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ScienceDirect www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique xxx (2015) xxx–xxx
Article original
Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse Suitability of autologous blood donation before bone marrow donation H. Gouëzec a,∗ , N. Ferré a , F. Hervé b , C. Lapart b , C. Leberre b , M. Bernard c , C. Dauriac c , S. Nimubona c a
Unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance, service d’épidémiologie et santé publique, centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France b Établissement fran¸ cais du sang Bretagne, site de Rennes, rue Pierre-Jean-Gineste, BP 91614, 35016 Rennes cedex, France c Service d’hématologie clinique, centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France
Résumé L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la pertinence de la réglementation recommandant le recours à la transfusion autologue programmée avant un don de moelle osseuse. Les données anonymisées des 50 donneurs ayant participé à un programme de transfusion autologue programmée de 2010 à 2012 ont été analysées rétrospectivement. Dans le groupe 1 des 25 patients transfusés avec les produits autologues par rapport au groupe 2 non transfusés, le volume médian de moelle osseuse prélevé (respectivement 17,7 vs 13,3 mL/k) et la proportion de femmes (respectivement 60 % vs 16 %) ont été plus importants, mais la perte totale médiane d’hémoglobine moins importante (respectivement −2,9 vs −3,5 g/dL). Par contre, aucune différence entre les deux groupes n’a été retrouvée pour les taux d’hémoglobine médians après le don à j+1 (10,9 dans le groupe 1 vs 11,15 g/dL dans le groupe 2). Six évènements indésirables ont été déclarés dans chaque groupe. Ils sont survenus chez des donneurs ayant un poids médian plus faible (58 vs 75 k) et un volume médian de moelle osseuse prélevé plus important (20,1 vs 14,3 mL/k). Le don de moelle osseuse s’accompagne d’une perte d’hémoglobine non négligeable, mais non suffisante pour atteindre des taux en postopératoire nécessitant une transfusion sanguine dans cette population en bonne santé. La survenue d’évènements indésirables est fréquente (25 % des dons), nécessitant une surveillance attentive après le don. La transfusion autologue programmée ne présente pas un rapport bénéfice–risque suffisant pour justifier sa prescription systématique au cours d’un don de moelle osseuse. © 2015 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Transfusion ; Transfusion autologue ; Donneur ; Moelle osseuse ; Don moelle osseuse
Abstract We assessed the benefit of predeposite autologous blood donation (PAD) before bone marrow (BM) donation on transfusion requirements, haemoglobin concentrations (Hb) and the occurrence of adverse events (AE). We collected data retrospectively from 50 donors of BM with PAD from 2010 to 2014. An autologous transfusion (AT) was given to 50% of the donors (group 1). In the group 2, the products from PAD were not used. The total volume median of marrow harvested was 17.7 mL/k (range 12.3–21.4) in the group 1 and 13.3 mL/k (8.6–22.6) in the group 2. The female ratio was higher in the group 1 (60%) than in the group 2 (16%). Bone marrow harvest led to a decline in Hb (from PAD to first day after BM donation) by 2.9 g/dL (1.5–5.5) in the group 1 and by 3.5 g/dL (1.2–5) in the group 2. The post-harvest Hb (D+1) median was identical in the two groups: 10.9 g/dL (7.6–13.5) in the group 1 versus 11.5 g/dL (9.3–13.4) in the group 2. Six AE were reported in each group. In the group with AE, the median weight was lower: 58 k (50–71) versus 75 k (52–110); and the median total volume of marrow harvested was higher: 20.1 mL/k
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Gouëzec).
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003 1246-7820/© 2015 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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(9.9–21.4) versus 14.3 mL/k (8.6–22.6). All post-harvest Hb were ≥ 7.6 g/dL. This study shows the high loss of Hb after BM donation but not enough to prove a blood transfusion in BM donors with median age of 36 years (16–62) and without comorbidity. The occurrence of AE (25% of BM donors) justifies a careful surveillance after the BM donation. The PAD should not be routinely offered to bone marrow donors. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Transfusion; Autologous blood transfusion; Bone marrow donors; Bone marrow donation
