Kasuistik
53
Symptomatisches Os trigonum mit Irritation des M. flexor hallucis longus – Arthroskopische Sanierung über dorsale Zugänge
Autoren
G. Pass, S. G. Hofstaetter, K. Trieb
Institut
Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Österreich
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
"
!
!
Therapieresistente Schmerzen im Bereich des Mallelous medialis bei vorliegendem Os trigonum weisen auf eine Irritation der Sehne des M. flexor hallucis longus hin. 2 Patienten wurden in Bauchlage über dorsale Zugänge arthroskopiert, das Os trigonum entfernt und die Sehne befreit. Unter Einhaltung stumpfer Präparation ist die dorsale Arthroskopie des OSG eine sichere zielführende Standardoperation in unserem Spektrum. Nach 2 Wochen Teilbelastung mit 2 Stützkrücken konnten beide bereits schmerzfrei vollbelasten und in der 3. Woche die Arbeit wieder aufnehmen.
Therapy-resistant pain in the region of the medial mallelous in the presence of an os trigonum is suggestive for irritation of the flexor hallucis longus tendon. Two patients were treated by arthroscopy in the prone position via a dorsal approach; the os trigonum was removed and the tendon released. Under the conditions of blunt dissection, dorsal arthroscopy of the os trigonum is a safe and expedient operation in our toolbox. After two weeks of partial load-bearing with 2 crutches, pain-free full load-bearing is already possible and after 3 weeks the patients can return to work.
Einleitung
Falldarstellung
!
!
Das Os trigonum ist nach dem Os tibiale externum der zweithäufigste akzessorische Fußwurzelknochen. Er entsteht aus einem Knochenkern hinter dem Talus, bei Mädchen zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr, bei Burschen im 11.–13. Lebensjahr. 1804 wurde das Os trigonum erstmals von dem deutschen Chirurgen Johann Rosenmüller beschrieben, nach Studien kommt es in etwa 3 % der Erwachsenenfüßen vor, bei etwa 1,4 % beidseits. Das Os trigonum ist mit einem fibrösen Strang mit dem Prozessus posterior tali verbunden. Es besteht enge anatomische Beziehung zum Musculus flexor hallucis longus und dem Ligamentum deltoideum. Auslöser für eine Mobilisation mit Schmerzsymptomatik ist meist ein Trauma oder repetitive Plantarflexion im OSG bei Balletttänzern, Fußballern und Leichtathleten – ähnlich einer „Nussknackerverletzung“ – das Os trigonum wird zwischen Fersenbein und Tibia eingeklemmt.
Zwei 22- und 29-jährige adipöse Patienten suchten wegen Schmerzen hinter dem Innenknöchel unsere Ambulanz auf. Der jüngere absolvierte eine Schlosserlehre und konnte zuletzt die Arbeit nur unter starken Schmerzen und Sitzpausen verrichten. Auswärtige Einlagenversorgung mit medialer Abstützung und NSAR oral erbrachten keine Besserung. Der ältere Patient konnte schmerzbedingt nur maximal 1 km oder 15 min gehen. Klinisch fand sich das OSG und USG frei beweglich, bandstabil, die forcierte Plantarflexion sowie die Dorsalflexion der Großzehe lösten Schmerzen retromalleolar medial aus. Bezüglich vorliegendem Plattfuß bestanden keine Beschwerden. Eine einmalige 3 ml Xyloneuralinfiltration (Xyloneuralampulle 10 mg Lidocainhydrochlorid pro ml, Gebro Pharm, Fieberbrunn) mit 5 mg Volon (Volon A 10 mg Triamcinolonacetonid pro ml, Dermapharm, Wien) medial dorsal erbrachte deutliche Beschwerdeerleichterung für 2 – 3 Tage. In der durchgeführten Bildgebung (Röntgen Sprunggelenk aps sowie ganzer Fuß seitlich stehend sowie MRT Sprunggelenk) zeigte sich ein
● Os trigonum ● Sehne M. flexor hall. longus ● dorsale ASK OSG " "
Key words
● os trigonum ● flexor hallus longus tendon ● dorsal arthroscopy " " "
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399093 Online-Publikation: 24.2.2015 Sportverl Sportschad 2015; 29: 53–55 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0932-0555 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Klemens Trieb Klinikum Wels-Grieskirchen Grieskirchenerstr. 42 A-4600 Wels Österreich Klemens.trieb@ klinikum-wegr.at
Pass G et al. Symptomatisches Os trigonum … Sportverl Sportschad 2015; 29: 53–55
Heruntergeladen von: York University libraries. Urheberrechtlich geschützt.
