478 Operative Techniken
Suprapubische Adenomektomie
▶▶ große endovesikal entwickelte Prostataadenome > 80– 100 ml, evtl. mit simultan vorhandenen multiplen Blasensteinen ▶▶ assoziierte Blasendivertikel, die sich postmiktionell nicht entleeren oder endoskopisch einsehbar sind ▶▶ lagerungstechnische Probleme z. B. bei Patienten nach Totalendoprothese der Hüfte Die Operationsindikation beim benignen Prostatasyndrom hängt ab vom subjektiven Leidensdruck des Patienten und objektiven Parametern wie Uroflow, Restharnbildung oder Harnstau. Das Ausmaß obstruktiver oder irritativer Miktionsbeschwerden und deren Einfluss auf die Lebensqualität können mit dem Internationalen Prostatasymptomen-Score (IPSS) quantifiziert werden. Die offen operativen Verfahren der Prostataadenomenukleation in der transvesikalen Technik nach HarrisHryntschak/Freyer, bzw. der transkapsulären Modifikation nach Millin, liefern die besten Langzeitergebnisse zur chirurgischen Behandlung der obstruierenden Prostatahyperplasie. Sie werden zunehmend durch minimalinvasive Techniken wie TUR-P oder Holmium-Laser-Enukleation ersetzt und kommen nur noch selten und bei Vorliegen der obengenannten Indikationen zum Einsatz. Bei geringerer Morbidität zeigt einzig die Holmium-Enukleation der Prostatahyperplasie im Hinblick auf Verbesserung von Uroflow und Restharn vergleichbare Ergebnisse. Die Wahl
des operativen Verfahrens (TUR-P, Holmium-Enukleation, offene Operation) orientiert sich an der Erfahrung des Operateurs, Patientenwunsch und der vorhandenen technischen Ausstattung.
Notwendige präoperative Diagnostik Allgemeine Labordiagnostik ▶▶ Urinstatus und -sediment, Urikult ▶▶ übliches Routinelabor, Gesamt-PSA und freies PSA, PSA-Quotient ▶▶ Gerinnungsanalyse (Quick, PTT, PTZ, Blutungszeit) Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik ▶▶ Ultraschalluntersuchung von Nieren, Blase, Prostata, Restharn ▶▶ transrektaler Ultraschall (TRUS) zur Volumetrie und genaueren zonalen Beurteilung der Prostata ▶▶ Uroflowmetrie Fakultative Untersuchungen ▶▶ bei suspektem Tastbefund (unabhängig vom SerumPSA) transrektaler Ultraschall (TRUS) und systematische Stanzbiopsie zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms ▶▶ intravenöses Pyelogram (IVP) z. B. bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, Hämaturie, Steinanamnese oder Operationen am Harntrakt bzw. pathologischem Sonografiebefund
Institutsangaben Klinik für Urologie und Kinderurologie, Sozialstiftung Klinikum Bamberg, Bamberg Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Karl Weingärtner, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Sozialstiftung Bamberg Klinikum, Akad. Lehrkrankenhaus der Univ. Erlangen-Nürnberg, Bugerstraße 80, 96049 Bamberg, Tel. 0951-503-12000, Fax 0951-503-12009, E-Mail: [email protected] Bibliografie Aktuel Urol 2013; 44: 477–488 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-0029-1233527 · VNR 2760512013141213695 ISSN 0061-7868 Zeichner Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd
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Indikation
K. Weingärtner
479 Patientenaufklärung und spezielle Risiken ▶▶ Hinweis auf die postoperativ resultierende retrograde Ejakulation ▶▶ Risiko der postoperativen Belastungsharninkontinenz ▶▶ selten Risiko der Impotenz ▶▶ Hinweis auf die Möglichkeit zur Eigenblutspende ▶▶ Blutungsrisiko bei Einnahme von Thrombozyten-Aggregationshemmern, Marcumar oder hämatologischen Begleiterkrankungen (z. B. myelodysplastisches Syndrom) ▶▶ Hinweis auf die Möglichkeit der Entstehung eines Prostatakarzinoms aus der verbliebenen Prostatakapsel und der Notwendigkeit urologischer Kontrolluntersuchungen zur Früherkennung
