Reanimation Erfolgreiche Behandlung einer fulminanten Lungenembolie durch hochdosierte Bolusinjektion von Urokinase während der kardiopulmonalen Reanimation 'Klinik hir Anaesthesiologie (Direktor: Prof. Dr. rned. E. Martin) der Universität Heidelberg 2Abteilung für Anaesthesie und interdisziplinäre lntensivmedim (Chefärztin: Dr. rned. G. Diezel) am Kreiskrankenhaus Mühlader
Successful Treatment of a Fulminant Pulmonary Embolism with Large-Dosed Bolus Injection of Urokinase During Cardiopulmonary Resuscitation Summary Experience has shown that the bolus injection of streptoiunase during resuscitation in case of fulminant puhonary embolism considerably improves the prognosis. - In the case presented here a 64-year old female patient with a fulminant pulmonary embolism was injected with 2 x 1000 000 I. U. urokinase after 20 minutes of unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Ten minutes after the second injection the circulation could be stabilised by dmgs only. The patient survived without any lasting damage. - The mechanism of fibrinolysis during resuscitation is discussed. It is also possible to check the diagnosis during resuscitation using echocardiography or angiography. However, treatment must usually Start immediately only on clinical diagnosis. - Resuscitation in the case of a ~ u l m o n a wembolism can even be successful after much longer than one hour. Contra-indications must be imored in such cases. Side effects, which are usually haemorrhages, can as a rule be treated. In our opinion urokinase should be given by preference in the bolus injection during resuscitation. The exception to this is the primary operation during resuscitation. Pulmonary embolectomy is also possible after unsuccessful fibrinolysis. W
Einleitung In der Bundesrepublik Deutschland sterben pro Jahr 10000 bis 20000 Menschen an den direkten Folgen einer Lungenembolie, in den USA rechnet man sogar mit einer Zahl von 90 000 bis 100 000 (1,29). Insbesondere bei Krankenhauspatienten ist die Lungenembolie eine der häufigsten Todesursachen (8, 27). Die Rate der tödlichen pulmonalen Embolien bei operativ versorgten bzw. hospitalisierten Patienten liegt derzeit zwischen 0,14 O/o und 0,4 010 (8, 22). Die Friihletalität ist hoch. Innerhalb der ersten Anästhesiol. Intensivmed. Notfailmed. Schmerzther. 26 (1991) 29-36 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Zusammenfassung Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen verbessert die Bolusinjektion von Streptokinase während der Reanimation bei fulminanter Luneenembolie erheblich die Prognose. - Im hier dargeleGen Fall wurde bei einer 64jahrigen Patientin mit fulminanter Lungenembolie nach 20minütiger erfolgloser kardiopulmonaler Reanimation 2 x 1000 000 IE Urokinase injiziert. Zehn Minuten nach der zweiten Injektion war der Kreislauf wieder rein medikamentös zu stabilisieren. Die Patientin hat das Ereignis ohne bleibenden Schaden überlebt. - Der Wirkmechanismus der Lyse unter Reanimation wird diskutiert. Es kann auch unter der Reanimation eine Diagnosesicherung mittels Echokardiographie oder Angiographie erfolgen. Meist muß die Therapie jedoch nur nach der Klinik sofort eingeleitet werden. - Die Reanimation bei Lungenembolie kann auch noch nach weit mehr als einer Stunde erfolgreich sein. Kontraindikationen müssen hier außer acht gelassen werden. Nebenwirkungen, wie vor allem Blutungen, sind in der Regel beherrschbar. Nach unserer Meinung ist allerdings der Urokinase bei der Bolusinjektion unter Reanimation der Vorzug zu geben. Die primäre Operation unter Reanimation wird die Ausnahme bleiben. Die pulmonale Ernbolektomie ist auch noch nach erfolgloser Lyse möglich.
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Stunde sollen zwischen 65 O/o und 90 O/o aller Todesfälle liegen (11,22,32,44), nach anderen Studien lebten immerhin 55 O/o der Patienten länger als zwei Stunden (40). Ein hoher Prozentsatz dieser Patienten wird somit innerhalb kurzer Zeit reanimationspflichtig. Die reine kardio-pulmonale Reanimation ist allerdings bei fulminanter Lungenembolie selten erfolgreich. Um die Mortalitätsrate der Lungenembolie zu senken, bedarf es nach unserer Meinung eines effektiven Behandlungskonzeptes gerade für die Frühphase nach dem Ereignis, das aufgrund seiner allgemeinen Durchführbarkeit auch eine gewisse Verbreitung finden kann. Da die operative Embolektomie in der Regel auf ein spezialisiertes Zentrum mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Zirkulation beschränkt bleibt, bietet sich in der Akutsituation die hochdosierte Thrombolyse zur raschen Verbesse-
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B. W. Böttiger I , S. M. Reim 2, G. Diezel
30 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmemther. 26 (1991)
Erstmals berichteten Renbs-Hegendörfer und Hermann (39) 1974 über die erfolgreiche Reanimation einer 35jährigen Patientin mit fulminanter Lungenembolie und Herz-Kreislauf-Stillstand nach Injektion von 750 000 IE Streptokinase. Es gibt seither mehrere ähnliche Fallberichte mit einer Dosis von 750000 bis 1000000 IE Streptokinase (2,3, 26,42,50).
An der Universität Ulm wurde bei 20 Patienten nach angiographischer Diagnosesicherung unter Reanimationsbedingungen mit 1000 000 IE Streptokinase eine Lyse initiiert (24, 25). Bei 11 dieser Patienten konnte so nach 16 bis 100 Minuten ohne größere Blutung eine Stabilisierung des Kreislaufs erreicht werden. Es existieren in der Literatur mittlerweile zahlreiche Empfehlungen zur hochdosierten systemischen oder lokalen fibrinolytischen Therapie mit Streptokinase in einer Dosis von 500 000 bis 1500 000 IE (8,17,19,21,46, 53, 56) bzw. Urokinase mit 1-2000000 IE als Bolus (17, 45, 48, 49) bei fulminantem Verlauf einer Lungenernbolie im präfinalen Stadium. Einigkeit besteht darüber, daß bei einem foudroyanten Geschehen die Thrombolytika initial hochdosiert verabreicht werden müssen, um bei den oft kurzen Überlebenszeiten möglichst schnell effektiv eingreifen zu können. In der von uns überblickten Literatur gibt es jedoch bisher keinen Bericht über den erfolgreichen Einsatz von Urokinase wahrend einer Reanimation bei Lungenembolie. Im folgenden möchten wir einen solchen Fall vorstellen. Kasuistik
Am 20. Tag nach Entfernung eines Meningeoms bei einer 64jährigen Patientin zeigt eine Phlebographie eine ausgedehnte Thrombosierung der tiefen Oberund Unterschenkelvenen rechts. Die Aktivitäten hir AT 111 und Protein C lagen im Normbereich. Für neun Tage wird die Patientin immobilisiert und intravenös heparinisiert. Wahrend der erneuten Mobilisation unter Heparin s. C. kollabiert die Patientin am 38. Tag nach Operation kurz nach dem Aufstehen. Sie klagt über Übelkeit, Brechreiz und zunehmende Atemnot. Der Blutdruck fällt ab und ist schließlich nicht mehr meßbar. Bei Verdacht auf eine fulminante Lungenembolie erhält sie einen Bolus Heparin, Dopamin und Sauerstoff und wird sofort auf die Intensivstation verlegt. Aufnahmebefund:Die Patientin ist sehr unruhig, zentralisiert und hyperventiliert. Weiterhin ist kein Blutdruck meßbar. Im EKG (siehe Abb. 1) Sinusrhythmus, Frequenz 154/Minute, vereinzelt ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, SI-QIII-Typ, kompletter Rechtsschenkelblock, ausgeprägte Rechtsherzbelastungszeichen in den Kammerendteilen. Das Vor-EKG bei Aufnahme war mit regelmäßigem Sinusrhythmus und Linkstyp unauffällig. Unauffällige Röntgenaufnahme des Thorax und Auskultation der Lunge. Der über einen sofort gelegten, peripheren
zentralen Venenkatheter gemessene Venendruck beträgt 16,s cmHz0. Die Blutgasanalyse unter 02-Maske mit 50 0'0 Sauerstoff zeigt ein PC02 von 22,3 mm Hg, ein PO2 von 115,2 mm Hg und einen Base excess von -8,2 mmol/l bei ausgeglichenem pH. Eine Blutgasanalyse ohne zusätzliche Sauerstoffzufuhr wurde nicht erhoben.
