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Telemetrische Kardiotokographie Klinische Wertigkeit und Grenzen der Methode in der Routineüherwachung A. Funk. A. Crummenerl Frauenklinik der RWIl-I Aachen (Direktor: Prcf Dr. med . H. Jun g)
Die externe telemetrisc he Kardiotokographie mit mobilisierter Pati entin wurde der üblichen CfG -Registrie rung im Liegen gegenübergestellt und visuell ausgewertet. Es wurden Iür einzelne Gestationsgruppen und Diagn osen verschiedene Kriterien wie die technisc he Qualität. Beurteilung mittels CfG -Scores . Wehen tätigkeit und fetal e Reaktionen beurteilt. Eine der Unte rsuchung angeschlossene Befragung der Probandinnen hinsichtlich der Akzeptan z der Kardictokographi e sprac h einde utig für die telemetr ische Method e. Bezüglich der Bewertung der Kardiotokogramm e (CfGs) mu ßte an der Telemetri e grundsätzlich eine leichte Einschr änkung der Bandbreite der fetal en Herzfrequenz (FIIF) berücksichtigt werden. In der technis chen Qualität stand die Telemetrie der Registrierun g im Liegen in allen Punkten nach . Probleme bei der Auswertung traten vornehm lich bei adipösen Schwangeren auf. Bei Gestosepationtin nen wurde gegenüb er den Kontr ollen im Liegen tendenziell ein Anstieg des systolischen Blutdru cks fest geste llt, der mit einer zune hmenden Einschrän kung der fetalen Bandbreite einherging. Wegen fehlender informativer Unterschiede ist der Einsatz der Telemetrie bei den übrig en Diagnosen allein von der technis chen Qualität der Cl'Gs und der Akzeptanz der Methode abh ängig zu machen .
Ein leit ung Die externe Kardiotokographi e mit einem breitstrahlend en Ultrascha lltra nsducer zur Registri erung der fetalen Herz frequenz und einem nach dem Prinzip eines Druckwandlers funktionieren den Tokometer ist heute eine der Standar dmethoden in der überwach ung von Schwan gerschaften. Üblicherweise wird eine solche Kontrolle in halbsitzend er ode r liegender Haltung der Schwangere n durch geführt. Diese Bedingungen gara ntieren zwar relati v störu ngsurianfä llige Aufzeichnungen. reflektier en je doch nicht die extrauterine Umgebung , der
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Cardiolo cography by Teleme try Clinical Value an d Umits or th e Method in Routine Clin ical Monitoring Cardiotocography by external telemetry an d maternal am bulatio n has been compared to the usual recording in recumbent position . The visual interpretation extended 10 several items. such as technical quality. CfG scorin g. contractions an d foetal activity, which were interpreted for single groups of gestational age and diagnosis. A questionaire of the patients joined with this study. referring to the acceptance of cardtotocogra phy, definitely voted for the telemetrical method. As 10 the valuation of the cardiotocograms (CTGs), it was necessary to consider a slight restri ction of the undu lation of the foetal hean rate by telemetry. Referring 10 the technical quality of the CTGs, the telemetrical method was inferior in all points while recor ding in recum bent position. Problems app eared to occur especially with adip öse gravtdas. In pa tients with toxaem ia. we noticed a tendency 10 increasing systolic blood pressure combined with growing restrietion of foetal undu lation by telemetrical recording. The use of external telemetry with mat ernal ambulation at other diagno stical situa tions should depend only on technical qu ality and mater nal acce ptance of telemetry, since there are no differen ces with respect 10 information.
der Fetus während der norm alen matemalen Aktivität ausgesetzt ist (Devoe et al. 1987). Die Entwic klung nichtinvasive r telemetrischer Methoden zur Registrierung von Kardiotokogrammen (Ct'Gs), die externe Telemetrie. eröffnet dem Geburtshelfer jedoch neben dem Einsatz sub partu die Möglichkeit, an tenatal Schwan ger schaften bei voUer Bewegungsfreiheit der Patientin zu überwachen. Ziel der vorliegenden Studie ist es. durch den Vergleich von im Liegen registrierten Kardlctokogrammen Il.legend-Cl'G) mit telemetrisch bei voller Bewegungsfreiheit der Schwangeren aufgezeichneten CTGs. eine Aussage über die klinische Wertigkeit und Grenzen der externen Telemetrie in der Routin eüb erwachung sowie die Akzeptan z der telemetr ischen Methode durch die Schwa ngere zu machen .
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Zusammenfassun g
Geburts h. u. Frauen heilk. 52 (1992)
Telemetrische Kardiotokographie
In der Studie wurden 120 mobile Frauen im Alter von 18 bis 40 Jahren (mittleres Alter 27 Ja hre) mit inta kten Einlingsschwangersch aften erfaßt. Es handelte sich dab ei um 74 Ers tpa ras. 45 Mehrparae und eine Vlelparae . Die stationäre Behandlung betrug zum Zeitpunkt ihre r Aufnahme in die Studie im Mittel 9 Ta ge. Folgende Dia gnosen lagen vor : - 30 Proba nd inn en mit vorzei tiger Wehe ntätigkeit. - 18 Probandinn en mit Plaze ntains uffizienz. - 18 Probandin nen mit un regelm äßiger Wehentätigkeit a m Termin. - 9 Probandinn en mit wieder holt sus pe ktem CTG und - 45 Proban dinne n mit unterschiedlichen Risikodefinitionen.
Tab. 1 Ergebnisse der technischen Auswertung für das Gesamtkollektiv KI teemenecrc, KII = liegend.cTG n Anzahl der Probandinnen i arithmetischer Mittelwert s Standardabweichung Stichprobe um n = 2 kleiner, da bei zwei Probandinnen wegen stände ger Nachkorrekturen keine exakte Bewertung des Merkmals stattfinden konnte. Dauer der Signalsuche prozentuale Ausfälle Korrekturhäufigkeit (51
KI
n
x 5
Das d urch den bekannten Zeitpunkt der letzte n Periode bekan nten Konzepti onstermin un d/oder frühe Ultraschallfeto metrie gesicherte Schwangerschaftsa lter bewegte sich zwischen der 26. und der 42 . Schwangersc haftswoche post menstruationern . Nach diesem Gesta tionsalter wurden die Schw angere n in dr ei Gruppe n un terteilt. Grup pe 1, SSW2 6 /1 bis SSW 33 / 0 (0 =26) Gr uppe 2, SSW3311 bis SSW38 / 0 (0 = 39) Gr uppe 3, SSW38 / 1 bis SSW 42 / 0 (0 = 55)
Bei den 120 Schw a ngeren handelte es sich um die Patientinnen. bei de nen es gelang. inner halb von dr ei a ufeinanderfolgenden Tagen drei Liegend- CTGs und dr ei mit de r Telemetrie im Gehen aufgezeichnete CTGs zu erhalten (n = 720 ). Die Untersuchungen erfolgten im Liegen mit de m 8040A Car diotokograph der Firma HewlettPa ckard (Böblingen). Zur telemetri schen Registrieru ng wu rde dieses Gerät mit dem Ultrascha ll-Teleme triesystem 80 240A a usge baut. Die Tra nsducer wurden mit 60 mm breiten Elasti kgurte n a m Abdome n der Patientin befestigt. Alle Registr ierungen wu rd en wä hrend ihrer jeweils 30minüti gen Dau er im stet igen Beisein des Untersuche rs durchgeführt und a nsc hließend visuell ausgewertet. Es wu rden techn isc he Kriterien der Handhabung und der Interpretierba rkeit sowie der informative Gehalt (Merk ma le der Scores von Fischer et a1. 1976 und Hammacher et al. 197 4. Wehentätigkeit. feta le Rea ktion) berücksichtigt. Dab ei wurden en twe de r für jede Probandin die Ergebnisse je CTG-Methode gemittelt oder zur differenzierter en Darstellung die Einze lerge bnisse je Metho de gege nübe rges tellt. Die statistische Auswertung erfolgte für die techn ische n Kriterien mit dem verbun dene n T-Test, für die Ergebnisse des informativen Geha lts als Testung auf Sym metrie mit dem Cochran-Mantel-Haenszel-Test. Eine Befragun g der Patientinn en m ittels eines standard isierten Frage boge ns gab Aufschluß übe r die Akzeptanz der Kardiotokogr aphi e. insbesondere der Telemetrie. Bei einem Teil der Patie nti nne n wurd e rege lmäßig nac h der Kardie toko graphie der Blutdruck kontrollier t. Diese CTGs wur den hinsichtlich der Höh e des Blutdrucks und damit einhergeh ender Verände rungen der feta len Undulation betrachtet.
(%1
KII
KI
KII
KI
KII
120 120 88,35 54,47 53,19 35,43
120 9,6 10,9
120 6,13 4,59
118 0,25 0,41
120 0,16 0,33
p.O,OOOI
p.0,0008
p .0,041
Ergebnisse
Tech nische Kriterie n Die Auswertung für das Gesamtkollektiv ergab. daß die Teleme trie sowohl bezüglich der Zeit der Signalsuche (Zeit bis zum korrekten Anlege n der beiden Transd ucer), de r prozentualen Aus fallzeit (pen- lift) wie auch der Hä ufigkeit von Korr ektur en der Transducerposition (bei mehr als einm inütigen pen -llft) statistisch signifika nt schlechtere Erge bnisse lieferte (Tab. 1). Die Interpret ierba rkeit nach Rüttgers (1981) a ls Kriterium für die Auswertbarkeit eines CTGs ste llte eben falls die bessere Qualität der Liegend -Kontr ollen heraus (p = 0.001) (Abb. 1).
