+ Models
ANNPLA-1005; No. of Pages 4 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
NOTE TECHNIQUE
Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant Technical note: Iliac crest bone graft harvesting in children B. Bertrand a,*, C. Philandrianos a, N. Apostolou b, D. Casanova a, J. Bardot a a
ˆ pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, Service de chirurgie plastique, ho France b ´ dique du Pr. Mazda, ho ˆ pital Robert-Debre ´, Service de chirurgie infantile traumatologique et orthope 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France Rec¸u le 4 novembre 2013 ; accepte´ le 27 de´cembre 2013
MOTS CLÉS Greffe osseuse ; Enfant ; Crête iliaque ; Technique chirurgicale
KEYWORDS Bone Graft; Children; Iliac crest; Surgical procedure
Résumé Le prélèvement de crête iliaque de l’enfant est spécifique du fait de la présence d’un épais cartilage de conjugaison sur la crête. Un appui constant en fosse iliaque interne ascensionne la peau, et déplace la masse des muscles abdominaux en dedans. Une seule incision permet alors de sectionner les différents plans jusqu’à l’os, en évitant de léser les muscles de la paroi. Un capot cartilagineux est mobilisé et le muscle psoas récliné. L’os cortico-spongieux est alors prélevé sur le versant interne de la crête iliaque. Le fragment de cartilage mobilisé est repositionné et suturé au fragment resté en place. Durant le prélèvement, l’opérateur veillera à ne pas léser le nerf cutané latéral de la cuisse. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Summary Harvesting iliac crest bone in children is special because of the presence of a thick cartilage. Constant pressure on the internal iliac fossa, ascends the skin, and moves the abdominal muscles away from the iliac crest. A single incision is then used for cutaneous and subcutaneous dissection. An internal piece of cartilage is then removed and the iliac muscle retracted in order to harvest cortical and spongy bone from the internal side of the iliac crest. That pièce of cartilage is then sutured at its initial place. During the harvesting, the surgeon needs to be careful to preserve the lateral femoral cutaneous nerve. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Bertrand). 0294-1260/$ — see front matter # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
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B. Bertrand et al.
Introduction La crête iliaque est le site donneur du squelette permettant le prélèvement le plus abondant d’os spongieux et cortical [1,2]. Chez l’enfant, elle est recouverte d’un épais cartilage de conjugaison. Cette particularité rend son abord différent de celui de l’adulte. Nous proposons une technique de prélèvement cortico-spongieux en fosse iliaque interne, qui respecte le galbe de la crête en traversant le cartilage de conjugaison et place la cicatrice sous la saillie osseuse (Film). Cette technique est rapide, entre 15 et 20 minutes chez un opérateur entraîné. Elle est facilement transmissible aux chirurgiens en formation.
Anatomie La spécificité anatomique de la crête iliaque de l’enfant est la présence d’un cartilage de conjugaison épais, recouvrant la crête, sur lequel s’insère l’ensemble des muscles de la paroi abdominale : muscle oblique externe, muscle oblique interne et muscle transverse (Fig. 1). En dedans, le muscle iliaque recouvre le versant interne de la fosse iliaque, zone du prélèvement osseux. Ce muscle nécessite d’être décollé du plan osseux lors de l’intervention. Le nerf cutané latéral de la cuisse chemine sur la face péritonéale du muscle. Il peut être lésé lors de la mobilisation musculaire. Sur le versant externe de la fosse iliaque s’insèrent les muscles fessiers. Le cartilage iliaque est recouvert par le périchondre, membrane en continuité avec les aponévroses musculaires.
Technique opératoire L’enfant est installé en décubitus dorsal. Un billot adapté à sa morphologie est placé sous la fesse homolatérale au prélèvement (Fig. 2).
Figure 2 Technique de prélèvement de crête iliaque chez l’enfant. A. Appui en fosse iliaque interne et ascension cutanée. B. Décollement au ras de l’os iliaque et prélèvement osseux. C. Réinsertion cartilagineuse et musculaire par deux à trois points résorbables. D. Fermeture par surjet intradermique de l’incision cutanée décalée.