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Therapie und Verlauf der Akutphase: Nach vorübergehender Kreislaufstabilisierung unter Dobutarnin (1250pgImin) und fraktionierten Gaben von Arterenol und Suprarenin wieder zunehmender Schockzustand mit nicht meßbarem Blutdruck und Schnappatmung. Die Pupillen werden beidseits weit. Bei noch regelmziger elektrischer Aktivitat .ohne erkennbare Auswurfleistung Intubation und Beatmung mit 100% Sauerstoff. Unter externer Herzmassage werden die Pupillen wieder eng und die Patientin hihrt gezielte Abwehrbewegungen durch. Nach kurzer Stabilisierungsphase entwickelt sie dann erneut eine schwere Bradykardie mit jetzt verbreiterten Kammerkomplexen. E i e ausreichende Auswurfleistung kann im weiteren Verlauf nur unter kontinuierlicher Herzmassage erreicht werden. Nachdem alle Parameter den hochgradigen klinischen Verdacht auf eine massive fulminante Lungenembolie bekräftigen, wird etwa 20 Minuten nach Beginn der Reanimationsmaßnahmen trotz der vorausgegangenen neurochirurgischen Operation eine Lyse mit einem Bolus von 1000 000 IE Urokinase" über den zentralen Weg initiiert. Nach etwa 10 Minuten wird ein zweiter Bolus von 1000 000 IE Urokinase appliziert. Unter Fortführung der vollen kardio-pulmonalen Reanimation kann etwa 10 Minuten nach dem zweiten Bolus Urokinase wieder ein suffizienter Kreislauf mit Blutdruckwerten von 100- 120 mm Hg systolisch noch unter Katecholaminen aufgebaut werden. Eine direkt im Anschluß an die Reanimation durchgeführte Echokardiographie in Behelfstechnik mit Sonoline-Sektor zeigt eine massive Dilatation des rechten Ventrikels mit 43 mm präseptal und 37 mm präaortal. Der linke Ventrikel ist nicht vergrögert und zeigt gute Kontraktionen; kein Perikarderguß und kein grob-pathologischer Befund an den Herzklappen nachweisbar. Auffällige Labonverte: LDH 2300, HBDH 740 und GOT 390 bei normaler CK. Die Lyse wird nicht kontinuierlich fortgeführt, Heparin i.v. wird ab der 15. Stunde nach MT und Thrombinzeit gesteuert.
Komplikationen: Nach etwa sechs Stunden ist das engmaschig kontrollierte H b von 9,2g/dl auf 8,O g/dl abgefallen. Die Patientin hat zunehmende Schmerzen im rechten Oberbauch mit deutlicher Abwehrspannung des Abdomens. Sonographisch findet sich eine größere Menge freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle und ein Einriß des linken Leberla~~ens. Das H b läßt sich dann ohne oDerative ~ntervention'Qurch insgesamt vier ~rythroz~tenkAnzentrate und vier Frischplasmen stabilisieren. Weiterer Verlaufi Die Katecholamine konnten nach 16 Stunden ganz abgestellt werden. Die Patientin wurde vier Tage beatmet und am 7. Tag nach dem Ereignis ohne neurologische Symptomatik kardiopulmonal voll re* Urokinase HS medac9
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rung der pulmonalen Hämodynamik an. Sie kann generell in jeder Klinik im Notfall auch ohne invasive Diagnostik unverzüglich durchgeführt werden (33).
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Anästhesiol. Intensivrned. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
Erfolgreiche Behandlung
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EKG direkt nach Übernahme auf die Intensivstation mit den Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung:
Abb.1
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kompensiert noch unter intravenöser therapeutischer Heparinisierung wieder auf die Normalstation verlegt. Die EKG-Veränderungen haben sich bereits am 1. Tag nach der Lyse fast vollständig zurückgebildet (Abb. 2). Ein wie eine Infarktpneumonie imponierendes Infiltrat wird antibiotisch behandelt. Diskussion Nach unserer Meinung handelt es sich in diesem Fall um eine Patientin mit Lungenembolie Stadium iV (16) und akut folgendem Herz-Kreislauf-Stillstand. Sämtliche erhobenen Befunde einschliei3lich der Anamnese mit tiefer Venenthrombose und typischer Auslösesituation stützen diese Diagnose. Die zunächst noch erstaunlich gute arterielle Sauerstoffsättigung ist bei noch bestehender Zirkulation unter 50 O/o inspiratorischer OrKonzentration gemessen und spricht deshalb nicht gegen die Diagnose (1,5,16). Nach vorübergehend partieller Erholung der Kreislaufverhältnisse, wie sie wiederholt w&rend Reanimationen bei Lungenembolie gefunden wurde (26,38,50,55), ist die Patientin troa maximaler konservativer Therapie schließlich nicht mehr zu stabilisieren und hat erfahrungsgemäi3 eine
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sehr schlechte Prognose. Wir haben uns daher zu einer hochdosierten Therapie mit Uroiunase entschlossen und sind der Meinung, dafi die thrombolytische Therapie ent.scheidend zum Erfolg beigetragen hat. Auch in anderen Fällen ist die Wiederherstellung der Zirkulation nach einem ahnlichen Zeitintervail nach Boluslyse beschrieben (2, 3, 50). Bisher ist noch nicht entschieden, ob die 10kale Gabe von Thrombolytika bei Lungenembolie der systemischen überlegen ist (56). Bei rt-PA finden sich hier keine Unterschiede (52). Ein zentraler Weg ist daher keine unbedingte Voraussetzung und sollte, um zusätzliche Blutungskomplikationen (2, 3) zu vermeiden, von peripher geschoben werden (1, 16,37).
Überlegungenzum Wirkungsmechanisrnus der Lyse unter Reanimation 1.Mechanische Überwindung des kompletten Verschlusses: Es ist anzunehmen, daß es durch die wiederholten Thoraxkompressionen zu einer Fragrnentierung besonders
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Sinustachykardie,Herzfrequenz 154/Minute,SI-QIII-Typ, kompletter Rechtsschenkelblock,ST-Hebung und terminal negatives T in III und aVR sowie angedeutet in aVF, ST-Senkung in I, II, aVL, V5 und Vs, negatives T in V, bis V3, RS-Umschlag V a 6 .
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Anästhesiol. Intensiwned. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
de Rückbildung der RechtsherzbelaKG 34 Stunden nach erfolgreicher Lyse: Sinusrhythmus,Herzfrequenz 80/Minute, Linkstyp, V, bis Vq, präterminal negatives T in I I I
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von großen zentralen Emboli mit folgender Verschiebung der Teile in periphere Pulmonalisäste kommt (1, 22), wie es in einzelnen Fällen angiographisch nachgewiesen werden konnte (15). Darüber hinaus kann ein vollständiger Verschlug der Lungenstrombahn wahrscheinlich durch die externe Herzmassage zumindest intermittierend unterbrochen werden und der rechte Ventrikel wird dadurch druckentlastet (55). Beides führt zu einer Verbesserung der Perfusion im kleinen Kreislauf, was alleine nur selten ausreichend ist. 2. Spezifische Wirkung der Fibrinolytika: Die Fibrinolytika können aufgrund der beschriebenen mechanischen Phänomene die Thromben besser umspülen. Verkieinerte Thromben haben eine größere Angriffsfläche und sind daher auch schneller aufzulösen. Bei der akuten Lungenembolie handelt es sich meist um frische Thromben, die aufgrund ihres hohen Plasminogenanteils sehr gut zu lysieren sind (48,53). Strauer (46) konnte zeigen, daß es nach hochdosierter Streptokinasetherapie bereits innerhalb von 15-20 Minuten zu einem deutlichen Abfall des Pulmonalarteriendrucks bei Lungenembolie kommt. Eine schneile Teilrekanalisation einiger Lungengefäge ist daher sehr wahrscheinlich.
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3. Verbesserung der Mikrozirkulation: Durch den Abfall des Fibrinogens unter der Lyse kommt es zu einer Erniedrigung der Plasmaviskosität mit Verbesserung der Mikrozirkulation (35) sowohl im kleinen als auch im großen Kreislauf. Dies ist besonders im Schock von großer Bedeutung. Die Spaltprodukte des Fibrinogens und des Fibrins wirken zudem durch ihre gerinnungshemmende Potenz dem Entstehen weiterer Thromben entgegen (35). Aufgrund des Zusammenwirkens der beschriebenen Mechanismen kann bei einer Lungenembolie die Reanimation auch noch nach weit mehr als einer Stunde erfolgreich sein (42, 55). Sie muß deshalb entsprechend lange durchgefuhrt werden (1, 2, 15,42). Auch über längere Zeit bestehende weite Pupillen sind nicht primär als prognostisch ungünstig zu werten (11, 55). Eine vollständige Auflösung des Embolus ist in der kurzen Zeit bis zum Wiedereinsetzen der Zirkulation natürlich nicht zu erwarten (3, 37). Die verbliebene Restaktivität innerhalb der nächsten Stunden und die hohe endogene Lyseaktivität der Lunge führen dann zu einem weiteren Abbau des thrombotischen Materials (46).