Für 10.83 % de r Schw angeren des Gesa mtkollektivs (n = 13) traf die Diagnose Adipositas nach Broca zu. Die Interpretierbarkeit de r CTGs dieser Proba ndinnen entsprach bei der Liegend -Registrierung dem Erge bnis des Gesa mtkollek tivs. Dagegen wurde bei Telemetrie eine deutliche negative Abweichung festgestellt (Abb . 1). Bezüglich der Gestationsgruppen wurde die Qualitä t der CTGs mit zunehmendem Schwangerschaftsalter deutlich besser. Gleichze itig stieg die statistische Signifikanz für den Vergleich der beiden CTG-Methoden zugunsten der Liegend -Regist rierung. A kzep ta nz
Durch die Patientinn en befragung wurde die Akzeptanz der Telemetrie erfa ßt (Abb. 2). 76. 67 % der Probandinn en (n = 92) zogen die telemetrische Kardiotokographie vor. Nur 0.83 % der Proba ndinnen (n = 1) bevorzugten aus drücklich das Liegend- CTG. Eine Befragung über die Beurteilung der tägliche n Houti ne-Kardic tokogra phte ergab, daß 31.67 % der Probandinnen (n = 38 ) Angst oder Aufregung bei den CTG-Kontrollen verspürten. Auch von diesen Schw a ngeren zogen 71.05 % (n = 27) die Telemetri e vor.
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Krankengut und Methodik
73 5
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A. Funk. A. Crummenerl
Interpretlerbarkelt tür daa Gesamtkollektiv (n-120)
Tab. 2 Häufigkeitstafel für die Dezelerationen je CTG-Methode bei Gestationsgruppe 2.
(proJltnt oalar Anbl ll der Probandlnnan)
ecntecre
nicht
nicht 8\Jswsrtbar
8uswertb8r 0,63 sch lecht
0,42
2.08
Telemetrie
liegend-eTG
kein Di p Dip 0 prolongierter Dip Dip I variabler Dip Dip 11
80 134,19% 23 1 9,83%1 81 3,42%1 3 1 1,28%1 31 1,28%1 0 10,00%1
98 141 ,88%1 15 ( 6,41 %1 I ( 0,43%1 2 ( 0,85 %1 1 1 0,43%1 o( 0,00 %1
,ut 21.67
Methode
n e 234
Telemetrie
lI ege nd-c r G
Tab. 3 Häufigkeitstafel für die Bandbreite je CTG-Methode bei Gestetionsgruppe 3.
Interpretierbarkeit bel Adipositas (n-13) (proantoal.r Anblll der Proband lnn .n)
eebr gut
7,69 nIcht
auewerteer 7.69
,"t
Methode Telemetrie
Liegend-eTG
silente Bandbreite eingeschränkt undulatorische Bandbreite undulatorische Bandbreite saltatorische Bandbreite
13 ( 3,98 %1 72 122,02%1
10 1 3,06%1 49114,98%1
70121,41 %1
95 129,05%1
7 12,14%1
111 3,36 %1
ß ::
23,00
'rererretr te
Bandbreite der FHF absolute Häufigkeit (prozentuale Häufigkeit)
327
lI ege nd-CTG
Abb. 1 Interpretierbarkeit der Kardiotokogramme nach Rüttgers. prozentualer Ant eil der Prob andinnen 100
Niveau der fetalen Herzfr equenz: leichte Tende nz zu CTGs mit bradykarder Her zfr equenz bei der Liegend-Registrierung in Gr uppe 3 (7.3 % der LiegendCTGs gegenüber 1,9 % der Telemetrie n), wobe i eine mittlere fetale Herzfrequenz von 105 Schlägen pro Minute nicht unterschritten wurde (p =0,083) . Akzelerationen: Signifikante Häufung sporadischer Akzelerationen bei Telemetrie in Gru ppe 1 (p = 0,046).
• Tele ", e trle
b ltVOf'z ug l
Tele me trie uhr g ut
une n tachleCle n
0.8 3
L1ege ndCT G
bno rz ...... t
Abb. 2 Akzeptanz der Telemetrie.
Informationsgehalt
Dezelerationen: Mit dem Alter der Schwangerschaft sinkende Anzahl von Dezelerationen für beide CTG-Methoden . Für Gestationsgruppe 2 zeigte sich mit p = 0 ,005 eine signifikante Abhängigkeit von der Methode (etwa 10 % mehr Dezeleratio nen bei telemetrischer Registri erung) (Tab. Rl. Bandbreite: Mit dem Schwangerschaftsalter zuneh men der Trend zur eingesc hränkte n Undu lation bei Telemetrie. Signifikanzen traten in der zweiten (p = 0,0 15) und dritte n Gestatio nsgruppe (p = 0,001) auf (Tab. 3).
Bezüglich de r Auswertung der informativen Kriterien nach den Scores von Fischer und Hammaeher sowie der Wehentätigkeit und der fetalen Aktivität erm ittelten wir für die einzelnen Gestationsgruppen unterschiedliche Ergeb nisse . -
Fetale Aktivität: Aufgrund der subjektiven Meinun g vieler Proband inn en , ihr Ki nd se i bei telemetrischer Registrieru ng weniger aktiv, wurden die CTGs auf fetale Ruhephasen und Kindsbewegungen im Tokogra mm untersucht. Jedoc h wurde für kein Kriterium eine Signifikanz bezüglich der gewä hlten CTG-Methode festgestellt.
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6.26
Dip.Muster absolute Häufigkeit (prozentuale Häufigkeit)
Telemetrische Kardiotokographie
Geburtsh. u. Frauenheitk. 52 (J 992) 737
Wehentätigkeit: Der Verdacht, durch das Umhergehen an der Telemetrie würden vermehrt fördern de Einflüsse auf die Wehentätigkeit provoziert. kon nte nicht generell bestä tigt werden . Erst in Gruppe 3 wurde ein statistisch signifikantes Niveau erreicht (p =0 ,04). Dort traten echte Wehen a llerdings häufiger bei der Registrierung im Liegen auf.
den systolischen bzw. trendmäßig mit p = 0,0832 für den dias tolische n Blutdruck), woh ingegen wä hrend der Liegend-Regist rierung vornehmlic h undulatorische Bandbreiten auftraten.
Die CTGs dieser Studie wurden weiterhin nach den Diagnosen der Probandinnen unterteilt. Ergebnisse. welche von einem Einfluß der CTG-Methode zeu gen . erhielten wir nur für zwei Kollektive.
Aus der Auswertung des gesamten Patientengutes res ultierte eine schlechtere Qualität bei Teleme trie und freier Mobilisierung der Patientin gegenüber der Kontrolle im Liegen. Die Werte für die Da uer der Signalsuche und prozentuale Ausfallzeit entsprachen der amerikanische n Vergleichsstudie von Devoe et al. (1987). Die Interp retierbarkeit nach RüUgers (1981) verdeutlichte den Vorteil des Liegend-CTGs . Billigte man jedoch neben ..se hr gut" (bis 5 % Fehlerzeitl auch ..gut " (5- 15 % Fehlerzelt) interpretierbare CTGs, so waren 85,84 % aller Telemetrien und 95 .00% a ller Liegend-CTGs akzeptabel. Dieser Unterschied ist bei häufigen Routinekontrollen durc haus tragbar. Auch Devoe et al. (1987) stellten fest, daß ..in keinem Fall die Lesbarkeit der feta len Herzfreque nz für die visuelle Inter pretation unzureichend war" . da die pro zentuale Ausfallzeit nie mehr als 22 % betra gen habe.
= 18)
Wehentätigkeit: Patientinne n mit Plazenta insuffizienz zeigten vers tärkte Uter uskontraktione n bei Telemetrie gegenüber der Registrierung im Liegen (p = 0,083). ohne daß vermehrt ..echte" Wehen auftraten . Bandbreite: Die Bandbreite war für beide Cre-Metho den gegenüber dem Gesamtkollektiv deutlich
eingeschränkt (p = 0.739).
Technische Kriterien
Vorzeitige Wehe ntätigkeit (n = 30) Bei Proban dinnen mit Frühgeburtsbestrebungen wegen vorzeitiger Weh entä tigkeit, die durch eine dre istün dliche Einn a hme von Partusistenw oral tokolysiert waren , wurden , neben der scho n für die einzelnen Gestationsgruppen festgeste llten Einsc hränkung der Bandbreite der FHF a n der Telemetrie (p = 0.009). weitere signifi kante Unterschiede bez üglich der CTG-Metho den gefun den.
Akzelerationen: vermehrt sporadische Akzeleratione n (p = 0.83) bei Telemetrie. Dezelerationen: eine um 10 % größere Hä ufung von Dezelerationen bei telemetrischer Registrierung (p =0.045). Wehentätigkeit: Bezüglich der Wehentätigkeit mußte der telemetrische n Kard iotokographie zwar ein fördernder Einfluß (p =0,005) zugesprochen werden , ..echte " Wehen wu rden jedoch nicht vermehrt gefunden.