Figure 1
Anatomie chirurgicale de la crête iliaque de l’enfant.
Une pression de la main controlatérale sur la fosse iliaque interne est exercée. Chez les sujets minces, l’opérateur peut maintenir la crête entre le pouce et l’index. Cette manœuvre spécifique permet de faire ascensionner la peau de la fosse iliaque externe et de basculer les insertions des muscles de la paroi abdominale. Ainsi la crête iliaque est dégagée de la majorité des fibres musculaires pariétales. L’incision se fait à quelques centimètres en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. L’opérateur incise en un temps la peau, le tissu sous-cutané et le cartilage de conjugaison. De rares fibres d’insertion du muscle oblique externe peuvent être sectionnées. La lame de bistouri
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
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Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant
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atteint ainsi en profondeur le contact direct de l’os spongieux. Deux contre-incisions cartilagineuses sont réalisées perpendiculaires à l’axe de la crête. La moitié interne du cartilage de conjugaison sur lequel s’insère l’ensemble des muscles pariétaux de l’abdomen est mobilisée en monobloc à la rugine. Le décollement se poursuit en fosse iliaque interne au ras de l’os. Les écarteurs doivent être maintenus au contact de l’os iliaque, toujours sur le versant osseux du muscle iliaque. Celui-ci est récliné. Il constitue une barrière anatomique entre le nerf cutané latéral de la cuisse et le site opératoire. Le danger siège dans la manipulation maladroite d’un écarteur de Davier ou de Homans qui viendrait traverser le muscle iliaque et faire porter un effort de compression sur le nerf. Des corticotomies antérieures, postérieures et inférieures permettent de détacher un volet cortical au dépend de la face interne de la crête. L’os spongieux peut alors être prélevé à la curette selon le volume nécessaire. La reconstitution pariétale se fait simplement par la réinsertion en monobloc de la moitié interne de la crête cartilagineuse mobilisée à la moitié externe restée en place. Cette suture est réalisée par 2 à 3 points de fil tissé résorbable. La fermeture cutanée est réalisée en deux plans par des points inversants dermiques et un surjet intradermique de fil monofilament résorbable. Figure 3 Lésion du nerf cutané latéral de la cuisse par la mauvaise introduction d’un écarteur.
Discussion Cette technique opératoire est applicable à tous les enfants nécessitant une greffe osseuse, et peut être réalisée de façon itérative sur le même site donneur. Une couche hypodermique épaisse chez un enfant en surpoids n’est pas une gêne au prélèvement. Le drainage aspiratif post-opératoire n’est pas une nécessité. Les muscles ne sont pas sectionnés et le saignement est minime. L’opérateur contrôle soigneusement l’hémostase à la pince bipolaire durant l’ensemble de l’intervention. La tranche de section osseuse peut être recouverte de cire hémostatique, afin d’en limiter le saignement. Cependant, les auteurs rapportent lors de prélèvements itératifs la présence d’amas non résorbée à plus d’un an de l’intervention précédente, pouvant correspondre à des excès de cire [3]. Le chirurgien peut réaliser une anesthésie locorégionale par infiltration du site opératoire de ropivacaine [4,5]. L’anesthésie locale est prolongée 12 heures. Une antalgie adaptée est mise en place en service de chirurgie pédiatrique. Le principal risque de cette intervention est la lésion du nerf cutané latéral de la cuisse, apposé sur le muscle psoas [6]. Lors du placement des écarteurs type Homans ou Davier, il est nécessaire de contrôler la position de l’extrémité de l’instrument. L’écarteur doit toujours être introduit au ras de l’os. Celui-ci peut traverser la fine couche musculaire et faire venir porter un effort de compression sur le nerf, entre le versant osseux de la crête et l’écarteur mal introduit. Des lésions irréversibles nerveuses sont alors à craindre (Fig. 3).
