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MORPHO-215; No. of Pages 5 Morphologie (2014) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines Study of renal veins by multidetector-row computed tomography scans O. Bouali a,∗, S. Mouttalib a, D. Labarre b, C. Munzer c, R. Lopez a, F. Lauwers a, J. Moscovici a a
Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Toulouse-Purpan, 133, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex, France b Département de radiologie, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France c Département d’hématologie-oncologie, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France
MOTS CLÉS Veine rénale ; Veine rénale circumaortique ; Veine rénale rétro-aortique ; Veine cave inférieure
∗
Résumé But de l’étude. — Le but de ce travail a été de déterminer la prévalence des variations des veines rénales (variations de nombre et de trajet). Patients et méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective unicentrique (CHU de Toulouse — laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Toulouse-Purpan) à partir de scanners abdomino-pelviens avec injection de produit de contraste et en coupes fines (1 à 2 mm) sur une période de 2 mois. Le groupe étudié comportait 121 patients, âgés de 21,7 à 93,4 ans (âge moyen 60,9 ± 15,4 ans). Le sex-ratio était de 2/1, avec 80 hommes et 41 femmes. Résultats. — Quatre-vingt-huit patients (73 %) n’avaient pas de variantes des veines rénales. En effet, 48 patients, soit de 40 % de l’effectif de l’étude, avaient une artère rénale et une veine rénale de chaque côté avec un trajet classique, et 40 patients (33 %) avaient une variante de nombre ou de trajet des artères rénales. Nous avons mis en évidence une prévalence de 9,1 % de variation de la veine rénale gauche : 5 cas de veine rénale gauche rétro-aortique (4,1 %) et 6 cas de veine rénale gauche circumaortique (5 %). Nous n’avons décelé aucun cas de veine rénale gauche multiple. Nous avons mis en évidence 25 cas (20,6 %) de veine rénale droite multiple (double dans 23 cas, triple dans 2 cas). Trois patients avaient une variante de trajet de la veine rénale gauche associée à une
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Bouali).
http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001 1286-0115/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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O. Bouali et al. veine rénale droite double. Le risque d’avoir une variation de la veine rénale droite était statistiquement plus élevé que le risque d’avoir une variation gauche (OR = 2,6, p = 0,01). Nous avons mis en évidence de fac ¸on significative un risque plus important d’avoir une variante veineuse dans la population féminine (OR = 2,4, p = 0,04). Nous n’avons pas décelé de variante de la veine cave inférieure. Conclusion. — D’après notre étude, la prévalence d’une veine rénale gauche rétro- ou circumaortique (9,1 %) est plus élevée que celle rapportée dans la littérature. Les variantes de trajet et de nombre des vaisseaux rénaux ne sont pas si rares et doivent être connues par les radiologues et les chirurgiens. Leur connaissance a des implications cliniques majeures, en particulier dans le cadre de prélèvement d’organe sur donneur vivant. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Renal vein; Circumaortic renal vein; Retroaortic renal vein; Inferior vena cava
Summary Purpose. — To determine the prevalence of renal vein variants. To investigate the distribution of renal veins. Methods. — We retrospectively reviewed spiral computed tomography (CT) scans of the abdomen performed during a two-month period. The same protocol was used for all CT scans: same multidetector-row CT scanner (Siemens® ), 1 to 2-mm section thickness, injection of intravenous iomeprol. The study group included 121 patients, aged 21.7 to 93.4 years (mean age 60.9 ± 15.4 years). The sex ratio was 2/1, with 80 men and 41 women. Results. — Seventy-three percent of the study group (88 patients) had no variants of the renal veins. Indeed almost 