1. Introduction L’arrêté du 16/12/1998 relatif au « prélèvement, au transport, à la transformation, y compris la conservation, des cellules souches hématopoïétiques issues du corps humain et des cellules mononuclées sanguines utilisées à des fins thérapeutiques » précise « qu’en cas de besoin transfusionnel et en l’absence de contre-indication à la transfusion autologue programmée (TAP), elle doit être proposée au donneur. . . » [1]. Cette préconisation, visant à limiter l’exposition à une transfusion homologue lors du don de moelle osseuse (DMO), reste-t-elle pertinente 15 ans après sa publication alors que les indications de la TAP en chirurgie sont devenues exceptionnelles ? 2. Objectifs L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la pertinence de la TAP systématique avant un DMO à partir des données recueillies chez les donneurs de MO pris en charge au CHU de Rennes et de tenter d’en évaluer le rapport bénéfices–risques. Les objectifs secondaires sont de déterminer s’il existe des facteurs associés permettant d’expliquer la transfusion des produits sanguins autologues prélevés (PSLA) et des facteurs associés à la survenue d’un évènement indésirable (EI). 3. Matériel et méthodes À partir du dossier anonymisé de chaque donneur de MO (apparenté ou non apparenté avec le receveur) prélevé au CHU de Rennes entre 2010 et 2012, les données suivantes ont été recueillies : âge, sexe, taille, poids, volume sanguin total (calculé selon la méthode de Gilcher : 70 ml/k chez la femme et 75 ml/k chez l’homme), hémoglobinémie (Hb) immédiatement avant le don de TAP (Hb préTAP), date de la TAP, type de PSLA prélevés, délai entre le don de TAP et le DMO, Hb immédiatement avant le DMO (Hb préDOM), volume de MO prélevé, Hb après le DMO en salle de surveillance post-interventionnelle (Hb SSPI) et le lendemain (Hb j+1), utilisation des PSLA, volume de remplissage peropératoire et notion d’EI tracée dans le dossier. La perte totale d’Hb ( Hb) correspond à la différence entre l’Hb préTAP et l’Hb j+1. Les analyses ont été réalisées sous SPSS 17,0. Pour les analyses univariées, le test de Mann et Whitney a été utilisé pour les variables quantitatives et le test de Chi2 ou de Fisher exact pour les variables qualitatives. Le taux de significativité retenu est p < 0,05. Les conditions des prélèvements de MO sont standardisées. Ils sont réalisés au bloc opératoire, en conditions stériles,
sous anesthésie générale et en décubitus ventral. La ponction est réalisée au niveau de l’épine iliaque postérosupérieure. Le trocart (diamètre 11G et longueur 130 mm) permet d’aspirer en plusieurs fois le volume souhaité de MO. Les prélèvements sont immédiatement pris en charge par un technicien de l’établissement franc¸ais du sang (EFS) pour conditionnement. 4. Résultats Dans les tableaux, les taux d’Hb sont tous exprimés en g/dL. Parmi les 58 donneurs de MO (Fig. 1), 8 ont été exclus car ils n’ont pas bénéficié de prélèvements de TAP. Le motif de non-inclusion dans un programme de TAP n’est retrouvé qu’une seule fois (problème infectieux). Ces 8 donneurs sont plus âgés (43 ± 9 vs 38 ± 12 ans) et ont une Hb initiale plus basse que ceux ayant bénéficié d’une TAP (13,66 ± 1,15 vs 14,53 ± 1,18 g/dL). L’une de ces donneuses de MO (non apparentée, 43 ans, 54 k, Hb initiale = 12 g/dL et 14 mL/k de MO prélevée) a présenté l’EI le plus grave (malaise de type vagal en SSPI et hospitalisation prolongée > 24 heures) avec une Hb minimale à 7,6 g/dL en SSPI pour lequel elle a rec¸u 2 ampoules de fer intraveineux, puis une supplémentation martiale orale pendant 3 semaines. donneurs (31 hommes et 19 femmes, Cinquante 25 apparentés et 25 non apparentés) ont été inclus dans l’étude. Vingt-cinq ont bénéficié d’une transfusion autologue (groupe TA) et 25 n’en ont pas bénéficié (groupe non TA). À chaque fois, 1 concentré de globules rouges autologue (CGR) et 1 plasma autologue (PFC) ont été prélevés. L’EFS a déclaré chez l’un des donneurs (59 ans et apparenté) la survenue d’une fibrillation auriculaire immédiatement après le prélèvement autologue. Les caractéristiques de ces 50 patients sont résumées dans le Tableau 1. Une transfusion autologue a été réalisée chez 50 % des donneurs de MO (32 % des hommes et 79 % des femmes). Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge, le poids, l’Hb préDOM, le délai entre la TAP et le DMO, l’Hb SSPI, l’Hb j+1 et le volume de remplissage périopératoire. Dans le groupe TA, l’Hb préTAP est plus basse (p = 0,008), le volume de MO prélevé plus important (p = 0,021), le Hb moins important (p = 0,011). Cette différence relative au Hb n’est retrouvée que chez les hommes dans le groupe TA par rapport au groupe non TA (2,6 versus 3,4 avec p = 0,015), mais pas chez les femmes (3,1 versus 3,9 avec p = 0,202). Aucun donneur de MO, à aucun moment, n’a présenté une Hb < 7 g/dL (Hb minimum = 7,6 g/dL à j+1 dans le groupe TA). Pour les variables qualitatives, la répartition des donneurs apparentés et non apparentés est identique dans les deux groupes (60 % d’apparentés dans le groupe TA vs 40 % dans le groupe non TA), par contre
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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58 dons de MO 8 non prélevés en TAP
25 transfusés avec les produits prélevés en TAP (TAP) 10 hommes / 15 femmes
25 non transfusés avec les produits prélevés en TAP (non TAP) 21 hommes / 4 femmes Fig. 1.
