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Stellenwert der fraktionierten Abrasio und der Portio-, Endozervikalzytologie in der Diagnostik des Endometriumkarzinoms R. Sc hild. Th. Kutta Frau enkli nik der HWfIl Aachen (Direkto r: Prof. Dr. 11. Jung)

In eine r retrospektiven Unters uchung an 150 Endom etriumka rz ino me n wur de der prädiktive Stellen wert der Portlo-. Endozerv ika lzytologie un d der fraktioni er ten Abr asio üb er pr üft. 56 % a ller Korpuska rzino m e (von 11 3 mit vorliegen dem zytologischem Befund) w iesen dab ei eine n egati ve Zytologie au f, im Stadium pT2 und pT3 wur den nu r in 58 .8 % verdächt ige ode r pathologische Abstric he gese hen . Fa lsch -negative Abrasions befunde wurde n in insgesamt 6 % erstellt und in 5.3 % aller Kürettagen war der Zervixant eil fälsch licherweise frei, was eine zu niedrige Sta dieneinteilung bedeu tete. Dem gegenüber stand die hohe Rat e von 70,8 % falsch- posi tiver Zervix kürettagen . In 13,2 % der 129 Korpus ka rz ino me im Stadium pTl bedin gte die fra ktioniert e Abra sio eine zu hoh e Stadi en eint eilung. ind em da s Ergeb nis der Küre ttage eine n Befall der Zervix vor täu schte. Bei 4 .7 % des Untersuchungsgutes zeigte das Organpr ä parat kein inva sives Tumorwachs tum . Das Kor pusk a rzinom war hierbei dur ch die vorausgegangene Abrasio entfernt worde n . Bei a ll diesen ern üchtern den Ergebniss en gewinnt a llein der negative zytologisc he Vor befund bei pos itiver Zervixküretta ge eine gewis se Aussagekraft üb er die tatsächliche Aus breitung des Karzinoms .

Ein leit ung Abno rme uterin e Blutungen (AUB) stellen m it eine m Prozen tsatz von 33 % die häufigste sing uläre Ursach e für gynäkologische Kon sulta tionen aller Altersgru ppen dar. Im Kollektiv der peri- und post men opa usa len Frau en liegt dieser An teil mit 69 % beträ chtlich h öher (9). Die postmen opausale Blutung ist na ch S tall in 10 - 20 % der Fä lle da s Warnzeichen eines Endo me tr iumkar zinoms, wo bei das Risiko eine r karzinom atö sen Entartu ng mit zu ne h mendem Zeitinte rva ll nach der Menop au se größer wird (8).

Geburtsh. u, Fra uenheilk. 52 (1992) 467 - 4 70 © Georg Th iem e Verlag Stuttga rt . New York

Ranking of Cervical Cyto logy a nd Uter ine Curettage in Dia gnosis of En dometria l Carcinoma The pred ictive vaIue of cervical cytology and uterin e cur ettage in 150 en do metrial carcino ma was investigat ed. Cytology pr oved negati ve in 56 % of a ll ca r cino mas a nd in 42.2 % of th ose in stage 2 or 3. Uterine curettage was found to have a fa lse-n egat ive rate of 6 %. endoce rvica l cure ttage of 5.3 %. By contrast, we found a high false-posi tive ra te of 70 .8 % for endocervica l curettage . 13.2 % of th e 129 endometrial ca rcino ma stage 1 ha d a false-pos itive endocer vica l fraction . No residua l dis ease was fou nd in 4 .7 % of a ll 150 hyster ectomy specimens. Nega tive cervica l cyto logy seems to be a reasonab ly good predicto r of actua l ce rvica I invo lvernent, if a positive endocervical cur ettage is to be inter pr eted.

Mit 50 % aller neu au ftretend en genita len und 9,5 % aller n eu auftretende n invasiven Malign om e bei Frauen kommt der siche re n und prä zisen Diagn ostik der Endome triumka rzino m e eine üb erragende Bedeu tun g zu (8).

Die Porti o-. Endoze rvika l- un d Vaginalzytologie versagen ihre Dienst e in der siche re n Erkenn ung de r Uterusmalignome. Die TrefTerrat e wird na ch litera turangabe n mit 62 % für das hin tere Sch eid en gew ölbe und m it nur 52 % für den Portio-End ozer vix-Ber eich angege be n (14). Insbesondere hochdifTeren zierte Karzin om e entge he n der Exfoliativzytologie am häufigsten und sind außerdem sehr oft a uch na ch sorg fältigster h istologisch er Untersuchung nicht eindeutig von gutartiger Zerv ixschleimhaut zu trenn en (14) . Die hoh e Fa lschn egativrate mu ß im mer Anlaß zu wei terer Abkläru ng der Blutungs ur sache sein.