40% (48 patients) had one artery and one vein on each side, with typical course, and 33% (40 patients) had course and/or number variants of the renal arteries. Variants of the right renal vein consisted in multiple veins in 20.6% (25 cases). We detected no case of multiple left renal veins, but we described variations of its course in 9.1% (11 cases): 5 cases of retroaortic left renal vein (4.1%) and 6 cases of circumaortic left renal vein (5%). Three of these 11 patients had an associated double right renal vein. The probability to have a right renal vein variant was significantly higher than a left one (OR = 2.6, P = 0.01). And we found a significantly higher risk of having a venous variant in women (OR = 2.4, P = 0.04). We detected no case of inferior vena cava variant. Conclusion. — In our study, prevalence of a circum- or retroaortic left renal vein appeared higher than previously reported in the literature (9.1%). Knowledge of anatomical variants of renal vasculature is crucial and this study puts the emphasis on variations of course and number of renal vessels. Those variations are not so uncommon and should be known by radiologists and also by surgeons. Their knowledge has major clinical implications in practice and it contributes to the safety of renal and retroperitoneal surgery. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les variantes de nombre et de trajet des veines rénales sont classiquement décrites. Tant dans le cadre de l’enseignement de l’anatomie que dans le cadre de la formation chirurgicale ou radiologique, la connaissance de ces variantes veineuses est cruciale. Il nous a semblé dans notre pratique quotidienne, au cours d’interventions chirurgicales, d’examens radiologiques de routine, ou au cours de dissections, mettre en évidence de fac ¸on non exceptionnelle des variations anatomiques des veines rénales. Le but de notre étude a été de déterminer la prévalence de ces variations veineuses à partir de scanners en coupes fines.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective unicentrique (CHU de Toulouse — laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Toulouse-Purpan) menée à partir de scanners
abdomino-pelviens de patients adultes sur une période de 2 mois. Les conditions d’examen étaient toujours les mêmes : même appareil (Scanner Siemens® 64 détecteurs), coupes fines (1 à 2 mm), injection de produit de contraste (Iomeprol, Bracco Imaging France® , France) avec acquisition à une phase artérielle de rehaussement, dans un volume d’acquisition unique comprenant le diaphragme et la bifurcation iliaque. Les critères d’exclusion étaient : l’existence d’un anévrisme ou d’une endoprothèse de l’aorte abdominale, un antécédent de chirurgie urologique, une atrophie rénale importante, une qualité insuffisante du contraste et/ou de l’image. Un radiologue et un chirurgien ont interprété les images à partir d’un système d’archivage et de transmission d’images (PACS workstation McKesson Corp® , San Francisco, États-Unis). Cent vingt et un scanners avec injection de produit de contraste ont été interprétés : 18 scanners avec des coupes
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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de 1 mm d’épaisseur (14,9 %), 24 avec des coupes de 1,5 mm (19,8 %) et 79 avec des coupes de 2 mm (65,3 %). L’analyse statistique a été réalisée avec un logiciel SAS (Version 9.1, Gary, NC, États-Unis). Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative pour les tests de Chi2 . Le groupe étudié comportait 121 patients, âgés de 21,7 à 93,4 ans (âge moyen 60,9 ± 15,4 ans). Le sex-ratio était de 2/1, avec 80 hommes (âge moyen 60,6 ± 14,9 ans) et 41 femmes (âge moyen 61,6 ± 16,5 ans). Les indications de réalisation du scanner étaient : bilan préopératoire dans le cadre d’un don de rein (donneur vivant apparenté) (10 cas), pathologie hépato-bilio-pancréatique (11 cas), traumatisme abdominal ou urgence viscérale (14 cas), bilan d’extension d’un cancer (39 cas), maladie cardiovasculaire aiguë ou chronique (47 cas).
