Leitthema Urologe 2015 · 54:499–503 DOI 10.1007/s00120-015-3778-3 Online publiziert: 22. März 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
M. Schenck1 · G. Lümmen2 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Uroonkologie und Kinderurologie,
Urologische Universitätsklinik Essen, Universitätsklinikum Essen 2 Urologische Abteilung, St. Josef-Hospital Troisdorf
Oberflächliches Harnblasenkarzinom Transurethrale Blasentumorchirurgie und Instillationstherapie
Die technische Entwicklung und Verbesserung der endoskopischen Geräte beim Blasenkarzinom ermöglicht mit Hilfe der Videoresektion und der bipolaren Resektionstechnik (transurethrale Resektion in Saline, TURIS) ein hohes Maß an Sicherheit. Trotz optimalem Equipment sind intra- und postoperative Komplikationen bei der transurethralen Elektroresektion von Blasentumoren möglich.
Komplikationen der transurethralen Elektroresektion von Blasentumoren Blasenperforation Die Blasenperforation ist eine ernste Komplikation der transurethralen Resektion der Harnblase (TUR-B) und entsteht meist durch eine alle Blasenwandschichten zu tief erfolgte Resektion, seltener direkt beim Einführen des Resektoskops z. B. an der Blasenhinterwand oder bei der Ausspülung einer Blasentamponade mit Hilfe der Blasenspritze. Zeichen einer Perforation sind die Unfähigkeit, die Blase ausreichend mit Spülflüssigkeit zu füllen, der inadäquate Rückfluss der Spülflüssigkeit, eine Umfangszunahme des Abdomens mit möglicher Tachykardie. Endoskopisch beweisend sind der Blick auf perivesikales Fettgewebe, ein schwarzer Raum
zwischen/hinter den Muskelfasern oder der Blick auf Dünndarmschlingen. Die Inzidenz der Blasenperforation bei der TUR-B wird in der Literatur [1, 2] mit bis zu 5,8% angegeben [3–6]. Bei Vorliegen einer Blasenperforation steigt die Inzidenz postoperativer Harnwegsinfekte (HWI, bis 25%), das Auftreten von Fieber (bis 41%) und Septikämien (bis 11%), aber auch die Rate der Transfusionen (bis 24%) ist bei Blasenperforation erhöht. Die Häufigkeit der Perforation korreliert mit Größe und Anzahl der Tumoren, weniger mit Tumorstadium, Grad oder der Lokalisation des Tumors. Bis zu 20% der Perforationen erfolgen intraperitoneal [1, 2]. Bei Verdacht auf eine Perforation sollte diese intraoperativ durch ein Zystogramm verifiziert werden. Bei extra- und kleinen intraperitonealen Perforationen reicht meistens eine konservative Therapie mit Einlage eines Dauerkatheters und die Fortführung der antibiotischen Prophylaxe als Therapie (z. B. Cefuroxim) aus [4, 7]. Es sollte auf eine suffiziente Blutstillung geachtet werden, so dass die postoperative Spülung reduziert werden kann oder gar nicht notwendig ist. Bei größeren intra- oder extraperitonealen Perforationen empfiehlt sich die offene Revision mit Verschluss des Blasendefekts und Einlage einer perivesikalen Drainage. Bei Perforation kann es zu einer Tumoraussaat in den Extra- und Intraperi-
tonealraum kommen. Insgesamt sind nur wenige Fälle einer Metastasierung durch eine Blasenperforation beschrieben und ein positiver Effekt einer prophylaktischen Chemotherapie bisher nicht bewiesen [8, 9]. In unserer Klinik haben wir in den letzten 15 Jahren bei 2 Patienten mit Perforation nach intraperitoneal postoperativ 2 Zyklen einer Polychemotherapie (Methotrexat/Vinblastin/Adriamycin/ Cisplatin, MVAC) verabreicht. Diese beiden Patienten haben im weiteren Verlauf keine Metastasierung entwickelt.