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Anästhesiol. Intensivmed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (1991)
Diagnostische Voraussetzungen Zur Therapie der Lungenembolie durch Lyse oder Operation ist die Sicherung der Diagnose durch Pulmonalisangiographie in der Regel eine unbedingte Voraussetzung (1, 11, 17, 18, 33, 37, 46). Bei Kreislaufinsuffizienz ist sie auch in femoro-femoraler extrakorporaler Zirkulation durchfuhrbar (11, 41). In der Ulmer Studie (24, 25) wurde unter Reanimationsbedingungen nur nach angiographisch gesicherter Diagnose mittels Bildwandler auf der Intensivstation lysiert. Die Möghchkeit einer weiteren rhrornbuseinschleppung bei Punktion der Femoralvenen ist allerdings gegeben (1, 28). Da gerade bei instabilen Patienten die Angiographie selbst mit großen Risiken behaftet ist (9, 28) und die Prognose der fulminanten Lungenembolie durch friihzeitige Behandlung ohne Zeitverlust durch aufwendige Diagnostik verbessert wird, kann bei einer klinisch und nach nichtinvasiven Untersuchungen hochwahrscheinlichen fulminanten Lungenembolie irn Notfall auch auf die Angiographie verzichtet werden (1, 8, 9, 11, 14-18, 26, 34, 55). Nicht jede Klinik ist zudem in der Lage, umgehend und ohne großen Transport, der eine zusätzliche Gefährdung darstellt (1, 34), eine Angiographie durchzuführen. Unter Reanimationsbedingungen muß daher in der Regel auf die Angiographie verzichtet werden. Allerdings ist die BehelfsAngiographie über einen bereits liegenden zentralvenösen Katheter und Bildwandlerkontrolle auch unter Reanimation vorstellbar. Entscheidend ist in der konkreten Situation die Anamnese, die Klinik und der weitgehende Ausschluß der Differentialdiagnosen (16), soweit dies die Zeit noch zuläßt. Labor, EKG, Röntgen-Thorax und Echokardiogra~ h i ekönnen auch im Notfall einen Infarkt. eine akute Herzinsuffizienz, eine Myoperikarditis, eine Perikardtamponade, einen Spontanpneumothorax und möglicherweise eine Spontanruptur der Aorta oder ein Aneurysma dissecans mit hinreichender Sicherheit ausschließen (1, 18, 33). Besondere Bedeutung kommt hier der Echokardiographie zu, die für die Ak~tdia~nostik und Verlaufskontrolle auf der Intensivstation geeignet ist (l,23). Bei akuter Lungenembolie finden sich ein vergrößerter rechter Ventrikel und oft eine erweiterte Pulrnonalarterie (10, 23) bei häufig reduziertem linksventrikulären Durchmesser. Das Verhältnis des enddiastolischen Durchmessers von rechtem und linkem Ventrikel korreliert gut mit dem angiographischen Schweregrad der Lungenembolie (23). Selten Iäßt sich der Embolus direkt in der Pulmonalarterie nachweisen (10). Im Notfall wird die Diagnose der Lungenembolie allein aufgrund der vorliegenden Informationen und der noch durchführbaren Diagnostik gestellt werden müssen (1).Unter Reanimationsbedingungen muß die Therapie bei dringendem klinischen Verdacht auch ohne Diagnostik (3, 17) umgehend eingeleitet werden (19). Auch unter der Therapie kann die weitere Diagnostik stattfinden (19). . ,
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Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Lyse An relevanten Nebenwirkungen sind hier von Interesse: a) Blutungen, b) allergische Reaktionen. Einige Beispiele zeigen, daß die Boluslyse auch direkt postoperativ ohne wesentliche Blutungskomplikationen durchführbar ist (13,53), meist sind Blutungen in der speziellen Situation der angesprochenen Patientengmppe (oft 2.n. Operation, Z. n. extrathorakaler Herzmassage) jedoch zu enyarten. In allen bekannt gewordenen Fällen ist eine Blunirig, überwiegend sogar konservativ, beherrschbar geblieben. Kein Patient ist später infolge Blutung verstorben. Wie auch in unserem Fall finden sie sich häufig im Bereich des Abdomens (3, 26,42, 50). Engmaschige sonographische und laborchemische Kontrollen sind zu empfehlen. Die Dauer der Lyse hat Auswirkungen auf die Häufigkeit der Blutungskomplikationen (12). Eine Weiterfuhrung der Lyse nach Bolusgabe scheint das Blutungsrisiko zu erhöhen (3,21,26,39). Daher sollte beim Vorliegen einer absoluten oder relativen Kontraindikation (33) von einer Weiterfühmng der Lyse nach erfolgreicher Stabilisierung abgesehen werden, auch wenn die Emboliequelle dann nicht suffizient mitbehandelt wird. Die Weiterfuhrung der Lyse kann bei grenmertiger Kreislaufstabilisierung zur weiteren schnellen Verbesserung der pulmonalen H ä r n o d y n a d allerdings auch bei bestehenden Kontraindikationen erwogen werden. Allergische Reaktionen sind bei Lyse W&rend der Reanimation nicht berichtet worden, aber durchaus vorstellbar. Vor einem Streptokinase-Bolus wird deshalb die Applikation von 100-250mg Prednisolon empfohlen (2,33). Insgesamt treten die Nebenwirkungen bei der entscheidenden Verbesserung der Prognose deutlich in den Hintergrund. Die üblichen Kontraindikationen müssen in aussichtslos erscheinenden Fällen relativiert und gegebenenfalls außer acht gelassen werden (19,21,26,28,35,53).
Urokinase o&r Streptokinase ? Die Streptokinase wurde bisher bei der Lyse unter Reanimation bevorzugt. Dies hängt sicher mit der bis vor einigen Jahren weiteren Verbreitung dieser Substanz, aber auch mit den Vorstellungen zur ,Aktivatorlyseu mit angeblich geringerer systemischer Lyse bei entsprechend hoher Dosierung zusammen. Die Blutungsrate einer hochdosierten Streptokinasetherapie ist jedoch gleich der bei Urokinase (7, 33). Auch bei der Wiedereröffnungsrate finden sich in der hohen Dosierung keine Unterschiede (31, 33, 45, 47). Für die Streptokinase sprechen noch der günstigere Preis und die allgemein sicher etwas bessere Erfahrung mit dieser Substanz. Die Streptokinase hat allerdings auch entscheidende Nachteile wie die Auslösung allergischer und anaphylaktischer Reaktionen (7,33,56). Die Streptokinase soll daher nicht im Bolus appliziert werden (31,33,48). Bei Applikation der Streptokinase irn Bolus wird von geringen
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Erfolgreiche Behandlung
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Bei der Urokinase ist im Gegensatz dazu die Bolus-Injektion ein bewährtes Therapieprinzip (31, 45). Urokinase hat als physiologischer Aktivator des fibrinolytischen Systems keine Antigenität und zeigt deshalb praktisch keine Nebenwirkungen allergischer Art (31, 33) und kaum Blutdmckabfälle (31). Urokinase hat zudem bei im Anschluß durchgefuhrter operativer Intervention einen günstigeren Einfluß auf die perioperative Blutungsrate (47), da sie eine geringere systemische Lyse induziert. Bei sich möglicherweise anschließender Embolektomie (55) ist dies nicht unbedeutend. Besonders bei Patienten mit massiver Lungenembolie zeigt die Urokinase tendenziell eine schnellere Rückbildung der Pulmonalarteriendrücke und eine schnellere szintigraphische Perfusionsverbesserung (51). Der Herzindex steigt allerdings unter Streptokinase zunächst stärker an (51). Mittlerweile ist die Urokinase generell verfügbar, so daß wir für die Lyse unter Reanimation die Urokinase bei erkennbarem Vorteil gegenüber der Streptokinase empfehlen möchten. Neuere Studien (12,52) berichten über den erfolgreichen Einsatz von humanem rekombiniertem Gewebs-Plasminogen-Aktivator (rt-PA) bei Patienten mit angiographsch gesicherter nicht fulminanter Lungenembolie. In der eingesetzten Dosierung zeigte rt-PA einen rascheren Wirkungseintritt im Vergleich mit Urokinase (12). Nach 24 Stunden fanden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede mehr. Da in den ersten zwei Stunden in der rt-PA-Gruppe deutlich mehr thrombolytisches Agens als in der Urokinase-Gruppe eingesetzt wurde (12), ist die Frage offen, ob nicht auch durch die Urokinase bei entsprechender Dosiemng eine raschere Reperfusion zu erzielen gewesen wäre. Ob rt-PA einen Vorteil gegenüber der Urokinase bei der Behandlung der fulminanten Lungenembolie unter Reanimationsbedingungen aufweisen kann, ist zunächst noch nicht sicher zu beantworten.
