14
35 6 0 0
88 54 22 3
94 66 36 6
6. Monat (%)
Subgruppe II (Fälle 201 bis 400) (n=154) Präope1. Mo- 3. Mo- 6. Morativ (%) nat (%) nat (%) nat (%)
98 80 46 16
45 9 3 0
84 52 21 4
97 73 33 8
100 79 42 12
aInsgesamt 88 Augen wurden von der Visusanalyse ausgeschlossen (47 Augen mit visuslimitierender okulärer Komorbidität, 22 Augen mit Transplantatablösung, 10 Augen
mit Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate sowie 9 Augen mit unvollständigen Datensätzen).
Tab. 3 Endothelzelldichte (EZD) und Pachymetrie der Gesamtgruppe und Subgruppen I und II EZD
Durchschnitt (Zellen/mm2) SD (Zellen/mm2) Δ PräOP – 6 m (in %) Pachymetrie
Durchschnitt (μm) SD (μm) Δ PräOP – 6 m (in %)
Gesamtgruppe (n=354)a Präoperativ 2542 217 36 (±18) Gesamtgruppe (n=337)b Präoperativ 667 94 20 (±11)
6 Monate 1622 500
6 Monate 526 46
Subgruppe I (Fälle 1–200) (n=172) Präoperativ 6 Monate 2562 1689 185 527 34 (±19) Subgruppe I (Fälle 1–200) (n=159) Präoperativ 6 Monate 675 524 93 38 21 (±9)
Subgruppe II (Fälle 201–400) (n=182) Präoperativ 6 Monate 2524 1559 242 466 38 (±18) Subgruppe II (Fälle 201–400) (n=178) Präoperativ 6 Monate 660 528 95 52 19 (±12)
PräOP präoperativ, SD Standardabweichung, N Anzahl, m Monate. aInsgesamt 46 Augen wurden von der EZD-Analyse ausgeschlossen (17 Augen mit Transplantatablösung, welche die EZD-Analyse beeinträchtigt, 10 Augen mit Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate sowie 19 Augen mit unvollständigen Datensätzen). bInsgesamt 63 wurden von der Pachymetrieanalyse ausgeschlossen [16 Augen mit Transplantatablösung, welche die Pachymetrieanalyse beeinträchtigt, 10 Augen mit Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate, 26 Augen mit unvollständigen Datensätzen sowie 11 Augen, deren präoperative Daten durch ein PLK (posteriore lamelläre Keratoplastik) oder DSEK („Descemet-stripping endothelial keratoplasty“)-Transplantat verfälscht waren].
Diskussion In der vorliegenden Arbeit wurden die Ergebnisse von 400 konsekutiven DMEKEingriffen ohne Berücksichtigung der „Lernkurve“ (n=25) des NIIOS unter Einsatz der im Verlauf in demselben Institut eingeführten standardisierten No-touchTechnik retrospektiv evaluiert.
Visus Die vorliegende Arbeit bestätigt die bereits publizierten DMEK-Ergebnisse, bei denen eine rasche und häufig vollständige Visusrehabilitation in der Mehrzahl der wegen Fuchs-Endotheldystrophie operierten Augen beobachtet werden konnte [11]. In jener ersten Auswertung erreichten 54% der Augen ohne visuslimitierende Komorbidität bereits im ersten postoperativen Monat einen bestkorrigierten Visus von 0,8 oder besser. Die Auswer-
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tung einer weiteren DMEK-Serie aus den USA ergab im ersten postoperativen Monat einen mittleren bestkorrigierten Visus von 0,67 [31]. Auch im Hinblick auf die Höhe des erreichten Visus schneidet die DMEK wesentlich besser als frühere Verfahren ab. Ein Jahr nach PKP bei Fuchs-Endotheldystrophie erreichen lediglich 40–50% der Patienten einen Visus von ≥0,5 [35]. Nach DS(A)EK war der Visus zwar besser als nach PKP, jedoch erreichen nur wenige Patienten Visuswerte von ≥0,8 [1, 2, 5, 22, 33, 34]. Die aktuellen Ergebnisse nach DMEK zeigen, dass im sechsten postoperativen Monat bei fehlenden visuslimitierenden Augenveränderungen 99% der Augen einen bestkorrigierten Visus von ≥0,5, 80% der Augen einen Visus von ≥0,8 und 44% sogar einen Visus von 1,0 oder besser erreichen (. Abb. 3). In der DMEK-Serie der Price-Gruppe zeigten sich ebenso hervorragende Visusergebnis-
se. Im zwölften postoperativen Monat hatten 98% der Augen einen Visus von ≥0,67 und sogar 41% der Augen einen Visus von ≥1,0 erreicht; der bestkorrigierte Visus betrug im zwölften postoperativen Monat im Median 0,85 [15]. Auch die Erlanger Arbeitsgruppe erzielte ähnliche Ergebnisse, wobei nach 6 Monaten 95% der Augen einen Visus von ≥0,5 und 75% einen Visus von ≥0,8 erreichten [3]. Ebenso berichteten Yoeruek et al. [36] über eine deutliche Visusverbesserung 12 Monate nach DMEK.
Spendergewebe und Endothelzelldichte Verschiedene Techniken zur Gewinnung der isolierten Spender-DM samt Endothel wurden bereits beschrieben [18, 20, 26, 37]. Das Spendergewebe kann sowohl in einer Augenbank als auch im Operationssaal unmittelbar präoperativ präpa-
Tab. 4 Komplikationen nach Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK) in der
Gesamtgruppe und den Subgruppen innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate Komplikationen Reoperation (total) Re-DMEK Re-DSEK Re-PKP „Re-bubbling“a Intraoperative Komplikationen Schwieriges Entfalten Glaskörperdruck Irisblutung Descemetreste Postoperative Komplikationen Primäres Transplantatversagen Transplantatabstoßung Transplantatablösung – Ablösung ≤1/3 – Ablösung >1/3 Glaukom – De novo (steroidassoziiert) – De novo (mechanisch) – De novo (andere) – Glaukomatöse Exazerbation Kataraktoperation nach DMEK
Gesamt (1 bis 400) Subgruppe I (1 bis 200) n % n % 20 5 15 7,5
Subgruppe II (201 bis 400) n % 5 2,5
3 7 0 10 64
0,75 1,75 0 2,5 16
0 7 0 8 35
0 3,5 0 4 17,5
3 0 0 2 29
1,5 0 0 1 14,5
12
3
3
1,5
9
4,5
28 3 23 78
6,5 0,75 5,75 19,5
15 3 14 44
7,5 1,5 7 22
11 0 9 34
5,5 0 4,5 17
1
0,25
0
0
1
0,5
1
0,25
1
0,5
0
0
74
18,5
42
21
32
16
42 32 37 13
10,5 8 9,25 3,25
24 18 14 4
12 9 7 2
18 14 23 9
9 7 11,5 4,5
9
2,25
4
2
5
2,5
3
0,75
2
1
1
0,5
12
3
4
2
8
4
2
0,5
1
0,5
1
0,5
a„Re-bubblings“ wurden nach 1 Tag (n=1), 1 Woche (n=3), 2 Wochen (n=1), 3 Wochen (n=1), 1 Monat (n=1),
2 Monaten (n=1) und 3 Monaten (n=2) durchgeführt.DSEK „Descemet-stripping endothelial keratoplasty“, PKP perforierende Keratoplastik.
