:159

Surfactant-Substitution beim schweren Atemnotsyndrom Frühgeborener < 1000 g eh . P Speer' , K.Itorms ' , E/lerting 1 • F Müller', W Schr öter', A. T. Teichmann /, N. Neumann",

1: Curstedt", B. Hobertson" 1 Univer sitäts-Kinderklinik Göttingen. 2 Univers itäts -Fra uenklinik Göttingen , 3 Abteilung Medizinisch e Statistik der Universität Göttingen. 4 Ka rolinska Hospital Stockholm, Schweden, 5 St . Göran's Hospital Stockholm. Schweden

19 Frühgeborene mit schwe rem manifeste n Atemnotsyndrom (RDSl wurden mit einer einmaligen Gabe einer natü rlichen porcinen Surfactant-Prä para tion [Curosurf 200 mg/kg) behan delt. 9 Kinder hatten ein Geburtsgewicht < 1000 g (845 ± 112 gl x ± SDl. das mittlere Gestationsalter betrug 27.2 ± 2.1 Woche n. Der Beat mungsve rlauf und die neonatale n Komplikationen dieser Patienten wur den 10 Frü hgeborenen mit einem Gewicht von > 1000 g gegen übergeste llt (1521 ± 218 g. Gesta tionsalter 31 ± 2,8 Wochen ). Das Alter bei der Behandlung war mit 3 h (Früh geborene < 1000 g) bzw. 4 h (Frühgeborene > 1000 g) identisch. Beide Gru ppen zeigten eine nachhalt ige Verbesse rung des Gasaustausches und der Oxigenieru ng unm ittelbar nach Surfactant-Applikation. Die zeitliche Sauerstoffexposition > 60 % O2 bzw. > 40 % O2 unterschied sich in beiden Gru ppen nicht. Frühgeborene < 1000 g benötigten jedoch über einen wesentlieh längeren Zeitraum mehr als 21 % O2 (Median : 30 Tage; Frühgeborene > 1000 g; 8.5 Tage, p < 0.01). Ebenso war die mittlere Beatmu ngsdau er in der Gru ppe sehr kleiner Frühgeboren er signifikant län ger (33 Tage ; Frühgebore ne > 1000 g 5 Tage; p < 0,0 1). Keiner der Patienten aus beiden Gruppen entwickelte einen Pneumothorax . 6 der Patienten < 1000 g zeigten eine milde bronchopulmonale Dysplasie. 2 Frühgeboren e < 1000 g verstarben am 5. bzw. 11. Lebenstag (postoperative Komplikationen na ch Ductusligat ur bzw. nosokomiale Sepsis), während alle Kinder > 1000 g überlebten. Die verlängerte Beatmungsdauer und prolongierte Sauersto ffexposition Frü hgebore ner < 1000 g kann nicht allein auf einen Surfactan t-Mangel zurückgeführt werden. Neben der Lungenunreife sowie der Entwicklung eines pulmonalen interstitiellen Ödems bei vermehrte r Ductusinzidenz, tr aten weitere pulmonale und extrapulmonale Komplikationen wie z. B. Apnoen zu einer verlängert en Beatmungsdau er der Gruppe der Frühgeborenen < 1000 g bei.