Für adipöse Patientinnen er hielten wir besonders an der Telemetrie vom Gesam tkollektiv negativ abweichende Ergeb nisse. Hier muß im Einzelfall entschie den werden. ob der Einsatz der Telemetrie lohnt. Für die einzelnen Gestationsgruppen bot die Telemetrie durchweg schlechtere Ergebnisse als die Registrie rung im Liegen. Die Signifikanz na hm mit fortschreitendem Schwangerschaftsalter zu. Zwischen der 26. und der 33. SSW wurden die schlechtesten Ergebnisse gefun den. Die Qualität verbesserte sich in der folgenden Zeit. Ein Grund für diese Tatsache könnte die inverse Beziehung zwischen Fruc htwasservol ume n (Verminderung zum Geburtstennin) und Kindsgröße (konti nuierliches Wachstum) sein, die im Laufe der Schwangerschaft zu einer abnehmenden Bewegungsfreiheit des Feten in utero und da mit au ch aus dem Ultraschallkegel führt.
Akzeptanz FHF und Blu tdruck Erwartungsgemäß erwiesen sich systo lische r und diastolisch er Blutdruck nac h Riua-Rocchi im Gehen an der Telemetri e als höher als der Wert. der nac h einer Süm tnüügen Kontrolle im Liegen erreicht wurde (P·Wer t jeweils p =0.0001). Bei Gestosepatientinnen (n =8) wurde a n der Telemetrie gegenübe r de r Kontrolle im Liegen tre ndmäßig ein Anst ieg des systo lischen Blutdrucks festges tellt (p = 0.0623). Für die Bandbreite der FHF in Bezug zur Höh e des mütterliche n Blutdrucks galt, daß es mit steigendem systolische n und diastolische n Blutdruck bei telemetrischer Registrierung zu einer Einschränkung der feta len Undulation kam (sign ifikant mit p = 0,000131 für
Für die Telemetrie spricht das Ergebnis der sta ndardisierten Patientenbefragung. Eine Ents prechung findet sich bei Florange (1985) . Häufige routinemäßige Kontrolle n der Cl'Gs bedeuten für viele Schwangere (fast ein Drittel der Probandinnen dieser Studie) einen großen psyc hische n Druck (Steiner et al. 1983). Da a uch diese Patientinn en zu 71,05 % die Telemetrie bevorzugten, scheint diese Methode ohne direkte Konfrontation mit dem Ka rdiotokographen die Patientin psychisc h zu entlasten .
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Plazentainsuffiz ienz (n
Diskussion
Information sgehait Gestationsgruppen Bezüglich des Niveaus der f eta len Herzfr equenz unter mütte rliche r Belas tung gibt es in de r Literatur unterschied liche Anga ben. Einige Auto ren bemerken das Auftreten von Bra dykardien (Artal et al. 1984, Java nooic et al. 1985), andere eine durch schnittlich gleichbleibende FIIF (Carpe nter et al. 1988. Devoe Cl al. 1987 , Ilo n und Wohlgem uth 196 1) bzw. sogar einen deutlich en Anstieg derselben (Clapp 1980. Collings et al. 1983. Collings und curei 1985 . Hauth ct al. 198 2). Die abweich enden Ergebnisse rüh re n von der unterschiedlichen mütterlichen Belas tung in den einzelnen Studien he r. Im Gegen-
satz zu unserer Studie und de r von Deooe cl al. (1987), wurde die Schwangere nicht alltäglichen Belastungen sondern Übunge n von leichter bis maximaler Krelslaufbelastung ausgesetzt. Bradykardien werden in vielen Fällen als Bewegungsartefakte besc hrieben bzw. auf ein venacava-Syndrom bei Belastung in halbliegender Position zurückgeführt (Carpe nter et al. 1988. Paoione et al. 1987). Letzteres kann eine Erk lärung dafür sein . da ß in der terminnahen Gestationsgruppe bei der Registrierung im liegen eine Hä ufung bradykarder Cl'Gs zu finden ist. Eine weitere Erklärung wä re der gegenüber dem Steh en und Gehe n reduzierte mütte rliche Blutd ruck (Co/lings und Curet 1985). Eine eindeutige Zuordnung eine r leichten Bradyka rdi e zu eine m bestimmten physiologischen Zusta nd des Feten ist jedoc h laut Fisch er et a l. (1976) nicht m ög-
A. Funk. A. Cru mmeneri 1980 und Orr et a1 . 1972 finden keine Reduzie rung des uterinen Blutflusses. Die CfG- Methode hatte keinen Einfluß auf den S chlaf Wach-Rhythmus des Fete n. \lisse" Dawes und Redman (1981 ) beschreiben nur eine vom Schwangerschaftsalter abhängige Länge de r Phasen . Plazentainsuffizien z Die körperliche Belastung hat einen Einfluß auf die uteroplazentare Reserve (Arta l et al. 1984. Hon und WohlgemUlh 196 1. Morris et a l. 1956). Aber lt. Ruckhäberle et a l. (1986). die in a ntenatalen CfGs bei intrau teriner Retardierung gegenüber denen von Patien tinn en mit zusä tzlichen Frühgeburtsbestrebungen kaum pathologische Befund e finden. fielen die Ergebnisse dieser Studi e aus. Eine deutliche Einsch ränkung der fetalen Bandb reit e bei beid en CfG ·Methoden spricht für die ute roplazentare Minderd urc hblutung. Die Vers tä rkung de r Uterus kont raktionen bei der Telem etrie ent behrte wegen des Fehlens cechter" Wehen weitere r Konseq uen zen. Vorzeitige Weh en täti gkeit Bei den Patientinnen mit vorze itiger wehen tätigkeit traten die deutli chsten Unte rschiede zwisehe n den CTG·Metho de n auf.
lieh .
Akzelerationen als Ausdruck der fetalen Komp en sationsfähi gkeit (Mey er·M enk et a l. 1978) treten üb licherweise erst nach der 30 . SSW geh äuft und re gelmä ßig a uf und sind dann erst aussagekrä ftig (Visser. Dawes und Redman 1981). Die Häufung sporadische r Akzeler ati onen für die ers te Gestationsgruppe bei Telemetr ie besagt demna ch. daß bei telem etrischer Registri erun g frü he r a ls bei der Kontroll e im Liegen die Kompensationsfähig keit des fetalen Her zen s über prüft werden ka nn. Das Auftreten von Dezeierationen im Laufe de r Schwa nge rschaft e ntspricht den Erfahrungen von Vis· sec Dawes und Redman (l981) sowie Wheeler und Mu r rills (1978). Ebensowenig wie bei Devoe et 31. (1987) und Steiner et al. (1983) fand en wir ein e Häufung schwer er variabler oder spä ter Dezeleratione n . Die bei Telem etr ie in Gruppe 2 hä ufiger auftretenden Dezalerationen kennten a uf den groß en Anteil von Schwanger en mit vcrzeitiger Weh entätigkeit zurü ckge ftihrt werden. Die Betrachtung der Bandbreite ließ mit ste igende m Schwangerschaftsalter eine an Signifikanz zunehmend e Einsch rä n kung der Undulation bei Telem etrie er kennen. Da sie in der sp äten Schwangerschaft in dieser Häufigkelt nicht mehr dem phys iologisch en Wechsel fetaler Aktivitäts- und Ruhezuständ e zug erec hnet wird (Wh eeler und Murrills 197 8). ist sie auf die Belastung der Mutte r zurückzuführen. die na ch Meinun g einiger Autore n (Artal et al . 1981. Hon und Wohlgemuth 1961, Morris et a l. 1956) eine Reduzierung der Blutz irkulation im Splan chnikusg ebiet und so a uch der uteropla zentaren Einheit zugunsten der Skelettmuskulatur bedingt. Clapp
Die Häufun g sporadischer Akzelerationen a n der Telem etri e ents prach dab ei dem Gestationsa lter dieser Probandinnen . Die Einschrä nkung der fetalen Bandbreite bei telemetri scher Hegistrierung und der dam it verb ünd enen Belastung beruht laut Ruckhäberie et al. (1986) entwede r a uf eine r verringerte n Anpassungsfähi gkeit des fetalen Herz-Kreislauf-System s oder a ber ist ein Hinweis auf eine Hypoxiegefäh rdung. Jung hat bereits 1981 a uf den Zusa mmen hang zwischen Frühgeburtsbestrebungen und Plazentainsuffizienz hin gewiesen . Die Auswertung de r Undula tione n verdeutlicht eine n solche n Zustand lnsofern . a ls bei einer beginn enden Man gelver sorgu ng prä pathologische CfG·Muster wä hrend leichter Be lastung de r Schwangeren auftraten, bei ruhende r Probandi n a ber vom Feten noch voll kompensien wurden . Dies ka nn nicht mit dem abweich end en Verhalten immature r Feten (Ws· sec Dawes und Redman 1981) erklärt wer den. da die Signifikanz größer als in den entsprechenden Gestaüonsgruppen war. Die Häufun g von Dezelerationen bei Belastung kann auf eine eingeschr än kte fetal e Versorgung bezogen werd en (Ruckhäberle et al. 1986). J edoch bestand a uch kein wes entlicher Unterschied zu dem ents prechenden Gesta tionsze itraum . Die Förde rung der Wehentätigkeit bei Telemetri e ist wegen fehlend er Korrelation zum Schwange rschaftsalter auf die pathologische Wehenber eitscha ft zurückzuführen. Die Telemetrie ermöglicht prä ziser als die Ka rdiotok ographie im Liegen eine Überp rüfung der Wirk-
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samkeit der oralen Tokolyse. da sie die Belastung der Schwangeren unter alltäglichen Bedingungen darstellt. Somit ka nn sie als Entscheid ungshilfe über das endgültige Aussetzen der Bettruhe eingesetzt we rden.
