Gall u. a.: Chirurgische Behandlung von Lungenmetasrasen

Nr. 23, 8. Juni 1979, 104. Jg.

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ÑZ2D\7 Originalien Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 835-837 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Indikation und Operationstechnik

F. P. Gall, E. Mühe und B. Angermann Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen.Niirnberg (Direktor: Prof. Dr. F. P. Gall)

Bei 67 Patienten wurden 120 Lungenmetastasen reseziert. Nach der operativen Entfernung beträgt die 5-Jahres-überlebensrate 42,3°/o, ohne chirurgische Therapie nur 2,6°/o. Für die Prognose sind bis zu vier resezierte Lungenmetastasen unbedeutend. Bei mehreren Metastasen sollte die Resektion möglichst sparsam vorgenommen werden. Die Lobektomie hat mit 58°/o die beste 5-Jahres-Überlebensrate; Keilexzision und Pneumonektomie schneiden mit je 25°/o deutlich schlechter ab. Bildet die Lunge das erste Filter hämatogener Metastasen, so ist die 5-JahresÜberlebensrate mit 480/o besser, als wenn die Leber das erste Filter darstellt (5-Jahres-Überlebensrate 18,50/o). Mit zunehmend längerem freien Intervall wird die Prognose besser. Bei einem Intervall von weniger als einem Jahr leben nach 5 Jahren nur 14,50/o, bei einem Intervall von mehr als 2 Jahren dagegen 650/o. Die Tumorverdopplungszeit darf die Indikationsstellung nicht beeinflussen.

Surgical treatment of pulmonary metastases 120 pulmonary metastases were resected in 67 patients. The five year survival rate is 42.3°/e after surgical removal and only 2.60/o without surgery. Up to 4 resected pulmonary metastases have no influence on the prognosis. In cases with several metastases resection should be strictly limited. Lobectomy had the best five year survival rate (580/o); wedge excision and pneumonectomy fared clearly worse (25°/o each). When the lung is the first filtre of haematogenous metastases the five year survival rate is better (48°/o) than when the liver filters first (18.5°/o). A prolonged interval before recurrence improves prognosis. Intervals of less than a year lead to survival after S years in only 14,5°/o, intervals of more than two years are accompanied by survival of 650/o.

Die häufigsten bösartigen Tumoren in der Lunge sind

Prognose in Abhängigkeit von der Anzahl der resezier-

Lungenmetastasen. Sie sind das Indiz einer hämatogenen

ten Lun genmetastasen. Nur bei singulären Metastasen wurde bisher allgemein die Indikation zur Exstirpation gestellt. Meist gilt bis heute die Ansicht, daß eine operative Entfernung multipler Metastasen keine Aussicht mehr auf Erfolg hat. Wir haben in den letzten Jahren die Indikation zur Metastasenentfernung erweitert und operieren auch bei multiplen Metastasen in einem Lungenlappen und bei weniger als fünf Metastasen in einer Lunge, wenn zwei bis drei Metastasen durch Lobektomie und die verbleibenden Metastasen durch Keilexzision zu

Tumoraussaat und daher ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Lungenmetastasen können durch relativ einfache operative Eingriffe entfernt werden.

Patienten und Ergebnisse An der Erlanger Chirurgischen Klinik resezierten wir von

1960 bis 1978, nach lokaler Radikaloperation der Primärtumoren, bei 67 Patienten insgesamt 120 Lungenmetastasen. Uberlebensraten nach Resektion von Lun genmetasta-

sen. Die Berechnung der unkorrigierten kumulativen Uberlebensraten erfolgte nach der »actuarial method« (2). Nur ein Patient starb an den Folgen einer Unterlappenresektion mit Teilresektion der Brustwand, des Diaphragmas und des Perikards. Die 3-Jahres-Überlebensrate nach der Metastasenresektion beträgt 53%, die 5-Jahres-Überlebensrate 42,3% und die 10-Jahres-Rate 26% aller operierten Patienten.

Bei 69 Vergleichspatienten wurden die Metastasen nicht behandelt. In dieser Gruppe beträgt die 3-JahresÜberlebensrate 5,2%, die 5-Jahres-Rate 2,6%. 001 2-0472/79

0608 - 0835

entfernen sind.