Geburtsh . u. Fraue nheil k. 50 (1990) 359-364

Sur factant Substituti on in Severe Respiratory Dist r ess Syndrome 19 preterm infants with severe res piratory distress syndro me (RDS) were treated with a single dose of natural porcine surfactant (Curosurf 200 mglkg). 9 patier.ts had a birth weight of < 1000 g (845 ± 112 g. mean ± SO and the mean gestational age was 27.2 ± 2.1 weeks). The other 10 had a birth weight of > 1000 g (1521 ± 218 g and a mean gestationa l age 31 ± 2.8 wee ks). Age at treatment was 3 h in infants < 1000 g and 4 h in pati ents > 1000 g. Both groups of infants showed a rap id improvement in oxygenation and gas excha nge within minut es after sur factant re placement. Exposition to > 60 % and > 40 % oxygen was identical in both groups. However; time in > 21 % oxygen was signiflcantly longer in infants < 1000 g (median 30 days, 8.5 days in patients > 1000 g, P < 0.01). The duration ofmechanical ventilation was 33 days, in patients > 1000 g and 5 days: p < 0.01. None of th e infants developed a pneumothorax , but 6 out of9 patients < 1000 g developed mild broncho pulmonary dyspla sia. 2 infants < 1000 g died at day 5 end day 11 from cardi o-circulator y arrest following ligation of a patent ductu s arteriosus. and nosocomial septicaem ia, respectively. Prolonged mechan lcal ventilation and exposure to oxygen in patients < 1000 g cannot be attr ibuted to surfactant deficiency alone. lmmaturity of the lungs. pulmon ary edema in patient s with persistent ductus arteriosus , and other pulmonary as weIl as extra pulmona ry complications probably contribute to the prolonged ventilatory requir ements in the group ofp remature birth s of < 1000 g.

Herrn Prof. Dr. lV Kunn. Direktor der Univers itäts-Frauen klinik Göttinge n. zum 60. Geburtstag gewidmet.

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Zusammen fass ung

Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990) Tab.l

e h. P Speer u. Mitarb.

Ergebnisse randormsierter Stud ien zurSubstitution mit natürlichemSurfactant bei manifestem RDS Frübgeoorener'

Gruppe

Surfactant (Herkunft)

Anzahl der Studienpatienten(n :}

Verbesserung desGasaustauscnes. Reduktionder Beatmungsparameter

Helsinki/San Dlego

Amnionflussigkeit (Mensch)

45

ra

BostonNermont

Surtactant-Tä

41

ja

Chicago MCCCT(Japan)1 Belfast CEMSG (Europa)2 AMT3

(Rind) Surfactant-TA (Rind) $urfactant-TA (Rind) Curosurf (Schwein) Curosurf (Schwein) Survanta (Rind)

30

,a

91

ja

29

ja

Komplikationen Pneumathorax

159

ja ja

Letalität

Bronchooutmonale Dysplasie/Leta-

lität

t t 1 t 1s. 1s.

t

6/22

S K, 14/ 23

S, 3/ 18

K: 13/ 23 S 2/17 K, 6/13

S: 3/50 K: 18/ 41

S, 3/ 14

K: 12/15

146

Hirnblutung

13/7 7 K: 24/69

1 1

S 4/17 K, 10/13 S 11150 K, 18/41

S 2/23"

K: 14/19" S: 4/14 K: 13/15

t

S, 23/77

K:35/69

t t 1

S: 35/77 K: 51/69

10/78

K,30 /8 1

• In diese Übersicht wurden nur Studien aufgenommen. die bis Mai 1989im Detail publiziert wurden ; die statistisch signifikanten Ergebnisse wurden durch Pterle markiert unddie Absolutzahl der jeweiligaufgetretenen Komplikationen bezogen aufdieGruppe derSurfactant-behandelten Patienten (SI undder Kontrollpattenten (K) dargestellt. I MultifacilityCoooerativeComparativeCentrotTrial; 2Coltaboranve European Multicenter Study Group: 3 American MulticenterTrial •• In derGruppevon Frühgeborenen < 1.250 g wardielnzidenzintrakranieller Blutungen reduziert.