il y a plus de femmes dans le groupe TA que dans le groupe non TA (respectivement 60 % vs 16 %). Dans la grande majorité des transfusions (80 %), le CGR et le PFC prélevés ont été transfusés. Aucun évènement indésirable imputable à la transfusion des PSLA n’a été déclaré. Aucun donneur n’a rec¸u de transfusion homologue. Six EI ont été déclarés dans chaque groupe (9 fois sous la forme d’un malaise de type vagal dont une fois avec chute et une fois avec une asthénie importante). Un EI est survenu au cours du don de TAP, un au cours de la préparation préopératoire, un en peropératoire (au moment du retournement) et dix en postopératoire (l’un des donneurs a présenté un EI en pré- et en postopératoire). Les 50 donneurs de MO sont répartis en 2 groupes selon la survenue ou non d’un EI au cours de la prise en charge du don. Le Tableau 2 présente les résultats de la recherche de facteurs associés à la survenue d’un EI. Seules les variables comportant moins de 50 % de données manquantes ont été incluses. Du fait du nombre important de données manquantes, il n’a pas été réalisé d’analyse multivariée. En analyse univariée, le poids et le volume de MO prélevée sont associés à la survenue d’un EI. Dans le groupe des donneurs ayant présenté un EI, le poids médian est plus faible (58 vs 75 k) et le volume
médian de MO prélevé est plus important (20,1 vs 14,3 mL/k) que ceux du groupe sans EI. En ce qui concerne les variables qualitatives, il n’est pas retrouvé de différence entre les deux groupes en rapport avec le sexe, le caractère apparenté ou non du DMO ou la transfusion des PSLA. 5. Discussion Pour cet acte, il y a un décalage entre la réglementation et les pratiques. Une question a été posée aux hémovigilants des 29 autres CHU : « Si des DMO sont pratiqués dans votre établissement, réalisez-vous une TAP chez les donneurs ? ». Sur les 15 répondeurs, 11 ne pratiquent pas de TAP dans le cadre d’un DMO et 4 de fac¸on exceptionnelle. Ce constat permet de justifier cette étude dans notre établissement qui, respectant la réglementation, semble s’écarter des pratiques partagées par une majorité d’autres CHU. Notre analyse ne portant que sur les données recueillies au CHU de Rennes, elle ne peut inclure qu’un nombre limité de donneurs, ce qui en constitue l’une des limites. Les raisons qui ont contribué à la quasi disparition de la TAP en chirurgie, peuvent s’appliquer à la TAP avant un DMO : contraintes organisationnelles, description d’incidents
Tableau 1 Caractéristiques des donneurs de MO. Groupe non transfusé = non TA
Âge (années) Poids (k) Hb préTAP Hb préDOM Délai TAP/don (jours) Volume MO (mL/k) Hb SSPI Hb j+1 Hb Remplissage (L)
p
n
Médiane
Extrêmes
n
Médiane
Extrêmes
25 24 24 7 25 15 18 21 21 25
33 75 15,1 14,4 21 13,3 11,6 11,5 3,5 1,5
16–58 50–95 12,7–16,8 13–15,6 8–29 8,6–22,6 10,1–13,4 9,3–13,4 1,2–5 1–2
25 23 25 3 25 18 12 21 21 22
40 68 14,2 12,7 21 17,7 11,0 10,9 2,9 1,25
20–62 52–110 12,1–16,5 12,3–14,6 12–29 12,3–21,4 9,6–12,7 7,6–13,5 1,5–5,5 0,5–2
n Type de don Apparenté Sexe Femme Type de transfusion CGR CGR + PFC
Groupe transfusé = TA
Effectif (%)
25
n 25
10 (40) 25
p 0,157
15 (60) 25
4 (16) –
Effectif (%)
0,268 0,41 0,008 0,137 0,532 0,021 0,082 0,734 0,011 0,105
25
15 (60)
0,001
5 (20) 20 (80)
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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Tableau 2 Facteurs associés à la survenue d’un EI. Groupe non EI
Âge (années) Poids (k) Hb préTAP Délai TAP/don (jours) Volume MO (mL/k) Hb SSPI Hb j+1 Hb Remplissage (L)
Type de don Apparenté Sexe Femme Transfusion
Groupe EI
p
n
Médiane
Extrêmes
n
Médiane
Extrêmes
40 37 39 40 27 23 34 34 37
36 75 14,6 22 14,3 11,5 11,5 3,2 1,5
16–62 52–110 12,1–16,8 8–29 8,6–22,6 9,6–13,4 9,3–13,5 1,2–5 0,5–2
10 10 10 10 6 7 8 8 10
29 58 13,9 19 20,1 11,8 10,4 3,6 1
22–50 50–71 12,7–16,7 8–29 9,9–21,4 9,6–13 7,6–12,3 2,3–5,5 0,5–2
0,194 0,000 0,479 0,071 0,034 0,713 0,065 0,168 0,303
Effectif (%)
Effectif (%)
p
21 (52)
4 (40)
0,480
13 (33)
6 (60)
0,109
20 (50)
5 (50)
1