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Bei Verdacht auf eine Blasenperforation empfiehlt sich ein intraoperatives Zystogramm Zur Vermeidung einer Blasenperforation empfiehlt sich die Resektion von Blasentumoren bei geringer Füllung der Blase. Bei Tumoren am Blasendach können diese durch Druck auf den Unterbauch besser erreicht werden und kontrolliert abgetragen werden. Eine hohe Gefahr der Perforation besteht bei Tumoren in Blasendivertikeln. Die Indikation zur offenen Divertikulektomie oder Blasenteilreduktion sollte großzügig gestellt werden. Diese sollten möglichst nur koaguliert werden oder bei Unsicherheit einer offenen Operation im Sinne einer Resektion des Blasendivertikels bzw. einer Blasenteilresektion durchgeführt werden. Der Urologe 4 · 2015
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Inadäquate Absorption von Spülflüssigkeit Eine inadäquate Absorption der hypotonen natriumfreien Flüssigkeit bei der monopolaren Resektion ist selten und fast immer mit einer Blasenperforation assoziiert [10]. Dabei kann es zu einem „TURSyndrom“ kommen: Hypervolämie, Elektrolytentgleisung und hämodynamische Instabilität. Die ausgeprägte Hyponatriämie kann zum intrazerebralen Ödem führen, welches letal ausgehen kann. Die Therapie besteht in einer forcierten Diurese mit Furosemid unter Flüssigkeitsrestriktion. Bei stärkerer Hyponatriämie empfiehlt sich die zusätzliche Infusion einer 3%igen NaCl-Lösung. Im eigenen Krankengut haben wir die Erfahrung eines TUR-Syndroms in der Behandlung von Blasentumorpatienten nicht gemacht [11].
Blutung Die Häufigkeit einer intraoperativen oder postoperativen Blutung korreliert mit der Größe des Blasentumors; sie wird mit bis zu 13% angegeben. Das Risiko einer Bluttransfusion am Operationstag liegt bei bis zu 6%, bis zu 7% erhalten postoperativ eine Transfusion. Eine Blasenperforation erhöht die Notwendigkeit einer Transfusion auf bis zu 24% [2]. Zur Verhinderung einer postoperativen Blutung empfiehlt sich die subtile Blutstillung und die Einlage eines großlumigen Spülkatheters (≥22 French) zur Vermeidung einer Blasentamponade. Ist die Spülung nach Evakuierung der Blasentamponade nicht ausreichend klar, sollte die Entscheidung zur Nachkoagulation früh gestellt werden. Eine routinemäßige präoperative Bereitstellung von Blutkonserven erfolgt in unserer Klinik nicht.
Antikoagulation und Blutung Unter ASS-Medikation in normaler Dosierung (bis 150 mg/Tag) kann problemlos eine TUR-B durchgeführt werden, ein Absetzen ist nicht notwendig. Der Patient sollte über ein erhöhtes, aber meist klinisch nicht relevantes Nachblutungsrisiko aufgeklärt werden [12]. Bei Patienten mit sekundärer Indikation zur Throm-
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bozytenaggregationshemmung (TAH) mit ASS und möglicherweise zusätzlicher Clopidogrel-Gabe (duale Hemmung) gilt die Regel „Never stop Aspirin® or Plavix®!“. Alle Patienten mit einer Anamnese aus kardio- oder zerebrovaskulärem Ereignis bedürfen einer im Prinzip lebenslangen ASS-Therapie [13].
Harnwegsinfekt Die Inzidenz der postoperativen HWI variiert in der Literatur zwischen 2 und 39%. Bei präoperativ sterilem Urin liegt die Infektrate für Männer bei 3% und für Frauen bei ca. 25% [2, 14]. Unter der perioperativen Gabe von z. B. Cefuroxim 1,5 g i.v. sehen wir keine fieberhaften HWI. Ein signifikanter HWI sollte vor geplanter transurethraler Elektroresektion eines Blasentumors mit resistenzgerechtem Antibiotikum behandelt werden. Bei unauffälligem Sediment präoperativ wird die Notwendigkeit einer perioperativen antibiotischen Prophylaxe kontrovers diskutiert [15]. Die EAU-Leitlinie („European Association of Urology“) empfiehlt keine generelle Prophylaxe, sondern nur bei Risikopatienten, langer Resektionszeit und großen nekrotischen Tumoren [16, 29].
Stimulation des N. obturatorius Bei Resektion von Blasentumoren der Blasenseitenwand kann der N. obturatorius gereizt werden und die Adduktorenkontraktionen zu einer Blasenperforation führen [11, 17, 18, 19]. Dies wird bei etwa 5% der Patienten beobachtet.
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Zur Resektion bei geringer Blasenfüllung, Resektionsschlinge nur gering ausfahren Zur Vermeidung sollte die Resektion in diesem Bereich bei möglichst geleerter Blase erfolgen und die Resektionsschlinge nur minimal aus dem Resektoskopschaft ausgefahren werden. Bei dieser Resektionstechnik sehen wir bei einer Stimulation des N. obturatorius keine Perforationen. Bei unerfahrenen Operateuren besteht die Möglichkeit einer lokalen Blockade des N. obturatorius mit Hilfe eines Lokalanästhetikums [17, 19]. Bipolare Re-
sektionsschlingen haben den Vorteil einer direkten Stromableitung, so dass eine Nervenstimulation in unserem Patientengut bislang nicht beobachtet wurde.