Operative Techniken
▶▶ retrogrades Urethrogramm bei V. a. Harnröhrenstriktur ▶▶ Zystoskopie zum Ausschluss eines simultan vorliegenden Blasentumors und zur genauen Beurteilung des Ausmaßes der infravesikalen Obstruktion durch die Prostata ▶▶ Urodynamik bei V. a. neurogene Blasenfunktionsstörung, z. B. Morbus Parkinson oder Diabetes mellitus ▶▶ Röntgen-Thorax bei kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen ▶▶ EKG, ggf. Belastungs-EKG, Langzeit-EKG oder Herzecho bei entsprechenden kardiologischen Risikofaktoren (z. B. arterielle Hypertonie, KHK), Lungenfunktion (z. B. bei chronisch-obstruktiven oder restriktiven Lungenerkrankungen)
1
▶▶ Bumerang-Nadelhalter n. Young-Millin und Fadenhaltezange n. Millin (Abb. 1) ▶▶ Blasensperrer n. Harris-Hryntschak/Millin (Abb. 2) Drainagen ▶▶ 1 Jackson-Pratt-Drainage #10 (Cavum Retzii) ▶▶ 1 Redon-Drain (Subkutangewebe), fakultativ
2
Katheter ▶▶ Einmalkatheter Tiemann 18 Charr (zum Auffüllen der Harnblase) ▶▶ Silikon-Foley Katheter 18–20 Charr, Ballon mindestens bis 60 ml zu blocken ▶▶ suprapubischer Blasenkatheter, z. B. Zystofix 10 Charr ▶▶ ggf. 2 Websinger-Katheter oder Mono-J 6 Charr als Harnleitersplints
Nahtmaterial ▶▶ 2 × 2-0 Seralon DS 35 (Annaht für Drainagen an der Haut) ▶▶ 1 × 3-0 Seralon DS 25 (Annaht für Harnleitersplints an der Haut) ▶▶ 1 × 2-0 Vicryl 12 × 45 (Subkutangewebe) ▶▶ 2 × 1-0 Vicryl 12 × 45 (Faszie und Muskulatur) ▶▶ 1 × 0 Vicryl 5 × 75 (Ligaturen) ▶▶ 1 × 2-0 Vicryl rapid SH 1 plus (Haltefäden für die Blase) ▶▶ 1 × 0 Vicryl rapid CT 2 plus (Annaht für Blase/Haut respektive Muskulatur) ▶▶ 5 × 2-0 Vicryl rapid SH 1 plus or CT 1 plus (Umstechungen Prostataloge) ▶▶ 2 × 4-0 PDS JB 1 (Blasenschleimhaut) ▶▶ 2 × 3-0 PDS JB or PDS MH (Detrusor) ▶▶ 1 × 3-0 Vicryl rapid SH plus (Annaht Zystofix an der Außenwand der Blase)
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Spezielles Instrumentarium
480 Operative Techniken
Operation Step-by-Step
S T E P
3
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S T E P
4
▶▶ überstreckte Rückenlage, Beine abgewinkelt (Abb. 3) ▶▶ Für die spätere rektal-digitale Unterstützung bei der Adenomenukleation empfiehlt sich die Verwendung eines Rektalschilds oder eine gesonderte sterile Abdeckung zum Rektum hin. Bereits präoperativ empfiehlt sich das Überziehen eines Armschutzes und zweiten Handschuhs. Nach erfolgter Enukleation wird der Handschuh, der zur rektal-digitalen Unterstützung verwendet wurde, von der OP-Schwester/Pfleger ausgezogen, um eine Kontamination durch Keimverschleppung vom Anus ins OP-Feld zu vermeiden.
▶▶ medianer Unterbauchschnitt ca. 10 cm lang zwischen Nabel und Symphyse (Abb. 4)
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1 ● Lagerung und Schnittführung ● 2 ● Schaffen eines übersichtlichen OP-Feldes ● 3 ● Prostataadenomenukleation ● 4 ● Blutstillung und Blasenhalsrekonstruktion ● 5 ● Blasenverschluss ●
481 S T E P 1 2 3 4 5
▶▶ maximales Auffüllen der Harnblase mit steriler Kochsalzlösung über einen transurethralen Einmalkatheter (18 Charr) oder eine bereits einliegende Zystostomie, bis abdominal gut palpabel ▶▶ über einen medianen Unterbauchschnitt/PfannenstielInzision primär extraperitoneales Vorgehen, Freipräparieren der Rückfläche beider Rektusbäuche, stumpfes Eröffnen des Cavum Retzii mit einem Stieltupfer (Abb. 6) ▶▶ Freipräparieren der vorgewölbten Blasenvorderwand von perivesikalem Fettgewebe, dabei werden Blutgefäße in querer Verlaufsrichtung zur später geplanten Inzision zum Eröffnen der Harnblase abhängig von ihrem Kaliber koaguliert oder mit Umstechungsligaturen versorgt. ▶▶ Abpräparieren und Abschieben der peritonealen Umschlagsfalte nach kranial ▶▶ Umstechungsligaturen kaliberstärkerer Gefäße ▶▶ quere Eröffnung der Harnblase am Blasenscheitel zwischen 2 Haltefäden (Elektrokauter; Abb. 7) ▶▶ Fixation der Blasenwand an der Haut mit 4–5 durchgreifenden Nähten (2-0 Maxon oder Vicryl rapid) ▶▶ Identifizierung beider Harnleiterostien, ggf. Harnleiterschienung und Exposition des Blasenhalses
