ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):539–541
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Queratitis por Stenotrophomonas maltophilia tratada con trimetoprima-sulfametoxazol L. Díez-Álvarez a,∗ , B. Lumbreras-Fernández a y J.L. García-Pérez a,b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espana ˜ Clínica Rementería, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ con defecto epitelial persistente e infiltrado estromal denso tras Caso clínico: Mujer de 84 anos
Recibido el 25 de julio de 2014
trasplante corneal. El análisis microbiológico reveló una Stenotrophomonas maltophilia (S. mal-
Aceptado el 7 de marzo de 2015
tophilia), resistente a todos los antibióticos salvo a trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX)
On-line el 23 de mayo de 2015
Se consiguió su resolución tras 3 semanas de tratamiento con TMP/SMX tópico y oral.
Palabras clave:
gía. Se asocia con conjuntivitis, queratitis, escleritis, dacriocistitis, celulitis y endoftalmitis,
Stenotrophomonas maltophilia
con importante morbilidad. El tratamiento es complicado por sus múltiples resistencias a
Discusión: S. maltophilia es un microorganismo oportunista raramente descrito en oftalmolo-
Queratitis
antibióticos de amplio espectro. El TMP/SMX en monoterapia puede considerarse como una
Córnea
opción de tratamiento para estas queratitis.
Ciprofloxacino
˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2014 Sociedad Espanola
Trimetoprima-sulfametoxazol
los derechos reservados.
Stenotrophomonas maltophilia keratitis treated with trimethoprim-sulfamethoxazole A B S T R A C T
Keywords:
Case report: An 84 year-old woman with persistent epithelial defect and a dense stromal
Stenotrophomonas maltophilia
infiltrate post-corneal transplantation. According to the microbiological results, it was due to
Keratitis
a Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) resistant to all antibiotics except trimethoprim-
Cornea
sulfamethoxazole (TMP/SMX). Healing was achieved after three weeks of treatment with oral
Ciprofloxacin
and topical TMP/SMX.
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Discussion: S. maltophilia is an opportunistic microorganism rarely described in ophthalmology. It is associated with conjunctivitis, keratitis, scleritis, dacryrocystitis, cellulitis, and
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Díez-Álvarez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.03.001 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):539–541
endophthalmitis with significant morbidity. Treatment is complicated because of its resistances to broad-spectrum antibiotics. TMP/SMX monotherapy can be considered an option of treatment for this type of keratitis. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) es un microorganismo oportunista ampliamente distribuido en el medio ambiente. Se trata de un bacilo móvil Gram-negativo, aerobio, de vida libre, presente en aguas, suelos, animales y ˜ plantas. En los últimos anos se ha constituido como una infección emergente nosocomial multirresistente en pacientes inmunodeprimidos1 . Presentamos un caso de queratitis por S. maltophilia, no descrito antes en nuestro medio, tratada con éxito con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) en monoterapia.
Caso clínico ˜ Mujer de 84 anos con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes, hiperuricemia, hipercolesterolemia, distrofia de Fuchs y descompensación corneal en ojo derecho ˜ secundaria a cirugía de catarata 2 anos antes. Tras trasplante corneal tipo Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) presentó un defecto epitelial persistente tratado con lente de contacto terapéutica, tobramicina y dexametasona tópicas y lubricación. A las 6 semanas, se detectó la aparición de un infiltrado estromal denso central asociado a adelgazamiento estromal (fig. 1A). En espera de los resultados, se retiraron los corticoides tópicos y se inició tratamiento con moxifloxacino tópico horario durante 8 días sin mejoría. El análisis microbiológico del raspado de la lesión fue positivo para S. maltophilia solo sensible a TMP/SMX, por lo que se inició tratamiento con este fármaco por vía tópica, mediante aplicación horaria y pauta descendente a una concentración
de 16/80 mg/ml, y por vía oral 160/800 mg cada 12 h, ambos ojos durante 20 días. Se continuó el tratamiento con moxifloxacino tópico profiláctico, 3 veces al día, por el alto riesgo de coinfección en este tipo de queratitis (fig. 1B). El resultado final fue la curación de la infección y del defecto epitelial, con persisten˜ de cia de un leucoma estromal central (fig. 1C). Tras un ano seguimiento la paciente está estable y rechaza la realización de una queratoplastia penetrante.