Bei 44 Patienten resezierten wir nur eine Metastase, bei 23 Patienten zwei oder mehr Metastasen. Die 3bzw. S-Jahres-Cberlebensraten nach Resektion einer Metastase betragen 53% bzw. 42%. Wurden mehr als zwei Metastasen operativ entfernt, überlebten 48% der Patienten 3 Jahre und 39% 5 Jahre. Beide Überlebenskurven unterscheiden sich nicht signifikant. Daraus folgt, daß die Indikation zur Resektion nicht auf Solitärmetastasen begrenzt sein darf.

Die Wahl des Operationsuerfahrens - Keilexzision, Lobektomie oder Pneumonektomie - ist eine prognostisch wichtige Frage, weil der Chirurg so radikal wie

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Chirurgische Behandlung von Lungenmetastasen

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notwendig und so organschonend wir möglich vorgehen

sollte. Zu diesem Problem gibt das Schrifttum bisher wenig Aufschluß. Deshalb haben wir bei unseren Kranken die 5-Jahres-Überlebensraten für die einzelnen Operationsverfahren ermittelt. Bei 29 Patienten entfernten wir die Lungenmetastasen durch Keilresektion; 5 Jahre später war die Überlebensrate 25%. Die 5-Jahres-Überlebensrate von 31 Patienten

nach Lappenresektion beträgt 58%. Bei sehr groen Metastasen, die nur durch Bilobektomie oder durch Pneumonektomie zu entfernen waren, war die 5-JahresÜberlebensrate 25% (Tabelle 1). Tab. 1. Bei 67 Patienten wurden Lungenmetastasen reseziert. Die Überlebensrate ist deutlich besser nach Lappenresektionen als nach Keilresektionen oder Bilobektomien und Pneurnonektomien Eingriff zur Resektion von Lungenmetastasen

Anzahl der Eingriffe

Überlebensrate nach

3 Jahren S Jahren 10 Jahren o

Deutsche Medizinischc Wochcnschrift

mit Tumorverdopplungszeiten von weniger als 60 Tagen betrug die 5-Jahres-Überlebensrate nach der Metastasenoperation noch 39%. Drei Patienten hatten Metastasen mit Tumorverdopplungszeiten zwischen 60 und 100 Tagen; die S- und 10-Jahres-Überlebensraten betrugen dabei 67%. Bei langsam wachsenden Metastasen von zehn Patienten mit über 100 Tagen Wachstumsgeschwindigkeit ergab sich eine Überlebensrate nach S Jahren von 57% und

nach 10 Jahren von 34%. Bei mittleren und langsamen Tumorverdopplungszeiten sind die Überlebensraten deutlich besser als bei schnell wachsenden Metastasen.

Unter unseren Kranken finden sich aber auch einige mit Lungenmetastasen mit besonders schnellen Verdopp-

lungszeiten von 24, 35 und 56 Tagen, die trotzdem die Metastasenoperation bisher länger als S Jahre überleben. Die Indikation zur Operation kann daher nicht von der Verdopplungszeit der Metastase oder dem histologischen Befund des Primärtumors allein abhängig gemacht

29

36,0

24,9

keine Beobachtung

Lappenresektionen Bilobektomien und Pneumonektomien

31

62,9

57,7

44,8

Nach kurativer Operation der Primärtumoren leben die-

7

50,8

25,4

0

jenigen Patienten mit Lungenmetastasen signifikant länger,

Unsere Ergebnisse zeigen, daß die Lobektomie bei wei-

tem die besten S-Jahres-Überlebensraten aufweist und deshalb als Verfahren der Wahl anzusehen ist. Wenn als erstes Metastasen filter die Lunge betroffen wird, so ist dies prognostisch günstiger, als wenn das Leberbett vorgeschaltet ist. Bei 49 Patienten war die Lunge erstes Metastasenfilter. Die 5 -Jahres-Überlebensrate beträgt 48%, die 10-Jahres-Überlebensrate 32%. Die Leber war dagegen bei 18 Patienten das erste Metastasenfilter. Wir berechneten eine 5-Jahres-Überlebensrate von nur 18,5% nach Metastasenresektion. Die Pro-