Lyse oder Embolektomie? Es gibt keine Studie, die die Überlebensrate reanimationspflichtiger Patienten nach Lyse mit denen nach Operation vergleicht. Eine Gegenüberstellung der Letalität im Stadium 111-IV läßt die Lyse günstiger erscheinen Ein Vorteil der Thrombolytika liegt in ihrer sofortigen Einsatzbereitschaft und viel weiteren Verbreitung, was bei der beschriebenen hohen Frühletalität von großer Bedeutung ist. Zudem werden auch Weine und kleinste Gefäße, die einem operativen Eingriff nicht zugänglich sind (ebenso wie periphere Emboliequellen (33)), mitlysiert.
Wege (9, 11, 34, 46, 55). Der Transport in ein Zentrum kann notfalls auch nach zunächst erfolgloser Lyse unter Reanimationsbedingungen erfolgen (17, 55). Eine primär operative Intervention ist bei noch bestehendem Kreislauf im Schock und absoluten Kontraindikationen gegen eine Lyse vorstellbar. Die heute zahlenmäßig rückläufige operative Embolektomie in extrakorporaler Zirkulation ist auf wenige Zentren beschränkt (17) und die kardiochirurgischen Institutionen und Teams sind aufgrund enger Terminplanung nur selten akut verfügbar.
Es gibt einzelne Fallbeschreibungen (22,38, 54) und kleinere Serien (4, 9 ) zur modifizierten Operation nach Trendelenburg, die eine erfolgreiche und schnelle Durchfuhrung der Embolektomie nach präoperativer Reanimation auch ohne extrakorporale Zirkulation beschreiben. Realistisch beurteilt ist dies allerdings die große Ausnahme und wird gut organisierten Teams vorbehalten bleiben. Clarke und Abrams (4) berichten von 19 Patienten, bei denen nach einem präoperativen Kreislaufstillstand eine pulmonale Embolektomie ohne extrakorporale Zirkulation durchgeführt wurde. 5 Patienten (26 %), von denen später noch zwei aus anderen Gründen verstarben, überlebten den Eingriff. Kohle et al. (24, 25) konnten dagegen in der bereits angefuhrten Ulmer Studie nach Bolus-Lyse mit Streptokinase unter der Reanimation eine Überlebensrate von 55 O/o erreichen ( 11 von 20 Patienten). Die Angaben zur Letalität bei Embolektomie in extrakorporaler Zirkulation schwanken zwischen 11 und über 90 O/o (6, 11, 14,30,34,41). Der präoperative Zustand beeinflußt wesentlich die Letalität. Ein bereits eingetretener Herzstillstand verschlechtert die Prognose erheblich (4, 14,34). Es finden sich günstigere Behandlungserfolge bei längerem Intervall zwischen Syrnptombeginn und Operation (22,34), was aufgrund organisatorischer Probleme meist gegeben ist. Gerade diese Patienten haben bei der hohen Frühletalität der Lungenembolie in der Regel aber auch bereits eine relativ gute Spontanprognose. Insgesamt erscheint die hochdosierte Bolus-Lyse unter Reanimation als das realistischere Konzept. Sie ist am ehesten in der Lage, die hohe Frühletalität bei der Lungenembolie zu senken. Schlußbernerkungen Für die Behandlung einer fulminanten Lungenembolie mit akut drohendem oder bereits eingetretenem Herz-Kreislauf-Stillstandmöchten wir, neben den üblichen intensivmedizinischen Maßnahmen, folgende Vorschläge machen:
1. Möglichst weitgehende Sicherung der Diagnose durch Anamnese, Klinik und nichtinvasive Untersuchungen wie EKG, Röntgen-Thorax, Labor mit Blutgasanalyse und insbesondere durch die Echokardiographie. Die Angiographie unter Bildwandlerkontrolle durch einen von peripher geschobenen zentralen Weg oder PulmonaliskatheBei fulminanter Luneenembolie und laufen" ter ist zur Sicherung der Diagnose auch unter Reanimader Lyse ist auch unter der Reanimation ein Konsil des Chirurgen angezeigt (1, 11, 17, 55), denn die Lyse steht eitionsbedingungen erstrebenswert, jedoch sicher in vielen ner möglicherweise nachfolgenden Embolektomie nicht im Fällen aufgrund fehlender organisatorischer Vorausset-
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bis teilweise erheblichen (20, 36) Blutdruckabfällen berichtet. Sogar die Entwicklung einer Schocklunge wird damit in Zusammenhang gebracht (43).
B. W. Böttiger und Mitarb.
Anä~ ;thesiol.Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
Zungen nicht akut durchführbar. Bei foudroyantem Verlauf mui3 dann auf eine Angiographie verzichtet und die Diagnose allein aufgrund der Klinik gestellt werden. 2. Auch bei bestehenden Kontraindikationen sollte eine Auflösung des Embolus mit einem Bolus von 1-2 000 000 IE Urokinase versucht werden. Eine Reanimation darf in einer solchen Situation nicht zu frhh abgebrochen werden. Sie kann auch noch nach weit mehr als einer Stunde erfolgreich sein. Bei bestehenden absoluten Kontraindikationen für eine Lyse und noch stabilisierbarem Kreislauf sollte möglichst schnell operiert werden. 3. Wenn sich trotz hochdosiertem Lvseversuch keine Erholung der Kreislaufsituation abzeichnet, kann eine operative Intervention noch erfolgreich sein (unter Umständen sogar nach einem längeren, unter Reanimationsbedingungen stattfindenden Transport). 4. Bei eingetretener Stabilisierung sollten engmaschige sonographische und laborchemische Kontrollen insbesondere des Blutbildes und der Gerinnung durchgeführt werden. 5. Nach Stabilisierung in d e r Akutphase ist eine Weiterfuhrung der Lyse zur Auflösung auch der Emboliequelle aufgrund des deudich erhöhten Blutungsrisikos nach externer Herzmassage nicht zu empfehlen. Wir möchten mit unserer Kasuistik die Anregung zu einem Therapiekonzept geben, das im Einzelfall zwar einer genauen Uberprüfung bedarf, das aber in aussichtslosen Fällen sicher eine Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten darstellt. Nachtrag Nach Dmckiegung dieses Artikels haben wir eine Patientin mit fulminanter Lungenembolie 21 Stunden nach Laparotomie erst nach Bolusgabe von 2000000 IE Urokinase völlig ohne Blutungskomplikationen erfolgreich reanimiert.
Danksagung Für die freundliche Überlassung der Sonographieund EKG-Befunde bedanken wir uns herzlich bei Herrn Dr. med. B. Feinazier, Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin am Kreiskrankenhaus Mühlacker.
