14
La tendinite du grand palmaire A propos de vingt-quatre cas A. G A Z A R I A N , G. F O U C H E R
RI~SUMI~ : Vingt-quatre cas de tendinite du grand palmaire ont 6t6 diagnostiqu6s entre 1985 et 1989/t SOS Main Strasbourg. La symptomatologie survient typiquement chez une femme (75 %) de 47 ans, sans activit6 professionnelle particuli6re, prdsentant une douleur spontan6e et provoqu6e le long de la partie distale du tendon. L'examen peut mettre en 6vidence des troubles de la sensibilit6 cutan6e dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian et des signes associ6s : kystes (10/24 cas), arthroses scapho-trap6ziennes (3 cas document6s). Le traitement m6dical nous a donn6 7 bons rdsultats sur 9 malades revus apr6s un d61ai moyen de 15 mois. En cas d'6chec, le traitement chirurgical avec ouverture du compartiment, a permis d'obtenir 4 bons r6sultats sur 6 patients revus avec un d61ai moyen de 2 ans et 4 mois. Ann Chir Main, 1 9 9 2 , 11, n ° 1, 14-18. MOTS-CLI~S
: Tendinite.
-- Poignet. -- Grand
INTRODUCTION La tendinite du grand palmaire n'a pas fait l'objet de publication dans la litt6rature fran9aise et les seules courtes s6ries publi6es sont anglo-saxonnes. N o u s pr6sentons une s6rie de 24 cas qui nous incite h penser que leur raret6 n'est q u ' a p p a r e n t e et que le diagnostic devrait ~tre 6voqu6 devant toute douleur du b o r d externe du poignet pr6sentant quelques particularit6s s6miologiques. Le traitement est efficace, le plus souvent conservateur mais parfois chirurgical. CASUISTIQUE D a n s le service SOS Main de Strasbourg, l'un d'entre nous (GF), a diagnostiqu6 et trait6 24 cas de tendinite du grand palmaire entre 1985 et 1989. La s6rie c o m p o r t e 6 h o m m e s et 18 f e m m e s (75 %). L'gtge m o y e n est de 47 ans, avec des extremes de 25 et 81 ans.
palmaire.
N e u f malades ont 6t6 op6r6s, soit un peu plus d'un tiers des cas (patients 16 h 24 tableau I). Les autres ont 6t6 trait6s m6dicalement (patients 1 /~ 15 tableau I). Quatorze malades (dont 5, op6r6s) ont subi un questionnaire t616phonique et le recul m o y e n des malades revus est de 1 an et demi (extremes 3 mois et 5 ans). Clinique 1) Concernant la profession des patients, il ne semble pas y avoir de corr61ation entre le m6tier et l'apparition de la tendinite, puisque c'est une pathologie de la femme, au-del/l de 45 ans, sans activit6 manuelle particuli6re professionnelle ou sportive.
SOS Main Strasbourg, 4, bd Edwards, 67000 STRASBOURG. Manuscrit regu b la R(~daction le 29 octobre 1990. Accept(~ le 14 juin 1991,
VOLUMEll No1-1992
T E N D I N I T E DU GRAND P A L M A I R E TABLEAU
I.
--
T A B L E I. - TABLA
Clinique NO
Age
Sexe
I. - - Tendinitis del g r a n palmar.
Traitement
Recul
Remarques
Delai & vue
Degres Douleurs
1 mois
1
I+4 I
+
6m
+
2m
Etiologie traumatique
+
7m
Kienb6ck Resection 1 re rangee
+
6m
Rhumatisme a hydroxyapatite
1
26
M
28
M
3
34
F
4
51
F
5
43
F
2+4
6
33
F
1
7
61
M
8
25
M
9
41
10
12
Tendinites du grand palmaire. F l e x o r carpi radialis tendinitis.