Discusión Presentamos el primer caso documentado de queratitis por S. maltophilia en nuestro medio. Este microorganismo puede asociarse con morbilidad ocular significativa2 , con frecuentes complicaciones y secuelas relacionadas. Entre sus principales factores de riesgo se encuentran los antecedentes de traumatismo o cirugía ocular, el uso de lentes de contacto, el tratamiento mantenido con esteroides y/o agentes inmunosupresores y la antibioterapia prolongada3 , coincidiendo con los presentados por nuestra paciente. Se trata de una infección de difícil manejo y tratamiento por sus múltiples resistencias4,5 a diferentes agentes terapéuticos debido a la presencia de cefalosporinas cromosómicas (L1 y L2) que hidrolizan los antibióticos2 , y a una baja permeabilidad de su membrana externa6 . Además de sus múltiples resistencias inherentes, se cree que S. maltophilia tiene la capacidad de desarrollar resistencia frente a agentes que previamente han demostrado ser activos y eficaces, como el ciprofloxacino7 o la propia combinación de TMP/SMX8 . Nuestro caso presentaba resistencia a multitud de antibióticos, pero era sensible a TMP/SMX, por lo que se decidió realizar
Figura 1 – Evolución de infiltrado corneal por Stenotrophomonas maltophilia. A) Infiltrado denso en córnea central con ˜ del extenso defecto epitelial persistente 6 semanas después de cirugía de DSAEK. B) Disminución de la densidad y tamano ˜ del defecto epitelial asociado tras una semana de tratamiento con infiltrado corneal y del tamano trimetoprima-sulfametoxazol tópico y oral. C) Leucoma residual en el estroma corneal tras resolución del infiltrado corneal con mínimo defecto epitelial central tras 3 semanas de tratamiento.
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tratamiento intensivo con este fármaco mediante aplicación tópica y oral, complementándolo con moxifloxacino tópico para evitar posibles coinfecciones. El antibiograma objetivó resistencia a quinolonas de segunda generación. Aunque no podemos asegurar la resistencia del microorganismo a quinolonas de cuarta generación, por la falta de respuesta al moxifloxacino tópico horario, consideramos que no puede ser responsable de la curación del proceso. Creemos, por tanto, que el TMP/SMX ha sido el principal agente erradicador de la infección, si bien no podemos saber si la combinación con el moxifloxacino ha resultado sinérgica. En resumen, la confirmación microbiológica y el estudio de las sensibilidades a diferentes antibióticos son imprescindibles para la decisión individualizada del tratamiento en los casos de infección por S. maltophilia. Consideramos recomendable la adición de antibióticos de amplio espectro como profilaxis, debido a la elevada asociación de coinfecciones por otros patógenos. El TMP/SMX en monoterapia podría considerarse como una opción de tratamiento en queratitis por S. maltophilia susceptibles a este.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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bibliograf í a
1. Falagas ME, Kastoris AC, Vouloumanou EK, Dimopoulos G. Community-acquired Stenotrophomonas maltophilia infections: A systematic review. Eur J Microbiol Inf Dis. 2009;28: 719–30. 2. Holifield K, Lazzaro DR. Case report: spontaneous Stenotrophomonas maltophilia keratitis in a diabetic patient. Eye Contact Lens. 2011;37:326–7. 3. Kherani F, Kherani A, Gehrs KM, Heilskov TW, Sutphin JE, Wagoner MD. Xanthomonas maltophilia endophthalmitis following penetrating corneal injury. Can J Ophthalmol. 2002;37:301–3. 4. Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev. 1998;11:57–80. 5. Muder RR. Optimizing therapy for Stenotrophomonas maltophilia. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28:672–7. 6. O’Brien M, Davis GH. Enzymatic profile of Pseudomonas maltophilia. J Clin Microbiol. 1982;16:417–21. 7. Bauernfeind A. Comparison of the antibacterial activities of the quinolones Bay 12-8039, gatifloxacin (AM 1155), trovafloxacin, clinafloxacin, levofloxacin and ciprofloxacin. J Antimicrob Chemother. 1997;40:639-651. 8. Snyder ME, Katz HR. Ciprofloxacin-resistant bacterial keratitis. Am J Ophthalmol. 1992;114:336–8.