riert werden [18]. Unserer Einschätzung und Erfahrung nach haben durch eine Augenbank vorpräparierte Transplantate jedoch den Vorteil, dass am Operationstag ausreichend Transplantate von reproduzierbarer Qualität zur Verfügung stehen. Die mittlere Abnahme der Endothelzelldichte von 36% in den ersten 6 Monaten nach DMEK ist vergleichbar mit der nach DS(A)EK [19, 33]. In einer früheren Arbeit [29] konnten wir zeigen, dass bereits im ersten und dritten postoperativen Monat eine durchschnittliche Abnahme der Endothelzelldichte von 34% bezogen auf die präoperative Endothelzelldichte zu
beobachten ist. Dies ist vergleichbar mit den Ergebnissen von Heindl et al. [16], die eine durchschnittliche Abnahme der Endothelzelldichte von 34% im ersten postoperativen Monat und 37% im dritten postoperativen Monat beobachteten. Als Ursachen für diese frühoperative Endothelzellabnahme können neben dem direkten Einfluss durch die Operation auch die unterschiedlichen In-vitro- (präoperativ) und In-vivo- (postoperativ) Messverfahren, die Endothelzellmigration und eine mögliche Überschätzung der realen Endothelzellabnahme durch eine vergrößerte hintere korneale Oberfläche um et-
wa 8% infolge von postoperativer Deturgeszenz in Betracht gezogen werden [29]. Aufgrund des größeren Transplantatdurchmessers [9,0–10,0 mm bei DMEK vs. 8,0–9,0 mm bei DS(A)EK bzw. 7,0– 8,0 mm bei PKP] wird bei der DMEK eine höhere Anzahl von Endothelzellen transplantiert, was eine längere Überlebensdauer des Transplantats nach DMEK bedeuten könnte.
Komplikationen und Folgeeingriffe Die häufigste und wichtigste Komplikation nach DMEK ist das persistierende Hornhautödem infolge unvollständiger Transplantatadhärenz. Bei klinisch nicht signifikantem Hornhautödem, d. h. ohne Beteiligung der optischen Achse, kann innerhalb weniger Wochen postoperativ das „nackte“ Hornhautstroma durch Migration von gesundem Endothel aufklaren [10]. Bei großflächiger Ablösung ohne Aufklarungstendenz kann durch erneute Luftinjektion in die Vorderkammer, eine funktionelle Adhärenz des Transplantats mit Aufklaren der Hornhaut erreicht werden. Alternativ kann eine Rekeratoplastik in Form einer DS(A)EK bzw. DMEK in Erwägung gezogen werden. In der Gesamtgruppe von 400 DMEKOperationen war ein Reoperation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate in 5% (20 Augen, davon 15 in Subgruppe I und 5 in Subgruppe II) der operierten Augen erforderlich. In der vorliegenden Serie erfolgten somit drei Viertel der Reoperationen in der Gruppe der ersten 200 DMEK-Eingriffe. Eine Retransplantation (bezogen auf die Gesamtgruppe) innerhalb der ersten 6 Monate war in nur 2,5% der Fälle erforderlich. In einem aktuellen Übersichtsartikel werden Retransplantationsraten anderer Arbeitsgruppen bis zu maximal 9% beschrieben. Allerdings wird ein „Re-bubbling“ in diesen Gruppen wesentlich häufiger durchgeführt [21]. Bei der Indikationsstellung sollte berücksichtigt werden, dass in Augen, die postoperativ zur Hypotonie neigen könnten (z. B. große Iridektomie, Glaukomimplantate, Zustand nach Pars-plana-Vitrektomie), nach der Operation das Risiko einer Transplantatablösung erhöht ist. Bei diesen Augen könnte ggf. auch eiDer Ophthalmologe 2014
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Originalien ne DSEK/DSAEK in Betracht gezogen werden [4]. Am Ende der DMEK-Operation sollte ein guter Bulbustonus durch die vollständige Lufttamponade über ca. 60 min aufrechterhalten werden. Auch nach dem anschließenden partiellen LuftFlüssigkeits-Austausch sollte eine gute Bulbustonisierung angestrebt werden.
Fazit für die Praxis F Die Ergebnisse unserer Analyse zeigen, dass die standardisierte Notouch-DMEK-Technik in der Mehrzahl der operierten Augen eine rasche und vollständige Visusrehabilitation ermöglicht. F Der mittelfristige Endothelzellverlust ähnelt nach DMEK dem anderer Verfahren der Endothelkeratoplastik. F Die inkomplette Transplantatadhärenz ist weiterhin die häufigste Komplikation nach DMEK, wobei in 5% der Fälle eine nochmalige Intervention innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate erforderlich wird. Diese Rate scheint mit zunehmender Erfahrung weiter abzunehmen, da in der später operierten Subgruppe II nur noch 2,5% der Fälle (n=5) eine Reoperation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate benötigten sowie eine Retransplantation gar nur in 3 Fällen. F Dies unterstreicht die optimierte Standardisierung dieses Operationsverfahrens und dass DMEK heutzutage auch in Hinblick auf die Visusrekonvaleszenz die Therapie der Wahl zur Behandlung von Fuchs-Endotheldystrophie ist.