Résultats Nous avons examiné 242 pédicules rénaux, tous les patients avaient leurs 2 reins. Nous avons trouvé un cas de reins en fer à cheval chez un homme âgé de 33 ans, avec 2 veines rénales droites. Nous n’avons pas mis en évidence d’anomalie de la veine cave inférieure. Nous n’avons pas mis en évidence de variantes des veines rénales chez 88 patients, soit 72,7 % des cas (63 hommes, 25 femmes), d’âge moyen de 60,9 ± 15,3 ans. En effet, 48 patients, soit 39,7 % de l’étude (35 hommes, 13 femmes) avaient un pédicule rénal de disposition anatomique classique, avec une veine et une artère de chaque côté, sans variante de trajet. L’âge moyen dans ce groupe de patients était de 60,3 ± 16,6 ans. Et 40 patients, soit 33 % de l’effectif de l’étude (28 hommes, 12 femmes), avaient une variante de trajet et/ou de nombre des artères rénales sans variante veineuse. L’âge moyen était comparable dans ce groupe (61,6 ± 13,6 ans). Nous avons mis en évidence des variations des veines rénales chez 33 patients, soit 27,3 % des cas (17 hommes, 16 femmes) et l’âge moyen dans ce groupe était de 64,5 ± 16,1 ans. Trente-neuf pour cent des femmes avaient une variation veineuse alors que seulement 21 % des hommes en avaient une. Ce risque d’avoir une variante veineuse était statistiquement plus important dans la population féminine (OR = 2,4, p = 0,04). Sur les 121 cas étudiés, nous avons mis en évidence 11 cas de VRG circumaortique ou rétro-aortique, soit une prévalence de 9,1 %. Cinq patients (5 hommes, âge moyen 53,9 ± 22,1 ans) avaient une VRG rétro-aortique, soit une prévalence de 4,1 % (Fig. 1). Six patients (4 femmes, 2 hommes, âge moyen 60,7 ± 13,5 ans) avaient une VRG circumaortique, soit une prévalence de 4,9 % (Fig. 2 et 3). Parmi ces 11 cas, 3 patients présentaient une VRD double : 2 hommes avec une VRG rétro-aortique et une femme avec une VRG circumaortique. Nous n’avons pas mis en évidence de VRG multiple. Nous avons comptabilisé un total de 148 VRD pour 121 patients. En effet, 20,6 % des patients avaient une variation de nombre de la VRD, soit 25 cas avec 12 hommes (âge moyen 59,1 ± 13,7 ans) et 13 femmes (âge moyen 65,7 ± 15,7 ans). Vingt-trois patients (19 %) avaient 2 VRD qui se drainaient par deux ostiums distincts dans la veine cave
Figure 1 Veine rénale gauche rétro-aortique chez un homme de 67 ans. Retroaortic renal vein in a 67-years-old man.
inférieure (Fig. 4) et 2 patients (1,6 %) en avaient 3. Nous n’avons pas mis en évidence de cas avec plus de 3 VRD. Nous avons donc comptabilisé 9,1 % de variations gauches (variations de trajet) et 20,6 % de variations droites (variations de nombre). Le risque d’avoir une variation de la veine rénale droite (VRD) était statistiquement plus élevé que le risque d’avoir une variation gauche (OR = 2,6 p = 0,01).
Discussion Les mécanismes embryologiques à l’origine de variations de la VRG semblent compris, malgré le développement embryologique complexe de la vascularisation rénale. De la 5e à la 7e semaine de développement embryonnaire, les veines subcardinales droite et gauche se développent et forment une anastomose en avant de l’aorte dorsale [1,2]. Embryologiquement, il existe ainsi un cercle veineux
Figure 2 Veine rénale gauche circumaortique chez un homme de 57 ans. Contingent rétro-aortique de petit calibre. Circumaortic renal vein in a 57-years-old man. Small caliber of the retroaortic contingent.
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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Figure 3 Veine rénale gauche circumaortique chez un homme de 79 ans. Circumaortic renal vein in a 79 years man.
péri-aortique composé de cette anastomose inter-subcardinale pré-aortique, d’une anastomose intersupra-cardinale en arrière de l’aorte dorsale, et de part et d’autre une anastomose entre la veine supracardinale et la veine subcardinale [1,2]. Par un équilibre complexe de régression et de développement, la veine subcardinale droite formera la portion distale de la veine cave inférieure et l’anastomose entre les veines subcardinales deviendra la VRG [1,3]. Une VRG circumaortique ou rétro-aortique est le résultat de la persistance ou de la régression inhabituelle de l’une de ces anastomoses [3—5]. Dans la description anatomique classique, la VRG a un trajet pré-aortique. Les variations de son trajet, telles qu’une VRG circumaortique ou rétro-aortique, sont les
Figure 4 Veine rénale droite multiple chez un patient de 74 ans. À noter, l’existence d’une artère rénale droite principale associée à une artère polaire inférieure droite. Multiple right renal veins in a 74-years-old patient. Note the existence of a right main renal artery associated with a lower pole accessory artery.