Verletzung des Harnleiterostiums Die Resektion von Blasentumoren im Bereich des Harnleiterostiums kann in bis zu 77% zu einem vesikoureteralen Reflux auf dieser Seite führen [20]. Theoretisch könnte damit eine erhöhte Rate an Urothelkarzinomen im oberen Harntrakt verbunden sein [21]. Derartige Erfahrungen können wir aus dem praktischen Alltag nicht ableiten. Es kommt auch nicht zu vermehrten fieberhaften HWI. Wegen des Risikos einer narbigen Striktur des Ostiums ist eine kurzfristige sonographische Kontrolle angezeigt.
Periphere Neuropathie Aufgrund der intraoperativen Steinschnittlagerung sind eine Peronäusläsion und Neuropathie des N. femoralis durch eine Abduktion der Hüftgelenke beschrieben [22]. Zur Vermeidung derartiger meist reversibler Komplikationen empfiehlt sich eine gute Abpolsterung des Kniegelenks und des N. peronaeus durch die Verwendung von Gelkissen sowie die Vermeidung einer extremen Abduktion des Hüftgelenks.
Topische Chemound Immuntherapie Applikationshinweise und mögliche Nebenwirkungen Instillation von Mitomycin/ Doxorubicin/Epirubicin
Die Chemotherapeutika können zur Rezidivprophylaxe bei allen nicht-muskelinvasiven papillären Tumoren in folgender Dosierung angewandt werden: F Mitomycin C 20–40 mg/50 ml NaCl, F Doxorubicin 30–50 mg/50 ml NaCl, F Epirubicin 30–80 mg/30 ml NaCl. Die Instillation sollte für mindestens 1 h (1–2 h) in der Blase belassen werden. Die bislang zugelassenen Medikamente zur intravesikalen Chemotherapie sind Mitomycin C und Doxorubicin; Epirubicin
Leitthema ist zur intravesikalen Therapie nicht zugelassen. Empfohlen wird, falls operationstechnisch möglich, die intravesikale Zytostatikaapplikation im direkten Anschluss an die TUR als Frühinstillation. Bei ausgedehnter Resektion oder Verdacht auf Blasenperforation ist eine Frühinstillation nicht indiziert, da eine Extravasation von z. B. Mitomycin C zu schweren und langwierigen Komplikationen mit extravesikaler Nekrose, sekundärer Perforation und distaler Harnleiterstenose führen kann [23, 24].
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Empfohlen wird die intravesikale Zytostatikaapplikation als Frühinstillation Eine Fortsetzung der intravesikalen Therapie ergibt sich bei Patienten mit Intermediate- und High-risk-Urothelkarzinomen (falls keine Zystektomie geplant ist). Die Anwendung erfolgt in der Regel, falls möglich, direkt im Anschluss an die TUR (spätestens nach 24 h), danach zunächst wöchentlich (oder alle 2 Wochen), anschließend in monatlichen Intervallen. Die Gesamtbehandlungsdauer sollte 6 Monate nicht übersteigen. Nur bei verzögertem Beginn der Therapie sollte die Behandlung über 12 Monate fortgeführt werden [25]. Zystitische Beschwerden stellen eine häufige Nebenwirkung der intravesikalen Chemotherapie mit Mitomycin C (41%), Doxorubicin (56%) und Epirubicin (31%) dar. Eine Hämaturie tritt in bis zu 40% der Fälle auf. Behandelt wird symptomatisch. Durch sorgfältiges Waschen der Hände, sowie der Genitalien und des Perineums nach der Miktion kann das Auftreten einer Kontaktdermatitis verringert werden, die bei Mitomycin C bei bis zu 19% der Patienten auftreten kann, hier ist ggf. eine lokale Applikation von steroidhaltigen Salben notwendig [26].
