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PUROL-1324; No. of Pages 7 Progrès en urologie (2014) xxx, xxx—xxx
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Prise en charge des cancers du pénis Take care of penile cancer J. Rigaud Clinique urologique, CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Résumé Introduction. — Le rôle de l’infirmière dans la prise en charge du cancer du pénis permet parfois d’en faire le diagnostic lors de la découverte d’une lésion suspecte mais elle participe aussi à l’information du patient sur l’orientation thérapeutique et la prise en charge pour les soins. Le but de cet article est de faire une mise au point sur les grandes lignes de la prise en charge du cancer du pénis à destinée des infirmières. Matériel et méthodes. — Une recherche bibliographique sur Pubmed a été réalisée afin de faire une mise au point sur la prise en charge du cancer du pénis. Résultats. — Le cancer du pénis est une tumeur rare qui survient chez des personnes le plus souvent âgé (au-delà de 60 ans). Le diagnostic de lésions péniennes pré-cancéreuses est primordial et peut être réalisé de manière fortuite par l’infirmière lors de soins ou de sondage urinaire. Le bilan d’extension de la tumeur pénienne repose essentiellement sur l’examen clinique qui peut être aidé par une IRM pénienne avec un test d’érection. Le traitement de la tumeur pénienne est au maximum conservateur. Le premier relais d’extension ganglionnaire est inguinal, son atteinte à une valeur pronostique majeure. La prise en charge ganglionnaire doit être systématique, bilatéral et réalisée lors du diagnostic. Le bilan repose sur l’examen clinique, le ganglion sentinelle et la TEP-TDM au 18 F-FDG. Le curage ganglionnaire inguinal à un rôle curatif et le type de geste est dicté en fonction de l’examen et du bilan. Dans certains cas, il peut être associé à une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante. Conclusion. — Le problème du cancer du pénis est qu’il s’agit d’une tumeur rare pour laquelle l’équipe urologique est peu confrontée ce qui peut amener à des défauts de prise en charge alors que des recommandations nationales ou internationales existent. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014 1166-7087/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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J. Rigaud
Summary Introduction. — The role of the nurse in the management of penile cancer sometimes used to make the diagnosis when the discovery of a suspicious lesion but also participates in the patient information on the therapeutic orientation and support for care. The purpose of this article is to make a focus of the management of penile cancer for nurses. Materials and methods. — A literature search on Pubmed was performed to make a focus on the management of penile cancer. Results. — Penile cancer is a rare tumor that occurs in mostly older people (over 60 years). The diagnosis of penile precancerous lesions is essential and can be made fortuitously by the nurse during care or catheterization. The staging of the penile tumor is based on clinical examination could be aided by MRI with a penile erection test. The treatment of penile tumor is conservative whenever possible. The first lymph node involvement is inguinal. Lymph node invasion is the most important prognostic value. Supported of the Lymph nodes must be systematic, bilateral and performed at diagnosis. The assessment is based on clinical examination, sentinel lymph node biopsy and 18 F-FDG PET-CT. Inguinal lymphadenectomy alone has a curative role and type of lymph node dissections is based on physical examination and staging. In some cases it may be associated with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy. Conclusion. — The problem is that penile cancer is a rare tumor for which the urological team is little confronted which can lead to defects in support care while national or international recommendations exist. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le cancer du pénis est une tumeur rare qui survient chez des personnes le plus souvent âgé (au-delà de 60 ans). Du fait de sa rareté, il est parfois négligé ou mal pris en charge, pourtant des recommandations nationales ou internationales existent et permettent d’obtenir un bon résultat oncologique à long terme lorsqu’il est pris en charge précocement [1]. Le rôle de l’infirmière dans la prise en charge du cancer du pénis permet parfois d’en faire le diagnostic de manière fortuite lors de la découverte d’une lésion suspecte lors d’un sondage urinaire ou d’une toilette intime du patient en le décalottant. Il faut alors savoir alerter le médecin ou orienter le patient vers un urologue. Il est important pour l’infirmière d’écouter et de participer à l’information du patient sur l’orientation thérapeutique choisit par les médecins en sachant que les différents traitements peuvent être mutilant et avoir un impact psychologique majeur. De même, la prise en charge infirmière dans le post-opératoire en particulier pour les curages inguinaux est primordiale pour limiter le risque de complications ou au moins en faire le diagnostic précocement. Le but de cet article est de faire une mise au point sur les grandes lignes de la prise en charge du cancer du pénis à destinée des infirmières.
Épidémiologie Le cancer du pénis est une pathologie rare avec une incidence, en France, estimée à 1 pour 100 000 hommes. Des
Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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données épidémiologiques anglaises récentes ont mis en évidence une augmentation de 21 % de l’incidence sur les 40 dernières années [2]. Il existe des variations d’incidence entre les différents pays européens et dans le monde avec des taux plus élevé chez les hispaniques, au Brésil et en Ouganda [3]. Il existe souvent un retard diagnostique d’environ 12 mois. De ce fait, la découverte s’effectue, dans un certain nombre de cas, à un stade local infiltrant et/ou métastatique régional ou systémique de la maladie.
Facteurs de risque Le facteur de risque principal est le manque d’hygiène local aggravé par la présence d’un phimosis. Un rôle préventif de la circoncision dans la période péri-natale ou avant la puberté est souvent discutée, en particulier par les Américains, mais elle n’a pas d’impact lorsqu’elle est réalisée à l’âge adulte. Cette circoncision précoce diminue de 3 à 5 fois le risque de cancer du pénis [4]. L’infection à l’HPV (16 et 18) est également un facteur de risque présent dans 40 à 50 % des cas. Cependant il n’y a pas de recommandation actuelle chez l’homme pour une vaccination à HPV, tant que les résultats de la vaccination chez la femme ne seront pas connus pour le cancer du col de l’utérus [5]. La prévention passe avant tout par une bonne hygiène locale qui ne doit pas être un geste chirurgical (circoncision) et une protection contre les maladies sexuellement transmissibles, pour limiter le risque d’infection à HPV, avec les préservatifs. L’infection à HPV ne semble pas liée à la réalisation ou non d’une circoncision.
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Figure 1.