FHF und Blutdru ck Die Ergebnisse der Blutdruckmessu ngen zeigten entsprec hend der Studie von Morris et al. (1956) für die systolische und diastolisch e Komponente eine Steiger ung bei mütterlicher Belastung (Telemet rie). Artal et al. (1981) bestätigen den systolischen Blutdruckanstieg. Sie stellen allerdi ngs keine bedeutsame diastolische Verä nde rung fest . Platt. Artal et al. (1983) kommen dagegen zu dem entgegengesetzten Ergebnis. Für Proba ndinne n mit EPI/-Gestos e fan den wir keine gege nü ber dem Gesamtkollek tiv grundsätzlich erhöhte fetale Gefah rdu ng an der Telemetrie. Die Blutdrucksteigerun gen lagen un terhalb derer des Gesamtkollektivs. Lediglich der systolische Blutdruck zeigte eine Tend enz. bei Telemetrie weiter anzusteigen. Deshalb sollten Schwangere mit bereits im Liegen sehr hohen systolisehen Drucken davo n ausgespart bleiben . Zu diesem Ergebn is kommen auch Morris et al. (1956), die den gegenüber nor motensiven Patientinn en geri ngeren diastolisehen Blutdru cka nstieg a uf eine geringere kardi ale Rese rve zurückführen. Somit bietet die Telemetrie die Möglichkeit. die Belastun gsfäh igkeit der Schwangeren un d die Auswirkungen auf den fetalen Kreislauf einzuschätze n. Die Beeinflussung der feta len Undulation bei steige ndem mütterlichem Blutdruck während der Telemetrie un d das Vorh errschen un dulatorischer Ba ndbreiten bei der Liegend-Registrierung kann als Gradmesser für die Umverte ilung des mütterlichen Blutvolumens gesehen we rden (Art al et al. 198 1). da es über die Reduzieru ng des uterinen Blutflusses zu einer Einschrä nkung der feta len Ban dbre ite kommt (Morris et al. 1956). Die Höh e der Beeinfluss ung hä ngt von dem durch den mütterlichen Trai ningszusta nd bedingten Anstieg der Katecholamina usschüttung ab (Platt. Artal et al. 1983). Dieser allein wir kt sich bereits auf das fetale Herz-Kreisla uf-System a us. Unter Berü cksichtigung der genannten Fakten ist die Telemetrie besond ers bei häufigen Routinekontro llen eine für Arzt und Patientin akzeptable Alternative. Andere Erke nntnisse durch die Wiedersp iegelung alltäglicher Belastungszustä nde liefert sie allerdings nur in einigen Fällen. Der größte Teil der infor mativen Abweichu ngen gegenüber der Kardiotokogra phie in liegender Position erfordert keine therap eutischen Konseq uenzen. Literatur Artel. R.. L. D. Pla tt . M. Sperling et al. : Exercisc in pr eg nan cy I. Ma tema l car d iova scular and metabelle res ponses in no rma l pregnancy. Am . J . Obst et. Gyne col. 140 (19 8 1) 123. Artel . R.. Y. Romern . R. H. Paul et a l.: Fetal bradycard ia Induc ed by ma ternal exe rcise . Lancet 2 (19 84) 258. Carpent er M. W., S. P. Sady. B. Hocgaberg et al.: Fetal he art ra te respo ns e to matern al exertt on . JAMA 20. 259 (1988) 300 6. Clapp . J . F.: Acute exe rcise stress in pregnant ewe . Am. J . Obst et. Gynecol. 136 (19 80) 489 .
Clapp . J . E : Feta l heart ra te response to runrung in mtdp regn an cy an d late pregnancy. Am . J . Obstet. Gynecol. 153 (1985) 25 1. Collings. C. A.. L. B. Curet. J . P. Mulltn . Matemal and feta l respcnses to a matem al aerobic oxereise program. Am. J. Obstet. Gynecol. 145 (198 3) 702 . Collings . C. A.. I.. B. Curet: Fet.1.1 heart ra te res pon se to ma ternal exer cts e. Am. J . Obstet. Gynecol. 15 1 (19 85) 498 . Devoc. L. 0 .. M. Arthur. N. Sea rle: The effects of matemal ambulation on the no n-stress test. Am . J . Obst et. Gynecol. 157 (1987) 240 . Fischer. W. M.. 11. Stud e. 1. Brandt: Ein Vorschlag zur Beurteilung des antepartalen Kardiotokogr amms. Z. Gcburts hilfc Perinatol. 180 (19761117 . Flora nge, U.: Ka rd iotokogra phie mit au tokorrelativer Signalvera r beit ung . Med . Dtss. (1985) HWfIl Aachen . Hauth . J . C., L. C. Gilstrap 111 . K. w idmen Fetal heart rate activity before and afte r matem al jogging duri ng the third trimester. Am . J . Obstet. Gynecol. 5. 14 2 (1982) 545 . Hammac her. K. et al.: Kardtotokographisc her Nachweis einer feta len Gefä hrdung mit einem Cl'G-Score. Gynäk . Rdsch . 14.. Suppl. 1 (1974) 6 1. Hon. E. 11.. H. wohlgom uth. T he electron lc eval ua uon of feta l heart ra te. IV. The effect of malemal exercise. Am. J . Obstet. Gyneco l. 2. 8 1 (1961 ) 36 1. Jova novlc. L.. A. Kessler. C. M. Perter son : Human matern al and fetal re sp onse to gradod exerclse. J. Appl. I'hysiol. 58 (19 85) 1719 . J ung, H.: Die Frü hgeburt. Gynäkologi e und Geburtshilfe. Bd . 11 I 2. hrsg. von O. Käser. V. Pn ed be rg. K. G. Ober. K. Thomson. J . Za nde r. Th ieme-Verlag (1981). Meyer-Mcnk . W.. B. Adis, G. würth. I). Stuke , J. Hüter. IZ Kubli : Klinisc he Bedeutung von Pluktuationsfreque nz und Akzelerationen als zusä tzliche FIIF -Para meter für die Bewertu ng de s feta len Zustandes. Perina ta le Med izin, Ud . VII, Th ieme Verlag (197 8). Morris, N.• S. B. Osborn , H. P. Wright, A. Hart: Effective ute r ine blood -flow d uring exerclse in normal an d pre-ectamptic pregnanctcs. Lancet 2 (1956) 48 1. Orr, J .• T. Ungere r. J . Will et a l.: EfTect of exercise stress on carotide. ute ri ne an d iliac blood flow in pregnant a nd non pregnant ewos. Am . J . Obstct. Cynecol. 114(972) 213 . Paolone. A. M. et a l.: Fetal hea rt rate mea sur em en t du ring ma temal exerctse - avoid ance of artefact. Med. Sclence Sports. Bxerc. 147 (1987) 48 7. Platt . L. D., R. Artal et al.: Ex erctse in pregnancy. 11 . Fetal resp on ses. Am. J. Obstet . Gyne col. 14 7 (1983) 487 . Ruckh äb er te. K.-E.• B. Pfeiffer, J . Fot borg. B. vie hweg . Wertigkeit der kardiotokograph ischen Unters uchungen bei droh end er Frühgeb urt und intra uteri ner Betardieru ng. Ein Beitrag zur res pira torischen Plazenta -Insuffizien z. Zbl. Gynäkol. 108 (1986) 744 . Rüttgers . 11.; Tech nik, Regtstrterpnnzlpte n und Begistrierfeh ler von Kardi otoko graphen. W. M. Fische r : Ka rd iotokogr aphie. 3. Aufl.. Thi em o-verlag (1981) . Stetner, 11., et al. : FlIF un d Weh enübertragun g d urch ein Zweikanal-Telemetrte-System. Geburtsb. u. Pra uenhetlk. 43 (1983) 598. vlsser, G. 11. A.. G. S. Dawes. C. W. G. Redman . Numerical a nalysis of the normal an tenatal fetal heart rate. Hr. J. Obst et. Gynaecol. 88 (19 81) 792. wheele r, T., A. J . Murr ill s Patt erns of fetal heart rat e durtng nor ma l pr egnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 85 (197 8) 18.