Einleitung Das Atemnotsyndrom Frühgebore ner (RDS) ist ein lebensbedrohliches . m it e rns thaften Komplikatio nen beh aftetes Kran kheitsbild. das kurze Zeit nach der Geburt e insetzt und sich a ls progred iente restriktive Ventila tion sstörung äußert. Die erkra nkten Frühgeborenen werden in der Regel maschi nell bea tmet. Wesen tliche Urs ache de s RDS ist der Mangel eines pulmonalen oberfläche na ktiven Systems, das die Obe rflächenspannung der Alveolen verminde rt und somit zu r Sta bilitä t des Alveola rsystems beiträgt. Dieses Surfacta nt ist ein überwiegen d aus versch iede nen Phosph olipiden bestehendes Gemisch. dan eben en thä lt es zwe i Gruppen von Apoproteinen (Molekulargew icht 28 - 34 kDa lton hzw, 3 - 14 kDa lto n). Ger ad e die niede rmolekula ren hydr opho ben Apoproteine scheinen eine besondere funktionelle Bede utung zu ha ben . sie verbesse rn die Obe rflä chen-Adsorption der Surfacta ntPhosph olipide. Die Surfa cta nt-Defizienz wird durch eine unmi ttelbar nach Beginn der maschinellen Beatmu ng einse tze nde mec ha nische Schädigung des bron choalveolären Epithels (..Barot ra um a") aggrav iert; verschiedenste Makrom olekül e (u.a. Seru mproteine) und nekrotische Epithe lien, die in den peripheren Atemwegen a kkumulieren, kleiden die Bronch iolen und Alveolen a us und führ en so zu einer Verlegu ng der kleinste n Luftwege; die ..hya linen Membranen" inhibieren direkt die Surfacta ntwirkung (7, 18). Pulmona le Komplikationen, die im Verlauf der Bea tmungsth era pie a uftreten können, sind die extraa lveoläre Lufta nsammlung. da s interstitielle Emphyse m, Pneumot hor ax , Pneum omed iastinum und Pneumoperika rd. Als Folge der Langzeitbeatmu ng und Sa ue rstofTtoxizität in der Einatmungsluft ka nn sich eine chronische I.ungenerkran kung, die bronchopulmona le Dysplasie ent wickeln. In den letzte n Jahren ist ein en tscheidender Fortsch ritt in der kau sa le n Beha ndlung des Aternnotsyn-

dr oms Früh geborener erzielt wor de n. die Substitution mit natü rlichem Surfacta nt. Fuj iwara und Mitarbeiter berichteten 1980 über die er ste erfolgreich e Substitutionsthe ra pie mit eine m bovinen Surfa cta ntprä pa rat (6, 4). Inzwischen konnt e in mehrer en ra ndom isierten Studien die Wirksa mkeit na türliche r Surfacta ntprä paratione n belegt werde n. Eine unmittelba r nac h der Geb ur t dur chgeführte prophylak tische Beh a nd lung führte in allen klinischen Unters uchungen zu einer Verr ingerung der RDS-Inzidenz (3, 10. 11, 13); in einigen Studien wu rde a ußerde m eine Abna hme der Pneumothora xinzidenz (3 , 10 . 13). eine geringere Inzidenz an Hirnb lutungen (3) sowie eine nied rigere RDS-assoziierte Frühsterblichkeit beobachtet (3. 13). In 7 rand omisierten Studien wurde der Effekt einer Surfacta nt-Substitution bei manifestem RDS untersucht; die Ergebnisse sind sc he ma tisch in Tabelle 1 dargestellt. Unmitte lba r nach Surfactant-Gabe konnte in a llen Unters uchungen eine deu tlich e Verbesser ung der Oxigenier ung und der Bea tmungssituati on e rzielt we rde n (1 , 4. 6, 8. 9, 12. 17). In 5 von 6 Studien wur de eine geringe re Pneumothoraxi nzidenz in dem Kollektiv beha ndelte r Frühge borener beschr ieben (1. 5, 6. 9, 12, 17), a ußerdem übe rlebten nach Surfacta nt-Beha ndlung mehr Patien ten , ohne eine BPD entwickelt zu hab en (1 . 5, 8, 12, 17). Nur vere inze lt wurd e eine ger inge Inzidenz int ra kranieller Blutungen (5, 12) sowie eine Redu ktion der Sterblichkeit beob achtet (1 ). In dieser Unter suchung ber ichten wir üb er unsere klinischen Erfah rungen mit einem natürlichen poreinen Surfacta ntprä parat (Curosurü, das Frühgeborene n < 1000 g und Patie nte n > 1000 g im Stadium eines sc hweren RDS applizier t wurd e. Der Beh a ndlungserfolg wurd e für beide Kollekt ive detailliert a na lysiert.

