Weniger u. a.: Chirurgische Rehandlung des Iinksventrikulären Aneurysmas
Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.
665
Dtsch. med. Wschr. 104 (1 79), 665-670 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Prognostische Uberlegungen
J. Weniger, J. V. der Emde und K. Bachmann Chirurgische Klinik mit Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. F. P. Gall) und Medizinische Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. K. Rachmann) der Untversität Erlangen-Nürnberg
Von 1970 bis 1977 wurden 174 Herzwandaneürysmen reseziert, bei 49 Patienten wurde gleichzeitig das verbleibende kontraktile Segment revaskularisiert. Die Kliniksterblichkeit betrug 10,3°/o, die Spätsterblichkeit 140/o. Die nach der »actuarial method« berechneten unkorrigierten kumulativen Überlebensraten betragen nach 3 Jahren 900/o (84-96), nach 5 Jahren 80°/o (74-85). Bei zwei Drittel der Überlebenden war das Ergebnis ausgezeichnet oder gut, 440/o waren frei von Angina pectoris, 400/o gebessert, 730/o hatten keine Rhythmusstörungen, bei 150/o waren sie gebessert. Aus dem Vergleich der prä- und postoperativen Eektionsfraktion läßt sich ableiten, daß eine Indikation zur chirurgischen Behandlung des Herzwandaneurysmas besteht bei Ausfall von über 200/o der Muskulatur der linken Kammer, wenn die totale Ejektionsfraktion größer als 10°/o bei Ein-Gefäßerkrankungen und größer als 30°/o bei Mehr-Gefäßerkrankungen ist. Kontraindikationen sind diffuse koronare Herzerkrankungen, wenn die Ejektionsfraktion des kontraktilen Segments kleiner ist als 30o/o, Einschränkung der Kontraktilität des Ventrikelseptums sowie die allgemeingültigen operativen Kontraindikationen. Das linksventrikuläre Aneurysma ist eine häufige Komplikation des Herzinfarktes. Bei 3-35% der überlebenden Infarktpatienten entwickelt sich ein Aneurysma (1, 7, 12, 29, 30, 42, 46).
Herzwandaneurysmen sind anatomisch narbige Bezirke, die angiographisch akinetisch sind oder dyskinetisch paradox pulsieren. Vor allem eine nach überstandenem Herzinfarkt andauernde oder später wieder auftretende Herzinsuffizienz, ventrikuläre Tachykardien und Embolien weisen auf die Entwicklung eines Herzwandaneurysmas hin. Ursache der Myokardschwielen, die zu
95% anterolateral oder apikal gelegen sind, ist eine lokalisierte oder generalisierte Koronarsklerose. Selbst wenn mehrere Koronaräste zusätzlich signifikante Stenosen aufweisen, entwickelt sich das Aneurysma am häufig-
sten im Versorgungsgebiet des stenosierten oder Verschlossenen Ramus descendens anterior der linken Herzkranzarterie (7, 12, 14, 15,29,32,33,37, 43,48). Nicht alle Patienten mit einer signifikanten Stenose im Bereich des Ramus descendens anterior bekommen ein linksVentriku0012-0472/79
0504 - 0665
Surgical treatment of left ventricular aneurysm 174 cardiac aneurysms were resected between 1970 and 1977. In 49 patients the remaining contractile segment was revascularised at the same time. The hospital mortality was 10.3°/o, the late mortality was 14°/o. The uncorrected cumulative survival rate calculated by the actuarial method was 900/o at 3 years (84-96), and 800/o at 5 years (74-85). Results were excellent or good in two thirds of the survivors; 44°/o were free of angina pectoris, 400/o were improved, 73°/o had no disturbances of cardiac rhythm, and in 15°/o they were improved. Comparison of the pre- and postoperative ejection fraction showed that the indication for surgery of a cardiac aneurysm exists when more than 200/o of the musculature of the left ventricle is affected, when the total election fraction is larger than 10°/o when one vessel is affected, and more than 300/o when more than one vessel is affected. Contraindications are diffuse coronary heart disease, when election fraction of the contractile segrneit is less than 30°/o, reduction in ccntractility of the ventricular septum, and the generally applicable surgical contraindications.
läresAneurysma. Zu einem Vorderwandspitzenaneurysma
kommt es, wenn die Stenose oder der Verschluß des Ramus descendens anterior oberhalb oder dicht unterhalb des ersten diagonalen oder septalen Astes liegt, wenn ein ausreichender Kollateralkreislauf zum distalen Anteil des Ramus descendens anterior und zum Septum fehlt, wenn der erste Diagonalast eine zusätzliche signifikante Stenose aufweist und wenn die übrigen Koronargefäße diffuse koronarsklerotische Veränderungen mit hämodynamisch wirksamen Stenosen zeigen (36). Ventrikelaneurysmen nach Kontusion, Verletzung, mykotischer Embolie, Tuberkulose, Syphilis, Malaria, ChagasKrankheit oder einem kongenitalen Infekt sind selten (6, 17, 25, 26, 34, 41, 43, 44, 47, 49). Die Prognose des nicht operativ behandelten Herzwandaneurysmas ist schwie-
rig zu beurteilen. Der Spontanverlauf wird von der zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung bestimmt. Schlichter und Mitarbeiter (43) untersuchten 103
Patienten mit Herzwandaneurysma und fanden, da 73% nach drei Jahren und 88% nach fünf Jahren ge-
$ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
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Chirurgische Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas
Weniger u. a.: Chirurgische Behandlung des Iinksventrikuliiren Aneurysmas
storben waren. 70% der Patienten erliegen der Herzinsuffizienz, weitere Todesursachen sind Reinfarkte oder periphere Embolien. Nach tierexperimentellen Studien (2, 22, 51) und theoretischen Erwägungen (21, 25) beeinträchtigt ein Ausfall von 20-25% der linken Ventrikelwand die Hämodynamik signifikant. Die Verkürzung der noch funlçtionsfähigen Muskelfasern reicht nicht aus, um ein entsprechendes Schlagvolumen zu erzielen. Eine adäquate Auswurflei-
stung kann nur über ein vergrößertes enddiastolisches Volumen erreicht werden. Endsystolisches Volumen, diastolische Wandspannung, enddiastolischer Druck, Volu-
menarbeit, Sauerstoffbedarf und konsekutiv der Druck im kleinen Kreislauf sind erhöht, während Schlagvolumen, Koronarperfusion und Funktionsfähigkeit des Restmyokards abnehmen. Rauhigkeiten im Schwielenbereich sind Kristallisationspunkte für Wandthromben, zumal hier mangels ausreichender Wandbewegungen Totwasserzonen entstehen.
Das Elektrokardiogramm zeigt eine persistierende Hebung der ST-Strecke und die Zeichen der transmuralen Infarzierung (3). Die Röntgendiagnostik kann nur
größere Aneurysmen mit deutlicher Vorwölbung der Ventrikeiwand erfassen. Die Laevokardiographie in drei Ebenen gibt Aufschluß über die Ausdehnung der Herzwandschwiele, die Kontraktionsfähigkeit des Ventrikelseptums und des Restmyokards, die Dichtigkeit des Ven-
trikelseptums und die Funktion von Mitral- und Trikuspidalkiappe. Durch die Koronarangiographie kann geklärt werden, welcher Gefäßverschluß dem Aneurysma zugrunde liegt und ob noch zusätzliche Koronarstenosen vorhanden sind, die gleichzeitig revaskularisiert werden können. Entsprechend der Grundkrankheit ist die Angina pectons das häufigste Symptom mit 95%, in fortgeschritte-
nen Fällen die Herzinsuffizienz mit 25% (29, 30), Arrhythmien mit 40%, Embolien mit 5-15% (8, 29, 30), Rupturen sind Raritäten (13, 17, 49, 51). Seit der ersten erfolgreichen Resektion eines Iinksventrikulären Aneurysmas 1958 (9) ist die chirurgische Be-
Deutsche Medizinische Wochenschrift
waren in der Gruppe J, 85 (48,8°/o) in der Gruppe II, 68 (39,1°/o) in der Gruppe III und S (2,90Io) in der Gruppe IV nach der Einteilung
der New York Heart Association (NYHA). 95°/o litten an Belastungs-Angina-pectoris, 25°/o davon hatten Ruhe-Angina-pectorisBeschwerden, 36°/o klagten über Rhythmusstörungen, 1,3°/o hatten
präoperativ eine Embolie. Vom ursächlichen Herzinfarkt bis zur Aneurysmektomie vergingen im Durchschnitt 20 Monate (2 Monate bis 12 Jahre). Der mittlere enddiastolische Druck im linken Ventrikel betrug 24 (8-42) mm Hg, der Pulmonalarterienmitteldruck 30 (10-77)
mm Hg und der Pulmonalkapillarmitteldruck 25 (4-48) mm Hg (Tabelle 1).