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Maladie de Bowen.
Histologie Lésions pré-cancéreuses
Figure 2.
Les lésions précancéreuses évoluent vers un carcinome pénien en l’absence de traitement dans près de 30 % des cas [6]. Certaines formes de tumeurs ont été associées à une infection virale à HPV (Human papilloma virus) en particulier les sérotypes 8, 16, 18. Elles sont corrélées à un âge précoce des premiers rapports sexuels et au nombre élevé de partenaires. Ces lésions doivent être identifiées afin de les traiter avant l’apparition d’un carcinome. Il s’agit des lésions de carcinome in situ : maladie de Bowen et érythroplasie de Queyrat (Fig. 1).
Les lésions cancéreuses La forme histologique la plus fréquente (95 % des cas) est le carcinome épidermoïde, mais il existe d’autres formes plus rares, comme les mélanomes, le carcinome baso-cellulaire, les sarcomes. . . Les deux localisations les plus fréquentes sont le gland (48 % des cas) et le prépuce (25 % des cas). Le carcinome épidermoïde existe sous 2 formes principales avec une évolution et un pronostic différents : • lésion papillaire exophytique qui a une évolution ganglionnaire tardive et rare ; • lésion ulcéro-infiltrante qui est rapidement associée à un envahissement ganglionnaire dont le pronostic est plus péjoratif.
Tumeur exophytique du pénis.
caverneux, l’aspect ulcéré ou infiltrant, la longueur pénienne saine en amont de la tumeur, l’éventuelle infiltration caverneuse, urétrale, ou des structures voisines. Le plus souvent, l’examen clinique seul est suffisant.
Radiologique En cas de doute ou pour évaluer l’extension plus précisément, il est possible de s’aider : • d’une échographie ; ◦ l’échographie peut montrer une infiltration caverneuse ou de l’albuginée, si la tumeur siège sur le gland. Cet examen est utile en cas de lésion volumineuse mais toujours difficile d’interprétation ; • d’une IRM pénienne ; ◦ l’IRM avec test d’érection est l’examen le plus sensible et permet de mieux apprécier l’éventuelle infiltration du corps caverneux et peut aider à déterminer si une chirurgie conservatrice est envisageable [7].
Le pronostic du carcinome épidermoïde est conditionné par sa profondeur d’infiltration, son grade histopronostique et l’existence d’emboles sanguins ou lymphatiques ou périnerveux (Fig. 2 et 3).
Pris en charge de la lésion pénienne Bilan diagnostique Clinique L’examen clinique du pénis est le plus souvent suffisant et apprécie la topographie tumorale, le nombre, la taille de la tumeur, l’infiltration ou non des corps spongieux et Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Figure 3.
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Biopsie de la lésion La biopsie de la lésion n’est pas nécessaire s’il n’existe pas de doute diagnostique. Par contre, il ne faut pas hésiter à proposer une biopsie en cas de suspicion de lésion précancéreuse ou de doute sur une lésion cancéreuse.
Options thérapeutiques La prise en charge thérapeutique d’une tumeur du pénis à deux aspects primordiaux en plus de l’intérêt oncologique. L’aspect fonctionnel qui est fondamentale à la fois sur le plan mictionnel et sur le plan sexuel. Et également l’aspect psychologique avec une atteinte du schéma corporel, de la masculinisation et de l’estime de soi.
Traitements conservateurs locaux Les tumeurs plane peuvent être traitées localement par des crèmes cytotoxiques (5-Fluoro-Uracile ou Imiquimod 5 %) ou de la photothérapie dynamique [8]. Une excision au laser Yag ou CO2 [9] peut également être réalisé. Les résultats fonctionnels sont intéressants : aucun impact urinaire, conservation cosmétique. La qualité de vie est excellente (supérieure à celle en cas d’amputation partielle) et le retour à une activité sexuelle est très rapide. Les complications sont des douleurs précoces et des saignements mineurs. D’un point de vue oncologique, on constate une récidive locale dans 18 % des cas.
• amputation totale : elle est indiquée en cas de tumeur du corps pénien ou de lésion très évoluée du gland. Elle impose une urétrostomie périnéale. Une reconstruction avec des techniques de phalloplasties permettent un bon résultat psychique et cosmétique mais les urétroplasties peuvent entraîner une morbidité importante. L’émasculation ou la désinsertion complète des corps caverneux sont uniquement des gestes de nécessité et ne sont pas réalisés en routine.
La radiothérapie Curiethérapie La curiethérapie interstitielle par fils d’iridium 192 (60 à 65 Grays) peut se discuter en cas de tumeur limitée au gland sans envahissement des corps caverneux avec au préalable la réalisation systématique d’une simple biopsie pour étude histologique (la tumeur est laissée en place), d’une circoncision et d’une IRM pour apprécier l’extension en profondeur. Il existe 20 % de récidive locale, 10 % de récidive régionales ganglionnaires et sur le plan fonctionnel, près de 90 % des patients s’estiment satisfait [11]. Les complications les plus fréquentes sont la sténose méatique (17 %), la nécrose (18 %) et les douleurs.
Radiothérapie externe Elle est peu utilisée en pratique pour des difficultés de positionnement du pénis pendant le traitement. Elle peut être indiquée comme traitement palliatif en cas de tumeur localement évoluée ou métastatique.
La chirurgie
Indications thérapeutiques
Principes généraux
L’indication du geste est fonction de l’extension de la tumeur, des possibilités d’exérèse et de reconstruction. Il doit être au maximum conservateur mais celui-ci expose au risque de récidive locale qui est estimé entre 15 % à 30 % quel que soit le traitement (curiethérapie, laser ou exérèse locale). Elle survient dans les 2 premières années. Mais il n’y a pas d’impact sur la survie spécifique d’une récidive locale pénienne si elle est prise en charge précocement.
La prise en charge thérapeutique pénienne doit être au maximum conservatrice. Une posthectomie (circoncision) doit être systématiquement réalisée. Elle peut être suffisante en cas de tumeur localisée au prépuce. Une marge négative est un impératif absolu, il n’y a pas de taille limite de marge. En cas de marge positive, une reprise de l’exérèse doit être systématique. Le risque de récidive locale étant multiplié par 3 en cas de marge positive. Des gestes de reconstruction peuvent être associés au niveau du gland ou du corps du pénis.