Conclusion Le prélèvement de crête iliaque chez l’enfant est une technique simple. Elle nécessite cependant une parfaite connaissance de l’anatomie chirurgicale de la région, et notamment du trajet du nerf cutané latéral de la cuisse afin d’éviter toute lésion. La spécificité du geste réside dans l’incision transcartilagineuse, et la manœuvre externe cutanée permettant de décaler la cicatrice. La fermeture cartilagineuse permet de refixer d’un seul bloc l’ensemble des attaches musculaires pariétales à la crête iliaque.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (Film) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.anplas.2013.12.004.
Références [1] Myeroff C, Archdeacon M. Autogenous bone graft: donor sites and techniques. J Bone Joint Surg Am 2011;7(93):2227—36. [2] Captier G, Bigorre M, Mattei L, Delestan C, Montoya P. [The secondary bone grafting in cleft lip and palate: technical notes and indications about 62 cases]. Ann Chir Plast Esthet 2003;48: 20—30.
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
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B. Bertrand et al.
[3] Faghahati S, Gleizal A, Beziat JL. [Inflammatory granuloma of iliac bone harvest site: a rare complication of Horsley bone wax]. Ann Chir Plast Esthet 2013;58:359—61. [4] Estebe JP, Le Corre P, Le Naoures A, Eliat C, Chevanne F, Husson JL, et al. Local anaesthetic use for the iliac crest-donor site: pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluations. Acta Anaesthesiol Belg 2009;60:39—45.
[5] Geffroy A, Cook F, Juvin P, Mantz J. Iliac crest bone harvest: should we really use continuous infusion of ropivacaine? Anesthesiology 2005;103:900—1 [author reply 901]. [6] Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Sameda H, Moriya H. Injury to the lateral femoral cutaneous nerve during harvest of iliac bone graft, with reference to the size of the graft. J Bone Joint Surg Br 2002;84:798—801.
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
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NOTE TECHNIQUE
Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant Technical note: Iliac crest bone graft harvesting in children B. Bertrand a,*, C. Philandrianos a, N. Apostolou b, D. Casanova a, J. Bardot a a
ˆ pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, Service de chirurgie plastique, ho France b ´ dique du Pr. Mazda, ho ˆ pital Robert-Debre ´, Service de chirurgie infantile traumatologique et orthope 48, boulevard Serrurier, 75019 Paris, France Rec¸u le 4 novembre 2013 ; accepte´ le 27 de´cembre 2013
MOTS CLÉS Greffe osseuse ; Enfant ; Crête iliaque ; Technique chirurgicale
KEYWORDS Bone Graft; Children; Iliac crest; Surgical procedure
Résumé Le prélèvement de crête iliaque de l’enfant est spécifique du fait de la présence d’un épais cartilage de conjugaison sur la crête. Un appui constant en fosse iliaque interne ascensionne la peau, et déplace la masse des muscles abdominaux en dedans. Une seule incision permet alors de sectionner les différents plans jusqu’à l’os, en évitant de léser les muscles de la paroi. Un capot cartilagineux est mobilisé et le muscle psoas récliné. L’os cortico-spongieux est alors prélevé sur le versant interne de la crête iliaque. Le fragment de cartilage mobilisé est repositionné et suturé au fragment resté en place. Durant le prélèvement, l’opérateur veillera à ne pas léser le nerf cutané latéral de la cuisse. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Summary Harvesting iliac crest bone in children is special because of the presence of a thick cartilage. Constant pressure on the internal iliac fossa, ascends the skin, and moves the abdominal muscles away from the iliac crest. A single incision is then used for cutaneous and subcutaneous dissection. An internal piece of cartilage is then removed and the iliac muscle retracted in order to harvest cortical and spongy bone from the internal side of the iliac crest. That pièce of cartilage is then sutured at its initial place. During the harvesting, the surgeon needs to be careful to preserve the lateral femoral cutaneous nerve. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Bertrand). 0294-1260/$ — see front matter # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
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B. Bertrand et al.