transfusionnels par infection bactérienne avec des produits autologues, déclaration d’EI survenant au moment du don, prise en compte d’une possible erreur d’attribution lors de toute délivrance de produit sanguin, constitution d’une anémie préopératoire liée à la TAP. Certains de ces éléments ont été retrouvés dans notre étude. Le trouble du rythme cardiaque déclaré par l’EFS au décours d’un prélèvement, même s’il n’est pas d’imputabilité certaine, chez l’un des donneurs illustre le risque potentiel d’un don de sang. Les prélèvements autologues ont entraîné une baisse médiane de l’Hb de 0,55 (0–1,4) g/dL qui n’a pas le temps d’être compensée totalement par l’érythropoïèse endogène avant le DMO. Mijovic et al. [2] évaluent cette perte d’Hb à 1 g/dL par CGR autologue prélevé. Cinquante pourcent des CGR et de 60 % des PFC prélevés ont été détruits, ce qui correspond aux taux de destruction publiés dans cette situation [2]. Quel que soit le sexe, les taux de donneurs retransfusés sont plus importants dans notre étude que dans celle de Mijovic et al. [2] chez les femmes (respectivement 79 % versus 55 %) et chez les hommes (respectivement 32 % versus 24 %). Quels sont les bénéfices de la transfusion des PSLA chez les donneurs de MO ? Ils peuvent être biologiques et/ou cliniques. En ce qui concerne les taux d’Hb mesurés après la réalisation du DMO en SSPI ou à j+1, aucun n’est amélioré significativement dans le groupe TA par rapport au groupe non TA, avec des volumes de remplissage équivalents dans les deux groupes (Tableau 1). Seule la perte totale d’Hb entre le taux mesuré avant la TAP et celui de j+1 présente une différence significative. Le groupe TA perd moins d’Hb que le groupe non TA au cours du DMO (respectivement 2,9 et 3,5 g/dL, soit un peu plus que les 2,5 g/dL retrouvés par Mijovic et al. [2] avec ou sans transfusion des produits autologues). Cependant, ce bénéfice, logique du fait de l’apport d’un CGR dans le groupe TA, n’est significatif que chez les hommes (perte de 3,4 g/dL dans le groupe non TA versus 2,6 dans le groupe TA). Nous n’avons pas retrouvé d’élément permettant d’expliquer cette différence selon le sexe, qui est constatée également par Parkkali et al. [3] avec une transfusion
des PSLA qui paraît plus bénéfique chez les hommes que chez les femmes. Le bénéfice clinique attendu de la transfusion est la disparition des signes d’intolérance à l’anémie. Aucun argument ne nous permet de lier la transfusion et le taux de survenue d’EI (20 %) qui est équivalent dans les deux groupes non TA et TA. L’Hb mesurée aux différents temps du DMO ne constitue pas un facteur associé à la survenue d’un EI (Tableau 2). En l’absence de bénéfices réels, pourquoi les PSLA sontils transfusés ? Le motif de la transfusion n’est pas tracé dans le dossier et les pratiques ne sont pas standardisées. La mise à disposition des PSLA constitue l’un des arguments avancés par les prescripteurs : « on ne va pas les jeter ! », l’offre créant la demande. . . En dehors du Hb, trois autres facteurs sont associés à la transfusion : sexe féminin, Hb préTAP plus basse et volume de MO prélevé plus important (Tableau 1). Aucune de ces variables n’est avancée par les prescripteurs pour justifier sa prescription et ne constitue un facteur décisionnel de transfusion dans les recommandations [4,5]. Aucun donneur n’a présenté une Hb < 7 g/dL au cours de la prise en charge (2 donneurs du groupe TA ont présenté une Hb < 9 g/dL et aucun donneur du groupe non TA n’a présenté une Hb < 9,3 g/dL), ce qui est défini comme seuil transfusionnel par l’ANSM dans une population comme la nôtre avec de sujets jeunes ne présentant pas d’antécédents majeurs. La décision transfusionnelle ne semble pas basée sur les recommandations pour l’utilisation clinique des PSL [4,5]. En ce qui concerne l’utilisation du PFC autologue, les recommandations précisent qu’il ne doit pas être utilisé systématiquement comme produit de remplissage. En dehors des considérations transfusionnelles, il est important de noter que la survenue d’un EI n’est pas rare (24 % des DMO). La survenue d’un EI est probablement multifactorielle (anxiété, rapidité des pertes volémiques et d’Hb), mais dans notre étude, seuls 2 facteurs de risques sont identifiés : poids faible et volume de MO prélevé important. En leur présence, la surveillance devra être plus attentive surtout en postopératoire.
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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6. Conclusion
Références
Le DMO s’accompagne d’une perte d’Hb non négligeable, mais non suffisante pour atteindre des taux d’Hb en postopératoire nécessitant une transfusion sanguine. La TAP ne présente pas un rapport bénéfice–risque suffisant pour justifier sa prescription systématique au cours d’un DMO. Un apport martial oral préventif au cours de la consultation initiale pourrait permettre de limiter la durée de l’anémie relative postopératoire, comme le préconise Mijovic et al. [2]. Du fait de la survenue fréquente d’EI, parfois grave, la surveillance postopératoire doit être attentive.