Rx
2
11
15
Presence Kyste
Medical Infiltration Attelle
Chirurgical
+
Aigu@
3
F
1 an
1+4
47
F
4m
1
51
F
2m
22
F
Douleurs
4 ans
0
Kyste
+
+
+
+
1+4
Delai
+
3 ans
+ +
2 ans
+
+
Canal carpien associ& Tt medical
+
4m
+
1 an
+
,13
50
F
6m
14
28
F
Aigue
1
15
61
M
16
51
F
1 an
1
+
+
4 ans
0
17
50
F
1 an
1
+
+
3 ans
18
81
F
1
+
+
3 ans
0 1+4
19 20
63 42
F F
+
0&2ans
+
2 ans
2
Polyarthrite rhumatdide associee + canal carpien
i21
50
M
!22
75
F
11m
0
Rhizarthrose Trapezectomie
23
63
F
24
55
F
+
2+4
4m Polyarthrite rhumatoide associee
+
+
1 2 ans
2
2
+
+ +
3 ans
3+4
Algodystrophie
+
+
+
+
Syndrome du canal carpien associe
Cotation de la douleur : 0 = nulle. 1 = aux mouvements forces ou travail prolong& 2 = pour une activit6 m@me moderee. 3 = nocturne ou au repos. 4 = presence d'une dysesthesie dans le territoire de la branche cutanee palmaire du nerf median. Radiologie : sont cotds (+) les malades qui prdscntaient une arthrose scapho-trapdzienne.
2) Le d#lai entre la consultation du patient et le d6but de la symptomatologie n'a pu atre 6tabli avec suffisamment de prdcision que chez 12 malades, et il a 6t6 de huit mois et demi (avec des extrames de 10 jours et de 3 ans). 3) La douleur n'a fait l'objet d'une 6valuation que 16 fois pour 24 malades, et selon 4 degr6s (cf. tableau). Onze malades sur 16 souffrent aux mouvements forc6s (hyperextension) ou contrari6s (flexion contrari6e ou inclinaison radiale) ou encore au travail prolong&
Nous avons mis ~ part une forme hyperalgique et inflammatoire en relation avec un rhumatisme & hydroxyapatite. 4) Les dysesthOsies dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian, non mentionndes dans la litt6rature, ont 6t6 assez fr6quemment retrouv6es (6/24 cas). 5) La pr#sence d'un kyste est not6e 10 fois alors que 3 fois le kyste 6tait le motif essentiel de la consultation. Enfin, un malade avait 6t6 op6r6 2 fois auparavant avec le diagnostic de kyste synovial palmaire.
[6
T E N D I N I T E D U GRAND P A L M A I R E
6) Associations et diathkses : f r d q u e m m e n t rencontr6es, elles peuvent 6garer le diagnostic : qu'il s'agisse de la polyarthrite rhumato]'de (2 cas), du syndrome du canal carpien (3 cas), de la maladie de Kienb6ck (1 cas) ou de l'arthrose de la main ou du poignet (6 cas). 7) Les dossiers radiographiques n'ont pu ~tre retrouv6s que pour 7 malades ; parmi eux, il y a 3 arthroses scapho-trap6ziennes. Traitement
Le traitement peut ~tre conservateur ou chirurgical. Le traitement conservateur a 6t6 utilis6 16 fois : il a consist6 en une immobilisation en rectitude du poignet, associ6e ou non/t une infiltration locale de cortico]'des (7 fois). Neuf patients ont pu 6tre 6valu6s avec un recul moyen de 15 mois (extremes 2 mois et 4 ans). Sept malades peuvent ~tre admis comme gu6ris. Parmi eux, un seul avait un kyste et ce dernier a disparu. 2 malades ont 6t6 seulement am61ior6s : l'un a une maladie de Kienb6ck associ6e, e t a 6t6 op6r6 par r6section de la premibre rang6e du carpe ; l'autre pr6sente une r6cidive vraie associ6e/t un syndrome du canal carpien. I1 n'y a eu qu'un seul 6chec du traitement m6dical et il a secondairement 6t6 op6r6. L'indication d'un traitement chirurgical a 6t6 pos6e, soit apr6s 6chec de traitement m6dical (cas n ° 19), soit d'embl6e, n o t a m m e n t quand les sympt6mes 6voluaient depuis plus d'un an et 6taient s6v6res. I1 consiste en une ouverture de la gouttibre du grand palmaire 6tendue aux 8 derniers centim6tres du tendon. Par voie ant6rieure ant6-brachiale, la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian est rep6r6e et la gaine du tendon du grand palmaire, ouverte de bout en bout jusqu'/l son insertion distale dont l'abord s'effectue par vole intracanalaire en ouvrant le mur externe du tunnel carpien. Le tendon est lib6r6 de ses adh6rences constantes. Dans deux cas, il s'y associait une st6nose nette, et deux fois, le tendon lui-m~me 6tait alt6r6 dont un cas de rupture partielle. La paroi externe de la gaine est examin6e dans son segment distal it la recherche d'une brbche/~ hauteur de l'articulation scapho-trap6zienne. La trap6zectomie n'a 6t6 r6alis6e qu'une fois pour panarthrose p6ri-trap6zienne. Deux fois, un lavage soigneux a permis l'6vacuation de corps 6trangers libres avec, dans un cas, une interposition tendineuse du petit palmaire. Les gestes compl6mentaires sont mentionn6s sur le tableau, notamment les excisions de kyste et les synovectomies. La gaine du tendon n'est pas referm6e, et nous n'avons pas pratiqu6 de lambeau de couverture en cas de communication avec l'articulation trap6zom6tacarpienne [8].