Introduction La crête iliaque est le site donneur du squelette permettant le prélèvement le plus abondant d’os spongieux et cortical [1,2]. Chez l’enfant, elle est recouverte d’un épais cartilage de conjugaison. Cette particularité rend son abord différent de celui de l’adulte. Nous proposons une technique de prélèvement cortico-spongieux en fosse iliaque interne, qui respecte le galbe de la crête en traversant le cartilage de conjugaison et place la cicatrice sous la saillie osseuse (Film). Cette technique est rapide, entre 15 et 20 minutes chez un opérateur entraîné. Elle est facilement transmissible aux chirurgiens en formation.
Anatomie La spécificité anatomique de la crête iliaque de l’enfant est la présence d’un cartilage de conjugaison épais, recouvrant la crête, sur lequel s’insère l’ensemble des muscles de la paroi abdominale : muscle oblique externe, muscle oblique interne et muscle transverse (Fig. 1). En dedans, le muscle iliaque recouvre le versant interne de la fosse iliaque, zone du prélèvement osseux. Ce muscle nécessite d’être décollé du plan osseux lors de l’intervention. Le nerf cutané latéral de la cuisse chemine sur la face péritonéale du muscle. Il peut être lésé lors de la mobilisation musculaire. Sur le versant externe de la fosse iliaque s’insèrent les muscles fessiers. Le cartilage iliaque est recouvert par le périchondre, membrane en continuité avec les aponévroses musculaires.
Technique opératoire L’enfant est installé en décubitus dorsal. Un billot adapté à sa morphologie est placé sous la fesse homolatérale au prélèvement (Fig. 2).
Figure 2 Technique de prélèvement de crête iliaque chez l’enfant. A. Appui en fosse iliaque interne et ascension cutanée. B. Décollement au ras de l’os iliaque et prélèvement osseux. C. Réinsertion cartilagineuse et musculaire par deux à trois points résorbables. D. Fermeture par surjet intradermique de l’incision cutanée décalée.
Figure 1
Anatomie chirurgicale de la crête iliaque de l’enfant.
Une pression de la main controlatérale sur la fosse iliaque interne est exercée. Chez les sujets minces, l’opérateur peut maintenir la crête entre le pouce et l’index. Cette manœuvre spécifique permet de faire ascensionner la peau de la fosse iliaque externe et de basculer les insertions des muscles de la paroi abdominale. Ainsi la crête iliaque est dégagée de la majorité des fibres musculaires pariétales. L’incision se fait à quelques centimètres en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. L’opérateur incise en un temps la peau, le tissu sous-cutané et le cartilage de conjugaison. De rares fibres d’insertion du muscle oblique externe peuvent être sectionnées. La lame de bistouri
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
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atteint ainsi en profondeur le contact direct de l’os spongieux. Deux contre-incisions cartilagineuses sont réalisées perpendiculaires à l’axe de la crête. La moitié interne du cartilage de conjugaison sur lequel s’insère l’ensemble des muscles pariétaux de l’abdomen est mobilisée en monobloc à la rugine. Le décollement se poursuit en fosse iliaque interne au ras de l’os. Les écarteurs doivent être maintenus au contact de l’os iliaque, toujours sur le versant osseux du muscle iliaque. Celui-ci est récliné. Il constitue une barrière anatomique entre le nerf cutané latéral de la cuisse et le site opératoire. Le danger siège dans la manipulation maladroite d’un écarteur de Davier ou de Homans qui viendrait traverser le muscle iliaque et faire porter un effort de compression sur le nerf. Des corticotomies antérieures, postérieures et inférieures permettent de détacher un volet cortical au dépend de la face interne de la crête. L’os spongieux peut alors être prélevé à la curette selon le volume nécessaire. La reconstitution pariétale se fait simplement par la réinsertion en monobloc de la moitié interne de la crête cartilagineuse mobilisée à la moitié externe restée en place. Cette suture est réalisée par 2 à 3 points de fil tissé résorbable. La fermeture cutanée est réalisée en deux plans par des points inversants dermiques et un surjet intradermique de fil monofilament résorbable. Figure 3 Lésion du nerf cutané latéral de la cuisse par la mauvaise introduction d’un écarteur.