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Comunicación corta
Queratitis por Stenotrophomonas maltophilia tratada con trimetoprima-sulfametoxazol L. Díez-Álvarez a,∗ , B. Lumbreras-Fernández a y J.L. García-Pérez a,b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espana ˜ Clínica Rementería, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ con defecto epitelial persistente e infiltrado estromal denso tras Caso clínico: Mujer de 84 anos
Recibido el 25 de julio de 2014
trasplante corneal. El análisis microbiológico reveló una Stenotrophomonas maltophilia (S. mal-
Aceptado el 7 de marzo de 2015
tophilia), resistente a todos los antibióticos salvo a trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX)
On-line el 23 de mayo de 2015
Se consiguió su resolución tras 3 semanas de tratamiento con TMP/SMX tópico y oral.
Palabras clave:
gía. Se asocia con conjuntivitis, queratitis, escleritis, dacriocistitis, celulitis y endoftalmitis,
Stenotrophomonas maltophilia
con importante morbilidad. El tratamiento es complicado por sus múltiples resistencias a
Discusión: S. maltophilia es un microorganismo oportunista raramente descrito en oftalmolo-
Queratitis
antibióticos de amplio espectro. El TMP/SMX en monoterapia puede considerarse como una
Córnea
opción de tratamiento para estas queratitis.
Ciprofloxacino
˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2014 Sociedad Espanola
Trimetoprima-sulfametoxazol
los derechos reservados.
Stenotrophomonas maltophilia keratitis treated with trimethoprim-sulfamethoxazole A B S T R A C T
Keywords:
Case report: An 84 year-old woman with persistent epithelial defect and a dense stromal
Stenotrophomonas maltophilia
infiltrate post-corneal transplantation. According to the microbiological results, it was due to
Keratitis
a Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) resistant to all antibiotics except trimethoprim-
Cornea
sulfamethoxazole (TMP/SMX). Healing was achieved after three weeks of treatment with oral
Ciprofloxacin
and topical TMP/SMX.
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Discussion: S. maltophilia is an opportunistic microorganism rarely described in ophthalmology. It is associated with conjunctivitis, keratitis, scleritis, dacryrocystitis, cellulitis, and
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Díez-Álvarez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.03.001 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):539–541
endophthalmitis with significant morbidity. Treatment is complicated because of its resistances to broad-spectrum antibiotics. TMP/SMX monotherapy can be considered an option of treatment for this type of keratitis. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) es un microorganismo oportunista ampliamente distribuido en el medio ambiente. Se trata de un bacilo móvil Gram-negativo, aerobio, de vida libre, presente en aguas, suelos, animales y ˜ plantas. En los últimos anos se ha constituido como una infección emergente nosocomial multirresistente en pacientes inmunodeprimidos1 . Presentamos un caso de queratitis por S. maltophilia, no descrito antes en nuestro medio, tratada con éxito con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) en monoterapia.
Caso clínico ˜ Mujer de 84 anos con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes, hiperuricemia, hipercolesterolemia, distrofia de Fuchs y descompensación corneal en ojo derecho ˜ secundaria a cirugía de catarata 2 anos antes. Tras trasplante corneal tipo Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) presentó un defecto epitelial persistente tratado con lente de contacto terapéutica, tobramicina y dexametasona tópicas y lubricación. A las 6 semanas, se detectó la aparición de un infiltrado estromal denso central asociado a adelgazamiento estromal (fig. 1A). En espera de los resultados, se retiraron los corticoides tópicos y se inició tratamiento con moxifloxacino tópico horario durante 8 días sin mejoría. El análisis microbiológico del raspado de la lesión fue positivo para S. maltophilia solo sensible a TMP/SMX, por lo que se inició tratamiento con este fármaco por vía tópica, mediante aplicación horaria y pauta descendente a una concentración
de 16/80 mg/ml, y por vía oral 160/800 mg cada 12 h, ambos ojos durante 20 días. Se continuó el tratamiento con moxifloxacino tópico profiláctico, 3 veces al día, por el alto riesgo de coinfección en este tipo de queratitis (fig. 1B). El resultado final fue la curación de la infección y del defecto epitelial, con persisten˜ de cia de un leucoma estromal central (fig. 1C). Tras un ano seguimiento la paciente está estable y rechaza la realización de una queratoplastia penetrante.