Symptomatic Os Trigonum with Irritation of the Flexor Hallucis Longus Tendon – Arthroscopic Management via a Dorsal Approach
Kasuistik
Abb. 1 Röntgen ganzer Fuß seitlich stehend – Plattfuß, Os trigonum.
Abb. 5
MRT.
Abb. 6
MRT – STIR.
Abb. 2 Röntgen Sprunggelenk seitlich – Os trigonum.
Abb. 3 lich.
MRT – T1 seit-
Abb. 4 lich.
MRT – T2 seit-
Abb. 7 Nach Synovektomie und teilweiser Kapselresektion sichtbares Os trigonum.
großes Os trigonum sowie der asymptomatische Plattfuß. Die Sehne des M. flexor hallucis longus war fast vollständig in einer Rinne des Os trigonum umschlossen, der Erguss um die Sehne wird oft auch bei der bei asymptomatischen Sehnen gesehen und mittlerweile als Normalbefund betrachtet. Um das Os trigonum zeigte sich als Aktivitätsmuster ein deutliches Ödem " Abb. 1 – 6). (●
Behandlung !
Die Arthroskopie des OSG von dorsal führen wir in Bauchlage über zwei Zugänge durch. Der Fuß ist über der Liege distal überhängend und frei beweglich gelagert. Zuerst wird in Höhe der
Spitze des Malleolus lateralis neben der Achillessehne lateral über einen Längsschnitt der Trokar stumpf in Richtung OSG eingebracht. Über eine zweite Inzision in gleicher Höhe medial der Achillessehne wird mit einem zweiten Trokar/Mandrin auf den ersten gezielt, palpiert und streng entlang geführt, vorbei am Gefäßnervenbündel in das OSG geführt. Unter Sicht kann nun über lateral die Synovektomie und teilweise Kapselresektion durchgeführt werden. Nach Identifikation des Os trigonum, Gelenkspalt OSG und USG, Abfräsen des Os trigonum mit dem Acrominizer, " Abb. 7 – 11). Identifikation der Flexorsehne und Synovektomie (●
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Kasuistik
Abb. 8 „Eingemauerte“ Sehne des M. flexor hall. longus.
Abb. 9 Identifizierte Sehne des M. flexor hall. nach vorne luxiert.
55
Abb. 11 Postoperatives Röntgen – vollständig entferntes Os trigonum.
Nachbehandlung !
Interessenkonflikt: Nein
Abb. 10 Sehne des M. flexor hall. long. longus befreit und synovektomiert.
Literatur 01 Johnson RP et al. The os trigonum syndrome: use of bone scan in the diagnosis. J Trauma 1984; 24: 761 – 764 02 Tsuruta T et al. Radiological study of the accessory skeletal elements in the foot and ankle. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1981; 55: 357 – 370 03 Zeichen J et al. Das Os trigonum Syndrom: Diagnose und Therapie. Der Unfallchirurg 1999; 102: 320 – 323 04 Van Dijk CN et al. Ankle joint arthroscopy. Surg Tech Orthop Traumatol 2001; 55: A10 05 Van Dijk CN et al. Arthroscopy of the ankle. Arthroscopy 1997; 13: 90 – 96 06 Golano P et al. Ankle Anatomy for the Arthroscopist Part I The Portals. Foot Ankle Clin N Am 2006; 11: 253 – 273
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Beide Patienten führten Teilbelastung mit 2 Stützkrücken durch, beide konnten bereits in der 3. Woche schmerzfrei vollbelasten und Ihre Arbeit wieder aufnehmen.