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Zus a mm e nfass ung

R. Schild. Th. Kutta

(I 992)

Dies geschieht häufig auss chließlich mit der getrennte n Abras io, die seit ihrer Erstbeschre ibung du rch Recamier im Jahr 1843 (20) trotz ein iger Feh lermögli chkeiten die en tsc heiden de diagnostische Meth od e zum Auss chluß eines Endom etriumkarzinoms ist. Die Fehlerrate der Abrasio bei Vorliegen eines Endo metriumkarzinoms wird von mehrer en Auto ren auf 45 % beziffert (17) . Patientengut und Methodik

'll. PAP 2

70 60 50 40 30

Vor diesem Hint erg rund wurden in eine r retrospektiven Stu die die Ergebniss e der fra ktioni erten Abrasio als auch der pr äop er ati ven Por tio- und Endezervika lzytologie mit den histologischen Befunden der Hysterekto mieprä parate verglichen. Dazu wu rden die auswertbaren Daten von 150 Pati en tinnen mit primär operiertem Endome trium ka rzi nom. die im Zeitraum 1980 bis 1990 in uns er er Klinik behandelt worden waren. heran gezoge n.

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46 % der ausgewertet en Abrasi obefunde wurden auß erhalb der Frauenklinik der RWfH Aa chen erhoben. An Einzelpara metern wurden neben dem Alter die Befun de der pr ä operativen Porti o- und Endezervi ka lzytologie, der fra ktion iert en Abr asi o und die Erge bnisse der hist ologisch en Aufarb eitun g am exstirpierte n Uter us a usge we rtet.

zytologischer Befun d bestimmt, bei unau ffälligen Zervixver hä ltnissen hingegen in 34 ,S % (39 1102) der Fälle.

Ergebnisse In der Altersverteilung befan d sich übereinstimm end mit den literaturangab en der größte Prozentsatz zwis chen dem 60 . und 70 . Leb ensjahr (39 %). immerhin 9 % aller Patientinnen wa ren ab er jünger als 50 Jahre. In 95 .3 % de r Fälle fand sich ein Aderioka rzinom. in 4.7 % ein Sa rkom des Corpus uteri. 86 % der 150 un tersuchten Endo metri um karzinom e lagen im Stadium 1 vor. 5.3 % im Sta dium 2 und 8, 7 % im Stadium 3. 43.3 % der Malignom e wa ren hochdifferenziert, 37.3 % wurden als G2 klas sifiziert un d 19.3 % des Unte rsuchun gsgutes waren vom undifferenzi ert en Wachstum styp. Von 113 vorliegend en Zytologiebefunden entfie len 55 .8 % a uf eine n PAP 2. 23 ,9 % auf eine n PAP 5. 15 % auf ein en PAP 3. 4,4 % auf einen PAP 4 und 0, 1 % a uf eine n PAP 3D. Insgesamt wa r die Zytologie som it in nur 43 .4 % der Fälle ein de utig pathologisch.

S tadium und Zyto logiebeJund Im Stadium pTl (96 Ka rzinome) lag in 58 %, im Stadium pT2 (5 Karzinome) in 40 % und im Stadium pT3 (12 Karz in om e) in 42 % der Fälle ein PAP 2 vor. Alle Sta dien zusa mme ngefaßt. fand sich in 56 % ein un auffälliger PAP-Befund und so mit eine falsch-negative Zytologie (Abb. 1).

Am exstirpierten Uterus gesicherter Zeru ikalbef all und Zy tologie 11 von 113 (9.7 %) Operationspräparaten hatten einen histologisch nachweis baren Zervix befall. In 45 % (511 1) wurde da bei ein positiver bzw. verd ä chtiger

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Stadium : Abb. 1 Stadium und Zytologiebefund.

Unterschiedliches Grading in Abrasio- und Endergebnis In 36 der 150 Fälle lag eine Diskrepanz in der Beu rt eilun g des Grad ing vor, d . h. in 24 % mu ßt e da s Abras ioerg ebnis revidiert werd en . Davon war in 47 % der mittelgra dige Differenzieru ngstyp falsch . in 33 % fan d sich fälschlic herwe ise ein hochg rad ig differ enziertes Ka rzin om und in 19 % fälschliche rw eise ein G-3-Typ.