6
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7
Einsetzen eines Ringsperrers oder Wundspreizers nach Millin oder Harris-Hryntschak erspart eine Assistenz (s. Abb. 2) ▶▶ maximale Füllung der Blase und Spalten der ScarpaFaszie erlauben bei knapp bemessener Hautinzision gute Darstellung des Blasenscheitels ▶▶ Fixation der Blasenwand an der Haut garantiert übersichtliches OP-Feld (s. Abb. 8)
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5
Operative Techniken
▶▶ alternativ kann eine Pfannenstiel-Inzision (ca. 3–4 cm oberhalb der Symphyse) erfolgen (Abb. 5)
482 8
1 2
▶▶ zirkuläre Inzision der Mukosa im Bereich des Blasenhalses, um ein unkontrolliertes Einreißen der Schleimhaut während der Enukleation zu vermeiden (Abb. 8)
3 4 5
S T E P
9
1 2
▶▶ Einbringen des rechten Zeigefingers in die prostatische Harnröhre und Sprengen der vorderen Kommissur (Abb. 9)
3 4 5
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10
1 2
▶▶ Enukleieren des Prostataadenoms mit dem Zeigefinger unter digital-rektaler Kontrolle mit dem Zeigefinger der Gegenhand (Rektalschild; Abb. 10a)
3 4 5
a K. Weingärtner: Suprapubische Adenomektomie. Aktuel Urol 2013; 44: 477–488
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Operative Techniken
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483 10
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Operative Techniken
▶▶ scharfes Absetzen der Prostata am Apex unter Sicht und Vermeiden von Zug (Gefahr der Verletzung des externen Sphinkter und konsekutiver postoperativer Inkontinenz; Abb. 10b) ▶▶ visuelle und digitale Kontrolle auf vollständiges Entfernen des Adenoms ▶▶ Tamponade der Prostataloge mit einem kleinen Bauchtuch / ausgezogenen Streifen
▶▶ Lokalisieren beider Harnleiterostien ▶▶ Rekonstruktion des Trigonum bei 6 Uhr mit Vicryl rapid 2-0 (Abb. 11)
11
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▶▶ Umstechungsligaturen zur Blutstillung bei 3–4 Uhr sowie 8 und 9 Uhr (Abb. 12), evtl. mit Boomerang (s. Abb. 1). Zur besseren Einsicht können die dorsale Lippe der Blasenschleimhaut sowie die Prostatakapsel mit einer Kocher-Klemme oder einer Kugelfasszange gegriffen werden. Die Nähte sollten dabei die Blasenschleimhaut nur gering, die Prostatakapsel aber durchgreifend erfassen, um eine sichere Blutstillung zu gewährleisten. ▶▶ Einlage eines Ballonkatheters 18–20 Charr
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▶▶ quere mukomuköse Logenverschlussnähte (Vicryl rapid 2-0; Abb. 13) ▶▶ Blocken des Ballonkatheters mit 15–20 ml verdünnter Glycerinlösung ▶▶ Kontrolle der Ostien auf Urinejakulation ▶▶ Durchtrennen der Blasen-Haut-Fixationsnähte ▶▶ Einlage eines suprapubischen Blasenkatheters, z. B. Zystofix 10 Charr Ein Langenbeck-Haken in der Prostataloge erleichtert das Einstellen von Blutungen im Bereich der Prostataloge und deren Umstechung nach Enukleation des Adenoms. ▶▶ Kritischer Punkt für postoperative Sickerblutung 6 Uhr! Daher Katheterplatzierung eine „Logennaht“ höher. (Logenverschluss durch Schleimhautnähte auch unterhalb des Katheters.) ▶▶ Bis zur Komplettierung der Logennähte verhindert ein durch das Katheterauge geführter Faden eine unbeabsichtigte Dislokation des Katheters. Bei Ostiumschienung mit Splint 6–8 Charr Schienung für einige Tage belassen! Risiko der postoperativen Anurie nach sofortiger Entfernung durch ödematöse Verschwellung des Harnleiters/Ostiums.