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Symptomatisches Os trigonum mit Irritation des M. flexor hallucis longus – Arthroskopische Sanierung über dorsale Zugänge
Autoren
G. Pass, S. G. Hofstaetter, K. Trieb
Institut
Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Österreich
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
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Therapieresistente Schmerzen im Bereich des Mallelous medialis bei vorliegendem Os trigonum weisen auf eine Irritation der Sehne des M. flexor hallucis longus hin. 2 Patienten wurden in Bauchlage über dorsale Zugänge arthroskopiert, das Os trigonum entfernt und die Sehne befreit. Unter Einhaltung stumpfer Präparation ist die dorsale Arthroskopie des OSG eine sichere zielführende Standardoperation in unserem Spektrum. Nach 2 Wochen Teilbelastung mit 2 Stützkrücken konnten beide bereits schmerzfrei vollbelasten und in der 3. Woche die Arbeit wieder aufnehmen.
Therapy-resistant pain in the region of the medial mallelous in the presence of an os trigonum is suggestive for irritation of the flexor hallucis longus tendon. Two patients were treated by arthroscopy in the prone position via a dorsal approach; the os trigonum was removed and the tendon released. Under the conditions of blunt dissection, dorsal arthroscopy of the os trigonum is a safe and expedient operation in our toolbox. After two weeks of partial load-bearing with 2 crutches, pain-free full load-bearing is already possible and after 3 weeks the patients can return to work.
Einleitung
Falldarstellung
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Das Os trigonum ist nach dem Os tibiale externum der zweithäufigste akzessorische Fußwurzelknochen. Er entsteht aus einem Knochenkern hinter dem Talus, bei Mädchen zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr, bei Burschen im 11.–13. Lebensjahr. 1804 wurde das Os trigonum erstmals von dem deutschen Chirurgen Johann Rosenmüller beschrieben, nach Studien kommt es in etwa 3 % der Erwachsenenfüßen vor, bei etwa 1,4 % beidseits. Das Os trigonum ist mit einem fibrösen Strang mit dem Prozessus posterior tali verbunden. Es besteht enge anatomische Beziehung zum Musculus flexor hallucis longus und dem Ligamentum deltoideum. Auslöser für eine Mobilisation mit Schmerzsymptomatik ist meist ein Trauma oder repetitive Plantarflexion im OSG bei Balletttänzern, Fußballern und Leichtathleten – ähnlich einer „Nussknackerverletzung“ – das Os trigonum wird zwischen Fersenbein und Tibia eingeklemmt.
Zwei 22- und 29-jährige adipöse Patienten suchten wegen Schmerzen hinter dem Innenknöchel unsere Ambulanz auf. Der jüngere absolvierte eine Schlosserlehre und konnte zuletzt die Arbeit nur unter starken Schmerzen und Sitzpausen verrichten. Auswärtige Einlagenversorgung mit medialer Abstützung und NSAR oral erbrachten keine Besserung. Der ältere Patient konnte schmerzbedingt nur maximal 1 km oder 15 min gehen. Klinisch fand sich das OSG und USG frei beweglich, bandstabil, die forcierte Plantarflexion sowie die Dorsalflexion der Großzehe lösten Schmerzen retromalleolar medial aus. Bezüglich vorliegendem Plattfuß bestanden keine Beschwerden. Eine einmalige 3 ml Xyloneuralinfiltration (Xyloneuralampulle 10 mg Lidocainhydrochlorid pro ml, Gebro Pharm, Fieberbrunn) mit 5 mg Volon (Volon A 10 mg Triamcinolonacetonid pro ml, Dermapharm, Wien) medial dorsal erbrachte deutliche Beschwerdeerleichterung für 2 – 3 Tage. In der durchgeführten Bildgebung (Röntgen Sprunggelenk aps sowie ganzer Fuß seitlich stehend sowie MRT Sprunggelenk) zeigte sich ein
● Os trigonum ● Sehne M. flexor hall. longus ● dorsale ASK OSG " "
Key words
● os trigonum ● flexor hallus longus tendon ● dorsal arthroscopy " " "
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399093 Online-Publikation: 24.2.2015 Sportverl Sportschad 2015; 29: 53–55 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0932-0555 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Klemens Trieb Klinikum Wels-Grieskirchen Grieskirchenerstr. 42 A-4600 Wels Österreich Klemens.trieb@ klinikum-wegr.at
Pass G et al. Symptomatisches Os trigonum … Sportverl Sportschad 2015; 29: 53–55
Heruntergeladen von: York University libraries. Urheberrechtlich geschützt.