[1] Arrêté du 16 décembre 1998 portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement, au transport, à la transformation, y compris la conservation, des cellules souches hématopoïétiques issues du corps humain et des cellules mononuclées sanguines utilisées à des fins thérapeutiques. [2] Mijovic A, Britten C, Regan F, Harrison J. Preoperative autologous blood donation for bone marrow harvest: are we wasting donors’ time and blood? Transfus Med 2006;16:57–62. [3] Parkkali T, Juvonen E, Volin L, Partanen J, Ruutu T. Collection of autologous blood for bone marrow donation: how useful is it? Bone Marrow Transplant 2005;35:1035–9. [4] Recommandations pour l’utilisation. Clinique des PFC et CGR. AFSSAPS, septembre 2002. [5] Transfusion de plasma thérapeutique : produits et indications. Actualisation 2012. ANSM et HAS.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse Suitability of autologous blood donation before bone marrow donation H. Gouëzec a,∗ , N. Ferré a , F. Hervé b , C. Lapart b , C. Leberre b , M. Bernard c , C. Dauriac c , S. Nimubona c a
Unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance, service d’épidémiologie et santé publique, centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France b Établissement fran¸ cais du sang Bretagne, site de Rennes, rue Pierre-Jean-Gineste, BP 91614, 35016 Rennes cedex, France c Service d’hématologie clinique, centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France
Résumé L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la pertinence de la réglementation recommandant le recours à la transfusion autologue programmée avant un don de moelle osseuse. Les données anonymisées des 50 donneurs ayant participé à un programme de transfusion autologue programmée de 2010 à 2012 ont été analysées rétrospectivement. Dans le groupe 1 des 25 patients transfusés avec les produits autologues par rapport au groupe 2 non transfusés, le volume médian de moelle osseuse prélevé (respectivement 17,7 vs 13,3 mL/k) et la proportion de femmes (respectivement 60 % vs 16 %) ont été plus importants, mais la perte totale médiane d’hémoglobine moins importante (respectivement −2,9 vs −3,5 g/dL). Par contre, aucune différence entre les deux groupes n’a été retrouvée pour les taux d’hémoglobine médians après le don à j+1 (10,9 dans le groupe 1 vs 11,15 g/dL dans le groupe 2). Six évènements indésirables ont été déclarés dans chaque groupe. Ils sont survenus chez des donneurs ayant un poids médian plus faible (58 vs 75 k) et un volume médian de moelle osseuse prélevé plus important (20,1 vs 14,3 mL/k). Le don de moelle osseuse s’accompagne d’une perte d’hémoglobine non négligeable, mais non suffisante pour atteindre des taux en postopératoire nécessitant une transfusion sanguine dans cette population en bonne santé. La survenue d’évènements indésirables est fréquente (25 % des dons), nécessitant une surveillance attentive après le don. La transfusion autologue programmée ne présente pas un rapport bénéfice–risque suffisant pour justifier sa prescription systématique au cours d’un don de moelle osseuse. © 2015 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Transfusion ; Transfusion autologue ; Donneur ; Moelle osseuse ; Don moelle osseuse
Abstract We assessed the benefit of predeposite autologous blood donation (PAD) before bone marrow (BM) donation on transfusion requirements, haemoglobin concentrations (Hb) and the occurrence of adverse events (AE). We collected data retrospectively from 50 donors of BM with PAD from 2010 to 2014. An autologous transfusion (AT) was given to 50% of the donors (group 1). In the group 2, the products from PAD were not used. The total volume median of marrow harvested was 17.7 mL/k (range 12.3–21.4) in the group 1 and 13.3 mL/k (8.6–22.6) in the group 2. The female ratio was higher in the group 1 (60%) than in the group 2 (16%). Bone marrow harvest led to a decline in Hb (from PAD to first day after BM donation) by 2.9 g/dL (1.5–5.5) in the group 1 and by 3.5 g/dL (1.2–5) in the group 2. The post-harvest Hb (D+1) median was identical in the two groups: 10.9 g/dL (7.6–13.5) in the group 1 versus 11.5 g/dL (9.3–13.4) in the group 2. Six AE were reported in each group. In the group with AE, the median weight was lower: 58 k (50–71) versus 75 k (52–110); and the median total volume of marrow harvested was higher: 20.1 mL/k
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Gouëzec).
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(9.9–21.4) versus 14.3 mL/k (8.6–22.6). All post-harvest Hb were ≥ 7.6 g/dL. This study shows the high loss of Hb after BM donation but not enough to prove a blood transfusion in BM donors with median age of 36 years (16–62) and without comorbidity. The occurrence of AE (25% of BM donors) justifies a careful surveillance after the BM donation. The PAD should not be routinely offered to bone marrow donors. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Transfusion; Autologous blood transfusion; Bone marrow donors; Bone marrow donation