Korrespondenzadresse Dr. G.R.J. Melles Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery Laan op Zuid 88, 3071 AA Rotterdam Niederlande [email protected]
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Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. G.R.J. Melles fungiert als Berater für DORC International BV/Dutch Ophthalmic USA. P.P. Ciechanowski, K. Droutsas, L. Baydoun, M. Dirisamer und S. Oellerich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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P.P. Ciechanowski1, 2, 6 · K. Droutsas1, 2, 3 · L. Baydoun1, 2 · M. Dirisamer1, 2, 4 · S. Oellerich1 · G.R.J. Melles1, 2, 5 1 Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery, Rotterdam 2 Melles Cornea Clinic Rotterdam, Rotterdam 3 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Marburg 4 AKH Linz, Linz 5 Amnitrans EyeBank Rotterdam 6 Stadtspital Triemli Zürich
Standardisierte Descemet- Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK) Technik und aktuelle Ergebnisse
Die Endothelkeratoplastik ist inzwischen die Therapie der Wahl bei der Behandlung endothelialer Hornhauterkrankungen. Das Konzept der Endothelkeratoplastik wurde 1998 mit der Einführung der posterioren lamellären Keratoplastik (PLK; [23, 24]), die als „deep lamellar endothelial keratoplasty“ (DLEK) bekannt wurde [28, 32], erfolgreich umgesetzt. Diese Technik wurde später als „Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty“ [DS(A)EK] weiterentwickelt [12, 27, 30], die sich weltweit als Standardverfahren durchgesetzt hat, nicht zuletzt durch die Verwendung eines „geschlossenen“ Systems und der Vermeidung der typischen Komplikationen einer perforierenden Keratoplastik (PKP) wie hoher Astigmatismus, nahtassoziierte Komplikationen sowie Wunddehiszenz [5]. Zudem lassen sich mit DS(A)EK bessere Visusergebnisse erreichen als mit PKP und DLEK. Allerdings entstehen durch die DS(A)EK Abweichungen von der „normalen“ Hornhautanatomie, da neben der Descemet-Membran (DM) und dem Endothel auch Stroma transplantiert wird. Diese zusätzliche Stromaschicht scheint Ursache für eine suboptimale Sehschärfe zu sein, denn nach einer DS(A)EK erreichen nur wenige Patienten einen bestkorrigierten Visus von ≥1,0 (Snellenäquivalent; [1, 2, 6, 17, 22, 33]).
Mit der hochselektiven „Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik“ (DMEK) wurde 2002 ein Verfahren eingeführt, bei dem ausschließlich das korneale Endothel samt DM transplantiert werden konnte [25, 26]. Dies ermöglichte erstmals den selektiven Ersatz nur erkrankter Hornhautschichten ohne zusätzliche Transplantation von Spenderstroma wie bei der DS(A)EK. Die Wiederherstellung einer annähernd normalen Hornhautanatomie spiegelt sich in den herausragenden Visusergebnissen nach DMEK wider [7, 9, 11, 15, 34]. Obwohl die DMEK anfangs als technisch herausfordernder als die DS(A)EK galt, hat die Popularität der DMEK in den letzten Jahren stark zugenommen. Dies ist vor allem auf die neuesten Entwicklungen im Bereich der Gewebepräparation, der Vereinfachung der Operationstechnik sowie auf die geringe Komplikationsrate zurückzuführen [5, 7, 8, 13, 20]. DMEK ist inzwischen ein reproduzierbares, standardisiertes No-touchVerfahren [8], das in jedem klinischen Umfeld mit sehr geringen Kosten durchgeführt werden kann. Vor dem Hintergrund, dass mit der DMEK im Vergleich zu den früheren posterioren lamellären Keratoplastiktechniken die besten klinischen Ergebnisse erreicht werden können, ist die DMEK als Standardverfahren zur Behandlung von Erkrankungen
des Hornhautendothels der DSAEK vorzuziehen [9, 14, 34]. In der vorliegenden Arbeit werden die klinischen Ergebnisse von 400 konsekutiven DMEK-Eingriffen abgebildet.
Methoden Patienten In diese retrospektive Studie wurden 400 konsekutive Augen von 321 Patienten (56% weiblich und 44% männlich) eingeschlossen. Die ersten 25 DMEK-Augen, die die „Lernkurve“ der DMEK-Technik darstellten, wurden hierbei nicht berücksichtigt [9]. Das Durchschnittsalter (± Standardabweichung, Spannweite) betrug 67,6 (±12,5; 20–93) Jahre. Indikationen für die DMEK-Operation schlossen Augen mit Fuchs-Endotheldystrophie (n=356), pseudophaker bullöser Keratopathie (n=26) oder Transplantatversagen nach Endothel- bzw. perforierender Keratoplastik (n=13) ein (. Tab. 1). Von den 400 Augen waren 93 Augen phak, 305 pseudophak und 2 aphak. Alle Patienten hatten eine vom „Institutional Review Board“ genehmigte Einverständniserklärung für die Teilnahme an der Studie unterzeichnet.
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Originalien Tab. 1 Demografische Daten Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK)-Augen,
n=400
Gesamtgruppe (Fälle 1 bis 400) 321
Anzahl Patienten Durchschnitts- 68 (±13) alter (± SD; in Jahren) Frauen/Män223/177 ner Indikation für DMEK – FED 356 – BK 26 – Transplantat- 13 versagen nach PKP/DS(A)EK/ PLK – Andere 5 (Hornhautdystrophie, kongenitales Glaukom, Hornhautdekompensation durch Trauma) Linsenstatus – Pseudophak 305 – Phak 93 – Aphak 2
Subgruppe I (Fälle 1 bis 200) 145
Subgruppe II (Fälle 201 bis 400) 176
68 (±12)
67 (±13)
(56%/44%)
104/96
(52%/48%)
119/81
(59,5%/40,5%)
(89%) (6,5%) (3,25%)
181 11 8
(90,5%) (5,5%) (4,0%)
175 15 5
(87,5%) (7,5%) (2,5%)
Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik-Operation (1,25%)
0
(0,0%)
5
(2,5%)
(76,25%) (23,25%) (0,5%)
166 34 0
(83%) (17%) (0,0%)
139 59 2
(69,5%) (29,5%) (1%)
SD Standardabweichung, FED Fuchs-Endotheldystrophie, BK bullöse Keratopathie, PKP penetrierende Keratoplastik, DS(A)EK „Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty“, PLK posteriore lamelläre Keratoplastik.
