Langenbecks Arch Chit (1991) 376:286-290
Lange_nbecks Archif Chirurgie © Springer-Verlag 1991
Chirurgische Therapie des proximalen Gailengangkarzinoms B. Teleky 1, j.M. Funovics 2, E Herbst 1 und A. Fritsch 1 1 I. ChirurgischeUniversitfitsklinik(Vorstand: Univ.-Prof. Dr. A. Fritsch), Alser Stral3e 4, A-1090 Wien 2 Chirurgische Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital(Vorstand: Univ.-Prof. Dr. J.M. Funovics), Kundratstral3e3, A-1100 Wien Eingegangen am 14. M/irz 1991
Surgical treatment of proximal bile duct cancer Summary. During the past 13 years a total of 60 patients (33 male, 27 female, median age 64.8 years) were operated upon and 21 of these patients underwent resection with a resectability rate of 35%. The remaining 39 patients had a palliative procedure. In 7 patients some form of bypass procedure was performed. 25 patients underwent some form of drainage procedure and in 7 patients only an explorative laparotomy was undertaken. Patients having resection surgery had a postoperative complication rate of 29% and there were 2 postoperative deaths (9.5 %). The complication rate in the palliation group was 38%. The mean survival time in patients operated on with surgical resection was 34.1 months, palliative procedures 4.8 months and in patients with nonresectable tumors 3.6 months. In the resection group (n = 21) curative resection (= R0-resection) was performed in 14 patients, whereas in 7 patients there was a histologically invasion of the bile duct (= Rl-resection). The mean survival time in the R0-group was 45.7 months and 11.8 months in the Rl-group (Breslow p < 0.0098, Mantel-Cox p < 0.0070). We conclude that radical surgical resection offers the best possibility of prolonged survival with a good quality of life in patients with hilar cancer.
Key words: Proximal bile duct carcinomas - Klatskin carcinomas Radical and palliative surgery - Prognosis
Zusammenfassung. Von 1977 bis 1989 wurden 60 Patienten (33 M/inner, 27 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 64,8 Jahren) an der I. Chirurgischen Universit/itsklinik in Wien operiert. 21 Bifurkationskarzinome konnten reseziert werden, das entspricht einer Resektionsrate von 35%. Bei 32 Patienten wurde eine Palliation und bei 7 eine Explorativ-Laparotomie durchgefiihrt. Die Komplikationsrate in der operablen Gruppe betrug 29%. 2 Patienten sind postoperativ verstorben, das entspricht einer Letalit/itsrate von 9,5%. Die Komplikationsrate in der
Gruppe der palliativ behandelten Gruppe war 38%. Die mittlere f0berlebenszeit nach chirurgischer Resektion betrug 34,1 Monate, nach palliativer MaBnahme 4,8 Mohate und nach Exploration 3,6 Monate. In der resezierten Gruppe (n = 21) waren in 14 F/illen kurative Resektionen (R0-Resektion) m6glich, w/ihrend in 7 F/illen eine histologische Tumorinfiltration am Resektat vorlag (R1-Resektion). Die mittlere ~berlebenszeit in der R0-Gruppe betrug 45,7 Monate und 11,8 Monate in der R1-Gruppe (Breslow p < 0,009, Mantel-Cox p < 0,0070). Eine Verbesserung der Prognose und eine Verbesserung der Lebensqualit/it beim prim/iren Karzinom der Hepaticusgabel kann neben einer Friiherkennung nur durch die radikale Resektion erreicht werden.
Die Neoplasien der proximalen Gallenwege, deren pathologische Charakteristika erstmals yon Altemeier beschrieben wurden, sind gar nicht so selten Ursache eines Ikterus [2, 17]. Die schlechte Prognose dieser Karzinome liegt einerseits in den ungiinstigen anatomischen Verh/iltnissen, die oft eine chirugisch radikale Tumorresektion nicht erm6glichen und andererseits in der Tatsache begrfindet, dab bei der Laparotomie ein bereits fortgeschrittenes Tumorstadium die Ursache der Gallengangobstruktion ist. Daher ist das Ziel der pr/ioperativen Diagnostik bei Gallengangkarzinomen ein m6glichst genaues Staging mit Selektionierung der Patienten, die von einem radikalen operativen Eingriff profitieren k6nnten. Neuere Untersuchungen zeigen, dab eine Zunahme der H/iufigkeit des proximalen Gallengangkarzinoms mit 4500 pro Jahr in den USA vorliegt [16]. Die morphologischen Kriterien der zentralen, in der Hepaticusbifurkation lokalisierten Karzinome wurden von Klatskin charakterisiert [10]: a) Meist kleine Tumore mit langsamem Wachstum, vor allem bei hochdifferenzierten Tumoren. b) Gr613tenteils sp/it einsetzende Metastasierung und