Tab. 1. Hämodynamische Daten bei Patienten mit linksventrikulärem Aneurysma (n = 174) enddiastolischer Druck im linken Ventrikel [mm Hg]
0-13
14-20 20-30 30-40 > 40
Patienten
20°/o
31°/o
mittlerer Pulmonalarteriendruck [mm Hg]
5-15
15-20 20-30 30-40 40-50 > SO
Patienten
28°/o
21°/o
6°/o
15°/o
24°/o
mittlerer Pulmonalkapillardruck [mm Hg]
5-10
10-15
15-25 25-35 35-45 > 50
Patienten
lI°/o
11°/o
35°/o
Eiektionsfraktion
24°/o
35°/o
26°/o
8°/o
total [°/o]
60-50 50-40 40-30 30-20 20-09
Patienten
20°/o
30°/o
20°/o
10°/o
5°/o
20°/o
Von 170 Patienten liegen beurteilbare Koronarangiographiebefunde vor. Hochgradige Stenosen der linken Herzkranzarterie, meistens des Ramus descendens anterior, waren die Ursache für die 159 anterolateralen und apikalen Aneurysmen. Stenosen des Ramus
circumflexus und der rechten Herzkranzarterie verursachten die sieben Hinterwandaneurysmen. Seit 1971 wurde die direkte Myokardrevaskularisation signifikan-
ter Koronarstenosen bevorzugt. Bei den Vorderwandaneurysmen wurde 32mal die rechte Herzkranzarterie, 15mal der Ramus circumflexus und dreimal der Ramus descendens anterior, bei den Hinterwandaneurysmen zweimal der Ramus descendens anterior und einmal die rechte Herzkranzarterie revaskularisiert (Tabelle 2).
handlung allgemein anerkannt. Nach Entwicklung der selektiven Koronarangiographie und der Koronargefäßchirurgie wurde die Aneurysmektomie mit der direkten Myokardrevaskularisation kombiniert. Dieses Vorgehen führte zu guten Resultaten bei vertretbarer Operationssterblichkeit. Langzeitergebnisse liegen bisher noch nicht vor.
Diese Arbeit faßt die Ergebnisse bei 174 Patienten zu-
sammen, bei denen ein linksventrikuläres Aneurysma reseziert und gleichzeitig zusätzliche signifikante Koronarstenosen revaskularisiert wurden. Die Studie umfaßt einen
Zeitraum von acht Jahren (1970-1977). Alle überlebenden Patienten wurden nachuntersucht, bei einem Teil wurde eine Herzkatheterkontrolluntersuchung durchgeführt.
Patienten und operative Technik Das Alter der 174 Patienten mit linksventrikulären Aneurysmen lag zwischen 24 und 66 Jahren, das mittlere Lebensalter betrug 49 Jahre. Es handelte sich um 161 Männer und 13 Frauen. 170 Patienten gaben
in der Vorgeschichte einen Herzinfarkt an. 16 Patienten (9,2°/o)
Abb. 1. Vorderseitenwand-Aneurysma mit randständigem Thrombus (oben), Ventrikelverschluß nach Resektion (unten), rnuraler Thrombus in der Nahtlinie (links Mitte).
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Weniger u. a.: Chirurgische ehand1ung des linksventrikulären Aneurysmas
Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.
Tab. 2. Koronarangiogramme bei 170 Herzwandaneurysmen
Ramus descendens anterior
Ramus circumfiexus
Vorderwand
Hinterwand
159
-
-
Hauptstamm links
1
-
IV
i
15
41
4
99
c
r
54
11
35
2
102
r
1
20
1
21
d
-
-- - - - - - - -- -- - - - -- 3
r
2
c
2
iii
39
1
rechte Koronararterie
il c
d 5
Rekonstruktion der zusätzlichen Stenosen
zusätzliche Stenosen
d
C
d r
d
2
r
1
1
1
1
1
1
1
14
1
30
1
1
1
- -
d
15
32 3
3
2
1
1
3
- - -- - -
- 1 1
1
1
viermal Mammaria-Implantation Alle
Patienten wurden unter extrakorporaler Zirkulation
in
Neuroleptanalgesie operiert. Ventrikelaneurycmen haben gewöhnlich perikardiale Verwachsungen. Um ein Lossen von intramutalen Thromben - die Häufigkeit bei unseren Kranken betrug 45°/o - zu vermeiden, soll das Lösen der Adhäsionen unter äußerster Sorgfalt, eventuell unter extrakorporaler Zirkulation bei elektrischem Kammerflimmern, geschehen. Die Inzision erfolgt in der Mitte des sich
deutlich markierenden Narbenbezirkes. Wenn die inrramuralen Thromben entfernt sind, kann die Aortenklemme geöffnet und die Koronarperfusion freigegeben werden. Bei diesem Vorgehen liegt die Ischämie des Herzens bei wenigen Minuten. Bei der Resektion des Narbengewebes wird ein 1 cm bteiter Saum für die Naht stehengelassen. Um ein Durchschneiden des Fadens zu vermeiden, wird die Naht auf jeder Seite mit einem 1 cm breiten Teflon-Filzstreifen unterpolstert (Abbildung 1).
Ergebnisse Bei 121 Patienten wurde eine isolierte Herzwandaneurysmaresektion vorgenommen, 49 wurden gleichzeitig durch einen (oder mehrere) aortokoronaren Venenbypass
revaskularisiert, zwei erhielten einen Klappenersatz zusätzlich, und bei weiteren zwei wurde ein infarktbedingter Ventrikelseptumdefekt mit verschlossen. Die Kliniksterblichkeit (30 Tage) betrug 10,3%, die Spätsterblich-
keit 14% (4 Jahre, I Monat bis 8 Jahre), die Gesamtsterblichkeit 24,3%. Die Klinikletalität der in den Jahren 1970 bis 1977 ausgeführten 121 reinen Aneurysmektomien lag mit 5% deutlich niedriger. Eine verbesserte Operationstechnik und eine nach bestimmten Daten der Ventrikeldynamik gerichtete Operationsindikationsstellung haben die Frühsterblichkeit in den letzten 4 Jahren gesenkt. Seit 1974 wurden 82 Patienten operiert. Bei den 57 Aneurysmektomien ohne zusätzliche Maßnahmen ist kein Patient gestorben, die Klinikletalität aller 82 Operierten lag bei 7,6%. Hauptursache der Spätletalität war in 15 Fällen ein Reinfarkt. Die Auswertung . der präoperativen Koronarangiogramme zeigt, daß in diesen Fällen wegen der diffu-
P3ten:e
00 präoperativ :
postoperativ (n
133)
50-
Abb. 2. Vergleich der prä- und postoperativen klinischen Daten: deutliche postoperative Besserung der Angina pectoris und der Linksherzinsuffizienzzeichen.
Herz-
infarkt
Angina pectoris
Dyspnoe
Arrhythmie
ri Diabetes
Rype-
mellitus
ton le
Odem
Embolie
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aneurysmaverursachende Stenose
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Weniger u. a. Chirurgische Behandlung des linksvenrrikulären Aneurysmas
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Tab. 3. Ergebnisse der linksventrikulären Aneurysmektomie, Klinik- und Spätletalität Uberlebende
Operation
Patienten n
_l
Ursache der Klinikletalität
Ursache der Spätletalität
n
Häufigkeit der Spätletalitats-
ursache O/o
Aneurysmektomie, zusätzlich ein Bypass
Aneurysmektomie, zusätzlich zwei Bypasses
120
41
4
114
33
3
95
80,5
75
Aneurysmektomie und indirekte Myokardrevaskularisation (viermal Vineberg, einmal Aufsteppen von Omentum maius)
5
Aneurysmektomie und Klappenersatz mit oder ohne gleichzeitige Revaskularisation
2
1
50
1
1
100
O
O
O
Aneurysmektomie
Aneurysmektomie und ein Bypass Aneurysmektomie und zwei Bypasses
1
3
0
60
unvollständige Revaskularisatiori 2 Linksherzinsuffizienz 2 Lungenarterienernbolie 1 Enzephalomalazie re. 1 unvollständige Rekonstruktion intraoperativ Infarkt nach unvollständiger Revaskularisation Linksherzinsuffizienz bei unvollständiger Revaskularisation
intraoperativ Infarkt nach unvollständiger Revaskularisation
Linksherzinsuffizienz bei unvollständiger Revaskularisation
5
Reinfarkt (durch Koronarembolie 1) Embolie (Lunge/zerebral) Linksherzinsuffizienz
10
9
2 2
2 2
Reinfarkt zerebrale Embolie Linksherzinsuffizienz
S
IS
1
3
1
3
2
1
1
Leberkoma nach Transfusionshepatitis
I
2
Sternuminfektion, pulmonale Insuffizienz 1
unvollstandige Revaskularisation
1
0
war. Entweder waren die Gefäßveränderungen weit peripher, oder der Gefäßdurchmesser lag unter 1 mm
letalität der beiden Gruppen. Bei den isolierten Aneurysmektomien mit Ein-Gefäßerkrankung betrug die Klinikletalität (30 Tage) 4%, die Spätletalität (4 Jahre, 4 Monate bis 7 Jahre) 8,5%, die Gesamtletalität 12,5%.
(Tabelle 3). 133 Patienten antworteten auf eine Befragung, bei zwei
Bei den Aneurysmektomien mit Zwei- und Mehr-Gefäßerkrankungen lag dagegen die Frühletalität bei 19%, die
sen Koronargefäßveränderungen eine vollständige Revaskularisation aus technischen Gründen nicht möglich
Drittel war das postoperative Ergebnis ausgezeichnet oder gut, 44% waren frei von Angina-pectoris-Beschwerden, 40% deutlich gebessert, 73% hatten keine Rhythmusstörungen, bei 15% waren die Rhythmusstörungen gebessert, 12% hatten sie wie präoperativ (Abbildung 2).