Instillation von BCG Die Applikationshinweise zur adjuvanten Immuntherapie oberflächlicher Blasentumoren mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) gestalten sich wie folgt:
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Zusammenfassung · Abstract F Connaught 120 mg/50 ml NaCl, Pasteur 120 mg/50 ml NaCl, F TICE 50 mg/10 ml H2O, RIVM 108 U/50 ml NaCl. Die Applikation erfolgt frühestens 14 Tage nach durchgeführter TUR-B und dann wöchentlich über insgesamt 6 Wochen. Bei einer sich anschließenden Erhaltungstherapie über 3 Jahre erfolgen die Applikationen über jeweils 3 Wochen einmal wöchentlich in den Monaten 3, 6, 12, 18, 24, 30 und 36 [27], mindestens jedoch für ein Jahr. Eine BCG-Therapie sollte nicht durchgeführt werden bei einer Makrohämaturie, HWI, traumatischer Katheteresierung und/oder bei Patienten mit inkompetentem Immunsystem (z. B. HIV, nach Transplantationen, [28]).
Fazit für die Praxis Die transurethrale Resektion von oberflächlichen Blasentumoren ist bei Beachtung der überschaubaren möglichen Komplikationen ein sicheres Operationsverfahren. Wichtig für die Resektion ist eine optimale Füllung der Blase. Blutungen sollten immer direkt und suffizient koaguliert werden. Für die frühe Instillationstherapie sind Kontraindikationen zu prüfen.
Korrespondenzadresse PD Dr. M. Schenck Klinik und Poliklinik für Urologie, Uroonkologie und Kinderurologie, Urologische Universitätsklinik Essen, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Schenck und G. Lümmen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Urologe 2015 · 54:499–503 DOI 10.1007/s00120-015-3778-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Schenck · G. Lümmen
Oberflächliches Harnblasenkarzinom. Transurethrale Blasentumorchirurgie und Instillationstherapie Zusammenfassung Das Blasenkarzinom ist der fünfhäufigste Tumor des Mannes mit steigender Inzidenz in den letzten Jahrzehnten. 80% aller Blasentumoren wachsen oberflächlich, die endoskopisch transurethral reseziert und so vollständig entfernt werden (transurethrale Resektion der Harnblase, TUR-B). Die technische Entwicklung und Verbesserung der endoskopischen Geräte ist ein kontinuierlicher Prozess und ermöglicht mit Hilfe der Videoresektion und der bipolaren Resektionstechnik (transurethrale Resektion in Saline, TUR-IS) ein hohes Maß an Sicherheit. Trotz optimalem Equipment sind intra- und postoperative Komplikationen bei der transurethralen Elektroresektion von Blasentumoren möglich. Schlüsselwörter Harnröhreninfektion · Zystoskopie · Hämorrhagie · Blasenperforation · Resektionstechnik, bipolare
Superficial bladder cancer. Transurethral resection and instillation therapy Abstract Bladder cancer is the fifth most common tumor in men with the incidence of bladder tumors continuing to rise in industrialized and developed countries. Because 80% of all bladder tumors grow on the surface, endoscopic transurethral resection (TUR-B) can be used for complete removal. Due to continuous technical developments and improvements of endoscopic equipment, video imaging and bipolar resection (TUR-IS) offers a high level of safety. Despite optimal equipment, intra- and postoperative complications in transurethral electrosurgery of bladder tumors may occur. Keywords Bladder perforation · Urinary tract infection · Cystoscopy · Hemorrhage · Resection, bipolar
Literatur 1. Collado A, Chechile GE, Salvador J, Vicente J (2000) Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 164(5):1529– 1532 2. Traxer O, Pasqui F, Gattegno B, Pearle MS (2004) Technique and complications of transurethral surgery for bladder tumours. BJU Int 94(4):492–496 3. Nieder AM, Meinbach DS, Kim SS, Soloway MS (2005) Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and postoperative complications in a residency setting. J Urol 174(6):2307–2309 4. El Hayek OR, Coelho RF, Dall’oglio MF et al (2009) Evaluation of the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection in a residency setting. J Endurol 23(7):1183–1186 5. Kondas J, Szentgyorgyi E (1992) Transurethral resection of 1250 bladder tumours. Int Urol Nephrol 24(1):35–42 6. Herkommer K, Hofer C, Gschwend JE et al (2012) Gender and body mass index as risk factors for bladder perforation during primary transurethral resection of bladder tumors. J Urol 187(5):1566– 1570 7. Pansadoro A, Franco G, Laurenti C, Pansadoro V (2002) Conservative treatment of intraperitoneal bladder perforation during transurethral resection of bladder tumor. Urology 60(4):682–684 8. Mydlo JH, Weinstein R, Shah S et al (1999) Longterm consequences from bladder perforation and/ or violation in the presence of transitional cell carcinoma: results of a small series and a review of the literature. J Urol 161(4):1128–1132 9. Tyritzis SI, Stravodimos KG, Mihalakis A, Constantinides CA (2009) Complications associated with primary and secondary perforation of the bladder