Discussion Cette technique opératoire est applicable à tous les enfants nécessitant une greffe osseuse, et peut être réalisée de façon itérative sur le même site donneur. Une couche hypodermique épaisse chez un enfant en surpoids n’est pas une gêne au prélèvement. Le drainage aspiratif post-opératoire n’est pas une nécessité. Les muscles ne sont pas sectionnés et le saignement est minime. L’opérateur contrôle soigneusement l’hémostase à la pince bipolaire durant l’ensemble de l’intervention. La tranche de section osseuse peut être recouverte de cire hémostatique, afin d’en limiter le saignement. Cependant, les auteurs rapportent lors de prélèvements itératifs la présence d’amas non résorbée à plus d’un an de l’intervention précédente, pouvant correspondre à des excès de cire [3]. Le chirurgien peut réaliser une anesthésie locorégionale par infiltration du site opératoire de ropivacaine [4,5]. L’anesthésie locale est prolongée 12 heures. Une antalgie adaptée est mise en place en service de chirurgie pédiatrique. Le principal risque de cette intervention est la lésion du nerf cutané latéral de la cuisse, apposé sur le muscle psoas [6]. Lors du placement des écarteurs type Homans ou Davier, il est nécessaire de contrôler la position de l’extrémité de l’instrument. L’écarteur doit toujours être introduit au ras de l’os. Celui-ci peut traverser la fine couche musculaire et faire venir porter un effort de compression sur le nerf, entre le versant osseux de la crête et l’écarteur mal introduit. Des lésions irréversibles nerveuses sont alors à craindre (Fig. 3).
Conclusion Le prélèvement de crête iliaque chez l’enfant est une technique simple. Elle nécessite cependant une parfaite connaissance de l’anatomie chirurgicale de la région, et notamment du trajet du nerf cutané latéral de la cuisse afin d’éviter toute lésion. La spécificité du geste réside dans l’incision transcartilagineuse, et la manœuvre externe cutanée permettant de décaler la cicatrice. La fermeture cartilagineuse permet de refixer d’un seul bloc l’ensemble des attaches musculaires pariétales à la crête iliaque.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (Film) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.anplas.2013.12.004.
Références [1] Myeroff C, Archdeacon M. Autogenous bone graft: donor sites and techniques. J Bone Joint Surg Am 2011;7(93):2227—36. [2] Captier G, Bigorre M, Mattei L, Delestan C, Montoya P. [The secondary bone grafting in cleft lip and palate: technical notes and indications about 62 cases]. Ann Chir Plast Esthet 2003;48: 20—30.
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
+ Models
ANNPLA-1005; No. of Pages 4
4
B. Bertrand et al.
[3] Faghahati S, Gleizal A, Beziat JL. [Inflammatory granuloma of iliac bone harvest site: a rare complication of Horsley bone wax]. Ann Chir Plast Esthet 2013;58:359—61. [4] Estebe JP, Le Corre P, Le Naoures A, Eliat C, Chevanne F, Husson JL, et al. Local anaesthetic use for the iliac crest-donor site: pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluations. Acta Anaesthesiol Belg 2009;60:39—45.
[5] Geffroy A, Cook F, Juvin P, Mantz J. Iliac crest bone harvest: should we really use continuous infusion of ropivacaine? Anesthesiology 2005;103:900—1 [author reply 901]. [6] Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Sameda H, Moriya H. Injury to the lateral femoral cutaneous nerve during harvest of iliac bone graft, with reference to the size of the graft. J Bone Joint Surg Br 2002;84:798—801.
Pour citer cet article : Bertrand B, et al. Note technique : prélèvement osseux de crête iliaque chez l’enfant. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.004