Spätletalität (4 Jahre, 1 Monat bis 7 Jahre) bei 24%, die Gesamtietalität bei 43%. Abbildung 3 zeigt die um
betragen nach 3 Jahren 90% (95%-Vertrauensgrenzen 84-96%), nach 5 Jahren 80% (74-85%). Unterteilt man die Aneurysmektomien nach der Anzahl der hämodynamisch wirksamen Koronargefäßstenosen in Ein-Gefäßerkrankungen (n = 74) mit einer normalen Blutversorgung des kontraktilen Ventrikelabschnittes und Zwei- und Drei-Gefäßerkrankungen (n = 83) mit einer Ischämie des Restmyokards, so ergibt
die Frühletalität korrigierten Cberlebenskurven der beiden Gruppen. Zum objektiven Vergleich wurde bei 35 Patienten im Mittel 10 Monate nach dem chirurgischen Eingriff eine Katheterkontrolluntersuchung durchgeführt. Volumenparameter, die Ejektionsfraktion des gesamten Herzens und des kontraktilen Segmentes und die Wandkontraktionsgeschwindigkeit wurden prä- und postoperativ gemessen und miteinander verglichen. Postoperativ war das enddiastolische Volumen um 28% und das endsystolisehe Volumen um 47,5% reduziert, während die Ejektionsfraktion um 40% angestiegen war. Lag die Ejektionsfraktion des kontraktilen Segmentes
sich ein signifikanter Unterschied in der Früh- und Spät-
(EFe) präoperativ unter 40%, so war die totale Ejek-
Die nach der »actuarial method« (Berkson und Gage) berechneten unkorrigierten kumulativen Cberlebensraten
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Aneurysmektomie, zweimal zusätzlich VentrikelseptumdefektVerschluß
4. Mai 1979, 104.
Weniger u. a. Chirurgische Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas
Jg.
tionsfraktion (EFt) postoperativ in keinem Fall normal. Lag die EFc zwischen 40 und 60%, so war die EFt postoperativ nicht einmal bei der Hälfte der Patienten normalisiert, während bei einer präoperativen EFc von über 60% mehr als die Hälfte der Operierten eine normale EFt hatten.
Patienten
loo
I
%80
s
o
in 48% der Fälle eine normale Ejektionsfraktion, während Patienten mit einer Mehr-Gefäßerkrankung nur in
12% der Fälle postoperativ eine normale Ejektionsfraktion erreichten. Daraus läßt sich ableiten, daß eine Mehr-Gefäßerkrankung mit reduzierter Auswurffraktion ein hohes Operationsrisiko und ein unbefriedigendes Spätresultat bedeutet und daß die Aneurysmektomie in jedem Fall mit einer vollständigen Revaskularisation des verbliebenen Myokards kombiniert werden sollte (4). Indikation zur chirurgischen Therapie
1. Ausfall von mehr als 20% der Muskulatur des linken Ventrikels
EFt größer als 10% bei einer koronaren Ein-Gefäßerkrankung, EFt größer als 30% bei einer koronaren Mehr-Gefäßerkrankung.
7060 -
50S
î
669
T
2
Abb. 3. Oberlebenskurven korrigiert.
I
I
3
4
Jahre
5
Aneurysmektomien mit
Ein-Gefäßerkrankung (n = 74), o Aneurysmektornien mit MehrGefä1erkrankung und Revaskularisation (n = 83).
In Übereinstimmung mit den Volumenparametern besserte sich die segmentale Kontraktionsgeschwindigkeit: an der Vorderwand um 47,8%, an der Spitze um 91,1% und an der Hinterwand um 31,4%. Neun Patienten wurden im mittleren Abstand von 42 Monaten zweimal untersucht. Das endsystolische Volu-
men hatte sich leicht gebessert, die Ejektionsfraktion wuchs um 12%.
Diskussion Wenn das verbleibende kontraktile Segment des linken Ventrikels ausreichend und gut vaskularisiert ist, ist kein Aneurysma primär zu groß für die Resektion. Im Gegenteil, je größer das Herzwandaneurysma, desto beeindruckender ist der Anstieg der totalen Ejektionsfraktion
und damit das postoperative Resultat. Nach der Aneurysmektomie ist jedoch nicht nur die Ejektionsfraktion des gesamten Ventrikels gebessert, sondern wegen der
Verringerung der Volumenbelastung und Wandspannung des kontraktilen Segmentes steigt auch die des kontraktilen Anteils an. Vier Patienten mit einer EFt unter 50% starben am ersten postoperativen Tag am Low-
output-Syndrom. Bei sechs von sieben vor dem Tod nachangiographierten Spättodesfällen war die Blutver-. sorgung des kontraktilen Segmentes wegen einer MehrGefäßerkrankung beeinträchtigt. Die Lebensfähigkeit des Restmyokards bestimmt also die Spätresultate. Die
Durchblutung des verbliebenen Myokards hängt aber von der Progression der koronaren Herzkrankheit ab. Bei der angiographischen Nachuntersuchung hatten Patienten mit einer Einfach-Gefäßerkrankung postoperativ
2. Kleine dyskinetische Bezirke in Verbindung mit therapieresistenten Rhythmusstörungen, vor allem malignen Ventrikeltachykardien, geplanten Revaskularisationsmaßnahmen bei zusätzlichen Koronarstenosen, die nicht mit der Entstehung des Aneurysmas zusammenhängen, Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelnekrose oder durch Übergreifen des Aneurysmas auf den Mitralklappenring,
thromboembolischen Komplikationen trotz Antikoagulantienbehandlung. Kontraindikation der chirurgischen Therapie
Diffuse koronare Herzerkrankung, EFc unter 30%, Fibrose des verbleibenden Myokards, zerebrovaskuläre Insuffizienz, hochgradige pulmonale Restriktion, schwere metabolische Störungen und Organversagen,
die nicht auf eine aneurysmabedingte, latente oder manifeste Herzinsuffizienz zurückzuführen sind.
Der ideale Kandidat für die chirurgische Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas ist ein Koronarkran-
ker mit Ein-Gefäßerkrankung und normaler oder nur gering eingeschränkter Pumpleistung des kontraktilen Ventrikelabschnittes. Bei der Ursache der Herzwandaneurysmen ist es verständlich, daß die Spätresultate durch die Progression der Koronarsklerose bestimmt sind (4, 27, 51). Ist die EFc reduziert, muß präoperativ durch
eine pharmakologische Angiographie oder eine myokardiale Szintigraphie geklärt werden, ob die Verminderung durch eine generalisierte Fibrose oder eine Ischämie hervorgerufen ist (40). Langzeitbeobachtungen nach Aneurysmektomie zeigen, daß die operativ erreichte Verbesserung der Pumpleistung des linken Ventrikel von Dauer ist (4). Wenngleich die Aneurysmaresektion im Hinblick auf die koronare Herzerkrankung nur eine palliative Maß-
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Nr. 18,
Weniger u. .i. Chirurgische Behandlung des iinksventríkulären Aucurysmas
nahme ist, so hat sie doch bei kritischer Würdigung der Indikation ihre Berechtigung, wie die Normalisierung oder Besserung der Ejektionsfraktion und die deutlich geringere Absterbequote zeigen (4, 19, 20, 27, 30, 31, 40, 51).
and unoperated patients. Circulation
An unusual sequel of itmyocardial
53/54, Suppl. 11(1976), 250. (28) Lefemine, A. A., R. Govindara(an,
infarction and rupture of tIse heart. Amer. J. Med. 43 (1967), 639. (42) Sandiford, F. M., J. T. Dawson, G. j. Reul (r. er al.: Resection of left ventricular aneurysm. Report of 275 patients. In: Norman, J. C. (Ed.): Coronary Artery Medicine and Surgery: Concepts and Controversies (AppletonCentury-Crofts: New York 1975). (43) Schlichter, J., H. K. Hcllrrstein, L. N. Katz: Aneurysm of the heart. A correlative study of 102 proved
K. Ramaswamy, H. Black, J. Madoff, N. Sanella: Left ventricular wall resection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease. Fifty consecutive patients. Ann. thorac. Surg. 23 (1977), 461.
Literatur
infarction, Amer. Heart J. 77 (1969),
Abrarns, D. L., A. Edelist, M. H. Luna et al. Ventricular aneurysm. A reappraisal based on a study of sixty-
(14) Favaloro, R. G., D. B. Effirr, L. K. Groves, R. N. Westcott, E. Suarez, J. Lozada: Ventricular aneurysm. Clinical experience. Ann. thorac. Surg. 6 (1968), 227. (15) Gay jr., W. A., P. A. Ebert: Resection of post-infarction aneurysms of the left ventricle. In: Norman, j. C. (Ed.): Coronary Artery Medicine and Surgery: Concepts and Controversies )Appleion - Century-Crofts: New
five consecutive autopsied cases. Circulation 27 (1963), 164.
Anagnostopoulos, C. E. The surgical aspects of acute myocardial infarction. Surg. Clin. N. Amer. SI (1971), 69.
Aranda, J., S. E. Richter, R. J. Sing, B. Befeler: Clinical and functional significance of electrocardiographic changes associated with left ventricular aneurysmectomy. Circulation 53/54, Suppl. 11(1976), 493.
Bachmann, K., G. Hegeissann, R. H. Helfant: Determinants of reversible asynergy, effect of pathologic Q-waves, coronary cohlaterals and anatomic loc,stion. Circulation SO (1974), 714.