Techniques chirurgicales Il existe différents gestes possibles qui seront adaptés à la taille et l’extension de la tumeur : • biopsie exérèse : la technique chirurgicale n’est pas standardisée, elle dépend des possibilités techniques, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur ; • plastie du gland : elle est réalisée pour des lésions situées sur le gland, des gestes spécifiques de plastie peuvent être proposés, comme la glandulectomie totale ou partielle avec greffe cutanée ; • amputation partielle : la longueur du pénis restante doit être au moins de 4 cm afin que le patient puisse uriner sans difficulté ou puisse avoir une pénétration. La complication principale est la sténose méatique (7—10 %). Une reconstruction du gland ou pénienne est possible [10]. Les scores de qualité de vie rendent compte d’un vécu postopératoire satisfaisant ; Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Pris en charge ganglionnaire L’évaluation du statut ganglionnaire est primordiale puisque l’atteinte ganglionnaire est le principal facteur pronostique. Les principaux facteurs de risque de métastases ganglionnaires sont liés à l’envahissement locale (stade pT), le grade histo-pronostic et la palpation de ganglions inguinaux.
Bilan diagnostique Clinique La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale. Elle recherche des adénopathies et apprécie leur nombre, leur consistance, leur taille et leur fixation aux plans profonds. Le premier relais ganglionnaire est situé dans le cadran supéro-interne. En cas d’adénopathie palpée, il est recommandé de faire une cytoponction à l’aiguille, plus ou moins guidée par échographie, du ou des ganglions. Elle est réalisée en consultation à l’aide d’une aiguille et d’une seringue. La charge
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cytoponction n’aura de valeur que si elle est positive, mais guidera l’attitude de la prise en charge.
Radiologique Échographie L’échographie avec une sonde à haute résolution (10 MHz) peut détecter des modifications architecturales des ganglions. Elle peut permettre de guider une cytoponction ganglionnaire.
La tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) La TDM ou IRM inguinale et pelvienne est recommandée lorsque l’examen clinique est difficile (patient obèse) ou en cas d’adénopathie inguinale palpée. Elle n’est pas systématique.
Ganglion sentinelle Cette technique est réalisée la veille de l’intervention avec injection d’un traceur radioactif dans la tumeur et repérage cutané du ou des premiers relais ganglionnaires, à l’aide d’une gamma camera. Puis en per-opératoire, un double repérage du ganglion sentinelle est fait par détection du traceur radioactif à l’aide d’une sonde gamma, puis après incision, par la visualisation d’un colorant bleu patent injecté également en péri-tumoral au début de l’intervention. Cette méthode permet une meilleure cartographie lymphatique per-opératoire. Elle permet de détecter une éventuelle métastase ganglionnaire occulte non palpée ou non détectée par l’imagerie standard [12].
La tomographie par émission de positrons (TEP-TDM) La TEP-TDM au 18 F-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor 18) est un examen important dans le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique du cancer du pénis chez les patients ayant des adénopathies palpées. Par contre, la TEP-TDM au 18 F-FDG a une limite pour la détection des micro-métastases de moins de 0,5 cm, en particulier en cas de patients n’ayant pas d’adénopathie palpée [13].
Indication du bilan ganglionnaire En pratique le bilan ganglionnaire sera prescrit en fonction de l’examen clinique des aires ganglionnaires inguinales : • si pas d’adénopathie palpée (cN0) : ◦ ganglion sentinelle à la recherche d’une métastase infra-clinique si risque d’atteinte ganglionnaire, ◦ pas de place pour la TEP-TDM au 18 F-FDG ; • si adénopathie(s) palpée(s) (cN +) : ◦ TEP-TDM au 18 F-FDG pour bilan d’extension régional et à distance, ◦ cytoponction ± échoguidée du ou des adénopathie(s) palpée(s), ◦ pas de place pour le ganglion sentinelle.
La chirurgie Il existe différents type de lymphadénectomie (ou curage) ganglionnaire.
Lymphadénectomie inguinale totale Il s’agit de l’exérèse de tous les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels et profonds. Les limites de la lymphadénectomie inguinale totale sont : en avant le fascia superficialis, en haut le ligament inguinal, en dehors le bord antéro-interne du muscle sartorius, en dedans le bord antéro-externe du muscle long adducteur, en bas l’apex du triangle fémoral et en arrière le plan antérieur du pédicule fémoral (Fig. 4). La lymphadénectomie inguinale est réalisée par une incision cutanée transversale, parallèle au pli inguinal, 3 cm en dessous.
Lymphadénectomie inguinale modifiée Il s’agit de l’exérèse du groupe supéro-interne des ganglions inguinaux superficiels situés au-dessus et en dedans de la crosse de la veine grande saphène en regard de la veine fémorale (Fig. 4). Cette technique a été décrite en 1988 et est indiquée pour les patients n’ayant pas d’adénopathie palpée, elle a fait diminuer de fac ¸on significative les complications à court et moyen terme liées au curage [14]. Elle est actuellement en train d’être remplacé par la technique du ganglion sentinelle.
Morbidité de la lymphadénectomie inguinale
Options thérapeutiques L’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique majeur des tumeurs du pénis. Environ 20 % des patients sans ganglion palpable ont des micrométastases. La prise en charge ganglionnaire doit être réalisée dans le même temps que la tumeur pénienne. Il ne faut pas attendre une évolution ganglionnaire au risque d’entrainer une perte de chance sur la survie pour le patient, Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
Figure 4. Limite de la lymphadénectomie inguinale (trait pointillé : modifié ; trait continu : total).
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La morbidité de la lymphadénectomie inguinale reste un problème majeur de cette chirurgie car elle est non négligeable, mais varie en fonction du type de curage. Elle est en moyenne de 5 % pour la lymphadénectomie modifiée et de 40 % pour la lymphadénectomie totale. Les complications précoces les plus fréquentes sont la nécrose cutanée, la désunion de la plaie, l’infection et la lymphocèle. La complication tardive est essentiellement le lymphœdème des membres inférieurs [15]. charge
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J. Rigaud Tableau 1
Recommandations des indications thérapeutiques des aires ganglionnaires.