plus décrites. Une VRG est dite rétro-aortique lorsqu’elle passe en arrière de l’aorte abdominale pour se drainer dans la veine cave inférieure. La VRG est dite circumaortique lorsqu’elle a une composante pré-aortique et une composante rétro-aortique qui se rejoignent avant de se jeter dans la veine cave inférieure. Les variations de la VRG sont bien documentées dans la littérature [3,4,6,7]. La prévalence rapportée par 2 études radiologiques récentes, l’une à partir de scanners multidétecteurs [7], l’autre par imagerie par résonance magnétique (IRM) [3], était respectivement de 1,2 % et 1,02 % pour la VRG circumaortique, et de 2,4 % et 1,66 % pour la VRG rétro-aortique, valeurs inférieures à celles de notre étude. Toutefois, cette prévalence peut être sous-estimée par l’épaisseur des coupes et par la résolution spatiale de l’IRM. Dans une très large étude radiologique basée sur l’interprétation de scanners multidétecteurs de routine, Koc et al. [8] ont rapporté des prévalences de VRG rétro- ou circumaortique comparables aux nôtres, avec respectivement 4,7 % et 5,5 %. De plus, nous avons mis en évidence un risque plus important d’avoir une variante veineuse dans la population féminine, de fac ¸on statistiquement significative. Koc et al. [8] ont constaté que les VRD multiples étaient plus fréquentes chez la femme. Pour les variantes de la VRG, Dilli et al. [3] ne mettaient pas en évidence de différence statistique entre les 2 sexes. Le scanner multidétecteurs en coupes fines doit être l’examen de référence pour l’évaluation préopératoire d’un patient en prévision d’une néphrectomie laparoscopique dans le cadre d’un don de rein (donneur vivant apparenté [DVA]) [9—11]. Cet examen non invasif a une sensibilité de 88 [11] à 100 % [12] pour détecter les artères rénales accessoires et de 100 % pour les variantes veineuses, telles qu’une veine rénale multiple, une VRG rétro- ou circumaortique [11,12]. De plus, les variantes veineuses sont identifiables sur des images acquises à une phase artérielle de rehaussement, et il ne semble donc pas nécessaire de réaliser une acquisition au temps veineux [13]. Les variations de la VRG doivent être connues et identifiées dans le cadre de ce bilan pré-DVA, et ce d’autant que le rein gauche est souvent privilégié pour avoir une longueur vasculaire suffisante pour réaliser les anastomoses chez le receveur [5,14]. Toutefois, avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique et grâce aux performances de l’imagerie, l’existence d’une variante de la veine rénale gauche (VRG) ne semble pas être une contre-indication au prélèvement du rein gauche sur donneur vivant, sous couvert d’un bilan radiologique préopératoire précis [15—17]. Dans leur étude sur 18 patients donneurs vivants apparentés présentant une VRG rétroou circumaortique, Lin et al. [15] avaient d’abord exclu 2 patients en raison d’une VRG circumaortique associée à des artères rénales gauches multiples. Parmi les 16 patients restants, 14 présentant une VRG circumaortique ont eu une néphrectomie laparoscopique par une approche transpéritonéale et les 2 patients avec une VRG rétro-aortique par une approche laparoscopique rétropéritonéale. La voie d’abord peut donc varier en fonction de l’anatomie vasculaire rénale et dans le cadre d’une dissection laparoscopique rétropéritonéale, l’espace de dissection est plus petit et l’expérience du chirurgien s’avère essentielle [15]. En cas de VRG circumaortique, le contingent rétro-aortique est souvent sacrifié, car souvent de plus petit calibre [15]. La connaissance de ces variantes veineuses trouve aussi une implication en
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales radiologie interventionnelle, avant la pose de filtre dans la veine cave inférieure (filtre cave), où il est important de ne pas méconnaître des branches de la veine rénale [18].