677.
York 1975).
(16) Giuliani, E. R., G. K. Danielson,
j. R. Pluth, N. A. Odyniec, R. B. Wallace: Postinfarciion ventricular sepral rupture. Surgical considerations and rcsulss. Circulatiois 49 (1974), 455. (17) Gobel, F. L., K. Visudh-Arom, j. E. Edwards: Pseudoaneurysm of the left ventricle leading to recurrent prr.icardial hemorrhage. Chest 59
Banka, V. S., M. M. Bodcnheimer, W. Niederer, J. von der Emde: Kontraktilitätsverhalten nach Aneurysmekiomie. Verh. dtsch. Ges. Kreisl.-
(1971), 23.
Forsch. 42 (1976), 106.
Med. 42 (1967), 512.
Beck, \V., V. Schrire: Idiopathic mitral subannular left ventricular aneurysm in the Bantu. Amer. Heart J. 78 (1969), 28.
Cheng, J. O. Incidence of ven. tricular aneurysm in coroitary artery disease. An angiographie appraisal. Amer. J. Med. 50 (1971), 340. Cooley, D. A., G. L. Hallmann: Surgical treatment of left ventricular aneurysm. Experience with rxrïsion of postinfarciion lesions in 80 patients. Progr. cardiovasc. Dis. 11(1968), 222. Cooley, D. A., H. A. Collins,
G. C. Morris (r., D. W. Chapman: Ventricular aneurysm after myocardial infarction. Surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. J. Amer. med. Ass. 167 (1958), 557. Cooperrnan, M., E. B. Stinson, R. B. Griepp et al.: Survival and function after left ventricular aneurysmectomy. J. thorac. carcliovasc. Surg. 69 (1975), 321.
Davis, B. B., C. P. Clarke: Surgical repair of a mycotic aneurysm of the main pulmonary artery coinplicated by a fistula between the left coronary artery and the pulmonary artery. J. thorac. cardiovasc. Surg. 63 (1972), 380.
Dubntsv, M. H., H. B. Burchell, J. L. Titus: Postinfarctioti ventricular aneurysm. A clinicomorphologic and electrocardiographic study of 80 cases. Amer. Heart J. 70 (1965), 753. Ersek, R. A., E. Chesler, M. E. Korns, J. E. Edwards: Spontaneous rupture of a false left ventricular aneurysm following myocardial
(18) Gorlin, R.. M. S. Klein, M. D. Sullivan: Prospective correlative study of ventricular aneurysm. Amer. J. (19) Heberer, G., G. Rau, B. Thiele, E. Bültel: Das Herzwandaneurysma nach Myokardinfarkt. Dtsch. med. Wschr. 93 (1968), 728. (20) Heberer, G., G. Schraniin: Resek-
tion von Ventrikelaneurysmen. Verh. dtsch. Ges. Kreisl..Forsch. 36 (1970), 167.
(21) Herman, M. V., R. A. Heinie, M. D. Klein, R. Gorlin: Localized disorders in myocardial contraction. New Engl. j. Med. 277 (1967), 222. (22) Hood, W. B.: Experimental nayocardial infarction. Amer. Heart j. 79 (1970), 531.
(23) Ibarra-Perec, C., C. W. Lillehei: Resection of postinfarcnon ventricular aneurysms and simultaneous myocardial revascularization, J. cardiovasc. Surg. (Tormo) 10 (1969), 419. (24) Kasser, 1. 5., j. W. Kennedy: Measurensent of left ventricular volume in man by single plane cineangiography. J. invest. Radiol. 4 (1963), 83.
(25) Klein, M. D., M. V. Herman, R. Gorlin: A hemodynamic study of left ventricular aneurysm. Circulation
Deutsche Medizinische Wochenschrift
(29) Loop, F. D., D. B. Effler, J. A. Navia, W. C. Sheldon, L. K. Groves: Aneurysms of the left ventricle. Survival and results of a ten year surgical experience. Ann. Surg. 178 (1973), 399.
(30) Loop, F. D.: Ventricular aneurysmectoiny. Sutg. Clin. N. Amer. Si (1971), 1071.
(31) Looser, K. G., P. D. Allmendinger, H. lakata, L. 1-l. Ellison, H. B. C. Low: Infection of cardiac suture line after ventricular anesirysmectomy. j. thorac. cardiovasc. Surg. 72(1976), 280. (32) Machleder, H. L., D. G. Molder: Surgical treatment of ventricular aneurysms. Ann. Surg. 121 (1971), 720. (33) Menu, G., T. T. Schattenberg, J. R. Pluth et al.: Surgery for postinfarction ventricular aneurysm. Ann. thorac. Smarg. 15 (1973), 588.
(34) Morales, R. A., F. Garcia, F. L. Grover, K. Tririkle: Aneurysm of the left ventricle after repair of a penetrating inlury. j. thorac. cardiovasc. Surg. 66 (1973), 632.
(35) Moran, J. M., P. J. Scanlon, R. Nemickas et al.: Surgical treatment of postinfarction ventricular aneurysm. Ann. thorac. Surg. 21(1976), 107. (36) Mullen, D. C., L. Posey, R. Gabriel, H. M. Singh, R. j. Flemma, D. Lepley: Prognostic considerations in tite managemeitt of left ventricular aneurysnss. Meeting of the Southern Thoracic Surgical Association, Acapulco 23th 1976. (37) Mummdt, E. D., M. j. Buckley,
W. M. Daggert er al.: Surgery for complications of acuite myocardial infarction. Circulation 45 (1972), 1279. (38) Pchs, S., C. A. D'Alonzo: Immediate mortality and five year survival of employed men with a first myocardial infarction. New Engl. j. Med. 270 (1964), 915. 39) Prokop, E. K., H. W. Strauss,
J. Shaw, B. Pitt, H. N. Wagner (r.: Conspanison of region:ih nsyocardial perfusion deternsined by ionic potas-
siuin-43 to that determined by microspheres. Circulation SO (1974), 978.
Rao, G., E. A. Zikria, W. H. Miller, S. R. Samadani, W. B. Ford: Experience with sïxty consecutive ventricular aneurysna resections.
35 (1967), 614.
Circulation 49/50, Suppl. 11(1974), 149.
(26) Krongrad, E., K. Ellis, C. N. Steeg, F. O. Bowman, j. R. Maim, W. M. Gersotiy: Subpulmonary obstruction in congenitally corrected transposition of the great arteries due to ventricular usembraneous septal aneurysms. Circulation S4 (1976), 679. (27) Lee, D. C. S., R. A. Johnson, C. A. Bouclier, L. F. Wexier, M. I. McEnany: Left ventricular aneurysms. An analysis of survival in operated
Roberts, W. G., A. G. Morrow: Pseudoaneurysm of the left ventricle.
cases. Medicine (Baltimore) 33 1954), 43.
(44) Seward, j. B., A. J. Tajik, E. R. Giulian, D. D. Main: Aneurysm of the membraimeous ventricular septum in TGA. Echo features. Circulation 54 /1976), 161.
(45) Shaw. R., J. Connors, R. Krone, R. Kleiger, T. Ferguson, C. Weldon: Postoperative investigation of left ventricular aneurysm resection. Circulation 53,!54, Suppl. 11(1976), II-37,0141.
(46) Stoney, W. S., W. C. Alfond (n., G. R. Burrus et al.: Rep.sir of anteroscptal ventricular aiseunysins. Ann. thorac. Sung. 15 (1973), 394. (47) Symbas, B. N., R. E. Ware, j. Behenkie, D. O. Nimtien: Traumatic biveninicuhar pseudoaneunysm of the heart with ventricular septal defect. J. thonac. cardiovasc. Sung. 64 (1972), 647.
(48) Tesler, U. F., D. Fernandez, D. Morse et al.: Combined revascutlarization and aneurysmeetomy. RationaIs and results. In: Norman, J. C. )Ed.): Cusronary Artery Mediciise and Surgery: Concepts and Controversies (Appletisn-Ceniury-Crofts: New York 1975).
(49) Vl.sdaver, Z., J. j. Coe, j. E. Edwards: True and false heft ventricular sneurysnts, propensity for the latter to rupture. Circulation 51 (197S), 567. (SO) Watson, L. E., D. W. Dicklsaus, R. H. Martin: Prer:perative hemodynamics, chamber volumes and results of aneurysmectomy. Circulation 52 (1975), 868.
(SI) Weisse, A. B., R. S. Saffa, G. E. Levinson, W. W. Jacobson, T. J. Regan: Left ventricular function during the early and late stages of scan formation following experimental moyo. cardial infarction. Amer. Heart J. 79 (1970), 370.
(52) Weyman, A. E., S. E. Peskoe, E. S. Williams, J. C. Dillon, H. Feigenbaum: Detection of left ventricular aneurysnts by cross-sectional echocardiography. Circulation 54(1976), 936. (S3( White, P. D., E. F. Bland, E. W. Mmskalh: The prognosis of angina pectoris. J. Amer. med. Ass. 123 (1943), 801.
Dr. J. Weniger, Prof. Dr. J. von der Emde Chirurgische Universitätsklinik 8520 Erlangen, Maximilianspiata Prof. Dr. K. Bachmann Medizinische Universitäts-Poliklinjk 8520 Erlangen, Ostl. Stadtmauerstr. 29
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670
Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.