Präparation des Spendergewebes Die Präparation aller Transplantate erfolgte in der Augenbank (Amnitrans EyeBank, Rotterdam, Niederlande). Hierfür wurden zunächst aus frisch enukleierten Spenderbulbi Korneoskleralscheiben mit einem 2 mm Sklerarand präpariert. Nach Evaluation der Endothelzelldichte und -morphologie mit einem inversen Lichtmikroskop (Axiovert 40, Zeiss, Göttingen, Deutschland) wurden die Korneoskleralscheiben für 1 bis 2 Wochen bei 31°C in Organkultur (CorneaMax, Laboratoires Eurobio, Les Ulis Cedex, Frankreich) aufbewahrt [20]. Für die weitere Präparation wurde die Hornhaut mit der Endothelseite nach oben auf einer speziellen Haltevorrichtung mittels Vakuum fixiert. Die Isolierung des Endothels samt DM erfolgte mittels Pinzette durch vorsichtiges Abziehen der DM vom posterioren Stroma. Aufgrund der elastischen Eigenschaften bil-
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Erfahrung nach ist aufgrund des dickeren Kontaktlinsenrandes das generelle Handling einfacher, während das dünnere Zentrum der Kontaktlinse die Trepanation erleichtert. Die so entstandene DescemetRolle kann anschließend direkt von der Kontaktlinse in das Organkulturmedium überführt werden, ohne sie zu irgendeinem Zeitpunkt der Präparation direkt zu berühren (. Abb. 1e). Ein weiterer Vorteil dieser Methode ist, dass nicht auf dem Stroma trepaniert werden muss, wodurch der vordere Teil der Hornhaut noch als DALK-Transplantat zur Verfügung steht.
det sich von selbst eine „Descemet-Rolle“ mit dem Endothel auf der Außenseite. Die Descemet-Rolle wurde anschließend bis zur Operation für weitere 5 bis 10 Tage in Organkultur aufbewahrt [13, 20]. Diese Präparationstechnik wurde zu einer standardisierten No-touch-Technik weiterentwickelt, bei der das schließlich verwendete Transplantat ohne direkte Manipulation gewonnen werden kann (. Abb. 1, [13]). Hierzu wird die Descemet-Membran mit dem angrenzenden Trabekelmaschenwerk mit Hockeymesser und Pinzette mobilisiert (. Abb. 1a, b) und anschließend auf einer weichen Kontaktlinse positioniert (. Abb. 1c). Während der Präparation wird ausschließlich der äußerste, am Trabekelmaschenwerk angrenzende Rand der Descemet-Membran durch die Instrumente berührt. Die Trepanation (9,5 mm) wird dann auf der weichen Kontaktlinse (–6 dpt; 13,8 mm; Kruidvat Opticare, Contact Solutions Ltd, Farnham, Großbritannien) durchgeführt (. Abb. 1d). Unserer
Alle Operationen erfolgten mit der standardisierten No-touch-Technik des Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (NIIOS) durch 2 Operateure [8]. Dabei wurden die nachfolgend aufgeführten Punkte beachtet.
Vermeidung von Vis a tergo
Der Glaskörperdruck kann mit folgenden Maßnahmen reduziert werden: F Anti-Trendelenburg-Position des Patienten, F digitale Bulbusmassage für ca. 4–5 min nach der Retrobulbäranästhesie [4–5 ml Ropivacain (10 mg/ml) mit 150 I.E. Hyaluronsäure], F Okulopression mit einem Honan-Ballon für weitere 10–15 min, F bei Anzeichen von intraoperativem Glaskörperdruck (z. B. Abflachung der Vorderkammer) wurde die Spannung des Lidspekulums reduziert.
Inzisionen und Descemetorhexis
An der 12-Uhr-Position wurde eine 3 mm breite limbale Inzision (50% Skleratiefe) angelegt wie auch 3 Parazentesen bei 10:30-, 1:30- und 7:30-Position am rechten Auge (bzw. 4:30-Position am linken Auge). Bei luftgefüllter Vorderkammer wurde eine Descemetorhexis (Durchmesser ca. 9 mm) mit einem inversen SinskeyHaken (D.O.R.C. International, Zuidland, Niederlande) durchgeführt (. Abb. 2a, b). Die Hornhaut wird nach eventuell vorhandenen DM-Resten inspiziert. Solche „DM-Inseln“ nach der Descemetorhexis werden in bis zu 50% der Fälle beob-
Zusammenfassung · Abstract achtet und sollten sorgfältig entfernt werden, da sie sich sowohl auf den Endvisus als auch auf die Adhärenz des Transplantates negativ auswirken können [6].
Anfärben und Insertion des Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik-Transplantats in die Vorderkammer
Die Descemet-Rolle wird intraoperativ zunächst mit steriler ausgewogener Salzlösung (BSS, Alcon Nederland BV, Gorinchem, Niederlande) gespült, um sie vom Kulturmedium zu reinigen und anschließend mit Trypanblau anzufärben (VisionBlueTM; D.O.R.C. International). Mithilfe von gezielten „Flüssigkeitsstößen“ mittels BSS ist es möglich, die Descemet-Rolle zu öffnen und eine „doppelte Rolle“ zu erzeugen. Dies vereinfacht das spätere Entfalten der Descemet-Rolle in der Vorderkammer. Sollte die blaue Farbe des Transplantates während der Operation verblassen, so kann das Transplantat intrakameral erneut mit Trypanblau angefärbt werden, wobei überschüssiger Farbstoff anschließend mit BSS ausgespült werden kann. Die gefärbte Descemet-Rolle wird anschließend in einen Injektor aspiriert (D.O.R.C. International) und durch die Tunnelinzision in die Vorderkammer injiziert (. Abb. 2c–e). Da sich die Endothelzellen an der Außenseite des Transplantates befinden, sollte der Injektor so gedreht werden, dass die Lücke zwischen den 2 Rollen nach oben gerichtet ist. Die korrekte Orientierung des Transplantates lässt sich auf einfache Weise mit dem „Moutsouris-Zeichen“ überprüfen. Hierzu wird eine 30-G-Kanüle zwischen den 2 Rollen positioniert und seitlich verschoben. Ist das Transplantat korrekt orientiert, d. h. mit der Öffnung der doppelten Rolle zum Stroma des Patientenauges zeigend, kommt die Kanüle in der Rolle zu liegen, und das Kanülenende erscheint bläulich – im umgekehrten Fall wird die DMEK-Rolle mittels vorsichtiger Flüssigkeitsstöße (BSS) in der Vorderkammer in die korrekte Position rotiert [8]. Bei korrekter Orientierung der Descemet-Rolle wird zum Entfalten des Transplantats eine kleine Luftblase zwischen den 2 Rollen des Transplantates platziert. Durch vorsichtiges Strei-
Ophthalmologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-3014-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P.P. Ciechanowski · K. Droutsas · L. Baydoun · M. Dirisamer · S. Oellerich · G.R.J. Melles