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360

Surfactan t-Su bstitution beim schweren Atem notsyndrom Frühgeborener < 1000 g Patien ten und Methoden

gra phle aus der Lunge von Sch wein en gewonnen ; das Verfa hren ist an a nde re r Stelle im Deta il da rgestellt (1).

In de r Un ivers itä ts- Kinde rklinik Götti ngen wu rden vom 1. Mai 1987 bis 3 1. Mä rz 1988 19 Früh geb orene mit einem schwe ren Atemnotsy ndro m eine r ein malige n Substitutions behand lun g mit natü rlichem Surfactant (Curo surO unte rzogen . Die Patienten erftillten folgende Kriterien : 1. Geburtsgewicht 700 - 999 g bzw. 1000 - 2000 g 2. klinische und radiologische Zeiche n des schw ere n HDS 3. Alter bei Behandlung 2 - 15 Stunden 4 . ma schi ne lle Bea tmun g 5. FiOz ~ 0 .6

Hadiologlsch e Untersu chungen des Tho rax wurden vor Behandlu ngsbe ginn . 4 . 24 Stu nden un d 10 Tage nach Surfact ant-A pplikation sow ie bei klinisch en Fragestellungen durc hgefüh rt. Regelm äßige Schä de lsonog ra phien erfolgte n in den erste n drei Lebenstage n. am 5. , 7. und 10. Lebenstag. sow ie bei pathologische n Befu nden in Abhängigkeit vom Verlauf. Die Stadienei nte ilung de r Hirn blutung erfolgte nac h Papile und Mita r be itern (15). Ein persistierend er Ductus arteriosus lPDA) wu rde anba nd von klinischen und ec hokardiographisc he n Krit erien d iag nostiz iert .

Surf actant Die Surfac tantpräpa ration Curos urf wu rde dur ch Chloroform-Met hanol-Ext raktion und Plüss igkeitsgelchromato-

Gestetonsalter (wo) Geschlechtsverhältnis 0/9 Cortcosterodoroohylaxe Geburtsmodus

soonten/Sectlo caesarea Jnoetientsv.outoattents" Alter bei Behandlung(hr vor Behandlung: FiOz

PiP(cm H20)

Frühgeborene < 1000 g (n=9)

Frühgeborene > 1000 g (n = 10)

845 ± 112 (705 - 9651 27.2 ± 2,1 (26 - 311 1/8 2

(1060 - 18101 31,0 ± 2,8 (29 - 33,51 6/ 4 6

Tab. 2 Charakterisierung dermitSurtactantbehandelten Frühgeborenen < 1000 g bzw. > 1000 g

1521 ± 218

1/8

3/7 5/5 4

6/3 3 0,88 ± 0.12 28,0 ± 3,7

0,90 ± 1,2 30.9 ± 5,9

Frühgeborene< 1000 g (n = 9)

Frühgeborene > 1000 g (n= 101

33 3 4 30 2

5'

Median

IPPV (Tage)' O2 > 60 %(h)l O2 > 40 %(h)l O2 > 21 %(Tage)' interstitielles Emphysem Pneumothorax persistierender Ductusarteriosus Indomethacin Ligatur intrakranielle Blutung Gesamt ~ Grad 111 bronchopulmonaleDysplasie mild schwer Letalität

Signifikanzniveau: • p

«

< 0,01; I Median

o

4 6 8,5'