Conclusion La connaissance de l’anatomie des vaisseaux rénaux est cruciale. Nous souhaitons insister sur le fait que les variantes de trajet de la veine rénale gauche et de nombre de la veine rénale droite semblent plus fréquentes que les prévalences rapportées dans la littérature et doivent être connues par les radiologues mais aussi par les chirurgiens. Leur connaissance a d’importantes implications cliniques et fait partie intégrante de la chirurgie rénale et rétropéritonéale.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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MOTS CLÉS Veine rénale ; Veine rénale circumaortique ; Veine rénale rétro-aortique ; Veine cave inférieure
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Résumé But de l’étude. — Le but de ce travail a été de déterminer la prévalence des variations des veines rénales (variations de nombre et de trajet). Patients et méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective unicentrique (CHU de Toulouse — laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Toulouse-Purpan) à partir de scanners abdomino-pelviens avec injection de produit de contraste et en coupes fines (1 à 2 mm) sur une période de 2 mois. Le groupe étudié comportait 121 patients, âgés de 21,7 à 93,4 ans (âge moyen 60,9 ± 15,4 ans). Le sex-ratio était de 2/1, avec 80 hommes et 41 femmes. Résultats. — Quatre-vingt-huit patients (73 %) n’avaient pas de variantes des veines rénales. En effet, 48 patients, soit de 40 % de l’effectif de l’étude, avaient une artère rénale et une veine rénale de chaque côté avec un trajet classique, et 40 patients (33 %) avaient une variante de nombre ou de trajet des artères rénales. Nous avons mis en évidence une prévalence de 9,1 % de variation de la veine rénale gauche : 5 cas de veine rénale gauche rétro-aortique (4,1 %) et 6 cas de veine rénale gauche circumaortique (5 %). Nous n’avons décelé aucun cas de veine rénale gauche multiple. Nous avons mis en évidence 25 cas (20,6 %) de veine rénale droite multiple (double dans 23 cas, triple dans 2 cas). Trois patients avaient une variante de trajet de la veine rénale gauche associée à une
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http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001 1286-0115/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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O. Bouali et al. veine rénale droite double. Le risque d’avoir une variation de la veine rénale droite était statistiquement plus élevé que le risque d’avoir une variation gauche (OR = 2,6, p = 0,01). Nous avons mis en évidence de fac ¸on significative un risque plus important d’avoir une variante veineuse dans la population féminine (OR = 2,4, p = 0,04). Nous n’avons pas décelé de variante de la veine cave inférieure. Conclusion. — D’après notre étude, la prévalence d’une veine rénale gauche rétro- ou circumaortique (9,1 %) est plus élevée que celle rapportée dans la littérature. Les variantes de trajet et de nombre des vaisseaux rénaux ne sont pas si rares et doivent être connues par les radiologues et les chirurgiens. Leur connaissance a des implications cliniques majeures, en particulier dans le cadre de prélèvement d’organe sur donneur vivant. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Renal vein; Circumaortic renal vein; Retroaortic renal vein; Inferior vena cava
Summary Purpose. — To determine the prevalence of renal vein variants. To investigate the distribution of renal veins. Methods. — We retrospectively reviewed spiral computed tomography (CT) scans of the abdomen performed during a two-month period. The same protocol was used for all CT scans: same multidetector-row CT scanner (Siemens® ), 1 to 2-mm section thickness, injection of intravenous iomeprol. The study group included 121 patients, aged 21.7 to 93.4 years (mean age 60.9 ± 15.4 years). The sex ratio was 2/1, with 80 men and 41 women. Results. — Seventy-three percent of the study group (88 patients) had no variants of the renal veins. Indeed almost 40% (48 