following immediate instillations of epirubicin after transurethral resection of superficial urothelial tumours. Int Urol Nephrol 41(4):865–868 10. Ekengren J, Conner P, Lindholm M, Hahn RG (1995) Fluid absorption during transurethral bladder surgery. Scand J Urol Nephrol 29(4):519–520 11. Rose A, Suttor S, Goebell PJ et al (2007) Transurethral resection of bladder tumors and prostate enlargement in physiological saline solution (TURIS). A prospective study. Urologe A 46(9):1148–1150 12. Ehrlich Y, Yossepowitch O, Margel D et al (2007) Early initiation of aspirin after prostate and transurethral bladder surgeries is not associated with increased incidence of postoperative bleeding: a prospective, randomized trial. J Urol 178(2):524– 528 13. Fischer C, Lummen G (2013) ASA and clopidogrel for urological operations. Perioperative management. Urologe A 52(11):1597–1605 14. Lusardi G, Lipp A, Shaw C (2013) Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 7:CD005428 15. Delavierre D, Huiban B, Fournier G et al (1993) The value of antibiotic prophylaxis in transurethral resection of bladder tumors. Apropos of 61 cases. Prog Urol 3(4):577–582 16. Cek M, Tandogdu Z, Wagenlehner F et al (2014) Healthcare-associated urinary tract infections in hospitalized urological patients – a global perspective: results from the GPIU studies 2003–2010. World J Urol 32(6):1587–1594 17. Khorrami M, Hadi M, Javid A et al (2012) A comparison between blind and nerve stimulation guided obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor. J Endurol 26(10):1319–1322
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M. Schenck1 · G. Lümmen2 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Uroonkologie und Kinderurologie,
Urologische Universitätsklinik Essen, Universitätsklinikum Essen 2 Urologische Abteilung, St. Josef-Hospital Troisdorf
Oberflächliches Harnblasenkarzinom Transurethrale Blasentumorchirurgie und Instillationstherapie
Die technische Entwicklung und Verbesserung der endoskopischen Geräte beim Blasenkarzinom ermöglicht mit Hilfe der Videoresektion und der bipolaren Resektionstechnik (transurethrale Resektion in Saline, TURIS) ein hohes Maß an Sicherheit. Trotz optimalem Equipment sind intra- und postoperative Komplikationen bei der transurethralen Elektroresektion von Blasentumoren möglich.
Komplikationen der transurethralen Elektroresektion von Blasentumoren Blasenperforation Die Blasenperforation ist eine ernste Komplikation der transurethralen Resektion der Harnblase (TUR-B) und entsteht meist durch eine alle Blasenwandschichten zu tief erfolgte Resektion, seltener direkt beim Einführen des Resektoskops z. B. an der Blasenhinterwand oder bei der Ausspülung einer Blasentamponade mit Hilfe der Blasenspritze. Zeichen einer Perforation sind die Unfähigkeit, die Blase ausreichend mit Spülflüssigkeit zu füllen, der inadäquate Rückfluss der Spülflüssigkeit, eine Umfangszunahme des Abdomens mit möglicher Tachykardie. Endoskopisch beweisend sind der Blick auf perivesikales Fettgewebe, ein schwarzer Raum
zwischen/hinter den Muskelfasern oder der Blick auf Dünndarmschlingen. Die Inzidenz der Blasenperforation bei der TUR-B wird in der Literatur [1, 2] mit bis zu 5,8% angegeben [3–6]. Bei Vorliegen einer Blasenperforation steigt die Inzidenz postoperativer Harnwegsinfekte (HWI, bis 25%), das Auftreten von Fieber (bis 41%) und Septikämien (bis 11%), aber auch die Rate der Transfusionen (bis 24%) ist bei Blasenperforation erhöht. Die Häufigkeit der Perforation korreliert mit Größe und Anzahl der Tumoren, weniger mit Tumorstadium, Grad oder der Lokalisation des Tumors. Bis zu 20% der Perforationen erfolgen intraperitoneal [1, 2]. Bei Verdacht auf eine Perforation sollte diese intraoperativ durch ein Zystogramm verifiziert werden. Bei extra- und kleinen intraperitonealen Perforationen reicht meistens eine konservative Therapie mit Einlage eines Dauerkatheters und die Fortführung der antibiotischen Prophylaxe als Therapie (z. B. Cefuroxim) aus [4, 7]. Es sollte auf eine suffiziente Blutstillung geachtet werden, so dass die postoperative Spülung reduziert werden kann oder gar nicht notwendig ist. Bei größeren intra- oder extraperitonealen Perforationen empfiehlt sich die offene Revision mit Verschluss des Blasendefekts und Einlage einer perivesikalen Drainage. Bei Perforation kann es zu einer Tumoraussaat in den Extra- und Intraperi-
tonealraum kommen. Insgesamt sind nur wenige Fälle einer Metastasierung durch eine Blasenperforation beschrieben und ein positiver Effekt einer prophylaktischen Chemotherapie bisher nicht bewiesen [8, 9]. In unserer Klinik haben wir in den letzten 15 Jahren bei 2 Patienten mit Perforation nach intraperitoneal postoperativ 2 Zyklen einer Polychemotherapie (Methotrexat/Vinblastin/Adriamycin/ Cisplatin, MVAC) verabreicht. Diese beiden Patienten haben im weiteren Verlauf keine Metastasierung entwickelt.