Dr. med. A. Funk Fra uenklinik de r RWfIl Aach en Pauwelsstr. 30 5 100 Aachen
73 9
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Geburtsh . u. Fraue nhei/k. 52 (1992)
Telemet rische Kardiotok ographie
Telemetrische Kardiotokographie Klinische Wertigkeit und Grenzen der Methode in der Routineüherwachung A. Funk. A. Crummenerl Frauenklinik der RWIl-I Aachen (Direktor: Prcf Dr. med . H. Jun g)
Die externe telemetrisc he Kardiotokographie mit mobilisierter Pati entin wurde der üblichen CfG -Registrie rung im Liegen gegenübergestellt und visuell ausgewertet. Es wurden Iür einzelne Gestationsgruppen und Diagn osen verschiedene Kriterien wie die technisc he Qualität. Beurteilung mittels CfG -Scores . Wehen tätigkeit und fetal e Reaktionen beurteilt. Eine der Unte rsuchung angeschlossene Befragung der Probandinnen hinsichtlich der Akzeptan z der Kardictokographi e sprac h einde utig für die telemetr ische Method e. Bezüglich der Bewertung der Kardiotokogramm e (CfGs) mu ßte an der Telemetri e grundsätzlich eine leichte Einschr änkung der Bandbreite der fetal en Herzfrequenz (FIIF) berücksichtigt werden. In der technis chen Qualität stand die Telemetrie der Registrierun g im Liegen in allen Punkten nach . Probleme bei der Auswertung traten vornehm lich bei adipösen Schwangeren auf. Bei Gestosepationtin nen wurde gegenüb er den Kontr ollen im Liegen tendenziell ein Anstieg des systolischen Blutdru cks fest geste llt, der mit einer zune hmenden Einschrän kung der fetalen Bandbreite einherging. Wegen fehlender informativer Unterschiede ist der Einsatz der Telemetrie bei den übrig en Diagnosen allein von der technis chen Qualität der Cl'Gs und der Akzeptanz der Methode abh ängig zu machen .
Ein leit ung Die externe Kardiotokographi e mit einem breitstrahlend en Ultrascha lltra nsducer zur Registri erung der fetalen Herz frequenz und einem nach dem Prinzip eines Druckwandlers funktionieren den Tokometer ist heute eine der Standar dmethoden in der überwach ung von Schwan gerschaften. Üblicherweise wird eine solche Kontrolle in halbsitzend er ode r liegender Haltung der Schwangere n durch geführt. Diese Bedingungen gara ntieren zwar relati v störu ngsurianfä llige Aufzeichnungen. reflektier en je doch nicht die extrauterine Umgebung , der
Geburtsh. u. Fraue nheilk. 5209921 734-739
o Georg Thieme Verlag Stuttgart · New Vork
Cardiolo cography by Teleme try Clinical Value an d Umits or th e Method in Routine Clin ical Monitoring Cardiotocography by external telemetry an d maternal am bulatio n has been compared to the usual recording in recumbent position . The visual interpretation extended 10 several items. such as technical quality. CfG scorin g. contractions an d foetal activity, which were interpreted for single groups of gestational age and diagnosis. A questionaire of the patients joined with this study. referring to the acceptance of cardtotocogra phy, definitely voted for the telemetrical method. As 10 the valuation of the cardiotocograms (CTGs), it was necessary to consider a slight restri ction of the undu lation of the foetal hean rate by telemetry. Referring 10 the technical quality of the CTGs, the telemetrical method was inferior in all points while recor ding in recum bent position. Problems app eared to occur especially with adip öse gravtdas. In pa tients with toxaem ia. we noticed a tendency 10 increasing systolic blood pressure combined with growing restrietion of foetal undu lation by telemetrical recording. The use of external telemetry with mat ernal ambulation at other diagno stical situa tions should depend only on technical qu ality and mater nal acce ptance of telemetry, since there are no differen ces with respect 10 information.
der Fetus während der norm alen matemalen Aktivität ausgesetzt ist (Devoe et al. 1987). Die Entwic klung nichtinvasive r telemetrischer Methoden zur Registrierung von Kardiotokogrammen (Ct'Gs), die externe Telemetrie. eröffnet dem Geburtshelfer jedoch neben dem Einsatz sub partu die Möglichkeit, an tenatal Schwan ger schaften bei voUer Bewegungsfreiheit der Patientin zu überwachen. Ziel der vorliegenden Studie ist es. durch den Vergleich von im Liegen registrierten Kardlctokogrammen Il.legend-Cl'G) mit telemetrisch bei voller Bewegungsfreiheit der Schwangeren aufgezeichneten CTGs. eine Aussage über die klinische Wertigkeit und Grenzen der externen Telemetrie in der Routin eüb erwachung sowie die Akzeptan z der telemetr ischen Methode durch die Schwa ngere zu machen .
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Zusammenfassun g
Geburts h. u. Frauen heilk. 52 (1992)
Telemetrische Kardiotokographie
In der Studie wurden 120 mobile Frauen im Alter von 18 bis 40 Jahren (mittleres Alter 27 Ja hre) mit inta kten Einlingsschwangersch aften erfaßt. Es handelte sich dab ei um 74 Ers tpa ras. 45 Mehrparae und eine Vlelparae . Die stationäre Behandlung betrug zum Zeitpunkt ihre r Aufnahme in die Studie im Mittel 9 Ta ge. Folgende Dia gnosen lagen vor : - 30 Proba nd inn en mit vorzei tiger Wehe ntätigkeit. - 18 Probandinn en mit Plaze ntains uffizienz. - 18 Probandin nen mit un regelm äßiger Wehentätigkeit a m Termin. - 9 Probandinn en mit wieder holt sus pe ktem CTG und - 45 Proban dinne n mit unterschiedlichen Risikodefinitionen.
Tab. 1 Ergebnisse der technischen Auswertung für das Gesamtkollektiv KI teemenecrc, KII = liegend.cTG n Anzahl der Probandinnen i arithmetischer Mittelwert s Standardabweichung Stichprobe um n = 2 kleiner, da bei zwei Probandinnen wegen stände ger Nachkorrekturen keine exakte Bewertung des Merkmals stattfinden konnte. Dauer der Signalsuche prozentuale Ausfälle Korrekturhäufigkeit (51
KI
n
x 5
Das d urch den bekannten Zeitpunkt der letzte n Periode bekan nten Konzepti onstermin un d/oder frühe Ultraschallfeto metrie gesicherte Schwangerschaftsa lter bewegte sich zwischen der 26. und der 42 . Schwangersc haftswoche post menstruationern . Nach diesem Gesta tionsalter wurden die Schw angere n in dr ei Gruppe n un terteilt. Grup pe 1, SSW2 6 /1 bis SSW 33 / 0 (0 =26) Gr uppe 2, SSW3311 bis SSW38 / 0 (0 = 39) Gr uppe 3, SSW38 / 1 bis SSW 42 / 0 (0 = 55)
Bei den 120 Schw a ngeren handelte es sich um die Patientinnen. bei de nen es gelang. inner halb von dr ei a ufeinanderfolgenden Tagen drei Liegend- CTGs und dr ei mit de r Telemetrie im Gehen aufgezeichnete CTGs zu erhalten (n = 720 ). Die Untersuchungen erfolgten im Liegen mit de m 8040A Car diotokograph der Firma HewlettPa ckard (Böblingen). Zur telemetri schen Registrieru ng wu rde dieses Gerät mit dem Ultrascha ll-Teleme triesystem 80 240A a usge baut. Die Tra nsducer wurden mit 60 mm breiten Elasti kgurte n a m Abdome n der Patientin befestigt. Alle Registr ierungen wu rd en wä hrend ihrer jeweils 30minüti gen Dau er im stet igen Beisein des Untersuche rs durchgeführt und a nsc hließend visuell ausgewertet. Es wu rden techn isc he Kriterien der Handhabung und der Interpretierba rkeit sowie der informative Gehalt (Merk ma le der Scores von Fischer et a1. 1976 und Hammacher et al. 197 4. Wehentätigkeit. feta le Rea ktion) berücksichtigt. Dab ei wurden en twe de r für jede Probandin die Ergebnisse je CTG-Methode gemittelt oder zur differenzierter en Darstellung die Einze lerge bnisse je Metho de gege nübe rges tellt. Die statistische Auswertung erfolgte für die techn ische n Kriterien mit dem verbun dene n T-Test, für die Ergebnisse des informativen Geha lts als Testung auf Sym metrie mit dem Cochran-Mantel-Haenszel-Test. Eine Befragun g der Patientinn en m ittels eines standard isierten Frage boge ns gab Aufschluß übe r die Akzeptanz der Kardiotokogr aphi e. insbesondere der Telemetrie. Bei einem Teil der Patie nti nne n wurd e rege lmäßig nac h der Kardie toko graphie der Blutdruck kontrollier t. Diese CTGs wur den hinsichtlich der Höh e des Blutdrucks und damit einhergeh ender Verände rungen der feta len Undulation betrachtet.
(%1
KII
KI
KII
KI
KII
120 120 88,35 54,47 53,19 35,43
120 9,6 10,9
120 6,13 4,59
118 0,25 0,41
120 0,16 0,33
p.O,OOOI
p.0,0008
p .0,041
Ergebnisse
Tech nische Kriterie n Die Auswertung für das Gesamtkollektiv ergab. daß die Teleme trie sowohl bezüglich der Zeit der Signalsuche (Zeit bis zum korrekten Anlege n der beiden Transd ucer), de r prozentualen Aus fallzeit (pen- lift) wie auch der Hä ufigkeit von Korr ektur en der Transducerposition (bei mehr als einm inütigen pen -llft) statistisch signifika nt schlechtere Erge bnisse lieferte (Tab. 1). Die Interpret ierba rkeit nach Rüttgers (1981) a ls Kriterium für die Auswertbarkeit eines CTGs ste llte eben falls die bessere Qualität der Liegend -Kontr ollen heraus (p = 0.001) (Abb. 1).