gnose ist deutlich besser, wenn der venöse Abfluß des Primärtumors die Lunge vor der Leber durchströmt.Vom freien Intervall zwischen Operation des Primärtumors und der Metastasenresektion wird das Schicksal des Patienten maßgeblich beeinflußt. Je länger das freie Intervall zwischen der Operation des Primärtumors und dem Auftreten der Metastase ist, desto günstiger wird die Prognose. Bei 17 Patienten war das freie Intervall kürzer als ein Jahr; die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 14,5%. Bei ebenfalls 17 Patienten betrug das freie Inter-

vail 1-2 Jahre; die 5-Jahres-Überlebensrate ist mit 30% doppelt so hoch, die 10-Jahres-Überlebensrate ist 20%. War das freie Intervall länger als 2 Jahre, so errechneten wir bei 33 Patienten eine 5-Jahres-Überlebens-

rate nach der Metastasenoperation von 65%, nach 10 Jahren von 43v/o.

Metastasenwachstumsgeschwindigkeit und Prognose

zeigen eine eindeutige Abhängigkeit. Bei 22 von 67 Patienten konnte präoperativ die Turnorverdopplungszeit der Lungenmetastasen berechnet werden (7, 24, 28). Bei schnell wachsenden Metastasen von neun Patienten

Diskussion deren Metastasen reseziert wurden (1, 15, 24, 27). Nach Angaben aus der Literatur schwanken die 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 11% und 47% (3-5, 8, 10-12, 16, 18, 19, 21, 23, 25, 28, 30, 32-35, 38), die 10-Jahres-Raten zwischen 3% und 25% (11, 19, 21, 32, 34, 35). Wilkins und Mitarbeiter (35) berichteten über Patienten, die den Zweiteingriff 23 Jahre und 11 Jahre überlebten. Die Anzahl der resezierten Lungenmetastasen hat bis zu einer Grenze bei etwa fünf Tochtergeschwülsten keine erkennbare Bedeutung (1, 4, 14, 15, 24). 5-Jahres-Überlebensraten nach Resektion solitärer Metastasen schwanken zwischen 12% und 50%, nach Resektion multipler

Metastasen zwischen 11% und 37% (4, 23, 25, 33). Wenige Autoren berichten über abweichende Ergebnisse (10, 11,35). Bei 742 Patienten wurden 772 Operationen zur Ent-

fernung von Lungenmetastasen vorgenommen, davon unter anderem 422 Lobektomien und 212 Keilresektionen (4, 10, 11, 17, 21, 25, 27, 30, 33-35, 37, 38). Lungenmetastasen brechen wesentlich seltener als Primärtumoren der Lunge in die regionalen Lymphknoten ein. Deshalb sind ultraradikale Operationen nicht angezeigt (23). Lobektomien (25, 27, 28, 33, 35) bzw. Keil- oder Segmentsresektionen (10, 11, 23, 25, 28) sind adäquat.

Thomford und Mitarbeiter (33) fanden bei 20 von 221 Patienten positive Lymphknoten, Wilkins und Mitarbeiter (35) bei neun von 67 Patienten. Unter unseren Kranken (1, 24) fanden wir bei drei von 27 die Lymphknoten befallen. Die Prognose von Patienten mit Lungenmetastasen ist

abhängig vom Sitz des Primärtumors. Einige Autoren beurteilen die Prognose von Kranken mit Lungenmetastasen nach Uterus-, Nieren- und Kolonkarzinomen (11, 23, 27, 28, 35), Weichteil- (11, 28) und Osteosarkomen (25, 35) als am günstigsten. Wir halten es für sinnvoll,