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Bei Verdacht auf eine Blasenperforation empfiehlt sich ein intraoperatives Zystogramm Zur Vermeidung einer Blasenperforation empfiehlt sich die Resektion von Blasentumoren bei geringer Füllung der Blase. Bei Tumoren am Blasendach können diese durch Druck auf den Unterbauch besser erreicht werden und kontrolliert abgetragen werden. Eine hohe Gefahr der Perforation besteht bei Tumoren in Blasendivertikeln. Die Indikation zur offenen Divertikulektomie oder Blasenteilreduktion sollte großzügig gestellt werden. Diese sollten möglichst nur koaguliert werden oder bei Unsicherheit einer offenen Operation im Sinne einer Resektion des Blasendivertikels bzw. einer Blasenteilresektion durchgeführt werden. Der Urologe 4 · 2015
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Inadäquate Absorption von Spülflüssigkeit Eine inadäquate Absorption der hypotonen natriumfreien Flüssigkeit bei der monopolaren Resektion ist selten und fast immer mit einer Blasenperforation assoziiert [10]. Dabei kann es zu einem „TURSyndrom“ kommen: Hypervolämie, Elektrolytentgleisung und hämodynamische Instabilität. Die ausgeprägte Hyponatriämie kann zum intrazerebralen Ödem führen, welches letal ausgehen kann. Die Therapie besteht in einer forcierten Diurese mit Furosemid unter Flüssigkeitsrestriktion. Bei stärkerer Hyponatriämie empfiehlt sich die zusätzliche Infusion einer 3%igen NaCl-Lösung. Im eigenen Krankengut haben wir die Erfahrung eines TUR-Syndroms in der Behandlung von Blasentumorpatienten nicht gemacht [11].
Blutung Die Häufigkeit einer intraoperativen oder postoperativen Blutung korreliert mit der Größe des Blasentumors; sie wird mit bis zu 13% angegeben. Das Risiko einer Bluttransfusion am Operationstag liegt bei bis zu 6%, bis zu 7% erhalten postoperativ eine Transfusion. Eine Blasenperforation erhöht die Notwendigkeit einer Transfusion auf bis zu 24% [2]. Zur Verhinderung einer postoperativen Blutung empfiehlt sich die subtile Blutstillung und die Einlage eines großlumigen Spülkatheters (≥22 French) zur Vermeidung einer Blasentamponade. Ist die Spülung nach Evakuierung der Blasentamponade nicht ausreichend klar, sollte die Entscheidung zur Nachkoagulation früh gestellt werden. Eine routinemäßige präoperative Bereitstellung von Blutkonserven erfolgt in unserer Klinik nicht.
Antikoagulation und Blutung Unter ASS-Medikation in normaler Dosierung (bis 150 mg/Tag) kann problemlos eine TUR-B durchgeführt werden, ein Absetzen ist nicht notwendig. Der Patient sollte über ein erhöhtes, aber meist klinisch nicht relevantes Nachblutungsrisiko aufgeklärt werden [12]. Bei Patienten mit sekundärer Indikation zur Throm-
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bozytenaggregationshemmung (TAH) mit ASS und möglicherweise zusätzlicher Clopidogrel-Gabe (duale Hemmung) gilt die Regel „Never stop Aspirin® or Plavix®!“. Alle Patienten mit einer Anamnese aus kardio- oder zerebrovaskulärem Ereignis bedürfen einer im Prinzip lebenslangen ASS-Therapie [13].