Aire ganglionnaire Pas de ganglion palpé Type de lésion pénienne pTis, pTaG1, pT1aG1 ≥ pT1b G2 Ganglion(s) palpé(s) Cytoponction à l’aiguille Négative Positive Ganglions fixés (cN3)
Ganglion pelvien iliaque
Place de la chimiothérapie
Options thérapeutiques
Surveillance Ganglion sentinelle Lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale
Surveillance et refaire cytoponction Lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale Lymphadénectomie inguinale totale du côté cN+ Lymphadénectomie inguinale modifiée du côté cN0 Chimiothérapie néo-adjuvante Lymphadénectomie inguinale totale si bon répondeur Radiothérapie ou prise en charge palliatif si non répondeur Lymphadénectomie iliaque si au niveau inguinal : > 2 ganglions métastatiques Dépassement capsulaire Image vue à la TDM en iliaque Chimiothérapie néo-adjuvant ou adjuvante Surveillance si 0 ou 1 ganglion métastatique Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante si ≥ 2 ganglions métastatique
Pour limiter ces risques de complications en particulier en cas de la lymphadénectomie totale, il est important de prendre certaines précautions dans le post-opératoire : • le maintien du décubitus dorsal strict et l’absence de flexion de la cuisse pendant 5 jours ; • la recherche de collections hématiques et/ou lymphatiques qui seront ponctionnées à l’aiguille par voie percutanée ; • la reprise progressive de la marche à partir du 6e jour postopératoire avec l’aide d’un kinésithérapeute afin de ne pas fléchir la hanche et en proscrivant la station assise pendant 15 jours ; • la poursuite du traitement anticoagulant pendant 10 jours ; • le maintien impératif des bas de contention pendant les 3 premiers mois.
Lymphadénectomie iliaque La lymphadénectomie iliaque emporte l’ensemble des ganglions iliaque interne, iliaque externe et iliaque primitif. Elle est réalisée soit par chirurgie ouverte soit par chirurgie laparoscopique et entraîne quasiment pas de complication spécifique.
ou paclitaxel, cisplatine et 5-fluorouracil [TPF]) administré en néo-adjuvant ou adjuvant semble donner une réponse mais qui reste faible.
Indications thérapeutiques La prise en charge des aires ganglionnaires doit être systématique, bilatérale et réalisée lors du diagnostic initial. Toute adénectomie isolée doit être proscrite. La lymphadénectomie inguinale seule a un rôle curateur chez les patients ayant une atteinte métastatique d’un ganglion unique. Toute lymphadénectomie inguinale « modifiée » confirmant une atteinte métastatique ganglionnaire doit être complétée par une lymphadénectomie inguinale totale. En cas d’extension ganglionnaire étendue (> 2 ganglions envahis), une prise en charge multimodale associant chimiothérapie, chirurgie et éventuellement radiothérapie doit être discutée. L’indication d’un geste thérapeutique ganglionnaire dépend de l’examen clinique, de la cytoponction et du bilan para-clinique. Les grands principes de prise en charge ganglionnaire sont résumés dans le Tableau 1.
La radiothérapie externe Aucun effet curatif de la radiothérapie n’a été démontré en cas d’adénopathie palpée en place. Il n’y a pas d’indication à une radiothérapie inguinale prophylactique. Elle peut se discuter en palliatif en cas de masse inextirpable avec retentissement clinique ou en cas d’exérèse incomplète ou de marges positives.
La chimiothérapie Le cancer du pénis est une tumeur peu chimio-sensible, différents protocoles (paclitaxel, ifosfamide, cisplatine [TIP] Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Résultats oncologiques Près de 80 % des patients ayant un cancer du pénis vont être guéris. La survie dépend du stade local, mais surtout du stade ganglionnaire qui est le facteur pronostique principal (survie globale à 5 ans de 85 % si pas d’atteinte ganglionnaire et de 40 % si atteinte ganglionnaire). Le risque de récidive locale est de 15 à 30 % en cas de chirurgie conservatrice. Mais une récidive locale prise en charge précocement n’altère par le pronostic à long terme. charge
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Les récidives régionales ganglionnaires surviennent dans 86 % des cas durant les 2 premières années. L’échographie des aires ganglionnaires et une cytoponction au moindre doute permettent de détecter précocement des évolutions métastatiques occultes. Chez les patients ayant initialement une atteinte ganglionnaire pris en charge selon les recommandations, le risque de récidive ganglionnaire est de 19 %.