665
Dtsch. med. Wschr. 104 (1 79), 665-670 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Prognostische Uberlegungen
J. Weniger, J. V. der Emde und K. Bachmann Chirurgische Klinik mit Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. F. P. Gall) und Medizinische Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. K. Rachmann) der Untversität Erlangen-Nürnberg
Von 1970 bis 1977 wurden 174 Herzwandaneürysmen reseziert, bei 49 Patienten wurde gleichzeitig das verbleibende kontraktile Segment revaskularisiert. Die Kliniksterblichkeit betrug 10,3°/o, die Spätsterblichkeit 140/o. Die nach der »actuarial method« berechneten unkorrigierten kumulativen Überlebensraten betragen nach 3 Jahren 900/o (84-96), nach 5 Jahren 80°/o (74-85). Bei zwei Drittel der Überlebenden war das Ergebnis ausgezeichnet oder gut, 440/o waren frei von Angina pectoris, 400/o gebessert, 730/o hatten keine Rhythmusstörungen, bei 150/o waren sie gebessert. Aus dem Vergleich der prä- und postoperativen Eektionsfraktion läßt sich ableiten, daß eine Indikation zur chirurgischen Behandlung des Herzwandaneurysmas besteht bei Ausfall von über 200/o der Muskulatur der linken Kammer, wenn die totale Ejektionsfraktion größer als 10°/o bei Ein-Gefäßerkrankungen und größer als 30°/o bei Mehr-Gefäßerkrankungen ist. Kontraindikationen sind diffuse koronare Herzerkrankungen, wenn die Ejektionsfraktion des kontraktilen Segments kleiner ist als 30o/o, Einschränkung der Kontraktilität des Ventrikelseptums sowie die allgemeingültigen operativen Kontraindikationen. Das linksventrikuläre Aneurysma ist eine häufige Komplikation des Herzinfarktes. Bei 3-35% der überlebenden Infarktpatienten entwickelt sich ein Aneurysma (1, 7, 12, 29, 30, 42, 46).
Herzwandaneurysmen sind anatomisch narbige Bezirke, die angiographisch akinetisch sind oder dyskinetisch paradox pulsieren. Vor allem eine nach überstandenem Herzinfarkt andauernde oder später wieder auftretende Herzinsuffizienz, ventrikuläre Tachykardien und Embolien weisen auf die Entwicklung eines Herzwandaneurysmas hin. Ursache der Myokardschwielen, die zu
95% anterolateral oder apikal gelegen sind, ist eine lokalisierte oder generalisierte Koronarsklerose. Selbst wenn mehrere Koronaräste zusätzlich signifikante Stenosen aufweisen, entwickelt sich das Aneurysma am häufig-
sten im Versorgungsgebiet des stenosierten oder Verschlossenen Ramus descendens anterior der linken Herzkranzarterie (7, 12, 14, 15,29,32,33,37, 43,48). Nicht alle Patienten mit einer signifikanten Stenose im Bereich des Ramus descendens anterior bekommen ein linksVentriku0012-0472/79
0504 - 0665
Surgical treatment of left ventricular aneurysm 174 cardiac aneurysms were resected between 1970 and 1977. In 49 patients the remaining contractile segment was revascularised at the same time. The hospital mortality was 10.3°/o, the late mortality was 14°/o. The uncorrected cumulative survival rate calculated by the actuarial method was 900/o at 3 years (84-96), and 800/o at 5 years (74-85). Results were excellent or good in two thirds of the survivors; 44°/o were free of angina pectoris, 400/o were improved, 73°/o had no disturbances of cardiac rhythm, and in 15°/o they were improved. Comparison of the pre- and postoperative ejection fraction showed that the indication for surgery of a cardiac aneurysm exists when more than 200/o of the musculature of the left ventricle is affected, when the total election fraction is larger than 10°/o when one vessel is affected, and more than 300/o when more than one vessel is affected. Contraindications are diffuse coronary heart disease, when election fraction of the contractile segrneit is less than 30°/o, reduction in ccntractility of the ventricular septum, and the generally applicable surgical contraindications.
läresAneurysma. Zu einem Vorderwandspitzenaneurysma
kommt es, wenn die Stenose oder der Verschluß des Ramus descendens anterior oberhalb oder dicht unterhalb des ersten diagonalen oder septalen Astes liegt, wenn ein ausreichender Kollateralkreislauf zum distalen Anteil des Ramus descendens anterior und zum Septum fehlt, wenn der erste Diagonalast eine zusätzliche signifikante Stenose aufweist und wenn die übrigen Koronargefäße diffuse koronarsklerotische Veränderungen mit hämodynamisch wirksamen Stenosen zeigen (36). Ventrikelaneurysmen nach Kontusion, Verletzung, mykotischer Embolie, Tuberkulose, Syphilis, Malaria, ChagasKrankheit oder einem kongenitalen Infekt sind selten (6, 17, 25, 26, 34, 41, 43, 44, 47, 49). Die Prognose des nicht operativ behandelten Herzwandaneurysmas ist schwie-
rig zu beurteilen. Der Spontanverlauf wird von der zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung bestimmt. Schlichter und Mitarbeiter (43) untersuchten 103
Patienten mit Herzwandaneurysma und fanden, da 73% nach drei Jahren und 88% nach fünf Jahren ge-
$ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
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Chirurgische Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas
Weniger u. a.: Chirurgische Behandlung des Iinksventrikuliiren Aneurysmas
storben waren. 70% der Patienten erliegen der Herzinsuffizienz, weitere Todesursachen sind Reinfarkte oder periphere Embolien. Nach tierexperimentellen Studien (2, 22, 51) und theoretischen Erwägungen (21, 25) beeinträchtigt ein Ausfall von 20-25% der linken Ventrikelwand die Hämodynamik signifikant. Die Verkürzung der noch funlçtionsfähigen Muskelfasern reicht nicht aus, um ein entsprechendes Schlagvolumen zu erzielen. Eine adäquate Auswurflei-
stung kann nur über ein vergrößertes enddiastolisches Volumen erreicht werden. Endsystolisches Volumen, diastolische Wandspannung, enddiastolischer Druck, Volu-
menarbeit, Sauerstoffbedarf und konsekutiv der Druck im kleinen Kreislauf sind erhöht, während Schlagvolumen, Koronarperfusion und Funktionsfähigkeit des Restmyokards abnehmen. Rauhigkeiten im Schwielenbereich sind Kristallisationspunkte für Wandthromben, zumal hier mangels ausreichender Wandbewegungen Totwasserzonen entstehen.
Das Elektrokardiogramm zeigt eine persistierende Hebung der ST-Strecke und die Zeichen der transmuralen Infarzierung (3). Die Röntgendiagnostik kann nur
größere Aneurysmen mit deutlicher Vorwölbung der Ventrikeiwand erfassen. Die Laevokardiographie in drei Ebenen gibt Aufschluß über die Ausdehnung der Herzwandschwiele, die Kontraktionsfähigkeit des Ventrikelseptums und des Restmyokards, die Dichtigkeit des Ven-
trikelseptums und die Funktion von Mitral- und Trikuspidalkiappe. Durch die Koronarangiographie kann geklärt werden, welcher Gefäßverschluß dem Aneurysma zugrunde liegt und ob noch zusätzliche Koronarstenosen vorhanden sind, die gleichzeitig revaskularisiert werden können. Entsprechend der Grundkrankheit ist die Angina pectons das häufigste Symptom mit 95%, in fortgeschritte-
nen Fällen die Herzinsuffizienz mit 25% (29, 30), Arrhythmien mit 40%, Embolien mit 5-15% (8, 29, 30), Rupturen sind Raritäten (13, 17, 49, 51). Seit der ersten erfolgreichen Resektion eines Iinksventrikulären Aneurysmas 1958 (9) ist die chirurgische Be-
Deutsche Medizinische Wochenschrift
waren in der Gruppe J, 85 (48,8°/o) in der Gruppe II, 68 (39,1°/o) in der Gruppe III und S (2,90Io) in der Gruppe IV nach der Einteilung
der New York Heart Association (NYHA). 95°/o litten an Belastungs-Angina-pectoris, 25°/o davon hatten Ruhe-Angina-pectorisBeschwerden, 36°/o klagten über Rhythmusstörungen, 1,3°/o hatten
präoperativ eine Embolie. Vom ursächlichen Herzinfarkt bis zur Aneurysmektomie vergingen im Durchschnitt 20 Monate (2 Monate bis 12 Jahre). Der mittlere enddiastolische Druck im linken Ventrikel betrug 24 (8-42) mm Hg, der Pulmonalarterienmitteldruck 30 (10-77)
mm Hg und der Pulmonalkapillarmitteldruck 25 (4-48) mm Hg (Tabelle 1).