Standardisierte Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK). Technik und aktuelle Ergebnisse Zusammenfassung Hintergrund. Zur Behandlung endothelialer Hornhauterkrankungen haben sich die Verfahren der posterioren lamellären Keratoplastiken inzwischen als Therapie der Wahl durchgesetzt. Die „Descemet membrane endothelial keratoplasty“ (DMEK) stellt das jüngste Verfahren dar. Mit dieser Studie wurden 400 konsekutive Fälle nach der standardisierten Notouch-DMEK evaluiert. Methoden. Es handelt sich um eine nicht randomisierte, retrospektive klinische Studie. Von 400 konsekutiven DMEK-Augen (321 Patienten) wurden der bestkorrigierte Visus, die Endothelzelldichte (EZD) und Hornhautpachymetrie sowie Komplikationen innerhalb der ersten 6 Monate nach DMEK evaluiert. Zusätzlich wurden 2 Subgruppen (I: Fälle 1 bis 200; II: Fälle 201 bis 400) getrennt voneinander ausgewertet. Ergebnisse. Nach 6 Monaten erreichten 80% aller Augen einen bestkorrigierten Visus von
≥0,8, 44% von ≥1,0 und 14% von ≥1,2. Zwischen den Subgruppen bestand kein signifikanter Unterschied. Die Endothelzelldichte nahm durchschnittlich von präoperativ 2542 (±217) Zellen/mm2 auf 1622 (±500) Zellen/ mm2 nach 6 Monaten ab (−36%). Die Anzahl der Folgeeingriffe lag bei 5%, wobei drei Viertel davon in der ersten Subgruppe durchgeführt wurden. Schlussfolgerung. Die nun standardisierte No-touch-DMEK-Technik ermöglicht bei der Mehrzahl der operierten Augen eine rasche und fast vollständige Visusrehabilitation. Sie ist eine sichere Operationsmethode, die sich zum Standardverfahren der posterioren lamellären Keratoplastiken entwickelt. Schlüsselwörter Kornea · Posteriore lamelläre Keratoplastik · Descemet-Membran · Fuchs- Endotheldystrophie · Visusrehabilitation
Standardized Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Technique and latest results Abstract Background. The procedure of posterior lamellar keratoplasty has now become established as first choice therapy for the treatment of corneal endothelial diseases, with Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) as the most recent refinement of endothelial keratoplasty techniques. In this study the outcome of 400 consecutive cases after standardized no-touch DMEK was evaluated. Methods. This was a non-randomized retrospective clinical study of 400 consecutive eyes in 321 patients who underwent standard DMEK. Outcome measures included best corrected visual acuity (BCVA) preoperatively and postoperatively at 1, 3 and 6 months, endothelial cell density (ECD), pachymetry and complications within the first 6 months. In addition two subgroups were analyzed (subgroup I cases 1–200 and subgroup II cases 201–400). Results. At 6 months postoperatively 80% of all eyes had a BCVA of ≥20/25 (≥0.8), 44%
chen mit einer Kanüle auf der Außenseite der Hornhaut kann die Luftblase gezielt so gelenkt werden, dass die Descemet-Rolle entfaltet wird („Dapena-Manöver“), ebenso sind andere Techniken,
of ≥20/20 (≥1.0) and 14% of ≥20/18 (≥1.2). There were no significant differences between the two subgroups. The mean ECD preoperatively was 2,542 (±217) cells/mm2 and 6 months postoperatively 1,622 (±500) cells/mm2. The mean ECD decrease was 36% 6 months after DMEK. No difference between the subgroups was noted. In 5% a re-operation was needed of which 75% were performed in subgroup I. Conclusion. With the standardized no-touch DMEK technique a rapid and nearly complete visual rehabilitation as well as ECD values similar to earlier endothelial keratoplasty techniques can be achieved. Therefore DMEK may become the preferred treatment for corneal endothelial disorders. Keywords Cornea · Posterior lamellar keratoplasty · Descemet membrane · Fuchs endothelial dystrophy · Visual rehabilitation
wie etwa das Verwenden von 2 Kanülen auf der Hornhautaußenfläche („Dirisamer-Manöver“), zum Positionieren des Transplantates möglich. Ist die Rolle weitgehend entfaltet, kann die Luftblase weiDer Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 1 8 Transplantatpräparation nach der No-touch-Methode. a, b Mobilisieren der Descemet-Membran (DM) mit Hockeymesser und Pinzette, c Positionierung einer weichen Kontaktlinse unter die DM, d Trepanation, e No-touch-Präparation des Transplantats. (Aus [13] mit freundl. Genehmigung John Wiley and Sons; © 2012 The Authors. Acta Ophthalmologica © 2012 Acta Ophthalmologica Scandinavica Foundation)
Abb. 2 9 Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik – Operationsschritte. a, b Durchführung der Descemetorhexis. c–e Entnahme der Descemet-Membran (DM) durch die Hauptinzision und Einbringen des Transplantates mittels Glasinjektor. d–h Entfalten und Positionieren des Transplantates. i Komplette Luftfüllung der Vorderkammer über 60 min zum Erzielen einer optimalen Transplantatadhärenz
ter vergrößert werden, sodass das Transplantat komplett auf der Iris ausgebreitet wird (. Abb. 2f–h). Nach etwa 10 s wird diese Luftblase langsam aspiriert, die Kanüle nun unterhalb des entfalteten Transplantates positioniert und die Luftblase erneut injiziert. Hierbei wird das Transplantat schließlich gegen das Empfängerstroma gedrückt, wobei die Transplantatränder sorgfältig beobachtet werden sollten, da sie gelegentlich dazu neigen, sich wieder einzurollen. In diesem Fall sollte der zusammengerollte Rand nicht gegen das Stroma gedrückt, sondern vorsichtig
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durch kleine Verschiebungen der Luftblase („bubble-bumping“) zum Aufklappen gebracht werden. Die Vorderkammer wird anschließend für ca. 60 min mit kompletter Luftfüllung und gut tonisiertem Bulbus belassen, wodurch die Transplantatadhärenz unterstützt wird (. Abb. 2i). Hiernach erfolgt ein Luft-Flüssigkeits-Austausch zur Reduktion der Luftfüllung auf etwa 30% bei phaken Augen und ca. 50% bei pseudophaken Augen. Der Patient wird nach Hause entlassen und angewiesen, Rückenlage für mindestens 24 h einzuhalten.
Postoperatives Therapieschema
Postoperativ werden Chloramphenicol 0,5% Augentropfen (AT; 6-mal täglich für 2 Wochen) und Ketorolac 0,5% AT (4-mal täglich für 4 Wochen) appliziert. Das Steroidschema besteht aus Dexamethason-AT im ersten postoperativen Monat (4-mal täglich), gefolgt von Fluorometholon-AT (4-mal täglich), deren Dosis schrittweise alle 3 Monate reduziert wird. Nach Ablauf des zwölften postoperativen Monats werden FluorometholonAT 1-mal täglich oder jeden zweiten Tag 1-mal dauerhaft verordnet.