Conclusion Le diagnostic de lésions péniennes pré-cancéreuses est primordial et peut être réalisé par l’infirmière lors de soins ou de sondage urinaire. En cas de doute, il faut savoir adresser le patient à un médecin ou un urologue qui pourra réaliser une biopsie. Le bilan d’extension de la tumeur pénienne repose essentiellement sur l’examen clinique qui peut être aidé par une IRM pénienne avec un test d’érection pour apprécier l’extension en profondeur. Le traitement de la tumeur pénienne est au maximum conservateur sur le plan chirurgical avec un impératif d’avoir des marges chirurgicales en zones saines. Le premier relais d’extension ganglionnaire est inguinal, son atteinte à une valeur pronostique majeure. La prise en charge ganglionnaire doit être systématique, bilatéral et réalisée lors du diagnostic. La technique du ganglion sentinelle permet de détecter des micro-métastases (environ 20 %) chez les patients à risque d’extension métastatique mais sans adénopathie palpée. À l’inverse, en cas d’adénopathie palpée, la TEP-TDM au 18 F-FDG permet au mieux de faire le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique. Le curage ganglionnaire inguinal à un rôle curatif et le type de geste est dicté en fonction de l’examen et du bilan. Dans certains cas, il peut être associé à une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante. Le problème du cancer du pénis est qu’il s’agit d’une tumeur rare pour laquelle l’équipe urologique est peu confrontée ce qui peut amener à des défauts ou une mauvaise prise en charge alors qu’elle est bien codifiée et donc impacter les résultats oncologiques. Il semble donc important pour ce type de tumeur de développer des centres experts ou de références.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Prise en charge des cancers du pénis Take care of penile cancer J. Rigaud Clinique urologique, CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Résumé Introduction. — Le rôle de l’infirmière dans la prise en charge du cancer du pénis permet parfois d’en faire le diagnostic lors de la découverte d’une lésion suspecte mais elle participe aussi à l’information du patient sur l’orientation thérapeutique et la prise en charge pour les soins. Le but de cet article est de faire une mise au point sur les grandes lignes de la prise en charge du cancer du pénis à destinée des infirmières. Matériel et méthodes. — Une recherche bibliographique sur Pubmed a été réalisée afin de faire une mise au point sur la prise en charge du cancer du pénis. Résultats. — Le cancer du pénis est une tumeur rare qui survient chez des personnes le plus souvent âgé (au-delà de 60 ans). Le diagnostic de lésions péniennes pré-cancéreuses est primordial et peut être réalisé de manière fortuite par l’infirmière lors de soins ou de sondage urinaire. Le bilan d’extension de la tumeur pénienne repose essentiellement sur l’examen clinique qui peut être aidé par une IRM pénienne avec un test d’érection. Le traitement de la tumeur pénienne est au maximum conservateur. Le premier relais d’extension ganglionnaire est inguinal, son atteinte à une valeur pronostique majeure. La prise en charge ganglionnaire doit être systématique, bilatéral et réalisée lors du diagnostic. Le bilan repose sur l’examen clinique, le ganglion sentinelle et la TEP-TDM au 18 F-FDG. Le curage ganglionnaire inguinal à un rôle curatif et le type de geste est dicté en fonction de l’examen et du bilan. Dans certains cas, il peut être associé à une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante. Conclusion. — Le problème du cancer du pénis est qu’il s’agit d’une tumeur rare pour laquelle l’équipe urologique est peu confrontée ce qui peut amener à des défauts de prise en charge alors que des recommandations nationales ou internationales existent. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014 1166-7087/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
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Summary Introduction. — The role of the nurse in the management of penile cancer sometimes used to make the diagnosis when the discovery of a suspicious lesion but also participates in the patient information on the therapeutic orientation and support for care. The purpose of this article is to make a focus of the management of penile cancer for nurses. Materials and methods. — A literature search on Pubmed was performed to make a focus on the management of penile cancer. Results. — Penile cancer is a rare tumor that occurs in mostly older people (over 60 years). The diagnosis of penile precancerous lesions is essential and can be made fortuitously by the nurse during care or catheterization. The staging of the penile tumor is based on clinical examination could be aided by MRI with a penile erection test. The treatment of penile tumor is conservative whenever possible. The first lymph node involvement is inguinal. Lymph node invasion is the most important prognostic value. Supported of the Lymph nodes must be systematic, bilateral and performed at diagnosis. The assessment is based on clinical examination, sentinel lymph node biopsy and 18 F-FDG PET-CT. Inguinal lymphadenectomy alone has a curative role and type of lymph node dissections is based on physical examination and staging. In some cases it may be associated with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy. Conclusion. — The problem is that penile cancer is a rare tumor for which the urological team is little confronted which can lead to defects in support care while national or international recommendations exist. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le cancer du pénis est une tumeur rare qui survient chez des personnes le plus souvent âgé (au-delà de 60 ans). Du fait de sa rareté, il est parfois négligé ou mal pris en charge, pourtant des recommandations nationales ou internationales existent et permettent d’obtenir un bon résultat oncologique à long terme lorsqu’il est pris en charge précocement [1]. Le rôle de l’infirmière dans la prise en charge du cancer du pénis permet parfois d’en faire le diagnostic de manière fortuite lors de la découverte d’une lésion suspecte lors d’un sondage urinaire ou d’une toilette intime du patient en le décalottant. Il faut alors savoir alerter le médecin ou orienter le patient vers un urologue. Il est important pour l’infirmière d’écouter et de participer à l’information du patient sur l’orientation thérapeutique choisit par les médecins en sachant que les différents traitements peuvent être mutilant et avoir un impact psychologique majeur. De même, la prise en charge infirmière dans le post-opératoire en particulier pour les curages inguinaux est primordiale pour limiter le risque de complications ou au moins en faire le diagnostic précocement. Le but de cet article est de faire une mise au point sur les grandes lignes de la prise en charge du cancer du pénis à destinée des infirmières.
Épidémiologie Le cancer du pénis est une pathologie rare avec une incidence, en France, estimée à 1 pour 100 000 hommes. Des
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données épidémiologiques anglaises récentes ont mis en évidence une augmentation de 21 % de l’incidence sur les 40 dernières années [2]. Il existe des variations d’incidence entre les différents pays européens et dans le monde avec des taux plus élevé chez les hispaniques, au Brésil et en Ouganda [3]. Il existe souvent un retard diagnostique d’environ 12 mois. De ce fait, la découverte s’effectue, dans un certain nombre de cas, à un stade local infiltrant et/ou métastatique régional ou systémique de la maladie.
Facteurs de risque Le facteur de risque principal est le manque d’hygiène local aggravé par la présence d’un phimosis. Un rôle préventif de la circoncision dans la période péri-natale ou avant la puberté est souvent discutée, en particulier par les Américains, mais elle n’a pas d’impact lorsqu’elle est réalisée à l’âge adulte. Cette circoncision précoce diminue de 3 à 5 fois le risque de cancer du pénis [4]. L’infection à l’HPV (16 et 18) est également un facteur de risque présent dans 40 à 50 % des cas. Cependant il n’y a pas de recommandation actuelle chez l’homme pour une vaccination à HPV, tant que les résultats de la vaccination chez la femme ne seront pas connus pour le cancer du col de l’utérus [5]. La prévention passe avant tout par une bonne hygiène locale qui ne doit pas être un geste chirurgical (circoncision) et une protection contre les maladies sexuellement transmissibles, pour limiter le risque d’infection à HPV, avec les préservatifs. L’infection à HPV ne semble pas liée à la réalisation ou non d’une circoncision.
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Figure 1.
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Maladie de Bowen.
Histologie Lésions pré-cancéreuses
Figure 2.