Tab. 1. Hämodynamische Daten bei Patienten mit linksventrikulärem Aneurysma (n = 174) enddiastolischer Druck im linken Ventrikel [mm Hg]
0-13
14-20 20-30 30-40 > 40
Patienten
20°/o
31°/o
mittlerer Pulmonalarteriendruck [mm Hg]
5-15
15-20 20-30 30-40 40-50 > SO
Patienten
28°/o
21°/o
6°/o
15°/o
24°/o
mittlerer Pulmonalkapillardruck [mm Hg]
5-10
10-15
15-25 25-35 35-45 > 50
Patienten
lI°/o
11°/o
35°/o
Eiektionsfraktion
24°/o
35°/o
26°/o
8°/o
total [°/o]
60-50 50-40 40-30 30-20 20-09
Patienten
20°/o
30°/o
20°/o
10°/o
5°/o
20°/o
Von 170 Patienten liegen beurteilbare Koronarangiographiebefunde vor. Hochgradige Stenosen der linken Herzkranzarterie, meistens des Ramus descendens anterior, waren die Ursache für die 159 anterolateralen und apikalen Aneurysmen. Stenosen des Ramus
circumflexus und der rechten Herzkranzarterie verursachten die sieben Hinterwandaneurysmen. Seit 1971 wurde die direkte Myokardrevaskularisation signifikan-
ter Koronarstenosen bevorzugt. Bei den Vorderwandaneurysmen wurde 32mal die rechte Herzkranzarterie, 15mal der Ramus circumflexus und dreimal der Ramus descendens anterior, bei den Hinterwandaneurysmen zweimal der Ramus descendens anterior und einmal die rechte Herzkranzarterie revaskularisiert (Tabelle 2).
handlung allgemein anerkannt. Nach Entwicklung der selektiven Koronarangiographie und der Koronargefäßchirurgie wurde die Aneurysmektomie mit der direkten Myokardrevaskularisation kombiniert. Dieses Vorgehen führte zu guten Resultaten bei vertretbarer Operationssterblichkeit. Langzeitergebnisse liegen bisher noch nicht vor.
Diese Arbeit faßt die Ergebnisse bei 174 Patienten zu-
sammen, bei denen ein linksventrikuläres Aneurysma reseziert und gleichzeitig zusätzliche signifikante Koronarstenosen revaskularisiert wurden. Die Studie umfaßt einen
Zeitraum von acht Jahren (1970-1977). Alle überlebenden Patienten wurden nachuntersucht, bei einem Teil wurde eine Herzkatheterkontrolluntersuchung durchgeführt.
Patienten und operative Technik Das Alter der 174 Patienten mit linksventrikulären Aneurysmen lag zwischen 24 und 66 Jahren, das mittlere Lebensalter betrug 49 Jahre. Es handelte sich um 161 Männer und 13 Frauen. 170 Patienten gaben
in der Vorgeschichte einen Herzinfarkt an. 16 Patienten (9,2°/o)
Abb. 1. Vorderseitenwand-Aneurysma mit randständigem Thrombus (oben), Ventrikelverschluß nach Resektion (unten), rnuraler Thrombus in der Nahtlinie (links Mitte).
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666
667
Weniger u. a.: Chirurgische ehand1ung des linksventrikulären Aneurysmas
Nr. 18, 4. Mai 1979, 104. Jg.
Tab. 2. Koronarangiogramme bei 170 Herzwandaneurysmen
Ramus descendens anterior
Ramus circumfiexus
Vorderwand
Hinterwand
159
-
-
Hauptstamm links
1
-
IV
i
15
41
4
99
c
r
54
11
35
2
102
r
1
20
1
21
d
-
-- - - - - - - -- -- - - - -- 3
r
2
c
2
iii
39
1
rechte Koronararterie
il c
d 5
Rekonstruktion der zusätzlichen Stenosen
zusätzliche Stenosen
d
C
d r
d
2
r
1
1
1
1
1
1
1
14
1
30
1
1
1
- -
d
15
32 3
3
2
1
1
3
- - -- - -
- 1 1
1
1
viermal Mammaria-Implantation Alle
Patienten wurden unter extrakorporaler Zirkulation
in
Neuroleptanalgesie operiert. Ventrikelaneurycmen haben gewöhnlich perikardiale Verwachsungen. Um ein Lossen von intramutalen Thromben - die Häufigkeit bei unseren Kranken betrug 45°/o - zu vermeiden, soll das Lösen der Adhäsionen unter äußerster Sorgfalt, eventuell unter extrakorporaler Zirkulation bei elektrischem Kammerflimmern, geschehen. Die Inzision erfolgt in der Mitte des sich
deutlich markierenden Narbenbezirkes. Wenn die inrramuralen Thromben entfernt sind, kann die Aortenklemme geöffnet und die Koronarperfusion freigegeben werden. Bei diesem Vorgehen liegt die Ischämie des Herzens bei wenigen Minuten. Bei der Resektion des Narbengewebes wird ein 1 cm bteiter Saum für die Naht stehengelassen. Um ein Durchschneiden des Fadens zu vermeiden, wird die Naht auf jeder Seite mit einem 1 cm breiten Teflon-Filzstreifen unterpolstert (Abbildung 1).
Ergebnisse Bei 121 Patienten wurde eine isolierte Herzwandaneurysmaresektion vorgenommen, 49 wurden gleichzeitig durch einen (oder mehrere) aortokoronaren Venenbypass
revaskularisiert, zwei erhielten einen Klappenersatz zusätzlich, und bei weiteren zwei wurde ein infarktbedingter Ventrikelseptumdefekt mit verschlossen. Die Kliniksterblichkeit (30 Tage) betrug 10,3%, die Spätsterblich-
keit 14% (4 Jahre, I Monat bis 8 Jahre), die Gesamtsterblichkeit 24,3%. Die Klinikletalität der in den Jahren 1970 bis 1977 ausgeführten 121 reinen Aneurysmektomien lag mit 5% deutlich niedriger. Eine verbesserte Operationstechnik und eine nach bestimmten Daten der Ventrikeldynamik gerichtete Operationsindikationsstellung haben die Frühsterblichkeit in den letzten 4 Jahren gesenkt. Seit 1974 wurden 82 Patienten operiert. Bei den 57 Aneurysmektomien ohne zusätzliche Maßnahmen ist kein Patient gestorben, die Klinikletalität aller 82 Operierten lag bei 7,6%. Hauptursache der Spätletalität war in 15 Fällen ein Reinfarkt. Die Auswertung . der präoperativen Koronarangiogramme zeigt, daß in diesen Fällen wegen der diffu-
P3ten:e
00 präoperativ :
postoperativ (n
133)
50-
Abb. 2. Vergleich der prä- und postoperativen klinischen Daten: deutliche postoperative Besserung der Angina pectoris und der Linksherzinsuffizienzzeichen.
Herz-
infarkt
Angina pectoris
Dyspnoe
Arrhythmie
ri Diabetes
Rype-
mellitus
ton le
Odem
Embolie
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aneurysmaverursachende Stenose
668
Weniger u. a. Chirurgische Behandlung des linksvenrrikulären Aneurysmas
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Tab. 3. Ergebnisse der linksventrikulären Aneurysmektomie, Klinik- und Spätletalität Uberlebende
Operation
Patienten n
_l
Ursache der Klinikletalität
Ursache der Spätletalität
n
Häufigkeit der Spätletalitats-
ursache O/o
Aneurysmektomie, zusätzlich ein Bypass
Aneurysmektomie, zusätzlich zwei Bypasses
120
41
4
114
33
3
95
80,5
75
Aneurysmektomie und indirekte Myokardrevaskularisation (viermal Vineberg, einmal Aufsteppen von Omentum maius)
5
Aneurysmektomie und Klappenersatz mit oder ohne gleichzeitige Revaskularisation
2
1
50
1
1
100
O
O
O
Aneurysmektomie
Aneurysmektomie und ein Bypass Aneurysmektomie und zwei Bypasses
1
3
0
60
unvollständige Revaskularisatiori 2 Linksherzinsuffizienz 2 Lungenarterienernbolie 1 Enzephalomalazie re. 1 unvollständige Rekonstruktion intraoperativ Infarkt nach unvollständiger Revaskularisation Linksherzinsuffizienz bei unvollständiger Revaskularisation
intraoperativ Infarkt nach unvollständiger Revaskularisation
Linksherzinsuffizienz bei unvollständiger Revaskularisation
5
Reinfarkt (durch Koronarembolie 1) Embolie (Lunge/zerebral) Linksherzinsuffizienz
10
9
2 2
2 2
Reinfarkt zerebrale Embolie Linksherzinsuffizienz
S
IS
1
3
1
3
2
1
1
Leberkoma nach Transfusionshepatitis
I
2
Sternuminfektion, pulmonale Insuffizienz 1
unvollstandige Revaskularisation
1
0
war. Entweder waren die Gefäßveränderungen weit peripher, oder der Gefäßdurchmesser lag unter 1 mm
letalität der beiden Gruppen. Bei den isolierten Aneurysmektomien mit Ein-Gefäßerkrankung betrug die Klinikletalität (30 Tage) 4%, die Spätletalität (4 Jahre, 4 Monate bis 7 Jahre) 8,5%, die Gesamtletalität 12,5%.
(Tabelle 3). 133 Patienten antworteten auf eine Befragung, bei zwei
Bei den Aneurysmektomien mit Zwei- und Mehr-Gefäßerkrankungen lag dagegen die Frühletalität bei 19%, die
sen Koronargefäßveränderungen eine vollständige Revaskularisation aus technischen Gründen nicht möglich
Drittel war das postoperative Ergebnis ausgezeichnet oder gut, 44% waren frei von Angina-pectoris-Beschwerden, 40% deutlich gebessert, 73% hatten keine Rhythmusstörungen, bei 15% waren die Rhythmusstörungen gebessert, 12% hatten sie wie präoperativ (Abbildung 2).