1. Introduction L’arrêté du 16/12/1998 relatif au « prélèvement, au transport, à la transformation, y compris la conservation, des cellules souches hématopoïétiques issues du corps humain et des cellules mononuclées sanguines utilisées à des fins thérapeutiques » précise « qu’en cas de besoin transfusionnel et en l’absence de contre-indication à la transfusion autologue programmée (TAP), elle doit être proposée au donneur. . . » [1]. Cette préconisation, visant à limiter l’exposition à une transfusion homologue lors du don de moelle osseuse (DMO), reste-t-elle pertinente 15 ans après sa publication alors que les indications de la TAP en chirurgie sont devenues exceptionnelles ? 2. Objectifs L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la pertinence de la TAP systématique avant un DMO à partir des données recueillies chez les donneurs de MO pris en charge au CHU de Rennes et de tenter d’en évaluer le rapport bénéfices–risques. Les objectifs secondaires sont de déterminer s’il existe des facteurs associés permettant d’expliquer la transfusion des produits sanguins autologues prélevés (PSLA) et des facteurs associés à la survenue d’un évènement indésirable (EI). 3. Matériel et méthodes À partir du dossier anonymisé de chaque donneur de MO (apparenté ou non apparenté avec le receveur) prélevé au CHU de Rennes entre 2010 et 2012, les données suivantes ont été recueillies : âge, sexe, taille, poids, volume sanguin total (calculé selon la méthode de Gilcher : 70 ml/k chez la femme et 75 ml/k chez l’homme), hémoglobinémie (Hb) immédiatement avant le don de TAP (Hb préTAP), date de la TAP, type de PSLA prélevés, délai entre le don de TAP et le DMO, Hb immédiatement avant le DMO (Hb préDOM), volume de MO prélevé, Hb après le DMO en salle de surveillance post-interventionnelle (Hb SSPI) et le lendemain (Hb j+1), utilisation des PSLA, volume de remplissage peropératoire et notion d’EI tracée dans le dossier. La perte totale d’Hb ( Hb) correspond à la différence entre l’Hb préTAP et l’Hb j+1. Les analyses ont été réalisées sous SPSS 17,0. Pour les analyses univariées, le test de Mann et Whitney a été utilisé pour les variables quantitatives et le test de Chi2 ou de Fisher exact pour les variables qualitatives. Le taux de significativité retenu est p < 0,05. Les conditions des prélèvements de MO sont standardisées. Ils sont réalisés au bloc opératoire, en conditions stériles,
sous anesthésie générale et en décubitus ventral. La ponction est réalisée au niveau de l’épine iliaque postérosupérieure. Le trocart (diamètre 11G et longueur 130 mm) permet d’aspirer en plusieurs fois le volume souhaité de MO. Les prélèvements sont immédiatement pris en charge par un technicien de l’établissement franc¸ais du sang (EFS) pour conditionnement. 4. Résultats Dans les tableaux, les taux d’Hb sont tous exprimés en g/dL. Parmi les 58 donneurs de MO (Fig. 1), 8 ont été exclus car ils n’ont pas bénéficié de prélèvements de TAP. Le motif de non-inclusion dans un programme de TAP n’est retrouvé qu’une seule fois (problème infectieux). Ces 8 donneurs sont plus âgés (43 ± 9 vs 38 ± 12 ans) et ont une Hb initiale plus basse que ceux ayant bénéficié d’une TAP (13,66 ± 1,15 vs 14,53 ± 1,18 g/dL). L’une de ces donneuses de MO (non apparentée, 43 ans, 54 k, Hb initiale = 12 g/dL et 14 mL/k de MO prélevée) a présenté l’EI le plus grave (malaise de type vagal en SSPI et hospitalisation prolongée > 24 heures) avec une Hb minimale à 7,6 g/dL en SSPI pour lequel elle a rec¸u 2 ampoules de fer intraveineux, puis une supplémentation martiale orale pendant 3 semaines. donneurs (31 hommes et 19 femmes, Cinquante 25 apparentés et 25 non apparentés) ont été inclus dans l’étude. Vingt-cinq ont bénéficié d’une transfusion autologue (groupe TA) et 25 n’en ont pas bénéficié (groupe non TA). À chaque fois, 1 concentré de globules rouges autologue (CGR) et 1 plasma autologue (PFC) ont été prélevés. L’EFS a déclaré chez l’un des donneurs (59 ans et apparenté) la survenue d’une fibrillation auriculaire immédiatement après le prélèvement autologue. Les caractéristiques de ces 50 patients sont résumées dans le Tableau 1. Une transfusion autologue a été réalisée chez 50 % des donneurs de MO (32 % des hommes et 79 % des femmes). Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge, le poids, l’Hb préDOM, le délai entre la TAP et le DMO, l’Hb SSPI, l’Hb j+1 et le volume de remplissage périopératoire. Dans le groupe TA, l’Hb préTAP est plus basse (p = 0,008), le volume de MO prélevé plus important (p = 0,021), le Hb moins important (p = 0,011). Cette différence relative au Hb n’est retrouvée que chez les hommes dans le groupe TA par rapport au groupe non TA (2,6 versus 3,4 avec p = 0,015), mais pas chez les femmes (3,1 versus 3,9 avec p = 0,202). Aucun donneur de MO, à aucun moment, n’a présenté une Hb < 7 g/dL (Hb minimum = 7,6 g/dL à j+1 dans le groupe TA). Pour les variables qualitatives, la répartition des donneurs apparentés et non apparentés est identique dans les deux groupes (60 % d’apparentés dans le groupe TA vs 40 % dans le groupe non TA), par contre
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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58 dons de MO 8 non prélevés en TAP
25 transfusés avec les produits prélevés en TAP (TAP) 10 hommes / 15 femmes
25 non transfusés avec les produits prélevés en TAP (non TAP) 21 hommes / 4 femmes Fig. 1.