o

o

4 4

4 2 2

2 I

o

7

6

o 2

3

o o o

Tab. 3 Dauer der Beatmungs- undSauerstofftherapie: Komplikationen

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Das Prä pa rat. das im Karolinska Institute in Stockholm her gestellt wu rde {2J. enthält 99 % polare Lipide, überwiege nd Phospholl pld e und 1 % hydrophobe niedermolekula re Apoprotei ne (3 - 14 kDalton). Curosu rf wurde einmalig in ei ner Gesa mtdo sis von 2.5 ml/ kg entsp reche nd 80 mg/m i über den liegen den Tubus sei tengetrenn t in be ide Ha uptb ronch en mit ei ner Magensonde (Charriere 5) ins tilliert ; Details sind a n anderer Ste lle dargest ellt (l9). Un mitte lbar nach Surfactan t-Gabe wurden die Beatmu ngs para mete r de m klinisc he n Verlauf der Patien ten angepa ßt . es wu rde mit solche n FiOrKonzen tr ationen beat met. bei denen die arteriell dur chgeftihrten Blutga sanalysen im Nor mbereich lagen (PaOz 50 - 70 mm Hg, PaCOz 35 - 4 5 mmHg. pH ~7,3 J. Eine kontin uierl iche Überwachung de r Blutgase erfo lgte zus ätz lich über eine tra nscutane komb inierte pOz- un d pCOzSonde.

Anämie. Hypotension . Hypotherm ie. Hypoglykämie und Azidose wurden vor Behandl ungsbe ginn au sgeglich en. Ausschlußkrite rien sind a n and erer Stelle da rgest ellt (19). Vor Surfactant-Subsütuu on bestand ein einheitliche s Beatmu ngsreglme. FiOz 0 ,6 - 1,0 . PIP 25 - 35 cm HzO. Fre quen z 40 - 60/ min . PEEP 3 - 5 cm H2 0 . Ins pir ations-/ Exs piration sver hältnis 1 : 1. Sä mtliche Patienten wu rden nach Been digun g des .C clla bo raüve Europea n Multicenter Trials" behandelt (1). Vor einer Surfactanttherapie wurde die Einwi lligu ng de r Patienten-Elter n ei nge holt. d ie Unters uc hungen wurden von der Ethik -Kommission de r Unive rsität Götti nge n gene h migt.

Geburtsgewicht(g)

Geburts h. u. Frauenhei/k. 50(1990) 361

eh. P Speer u. Mitarb.

Geburtsh . u. Frauenheilk. 50(1990) 1.0

1000 und 2000 g. Die Berechnung signifikan ter Gruppenun terschiede erfolgte mit dem wilcoxon-Mann-wbitney- Test bzw, dem Kruskal-Wallis-Test.

08

Ergebnisse N

006

ii:

3

5

6

Tage

7

10

( Z ei t)

In Tabe lle 2 sind die wese ntlichen Cha ra kteristika der beiden Gruppen Surfacta nt-behandelte r Früh geborener zusa mmengefußt. Das Alter bei Beha nd lung sowie der mittlere F i O ~ vor Surfacta nt-Substitution war in beide n Gruppen nahezu identisch. Frühgeborene < 1000 g wurd en mit einem etwas niedrigeren Beatmun gsdruck ventiliert ; der Unte rschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant. In dem Kollektiv Frühgeborener > 1000 g fanden sich mehr Jungen: die Erge bnisse wur den durc h das unterschiedliche Geschlechtsve rhält nis nicht beeinflußt.

'

5

6

Tage

4

cl

5

Tage

( Zeit J

Unmittelba r nach Sur racta nt-Applika tion zeigten beide Gruppen eine drastische Verbesseru ng de r Oxigenier ung und des Gasa usta usches (Abb. 1). Der FiO::! konnte bei Früh gebo renen < 1000 g innerhalb von 15 Minuten von durchschnittlich 0.88 a uf 0.32 gese nkt werden. bei Frü hgebo renen > 1000 g von 0.9 a ur0,44 .Der PaO::! betrug zu jeder Zeit mehr als 50 mmHg. Die Reduktion des FiO::! ging mit einer deutlichen Verbesseru ng des Gasaustausches einher. der Pa02/F i02-Quotient stieg in beiden Grupp en innerhalb von 5 Minuten a uf mehr als das Dreirache an .

.