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▶▶ Blasenverschluss zweischichtig (fortlaufende Naht Vicryl rapid 3-0 für die Blasenschleimhaut und Vicryl 3-0 Einzelknopfnähte für den Detrusor (Abb. 14) ▶▶ alternativ: mit 2 fortlaufenden Allschichtnähten (Vicryl 3-0 von 9 bzw. 3 Uhr beginnend zur Mitte hin gemeinsam nach Durchstich außen geknüpft ▶▶ Verschluss der Scarpa-Faszie ▶▶ perivesikale Drainage (12–16 Charr) ▶▶ schichtweiser Wundverschluss
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Operative Techniken
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Zur Vermeidung einer Blasenhalssklerose empfiehlt es sich den transurethralen Katheter einen Tag vor geplanter Entfernung mit geringer Blockung (ca. 10–15 ml) unter Analgosedierung und fluoroskopischer Kontrolle in die Prostataloge zu ziehen. ▶▶ Kommt die Miktion nach Logendehnung aufgrund noch unzureichend aufgelöster Logennähte nicht in Gang, sollten die Nähte durch transurethrale Resektion durchtrennt und entfernt und ggf. die Logennähte künftig eine Nahtstärke dünner ausgewählt werden. ▶▶ Alternativ kann das Risiko einer Blasenhalssklerose reduziert und die Notwendigkeit einer Logendehnung umgangen werden, indem die Blutstillung mit Logennähten bei 6, 3–4 und 8–9 Uhr wie oben, ergänzt um weitere Umstechungen zirkulär um den Blasenhals nach ventral erfolgen, die Prostataloge aber offen bleibt. Der transurethrale Katheter wird dann in der Prostataloge geblockt (Blockung: Prostataadenom in ml + 10–15 ml). Hierbei entfällt die Logendehnung. Follow-up ▶▶ Kontrolle des Urinsediments und Urikults nach Katheterentfernung ▶▶ Sonografie beider Nieren zur postoperativen Beurteilung des oberen Harntrakts ausreichend ▶▶ postoperative Kontrolle von Uroflow und Restharn ▶▶ Patienten auf weiterhin gegebene Möglichkeit zur Entwicklung eines Prostatakarzinoms und Notwendigkeit regelmäßiger urologischer Kontrolluntersuchungen (inkl. Bestimmungen der PSA und PSA-Ratio) zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms hinweisen.
Kurz- und Langzeitergebnisse (Übersicht in 5) ▶▶ Verbesserung der Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) im International Prostate Symptom Score (IPSS): 63–86 % ▶▶ Verbesserung der Lebensqualität im IPSS: 60–87 % ▶▶ durchschnittliche Uroflow-Verbesserung 375 % (Bereich: 88–667 %) und absolut ein Zuwachs zwischen 16,5 und 20,2 (ml/s) ▶▶ Wahrscheinlichkeit einer erneuten Behandlung innerhalb von 5 Jahren: 0 %
Literatur 1 Freyer PJ. A new method of performing prostatectomy. Lancet 1900; 1: 774 2 Fuller E. Six successful and successive cases of prostatectomy. J Cutan Genitourin Dis 1895; 13: 229 3 Harris SH. Suprapubic prostatectomy with closure. Brit J Urol 1929; 1: 285 4 Hryntschak T. Die suprapubische Prostatektomie mit primärem Blasenverschluss nach eigener Methode. Wilhelm Maudrich, Wien 1951 5 Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A et al. Management of male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO). Guidelines Treatment of non-urogenic male LUTS. Uroweb 2012, available: www.uroweb.org > Guidelines > Online Guidelines > Treatment of Non-neurogenic Male LUTS
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▶▶ am OP-Tag: nur parenterale Flüssigkeitszufuhr ▶▶ Kostaufbau ab erstem postoperativen Tag ▶▶ Antibiotikaprophylaxe: während der ersten 2–3 Tage i. v. (z. B. Cephalosporin), danach bis zur Entfernung des transurethralen Katheters oral ▶▶ Entfernen des transurethralen Katheters am 3.–5. postoperativen Tag, Entfernen des Zystofix bei restharnfreier Blasenentleerung am 6.–7. postoperativen Tag
Management postoperativer Komplikationen ▶▶ Eine postoperative Nachblutung ist durch sorgfältige Blutstillung und Rekonstruktion des Blasenhalses meist vermeidbar. ▶▶ Vor einer evtl. offen operativen Revision im Falle einer Nachblutung kann ein transurethraler Revisionsversuch versucht werden. ▶▶ Die simultane Einlage einer suprapubischen Zystostomie ermöglicht eine kontinuierliche Blasenirrigation und beugt Tamponaden vor. ▶▶ Frühzeitiges Entfernen des transurethralen Katheters (3.–5. postop Tag) minimiert Risiko postoperativer Harnröhrenstrikturen und Epididymitis. ▶▶ Anticholinergika sind zur Therapie einer postoperativen Urge-Symptomatik bis zur Rehabilitation der Harnblase effektiv (Kontraindikation: Engwinkelglaukom). ▶▶ Persistierender Urinverlust nach Entfernung der Zystostomie kann durch erneute Einlage eines transurethralen Katheters für 2–3 Tage in der Regel zum Stillstand gebracht werden. ▶▶ Vermeiden thromboembolischer Komplikationen und Pneumonie: perioperative Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, Stützstrümpfe, frühzeitiges Mobilisieren, Physiotherapie.