Les lésions précancéreuses évoluent vers un carcinome pénien en l’absence de traitement dans près de 30 % des cas [6]. Certaines formes de tumeurs ont été associées à une infection virale à HPV (Human papilloma virus) en particulier les sérotypes 8, 16, 18. Elles sont corrélées à un âge précoce des premiers rapports sexuels et au nombre élevé de partenaires. Ces lésions doivent être identifiées afin de les traiter avant l’apparition d’un carcinome. Il s’agit des lésions de carcinome in situ : maladie de Bowen et érythroplasie de Queyrat (Fig. 1).
Les lésions cancéreuses La forme histologique la plus fréquente (95 % des cas) est le carcinome épidermoïde, mais il existe d’autres formes plus rares, comme les mélanomes, le carcinome baso-cellulaire, les sarcomes. . . Les deux localisations les plus fréquentes sont le gland (48 % des cas) et le prépuce (25 % des cas). Le carcinome épidermoïde existe sous 2 formes principales avec une évolution et un pronostic différents : • lésion papillaire exophytique qui a une évolution ganglionnaire tardive et rare ; • lésion ulcéro-infiltrante qui est rapidement associée à un envahissement ganglionnaire dont le pronostic est plus péjoratif.
Tumeur exophytique du pénis.
caverneux, l’aspect ulcéré ou infiltrant, la longueur pénienne saine en amont de la tumeur, l’éventuelle infiltration caverneuse, urétrale, ou des structures voisines. Le plus souvent, l’examen clinique seul est suffisant.
Radiologique En cas de doute ou pour évaluer l’extension plus précisément, il est possible de s’aider : • d’une échographie ; ◦ l’échographie peut montrer une infiltration caverneuse ou de l’albuginée, si la tumeur siège sur le gland. Cet examen est utile en cas de lésion volumineuse mais toujours difficile d’interprétation ; • d’une IRM pénienne ; ◦ l’IRM avec test d’érection est l’examen le plus sensible et permet de mieux apprécier l’éventuelle infiltration du corps caverneux et peut aider à déterminer si une chirurgie conservatrice est envisageable [7].
Le pronostic du carcinome épidermoïde est conditionné par sa profondeur d’infiltration, son grade histopronostique et l’existence d’emboles sanguins ou lymphatiques ou périnerveux (Fig. 2 et 3).
Pris en charge de la lésion pénienne Bilan diagnostique Clinique L’examen clinique du pénis est le plus souvent suffisant et apprécie la topographie tumorale, le nombre, la taille de la tumeur, l’infiltration ou non des corps spongieux et Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Figure 3.
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Biopsie de la lésion La biopsie de la lésion n’est pas nécessaire s’il n’existe pas de doute diagnostique. Par contre, il ne faut pas hésiter à proposer une biopsie en cas de suspicion de lésion précancéreuse ou de doute sur une lésion cancéreuse.
Options thérapeutiques La prise en charge thérapeutique d’une tumeur du pénis à deux aspects primordiaux en plus de l’intérêt oncologique. L’aspect fonctionnel qui est fondamentale à la fois sur le plan mictionnel et sur le plan sexuel. Et également l’aspect psychologique avec une atteinte du schéma corporel, de la masculinisation et de l’estime de soi.
Traitements conservateurs locaux Les tumeurs plane peuvent être traitées localement par des crèmes cytotoxiques (5-Fluoro-Uracile ou Imiquimod 5 %) ou de la photothérapie dynamique [8]. Une excision au laser Yag ou CO2 [9] peut également être réalisé. Les résultats fonctionnels sont intéressants : aucun impact urinaire, conservation cosmétique. La qualité de vie est excellente (supérieure à celle en cas d’amputation partielle) et le retour à une activité sexuelle est très rapide. Les complications sont des douleurs précoces et des saignements mineurs. D’un point de vue oncologique, on constate une récidive locale dans 18 % des cas.
• amputation totale : elle est indiquée en cas de tumeur du corps pénien ou de lésion très évoluée du gland. Elle impose une urétrostomie périnéale. Une reconstruction avec des techniques de phalloplasties permettent un bon résultat psychique et cosmétique mais les urétroplasties peuvent entraîner une morbidité importante. L’émasculation ou la désinsertion complète des corps caverneux sont uniquement des gestes de nécessité et ne sont pas réalisés en routine.
La radiothérapie Curiethérapie La curiethérapie interstitielle par fils d’iridium 192 (60 à 65 Grays) peut se discuter en cas de tumeur limitée au gland sans envahissement des corps caverneux avec au préalable la réalisation systématique d’une simple biopsie pour étude histologique (la tumeur est laissée en place), d’une circoncision et d’une IRM pour apprécier l’extension en profondeur. Il existe 20 % de récidive locale, 10 % de récidive régionales ganglionnaires et sur le plan fonctionnel, près de 90 % des patients s’estiment satisfait [11]. Les complications les plus fréquentes sont la sténose méatique (17 %), la nécrose (18 %) et les douleurs.
Radiothérapie externe Elle est peu utilisée en pratique pour des difficultés de positionnement du pénis pendant le traitement. Elle peut être indiquée comme traitement palliatif en cas de tumeur localement évoluée ou métastatique.
La chirurgie
Indications thérapeutiques
Principes généraux
L’indication du geste est fonction de l’extension de la tumeur, des possibilités d’exérèse et de reconstruction. Il doit être au maximum conservateur mais celui-ci expose au risque de récidive locale qui est estimé entre 15 % à 30 % quel que soit le traitement (curiethérapie, laser ou exérèse locale). Elle survient dans les 2 premières années. Mais il n’y a pas d’impact sur la survie spécifique d’une récidive locale pénienne si elle est prise en charge précocement.
La prise en charge thérapeutique pénienne doit être au maximum conservatrice. Une posthectomie (circoncision) doit être systématiquement réalisée. Elle peut être suffisante en cas de tumeur localisée au prépuce. Une marge négative est un impératif absolu, il n’y a pas de taille limite de marge. En cas de marge positive, une reprise de l’exérèse doit être systématique. Le risque de récidive locale étant multiplié par 3 en cas de marge positive. Des gestes de reconstruction peuvent être associés au niveau du gland ou du corps du pénis.