Harnwegsinfekt Die Inzidenz der postoperativen HWI variiert in der Literatur zwischen 2 und 39%. Bei präoperativ sterilem Urin liegt die Infektrate für Männer bei 3% und für Frauen bei ca. 25% [2, 14]. Unter der perioperativen Gabe von z. B. Cefuroxim 1,5 g i.v. sehen wir keine fieberhaften HWI. Ein signifikanter HWI sollte vor geplanter transurethraler Elektroresektion eines Blasentumors mit resistenzgerechtem Antibiotikum behandelt werden. Bei unauffälligem Sediment präoperativ wird die Notwendigkeit einer perioperativen antibiotischen Prophylaxe kontrovers diskutiert [15]. Die EAU-Leitlinie („European Association of Urology“) empfiehlt keine generelle Prophylaxe, sondern nur bei Risikopatienten, langer Resektionszeit und großen nekrotischen Tumoren [16, 29].
Stimulation des N. obturatorius Bei Resektion von Blasentumoren der Blasenseitenwand kann der N. obturatorius gereizt werden und die Adduktorenkontraktionen zu einer Blasenperforation führen [11, 17, 18, 19]. Dies wird bei etwa 5% der Patienten beobachtet.
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Zur Resektion bei geringer Blasenfüllung, Resektionsschlinge nur gering ausfahren Zur Vermeidung sollte die Resektion in diesem Bereich bei möglichst geleerter Blase erfolgen und die Resektionsschlinge nur minimal aus dem Resektoskopschaft ausgefahren werden. Bei dieser Resektionstechnik sehen wir bei einer Stimulation des N. obturatorius keine Perforationen. Bei unerfahrenen Operateuren besteht die Möglichkeit einer lokalen Blockade des N. obturatorius mit Hilfe eines Lokalanästhetikums [17, 19]. Bipolare Re-
sektionsschlingen haben den Vorteil einer direkten Stromableitung, so dass eine Nervenstimulation in unserem Patientengut bislang nicht beobachtet wurde.
Verletzung des Harnleiterostiums Die Resektion von Blasentumoren im Bereich des Harnleiterostiums kann in bis zu 77% zu einem vesikoureteralen Reflux auf dieser Seite führen [20]. Theoretisch könnte damit eine erhöhte Rate an Urothelkarzinomen im oberen Harntrakt verbunden sein [21]. Derartige Erfahrungen können wir aus dem praktischen Alltag nicht ableiten. Es kommt auch nicht zu vermehrten fieberhaften HWI. Wegen des Risikos einer narbigen Striktur des Ostiums ist eine kurzfristige sonographische Kontrolle angezeigt.
Periphere Neuropathie Aufgrund der intraoperativen Steinschnittlagerung sind eine Peronäusläsion und Neuropathie des N. femoralis durch eine Abduktion der Hüftgelenke beschrieben [22]. Zur Vermeidung derartiger meist reversibler Komplikationen empfiehlt sich eine gute Abpolsterung des Kniegelenks und des N. peronaeus durch die Verwendung von Gelkissen sowie die Vermeidung einer extremen Abduktion des Hüftgelenks.
Topische Chemound Immuntherapie Applikationshinweise und mögliche Nebenwirkungen Instillation von Mitomycin/ Doxorubicin/Epirubicin
Die Chemotherapeutika können zur Rezidivprophylaxe bei allen nicht-muskelinvasiven papillären Tumoren in folgender Dosierung angewandt werden: F Mitomycin C 20–40 mg/50 ml NaCl, F Doxorubicin 30–50 mg/50 ml NaCl, F Epirubicin 30–80 mg/30 ml NaCl. Die Instillation sollte für mindestens 1 h (1–2 h) in der Blase belassen werden. Die bislang zugelassenen Medikamente zur intravesikalen Chemotherapie sind Mitomycin C und Doxorubicin; Epirubicin
Leitthema ist zur intravesikalen Therapie nicht zugelassen. Empfohlen wird, falls operationstechnisch möglich, die intravesikale Zytostatikaapplikation im direkten Anschluss an die TUR als Frühinstillation. Bei ausgedehnter Resektion oder Verdacht auf Blasenperforation ist eine Frühinstillation nicht indiziert, da eine Extravasation von z. B. Mitomycin C zu schweren und langwierigen Komplikationen mit extravesikaler Nekrose, sekundärer Perforation und distaler Harnleiterstenose führen kann [23, 24].