patients) had one artery and one vein on each side, with typical course, and 33% (40 patients) had course and/or number variants of the renal arteries. Variants of the right renal vein consisted in multiple veins in 20.6% (25 cases). We detected no case of multiple left renal veins, but we described variations of its course in 9.1% (11 cases): 5 cases of retroaortic left renal vein (4.1%) and 6 cases of circumaortic left renal vein (5%). Three of these 11 patients had an associated double right renal vein. The probability to have a right renal vein variant was significantly higher than a left one (OR = 2.6, P = 0.01). And we found a significantly higher risk of having a venous variant in women (OR = 2.4, P = 0.04). We detected no case of inferior vena cava variant. Conclusion. — In our study, prevalence of a circum- or retroaortic left renal vein appeared higher than previously reported in the literature (9.1%). Knowledge of anatomical variants of renal vasculature is crucial and this study puts the emphasis on variations of course and number of renal vessels. Those variations are not so uncommon and should be known by radiologists and also by surgeons. Their knowledge has major clinical implications in practice and it contributes to the safety of renal and retroperitoneal surgery. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les variantes de nombre et de trajet des veines rénales sont classiquement décrites. Tant dans le cadre de l’enseignement de l’anatomie que dans le cadre de la formation chirurgicale ou radiologique, la connaissance de ces variantes veineuses est cruciale. Il nous a semblé dans notre pratique quotidienne, au cours d’interventions chirurgicales, d’examens radiologiques de routine, ou au cours de dissections, mettre en évidence de fac ¸on non exceptionnelle des variations anatomiques des veines rénales. Le but de notre étude a été de déterminer la prévalence de ces variations veineuses à partir de scanners en coupes fines.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective unicentrique (CHU de Toulouse — laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Toulouse-Purpan) menée à partir de scanners
abdomino-pelviens de patients adultes sur une période de 2 mois. Les conditions d’examen étaient toujours les mêmes : même appareil (Scanner Siemens® 64 détecteurs), coupes fines (1 à 2 mm), injection de produit de contraste (Iomeprol, Bracco Imaging France® , France) avec acquisition à une phase artérielle de rehaussement, dans un volume d’acquisition unique comprenant le diaphragme et la bifurcation iliaque. Les critères d’exclusion étaient : l’existence d’un anévrisme ou d’une endoprothèse de l’aorte abdominale, un antécédent de chirurgie urologique, une atrophie rénale importante, une qualité insuffisante du contraste et/ou de l’image. Un radiologue et un chirurgien ont interprété les images à partir d’un système d’archivage et de transmission d’images (PACS workstation McKesson Corp® , San Francisco, États-Unis). Cent vingt et un scanners avec injection de produit de contraste ont été interprétés : 18 scanners avec des coupes
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales
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de 1 mm d’épaisseur (14,9 %), 24 avec des coupes de 1,5 mm (19,8 %) et 79 avec des coupes de 2 mm (65,3 %). L’analyse statistique a été réalisée avec un logiciel SAS (Version 9.1, Gary, NC, États-Unis). Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative pour les tests de Chi2 . Le groupe étudié comportait 121 patients, âgés de 21,7 à 93,4 ans (âge moyen 60,9 ± 15,4 ans). Le sex-ratio était de 2/1, avec 80 hommes (âge moyen 60,6 ± 14,9 ans) et 41 femmes (âge moyen 61,6 ± 16,5 ans). Les indications de réalisation du scanner étaient : bilan préopératoire dans le cadre d’un don de rein (donneur vivant apparenté) (10 cas), pathologie hépato-bilio-pancréatique (11 cas), traumatisme abdominal ou urgence viscérale (14 cas), bilan d’extension d’un cancer (39 cas), maladie cardiovasculaire aiguë ou chronique (47 cas).