Techniques chirurgicales Il existe différents gestes possibles qui seront adaptés à la taille et l’extension de la tumeur : • biopsie exérèse : la technique chirurgicale n’est pas standardisée, elle dépend des possibilités techniques, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur ; • plastie du gland : elle est réalisée pour des lésions situées sur le gland, des gestes spécifiques de plastie peuvent être proposés, comme la glandulectomie totale ou partielle avec greffe cutanée ; • amputation partielle : la longueur du pénis restante doit être au moins de 4 cm afin que le patient puisse uriner sans difficulté ou puisse avoir une pénétration. La complication principale est la sténose méatique (7—10 %). Une reconstruction du gland ou pénienne est possible [10]. Les scores de qualité de vie rendent compte d’un vécu postopératoire satisfaisant ; Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Pris en charge ganglionnaire L’évaluation du statut ganglionnaire est primordiale puisque l’atteinte ganglionnaire est le principal facteur pronostique. Les principaux facteurs de risque de métastases ganglionnaires sont liés à l’envahissement locale (stade pT), le grade histo-pronostic et la palpation de ganglions inguinaux.
Bilan diagnostique Clinique La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale. Elle recherche des adénopathies et apprécie leur nombre, leur consistance, leur taille et leur fixation aux plans profonds. Le premier relais ganglionnaire est situé dans le cadran supéro-interne. En cas d’adénopathie palpée, il est recommandé de faire une cytoponction à l’aiguille, plus ou moins guidée par échographie, du ou des ganglions. Elle est réalisée en consultation à l’aide d’une aiguille et d’une seringue. La charge
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cytoponction n’aura de valeur que si elle est positive, mais guidera l’attitude de la prise en charge.
Radiologique Échographie L’échographie avec une sonde à haute résolution (10 MHz) peut détecter des modifications architecturales des ganglions. Elle peut permettre de guider une cytoponction ganglionnaire.
La tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) La TDM ou IRM inguinale et pelvienne est recommandée lorsque l’examen clinique est difficile (patient obèse) ou en cas d’adénopathie inguinale palpée. Elle n’est pas systématique.
Ganglion sentinelle Cette technique est réalisée la veille de l’intervention avec injection d’un traceur radioactif dans la tumeur et repérage cutané du ou des premiers relais ganglionnaires, à l’aide d’une gamma camera. Puis en per-opératoire, un double repérage du ganglion sentinelle est fait par détection du traceur radioactif à l’aide d’une sonde gamma, puis après incision, par la visualisation d’un colorant bleu patent injecté également en péri-tumoral au début de l’intervention. Cette méthode permet une meilleure cartographie lymphatique per-opératoire. Elle permet de détecter une éventuelle métastase ganglionnaire occulte non palpée ou non détectée par l’imagerie standard [12].
La tomographie par émission de positrons (TEP-TDM) La TEP-TDM au 18 F-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor 18) est un examen important dans le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique du cancer du pénis chez les patients ayant des adénopathies palpées. Par contre, la TEP-TDM au 18 F-FDG a une limite pour la détection des micro-métastases de moins de 0,5 cm, en particulier en cas de patients n’ayant pas d’adénopathie palpée [13].
Indication du bilan ganglionnaire En pratique le bilan ganglionnaire sera prescrit en fonction de l’examen clinique des aires ganglionnaires inguinales : • si pas d’adénopathie palpée (cN0) : ◦ ganglion sentinelle à la recherche d’une métastase infra-clinique si risque d’atteinte ganglionnaire, ◦ pas de place pour la TEP-TDM au 18 F-FDG ; • si adénopathie(s) palpée(s) (cN +) : ◦ TEP-TDM au 18 F-FDG pour bilan d’extension régional et à distance, ◦ cytoponction ± échoguidée du ou des adénopathie(s) palpée(s), ◦ pas de place pour le ganglion sentinelle.
La chirurgie Il existe différents type de lymphadénectomie (ou curage) ganglionnaire.
Lymphadénectomie inguinale totale Il s’agit de l’exérèse de tous les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels et profonds. Les limites de la lymphadénectomie inguinale totale sont : en avant le fascia superficialis, en haut le ligament inguinal, en dehors le bord antéro-interne du muscle sartorius, en dedans le bord antéro-externe du muscle long adducteur, en bas l’apex du triangle fémoral et en arrière le plan antérieur du pédicule fémoral (Fig. 4). La lymphadénectomie inguinale est réalisée par une incision cutanée transversale, parallèle au pli inguinal, 3 cm en dessous.
Lymphadénectomie inguinale modifiée Il s’agit de l’exérèse du groupe supéro-interne des ganglions inguinaux superficiels situés au-dessus et en dedans de la crosse de la veine grande saphène en regard de la veine fémorale (Fig. 4). Cette technique a été décrite en 1988 et est indiquée pour les patients n’ayant pas d’adénopathie palpée, elle a fait diminuer de fac ¸on significative les complications à court et moyen terme liées au curage [14]. Elle est actuellement en train d’être remplacé par la technique du ganglion sentinelle.
Morbidité de la lymphadénectomie inguinale
Options thérapeutiques L’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique majeur des tumeurs du pénis. Environ 20 % des patients sans ganglion palpable ont des micrométastases. La prise en charge ganglionnaire doit être réalisée dans le même temps que la tumeur pénienne. Il ne faut pas attendre une évolution ganglionnaire au risque d’entrainer une perte de chance sur la survie pour le patient, Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
Figure 4. Limite de la lymphadénectomie inguinale (trait pointillé : modifié ; trait continu : total).
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La morbidité de la lymphadénectomie inguinale reste un problème majeur de cette chirurgie car elle est non négligeable, mais varie en fonction du type de curage. Elle est en moyenne de 5 % pour la lymphadénectomie modifiée et de 40 % pour la lymphadénectomie totale. Les complications précoces les plus fréquentes sont la nécrose cutanée, la désunion de la plaie, l’infection et la lymphocèle. La complication tardive est essentiellement le lymphœdème des membres inférieurs [15]. charge
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J. Rigaud Tableau 1
Recommandations des indications thérapeutiques des aires ganglionnaires.