Falsch-negative oder zu niedrig befundete Abras io Bei 9 von 150 Abrasion es (6 %) fand sich ein fa lsch-negativer Befund. d. h. das ab ra diert e Geweb e zeigte keinen Anhalt für ein Korp usk ar zinom. In weiteren 12 Fällen (8 %) wurde das Sta dium zu niedrig bestimmt . davon achtmal fälschlich erweise das Sta dium pT! (d, h. in 5.3 % falsch-negative Zervixabrasio) und vierm al das Sta dium pT2 . Somit war das Abrasioergebnis in 14 % entwe der falsch-nega tiv od er zu nied rig befundet (Abb. 2).

Positive. fals ch-positioe und zu hoch befundete Abrasiones 24 (16 %) der an den 150 ka rzin omb efallen en Uteri durchgeführten Abrasiones hatten eine pos itive Zervixfra ktion, die sich je doch in 17 dieser 24 Fä lle (71 %) a ls falsch-p ositiv her ausstellte. Dies bedeutet. daß in 17 von ISO Fällen (11 ,3 %) der Befund der Kür ett age ein fort geschritt en eres Sta dium vort äuscht e. Bei 7 Abrad aten (4.7 %) ließ s ich am Organ pr äp arat kein Tum orgeweb e mehr finden . wa s auf eine vollstä ndige Entfern ung der Läsion durch die Abrasio sch ließe n läßt (Abb. S). Alle falsch oder nicht stadieng emäße Abrasio-Ergeb niss e zusam mengefaßt ergibt sich eine Feh lerrate von 25,3 % bei der Stadi en einteilung.

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Stellenwe rt der fra ktio nierten Abrasio und der Portio-, Endoz ervika lzyto logie '" der Abras iones

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Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1992) 469

% Abraslones

20

8 15

6 10

4 5 2

o

Diskussion Für die operative Planung und definiti ve Th er ap ie sin d die exakte Erfass ung und Stadi en einteilu ng von em ine nte r Bede utu ng. Betrachtet ma n jedoch die in der Literatur genannten un d hier vorliegenden Abrasioergebnisse bei Endometriumkarzinomen , so wird die Diskrepanz zwischen verm utetem und endgültige m Befund deutli ch. In 56 % der Endometriumkarzinome aller Sta dien fand sich ein zytologisch unv erdächtiger Befund im Portio-Endozervikalabstrich. Die Treffer rate betrug somit nur 44 % und liegt unter dem von Schneider et al. errec hneten Mittelwert von 52 % (14). Pathologische oder s usp ekte Befund e im Porti o- und Endozervika labstric h wur de n in nu r 58.8 % der 17 Malign om e der Stadien pT2 und pT 3 erho be n. was im Gegensatz zu der we it höh er en vagi na lzytologische n Treffe rrate von 93 %. wie sie von Neis et a l. (12) bei Tumo rinvasion de r Zervix postuliert wurde. st eht. Mehr ere Gründe werd en für dies e schlechte zytologische Erfaß barkeit verantwortlich gemacht: Die Zahl der von Endome triumkarzinome n abgeschilferten Zellen ist wesentlich geringer. die Zeichen der Atypie sind schwächer ausgebild et. die Tumorzellen auf ihrem Weg du rch die Zervix degen erativ-autolytischen Einwirkungen a usg esetzt und somit in schlechter em Erhaltun gszusta nd a ls dies bei Zerv ixkarzinomen der Fall ist. Auße rdem find et sich fa st imm er eine deutlich e Tumordiathese (12. 16). In Übereins timmung mit den Litera turangabe n wur den die gerings ten zytologisc hen Versager bei undi fferenzierten Karzinomen gefunden: bei G1-Tumoren in 26.5 % und bei G3-Tumoren in 73.7 % entwe de r suspekte oder eindeutig pathologische PAP-B efund e. Dies wird auf die ausgeprägteren Malignitätskriteri en der niedrig differ enzi erteren Karzinome zurückgeführt (16). Eine gut e Korrelation der zyto logischen Erge bnisse zum definitiven Ausd ehnungsgrad der Tum oren konnte in der vorliegenden Untersuchung nicht bestätigt werd en . Im mer hin lagen im Stadium pT2 und pT3 in 40 bzw. 41 .7 % der Fälle unauffällige PAP-Befund e vor.

Abb. 3 Positive und falsch-positive Abrasiones.