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Erfolgreiche Behandlung
36 Anästhesiol. Intensiumed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (1991)
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Dr. med. B. W. Böttiger Klink für Anaesthesiologie universität ~ ~ i d ~ l b ~ ~ ~ Im Neuenheimer Feld 110 D-6900 ~ ~ i d ~ l b ~ ~ ~
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Mukh, 1.: Die Indikation zur Pulmonalisembolektomie. Langenbecks Arch. Chir. 369 (1986) 513 35 Oehler, G.: Die medikamentöse Therapie der Lungenembolie. Langenbecks Arch. Chir. 369 (1986) 519 36 Ozbek, C., P. Doenecke, H. Schwerdt, W. Knobloch, P. Hellstem, E. Wenzel, L. Bette: Systemische Ultrakurzlyse des akuten Myokardinfarktes mit Streptokinase und Acylstreptase: 2. iüinischer Vergleich verschiedener Therapieprotokolle. Z. Kardiol. 74 Suppl. 5 (1985) 55 (Abstract 154) 37 Petitpretz, P., C. Simmoneau, J. Cewina, D. Mustet, M. Dreyfus, M. D. Vandenbroek, P. Duroux: Effects of a single bolus of urokinase in patients with life-threatening pulmonary emboli: a descriptive mal. Circulation 70 (1984) 861 38 Petropoufos, P., P. Dousse; Die pulmonale Embolektomie. Helv. Chir. Acta 54 (1987) 369 39 Renkes-Hegendörfer, U., K Hermann: Erfolgreiche Behandlung einer massiven fulminanten Lungenembolie durch Streptokinase. Anaesthesist 23 (1974) 500 Satter, P.: Die Embolektomie bei Lungenembolie. Verh. Dtsch. Ges. Inn. Med. 84 (1978) 356 41 Satter, P.: Operative Prophylaxe und Therapie der massiven Lungenarterienembolie. Chir. Praxis 30 (1982) 433 Schöffer, R: Freier Vortrag: 10. Internationales Symposion für Anästhesie-, Notfall-, Schmerz- und Intensivbehandlungsprobleme, St. Anton/Arlberg 1988 43 Slany, J., C. Stöllberger: Fibrinolyse bei massiver Lungenembolie nach Cholezystektomie (Brief). Dtsch. Med. Wochenschr. 111 (1986) 641 44 Sofofi L.A., T. Rodman: Acute pulmonary embolism: 11. Clinicai. Am. Heart J. 74 (1967) 829 45 Straub, H.: Fibrinolyse: Streptokinase oder Urokinase? Die Gelben H e f t e r n (1986) 11 46 Strauer, B. E.: Pathophysiologie und Klinik der Lungenembolie. Internist 25 (1984) 108 47 Tennant, S. N., J. Dixon, T. C. Venable, et al.; Intracoronary thrombolysis in patients with acute rnyocardiai infarction: comparison of the efficacy of urokinase with streptokinase. Circulation 69 (1984) 756 48 Tilsner, V.: Lysetherapie. Päd. Praxis 38 (1989) 513 49 Tilsner, V.; Thrombolyse bei der Lungenembolie. In: Tilsner V. (Hrsg.): Aktuelle Thrombolysetherapie. Schattauer, Stuttgart New York (1987) 23 50 Unseld, H.M., F. Hillenbrand, P. Heinsius: Streptokinase bei Lungenembolie mit Herz-Kreislauf-Stillstand. Anaesthesist 27 (1978) 333 51 Urokinase-Streptokinase Embolism Trial: Phase 2 results. A cooperative Study JAMA 229 (1974) 1606 Z2 Verstraete, M., C. A. H. MiUer, H. Bounameaux, et al.: Inuavenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massiv pulmonary embolism. Circulation 77 (1988) 353 53 Wagner, T., W. Scheider, B. Bachmann: Fibrinolysetherapie bei massiver Lungenembolie am ersten postoperativen Tag nach Cholezystektomie. Dtsch. Med. Wochenschr. 111 (1986) 136 Weatherford, S. C., G. M. Lawrie: Trendelenburg pulmonary embolectomie for cardiac arrest secondary to massive pulmonary embolism. Can. J. Surg. 29 (1986) 383 55 Wester, H.A., L. Orellano,]. Fenyes-Bellmann, E. Hügl, P. G. Kirchhofi Erfolgreiche Behandlung einer fulminanten Lungenembolie nach 90minütiger externer Hemnassage. Dtsch. Med. Wochenschr. 111 (1986)1151 56 Zimmermann, R., F. Schwarz: Streptokinase versus Urokinase bei massiver Lungenembolie. In: Beck, E. A. (Hrsg.): Thrombose- und Härnostaseforschung 1984. Schattauer, Stuttgart-New York (1984) 67 34
B. W. Böttiger und Miturb.: Lungenembolie
Successful Treatment of a Fulminant Pulmonary Embolism with Large-Dosed Bolus Injection of Urokinase During Cardiopulmonary Resuscitation Summary Experience has shown that the bolus injection of streptoiunase during resuscitation in case of fulminant puhonary embolism considerably improves the prognosis. - In the case presented here a 64-year old female patient with a fulminant pulmonary embolism was injected with 2 x 1000 000 I. U. urokinase after 20 minutes of unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Ten minutes after the second injection the circulation could be stabilised by dmgs only. The patient survived without any lasting damage. - The mechanism of fibrinolysis during resuscitation is discussed. It is also possible to check the diagnosis during resuscitation using echocardiography or angiography. However, treatment must usually Start immediately only on clinical diagnosis. - Resuscitation in the case of a ~ u l m o n a wembolism can even be successful after much longer than one hour. Contra-indications must be imored in such cases. Side effects, which are usually haemorrhages, can as a rule be treated. In our opinion urokinase should be given by preference in the bolus injection during resuscitation. The exception to this is the primary operation during resuscitation. Pulmonary embolectomy is also possible after unsuccessful fibrinolysis. W
Einleitung In der Bundesrepublik Deutschland sterben pro Jahr 10000 bis 20000 Menschen an den direkten Folgen einer Lungenembolie, in den USA rechnet man sogar mit einer Zahl von 90 000 bis 100 000 (1,29). Insbesondere bei Krankenhauspatienten ist die Lungenembolie eine der häufigsten Todesursachen (8, 27). Die Rate der tödlichen pulmonalen Embolien bei operativ versorgten bzw. hospitalisierten Patienten liegt derzeit zwischen 0,14 O/o und 0,4 010 (8, 22). Die Friihletalität ist hoch. Innerhalb der ersten Anästhesiol. Intensivmed. Notfailmed. Schmerzther. 26 (1991) 29-36 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Zusammenfassung Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen verbessert die Bolusinjektion von Streptokinase während der Reanimation bei fulminanter Luneenembolie erheblich die Prognose. - Im hier dargeleGen Fall wurde bei einer 64jahrigen Patientin mit fulminanter Lungenembolie nach 20minütiger erfolgloser kardiopulmonaler Reanimation 2 x 1000 000 IE Urokinase injiziert. Zehn Minuten nach der zweiten Injektion war der Kreislauf wieder rein medikamentös zu stabilisieren. Die Patientin hat das Ereignis ohne bleibenden Schaden überlebt. - Der Wirkmechanismus der Lyse unter Reanimation wird diskutiert. Es kann auch unter der Reanimation eine Diagnosesicherung mittels Echokardiographie oder Angiographie erfolgen. Meist muß die Therapie jedoch nur nach der Klinik sofort eingeleitet werden. - Die Reanimation bei Lungenembolie kann auch noch nach weit mehr als einer Stunde erfolgreich sein. Kontraindikationen müssen hier außer acht gelassen werden. Nebenwirkungen, wie vor allem Blutungen, sind in der Regel beherrschbar. Nach unserer Meinung ist allerdings der Urokinase bei der Bolusinjektion unter Reanimation der Vorzug zu geben. Die primäre Operation unter Reanimation wird die Ausnahme bleiben. Die pulmonale Ernbolektomie ist auch noch nach erfolgloser Lyse möglich.
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Stunde sollen zwischen 65 O/o und 90 O/o aller Todesfälle liegen (11,22,32,44), nach anderen Studien lebten immerhin 55 O/o der Patienten länger als zwei Stunden (40). Ein hoher Prozentsatz dieser Patienten wird somit innerhalb kurzer Zeit reanimationspflichtig. Die reine kardio-pulmonale Reanimation ist allerdings bei fulminanter Lungenembolie selten erfolgreich. Um die Mortalitätsrate der Lungenembolie zu senken, bedarf es nach unserer Meinung eines effektiven Behandlungskonzeptes gerade für die Frühphase nach dem Ereignis, das aufgrund seiner allgemeinen Durchführbarkeit auch eine gewisse Verbreitung finden kann. Da die operative Embolektomie in der Regel auf ein spezialisiertes Zentrum mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Zirkulation beschränkt bleibt, bietet sich in der Akutsituation die hochdosierte Thrombolyse zur raschen Verbesse-
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B. W. Böttiger I , S. M. Reim 2, G. Diezel
30 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmemther. 26 (1991)
Erstmals berichteten Renbs-Hegendörfer und Hermann (39) 1974 über die erfolgreiche Reanimation einer 35jährigen Patientin mit fulminanter Lungenembolie und Herz-Kreislauf-Stillstand nach Injektion von 750 000 IE Streptokinase. Es gibt seither mehrere ähnliche Fallberichte mit einer Dosis von 750000 bis 1000000 IE Streptokinase (2,3, 26,42,50).