Discusión Presentamos el primer caso documentado de queratitis por S. maltophilia en nuestro medio. Este microorganismo puede asociarse con morbilidad ocular significativa2 , con frecuentes complicaciones y secuelas relacionadas. Entre sus principales factores de riesgo se encuentran los antecedentes de traumatismo o cirugía ocular, el uso de lentes de contacto, el tratamiento mantenido con esteroides y/o agentes inmunosupresores y la antibioterapia prolongada3 , coincidiendo con los presentados por nuestra paciente. Se trata de una infección de difícil manejo y tratamiento por sus múltiples resistencias4,5 a diferentes agentes terapéuticos debido a la presencia de cefalosporinas cromosómicas (L1 y L2) que hidrolizan los antibióticos2 , y a una baja permeabilidad de su membrana externa6 . Además de sus múltiples resistencias inherentes, se cree que S. maltophilia tiene la capacidad de desarrollar resistencia frente a agentes que previamente han demostrado ser activos y eficaces, como el ciprofloxacino7 o la propia combinación de TMP/SMX8 . Nuestro caso presentaba resistencia a multitud de antibióticos, pero era sensible a TMP/SMX, por lo que se decidió realizar
Figura 1 – Evolución de infiltrado corneal por Stenotrophomonas maltophilia. A) Infiltrado denso en córnea central con ˜ del extenso defecto epitelial persistente 6 semanas después de cirugía de DSAEK. B) Disminución de la densidad y tamano ˜ del defecto epitelial asociado tras una semana de tratamiento con infiltrado corneal y del tamano trimetoprima-sulfametoxazol tópico y oral. C) Leucoma residual en el estroma corneal tras resolución del infiltrado corneal con mínimo defecto epitelial central tras 3 semanas de tratamiento.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(11):539–541
tratamiento intensivo con este fármaco mediante aplicación tópica y oral, complementándolo con moxifloxacino tópico para evitar posibles coinfecciones. El antibiograma objetivó resistencia a quinolonas de segunda generación. Aunque no podemos asegurar la resistencia del microorganismo a quinolonas de cuarta generación, por la falta de respuesta al moxifloxacino tópico horario, consideramos que no puede ser responsable de la curación del proceso. Creemos, por tanto, que el TMP/SMX ha sido el principal agente erradicador de la infección, si bien no podemos saber si la combinación con el moxifloxacino ha resultado sinérgica. En resumen, la confirmación microbiológica y el estudio de las sensibilidades a diferentes antibióticos son imprescindibles para la decisión individualizada del tratamiento en los casos de infección por S. maltophilia. Consideramos recomendable la adición de antibióticos de amplio espectro como profilaxis, debido a la elevada asociación de coinfecciones por otros patógenos. El TMP/SMX en monoterapia podría considerarse como una opción de tratamiento en queratitis por S. maltophilia susceptibles a este.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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bibliograf í a
1. Falagas ME, Kastoris AC, Vouloumanou EK, Dimopoulos G. Community-acquired Stenotrophomonas maltophilia infections: A systematic review. Eur J Microbiol Inf Dis. 2009;28: 719–30. 2. Holifield K, Lazzaro DR. Case report: spontaneous Stenotrophomonas maltophilia keratitis in a diabetic patient. Eye Contact Lens. 2011;37:326–7. 3. Kherani F, Kherani A, Gehrs KM, Heilskov TW, Sutphin JE, Wagoner MD. Xanthomonas maltophilia endophthalmitis following penetrating corneal injury. Can J Ophthalmol. 2002;37:301–3. 4. Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev. 1998;11:57–80. 5. Muder RR. Optimizing therapy for Stenotrophomonas maltophilia. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28:672–7. 6. O’Brien M, Davis GH. Enzymatic profile of Pseudomonas maltophilia. J Clin Microbiol. 1982;16:417–21. 7. Bauernfeind A. Comparison of the antibacterial activities of the quinolones Bay 12-8039, gatifloxacin (AM 1155), trovafloxacin, clinafloxacin, levofloxacin and ciprofloxacin. J Antimicrob Chemother. 1997;40:639-651. 8. Snyder ME, Katz HR. Ciprofloxacin-resistant bacterial keratitis. Am J Ophthalmol. 1992;114:336–8.