100 90
Visus ≤ 0,5
≥ 0,5
≥ 0,8
≥ 1,0
mographie ermittelt. Für insgesamt 337 der 400 operierten Augen lagen prä- als auch postoperative Messungen vor. Die mittlere Hornhautdicke reduzierte sich von 667±94 μm präoperativ auf 567±113, 529±64 bzw. 526±46 μm im ersten, dritten bzw. sechsten postoperativen Monat. Zwischen den Subgruppen war der Unterschied nicht signifikant (. Tab. 3).
≥ 1,2
Augenanzahl (%)
80 70 60 50 40 30 20
Komplikationen
10 0
Präoperativ
1. postoperativer Monat
3. postoperativer Monat
6. postoperativer Monat
Perioperatives Zeitintervall
Abb. 3 8 Grafik mit der Zuordnung der Visusresultate nach erfolgreicher Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik für die Gesamtgruppe
Datenerhebung und Analyse Neben Alter, Geschlecht und präoperativen Befunden wurden die folgenden Daten erhoben: bestkorrigierter Visus, Endothelzelldichte, Pachymetrie und Komplikationen. Die Messungen für den Visus erfolgten präoperativ und postoperativ nach 1, 3 und 6 Monaten und für die Endothelzelldichte sowie Pachymetrie präoperativ und postoperativ nach 6 Monaten. Die Endothelzelldichte wurde mittels Spekularmikroskop (Topcon SP3000, Capelle a/d IJssel, Niederlande) und die Pachymetrie mittels Scheimpflug-Tomographie (Pentacam HR, Fa. Oculus, Wetzlar) gemessen. Zudem wurden alle postoperativen Komplikationen aufgezeichnet.
Ergebnisse Bestkorrigierter Visus Primär wurden 312 von 400 Augen in die Visusanalyse eingeschlossen, wobei 2 Subgruppen, nämlich Subgruppe I (Augen 1 bis 200) und Subgruppe II (Augen 201 bis 400) gebildet wurden. Ausgeschlossen wurden Augen mit visuslimitierender okulärer Komorbidität (n=47), Augen mit Transplantatablösung (n=22), Augen, bei denen eine Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate nötig war (n=10), sowie Augen mit unvollständigen Datensätzen (n=9).
Präoperativ lag der Visus bei 60% der Patienten bei ≤0,5. Bereits im ersten postoperativen Monat minimierte sich diese Zahl auf 14% und war nach 6 Monaten nur noch 1%. Somit erzielten 99% aller Augen nach 6 Monaten einen Visus von ≥0,5, 80% erreichten einen bestkorrigierten Visus von ≥0,8, 44% von ≥1,0 und 14% von ≥1,2. Zwischen den Subgruppen fand sich kein signifikanter Unterschied (. Tab. 2; . Abb. 3).
Endothelzelldichte und Pachymetrie Die Endothelzelldichte der DMEK-Transplantate betrug präoperativ durchschnittlich 2542±217 Zellen/mm2 (n=354) und sank auf 1622±500 Zellen/mm2 im sechsten postoperativen Monat (n=354). Die mittlere Endothelzellabnahme im sechsten postoperativen Monat betrug 36%. In der Subgruppe I (Fälle 1 bis 200) lag die Endothelzelldichte der DMEK-Transplantate präoperativ bei 2562±185 Zellen/ mm2 (n=172) und sank auf 1689±527 Zellen/mm2 im sechsten postoperativen Monat (n=172; −34%). In Subgruppe II (Fälle 201 bis 400) betrug die Endothelzelldichte der DMEK-Transplantate präoperativ 2524±242 Zellen/mm2 (n=182) und sank auf 1559±466 Zellen/mm2 im sechsten postoperativen Monat (n=182; −38%; . Tab. 3). Die prä- bzw. postoperative Hornhautdicke wurde mittels Scheimpflug-To-
Hauptkomplikation einer DMEK ist die unvollständige Adhärenz bzw. die Ablösung des Transplantats. Insgesamt war bei 20 Augen (5%) eine Reoperationen innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate notwendig. In 10 Fällen (2,5%) mit klinisch signifikanter Transplantatablösung erfolgte eine erneute Luftinjektion in die Vorderkammer („Re-bubbling“). Außerdem wurde als sekundäre Keratoplastik eine Re-DMEK (n=3) oder eine „Descemet-stripping endothelial keratoplasty“ (DSEK; n=7) durchgeführt. Die Zahl der Reoperationen in Subgruppe I war 3-mal höher als in Subgruppe II (. Tab. 4). Eine Transplantatablösung kleiner als ein Drittel der Transplantatfläche fand sich in 42 Augen (10,5%) und größer als ein Drittel der Transplantatfläche in 32 Fällen (8%). Eine weitere detaillierte Auflistung der Subgruppen findet sich in . Tab. 4. Ein primäres Transplantatversagen (die Hornhaut klart trotz anliegendem Transplantat nicht auf) wurde in einem Auge (0,25%) beobachtet (. Tab. 4). Eine Erhöhung des Augeninnendrucks trat postoperativ in 37 Fällen auf (9,25%), davon waren 13 steroidinduziert, 9 mechanisch, 3 andersartig und 12 im Rahmen einer Glaukomexazerbation. Die Anzahl der Augendruckerhöhungen bei den später operierten Augen der Subgruppe II war im Vergleich zur Subgruppe I um die Hälfte reduziert (. Tab. 4). Intraoperative Komplikationen wurden in 41 Fällen (10,25%) beobachtet, nämlich ein schwieriges Entfalten des Transplantates (n=12), Glaskörperdruck (n=26) und Irisblutung (n=3).