Operative Techniken
Postoperative Besonderheiten
Suprapubische Adenomektomie
▶▶ große endovesikal entwickelte Prostataadenome > 80– 100 ml, evtl. mit simultan vorhandenen multiplen Blasensteinen ▶▶ assoziierte Blasendivertikel, die sich postmiktionell nicht entleeren oder endoskopisch einsehbar sind ▶▶ lagerungstechnische Probleme z. B. bei Patienten nach Totalendoprothese der Hüfte Die Operationsindikation beim benignen Prostatasyndrom hängt ab vom subjektiven Leidensdruck des Patienten und objektiven Parametern wie Uroflow, Restharnbildung oder Harnstau. Das Ausmaß obstruktiver oder irritativer Miktionsbeschwerden und deren Einfluss auf die Lebensqualität können mit dem Internationalen Prostatasymptomen-Score (IPSS) quantifiziert werden. Die offen operativen Verfahren der Prostataadenomenukleation in der transvesikalen Technik nach HarrisHryntschak/Freyer, bzw. der transkapsulären Modifikation nach Millin, liefern die besten Langzeitergebnisse zur chirurgischen Behandlung der obstruierenden Prostatahyperplasie. Sie werden zunehmend durch minimalinvasive Techniken wie TUR-P oder Holmium-Laser-Enukleation ersetzt und kommen nur noch selten und bei Vorliegen der obengenannten Indikationen zum Einsatz. Bei geringerer Morbidität zeigt einzig die Holmium-Enukleation der Prostatahyperplasie im Hinblick auf Verbesserung von Uroflow und Restharn vergleichbare Ergebnisse. Die Wahl
des operativen Verfahrens (TUR-P, Holmium-Enukleation, offene Operation) orientiert sich an der Erfahrung des Operateurs, Patientenwunsch und der vorhandenen technischen Ausstattung.
Notwendige präoperative Diagnostik Allgemeine Labordiagnostik ▶▶ Urinstatus und -sediment, Urikult ▶▶ übliches Routinelabor, Gesamt-PSA und freies PSA, PSA-Quotient ▶▶ Gerinnungsanalyse (Quick, PTT, PTZ, Blutungszeit) Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik ▶▶ Ultraschalluntersuchung von Nieren, Blase, Prostata, Restharn ▶▶ transrektaler Ultraschall (TRUS) zur Volumetrie und genaueren zonalen Beurteilung der Prostata ▶▶ Uroflowmetrie Fakultative Untersuchungen ▶▶ bei suspektem Tastbefund (unabhängig vom SerumPSA) transrektaler Ultraschall (TRUS) und systematische Stanzbiopsie zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms ▶▶ intravenöses Pyelogram (IVP) z. B. bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, Hämaturie, Steinanamnese oder Operationen am Harntrakt bzw. pathologischem Sonografiebefund
Institutsangaben Klinik für Urologie und Kinderurologie, Sozialstiftung Klinikum Bamberg, Bamberg Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Karl Weingärtner, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Sozialstiftung Bamberg Klinikum, Akad. Lehrkrankenhaus der Univ. Erlangen-Nürnberg, Bugerstraße 80, 96049 Bamberg, Tel. 0951-503-12000, Fax 0951-503-12009, E-Mail: [email protected] Bibliografie Aktuel Urol 2013; 44: 477–488 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-0029-1233527 · VNR 2760512013141213695 ISSN 0061-7868 Zeichner Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
Indikation
K. Weingärtner
479 Patientenaufklärung und spezielle Risiken ▶▶ Hinweis auf die postoperativ resultierende retrograde Ejakulation ▶▶ Risiko der postoperativen Belastungsharninkontinenz ▶▶ selten Risiko der Impotenz ▶▶ Hinweis auf die Möglichkeit zur Eigenblutspende ▶▶ Blutungsrisiko bei Einnahme von Thrombozyten-Aggregationshemmern, Marcumar oder hämatologischen Begleiterkrankungen (z. B. myelodysplastisches Syndrom) ▶▶ Hinweis auf die Möglichkeit der Entstehung eines Prostatakarzinoms aus der verbliebenen Prostatakapsel und der Notwendigkeit urologischer Kontrolluntersuchungen zur Früherkennung
Operative Techniken