Résultats Nous avons examiné 242 pédicules rénaux, tous les patients avaient leurs 2 reins. Nous avons trouvé un cas de reins en fer à cheval chez un homme âgé de 33 ans, avec 2 veines rénales droites. Nous n’avons pas mis en évidence d’anomalie de la veine cave inférieure. Nous n’avons pas mis en évidence de variantes des veines rénales chez 88 patients, soit 72,7 % des cas (63 hommes, 25 femmes), d’âge moyen de 60,9 ± 15,3 ans. En effet, 48 patients, soit 39,7 % de l’étude (35 hommes, 13 femmes) avaient un pédicule rénal de disposition anatomique classique, avec une veine et une artère de chaque côté, sans variante de trajet. L’âge moyen dans ce groupe de patients était de 60,3 ± 16,6 ans. Et 40 patients, soit 33 % de l’effectif de l’étude (28 hommes, 12 femmes), avaient une variante de trajet et/ou de nombre des artères rénales sans variante veineuse. L’âge moyen était comparable dans ce groupe (61,6 ± 13,6 ans). Nous avons mis en évidence des variations des veines rénales chez 33 patients, soit 27,3 % des cas (17 hommes, 16 femmes) et l’âge moyen dans ce groupe était de 64,5 ± 16,1 ans. Trente-neuf pour cent des femmes avaient une variation veineuse alors que seulement 21 % des hommes en avaient une. Ce risque d’avoir une variante veineuse était statistiquement plus important dans la population féminine (OR = 2,4, p = 0,04). Sur les 121 cas étudiés, nous avons mis en évidence 11 cas de VRG circumaortique ou rétro-aortique, soit une prévalence de 9,1 %. Cinq patients (5 hommes, âge moyen 53,9 ± 22,1 ans) avaient une VRG rétro-aortique, soit une prévalence de 4,1 % (Fig. 1). Six patients (4 femmes, 2 hommes, âge moyen 60,7 ± 13,5 ans) avaient une VRG circumaortique, soit une prévalence de 4,9 % (Fig. 2 et 3). Parmi ces 11 cas, 3 patients présentaient une VRD double : 2 hommes avec une VRG rétro-aortique et une femme avec une VRG circumaortique. Nous n’avons pas mis en évidence de VRG multiple. Nous avons comptabilisé un total de 148 VRD pour 121 patients. En effet, 20,6 % des patients avaient une variation de nombre de la VRD, soit 25 cas avec 12 hommes (âge moyen 59,1 ± 13,7 ans) et 13 femmes (âge moyen 65,7 ± 15,7 ans). Vingt-trois patients (19 %) avaient 2 VRD qui se drainaient par deux ostiums distincts dans la veine cave
Figure 1 Veine rénale gauche rétro-aortique chez un homme de 67 ans. Retroaortic renal vein in a 67-years-old man.
inférieure (Fig. 4) et 2 patients (1,6 %) en avaient 3. Nous n’avons pas mis en évidence de cas avec plus de 3 VRD. Nous avons donc comptabilisé 9,1 % de variations gauches (variations de trajet) et 20,6 % de variations droites (variations de nombre). Le risque d’avoir une variation de la veine rénale droite (VRD) était statistiquement plus élevé que le risque d’avoir une variation gauche (OR = 2,6 p = 0,01).
Discussion Les mécanismes embryologiques à l’origine de variations de la VRG semblent compris, malgré le développement embryologique complexe de la vascularisation rénale. De la 5e à la 7e semaine de développement embryonnaire, les veines subcardinales droite et gauche se développent et forment une anastomose en avant de l’aorte dorsale [1,2]. Embryologiquement, il existe ainsi un cercle veineux
Figure 2 Veine rénale gauche circumaortique chez un homme de 57 ans. Contingent rétro-aortique de petit calibre. Circumaortic renal vein in a 57-years-old man. Small caliber of the retroaortic contingent.
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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O. Bouali et al.
Figure 3 Veine rénale gauche circumaortique chez un homme de 79 ans. Circumaortic renal vein in a 79 years man.
péri-aortique composé de cette anastomose inter-subcardinale pré-aortique, d’une anastomose intersupra-cardinale en arrière de l’aorte dorsale, et de part et d’autre une anastomose entre la veine supracardinale et la veine subcardinale [1,2]. Par un équilibre complexe de régression et de développement, la veine subcardinale droite formera la portion distale de la veine cave inférieure et l’anastomose entre les veines subcardinales deviendra la VRG [1,3]. Une VRG circumaortique ou rétro-aortique est le résultat de la persistance ou de la régression inhabituelle de l’une de ces anastomoses [3—5]. Dans la description anatomique classique, la VRG a un trajet pré-aortique. Les variations de son trajet, telles qu’une VRG circumaortique ou rétro-aortique, sont les
Figure 4 Veine rénale droite multiple chez un patient de 74 ans. À noter, l’existence d’une artère rénale droite principale associée à une artère polaire inférieure droite. Multiple right renal veins in a 74-years-old patient. Note the existence of a right main renal artery associated with a lower pole accessory artery.