il y a plus de femmes dans le groupe TA que dans le groupe non TA (respectivement 60 % vs 16 %). Dans la grande majorité des transfusions (80 %), le CGR et le PFC prélevés ont été transfusés. Aucun évènement indésirable imputable à la transfusion des PSLA n’a été déclaré. Aucun donneur n’a rec¸u de transfusion homologue. Six EI ont été déclarés dans chaque groupe (9 fois sous la forme d’un malaise de type vagal dont une fois avec chute et une fois avec une asthénie importante). Un EI est survenu au cours du don de TAP, un au cours de la préparation préopératoire, un en peropératoire (au moment du retournement) et dix en postopératoire (l’un des donneurs a présenté un EI en pré- et en postopératoire). Les 50 donneurs de MO sont répartis en 2 groupes selon la survenue ou non d’un EI au cours de la prise en charge du don. Le Tableau 2 présente les résultats de la recherche de facteurs associés à la survenue d’un EI. Seules les variables comportant moins de 50 % de données manquantes ont été incluses. Du fait du nombre important de données manquantes, il n’a pas été réalisé d’analyse multivariée. En analyse univariée, le poids et le volume de MO prélevée sont associés à la survenue d’un EI. Dans le groupe des donneurs ayant présenté un EI, le poids médian est plus faible (58 vs 75 k) et le volume
médian de MO prélevé est plus important (20,1 vs 14,3 mL/k) que ceux du groupe sans EI. En ce qui concerne les variables qualitatives, il n’est pas retrouvé de différence entre les deux groupes en rapport avec le sexe, le caractère apparenté ou non du DMO ou la transfusion des PSLA. 5. Discussion Pour cet acte, il y a un décalage entre la réglementation et les pratiques. Une question a été posée aux hémovigilants des 29 autres CHU : « Si des DMO sont pratiqués dans votre établissement, réalisez-vous une TAP chez les donneurs ? ». Sur les 15 répondeurs, 11 ne pratiquent pas de TAP dans le cadre d’un DMO et 4 de fac¸on exceptionnelle. Ce constat permet de justifier cette étude dans notre établissement qui, respectant la réglementation, semble s’écarter des pratiques partagées par une majorité d’autres CHU. Notre analyse ne portant que sur les données recueillies au CHU de Rennes, elle ne peut inclure qu’un nombre limité de donneurs, ce qui en constitue l’une des limites. Les raisons qui ont contribué à la quasi disparition de la TAP en chirurgie, peuvent s’appliquer à la TAP avant un DMO : contraintes organisationnelles, description d’incidents
Tableau 1 Caractéristiques des donneurs de MO. Groupe non transfusé = non TA
Âge (années) Poids (k) Hb préTAP Hb préDOM Délai TAP/don (jours) Volume MO (mL/k) Hb SSPI Hb j+1 Hb Remplissage (L)
p
n
Médiane
Extrêmes
n
Médiane
Extrêmes
25 24 24 7 25 15 18 21 21 25
33 75 15,1 14,4 21 13,3 11,6 11,5 3,5 1,5
16–58 50–95 12,7–16,8 13–15,6 8–29 8,6–22,6 10,1–13,4 9,3–13,4 1,2–5 1–2
25 23 25 3 25 18 12 21 21 22
40 68 14,2 12,7 21 17,7 11,0 10,9 2,9 1,25
20–62 52–110 12,1–16,5 12,3–14,6 12–29 12,3–21,4 9,6–12,7 7,6–13,5 1,5–5,5 0,5–2
n Type de don Apparenté Sexe Femme Type de transfusion CGR CGR + PFC
Groupe transfusé = TA
Effectif (%)
25
n 25
10 (40) 25
p 0,157
15 (60) 25
4 (16) –
Effectif (%)
0,268 0,41 0,008 0,137 0,532 0,021 0,082 0,734 0,011 0,105
25
15 (60)
0,001
5 (20) 20 (80)
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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Tableau 2 Facteurs associés à la survenue d’un EI. Groupe non EI
Âge (années) Poids (k) Hb préTAP Délai TAP/don (jours) Volume MO (mL/k) Hb SSPI Hb j+1 Hb Remplissage (L)
Type de don Apparenté Sexe Femme Transfusion
Groupe EI
p
n
Médiane
Extrêmes
n
Médiane
Extrêmes
40 37 39 40 27 23 34 34 37
36 75 14,6 22 14,3 11,5 11,5 3,2 1,5
16–62 52–110 12,1–16,8 8–29 8,6–22,6 9,6–13,4 9,3–13,5 1,2–5 0,5–2
10 10 10 10 6 7 8 8 10
29 58 13,9 19 20,1 11,8 10,4 3,6 1
22–50 50–71 12,7–16,7 8–29 9,9–21,4 9,6–13 7,6–12,3 2,3–5,5 0,5–2
0,194 0,000 0,479 0,071 0,034 0,713 0,065 0,168 0,303
Effectif (%)
Effectif (%)
p
21 (52)
4 (40)
0,480
13 (33)
6 (60)
0,109
20 (50)
5 (50)
1
transfusionnels par infection bactérienne avec des produits autologues, déclaration d’EI survenant au moment du don, prise en compte d’une possible erreur d’attribution lors de toute délivrance de produit sanguin, constitution d’une anémie préopératoire liée à la TAP. Certains de ces éléments ont été retrouvés dans notre étude. Le trouble du rythme cardiaque déclaré par l’EFS au décours d’un prélèvement, même s’il n’est pas d’imputabilité certaine, chez l’un des donneurs illustre le risque potentiel d’un don de sang. Les prélèvements autologues ont entraîné une baisse médiane de l’Hb de 0,55 (0–1,4) g/dL qui n’a pas le temps d’être compensée totalement par l’érythropoïèse endogène avant le DMO. Mijovic et al. [2] évaluent cette perte d’Hb à 1 g/dL par CGR autologue prélevé. Cinquante pourcent des CGR et de 60 % des PFC prélevés ont été détruits, ce qui correspond aux taux de destruction publiés dans cette situation [2]. Quel que soit le sexe, les taux de donneurs retransfusés sont plus importants dans notre étude que dans celle de Mijovic et al. [2] chez les femmes (respectivement 79 % versus 55 %) et chez les hommes (respectivement 32 % versus 24 %). Quels sont les bénéfices de la transfusion des PSLA chez les donneurs de MO ? Ils peuvent être biologiques et/ou cliniques. En ce qui concerne les taux d’Hb mesurés après la réalisation du DMO en SSPI ou à j+1, aucun n’est amélioré significativement dans le groupe TA par rapport au groupe non TA, avec des volumes de remplissage équivalents dans les deux groupes (Tableau 1). Seule la perte totale d’Hb entre le taux mesuré avant la TAP et celui de j+1 présente une différence significative. Le groupe TA perd moins d’Hb que le groupe non TA au cours du DMO (respectivement 2,9 et 3,5 g/dL, soit un peu plus que les 2,5 g/dL retrouvés par Mijovic et al. [2] avec ou sans transfusion des produits autologues). Cependant, ce bénéfice, logique du fait de l’apport d’un CGR dans le groupe TA, n’est significatif que chez les hommes (perte de 3,4 g/dL dans le groupe non TA versus 2,6 dans le groupe TA). Nous n’avons pas retrouvé d’élément permettant d’expliquer cette différence selon le sexe, qui est constatée également par Parkkali et al. [3] avec une transfusion
des PSLA qui paraît plus bénéfique chez les hommes que chez les femmes. Le bénéfice clinique attendu de la transfusion est la disparition des signes d’intolérance à l’anémie. Aucun argument ne nous permet de lier la transfusion et le taux de survenue d’EI (20 %) qui est équivalent dans les deux groupes non TA et TA. L’Hb mesurée aux différents temps du DMO ne constitue pas un facteur associé à la survenue d’un EI (Tableau 2). En l’absence de bénéfices réels, pourquoi les PSLA sontils transfusés ? Le motif de la transfusion n’est pas tracé dans le dossier et les pratiques ne sont pas standardisées. La mise à disposition des PSLA constitue l’un des arguments avancés par les prescripteurs : « on ne va pas les jeter ! », l’offre créant la demande. . . En dehors du Hb, trois autres facteurs sont associés à la transfusion : sexe féminin, Hb préTAP plus basse et volume de MO prélevé plus important (Tableau 1). Aucune de ces variables n’est avancée par les prescripteurs pour justifier sa prescription et ne constitue un facteur décisionnel de transfusion dans les recommandations [4,5]. Aucun donneur n’a présenté une Hb < 7 g/dL au cours de la prise en charge (2 donneurs du groupe TA ont présenté une Hb < 9 g/dL et aucun donneur du groupe non TA n’a présenté une Hb < 9,3 g/dL), ce qui est défini comme seuil transfusionnel par l’ANSM dans une population comme la nôtre avec de sujets jeunes ne présentant pas d’antécédents majeurs. La décision transfusionnelle ne semble pas basée sur les recommandations pour l’utilisation clinique des PSL [4,5]. En ce qui concerne l’utilisation du PFC autologue, les recommandations précisent qu’il ne doit pas être utilisé systématiquement comme produit de remplissage. En dehors des considérations transfusionnelles, il est important de noter que la survenue d’un EI n’est pas rare (24 % des DMO). La survenue d’un EI est probablement multifactorielle (anxiété, rapidité des pertes volémiques et d’Hb), mais dans notre étude, seuls 2 facteurs de risques sont identifiés : poids faible et volume de MO prélevé important. En leur présence, la surveillance devra être plus attentive surtout en postopératoire.
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
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6. Conclusion
Références
Le DMO s’accompagne d’une perte d’Hb non négligeable, mais non suffisante pour atteindre des taux d’Hb en postopératoire nécessitant une transfusion sanguine. La TAP ne présente pas un rapport bénéfice–risque suffisant pour justifier sa prescription systématique au cours d’un DMO. Un apport martial oral préventif au cours de la consultation initiale pourrait permettre de limiter la durée de l’anémie relative postopératoire, comme le préconise Mijovic et al. [2]. Du fait de la survenue fréquente d’EI, parfois grave, la surveillance postopératoire doit être attentive.
[1] Arrêté du 16 décembre 1998 portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement, au transport, à la transformation, y compris la conservation, des cellules souches hématopoïétiques issues du corps humain et des cellules mononuclées sanguines utilisées à des fins thérapeutiques. [2] Mijovic A, Britten C, Regan F, Harrison J. Preoperative autologous blood donation for bone marrow harvest: are we wasting donors’ time and blood? Transfus Med 2006;16:57–62. [3] Parkkali T, Juvonen E, Volin L, Partanen J, Ruutu T. Collection of autologous blood for bone marrow donation: how useful is it? Bone Marrow Transplant 2005;35:1035–9. [4] Recommandations pour l’utilisation. Clinique des PFC et CGR. AFSSAPS, septembre 2002. [5] Transfusion de plasma thérapeutique : produits et indications. Actualisation 2012. ANSM et HAS.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Gouëzec H, et al. Pertinence du prélèvement sanguin autologue et de sa transfusion lors d’un don de moelle osseuse. Transfusion Clinique et Biologique (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2015.03.003