▶▶ retrogrades Urethrogramm bei V. a. Harnröhrenstriktur ▶▶ Zystoskopie zum Ausschluss eines simultan vorliegenden Blasentumors und zur genauen Beurteilung des Ausmaßes der infravesikalen Obstruktion durch die Prostata ▶▶ Urodynamik bei V. a. neurogene Blasenfunktionsstörung, z. B. Morbus Parkinson oder Diabetes mellitus ▶▶ Röntgen-Thorax bei kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen ▶▶ EKG, ggf. Belastungs-EKG, Langzeit-EKG oder Herzecho bei entsprechenden kardiologischen Risikofaktoren (z. B. arterielle Hypertonie, KHK), Lungenfunktion (z. B. bei chronisch-obstruktiven oder restriktiven Lungenerkrankungen)
1
▶▶ Bumerang-Nadelhalter n. Young-Millin und Fadenhaltezange n. Millin (Abb. 1) ▶▶ Blasensperrer n. Harris-Hryntschak/Millin (Abb. 2) Drainagen ▶▶ 1 Jackson-Pratt-Drainage #10 (Cavum Retzii) ▶▶ 1 Redon-Drain (Subkutangewebe), fakultativ
2
Katheter ▶▶ Einmalkatheter Tiemann 18 Charr (zum Auffüllen der Harnblase) ▶▶ Silikon-Foley Katheter 18–20 Charr, Ballon mindestens bis 60 ml zu blocken ▶▶ suprapubischer Blasenkatheter, z. B. Zystofix 10 Charr ▶▶ ggf. 2 Websinger-Katheter oder Mono-J 6 Charr als Harnleitersplints
Nahtmaterial ▶▶ 2 × 2-0 Seralon DS 35 (Annaht für Drainagen an der Haut) ▶▶ 1 × 3-0 Seralon DS 25 (Annaht für Harnleitersplints an der Haut) ▶▶ 1 × 2-0 Vicryl 12 × 45 (Subkutangewebe) ▶▶ 2 × 1-0 Vicryl 12 × 45 (Faszie und Muskulatur) ▶▶ 1 × 0 Vicryl 5 × 75 (Ligaturen) ▶▶ 1 × 2-0 Vicryl rapid SH 1 plus (Haltefäden für die Blase) ▶▶ 1 × 0 Vicryl rapid CT 2 plus (Annaht für Blase/Haut respektive Muskulatur) ▶▶ 5 × 2-0 Vicryl rapid SH 1 plus or CT 1 plus (Umstechungen Prostataloge) ▶▶ 2 × 4-0 PDS JB 1 (Blasenschleimhaut) ▶▶ 2 × 3-0 PDS JB or PDS MH (Detrusor) ▶▶ 1 × 3-0 Vicryl rapid SH plus (Annaht Zystofix an der Außenwand der Blase)
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Spezielles Instrumentarium
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Operation Step-by-Step
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▶▶ überstreckte Rückenlage, Beine abgewinkelt (Abb. 3) ▶▶ Für die spätere rektal-digitale Unterstützung bei der Adenomenukleation empfiehlt sich die Verwendung eines Rektalschilds oder eine gesonderte sterile Abdeckung zum Rektum hin. Bereits präoperativ empfiehlt sich das Überziehen eines Armschutzes und zweiten Handschuhs. Nach erfolgter Enukleation wird der Handschuh, der zur rektal-digitalen Unterstützung verwendet wurde, von der OP-Schwester/Pfleger ausgezogen, um eine Kontamination durch Keimverschleppung vom Anus ins OP-Feld zu vermeiden.
▶▶ medianer Unterbauchschnitt ca. 10 cm lang zwischen Nabel und Symphyse (Abb. 4)
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K. Weingärtner: Suprapubische Adenomektomie. Aktuel Urol 2013; 44: 477–488
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1 ● Lagerung und Schnittführung ● 2 ● Schaffen eines übersichtlichen OP-Feldes ● 3 ● Prostataadenomenukleation ● 4 ● Blutstillung und Blasenhalsrekonstruktion ● 5 ● Blasenverschluss ●
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▶▶ maximales Auffüllen der Harnblase mit steriler Kochsalzlösung über einen transurethralen Einmalkatheter (18 Charr) oder eine bereits einliegende Zystostomie, bis abdominal gut palpabel ▶▶ über einen medianen Unterbauchschnitt/PfannenstielInzision primär extraperitoneales Vorgehen, Freipräparieren der Rückfläche beider Rektusbäuche, stumpfes Eröffnen des Cavum Retzii mit einem Stieltupfer (Abb. 6) ▶▶ Freipräparieren der vorgewölbten Blasenvorderwand von perivesikalem Fettgewebe, dabei werden Blutgefäße in querer Verlaufsrichtung zur später geplanten Inzision zum Eröffnen der Harnblase abhängig von ihrem Kaliber koaguliert oder mit Umstechungsligaturen versorgt. ▶▶ Abpräparieren und Abschieben der peritonealen Umschlagsfalte nach kranial ▶▶ Umstechungsligaturen kaliberstärkerer Gefäße ▶▶ quere Eröffnung der Harnblase am Blasenscheitel zwischen 2 Haltefäden (Elektrokauter; Abb. 7) ▶▶ Fixation der Blasenwand an der Haut mit 4–5 durchgreifenden Nähten (2-0 Maxon oder Vicryl rapid) ▶▶ Identifizierung beider Harnleiterostien, ggf. Harnleiterschienung und Exposition des Blasenhalses