Für 10.83 % de r Schw angeren des Gesa mtkollektivs (n = 13) traf die Diagnose Adipositas nach Broca zu. Die Interpretierbarkeit de r CTGs dieser Proba ndinnen entsprach bei der Liegend -Registrierung dem Erge bnis des Gesa mtkollek tivs. Dagegen wurde bei Telemetrie eine deutliche negative Abweichung festgestellt (Abb . 1). Bezüglich der Gestationsgruppen wurde die Qualitä t der CTGs mit zunehmendem Schwangerschaftsalter deutlich besser. Gleichze itig stieg die statistische Signifikanz für den Vergleich der beiden CTG-Methoden zugunsten der Liegend -Regist rierung. A kzep ta nz
Durch die Patientinn en befragung wurde die Akzeptanz der Telemetrie erfa ßt (Abb. 2). 76. 67 % der Probandinn en (n = 92) zogen die telemetrische Kardiotokographie vor. Nur 0.83 % der Proba ndinnen (n = 1) bevorzugten aus drücklich das Liegend- CTG. Eine Befragung über die Beurteilung der tägliche n Houti ne-Kardic tokogra phte ergab, daß 31.67 % der Probandinnen (n = 38 ) Angst oder Aufregung bei den CTG-Kontrollen verspürten. Auch von diesen Schw a ngeren zogen 71.05 % (n = 27) die Telemetri e vor.
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Krankengut und Methodik
73 5
736 Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (19921
A. Funk. A. Crummenerl
Interpretlerbarkelt tür daa Gesamtkollektiv (n-120)
Tab. 2 Häufigkeitstafel für die Dezelerationen je CTG-Methode bei Gestationsgruppe 2.
(proJltnt oalar Anbl ll der Probandlnnan)
ecntecre
nicht
nicht 8\Jswsrtbar
8uswertb8r 0,63 sch lecht
0,42
2.08
Telemetrie
liegend-eTG
kein Di p Dip 0 prolongierter Dip Dip I variabler Dip Dip 11
80 134,19% 23 1 9,83%1 81 3,42%1 3 1 1,28%1 31 1,28%1 0 10,00%1
98 141 ,88%1 15 ( 6,41 %1 I ( 0,43%1 2 ( 0,85 %1 1 1 0,43%1 o( 0,00 %1
,ut 21.67
Methode
n e 234
Telemetrie
lI ege nd-c r G
Tab. 3 Häufigkeitstafel für die Bandbreite je CTG-Methode bei Gestetionsgruppe 3.
Interpretierbarkeit bel Adipositas (n-13) (proantoal.r Anblll der Proband lnn .n)
eebr gut
7,69 nIcht
auewerteer 7.69
,"t
Methode Telemetrie
Liegend-eTG
silente Bandbreite eingeschränkt undulatorische Bandbreite undulatorische Bandbreite saltatorische Bandbreite
13 ( 3,98 %1 72 122,02%1
10 1 3,06%1 49114,98%1
70121,41 %1
95 129,05%1
7 12,14%1
111 3,36 %1
ß ::
23,00
'rererretr te
Bandbreite der FHF absolute Häufigkeit (prozentuale Häufigkeit)
327
lI ege nd-CTG
Abb. 1 Interpretierbarkeit der Kardiotokogramme nach Rüttgers. prozentualer Ant eil der Prob andinnen 100
Niveau der fetalen Herzfr equenz: leichte Tende nz zu CTGs mit bradykarder Her zfr equenz bei der Liegend-Registrierung in Gr uppe 3 (7.3 % der LiegendCTGs gegenüber 1,9 % der Telemetrie n), wobe i eine mittlere fetale Herzfrequenz von 105 Schlägen pro Minute nicht unterschritten wurde (p =0,083) . Akzelerationen: Signifikante Häufung sporadischer Akzelerationen bei Telemetrie in Gru ppe 1 (p = 0,046).
• Tele ", e trle
b ltVOf'z ug l
Tele me trie uhr g ut
une n tachleCle n
0.8 3
L1ege ndCT G
bno rz ...... t
Abb. 2 Akzeptanz der Telemetrie.
Informationsgehalt
Dezelerationen: Mit dem Alter der Schwangerschaft sinkende Anzahl von Dezelerationen für beide CTG-Methoden . Für Gestationsgruppe 2 zeigte sich mit p = 0 ,005 eine signifikante Abhängigkeit von der Methode (etwa 10 % mehr Dezeleratio nen bei telemetrischer Registri erung) (Tab. Rl. Bandbreite: Mit dem Schwangerschaftsalter zuneh men der Trend zur eingesc hränkte n Undu lation bei Telemetrie. Signifikanzen traten in der zweiten (p = 0,0 15) und dritte n Gestatio nsgruppe (p = 0,001) auf (Tab. 3).
Bezüglich de r Auswertung der informativen Kriterien nach den Scores von Fischer und Hammaeher sowie der Wehentätigkeit und der fetalen Aktivität erm ittelten wir für die einzelnen Gestationsgruppen unterschiedliche Ergeb nisse . -
Fetale Aktivität: Aufgrund der subjektiven Meinun g vieler Proband inn en , ihr Ki nd se i bei telemetrischer Registrieru ng weniger aktiv, wurden die CTGs auf fetale Ruhephasen und Kindsbewegungen im Tokogra mm untersucht. Jedoc h wurde für kein Kriterium eine Signifikanz bezüglich der gewä hlten CTG-Methode festgestellt.
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6.26
Dip.Muster absolute Häufigkeit (prozentuale Häufigkeit)
Telemetrische Kardiotokographie
Geburtsh. u. Frauenheitk. 52 (J 992) 737
Wehentätigkeit: Der Verdacht, durch das Umhergehen an der Telemetrie würden vermehrt fördern de Einflüsse auf die Wehentätigkeit provoziert. kon nte nicht generell bestä tigt werden . Erst in Gruppe 3 wurde ein statistisch signifikantes Niveau erreicht (p =0 ,04). Dort traten echte Wehen a llerdings häufiger bei der Registrierung im Liegen auf.
den systolischen bzw. trendmäßig mit p = 0,0832 für den dias tolische n Blutdruck), woh ingegen wä hrend der Liegend-Regist rierung vornehmlic h undulatorische Bandbreiten auftraten.
Die CTGs dieser Studie wurden weiterhin nach den Diagnosen der Probandinnen unterteilt. Ergebnisse. welche von einem Einfluß der CTG-Methode zeu gen . erhielten wir nur für zwei Kollektive.
Aus der Auswertung des gesamten Patientengutes res ultierte eine schlechtere Qualität bei Teleme trie und freier Mobilisierung der Patientin gegenüber der Kontrolle im Liegen. Die Werte für die Da uer der Signalsuche und prozentuale Ausfallzeit entsprachen der amerikanische n Vergleichsstudie von Devoe et al. (1987). Die Interp retierbarkeit nach RüUgers (1981) verdeutlichte den Vorteil des Liegend-CTGs . Billigte man jedoch neben ..se hr gut" (bis 5 % Fehlerzeitl auch ..gut " (5- 15 % Fehlerzelt) interpretierbare CTGs, so waren 85,84 % aller Telemetrien und 95 .00% a ller Liegend-CTGs akzeptabel. Dieser Unterschied ist bei häufigen Routinekontrollen durc haus tragbar. Auch Devoe et al. (1987) stellten fest, daß ..in keinem Fall die Lesbarkeit der feta len Herzfreque nz für die visuelle Inter pretation unzureichend war" . da die pro zentuale Ausfallzeit nie mehr als 22 % betra gen habe.
= 18)
Wehentätigkeit: Patientinne n mit Plazenta insuffizienz zeigten vers tärkte Uter uskontraktione n bei Telemetrie gegenüber der Registrierung im Liegen (p = 0,083). ohne daß vermehrt ..echte" Wehen auftraten . Bandbreite: Die Bandbreite war für beide Cre-Metho den gegenüber dem Gesamtkollektiv deutlich
eingeschränkt (p = 0.739).
Technische Kriterien
Vorzeitige Wehe ntätigkeit (n = 30) Bei Proban dinnen mit Frühgeburtsbestrebungen wegen vorzeitiger Weh entä tigkeit, die durch eine dre istün dliche Einn a hme von Partusistenw oral tokolysiert waren , wurden , neben der scho n für die einzelnen Gestationsgruppen festgeste llten Einsc hränkung der Bandbreite der FHF a n der Telemetrie (p = 0.009). weitere signifi kante Unterschiede bez üglich der CTG-Metho den gefun den.