Spätletalität (4 Jahre, 1 Monat bis 7 Jahre) bei 24%, die Gesamtietalität bei 43%. Abbildung 3 zeigt die um
betragen nach 3 Jahren 90% (95%-Vertrauensgrenzen 84-96%), nach 5 Jahren 80% (74-85%). Unterteilt man die Aneurysmektomien nach der Anzahl der hämodynamisch wirksamen Koronargefäßstenosen in Ein-Gefäßerkrankungen (n = 74) mit einer normalen Blutversorgung des kontraktilen Ventrikelabschnittes und Zwei- und Drei-Gefäßerkrankungen (n = 83) mit einer Ischämie des Restmyokards, so ergibt
die Frühletalität korrigierten Cberlebenskurven der beiden Gruppen. Zum objektiven Vergleich wurde bei 35 Patienten im Mittel 10 Monate nach dem chirurgischen Eingriff eine Katheterkontrolluntersuchung durchgeführt. Volumenparameter, die Ejektionsfraktion des gesamten Herzens und des kontraktilen Segmentes und die Wandkontraktionsgeschwindigkeit wurden prä- und postoperativ gemessen und miteinander verglichen. Postoperativ war das enddiastolische Volumen um 28% und das endsystolisehe Volumen um 47,5% reduziert, während die Ejektionsfraktion um 40% angestiegen war. Lag die Ejektionsfraktion des kontraktilen Segmentes
sich ein signifikanter Unterschied in der Früh- und Spät-
(EFe) präoperativ unter 40%, so war die totale Ejek-
Die nach der »actuarial method« (Berkson und Gage) berechneten unkorrigierten kumulativen Cberlebensraten
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Aneurysmektomie, zweimal zusätzlich VentrikelseptumdefektVerschluß
4. Mai 1979, 104.
Weniger u. a. Chirurgische Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas
Jg.
tionsfraktion (EFt) postoperativ in keinem Fall normal. Lag die EFc zwischen 40 und 60%, so war die EFt postoperativ nicht einmal bei der Hälfte der Patienten normalisiert, während bei einer präoperativen EFc von über 60% mehr als die Hälfte der Operierten eine normale EFt hatten.
Patienten
loo
I
%80
s
o
in 48% der Fälle eine normale Ejektionsfraktion, während Patienten mit einer Mehr-Gefäßerkrankung nur in
12% der Fälle postoperativ eine normale Ejektionsfraktion erreichten. Daraus läßt sich ableiten, daß eine Mehr-Gefäßerkrankung mit reduzierter Auswurffraktion ein hohes Operationsrisiko und ein unbefriedigendes Spätresultat bedeutet und daß die Aneurysmektomie in jedem Fall mit einer vollständigen Revaskularisation des verbliebenen Myokards kombiniert werden sollte (4). Indikation zur chirurgischen Therapie
1. Ausfall von mehr als 20% der Muskulatur des linken Ventrikels
EFt größer als 10% bei einer koronaren Ein-Gefäßerkrankung, EFt größer als 30% bei einer koronaren Mehr-Gefäßerkrankung.
7060 -
50S
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669
T
2
Abb. 3. Oberlebenskurven korrigiert.
I
I
3
4
Jahre
5
Aneurysmektomien mit
Ein-Gefäßerkrankung (n = 74), o Aneurysmektornien mit MehrGefä1erkrankung und Revaskularisation (n = 83).
In Übereinstimmung mit den Volumenparametern besserte sich die segmentale Kontraktionsgeschwindigkeit: an der Vorderwand um 47,8%, an der Spitze um 91,1% und an der Hinterwand um 31,4%. Neun Patienten wurden im mittleren Abstand von 42 Monaten zweimal untersucht. Das endsystolische Volu-
men hatte sich leicht gebessert, die Ejektionsfraktion wuchs um 12%.
Diskussion Wenn das verbleibende kontraktile Segment des linken Ventrikels ausreichend und gut vaskularisiert ist, ist kein Aneurysma primär zu groß für die Resektion. Im Gegenteil, je größer das Herzwandaneurysma, desto beeindruckender ist der Anstieg der totalen Ejektionsfraktion
und damit das postoperative Resultat. Nach der Aneurysmektomie ist jedoch nicht nur die Ejektionsfraktion des gesamten Ventrikels gebessert, sondern wegen der
Verringerung der Volumenbelastung und Wandspannung des kontraktilen Segmentes steigt auch die des kontraktilen Anteils an. Vier Patienten mit einer EFt unter 50% starben am ersten postoperativen Tag am Low-
output-Syndrom. Bei sechs von sieben vor dem Tod nachangiographierten Spättodesfällen war die Blutver-. sorgung des kontraktilen Segmentes wegen einer MehrGefäßerkrankung beeinträchtigt. Die Lebensfähigkeit des Restmyokards bestimmt also die Spätresultate. Die
Durchblutung des verbliebenen Myokards hängt aber von der Progression der koronaren Herzkrankheit ab. Bei der angiographischen Nachuntersuchung hatten Patienten mit einer Einfach-Gefäßerkrankung postoperativ
2. Kleine dyskinetische Bezirke in Verbindung mit therapieresistenten Rhythmusstörungen, vor allem malignen Ventrikeltachykardien, geplanten Revaskularisationsmaßnahmen bei zusätzlichen Koronarstenosen, die nicht mit der Entstehung des Aneurysmas zusammenhängen, Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelnekrose oder durch Übergreifen des Aneurysmas auf den Mitralklappenring,
thromboembolischen Komplikationen trotz Antikoagulantienbehandlung. Kontraindikation der chirurgischen Therapie
Diffuse koronare Herzerkrankung, EFc unter 30%, Fibrose des verbleibenden Myokards, zerebrovaskuläre Insuffizienz, hochgradige pulmonale Restriktion, schwere metabolische Störungen und Organversagen,
die nicht auf eine aneurysmabedingte, latente oder manifeste Herzinsuffizienz zurückzuführen sind.
Der ideale Kandidat für die chirurgische Behandlung des linksventrikulären Aneurysmas ist ein Koronarkran-
ker mit Ein-Gefäßerkrankung und normaler oder nur gering eingeschränkter Pumpleistung des kontraktilen Ventrikelabschnittes. Bei der Ursache der Herzwandaneurysmen ist es verständlich, daß die Spätresultate durch die Progression der Koronarsklerose bestimmt sind (4, 27, 51). Ist die EFc reduziert, muß präoperativ durch
eine pharmakologische Angiographie oder eine myokardiale Szintigraphie geklärt werden, ob die Verminderung durch eine generalisierte Fibrose oder eine Ischämie hervorgerufen ist (40). Langzeitbeobachtungen nach Aneurysmektomie zeigen, daß die operativ erreichte Verbesserung der Pumpleistung des linken Ventrikel von Dauer ist (4). Wenngleich die Aneurysmaresektion im Hinblick auf die koronare Herzerkrankung nur eine palliative Maß-
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Weniger u. .i. Chirurgische Behandlung des iinksventríkulären Aucurysmas
nahme ist, so hat sie doch bei kritischer Würdigung der Indikation ihre Berechtigung, wie die Normalisierung oder Besserung der Ejektionsfraktion und die deutlich geringere Absterbequote zeigen (4, 19, 20, 27, 30, 31, 40, 51).
and unoperated patients. Circulation
An unusual sequel of itmyocardial
53/54, Suppl. 11(1976), 250. (28) Lefemine, A. A., R. Govindara(an,
infarction and rupture of tIse heart. Amer. J. Med. 43 (1967), 639. (42) Sandiford, F. M., J. T. Dawson, G. j. Reul (r. er al.: Resection of left ventricular aneurysm. Report of 275 patients. In: Norman, J. C. (Ed.): Coronary Artery Medicine and Surgery: Concepts and Controversies (AppletonCentury-Crofts: New York 1975). (43) Schlichter, J., H. K. Hcllrrstein, L. N. Katz: Aneurysm of the heart. A correlative study of 102 proved
K. Ramaswamy, H. Black, J. Madoff, N. Sanella: Left ventricular wall resection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease. Fifty consecutive patients. Ann. thorac. Surg. 23 (1977), 461.
Literatur
infarction, Amer. Heart J. 77 (1969),
Abrarns, D. L., A. Edelist, M. H. Luna et al. Ventricular aneurysm. A reappraisal based on a study of sixty-
(14) Favaloro, R. G., D. B. Effirr, L. K. Groves, R. N. Westcott, E. Suarez, J. Lozada: Ventricular aneurysm. Clinical experience. Ann. thorac. Surg. 6 (1968), 227. (15) Gay jr., W. A., P. A. Ebert: Resection of post-infarction aneurysms of the left ventricle. In: Norman, j. C. (Ed.): Coronary Artery Medicine and Surgery: Concepts and Controversies )Appleion - Century-Crofts: New
five consecutive autopsied cases. Circulation 27 (1963), 164.
Anagnostopoulos, C. E. The surgical aspects of acute myocardial infarction. Surg. Clin. N. Amer. SI (1971), 69.
Aranda, J., S. E. Richter, R. J. Sing, B. Befeler: Clinical and functional significance of electrocardiographic changes associated with left ventricular aneurysmectomy. Circulation 53/54, Suppl. 11(1976), 493.
Bachmann, K., G. Hegeissann, R. H. Helfant: Determinants of reversible asynergy, effect of pathologic Q-waves, coronary cohlaterals and anatomic loc,stion. Circulation SO (1974), 714.