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Originalien Tab. 2 Bestkorrigierter Fernvisus nach Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK). Visusentwicklung präoperativ und 1, 3 und
6 Monate postoperativ nach DMEK für die Gesamtgruppe und die beiden Subgruppen I und II Bestkorrigierter Fernvisus
≥0,5 ≥0,8 ≥1,0 ≥1,2
Gesamtgruppe (n=312)a Präope- 1. Morativ nat (%) (%) 40 86 8 53 1 21 0 3
3. Monat (%)
6. Monat (%)
Subgruppe I (Fälle 1 bis 200) (n=158) Präope1. Mo- 3. Morativ (%) nat (%) nat (%)
96 69 34 7
99 80 44 14
35 6 0 0
88 54 22 3
94 66 36 6
6. Monat (%)
Subgruppe II (Fälle 201 bis 400) (n=154) Präope1. Mo- 3. Mo- 6. Morativ (%) nat (%) nat (%) nat (%)
98 80 46 16
45 9 3 0
84 52 21 4
97 73 33 8
100 79 42 12
aInsgesamt 88 Augen wurden von der Visusanalyse ausgeschlossen (47 Augen mit visuslimitierender okulärer Komorbidität, 22 Augen mit Transplantatablösung, 10 Augen
mit Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate sowie 9 Augen mit unvollständigen Datensätzen).
Tab. 3 Endothelzelldichte (EZD) und Pachymetrie der Gesamtgruppe und Subgruppen I und II EZD
Durchschnitt (Zellen/mm2) SD (Zellen/mm2) Δ PräOP – 6 m (in %) Pachymetrie
Durchschnitt (μm) SD (μm) Δ PräOP – 6 m (in %)
Gesamtgruppe (n=354)a Präoperativ 2542 217 36 (±18) Gesamtgruppe (n=337)b Präoperativ 667 94 20 (±11)
6 Monate 1622 500
6 Monate 526 46
Subgruppe I (Fälle 1–200) (n=172) Präoperativ 6 Monate 2562 1689 185 527 34 (±19) Subgruppe I (Fälle 1–200) (n=159) Präoperativ 6 Monate 675 524 93 38 21 (±9)
Subgruppe II (Fälle 201–400) (n=182) Präoperativ 6 Monate 2524 1559 242 466 38 (±18) Subgruppe II (Fälle 201–400) (n=178) Präoperativ 6 Monate 660 528 95 52 19 (±12)
PräOP präoperativ, SD Standardabweichung, N Anzahl, m Monate. aInsgesamt 46 Augen wurden von der EZD-Analyse ausgeschlossen (17 Augen mit Transplantatablösung, welche die EZD-Analyse beeinträchtigt, 10 Augen mit Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate sowie 19 Augen mit unvollständigen Datensätzen). bInsgesamt 63 wurden von der Pachymetrieanalyse ausgeschlossen [16 Augen mit Transplantatablösung, welche die Pachymetrieanalyse beeinträchtigt, 10 Augen mit Retransplantation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate, 26 Augen mit unvollständigen Datensätzen sowie 11 Augen, deren präoperative Daten durch ein PLK (posteriore lamelläre Keratoplastik) oder DSEK („Descemet-stripping endothelial keratoplasty“)-Transplantat verfälscht waren].
Diskussion In der vorliegenden Arbeit wurden die Ergebnisse von 400 konsekutiven DMEKEingriffen ohne Berücksichtigung der „Lernkurve“ (n=25) des NIIOS unter Einsatz der im Verlauf in demselben Institut eingeführten standardisierten No-touchTechnik retrospektiv evaluiert.
Visus Die vorliegende Arbeit bestätigt die bereits publizierten DMEK-Ergebnisse, bei denen eine rasche und häufig vollständige Visusrehabilitation in der Mehrzahl der wegen Fuchs-Endotheldystrophie operierten Augen beobachtet werden konnte [11]. In jener ersten Auswertung erreichten 54% der Augen ohne visuslimitierende Komorbidität bereits im ersten postoperativen Monat einen bestkorrigierten Visus von 0,8 oder besser. Die Auswer-
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tung einer weiteren DMEK-Serie aus den USA ergab im ersten postoperativen Monat einen mittleren bestkorrigierten Visus von 0,67 [31]. Auch im Hinblick auf die Höhe des erreichten Visus schneidet die DMEK wesentlich besser als frühere Verfahren ab. Ein Jahr nach PKP bei Fuchs-Endotheldystrophie erreichen lediglich 40–50% der Patienten einen Visus von ≥0,5 [35]. Nach DS(A)EK war der Visus zwar besser als nach PKP, jedoch erreichen nur wenige Patienten Visuswerte von ≥0,8 [1, 2, 5, 22, 33, 34]. Die aktuellen Ergebnisse nach DMEK zeigen, dass im sechsten postoperativen Monat bei fehlenden visuslimitierenden Augenveränderungen 99% der Augen einen bestkorrigierten Visus von ≥0,5, 80% der Augen einen Visus von ≥0,8 und 44% sogar einen Visus von 1,0 oder besser erreichen (. Abb. 3). In der DMEK-Serie der Price-Gruppe zeigten sich ebenso hervorragende Visusergebnis-
se. Im zwölften postoperativen Monat hatten 98% der Augen einen Visus von ≥0,67 und sogar 41% der Augen einen Visus von ≥1,0 erreicht; der bestkorrigierte Visus betrug im zwölften postoperativen Monat im Median 0,85 [15]. Auch die Erlanger Arbeitsgruppe erzielte ähnliche Ergebnisse, wobei nach 6 Monaten 95% der Augen einen Visus von ≥0,5 und 75% einen Visus von ≥0,8 erreichten [3]. Ebenso berichteten Yoeruek et al. [36] über eine deutliche Visusverbesserung 12 Monate nach DMEK.
Spendergewebe und Endothelzelldichte Verschiedene Techniken zur Gewinnung der isolierten Spender-DM samt Endothel wurden bereits beschrieben [18, 20, 26, 37]. Das Spendergewebe kann sowohl in einer Augenbank als auch im Operationssaal unmittelbar präoperativ präpa-
Tab. 4 Komplikationen nach Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK) in der
Gesamtgruppe und den Subgruppen innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate Komplikationen Reoperation (total) Re-DMEK Re-DSEK Re-PKP „Re-bubbling“a Intraoperative Komplikationen Schwieriges Entfalten Glaskörperdruck Irisblutung Descemetreste Postoperative Komplikationen Primäres Transplantatversagen Transplantatabstoßung Transplantatablösung – Ablösung ≤1/3 – Ablösung >1/3 Glaukom – De novo (steroidassoziiert) – De novo (mechanisch) – De novo (andere) – Glaukomatöse Exazerbation Kataraktoperation nach DMEK
Gesamt (1 bis 400) Subgruppe I (1 bis 200) n % n % 20 5 15 7,5
Subgruppe II (201 bis 400) n % 5 2,5
3 7 0 10 64
0,75 1,75 0 2,5 16
0 7 0 8 35
0 3,5 0 4 17,5
3 0 0 2 29
1,5 0 0 1 14,5
12
3
3
1,5
9
4,5
28 3 23 78
6,5 0,75 5,75 19,5
15 3 14 44
7,5 1,5 7 22
11 0 9 34
5,5 0 4,5 17
1
0,25
0
0
1
0,5
1
0,25
1
0,5
0
0
74
18,5
42
21
32
16
42 32 37 13
10,5 8 9,25 3,25
24 18 14 4
12 9 7 2
18 14 23 9
9 7 11,5 4,5
9
2,25
4
2
5
2,5
3
0,75
2
1
1
0,5
12
3
4
2
8
4
2
0,5
1
0,5
1
0,5
a„Re-bubblings“ wurden nach 1 Tag (n=1), 1 Woche (n=3), 2 Wochen (n=1), 3 Wochen (n=1), 1 Monat (n=1),
2 Monaten (n=1) und 3 Monaten (n=2) durchgeführt.DSEK „Descemet-stripping endothelial keratoplasty“, PKP perforierende Keratoplastik.