An der Universität Ulm wurde bei 20 Patienten nach angiographischer Diagnosesicherung unter Reanimationsbedingungen mit 1000 000 IE Streptokinase eine Lyse initiiert (24, 25). Bei 11 dieser Patienten konnte so nach 16 bis 100 Minuten ohne größere Blutung eine Stabilisierung des Kreislaufs erreicht werden. Es existieren in der Literatur mittlerweile zahlreiche Empfehlungen zur hochdosierten systemischen oder lokalen fibrinolytischen Therapie mit Streptokinase in einer Dosis von 500 000 bis 1500 000 IE (8,17,19,21,46, 53, 56) bzw. Urokinase mit 1-2000000 IE als Bolus (17, 45, 48, 49) bei fulminantem Verlauf einer Lungenernbolie im präfinalen Stadium. Einigkeit besteht darüber, daß bei einem foudroyanten Geschehen die Thrombolytika initial hochdosiert verabreicht werden müssen, um bei den oft kurzen Überlebenszeiten möglichst schnell effektiv eingreifen zu können. In der von uns überblickten Literatur gibt es jedoch bisher keinen Bericht über den erfolgreichen Einsatz von Urokinase wahrend einer Reanimation bei Lungenembolie. Im folgenden möchten wir einen solchen Fall vorstellen. Kasuistik
Am 20. Tag nach Entfernung eines Meningeoms bei einer 64jährigen Patientin zeigt eine Phlebographie eine ausgedehnte Thrombosierung der tiefen Oberund Unterschenkelvenen rechts. Die Aktivitäten hir AT 111 und Protein C lagen im Normbereich. Für neun Tage wird die Patientin immobilisiert und intravenös heparinisiert. Wahrend der erneuten Mobilisation unter Heparin s. C. kollabiert die Patientin am 38. Tag nach Operation kurz nach dem Aufstehen. Sie klagt über Übelkeit, Brechreiz und zunehmende Atemnot. Der Blutdruck fällt ab und ist schließlich nicht mehr meßbar. Bei Verdacht auf eine fulminante Lungenembolie erhält sie einen Bolus Heparin, Dopamin und Sauerstoff und wird sofort auf die Intensivstation verlegt. Aufnahmebefund:Die Patientin ist sehr unruhig, zentralisiert und hyperventiliert. Weiterhin ist kein Blutdruck meßbar. Im EKG (siehe Abb. 1) Sinusrhythmus, Frequenz 154/Minute, vereinzelt ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, SI-QIII-Typ, kompletter Rechtsschenkelblock, ausgeprägte Rechtsherzbelastungszeichen in den Kammerendteilen. Das Vor-EKG bei Aufnahme war mit regelmäßigem Sinusrhythmus und Linkstyp unauffällig. Unauffällige Röntgenaufnahme des Thorax und Auskultation der Lunge. Der über einen sofort gelegten, peripheren
zentralen Venenkatheter gemessene Venendruck beträgt 16,s cmHz0. Die Blutgasanalyse unter 02-Maske mit 50 0'0 Sauerstoff zeigt ein PC02 von 22,3 mm Hg, ein PO2 von 115,2 mm Hg und einen Base excess von -8,2 mmol/l bei ausgeglichenem pH. Eine Blutgasanalyse ohne zusätzliche Sauerstoffzufuhr wurde nicht erhoben.
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Therapie und Verlauf der Akutphase: Nach vorübergehender Kreislaufstabilisierung unter Dobutarnin (1250pgImin) und fraktionierten Gaben von Arterenol und Suprarenin wieder zunehmender Schockzustand mit nicht meßbarem Blutdruck und Schnappatmung. Die Pupillen werden beidseits weit. Bei noch regelmziger elektrischer Aktivitat .ohne erkennbare Auswurfleistung Intubation und Beatmung mit 100% Sauerstoff. Unter externer Herzmassage werden die Pupillen wieder eng und die Patientin hihrt gezielte Abwehrbewegungen durch. Nach kurzer Stabilisierungsphase entwickelt sie dann erneut eine schwere Bradykardie mit jetzt verbreiterten Kammerkomplexen. E i e ausreichende Auswurfleistung kann im weiteren Verlauf nur unter kontinuierlicher Herzmassage erreicht werden. Nachdem alle Parameter den hochgradigen klinischen Verdacht auf eine massive fulminante Lungenembolie bekräftigen, wird etwa 20 Minuten nach Beginn der Reanimationsmaßnahmen trotz der vorausgegangenen neurochirurgischen Operation eine Lyse mit einem Bolus von 1000 000 IE Urokinase" über den zentralen Weg initiiert. Nach etwa 10 Minuten wird ein zweiter Bolus von 1000 000 IE Urokinase appliziert. Unter Fortführung der vollen kardio-pulmonalen Reanimation kann etwa 10 Minuten nach dem zweiten Bolus Urokinase wieder ein suffizienter Kreislauf mit Blutdruckwerten von 100- 120 mm Hg systolisch noch unter Katecholaminen aufgebaut werden. Eine direkt im Anschluß an die Reanimation durchgeführte Echokardiographie in Behelfstechnik mit Sonoline-Sektor zeigt eine massive Dilatation des rechten Ventrikels mit 43 mm präseptal und 37 mm präaortal. Der linke Ventrikel ist nicht vergrögert und zeigt gute Kontraktionen; kein Perikarderguß und kein grob-pathologischer Befund an den Herzklappen nachweisbar. Auffällige Labonverte: LDH 2300, HBDH 740 und GOT 390 bei normaler CK. Die Lyse wird nicht kontinuierlich fortgeführt, Heparin i.v. wird ab der 15. Stunde nach MT und Thrombinzeit gesteuert.
Komplikationen: Nach etwa sechs Stunden ist das engmaschig kontrollierte H b von 9,2g/dl auf 8,O g/dl abgefallen. Die Patientin hat zunehmende Schmerzen im rechten Oberbauch mit deutlicher Abwehrspannung des Abdomens. Sonographisch findet sich eine größere Menge freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle und ein Einriß des linken Leberla~~ens. Das H b läßt sich dann ohne oDerative ~ntervention'Qurch insgesamt vier ~rythroz~tenkAnzentrate und vier Frischplasmen stabilisieren. Weiterer Verlaufi Die Katecholamine konnten nach 16 Stunden ganz abgestellt werden. Die Patientin wurde vier Tage beatmet und am 7. Tag nach dem Ereignis ohne neurologische Symptomatik kardiopulmonal voll re* Urokinase HS medac9
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rung der pulmonalen Hämodynamik an. Sie kann generell in jeder Klinik im Notfall auch ohne invasive Diagnostik unverzüglich durchgeführt werden (33).
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Anästhesiol. Intensivrned. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
Erfolgreiche Behandlung
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EKG direkt nach Übernahme auf die Intensivstation mit den Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung:
Abb.1
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kompensiert noch unter intravenöser therapeutischer Heparinisierung wieder auf die Normalstation verlegt. Die EKG-Veränderungen haben sich bereits am 1. Tag nach der Lyse fast vollständig zurückgebildet (Abb. 2). Ein wie eine Infarktpneumonie imponierendes Infiltrat wird antibiotisch behandelt. Diskussion Nach unserer Meinung handelt es sich in diesem Fall um eine Patientin mit Lungenembolie Stadium iV (16) und akut folgendem Herz-Kreislauf-Stillstand. Sämtliche erhobenen Befunde einschliei3lich der Anamnese mit tiefer Venenthrombose und typischer Auslösesituation stützen diese Diagnose. Die zunächst noch erstaunlich gute arterielle Sauerstoffsättigung ist bei noch bestehender Zirkulation unter 50 O/o inspiratorischer OrKonzentration gemessen und spricht deshalb nicht gegen die Diagnose (1,5,16). Nach vorübergehend partieller Erholung der Kreislaufverhältnisse, wie sie wiederholt w&rend Reanimationen bei Lungenembolie gefunden wurde (26,38,50,55), ist die Patientin troa maximaler konservativer Therapie schließlich nicht mehr zu stabilisieren und hat erfahrungsgemäi3 eine
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sehr schlechte Prognose. Wir haben uns daher zu einer hochdosierten Therapie mit Uroiunase entschlossen und sind der Meinung, dafi die thrombolytische Therapie ent.scheidend zum Erfolg beigetragen hat. Auch in anderen Fällen ist die Wiederherstellung der Zirkulation nach einem ahnlichen Zeitintervail nach Boluslyse beschrieben (2, 3, 50). Bisher ist noch nicht entschieden, ob die 10kale Gabe von Thrombolytika bei Lungenembolie der systemischen überlegen ist (56). Bei rt-PA finden sich hier keine Unterschiede (52). Ein zentraler Weg ist daher keine unbedingte Voraussetzung und sollte, um zusätzliche Blutungskomplikationen (2, 3) zu vermeiden, von peripher geschoben werden (1, 16,37).
Überlegungenzum Wirkungsmechanisrnus der Lyse unter Reanimation 1.Mechanische Überwindung des kompletten Verschlusses: Es ist anzunehmen, daß es durch die wiederholten Thoraxkompressionen zu einer Fragrnentierung besonders
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Sinustachykardie,Herzfrequenz 154/Minute,SI-QIII-Typ, kompletter Rechtsschenkelblock,ST-Hebung und terminal negatives T in III und aVR sowie angedeutet in aVF, ST-Senkung in I, II, aVL, V5 und Vs, negatives T in V, bis V3, RS-Umschlag V a 6 .
B. W. Böttiger und Miturb.
Anästhesiol. Intensiwned. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
de Rückbildung der RechtsherzbelaKG 34 Stunden nach erfolgreicher Lyse: Sinusrhythmus,Herzfrequenz 80/Minute, Linkstyp, V, bis Vq, präterminal negatives T in I I I
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von großen zentralen Emboli mit folgender Verschiebung der Teile in periphere Pulmonalisäste kommt (1, 22), wie es in einzelnen Fällen angiographisch nachgewiesen werden konnte (15). Darüber hinaus kann ein vollständiger Verschlug der Lungenstrombahn wahrscheinlich durch die externe Herzmassage zumindest intermittierend unterbrochen werden und der rechte Ventrikel wird dadurch druckentlastet (55). Beides führt zu einer Verbesserung der Perfusion im kleinen Kreislauf, was alleine nur selten ausreichend ist. 2. Spezifische Wirkung der Fibrinolytika: Die Fibrinolytika können aufgrund der beschriebenen mechanischen Phänomene die Thromben besser umspülen. Verkieinerte Thromben haben eine größere Angriffsfläche und sind daher auch schneller aufzulösen. Bei der akuten Lungenembolie handelt es sich meist um frische Thromben, die aufgrund ihres hohen Plasminogenanteils sehr gut zu lysieren sind (48,53). Strauer (46) konnte zeigen, daß es nach hochdosierter Streptokinasetherapie bereits innerhalb von 15-20 Minuten zu einem deutlichen Abfall des Pulmonalarteriendrucks bei Lungenembolie kommt. Eine schneile Teilrekanalisation einiger Lungengefäge ist daher sehr wahrscheinlich.