Der maximale Beatmungsdru ck {PIP} konnte in beiden Gruppen innerhalb der ers te n 12 Stunden langsam a ber kontin uierlich red uziert werde n. Frü hgeborene < 1000 g hatte n vor Surfacta ntga be einen durchschnittlichen Beatmungsd ruck von 28 cm H20 , 12 Stunde n nach Therap iebegin n von 15.2 cm IhO . im Alter von 1 - 2 Tagen mußte der Beatm ungsdruck in diesem Patien tenkollektiv wieder leicht a ngehoben werd en. Bei Frühgeboren en > 1000 g ließ sich die Druckred uktion bei noch beatm ete n Patienten bis zum 10. Lebenstag kontinuierl ich fortsetzen . das Inspirations-/ Exspirationsverh ältnis sowie die Höhe des PEEP unte rsch ieden sich in beiden Gru ppe n nicht (Erge bnisse nicht dar gestellt).

7

;

;

6

7

10

10

( Zelt)

Abb. 1 SequentielleBes1immungen: a)der inspiratorischenSauerstoffkon· zentraten (Fi02 ); b)des Pa02 /FiOrQu o1ientenund c)desmaximalenInspirationsdrucks (PIP)bei Surfactant-behandeltenFrühgeborenen < 1000 g (e , und Patienten > 1000 g (0 ), zuverschiedenenZeitpunktennachCurosurt.aehandlung (Pfeil): die Ergebnissesind alsMittelwert ± SEM dargesteltt.

Voraussetzung für die Diagnose einer milden BPDwa ren eine über den 28. Lebenstag hinaus bestehe nde SauerstolTab hän gigkeit und charakteristische radiologische pulmonal e Veränd erungen (14). Eine schwere BPD wurde als Sauers tolTabhängfgkett jense its des 90. Lebenstages, verbu nden mit typischen radiologischen Ver änd eru ngen des Lungenparenchyms 1141 definiert . In dieser Unters uchung wurde der unmitt elbar e Effekt einer einma ligen Curosu rfapp likation auf den Gasau stausch und die Beat mungssftuaüc n von Frühgeborenen < 1000 g sowie da s Auftreten von Komplikationen registr iert und a nalysiert . Als Ve rgleichs kollektiv dienten Patienten mit einem Gewicht zwischen

Die Ergebn isse zur Daue r de r Beatmung und der SauerstofTt he rapie sowie die Anza hl pulmonaler und extrapulmonaler Komplikationen sind in Tabelle 3 dar gestellt. Frühgeboren e < 1000 g hatten eine s ignifi ka nt längere Beatmu ngsdauer mit IPPV als Frühgebo rene > 1000 g (p < 0,01). ebenso war das Kollektiv kleine r Frühgeborener über eine lä nge re Zeitda uer einem Sauerstoff von > 21 % in der Einatmungsluft a usgesetzt (p < 0.01). Die Dauer der Sauerst ofTexpos ition von > 60 % O2 bzw. > 40 % O2 war in beiden Kollektiven nah ezu identisch. Keines de r Frühgeboren en entw ickelte einen Pneumothorax. ein passageres inter stitielles Emphysem trat bei 2 Frühgebore nen < 1000 g a uf Ein hä modynami sch signifikante r PDA wurde bei 7 von 9 Frü hgeborenen < 1000 g diagno stiziert. bei 4 dieser Patienten mußte eine operative Ductusligat ur durchgerührt werd en . Bei 2 von 4 Frühgeborenen > 1000 g mit PDA erfolgte eine kardio -chiru rgische Intervention . Die Inzidenz einer intrakran iellen Blutung wa r in beiden Kollektiven gleich, bei nur einem von 11 im Haus gebore nen Frühgebore nen Linpatient s"] trat eine f1 irn blutung Grad I