Andere rseits bee influßte der in 9.7 % a ller Malign om e am Organpräp a rat gesic herte Zervixbefa ll die zytologische Tre fferra te in dem Maße. daß in 45,4 % eine positive Zytologie bestimmt wu rd e. verg liche n mit 34.5 % bei una uffälligen Zervixverhältniss en . Der bei 18 Kürettagen (von insg esamt 113 mit vorliegendem zytologis chem Befund) diagnostizierte Zervixbefall konnte nur in 7 Fällen (= 39 %) bestätigt werden . Die 11 falsch-positiven Befunde waren in 36 % mit eine m patho logisch en und in 64 % mit eine m unauffälligen PAP verbunden. während die 7 richtig-positiven Zervixabrasiones zu 86 % ein en posi tiven und 14 % einen unauffä lligen zyto logisch en Abstrich aufwi esen. Dies übertrifft die von Neis erm itte lte n Ergebnisse (12) und unt erstreicht den relativen Auss age we rt eines negati ven zytologische n Vorbefundes bei pos itiver Zervixkürettage. Die ern üchte rn de Trefferquot e der fraktionierten Abrasio. wie sie von Stock et al. (17) eindruc ksvoll beschrieben wurde. läßt sich durch die schwi erige opera tive Erfaßba rkeit von Polypen. kleinen Tumoren im Tubenwinkelber elch, Kavumanomali en und bes ond ers klein en fokalen Läsion en erkläre n (4.15.19). Auch bei noch so sorgfältigem Vorgeh en kann es zu eine r Verschlepp ung von karzinomatösem Gewebe in den Zervikalkanal mit daraus resultierender falscher Stadieneinteilun g komm en (4. 5). Außerdem stellen insuffizientes und nek rotisches Abradatma teria l höchste Anford erungen an die histopa thologische Diagn ostik (10. 15). Falsch -negative Abrasionsbefu nd e erschweren und verz ögern die rechtzeitige Diagnose und Th erapie der Endometr iumkarz inome . Meh rer e Untersucher gab en diesbezüglich eine Fehl errate von 5 - 10 % an (11.1 8). Unse re Ergebn isse von 6 % falsch-negativ en Küre ttagen bestätigen diese Zahl en . Im eige nen Unters uchungsgut lag die Rate a n falsch-n egativen Zervixkürettagen bei 5.3 % (81150) und damit etwas günstiger als in Unte rsuchungen von

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Abb.2 Falsch-niedrig befundete Abrasiones.

Geburtsh. u. Frauen heilk . 52 (1992) Macaset und Couiles (2.7). In 2.7 % uns er er untersucht en Fä lle war das Stadium pT2 zu niedrig befund et. Da ein Korpuskarzinom mit Zervixb efall eine Indikation für eine radikale Hyster ekt omi e mit pelviner Lymphad en ektomie nach Wertheim -Meigs darstellt, ist die exakte Stadi en einteilung für die operative Plan ung un d Durchführung von entsche ide nde r Bedeutung. Bei 24 der insgesamt 150 durchgeflihrten Küretta gen (= 16 %) fand en sich Tum orz ellen in der Zervixfraktion , was sich aber in 17 von 24 Fällen als falschpositive Diagnose herau sstellte (= 71 %). Diese Fehlerquote liegt zwis chen der ander er Untersucher 0 .2, 6,1 3), wobei jedoch die Mehrzahl der recherchiert en Literaturstellen eine Fals chpositivrate von ungefäh r 50 % angibt. Die insgesamt 129 Endom etriumkarzino me im defin itiven Stadium pTI wurd en demzufolge in 17 Fällen überbewertet, was 13,2 % falsch-positive Diagnosen bedeutet. Im Vergl eich dazu finden sich in der Literatur höhere Zahlen : 18,1 % (6),27 % (13) und 40 % (7) bei allerdings klein erem Unte rs uchungskollektiv. Bei 7 von 150 (= 4,7 %) Malignom en fand sich am Organ präparat kein invasives Tumorgeweb e mehr, das Malignom war somit durch die Abra sio vollständig entfern t worden . Vor dem Hintergrun d der hohen Fehlerquot e der fraktionierten Abrasio gewinnt der negativ e zytologische Vo rbefun d bei positiv er Zervixkürettage eine relative Aussagekraft in der Beurteilung der prä operativen Stadieneinteilung. Jedoch ist die hier aufg ezeigte und in der Liter atur angegeb ene hohe diag nostische Unsiche rheit der getren nten Abrasio s ehr ern üchtern d. Mehr als je zuvor ersche int die Kürettage zu r a lleinigen Malignomabklärung des Uterus für unzureichend .

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Dr. R. S child Frau enklinik Klinikum der RWTH Pauw elsstraße 5 100 Aachen

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