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3. Verbesserung der Mikrozirkulation: Durch den Abfall des Fibrinogens unter der Lyse kommt es zu einer Erniedrigung der Plasmaviskosität mit Verbesserung der Mikrozirkulation (35) sowohl im kleinen als auch im großen Kreislauf. Dies ist besonders im Schock von großer Bedeutung. Die Spaltprodukte des Fibrinogens und des Fibrins wirken zudem durch ihre gerinnungshemmende Potenz dem Entstehen weiterer Thromben entgegen (35). Aufgrund des Zusammenwirkens der beschriebenen Mechanismen kann bei einer Lungenembolie die Reanimation auch noch nach weit mehr als einer Stunde erfolgreich sein (42, 55). Sie muß deshalb entsprechend lange durchgefuhrt werden (1, 2, 15,42). Auch über längere Zeit bestehende weite Pupillen sind nicht primär als prognostisch ungünstig zu werten (11, 55). Eine vollständige Auflösung des Embolus ist in der kurzen Zeit bis zum Wiedereinsetzen der Zirkulation natürlich nicht zu erwarten (3, 37). Die verbliebene Restaktivität innerhalb der nächsten Stunden und die hohe endogene Lyseaktivität der Lunge führen dann zu einem weiteren Abbau des thrombotischen Materials (46).
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Anästhesiol. Intensivmed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (1991)
Diagnostische Voraussetzungen Zur Therapie der Lungenembolie durch Lyse oder Operation ist die Sicherung der Diagnose durch Pulmonalisangiographie in der Regel eine unbedingte Voraussetzung (1, 11, 17, 18, 33, 37, 46). Bei Kreislaufinsuffizienz ist sie auch in femoro-femoraler extrakorporaler Zirkulation durchfuhrbar (11, 41). In der Ulmer Studie (24, 25) wurde unter Reanimationsbedingungen nur nach angiographisch gesicherter Diagnose mittels Bildwandler auf der Intensivstation lysiert. Die Möghchkeit einer weiteren rhrornbuseinschleppung bei Punktion der Femoralvenen ist allerdings gegeben (1, 28). Da gerade bei instabilen Patienten die Angiographie selbst mit großen Risiken behaftet ist (9, 28) und die Prognose der fulminanten Lungenembolie durch friihzeitige Behandlung ohne Zeitverlust durch aufwendige Diagnostik verbessert wird, kann bei einer klinisch und nach nichtinvasiven Untersuchungen hochwahrscheinlichen fulminanten Lungenembolie irn Notfall auch auf die Angiographie verzichtet werden (1, 8, 9, 11, 14-18, 26, 34, 55). Nicht jede Klinik ist zudem in der Lage, umgehend und ohne großen Transport, der eine zusätzliche Gefährdung darstellt (1, 34), eine Angiographie durchzuführen. Unter Reanimationsbedingungen muß daher in der Regel auf die Angiographie verzichtet werden. Allerdings ist die BehelfsAngiographie über einen bereits liegenden zentralvenösen Katheter und Bildwandlerkontrolle auch unter Reanimation vorstellbar. Entscheidend ist in der konkreten Situation die Anamnese, die Klinik und der weitgehende Ausschluß der Differentialdiagnosen (16), soweit dies die Zeit noch zuläßt. Labor, EKG, Röntgen-Thorax und Echokardiogra~ h i ekönnen auch im Notfall einen Infarkt. eine akute Herzinsuffizienz, eine Myoperikarditis, eine Perikardtamponade, einen Spontanpneumothorax und möglicherweise eine Spontanruptur der Aorta oder ein Aneurysma dissecans mit hinreichender Sicherheit ausschließen (1, 18, 33). Besondere Bedeutung kommt hier der Echokardiographie zu, die für die Ak~tdia~nostik und Verlaufskontrolle auf der Intensivstation geeignet ist (l,23). Bei akuter Lungenembolie finden sich ein vergrößerter rechter Ventrikel und oft eine erweiterte Pulrnonalarterie (10, 23) bei häufig reduziertem linksventrikulären Durchmesser. Das Verhältnis des enddiastolischen Durchmessers von rechtem und linkem Ventrikel korreliert gut mit dem angiographischen Schweregrad der Lungenembolie (23). Selten Iäßt sich der Embolus direkt in der Pulmonalarterie nachweisen (10). Im Notfall wird die Diagnose der Lungenembolie allein aufgrund der vorliegenden Informationen und der noch durchführbaren Diagnostik gestellt werden müssen (1).Unter Reanimationsbedingungen muß die Therapie bei dringendem klinischen Verdacht auch ohne Diagnostik (3, 17) umgehend eingeleitet werden (19). Auch unter der Therapie kann die weitere Diagnostik stattfinden (19). . ,
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Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Lyse An relevanten Nebenwirkungen sind hier von Interesse: a) Blutungen, b) allergische Reaktionen. Einige Beispiele zeigen, daß die Boluslyse auch direkt postoperativ ohne wesentliche Blutungskomplikationen durchführbar ist (13,53), meist sind Blutungen in der speziellen Situation der angesprochenen Patientengmppe (oft 2.n. Operation, Z. n. extrathorakaler Herzmassage) jedoch zu enyarten. In allen bekannt gewordenen Fällen ist eine Blunirig, überwiegend sogar konservativ, beherrschbar geblieben. Kein Patient ist später infolge Blutung verstorben. Wie auch in unserem Fall finden sie sich häufig im Bereich des Abdomens (3, 26,42, 50). Engmaschige sonographische und laborchemische Kontrollen sind zu empfehlen. Die Dauer der Lyse hat Auswirkungen auf die Häufigkeit der Blutungskomplikationen (12). Eine Weiterfuhrung der Lyse nach Bolusgabe scheint das Blutungsrisiko zu erhöhen (3,21,26,39). Daher sollte beim Vorliegen einer absoluten oder relativen Kontraindikation (33) von einer Weiterfühmng der Lyse nach erfolgreicher Stabilisierung abgesehen werden, auch wenn die Emboliequelle dann nicht suffizient mitbehandelt wird. Die Weiterfuhrung der Lyse kann bei grenmertiger Kreislaufstabilisierung zur weiteren schnellen Verbesserung der pulmonalen H ä r n o d y n a d allerdings auch bei bestehenden Kontraindikationen erwogen werden. Allergische Reaktionen sind bei Lyse W&rend der Reanimation nicht berichtet worden, aber durchaus vorstellbar. Vor einem Streptokinase-Bolus wird deshalb die Applikation von 100-250mg Prednisolon empfohlen (2,33). Insgesamt treten die Nebenwirkungen bei der entscheidenden Verbesserung der Prognose deutlich in den Hintergrund. Die üblichen Kontraindikationen müssen in aussichtslos erscheinenden Fällen relativiert und gegebenenfalls außer acht gelassen werden (19,21,26,28,35,53).