plus décrites. Une VRG est dite rétro-aortique lorsqu’elle passe en arrière de l’aorte abdominale pour se drainer dans la veine cave inférieure. La VRG est dite circumaortique lorsqu’elle a une composante pré-aortique et une composante rétro-aortique qui se rejoignent avant de se jeter dans la veine cave inférieure. Les variations de la VRG sont bien documentées dans la littérature [3,4,6,7]. La prévalence rapportée par 2 études radiologiques récentes, l’une à partir de scanners multidétecteurs [7], l’autre par imagerie par résonance magnétique (IRM) [3], était respectivement de 1,2 % et 1,02 % pour la VRG circumaortique, et de 2,4 % et 1,66 % pour la VRG rétro-aortique, valeurs inférieures à celles de notre étude. Toutefois, cette prévalence peut être sous-estimée par l’épaisseur des coupes et par la résolution spatiale de l’IRM. Dans une très large étude radiologique basée sur l’interprétation de scanners multidétecteurs de routine, Koc et al. [8] ont rapporté des prévalences de VRG rétro- ou circumaortique comparables aux nôtres, avec respectivement 4,7 % et 5,5 %. De plus, nous avons mis en évidence un risque plus important d’avoir une variante veineuse dans la population féminine, de fac ¸on statistiquement significative. Koc et al. [8] ont constaté que les VRD multiples étaient plus fréquentes chez la femme. Pour les variantes de la VRG, Dilli et al. [3] ne mettaient pas en évidence de différence statistique entre les 2 sexes. Le scanner multidétecteurs en coupes fines doit être l’examen de référence pour l’évaluation préopératoire d’un patient en prévision d’une néphrectomie laparoscopique dans le cadre d’un don de rein (donneur vivant apparenté [DVA]) [9—11]. Cet examen non invasif a une sensibilité de 88 [11] à 100 % [12] pour détecter les artères rénales accessoires et de 100 % pour les variantes veineuses, telles qu’une veine rénale multiple, une VRG rétro- ou circumaortique [11,12]. De plus, les variantes veineuses sont identifiables sur des images acquises à une phase artérielle de rehaussement, et il ne semble donc pas nécessaire de réaliser une acquisition au temps veineux [13]. Les variations de la VRG doivent être connues et identifiées dans le cadre de ce bilan pré-DVA, et ce d’autant que le rein gauche est souvent privilégié pour avoir une longueur vasculaire suffisante pour réaliser les anastomoses chez le receveur [5,14]. Toutefois, avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique et grâce aux performances de l’imagerie, l’existence d’une variante de la veine rénale gauche (VRG) ne semble pas être une contre-indication au prélèvement du rein gauche sur donneur vivant, sous couvert d’un bilan radiologique préopératoire précis [15—17]. Dans leur étude sur 18 patients donneurs vivants apparentés présentant une VRG rétroou circumaortique, Lin et al. [15] avaient d’abord exclu 2 patients en raison d’une VRG circumaortique associée à des artères rénales gauches multiples. Parmi les 16 patients restants, 14 présentant une VRG circumaortique ont eu une néphrectomie laparoscopique par une approche transpéritonéale et les 2 patients avec une VRG rétro-aortique par une approche laparoscopique rétropéritonéale. La voie d’abord peut donc varier en fonction de l’anatomie vasculaire rénale et dans le cadre d’une dissection laparoscopique rétropéritonéale, l’espace de dissection est plus petit et l’expérience du chirurgien s’avère essentielle [15]. En cas de VRG circumaortique, le contingent rétro-aortique est souvent sacrifié, car souvent de plus petit calibre [15]. La connaissance de ces variantes veineuses trouve aussi une implication en
Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
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Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales radiologie interventionnelle, avant la pose de filtre dans la veine cave inférieure (filtre cave), où il est important de ne pas méconnaître des branches de la veine rénale [18].
Conclusion La connaissance de l’anatomie des vaisseaux rénaux est cruciale. Nous souhaitons insister sur le fait que les variantes de trajet de la veine rénale gauche et de nombre de la veine rénale droite semblent plus fréquentes que les prévalences rapportées dans la littérature et doivent être connues par les radiologues mais aussi par les chirurgiens. Leur connaissance a d’importantes implications cliniques et fait partie intégrante de la chirurgie rénale et rétropéritonéale.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bouali O, et al. Étude radiologique des variations anatomiques des veines rénales par scanner multidétecteurs en coupes fines. Morphologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.morpho.2014.03.001