riert werden [18]. Unserer Einschätzung und Erfahrung nach haben durch eine Augenbank vorpräparierte Transplantate jedoch den Vorteil, dass am Operationstag ausreichend Transplantate von reproduzierbarer Qualität zur Verfügung stehen. Die mittlere Abnahme der Endothelzelldichte von 36% in den ersten 6 Monaten nach DMEK ist vergleichbar mit der nach DS(A)EK [19, 33]. In einer früheren Arbeit [29] konnten wir zeigen, dass bereits im ersten und dritten postoperativen Monat eine durchschnittliche Abnahme der Endothelzelldichte von 34% bezogen auf die präoperative Endothelzelldichte zu
beobachten ist. Dies ist vergleichbar mit den Ergebnissen von Heindl et al. [16], die eine durchschnittliche Abnahme der Endothelzelldichte von 34% im ersten postoperativen Monat und 37% im dritten postoperativen Monat beobachteten. Als Ursachen für diese frühoperative Endothelzellabnahme können neben dem direkten Einfluss durch die Operation auch die unterschiedlichen In-vitro- (präoperativ) und In-vivo- (postoperativ) Messverfahren, die Endothelzellmigration und eine mögliche Überschätzung der realen Endothelzellabnahme durch eine vergrößerte hintere korneale Oberfläche um et-
wa 8% infolge von postoperativer Deturgeszenz in Betracht gezogen werden [29]. Aufgrund des größeren Transplantatdurchmessers [9,0–10,0 mm bei DMEK vs. 8,0–9,0 mm bei DS(A)EK bzw. 7,0– 8,0 mm bei PKP] wird bei der DMEK eine höhere Anzahl von Endothelzellen transplantiert, was eine längere Überlebensdauer des Transplantats nach DMEK bedeuten könnte.
Komplikationen und Folgeeingriffe Die häufigste und wichtigste Komplikation nach DMEK ist das persistierende Hornhautödem infolge unvollständiger Transplantatadhärenz. Bei klinisch nicht signifikantem Hornhautödem, d. h. ohne Beteiligung der optischen Achse, kann innerhalb weniger Wochen postoperativ das „nackte“ Hornhautstroma durch Migration von gesundem Endothel aufklaren [10]. Bei großflächiger Ablösung ohne Aufklarungstendenz kann durch erneute Luftinjektion in die Vorderkammer, eine funktionelle Adhärenz des Transplantats mit Aufklaren der Hornhaut erreicht werden. Alternativ kann eine Rekeratoplastik in Form einer DS(A)EK bzw. DMEK in Erwägung gezogen werden. In der Gesamtgruppe von 400 DMEKOperationen war ein Reoperation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate in 5% (20 Augen, davon 15 in Subgruppe I und 5 in Subgruppe II) der operierten Augen erforderlich. In der vorliegenden Serie erfolgten somit drei Viertel der Reoperationen in der Gruppe der ersten 200 DMEK-Eingriffe. Eine Retransplantation (bezogen auf die Gesamtgruppe) innerhalb der ersten 6 Monate war in nur 2,5% der Fälle erforderlich. In einem aktuellen Übersichtsartikel werden Retransplantationsraten anderer Arbeitsgruppen bis zu maximal 9% beschrieben. Allerdings wird ein „Re-bubbling“ in diesen Gruppen wesentlich häufiger durchgeführt [21]. Bei der Indikationsstellung sollte berücksichtigt werden, dass in Augen, die postoperativ zur Hypotonie neigen könnten (z. B. große Iridektomie, Glaukomimplantate, Zustand nach Pars-plana-Vitrektomie), nach der Operation das Risiko einer Transplantatablösung erhöht ist. Bei diesen Augen könnte ggf. auch eiDer Ophthalmologe 2014
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Originalien ne DSEK/DSAEK in Betracht gezogen werden [4]. Am Ende der DMEK-Operation sollte ein guter Bulbustonus durch die vollständige Lufttamponade über ca. 60 min aufrechterhalten werden. Auch nach dem anschließenden partiellen LuftFlüssigkeits-Austausch sollte eine gute Bulbustonisierung angestrebt werden.
Fazit für die Praxis F Die Ergebnisse unserer Analyse zeigen, dass die standardisierte Notouch-DMEK-Technik in der Mehrzahl der operierten Augen eine rasche und vollständige Visusrehabilitation ermöglicht. F Der mittelfristige Endothelzellverlust ähnelt nach DMEK dem anderer Verfahren der Endothelkeratoplastik. F Die inkomplette Transplantatadhärenz ist weiterhin die häufigste Komplikation nach DMEK, wobei in 5% der Fälle eine nochmalige Intervention innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate erforderlich wird. Diese Rate scheint mit zunehmender Erfahrung weiter abzunehmen, da in der später operierten Subgruppe II nur noch 2,5% der Fälle (n=5) eine Reoperation innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate benötigten sowie eine Retransplantation gar nur in 3 Fällen. F Dies unterstreicht die optimierte Standardisierung dieses Operationsverfahrens und dass DMEK heutzutage auch in Hinblick auf die Visusrekonvaleszenz die Therapie der Wahl zur Behandlung von Fuchs-Endotheldystrophie ist.
Korrespondenzadresse Dr. G.R.J. Melles Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery Laan op Zuid 88, 3071 AA Rotterdam Niederlande [email protected]
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Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. G.R.J. Melles fungiert als Berater für DORC International BV/Dutch Ophthalmic USA. P.P. Ciechanowski, K. Droutsas, L. Baydoun, M. Dirisamer und S. Oellerich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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Der Ophthalmologe 2014
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