Symptomatic Os Trigonum with Irritation of the Flexor Hallucis Longus Tendon – Arthroscopic Management via a Dorsal Approach
Kasuistik
Abb. 1 Röntgen ganzer Fuß seitlich stehend – Plattfuß, Os trigonum.
Abb. 5
MRT.
Abb. 6
MRT – STIR.
Abb. 2 Röntgen Sprunggelenk seitlich – Os trigonum.
Abb. 3 lich.
MRT – T1 seit-
Abb. 4 lich.
MRT – T2 seit-
Abb. 7 Nach Synovektomie und teilweiser Kapselresektion sichtbares Os trigonum.
großes Os trigonum sowie der asymptomatische Plattfuß. Die Sehne des M. flexor hallucis longus war fast vollständig in einer Rinne des Os trigonum umschlossen, der Erguss um die Sehne wird oft auch bei der bei asymptomatischen Sehnen gesehen und mittlerweile als Normalbefund betrachtet. Um das Os trigonum zeigte sich als Aktivitätsmuster ein deutliches Ödem " Abb. 1 – 6). (●
Behandlung !
Die Arthroskopie des OSG von dorsal führen wir in Bauchlage über zwei Zugänge durch. Der Fuß ist über der Liege distal überhängend und frei beweglich gelagert. Zuerst wird in Höhe der
Spitze des Malleolus lateralis neben der Achillessehne lateral über einen Längsschnitt der Trokar stumpf in Richtung OSG eingebracht. Über eine zweite Inzision in gleicher Höhe medial der Achillessehne wird mit einem zweiten Trokar/Mandrin auf den ersten gezielt, palpiert und streng entlang geführt, vorbei am Gefäßnervenbündel in das OSG geführt. Unter Sicht kann nun über lateral die Synovektomie und teilweise Kapselresektion durchgeführt werden. Nach Identifikation des Os trigonum, Gelenkspalt OSG und USG, Abfräsen des Os trigonum mit dem Acrominizer, " Abb. 7 – 11). Identifikation der Flexorsehne und Synovektomie (●
Pass G et al. Symptomatisches Os trigonum … Sportverl Sportschad 2015; 29: 53–55
Heruntergeladen von: York University libraries. Urheberrechtlich geschützt.
54
Kasuistik
Abb. 8 „Eingemauerte“ Sehne des M. flexor hall. longus.
Abb. 9 Identifizierte Sehne des M. flexor hall. nach vorne luxiert.
55
Abb. 11 Postoperatives Röntgen – vollständig entferntes Os trigonum.
Nachbehandlung !
Interessenkonflikt: Nein
Abb. 10 Sehne des M. flexor hall. long. longus befreit und synovektomiert.
Literatur 01 Johnson RP et al. The os trigonum syndrome: use of bone scan in the diagnosis. J Trauma 1984; 24: 761 – 764 02 Tsuruta T et al. Radiological study of the accessory skeletal elements in the foot and ankle. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1981; 55: 357 – 370 03 Zeichen J et al. Das Os trigonum Syndrom: Diagnose und Therapie. Der Unfallchirurg 1999; 102: 320 – 323 04 Van Dijk CN et al. Ankle joint arthroscopy. Surg Tech Orthop Traumatol 2001; 55: A10 05 Van Dijk CN et al. Arthroscopy of the ankle. Arthroscopy 1997; 13: 90 – 96 06 Golano P et al. Ankle Anatomy for the Arthroscopist Part I The Portals. Foot Ankle Clin N Am 2006; 11: 253 – 273
Pass G et al. Symptomatisches Os trigonum … Sportverl Sportschad 2015; 29: 53–55
Heruntergeladen von: York University libraries. Urheberrechtlich geschützt.
Beide Patienten führten Teilbelastung mit 2 Stützkrücken durch, beide konnten bereits in der 3. Woche schmerzfrei vollbelasten und Ihre Arbeit wieder aufnehmen.