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36 2

S urfacumt-Su öeüuuion beim schweren Atemnotsyn drom Prünqeborener < 1000 9

Diskussion In der vorliege nde n klinischen Unters uch ung wu rde der Effekt einer e in ma ligen Su bstitutionsbeh a nd lung mit ei nem natürlich en Surfacta ntprä pa rat auf den Verla uf de s sc hwe ren RDS Frü hge bore ne r < 10 00 g beschrieb en ; a ls Kont rollpatient en diente n Frühgeborene mit eine m Gewicht > 100 0 g. Die wesentliche n Erge bnisse dieser Unters uch u ng sin d 1. eine unmittelbar nach Surfacta nt-Ap plikatio n einsetze nde nach ha ltige Verbe sseru ng der Oxigenierun g. de s Gasaustausches u nd der ßeatmungssituation in beiden Kollektiven Frü hg ebo ren er 2. d ie Ve r hinderun g von Pneumotho races in beid en Pa tie ntengruppen , 3. eine s ignifikan t längere Bea tmu ngsdauer und Sauerstoffexpos ition Frühgeborene r < 1000 g. Wie in der Einleitu ng erwäh nt, konn te in allen bis her pub lizier ten Studien nach Applikation natürlicher Su rfacta nt- Prä pa rate eine u nmittelbare Verbesse ru ng der Oxigenieru ng u nd des Gas aus tausc hes bei ma n ifestem RDS beobach tet we rden . Dieser Effekt ei ne r ein ma ligen Su rfacta nt dos is läßt sich a uch bei Frühgebo rene n < 1000 g ein dr ucksvoll na chweisen . Die kon seq ue nte Reduktion der Vent ilat ion sp aramete r, insbesonde re des Beatmu ngsdrukkes, d ürfte al s der entsc heide nde Fak tor in der Prävention von Pneumoth ora ces a ngesehe n werden ; kei nes der Frühgeborenen < 10 00 g entwickelte eine n Pneum othora x. obwohl bei 2 Pati enten berei ts vor Su rfacta ntga be ein interstitielles Em phys em nac hwe isba r wa r. So kan n a uch die geringe Inzi denz von intra kra niellen Blutun gen in der Gruppe Frü hge bo rener < 10 00 g unter a nde re m auf den kom plikationslosen Beatmungsverlau fwä hr end der für d ie Entstehu ng d er Hirn blutu ng vulne ra blen Phase zurückgefüh rt werden (16 , 20) . Weite re Gründe , d ie eine Hirn blutu ng verh indert ha ben kön nen, sind im ge b urts h ilfliche n Management bzw. den kurzen Tra ns portwege n inne rha lb eines Perinat alzen trums zu suche n. Nu r 1 von 11 in u nserer Klinik geborenen Risikopatient en hatt e eine lI irnb lutung 1. Grade s. In ei ner kürzlich veröffentlichte n Unte rs uch ung w ur de bei 73 % aller Frühgebo ren en mit e ine m Geb urtsgew icht von 50 0 - 750 g bzw. bei 30 % der Kinder m it eine m Gew icht von 750 - 1000 g intra kran ielle Blutun gen d iagnosti ziert (8. 16 . 20 ). Bei der Analyse de r Ventilations pflichtigkeit wir d deutlich. d aß die Da uer der Beatmung bzw. Sa uers toffex pos it ion in der Gruppe von Frühgeb orenen < 100 0 g wesentlic h län ger wa r, a ls bei Patienten > 1000 g. Dies es Phänomen ist nicht a llein a uf eine ve r minderte

363

endogene Sur factantsy nthese se h r kleiner Frü hgeborener zur ückzuführen. Neben der anatomische n Lu ngenunreife tragen ve r mutlich eine Reihe von pu lmon ale n und extrapu lmona len Komplika tionen zu d iesem prolongierten Beatmu ngsregime bei: das pulmon ale interstitielle Ödem bei hämod ynam isch signifika nte m PDA, Pneu monien, Atelek tasen, syste mische neo natale Infektion en und rezid ivieren de schwe re Apnoe n. 2/1 aller Früh geborene n < 1000 g entwicke lte n ein e mild e BPD; diese Lungenverände ru ngen wurden bei keinem der Pati enten mit e ine m Geburtsgewicht von > 1000 g beobachtet. Unse re Erge bn isse un terst reiche n die Notwendigkeit , die Surfacta nt-Substitutions beha ndlung des RDS zu optimieren und den Erforde rnissen ein zelner Patie nten gruppen anz upassen. In zuk ünfti gen randomisierte n Stud ien müssen der optimal e Beha ndlungsze itpunkt, d ie wi r ksa ms te Dosis, d ie not wendigen Dosierungsinterva lle bei multiplen Surfacta nta pplika tione n und d ie The ra piedaue r defin iert werd en . Akute Nebe nwi r ku nge n d ieser Therapie wurd en bisher n icht beo bac ht et. Ungewiß sind je doch die potentiellen Nebe nw irku ngen, die sich m öglicherwei se ers t nach Ja hr en ode r Jahrzeh nten ma nifest ieren ; eine Be hand lun g mit natü rlichen Surfacta ntp rä pa raten sollte daher. wie bisher pr ak tiziert , u nte r stre nge r IndikationssteIlu ng e rfolgen. A bk ürzung en : BPD Fi0 2