287 c) Mil3verh/iltnis zwischen T u m o r g r 6 g e u n d c h i r u r g i s c h t e c h n i s c h e r P r o b l e m a t i k a u f g r u n d ungfinstiger T u m o r lokalisation im Leberhilus. I n d e n letzten J a h r e n w u r d e n n e b e n n e u e n O p e r a t i o n s methoden auch endoskopische und strahlentherapeutische V e r f a h r e n a n g e w a n d t , die zur A u s w e i t u n g d e r Ind i k a t i o n s s t e l l u n g geffihrt h a b e n . D a s z e n t r a l e P r o b l e m n a c h c h i r u r g i s c h e r R e s e k t i o n b l e i b t die fragliche T u m o r freiheit n a c h h i s t o l o g i s c h e r A u f a r b e i t u n g d e r R e s e k t i o n s grenzen an den Stiimpfen der Gallengangbifurkation bzw. S e g m e n t g a l l e n g / i n g e m i t d e r m 6 g l i c h e n d r o h e n d e n G e f a h r eines T u m o r r e z i d i v s [3]. Z u n e h m e n d e A r g u m e n t e s p r e c h e n fiir eine aggressivere I n d i k a t i o n s s t e l l u n g z u r R e s e k t i o n a u f g r u n d d e r E r f a h r u n g e n in d e n letzten J a h ren, n/imlich die a b n e h m e n d e Letalitfit n a c h resezierend e n Eingriffen u n d die v o r h a n d e n e C h a n c e a u f H e i l u n g [•2, 24]. D i e c h i r u r g i s c h e R e s e k t i o n scheint s o m i t die G e s a m t p r o g n o s e zu v e r b e s s e r n u n d ist die einzige M 6 g l i c h keit, eine R a d i k a l i t / i t u n d d a m i t eine V e r b e s s e r u n g d e r O b e r l e b e n s z e i t m i t einer v e r t r e t b a r e n L e b e n s q u a l i t / i t zu erreichen.
Tabelle 1. H/iufigkeit der Gallenblasen- und Gallengangkarzinome
von 1977-1989 an der I. Chirurgischen Universitfitklinik in Wien n
m/w
Durchschnittsalter
Gallenblase Proximale Bifurkation Gallengang
167 60 53
45/122 33/ 27 26/ 27
67,5_4_- 9,9 64,8 ± 12 67,8 + 11
Total
280
104/176
67 _+__•0,9
Tabelle 2. Die Anamnese und Symptomatik der Patienten mit pro-
ximalen Gallengangkarzinomen Gesamt
Radikal
Palliativ
60
21
39
Anzahl der Patienten Anamnesedauer (Wochen)
8,2
5,1
Durchschnittlicher Gewichtsverlust (kg)
9,6
9,3
Schmerzen
i5
Ikterus (rag%)
17,6
5 13,1
9,8 (p < 0,0001) 9,8 10 20,4 (p
Lange_nbecks Archif Chirurgie © Springer-Verlag 1991
Chirurgische Therapie des proximalen Gailengangkarzinoms B. Teleky 1, j.M. Funovics 2, E Herbst 1 und A. Fritsch 1 1 I. ChirurgischeUniversitfitsklinik(Vorstand: Univ.-Prof. Dr. A. Fritsch), Alser Stral3e 4, A-1090 Wien 2 Chirurgische Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital(Vorstand: Univ.-Prof. Dr. J.M. Funovics), Kundratstral3e3, A-1100 Wien Eingegangen am 14. M/irz 1991
Surgical treatment of proximal bile duct cancer Summary. During the past 13 years a total of 60 patients (33 male, 27 female, median age 64.8 years) were operated upon and 21 of these patients underwent resection with a resectability rate of 35%. The remaining 39 patients had a palliative procedure. In 7 patients some form of bypass procedure was performed. 25 patients underwent some form of drainage procedure and in 7 patients only an explorative laparotomy was undertaken. Patients having resection surgery had a postoperative complication rate of 29% and there were 2 postoperative deaths (9.5 %). The complication rate in the palliation group was 38%. The mean survival time in patients operated on with surgical resection was 34.1 months, palliative procedures 4.8 months and in patients with nonresectable tumors 3.6 months. In the resection group (n = 21) curative resection (= R0-resection) was performed in 14 patients, whereas in 7 patients there was a histologically invasion of the bile duct (= Rl-resection). The mean survival time in the R0-group was 45.7 months and 11.8 months in the Rl-group (Breslow p < 0.0098, Mantel-Cox p < 0.0070). We conclude that radical surgical resection offers the best possibility of prolonged survival with a good quality of life in patients with hilar cancer.