Aire ganglionnaire Pas de ganglion palpé Type de lésion pénienne pTis, pTaG1, pT1aG1 ≥ pT1b G2 Ganglion(s) palpé(s) Cytoponction à l’aiguille Négative Positive Ganglions fixés (cN3)
Ganglion pelvien iliaque
Place de la chimiothérapie
Options thérapeutiques
Surveillance Ganglion sentinelle Lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale
Surveillance et refaire cytoponction Lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale Lymphadénectomie inguinale totale du côté cN+ Lymphadénectomie inguinale modifiée du côté cN0 Chimiothérapie néo-adjuvante Lymphadénectomie inguinale totale si bon répondeur Radiothérapie ou prise en charge palliatif si non répondeur Lymphadénectomie iliaque si au niveau inguinal : > 2 ganglions métastatiques Dépassement capsulaire Image vue à la TDM en iliaque Chimiothérapie néo-adjuvant ou adjuvante Surveillance si 0 ou 1 ganglion métastatique Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante si ≥ 2 ganglions métastatique
Pour limiter ces risques de complications en particulier en cas de la lymphadénectomie totale, il est important de prendre certaines précautions dans le post-opératoire : • le maintien du décubitus dorsal strict et l’absence de flexion de la cuisse pendant 5 jours ; • la recherche de collections hématiques et/ou lymphatiques qui seront ponctionnées à l’aiguille par voie percutanée ; • la reprise progressive de la marche à partir du 6e jour postopératoire avec l’aide d’un kinésithérapeute afin de ne pas fléchir la hanche et en proscrivant la station assise pendant 15 jours ; • la poursuite du traitement anticoagulant pendant 10 jours ; • le maintien impératif des bas de contention pendant les 3 premiers mois.
Lymphadénectomie iliaque La lymphadénectomie iliaque emporte l’ensemble des ganglions iliaque interne, iliaque externe et iliaque primitif. Elle est réalisée soit par chirurgie ouverte soit par chirurgie laparoscopique et entraîne quasiment pas de complication spécifique.
ou paclitaxel, cisplatine et 5-fluorouracil [TPF]) administré en néo-adjuvant ou adjuvant semble donner une réponse mais qui reste faible.
Indications thérapeutiques La prise en charge des aires ganglionnaires doit être systématique, bilatérale et réalisée lors du diagnostic initial. Toute adénectomie isolée doit être proscrite. La lymphadénectomie inguinale seule a un rôle curateur chez les patients ayant une atteinte métastatique d’un ganglion unique. Toute lymphadénectomie inguinale « modifiée » confirmant une atteinte métastatique ganglionnaire doit être complétée par une lymphadénectomie inguinale totale. En cas d’extension ganglionnaire étendue (> 2 ganglions envahis), une prise en charge multimodale associant chimiothérapie, chirurgie et éventuellement radiothérapie doit être discutée. L’indication d’un geste thérapeutique ganglionnaire dépend de l’examen clinique, de la cytoponction et du bilan para-clinique. Les grands principes de prise en charge ganglionnaire sont résumés dans le Tableau 1.
La radiothérapie externe Aucun effet curatif de la radiothérapie n’a été démontré en cas d’adénopathie palpée en place. Il n’y a pas d’indication à une radiothérapie inguinale prophylactique. Elle peut se discuter en palliatif en cas de masse inextirpable avec retentissement clinique ou en cas d’exérèse incomplète ou de marges positives.
La chimiothérapie Le cancer du pénis est une tumeur peu chimio-sensible, différents protocoles (paclitaxel, ifosfamide, cisplatine [TIP] Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
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Résultats oncologiques Près de 80 % des patients ayant un cancer du pénis vont être guéris. La survie dépend du stade local, mais surtout du stade ganglionnaire qui est le facteur pronostique principal (survie globale à 5 ans de 85 % si pas d’atteinte ganglionnaire et de 40 % si atteinte ganglionnaire). Le risque de récidive locale est de 15 à 30 % en cas de chirurgie conservatrice. Mais une récidive locale prise en charge précocement n’altère par le pronostic à long terme. charge
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Les récidives régionales ganglionnaires surviennent dans 86 % des cas durant les 2 premières années. L’échographie des aires ganglionnaires et une cytoponction au moindre doute permettent de détecter précocement des évolutions métastatiques occultes. Chez les patients ayant initialement une atteinte ganglionnaire pris en charge selon les recommandations, le risque de récidive ganglionnaire est de 19 %.
Conclusion Le diagnostic de lésions péniennes pré-cancéreuses est primordial et peut être réalisé par l’infirmière lors de soins ou de sondage urinaire. En cas de doute, il faut savoir adresser le patient à un médecin ou un urologue qui pourra réaliser une biopsie. Le bilan d’extension de la tumeur pénienne repose essentiellement sur l’examen clinique qui peut être aidé par une IRM pénienne avec un test d’érection pour apprécier l’extension en profondeur. Le traitement de la tumeur pénienne est au maximum conservateur sur le plan chirurgical avec un impératif d’avoir des marges chirurgicales en zones saines. Le premier relais d’extension ganglionnaire est inguinal, son atteinte à une valeur pronostique majeure. La prise en charge ganglionnaire doit être systématique, bilatéral et réalisée lors du diagnostic. La technique du ganglion sentinelle permet de détecter des micro-métastases (environ 20 %) chez les patients à risque d’extension métastatique mais sans adénopathie palpée. À l’inverse, en cas d’adénopathie palpée, la TEP-TDM au 18 F-FDG permet au mieux de faire le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique. Le curage ganglionnaire inguinal à un rôle curatif et le type de geste est dicté en fonction de l’examen et du bilan. Dans certains cas, il peut être associé à une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante. Le problème du cancer du pénis est qu’il s’agit d’une tumeur rare pour laquelle l’équipe urologique est peu confrontée ce qui peut amener à des défauts ou une mauvaise prise en charge alors qu’elle est bien codifiée et donc impacter les résultats oncologiques. Il semble donc important pour ce type de tumeur de développer des centres experts ou de références.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Rigaud J. Prise http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.014
en
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