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Empfohlen wird die intravesikale Zytostatikaapplikation als Frühinstillation Eine Fortsetzung der intravesikalen Therapie ergibt sich bei Patienten mit Intermediate- und High-risk-Urothelkarzinomen (falls keine Zystektomie geplant ist). Die Anwendung erfolgt in der Regel, falls möglich, direkt im Anschluss an die TUR (spätestens nach 24 h), danach zunächst wöchentlich (oder alle 2 Wochen), anschließend in monatlichen Intervallen. Die Gesamtbehandlungsdauer sollte 6 Monate nicht übersteigen. Nur bei verzögertem Beginn der Therapie sollte die Behandlung über 12 Monate fortgeführt werden [25]. Zystitische Beschwerden stellen eine häufige Nebenwirkung der intravesikalen Chemotherapie mit Mitomycin C (41%), Doxorubicin (56%) und Epirubicin (31%) dar. Eine Hämaturie tritt in bis zu 40% der Fälle auf. Behandelt wird symptomatisch. Durch sorgfältiges Waschen der Hände, sowie der Genitalien und des Perineums nach der Miktion kann das Auftreten einer Kontaktdermatitis verringert werden, die bei Mitomycin C bei bis zu 19% der Patienten auftreten kann, hier ist ggf. eine lokale Applikation von steroidhaltigen Salben notwendig [26].
Instillation von BCG Die Applikationshinweise zur adjuvanten Immuntherapie oberflächlicher Blasentumoren mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) gestalten sich wie folgt:
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Der Urologe 4 · 2015
Zusammenfassung · Abstract F Connaught 120 mg/50 ml NaCl, Pasteur 120 mg/50 ml NaCl, F TICE 50 mg/10 ml H2O, RIVM 108 U/50 ml NaCl. Die Applikation erfolgt frühestens 14 Tage nach durchgeführter TUR-B und dann wöchentlich über insgesamt 6 Wochen. Bei einer sich anschließenden Erhaltungstherapie über 3 Jahre erfolgen die Applikationen über jeweils 3 Wochen einmal wöchentlich in den Monaten 3, 6, 12, 18, 24, 30 und 36 [27], mindestens jedoch für ein Jahr. Eine BCG-Therapie sollte nicht durchgeführt werden bei einer Makrohämaturie, HWI, traumatischer Katheteresierung und/oder bei Patienten mit inkompetentem Immunsystem (z. B. HIV, nach Transplantationen, [28]).
Fazit für die Praxis Die transurethrale Resektion von oberflächlichen Blasentumoren ist bei Beachtung der überschaubaren möglichen Komplikationen ein sicheres Operationsverfahren. Wichtig für die Resektion ist eine optimale Füllung der Blase. Blutungen sollten immer direkt und suffizient koaguliert werden. Für die frühe Instillationstherapie sind Kontraindikationen zu prüfen.
Korrespondenzadresse PD Dr. M. Schenck Klinik und Poliklinik für Urologie, Uroonkologie und Kinderurologie, Urologische Universitätsklinik Essen, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Schenck und G. Lümmen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Urologe 2015 · 54:499–503 DOI 10.1007/s00120-015-3778-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Schenck · G. Lümmen
Oberflächliches Harnblasenkarzinom. Transurethrale Blasentumorchirurgie und Instillationstherapie Zusammenfassung Das Blasenkarzinom ist der fünfhäufigste Tumor des Mannes mit steigender Inzidenz in den letzten Jahrzehnten. 80% aller Blasentumoren wachsen oberflächlich, die endoskopisch transurethral reseziert und so vollständig entfernt werden (transurethrale Resektion der Harnblase, TUR-B). Die technische Entwicklung und Verbesserung der endoskopischen Geräte ist ein kontinuierlicher Prozess und ermöglicht mit Hilfe der Videoresektion und der bipolaren Resektionstechnik (transurethrale Resektion in Saline, TUR-IS) ein hohes Maß an Sicherheit. Trotz optimalem Equipment sind intra- und postoperative Komplikationen bei der transurethralen Elektroresektion von Blasentumoren möglich. Schlüsselwörter Harnröhreninfektion · Zystoskopie · Hämorrhagie · Blasenperforation · Resektionstechnik, bipolare
Superficial bladder cancer. Transurethral resection and instillation therapy Abstract Bladder cancer is the fifth most common tumor in men with the incidence of bladder tumors continuing to rise in industrialized and developed countries. Because 80% of all bladder tumors grow on the surface, endoscopic transurethral resection (TUR-B) can be used for complete removal. Due to continuous technical developments and improvements of endoscopic equipment, video imaging and bipolar resection (TUR-IS) offers a high level of safety. Despite optimal equipment, intra- and postoperative complications in transurethral electrosurgery of bladder tumors may occur. Keywords Bladder perforation · Urinary tract infection · Cystoscopy · Hemorrhage · Resection, bipolar
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