Akzelerationen: vermehrt sporadische Akzeleratione n (p = 0.83) bei Telemetrie. Dezelerationen: eine um 10 % größere Hä ufung von Dezelerationen bei telemetrischer Registrierung (p =0.045). Wehentätigkeit: Bezüglich der Wehentätigkeit mußte der telemetrische n Kard iotokographie zwar ein fördernder Einfluß (p =0,005) zugesprochen werden , ..echte " Wehen wu rden jedoch nicht vermehrt gefunden.
Für adipöse Patientinnen er hielten wir besonders an der Telemetrie vom Gesam tkollektiv negativ abweichende Ergeb nisse. Hier muß im Einzelfall entschie den werden. ob der Einsatz der Telemetrie lohnt. Für die einzelnen Gestationsgruppen bot die Telemetrie durchweg schlechtere Ergebnisse als die Registrie rung im Liegen. Die Signifikanz na hm mit fortschreitendem Schwangerschaftsalter zu. Zwischen der 26. und der 33. SSW wurden die schlechtesten Ergebnisse gefun den. Die Qualität verbesserte sich in der folgenden Zeit. Ein Grund für diese Tatsache könnte die inverse Beziehung zwischen Fruc htwasservol ume n (Verminderung zum Geburtstennin) und Kindsgröße (konti nuierliches Wachstum) sein, die im Laufe der Schwangerschaft zu einer abnehmenden Bewegungsfreiheit des Feten in utero und da mit au ch aus dem Ultraschallkegel führt.
Akzeptanz FHF und Blu tdruck Erwartungsgemäß erwiesen sich systo lische r und diastolisch er Blutdruck nac h Riua-Rocchi im Gehen an der Telemetri e als höher als der Wert. der nac h einer Süm tnüügen Kontrolle im Liegen erreicht wurde (P·Wer t jeweils p =0.0001). Bei Gestosepatientinnen (n =8) wurde a n der Telemetrie gegenübe r de r Kontrolle im Liegen tre ndmäßig ein Anst ieg des systo lischen Blutdrucks festges tellt (p = 0.0623). Für die Bandbreite der FHF in Bezug zur Höh e des mütterliche n Blutdrucks galt, daß es mit steigendem systolische n und diastolische n Blutdruck bei telemetrischer Registrierung zu einer Einschränkung der feta len Undulation kam (sign ifikant mit p = 0,000131 für
Für die Telemetrie spricht das Ergebnis der sta ndardisierten Patientenbefragung. Eine Ents prechung findet sich bei Florange (1985) . Häufige routinemäßige Kontrolle n der Cl'Gs bedeuten für viele Schwangere (fast ein Drittel der Probandinnen dieser Studie) einen großen psyc hische n Druck (Steiner et al. 1983). Da a uch diese Patientinn en zu 71,05 % die Telemetrie bevorzugten, scheint diese Methode ohne direkte Konfrontation mit dem Ka rdiotokographen die Patientin psychisc h zu entlasten .
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Plazentainsuffiz ienz (n
Diskussion
Information sgehait Gestationsgruppen Bezüglich des Niveaus der f eta len Herzfr equenz unter mütte rliche r Belas tung gibt es in de r Literatur unterschied liche Anga ben. Einige Auto ren bemerken das Auftreten von Bra dykardien (Artal et al. 1984, Java nooic et al. 1985), andere eine durch schnittlich gleichbleibende FIIF (Carpe nter et al. 1988. Devoe Cl al. 1987 , Ilo n und Wohlgem uth 196 1) bzw. sogar einen deutlich en Anstieg derselben (Clapp 1980. Collings et al. 1983. Collings und curei 1985 . Hauth ct al. 198 2). Die abweich enden Ergebnisse rüh re n von der unterschiedlichen mütterlichen Belas tung in den einzelnen Studien he r. Im Gegen-
satz zu unserer Studie und de r von Deooe cl al. (1987), wurde die Schwangere nicht alltäglichen Belastungen sondern Übunge n von leichter bis maximaler Krelslaufbelastung ausgesetzt. Bradykardien werden in vielen Fällen als Bewegungsartefakte besc hrieben bzw. auf ein venacava-Syndrom bei Belastung in halbliegender Position zurückgeführt (Carpe nter et al. 1988. Paoione et al. 1987). Letzteres kann eine Erk lärung dafür sein . da ß in der terminnahen Gestationsgruppe bei der Registrierung im liegen eine Hä ufung bradykarder Cl'Gs zu finden ist. Eine weitere Erklärung wä re der gegenüber dem Steh en und Gehe n reduzierte mütte rliche Blutd ruck (Co/lings und Curet 1985). Eine eindeutige Zuordnung eine r leichten Bradyka rdi e zu eine m bestimmten physiologischen Zusta nd des Feten ist jedoc h laut Fisch er et a l. (1976) nicht m ög-
A. Funk. A. Cru mmeneri 1980 und Orr et a1 . 1972 finden keine Reduzie rung des uterinen Blutflusses. Die CfG- Methode hatte keinen Einfluß auf den S chlaf Wach-Rhythmus des Fete n. \lisse" Dawes und Redman (1981 ) beschreiben nur eine vom Schwangerschaftsalter abhängige Länge de r Phasen . Plazentainsuffizien z Die körperliche Belastung hat einen Einfluß auf die uteroplazentare Reserve (Arta l et al. 1984. Hon und WohlgemUlh 196 1. Morris et a l. 1956). Aber lt. Ruckhäberle et a l. (1986). die in a ntenatalen CfGs bei intrau teriner Retardierung gegenüber denen von Patien tinn en mit zusä tzlichen Frühgeburtsbestrebungen kaum pathologische Befund e finden. fielen die Ergebnisse dieser Studi e aus. Eine deutliche Einsch ränkung der fetalen Bandb reit e bei beid en CfG ·Methoden spricht für die ute roplazentare Minderd urc hblutung. Die Vers tä rkung de r Uterus kont raktionen bei der Telem etrie ent behrte wegen des Fehlens cechter" Wehen weitere r Konseq uen zen. Vorzeitige Weh en täti gkeit Bei den Patientinnen mit vorze itiger wehen tätigkeit traten die deutli chsten Unte rschiede zwisehe n den CTG·Metho de n auf.
lieh .
Akzelerationen als Ausdruck der fetalen Komp en sationsfähi gkeit (Mey er·M enk et a l. 1978) treten üb licherweise erst nach der 30 . SSW geh äuft und re gelmä ßig a uf und sind dann erst aussagekrä ftig (Visser. Dawes und Redman 1981). Die Häufung sporadische r Akzeler ati onen für die ers te Gestationsgruppe bei Telemetr ie besagt demna ch. daß bei telem etrischer Registri erun g frü he r a ls bei der Kontroll e im Liegen die Kompensationsfähig keit des fetalen Her zen s über prüft werden ka nn. Das Auftreten von Dezeierationen im Laufe de r Schwa nge rschaft e ntspricht den Erfahrungen von Vis· sec Dawes und Redman (l981) sowie Wheeler und Mu r rills (1978). Ebensowenig wie bei Devoe et 31. (1987) und Steiner et al. (1983) fand en wir ein e Häufung schwer er variabler oder spä ter Dezeleratione n . Die bei Telem etr ie in Gruppe 2 hä ufiger auftretenden Dezalerationen kennten a uf den groß en Anteil von Schwanger en mit vcrzeitiger Weh entätigkeit zurü ckge ftihrt werden. Die Betrachtung der Bandbreite ließ mit ste igende m Schwangerschaftsalter eine an Signifikanz zunehmend e Einsch rä n kung der Undulation bei Telem etrie er kennen. Da sie in der sp äten Schwangerschaft in dieser Häufigkelt nicht mehr dem phys iologisch en Wechsel fetaler Aktivitäts- und Ruhezuständ e zug erec hnet wird (Wh eeler und Murrills 197 8). ist sie auf die Belastung der Mutte r zurückzuführen. die na ch Meinun g einiger Autore n (Artal et al . 1981. Hon und Wohlgemuth 1961, Morris et a l. 1956) eine Reduzierung der Blutz irkulation im Splan chnikusg ebiet und so a uch der uteropla zentaren Einheit zugunsten der Skelettmuskulatur bedingt. Clapp
Die Häufun g sporadischer Akzelerationen a n der Telem etri e ents prach dab ei dem Gestationsa lter dieser Probandinnen . Die Einschrä nkung der fetalen Bandbreite bei telemetri scher Hegistrierung und der dam it verb ünd enen Belastung beruht laut Ruckhäberie et al. (1986) entwede r a uf eine r verringerte n Anpassungsfähi gkeit des fetalen Herz-Kreislauf-System s oder a ber ist ein Hinweis auf eine Hypoxiegefäh rdung. Jung hat bereits 1981 a uf den Zusa mmen hang zwischen Frühgeburtsbestrebungen und Plazentainsuffizienz hin gewiesen . Die Auswertung de r Undula tione n verdeutlicht eine n solche n Zustand lnsofern . a ls bei einer beginn enden Man gelver sorgu ng prä pathologische CfG·Muster wä hrend leichter Be lastung de r Schwangeren auftraten, bei ruhende r Probandi n a ber vom Feten noch voll kompensien wurden . Dies ka nn nicht mit dem abweich end en Verhalten immature r Feten (Ws· sec Dawes und Redman 1981) erklärt wer den. da die Signifikanz größer als in den entsprechenden Gestaüonsgruppen war. Die Häufun g von Dezelerationen bei Belastung kann auf eine eingeschr än kte fetal e Versorgung bezogen werd en (Ruckhäberle et al. 1986). J edoch bestand a uch kein wes entlicher Unterschied zu dem ents prechenden Gesta tionsze itraum . Die Förde rung der Wehentätigkeit bei Telemetri e ist wegen fehlend er Korrelation zum Schwange rschaftsalter auf die pathologische Wehenber eitscha ft zurückzuführen. Die Telemetrie ermöglicht prä ziser als die Ka rdiotok ographie im Liegen eine Überp rüfung der Wirk-
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samkeit der oralen Tokolyse. da sie die Belastung der Schwangeren unter alltäglichen Bedingungen darstellt. Somit ka nn sie als Entscheid ungshilfe über das endgültige Aussetzen der Bettruhe eingesetzt we rden.