677.
York 1975).
(16) Giuliani, E. R., G. K. Danielson,
j. R. Pluth, N. A. Odyniec, R. B. Wallace: Postinfarciion ventricular sepral rupture. Surgical considerations and rcsulss. Circulatiois 49 (1974), 455. (17) Gobel, F. L., K. Visudh-Arom, j. E. Edwards: Pseudoaneurysm of the left ventricle leading to recurrent prr.icardial hemorrhage. Chest 59
Banka, V. S., M. M. Bodcnheimer, W. Niederer, J. von der Emde: Kontraktilitätsverhalten nach Aneurysmekiomie. Verh. dtsch. Ges. Kreisl.-
(1971), 23.
Forsch. 42 (1976), 106.
Med. 42 (1967), 512.
Beck, \V., V. Schrire: Idiopathic mitral subannular left ventricular aneurysm in the Bantu. Amer. Heart J. 78 (1969), 28.
Cheng, J. O. Incidence of ven. tricular aneurysm in coroitary artery disease. An angiographie appraisal. Amer. J. Med. 50 (1971), 340. Cooley, D. A., G. L. Hallmann: Surgical treatment of left ventricular aneurysm. Experience with rxrïsion of postinfarciion lesions in 80 patients. Progr. cardiovasc. Dis. 11(1968), 222. Cooley, D. A., H. A. Collins,
G. C. Morris (r., D. W. Chapman: Ventricular aneurysm after myocardial infarction. Surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. J. Amer. med. Ass. 167 (1958), 557. Cooperrnan, M., E. B. Stinson, R. B. Griepp et al.: Survival and function after left ventricular aneurysmectomy. J. thorac. carcliovasc. Surg. 69 (1975), 321.
Davis, B. B., C. P. Clarke: Surgical repair of a mycotic aneurysm of the main pulmonary artery coinplicated by a fistula between the left coronary artery and the pulmonary artery. J. thorac. cardiovasc. Surg. 63 (1972), 380.
Dubntsv, M. H., H. B. Burchell, J. L. Titus: Postinfarctioti ventricular aneurysm. A clinicomorphologic and electrocardiographic study of 80 cases. Amer. Heart J. 70 (1965), 753. Ersek, R. A., E. Chesler, M. E. Korns, J. E. Edwards: Spontaneous rupture of a false left ventricular aneurysm following myocardial
(18) Gorlin, R.. M. S. Klein, M. D. Sullivan: Prospective correlative study of ventricular aneurysm. Amer. J. (19) Heberer, G., G. Rau, B. Thiele, E. Bültel: Das Herzwandaneurysma nach Myokardinfarkt. Dtsch. med. Wschr. 93 (1968), 728. (20) Heberer, G., G. Schraniin: Resek-
tion von Ventrikelaneurysmen. Verh. dtsch. Ges. Kreisl..Forsch. 36 (1970), 167.
(21) Herman, M. V., R. A. Heinie, M. D. Klein, R. Gorlin: Localized disorders in myocardial contraction. New Engl. j. Med. 277 (1967), 222. (22) Hood, W. B.: Experimental nayocardial infarction. Amer. Heart j. 79 (1970), 531.
(23) Ibarra-Perec, C., C. W. Lillehei: Resection of postinfarcnon ventricular aneurysms and simultaneous myocardial revascularization, J. cardiovasc. Surg. (Tormo) 10 (1969), 419. (24) Kasser, 1. 5., j. W. Kennedy: Measurensent of left ventricular volume in man by single plane cineangiography. J. invest. Radiol. 4 (1963), 83.
(25) Klein, M. D., M. V. Herman, R. Gorlin: A hemodynamic study of left ventricular aneurysm. Circulation
Deutsche Medizinische Wochenschrift
(29) Loop, F. D., D. B. Effler, J. A. Navia, W. C. Sheldon, L. K. Groves: Aneurysms of the left ventricle. Survival and results of a ten year surgical experience. Ann. Surg. 178 (1973), 399.
(30) Loop, F. D.: Ventricular aneurysmectoiny. Sutg. Clin. N. Amer. Si (1971), 1071.
(31) Looser, K. G., P. D. Allmendinger, H. lakata, L. 1-l. Ellison, H. B. C. Low: Infection of cardiac suture line after ventricular anesirysmectomy. j. thorac. cardiovasc. Surg. 72(1976), 280. (32) Machleder, H. L., D. G. Molder: Surgical treatment of ventricular aneurysms. Ann. Surg. 121 (1971), 720. (33) Menu, G., T. T. Schattenberg, J. R. Pluth et al.: Surgery for postinfarction ventricular aneurysm. Ann. thorac. Smarg. 15 (1973), 588.
(34) Morales, R. A., F. Garcia, F. L. Grover, K. Tririkle: Aneurysm of the left ventricle after repair of a penetrating inlury. j. thorac. cardiovasc. Surg. 66 (1973), 632.
(35) Moran, J. M., P. J. Scanlon, R. Nemickas et al.: Surgical treatment of postinfarction ventricular aneurysm. Ann. thorac. Surg. 21(1976), 107. (36) Mullen, D. C., L. Posey, R. Gabriel, H. M. Singh, R. j. Flemma, D. Lepley: Prognostic considerations in tite managemeitt of left ventricular aneurysnss. Meeting of the Southern Thoracic Surgical Association, Acapulco 23th 1976. (37) Mummdt, E. D., M. j. Buckley,
W. M. Daggert er al.: Surgery for complications of acuite myocardial infarction. Circulation 45 (1972), 1279. (38) Pchs, S., C. A. D'Alonzo: Immediate mortality and five year survival of employed men with a first myocardial infarction. New Engl. j. Med. 270 (1964), 915. 39) Prokop, E. K., H. W. Strauss,
J. Shaw, B. Pitt, H. N. Wagner (r.: Conspanison of region:ih nsyocardial perfusion deternsined by ionic potas-
siuin-43 to that determined by microspheres. Circulation SO (1974), 978.
Rao, G., E. A. Zikria, W. H. Miller, S. R. Samadani, W. B. Ford: Experience with sïxty consecutive ventricular aneurysna resections.
35 (1967), 614.
Circulation 49/50, Suppl. 11(1974), 149.
(26) Krongrad, E., K. Ellis, C. N. Steeg, F. O. Bowman, j. R. Maim, W. M. Gersotiy: Subpulmonary obstruction in congenitally corrected transposition of the great arteries due to ventricular usembraneous septal aneurysms. Circulation S4 (1976), 679. (27) Lee, D. C. S., R. A. Johnson, C. A. Bouclier, L. F. Wexier, M. I. McEnany: Left ventricular aneurysms. An analysis of survival in operated
Roberts, W. G., A. G. Morrow: Pseudoaneurysm of the left ventricle.
cases. Medicine (Baltimore) 33 1954), 43.
(44) Seward, j. B., A. J. Tajik, E. R. Giulian, D. D. Main: Aneurysm of the membraimeous ventricular septum in TGA. Echo features. Circulation 54 /1976), 161.
(45) Shaw. R., J. Connors, R. Krone, R. Kleiger, T. Ferguson, C. Weldon: Postoperative investigation of left ventricular aneurysm resection. Circulation 53,!54, Suppl. 11(1976), II-37,0141.
(46) Stoney, W. S., W. C. Alfond (n., G. R. Burrus et al.: Rep.sir of anteroscptal ventricular aiseunysins. Ann. thorac. Sung. 15 (1973), 394. (47) Symbas, B. N., R. E. Ware, j. Behenkie, D. O. Nimtien: Traumatic biveninicuhar pseudoaneunysm of the heart with ventricular septal defect. J. thonac. cardiovasc. Sung. 64 (1972), 647.
(48) Tesler, U. F., D. Fernandez, D. Morse et al.: Combined revascutlarization and aneurysmeetomy. RationaIs and results. In: Norman, J. C. )Ed.): Cusronary Artery Mediciise and Surgery: Concepts and Controversies (Appletisn-Ceniury-Crofts: New York 1975).
(49) Vl.sdaver, Z., J. j. Coe, j. E. Edwards: True and false heft ventricular sneurysnts, propensity for the latter to rupture. Circulation 51 (197S), 567. (SO) Watson, L. E., D. W. Dicklsaus, R. H. Martin: Prer:perative hemodynamics, chamber volumes and results of aneurysmectomy. Circulation 52 (1975), 868.
(SI) Weisse, A. B., R. S. Saffa, G. E. Levinson, W. W. Jacobson, T. J. Regan: Left ventricular function during the early and late stages of scan formation following experimental moyo. cardial infarction. Amer. Heart J. 79 (1970), 370.
(52) Weyman, A. E., S. E. Peskoe, E. S. Williams, J. C. Dillon, H. Feigenbaum: Detection of left ventricular aneurysnts by cross-sectional echocardiography. Circulation 54(1976), 936. (S3( White, P. D., E. F. Bland, E. W. Mmskalh: The prognosis of angina pectoris. J. Amer. med. Ass. 123 (1943), 801.
Dr. J. Weniger, Prof. Dr. J. von der Emde Chirurgische Universitätsklinik 8520 Erlangen, Maximilianspiata Prof. Dr. K. Bachmann Medizinische Universitäts-Poliklinjk 8520 Erlangen, Ostl. Stadtmauerstr. 29
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