Key words: Proximal bile duct carcinomas - Klatskin carcinomas Radical and palliative surgery - Prognosis
Zusammenfassung. Von 1977 bis 1989 wurden 60 Patienten (33 M/inner, 27 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 64,8 Jahren) an der I. Chirurgischen Universit/itsklinik in Wien operiert. 21 Bifurkationskarzinome konnten reseziert werden, das entspricht einer Resektionsrate von 35%. Bei 32 Patienten wurde eine Palliation und bei 7 eine Explorativ-Laparotomie durchgefiihrt. Die Komplikationsrate in der operablen Gruppe betrug 29%. 2 Patienten sind postoperativ verstorben, das entspricht einer Letalit/itsrate von 9,5%. Die Komplikationsrate in der
Gruppe der palliativ behandelten Gruppe war 38%. Die mittlere f0berlebenszeit nach chirurgischer Resektion betrug 34,1 Monate, nach palliativer MaBnahme 4,8 Mohate und nach Exploration 3,6 Monate. In der resezierten Gruppe (n = 21) waren in 14 F/illen kurative Resektionen (R0-Resektion) m6glich, w/ihrend in 7 F/illen eine histologische Tumorinfiltration am Resektat vorlag (R1-Resektion). Die mittlere ~berlebenszeit in der R0-Gruppe betrug 45,7 Monate und 11,8 Monate in der R1-Gruppe (Breslow p < 0,009, Mantel-Cox p < 0,0070). Eine Verbesserung der Prognose und eine Verbesserung der Lebensqualit/it beim prim/iren Karzinom der Hepaticusgabel kann neben einer Friiherkennung nur durch die radikale Resektion erreicht werden.
Die Neoplasien der proximalen Gallenwege, deren pathologische Charakteristika erstmals yon Altemeier beschrieben wurden, sind gar nicht so selten Ursache eines Ikterus [2, 17]. Die schlechte Prognose dieser Karzinome liegt einerseits in den ungiinstigen anatomischen Verh/iltnissen, die oft eine chirugisch radikale Tumorresektion nicht erm6glichen und andererseits in der Tatsache begrfindet, dab bei der Laparotomie ein bereits fortgeschrittenes Tumorstadium die Ursache der Gallengangobstruktion ist. Daher ist das Ziel der pr/ioperativen Diagnostik bei Gallengangkarzinomen ein m6glichst genaues Staging mit Selektionierung der Patienten, die von einem radikalen operativen Eingriff profitieren k6nnten. Neuere Untersuchungen zeigen, dab eine Zunahme der H/iufigkeit des proximalen Gallengangkarzinoms mit 4500 pro Jahr in den USA vorliegt [16]. Die morphologischen Kriterien der zentralen, in der Hepaticusbifurkation lokalisierten Karzinome wurden von Klatskin charakterisiert [10]: a) Meist kleine Tumore mit langsamem Wachstum, vor allem bei hochdifferenzierten Tumoren. b) Gr613tenteils sp/it einsetzende Metastasierung und
287 c) Mil3verh/iltnis zwischen T u m o r g r 6 g e u n d c h i r u r g i s c h t e c h n i s c h e r P r o b l e m a t i k a u f g r u n d ungfinstiger T u m o r lokalisation im Leberhilus. I n d e n letzten J a h r e n w u r d e n n e b e n n e u e n O p e r a t i o n s methoden auch endoskopische und strahlentherapeutische V e r f a h r e n a n g e w a n d t , die zur A u s w e i t u n g d e r Ind i k a t i o n s s t e l l u n g geffihrt h a b e n . D a s z e n t r a l e P r o b l e m n a c h c h i r u r g i s c h e r R e s e k t i o n b l e i b t die fragliche T u m o r freiheit n a c h h i s t o l o g i s c h e r A u f a r b e i t u n g d e r R e s e k t i o n s grenzen an den Stiimpfen der Gallengangbifurkation bzw. S e g m e n t g a l l e n g / i n g e m i t d e r m 6 g l i c h e n d r o h e n d e n G e f a h r eines T u m o r r e z i d i v s [3]. Z u n e h m e n d e A r g u m e n t e s p r e c h e n fiir eine aggressivere I n d i k a t i o n s s t e l l u n g z u r R e s e k t i o n a u f g r u n d d e r E r f a h r u n g e n in d e n letzten J a h ren, n/imlich die a b n e h m e n d e Letalitfit n a c h resezierend e n Eingriffen u n d die v o r h a n d e n e C h a n c e a u f H e i l u n g [•2, 24]. D i e c h i r u r g i s c h e R e s e k t i o n scheint s o m i t die G e s a m t p r o g n o s e zu v e r b e s s e r n u n d ist die einzige M 6 g l i c h keit, eine R a d i k a l i t / i t u n d d a m i t eine V e r b e s s e r u n g d e r O b e r l e b e n s z e i t m i t einer v e r t r e t b a r e n L e b e n s q u a l i t / i t zu erreichen.
Tabelle 1. H/iufigkeit der Gallenblasen- und Gallengangkarzinome
von 1977-1989 an der I. Chirurgischen Universitfitklinik in Wien n
m/w
Durchschnittsalter
Gallenblase Proximale Bifurkation Gallengang
167 60 53
45/122 33/ 27 26/ 27
67,5_4_- 9,9 64,8 ± 12 67,8 + 11
Total
280
104/176
67 _+__•0,9
Tabelle 2. Die Anamnese und Symptomatik der Patienten mit pro-
ximalen Gallengangkarzinomen Gesamt
Radikal
Palliativ
60
21
39
Anzahl der Patienten Anamnesedauer (Wochen)
8,2
5,1
Durchschnittlicher Gewichtsverlust (kg)
9,6
9,3
Schmerzen
i5
Ikterus (rag%)
17,6
5 13,1
9,8 (p < 0,0001) 9,8 10 20,4 (p