Urokinase o&r Streptokinase ? Die Streptokinase wurde bisher bei der Lyse unter Reanimation bevorzugt. Dies hängt sicher mit der bis vor einigen Jahren weiteren Verbreitung dieser Substanz, aber auch mit den Vorstellungen zur ,Aktivatorlyseu mit angeblich geringerer systemischer Lyse bei entsprechend hoher Dosierung zusammen. Die Blutungsrate einer hochdosierten Streptokinasetherapie ist jedoch gleich der bei Urokinase (7, 33). Auch bei der Wiedereröffnungsrate finden sich in der hohen Dosierung keine Unterschiede (31, 33, 45, 47). Für die Streptokinase sprechen noch der günstigere Preis und die allgemein sicher etwas bessere Erfahrung mit dieser Substanz. Die Streptokinase hat allerdings auch entscheidende Nachteile wie die Auslösung allergischer und anaphylaktischer Reaktionen (7,33,56). Die Streptokinase soll daher nicht im Bolus appliziert werden (31,33,48). Bei Applikation der Streptokinase irn Bolus wird von geringen
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Erfolgreiche Behandlung
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Bei der Urokinase ist im Gegensatz dazu die Bolus-Injektion ein bewährtes Therapieprinzip (31, 45). Urokinase hat als physiologischer Aktivator des fibrinolytischen Systems keine Antigenität und zeigt deshalb praktisch keine Nebenwirkungen allergischer Art (31, 33) und kaum Blutdmckabfälle (31). Urokinase hat zudem bei im Anschluß durchgefuhrter operativer Intervention einen günstigeren Einfluß auf die perioperative Blutungsrate (47), da sie eine geringere systemische Lyse induziert. Bei sich möglicherweise anschließender Embolektomie (55) ist dies nicht unbedeutend. Besonders bei Patienten mit massiver Lungenembolie zeigt die Urokinase tendenziell eine schnellere Rückbildung der Pulmonalarteriendrücke und eine schnellere szintigraphische Perfusionsverbesserung (51). Der Herzindex steigt allerdings unter Streptokinase zunächst stärker an (51). Mittlerweile ist die Urokinase generell verfügbar, so daß wir für die Lyse unter Reanimation die Urokinase bei erkennbarem Vorteil gegenüber der Streptokinase empfehlen möchten. Neuere Studien (12,52) berichten über den erfolgreichen Einsatz von humanem rekombiniertem Gewebs-Plasminogen-Aktivator (rt-PA) bei Patienten mit angiographsch gesicherter nicht fulminanter Lungenembolie. In der eingesetzten Dosierung zeigte rt-PA einen rascheren Wirkungseintritt im Vergleich mit Urokinase (12). Nach 24 Stunden fanden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede mehr. Da in den ersten zwei Stunden in der rt-PA-Gruppe deutlich mehr thrombolytisches Agens als in der Urokinase-Gruppe eingesetzt wurde (12), ist die Frage offen, ob nicht auch durch die Urokinase bei entsprechender Dosiemng eine raschere Reperfusion zu erzielen gewesen wäre. Ob rt-PA einen Vorteil gegenüber der Urokinase bei der Behandlung der fulminanten Lungenembolie unter Reanimationsbedingungen aufweisen kann, ist zunächst noch nicht sicher zu beantworten.
Lyse oder Embolektomie? Es gibt keine Studie, die die Überlebensrate reanimationspflichtiger Patienten nach Lyse mit denen nach Operation vergleicht. Eine Gegenüberstellung der Letalität im Stadium 111-IV läßt die Lyse günstiger erscheinen Ein Vorteil der Thrombolytika liegt in ihrer sofortigen Einsatzbereitschaft und viel weiteren Verbreitung, was bei der beschriebenen hohen Frühletalität von großer Bedeutung ist. Zudem werden auch Weine und kleinste Gefäße, die einem operativen Eingriff nicht zugänglich sind (ebenso wie periphere Emboliequellen (33)), mitlysiert.
Wege (9, 11, 34, 46, 55). Der Transport in ein Zentrum kann notfalls auch nach zunächst erfolgloser Lyse unter Reanimationsbedingungen erfolgen (17, 55). Eine primär operative Intervention ist bei noch bestehendem Kreislauf im Schock und absoluten Kontraindikationen gegen eine Lyse vorstellbar. Die heute zahlenmäßig rückläufige operative Embolektomie in extrakorporaler Zirkulation ist auf wenige Zentren beschränkt (17) und die kardiochirurgischen Institutionen und Teams sind aufgrund enger Terminplanung nur selten akut verfügbar.
Es gibt einzelne Fallbeschreibungen (22,38, 54) und kleinere Serien (4, 9 ) zur modifizierten Operation nach Trendelenburg, die eine erfolgreiche und schnelle Durchfuhrung der Embolektomie nach präoperativer Reanimation auch ohne extrakorporale Zirkulation beschreiben. Realistisch beurteilt ist dies allerdings die große Ausnahme und wird gut organisierten Teams vorbehalten bleiben. Clarke und Abrams (4) berichten von 19 Patienten, bei denen nach einem präoperativen Kreislaufstillstand eine pulmonale Embolektomie ohne extrakorporale Zirkulation durchgeführt wurde. 5 Patienten (26 %), von denen später noch zwei aus anderen Gründen verstarben, überlebten den Eingriff. Kohle et al. (24, 25) konnten dagegen in der bereits angefuhrten Ulmer Studie nach Bolus-Lyse mit Streptokinase unter der Reanimation eine Überlebensrate von 55 O/o erreichen ( 11 von 20 Patienten). Die Angaben zur Letalität bei Embolektomie in extrakorporaler Zirkulation schwanken zwischen 11 und über 90 O/o (6, 11, 14,30,34,41). Der präoperative Zustand beeinflußt wesentlich die Letalität. Ein bereits eingetretener Herzstillstand verschlechtert die Prognose erheblich (4, 14,34). Es finden sich günstigere Behandlungserfolge bei längerem Intervall zwischen Syrnptombeginn und Operation (22,34), was aufgrund organisatorischer Probleme meist gegeben ist. Gerade diese Patienten haben bei der hohen Frühletalität der Lungenembolie in der Regel aber auch bereits eine relativ gute Spontanprognose. Insgesamt erscheint die hochdosierte Bolus-Lyse unter Reanimation als das realistischere Konzept. Sie ist am ehesten in der Lage, die hohe Frühletalität bei der Lungenembolie zu senken. Schlußbernerkungen Für die Behandlung einer fulminanten Lungenembolie mit akut drohendem oder bereits eingetretenem Herz-Kreislauf-Stillstandmöchten wir, neben den üblichen intensivmedizinischen Maßnahmen, folgende Vorschläge machen:
1. Möglichst weitgehende Sicherung der Diagnose durch Anamnese, Klinik und nichtinvasive Untersuchungen wie EKG, Röntgen-Thorax, Labor mit Blutgasanalyse und insbesondere durch die Echokardiographie. Die Angiographie unter Bildwandlerkontrolle durch einen von peripher geschobenen zentralen Weg oder PulmonaliskatheBei fulminanter Luneenembolie und laufen" ter ist zur Sicherung der Diagnose auch unter Reanimader Lyse ist auch unter der Reanimation ein Konsil des Chirurgen angezeigt (1, 11, 17, 55), denn die Lyse steht eitionsbedingungen erstrebenswert, jedoch sicher in vielen ner möglicherweise nachfolgenden Embolektomie nicht im Fällen aufgrund fehlender organisatorischer Vorausset-
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bis teilweise erheblichen (20, 36) Blutdruckabfällen berichtet. Sogar die Entwicklung einer Schocklunge wird damit in Zusammenhang gebracht (43).
B. W. Böttiger und Mitarb.
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Zungen nicht akut durchführbar. Bei foudroyantem Verlauf mui3 dann auf eine Angiographie verzichtet und die Diagnose allein aufgrund der Klinik gestellt werden. 2. Auch bei bestehenden Kontraindikationen sollte eine Auflösung des Embolus mit einem Bolus von 1-2 000 000 IE Urokinase versucht werden. Eine Reanimation darf in einer solchen Situation nicht zu frhh abgebrochen werden. Sie kann auch noch nach weit mehr als einer Stunde erfolgreich sein. Bei bestehenden absoluten Kontraindikationen für eine Lyse und noch stabilisierbarem Kreislauf sollte möglichst schnell operiert werden. 3. Wenn sich trotz hochdosiertem Lvseversuch keine Erholung der Kreislaufsituation abzeichnet, kann eine operative Intervention noch erfolgreich sein (unter Umständen sogar nach einem längeren, unter Reanimationsbedingungen stattfindenden Transport). 4. Bei eingetretener Stabilisierung sollten engmaschige sonographische und laborchemische Kontrollen insbesondere des Blutbildes und der Gerinnung durchgeführt werden. 5. Nach Stabilisierung in d e r Akutphase ist eine Weiterfuhrung der Lyse zur Auflösung auch der Emboliequelle aufgrund des deudich erhöhten Blutungsrisikos nach externer Herzmassage nicht zu empfehlen. Wir möchten mit unserer Kasuistik die Anregung zu einem Therapiekonzept geben, das im Einzelfall zwar einer genauen Uberprüfung bedarf, das aber in aussichtslosen Fällen sicher eine Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten darstellt. Nachtrag Nach Dmckiegung dieses Artikels haben wir eine Patientin mit fulminanter Lungenembolie 21 Stunden nach Laparotomie erst nach Bolusgabe von 2000000 IE Urokinase völlig ohne Blutungskomplikationen erfolgreich reanimiert.
Danksagung Für die freundliche Überlassung der Sonographieund EKG-Befunde bedanken wir uns herzlich bei Herrn Dr. med. B. Feinazier, Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin am Kreiskrankenhaus Mühlacker.
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Dr. med. B. W. Böttiger Klink für Anaesthesiologie universität ~ ~ i d ~ l b ~ ~ ~ Im Neuenheimer Feld 110 D-6900 ~ ~ i d ~ l b ~ ~ ~
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