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werden. Keilresektionen

zu unterscheiden, ob Lunge oder Leber als erstes hämatogenes Metastasenfilter des Primärtumors eingeschaltet war (1, 15, 24). War die Lunge das erste Filter, so betrug die 5-Jahres-Oberlebensrate unserer Patienten nach der Metastasenoperation 48%, dagegen nur 18,5%, wenn die Lunge nach der Leber das zweite Filter darstellte. Je länger das Intervall zwischen Operation der Primär-

geschwulst und der Resektion der Lungenmetastasen war, desto besser wurde die Prognose (1, 4, 10-12, 14, 15, 23, 24, 27, 28, 33, 35). Ein kurzes freies Intervall ist

aber nur bei multipler Aussaat eine Kontraindikation (4,28). Präoperative Röntgenverlaufskontrollen von Lungen-

metastasen sind undurchführbar. Deshalb kann die Tumorverdopplungszeit nur während einer kurzen Beobachtungszeit bestimmt werden, und man erhält ein zufälliges Ergebnis (1). Die Indikation zur Resektion von Lungenmetastasen darf nicht von der Tumorverdopplungszeit abhängig gemacht werden (1, 15, 24). Die prognostisch sehr wichtige Dauer des freien Intervalles ist nicht proportional der meßbaren Wachstumsgeschwindigkeit der Metastase von mindestens 1 cm Durchmesser. Die Voraussetzungen für die Indikation zur Resektion

von Lungenmetastasen (nicht multiple Aussaat) sind rezidivfrei operierter Primärtumor und Operabilität des Patienten. Auch mehrere Lungenmetastasen sind noch keine Kontraindikation (1, 4, 14, 15, 24, 25, 33).

Die Prognose nach der Entfernung der Lungenmetastasen hängt von drei wichtigen Kriterien ab: Die Prognose ist desto besser, je länger das Inter-

vall zwischen Operation des Primärtumors und dem Auftreten der Metastase gedauert hat (1, 10, 12, 23, 27, 28, 35), Die Prognose ist besser, wenn die Lunge das erste hämatogene Filter für Metastasen des Primärtumors ist und nicht die Leber (1, 15, 24). Bei unseren Kranken sind die Cberlebensraten nach Lobektomie zur Entfernung von Metastasen deutlich besser als nach Keilexzision. Wir empfehlen, Solitärmetastasen, die nach einem Intervall von mehr als zwei Jahren auftreten und bei denen

infolge lokaler Rezidivfreiheit nicht mit weiteren Mctastasen gerechnet werden muß, durch Lobektomie und Dissektion der Hiluslymphknoten zu beseitigen. Bei Metastasen, die nicht alle in einem Lungenlappen lokalisiert sind, bei uni- und bilateralem Befall, besonders nach einem freien Intervall von weniger als zwei Jahren, darf man die Metastase nur durch lokale Keilexstirpation entfernen, um die respiratorische Oberfläche nicht zu sehr zu verkleinern. Die Hiluslymphknoten werden zusätzlich exstirpiert. Das Operationsrisiko ist bei der Resektion von Lungenmetastasen niedrig. Bei der Entfernung von 120 Lungen-

metastasen starb ein Patient, bei dem zusätzlich eine Teilresektion des Zwerchfells, des Perikards und der Brustwand durchgeführt werden mußte; solche »supraradikalen Operationen« sind jedoch heute abzulehnen (4, 23, 25, 33, 35). Keine andere Therapie als die chirurgische

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bietet dem Patienten ähnlich gute Überlebenschancen. Das ist der wichtigste Grund, Lungenmetastasen nach den oben angeführten Kriterien chirurgisch anzugehen (1, 10, 15, 23, 24, 25, 35). Literatur Angermann, B.: Tumorverdoppelungszeit - sinnvoller Parameter zur Erfassung der Malignitat? Dissertation, Erlangen 1977.

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Prof. Dr. F. P. Gall, Privatdozent Dr. E. Mühe, Dr. B. Angermann Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität 8520 Erlangen, Maximilianspiatz

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Nr. 23, 8. Juni 1979, 104. Jg.

[Surgical treatment of pulmonary metastases (author's transl)].

Gall u. a.: Chirurgische Behandlung von Lungenmetasrasen Nr. 23, 8. Juni 1979, 104. Jg. 835 ÑZ2D\7 Originalien Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 835-8...
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