FHF und Blutdru ck Die Ergebnisse der Blutdruckmessu ngen zeigten entsprec hend der Studie von Morris et al. (1956) für die systolische und diastolisch e Komponente eine Steiger ung bei mütterlicher Belastung (Telemet rie). Artal et al. (1981) bestätigen den systolischen Blutdruckanstieg. Sie stellen allerdi ngs keine bedeutsame diastolische Verä nde rung fest . Platt. Artal et al. (1983) kommen dagegen zu dem entgegengesetzten Ergebnis. Für Proba ndinne n mit EPI/-Gestos e fan den wir keine gege nü ber dem Gesamtkollek tiv grundsätzlich erhöhte fetale Gefah rdu ng an der Telemetrie. Die Blutdrucksteigerun gen lagen un terhalb derer des Gesamtkollektivs. Lediglich der systolische Blutdruck zeigte eine Tend enz. bei Telemetrie weiter anzusteigen. Deshalb sollten Schwangere mit bereits im Liegen sehr hohen systolisehen Drucken davo n ausgespart bleiben . Zu diesem Ergebn is kommen auch Morris et al. (1956), die den gegenüber nor motensiven Patientinn en geri ngeren diastolisehen Blutdru cka nstieg a uf eine geringere kardi ale Rese rve zurückführen. Somit bietet die Telemetrie die Möglichkeit. die Belastun gsfäh igkeit der Schwangeren un d die Auswirkungen auf den fetalen Kreislauf einzuschätze n. Die Beeinflussung der feta len Undulation bei steige ndem mütterlichem Blutdruck während der Telemetrie un d das Vorh errschen un dulatorischer Ba ndbreiten bei der Liegend-Registrierung kann als Gradmesser für die Umverte ilung des mütterlichen Blutvolumens gesehen we rden (Art al et al. 198 1). da es über die Reduzieru ng des uterinen Blutflusses zu einer Einschrä nkung der feta len Ban dbre ite kommt (Morris et al. 1956). Die Höh e der Beeinfluss ung hä ngt von dem durch den mütterlichen Trai ningszusta nd bedingten Anstieg der Katecholamina usschüttung ab (Platt. Artal et al. 1983). Dieser allein wir kt sich bereits auf das fetale Herz-Kreisla uf-System a us. Unter Berü cksichtigung der genannten Fakten ist die Telemetrie besond ers bei häufigen Routinekontro llen eine für Arzt und Patientin akzeptable Alternative. Andere Erke nntnisse durch die Wiedersp iegelung alltäglicher Belastungszustä nde liefert sie allerdings nur in einigen Fällen. Der größte Teil der infor mativen Abweichu ngen gegenüber der Kardiotokogra phie in liegender Position erfordert keine therap eutischen Konseq uenzen. Literatur Artel. R.. L. D. Pla tt . M. Sperling et al. : Exercisc in pr eg nan cy I. Ma tema l car d iova scular and metabelle res ponses in no rma l pregnancy. Am . J . Obst et. Gyne col. 140 (19 8 1) 123. Artel . R.. Y. Romern . R. H. Paul et a l.: Fetal bradycard ia Induc ed by ma ternal exe rcise . Lancet 2 (19 84) 258. Carpent er M. W., S. P. Sady. B. Hocgaberg et al.: Fetal he art ra te respo ns e to matern al exertt on . JAMA 20. 259 (1988) 300 6. Clapp . J . F.: Acute exe rcise stress in pregnant ewe . Am. J . Obst et. Gynecol. 136 (19 80) 489 .
Clapp . J . E : Feta l heart ra te response to runrung in mtdp regn an cy an d late pregnancy. Am . J . Obstet. Gynecol. 153 (1985) 25 1. Collings. C. A.. L. B. Curet. J . P. Mulltn . Matemal and feta l respcnses to a matem al aerobic oxereise program. Am. J. Obstet. Gynecol. 145 (198 3) 702 . Collings . C. A.. I.. B. Curet: Fet.1.1 heart ra te res pon se to ma ternal exer cts e. Am. J . Obstet. Gynecol. 15 1 (19 85) 498 . Devoc. L. 0 .. M. Arthur. N. Sea rle: The effects of matemal ambulation on the no n-stress test. Am . J . Obst et. Gynecol. 157 (1987) 240 . Fischer. W. M.. 11. Stud e. 1. Brandt: Ein Vorschlag zur Beurteilung des antepartalen Kardiotokogr amms. Z. Gcburts hilfc Perinatol. 180 (19761117 . Flora nge, U.: Ka rd iotokogra phie mit au tokorrelativer Signalvera r beit ung . Med . Dtss. (1985) HWfIl Aachen . Hauth . J . C., L. C. Gilstrap 111 . K. w idmen Fetal heart rate activity before and afte r matem al jogging duri ng the third trimester. Am . J . Obstet. Gynecol. 5. 14 2 (1982) 545 . Hammac her. K. et al.: Kardtotokographisc her Nachweis einer feta len Gefä hrdung mit einem Cl'G-Score. Gynäk . Rdsch . 14.. Suppl. 1 (1974) 6 1. Hon. E. 11.. H. wohlgom uth. T he electron lc eval ua uon of feta l heart ra te. IV. The effect of malemal exercise. Am. J . Obstet. Gyneco l. 2. 8 1 (1961 ) 36 1. Jova novlc. L.. A. Kessler. C. M. Perter son : Human matern al and fetal re sp onse to gradod exerclse. J. Appl. I'hysiol. 58 (19 85) 1719 . J ung, H.: Die Frü hgeburt. Gynäkologi e und Geburtshilfe. Bd . 11 I 2. hrsg. von O. Käser. V. Pn ed be rg. K. G. Ober. K. Thomson. J . Za nde r. Th ieme-Verlag (1981). Meyer-Mcnk . W.. B. Adis, G. würth. I). Stuke , J. Hüter. IZ Kubli : Klinisc he Bedeutung von Pluktuationsfreque nz und Akzelerationen als zusä tzliche FIIF -Para meter für die Bewertu ng de s feta len Zustandes. Perina ta le Med izin, Ud . VII, Th ieme Verlag (197 8). Morris, N.• S. B. Osborn , H. P. Wright, A. Hart: Effective ute r ine blood -flow d uring exerclse in normal an d pre-ectamptic pregnanctcs. Lancet 2 (1956) 48 1. Orr, J .• T. Ungere r. J . Will et a l.: EfTect of exercise stress on carotide. ute ri ne an d iliac blood flow in pregnant a nd non pregnant ewos. Am . J . Obstct. Cynecol. 114(972) 213 . Paolone. A. M. et a l.: Fetal hea rt rate mea sur em en t du ring ma temal exerctse - avoid ance of artefact. Med. Sclence Sports. Bxerc. 147 (1987) 48 7. Platt . L. D., R. Artal et al.: Ex erctse in pregnancy. 11 . Fetal resp on ses. Am. J. Obstet . Gyne col. 14 7 (1983) 487 . Ruckh äb er te. K.-E.• B. Pfeiffer, J . Fot borg. B. vie hweg . Wertigkeit der kardiotokograph ischen Unters uchungen bei droh end er Frühgeb urt und intra uteri ner Betardieru ng. Ein Beitrag zur res pira torischen Plazenta -Insuffizien z. Zbl. Gynäkol. 108 (1986) 744 . Rüttgers . 11.; Tech nik, Regtstrterpnnzlpte n und Begistrierfeh ler von Kardi otoko graphen. W. M. Fische r : Ka rd iotokogr aphie. 3. Aufl.. Thi em o-verlag (1981) . Stetner, 11., et al. : FlIF un d Weh enübertragun g d urch ein Zweikanal-Telemetrte-System. Geburtsb. u. Pra uenhetlk. 43 (1983) 598. vlsser, G. 11. A.. G. S. Dawes. C. W. G. Redman . Numerical a nalysis of the normal an tenatal fetal heart rate. Hr. J. Obst et. Gynaecol. 88 (19 81) 792. wheele r, T., A. J . Murr ill s Patt erns of fetal heart rat e durtng nor ma l pr egnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 85 (197 8) 18.
Dr. med. A. Funk Fra uenklinik de r RWfIl Aach en Pauwelsstr. 30 5 100 Aachen
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Geburtsh . u. Fraue nhei/k. 52 (1992)
Telemet rische Kardiotok ographie