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Einsetzen eines Ringsperrers oder Wundspreizers nach Millin oder Harris-Hryntschak erspart eine Assistenz (s. Abb. 2) ▶▶ maximale Füllung der Blase und Spalten der ScarpaFaszie erlauben bei knapp bemessener Hautinzision gute Darstellung des Blasenscheitels ▶▶ Fixation der Blasenwand an der Haut garantiert übersichtliches OP-Feld (s. Abb. 8)
K. Weingärtner: Suprapubische Adenomektomie. Aktuel Urol 2013; 44: 477–488
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Operative Techniken
▶▶ alternativ kann eine Pfannenstiel-Inzision (ca. 3–4 cm oberhalb der Symphyse) erfolgen (Abb. 5)
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▶▶ zirkuläre Inzision der Mukosa im Bereich des Blasenhalses, um ein unkontrolliertes Einreißen der Schleimhaut während der Enukleation zu vermeiden (Abb. 8)
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▶▶ Einbringen des rechten Zeigefingers in die prostatische Harnröhre und Sprengen der vorderen Kommissur (Abb. 9)
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▶▶ Enukleieren des Prostataadenoms mit dem Zeigefinger unter digital-rektaler Kontrolle mit dem Zeigefinger der Gegenhand (Rektalschild; Abb. 10a)
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a K. Weingärtner: Suprapubische Adenomektomie. Aktuel Urol 2013; 44: 477–488
Heruntergeladen von: Boston University. Urheberrechtlich geschützt.
Operative Techniken
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483 10
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Operative Techniken
▶▶ scharfes Absetzen der Prostata am Apex unter Sicht und Vermeiden von Zug (Gefahr der Verletzung des externen Sphinkter und konsekutiver postoperativer Inkontinenz; Abb. 10b) ▶▶ visuelle und digitale Kontrolle auf vollständiges Entfernen des Adenoms ▶▶ Tamponade der Prostataloge mit einem kleinen Bauchtuch / ausgezogenen Streifen
▶▶ Lokalisieren beider Harnleiterostien ▶▶ Rekonstruktion des Trigonum bei 6 Uhr mit Vicryl rapid 2-0 (Abb. 11)
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▶▶ Umstechungsligaturen zur Blutstillung bei 3–4 Uhr sowie 8 und 9 Uhr (Abb. 12), evtl. mit Boomerang (s. Abb. 1). Zur besseren Einsicht können die dorsale Lippe der Blasenschleimhaut sowie die Prostatakapsel mit einer Kocher-Klemme oder einer Kugelfasszange gegriffen werden. Die Nähte sollten dabei die Blasenschleimhaut nur gering, die Prostatakapsel aber durchgreifend erfassen, um eine sichere Blutstillung zu gewährleisten. ▶▶ Einlage eines Ballonkatheters 18–20 Charr
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▶▶ quere mukomuköse Logenverschlussnähte (Vicryl rapid 2-0; Abb. 13) ▶▶ Blocken des Ballonkatheters mit 15–20 ml verdünnter Glycerinlösung ▶▶ Kontrolle der Ostien auf Urinejakulation ▶▶ Durchtrennen der Blasen-Haut-Fixationsnähte ▶▶ Einlage eines suprapubischen Blasenkatheters, z. B. Zystofix 10 Charr Ein Langenbeck-Haken in der Prostataloge erleichtert das Einstellen von Blutungen im Bereich der Prostataloge und deren Umstechung nach Enukleation des Adenoms. ▶▶ Kritischer Punkt für postoperative Sickerblutung 6 Uhr! Daher Katheterplatzierung eine „Logennaht“ höher. (Logenverschluss durch Schleimhautnähte auch unterhalb des Katheters.) ▶▶ Bis zur Komplettierung der Logennähte verhindert ein durch das Katheterauge geführter Faden eine unbeabsichtigte Dislokation des Katheters. Bei Ostiumschienung mit Splint 6–8 Charr Schienung für einige Tage belassen! Risiko der postoperativen Anurie nach sofortiger Entfernung durch ödematöse Verschwellung des Harnleiters/Ostiums.