bron chop ulm onalo Dysplas ie Fracuonal ins piratory oxygen concentration ins piratorische Sauersto ffkonzontrauon I PPV lntermittent pos itive pre ssu rc ventilation inte rmi ttierende Postuvdr uckbcatmung Press ure ofa rte rial oxygc n Pa0 2 arterieller SauerstofTpartialdruck PaCO t = Pressure ofarteria l carbon dioxide a rterieller Kohlend ioxyd partialdru c k PEEP Positive endexspiratory prcss urc positiver en dexsp iratorisch er Druck PlI' Peak ins pirato ry pressure Inspiratio nsdruck PDA persistie render Ductus arteriosus HDS Ros ptratory dis tress syndrornc Atemnotsyndrom

Literatu r I

2

:l

4

5

Collabor atfve Burop ean Multicenter Study Group . Surfactant repla ccm cn t therapy for sovere neo natal respir atory distress syndrome . An intern ational randomtzed clinica l trtal. Pedla tries 82 (1988). 683- 69 1. Curstc dt. H.. H. Jö rnvall. B. ltobertson . T Bergman. P Borggrcn : Two hydroph obfc lcw-molec ula r-mass prctotn fractions of pulmon ary surfactant. cha racte rtzauon an d bioph ysical activity. Eur. .I. Btochem. 168 (19R7). 255-262. Enhorn ing. G., A. Shcnnan . E Possmayer, M . Dunn . C. P Chen . .I. Milltga n: Preventton of noonatal resplratory dist ress syndrome by trac hea l instillat ion ofs ur facta nt: a ra nd omized cltntca l trial. Ped iatr ics 76 (1985). 14 5 -1 5 3. Fujlwara. T . H. Maeta. S. Chtda. T. Mcrlta , Y. Wata be, TAbe : Arti licial surfac ta nt therapy in hyatin e-membran e dlscase. Lancet 1 (1980 ),55-59. Fujiwara . T. fvl. Onts bt. H. Nanby. Surfactant s upplementauon treatme nt of neonatal rosplratorv dtstress synd rcrne (BDS) -

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auf, während 4 von 8 in periph eren ge bu rtshil llichen Abteilu ngen geborene n Früh gebo renen Lo utpatien ts"] ei ne intra kr an ielle Blutu ng Gra d I bis 11 aufwiesen . Zwe i der Kinde r hatten dies e Blutu ng berei ts vor Su rfacta nt-The rapie . 6 der Frühge bo renen < 1000 g entwicke lten eine milde BPD, diese Komplikation wurde be i ke inem Fr ühge borenen > 1000 g beobach tet. Eine sc hwe re BPD tra t bei ke inem de r Pat ient en a uf. 2 Früh ge bo rene < 1000 g vers ta rben am 5. bzw. 11. Lebenstag a n posto perativen Komplik ation en na ch Ductusligatur bzw. einer nosokomi alen Seps is. Die Gesa mtlet a lität in diesem Hisikokollek tiv betrug 2 von 19 (ents prechend 10 .5 'Yo).

Ceburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990)

Geburtsh . u. Frauenh eilk. 50 (19 90)

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Prof 1Jr. med. eh. P S peer Universitäts -Kinde rkl ini k Robe n -Koch-Straße 40 D-3400 Göttinge n

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