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▶▶ Blasenverschluss zweischichtig (fortlaufende Naht Vicryl rapid 3-0 für die Blasenschleimhaut und Vicryl 3-0 Einzelknopfnähte für den Detrusor (Abb. 14) ▶▶ alternativ: mit 2 fortlaufenden Allschichtnähten (Vicryl 3-0 von 9 bzw. 3 Uhr beginnend zur Mitte hin gemeinsam nach Durchstich außen geknüpft ▶▶ Verschluss der Scarpa-Faszie ▶▶ perivesikale Drainage (12–16 Charr) ▶▶ schichtweiser Wundverschluss
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Operative Techniken
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Zur Vermeidung einer Blasenhalssklerose empfiehlt es sich den transurethralen Katheter einen Tag vor geplanter Entfernung mit geringer Blockung (ca. 10–15 ml) unter Analgosedierung und fluoroskopischer Kontrolle in die Prostataloge zu ziehen. ▶▶ Kommt die Miktion nach Logendehnung aufgrund noch unzureichend aufgelöster Logennähte nicht in Gang, sollten die Nähte durch transurethrale Resektion durchtrennt und entfernt und ggf. die Logennähte künftig eine Nahtstärke dünner ausgewählt werden. ▶▶ Alternativ kann das Risiko einer Blasenhalssklerose reduziert und die Notwendigkeit einer Logendehnung umgangen werden, indem die Blutstillung mit Logennähten bei 6, 3–4 und 8–9 Uhr wie oben, ergänzt um weitere Umstechungen zirkulär um den Blasenhals nach ventral erfolgen, die Prostataloge aber offen bleibt. Der transurethrale Katheter wird dann in der Prostataloge geblockt (Blockung: Prostataadenom in ml + 10–15 ml). Hierbei entfällt die Logendehnung. Follow-up ▶▶ Kontrolle des Urinsediments und Urikults nach Katheterentfernung ▶▶ Sonografie beider Nieren zur postoperativen Beurteilung des oberen Harntrakts ausreichend ▶▶ postoperative Kontrolle von Uroflow und Restharn ▶▶ Patienten auf weiterhin gegebene Möglichkeit zur Entwicklung eines Prostatakarzinoms und Notwendigkeit regelmäßiger urologischer Kontrolluntersuchungen (inkl. Bestimmungen der PSA und PSA-Ratio) zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms hinweisen.
Kurz- und Langzeitergebnisse (Übersicht in 5) ▶▶ Verbesserung der Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) im International Prostate Symptom Score (IPSS): 63–86 % ▶▶ Verbesserung der Lebensqualität im IPSS: 60–87 % ▶▶ durchschnittliche Uroflow-Verbesserung 375 % (Bereich: 88–667 %) und absolut ein Zuwachs zwischen 16,5 und 20,2 (ml/s) ▶▶ Wahrscheinlichkeit einer erneuten Behandlung innerhalb von 5 Jahren: 0 %
Literatur 1 Freyer PJ. A new method of performing prostatectomy. Lancet 1900; 1: 774 2 Fuller E. Six successful and successive cases of prostatectomy. J Cutan Genitourin Dis 1895; 13: 229 3 Harris SH. Suprapubic prostatectomy with closure. Brit J Urol 1929; 1: 285 4 Hryntschak T. Die suprapubische Prostatektomie mit primärem Blasenverschluss nach eigener Methode. Wilhelm Maudrich, Wien 1951 5 Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A et al. Management of male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO). Guidelines Treatment of non-urogenic male LUTS. Uroweb 2012, available: www.uroweb.org > Guidelines > Online Guidelines > Treatment of Non-neurogenic Male LUTS
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▶▶ am OP-Tag: nur parenterale Flüssigkeitszufuhr ▶▶ Kostaufbau ab erstem postoperativen Tag ▶▶ Antibiotikaprophylaxe: während der ersten 2–3 Tage i. v. (z. B. Cephalosporin), danach bis zur Entfernung des transurethralen Katheters oral ▶▶ Entfernen des transurethralen Katheters am 3.–5. postoperativen Tag, Entfernen des Zystofix bei restharnfreier Blasenentleerung am 6.–7. postoperativen Tag
Management postoperativer Komplikationen ▶▶ Eine postoperative Nachblutung ist durch sorgfältige Blutstillung und Rekonstruktion des Blasenhalses meist vermeidbar. ▶▶ Vor einer evtl. offen operativen Revision im Falle einer Nachblutung kann ein transurethraler Revisionsversuch versucht werden. ▶▶ Die simultane Einlage einer suprapubischen Zystostomie ermöglicht eine kontinuierliche Blasenirrigation und beugt Tamponaden vor. ▶▶ Frühzeitiges Entfernen des transurethralen Katheters (3.–5. postop Tag) minimiert Risiko postoperativer Harnröhrenstrikturen und Epididymitis. ▶▶ Anticholinergika sind zur Therapie einer postoperativen Urge-Symptomatik bis zur Rehabilitation der Harnblase effektiv (Kontraindikation: Engwinkelglaukom). ▶▶ Persistierender Urinverlust nach Entfernung der Zystostomie kann durch erneute Einlage eines transurethralen Katheters für 2–3 Tage in der Regel zum Stillstand gebracht werden. ▶▶ Vermeiden thromboembolischer Komplikationen und Pneumonie: perioperative Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, Stützstrümpfe, frühzeitiges Mobilisieren, Physiotherapie.
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Postoperative Besonderheiten