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Par ailleurs, nous n'avons pas effectu6 de geste de stabilisation du tendon en l'absence de tout signe clinique de luxation en inclinaison cubitale chez nos op6r6s. Des 9 patients trait6s chirurgicalement, 6 ont pu ~tre revus avec un recul moyen de 2 ans et 4 mois (des extremes 5 mois et 4 ans): 4 sont gu6ris, c'est-/t-dire ne pr6sentant aucun trouble. Un malade a r6cidiv6 7 mois aprbs son intervention avec r6apparition de douleurs au travail prolong6, r6cidive d'un kyste et troubles sensitifs dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian. Pour lui, une am61ioration tr6s partielle a 6t6 obtenue orthop6diquement. Enfin, une algodystrophie diagnostiqu6e /l la scintigraphie en trois phases a 6volu6 avec scapulalgies aux amplitudes fonctionnelles satisfaisantes de sorte qu'un bon r6sultat final a pu ~tre obtenu. DISCUSSION L'usage veut que l'on envisage sous le terme de tendinite, l'ensemble des processus
La tendinite du grand palmaire A propos de vingt-quatre cas A. G A Z A R I A N , G. F O U C H E R
RI~SUMI~ : Vingt-quatre cas de tendinite du grand palmaire ont 6t6 diagnostiqu6s entre 1985 et 1989/t SOS Main Strasbourg. La symptomatologie survient typiquement chez une femme (75 %) de 47 ans, sans activit6 professionnelle particuli6re, prdsentant une douleur spontan6e et provoqu6e le long de la partie distale du tendon. L'examen peut mettre en 6vidence des troubles de la sensibilit6 cutan6e dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian et des signes associ6s : kystes (10/24 cas), arthroses scapho-trap6ziennes (3 cas document6s). Le traitement m6dical nous a donn6 7 bons rdsultats sur 9 malades revus apr6s un d61ai moyen de 15 mois. En cas d'6chec, le traitement chirurgical avec ouverture du compartiment, a permis d'obtenir 4 bons r6sultats sur 6 patients revus avec un d61ai moyen de 2 ans et 4 mois. Ann Chir Main, 1 9 9 2 , 11, n ° 1, 14-18. MOTS-CLI~S
: Tendinite.
-- Poignet. -- Grand
INTRODUCTION La tendinite du grand palmaire n'a pas fait l'objet de publication dans la litt6rature fran9aise et les seules courtes s6ries publi6es sont anglo-saxonnes. N o u s pr6sentons une s6rie de 24 cas qui nous incite h penser que leur raret6 n'est q u ' a p p a r e n t e et que le diagnostic devrait ~tre 6voqu6 devant toute douleur du b o r d externe du poignet pr6sentant quelques particularit6s s6miologiques. Le traitement est efficace, le plus souvent conservateur mais parfois chirurgical. CASUISTIQUE D a n s le service SOS Main de Strasbourg, l'un d'entre nous (GF), a diagnostiqu6 et trait6 24 cas de tendinite du grand palmaire entre 1985 et 1989. La s6rie c o m p o r t e 6 h o m m e s et 18 f e m m e s (75 %). L'gtge m o y e n est de 47 ans, avec des extremes de 25 et 81 ans.
palmaire.
N e u f malades ont 6t6 op6r6s, soit un peu plus d'un tiers des cas (patients 16 h 24 tableau I). Les autres ont 6t6 trait6s m6dicalement (patients 1 /~ 15 tableau I). Quatorze malades (dont 5, op6r6s) ont subi un questionnaire t616phonique et le recul m o y e n des malades revus est de 1 an et demi (extremes 3 mois et 5 ans). Clinique 1) Concernant la profession des patients, il ne semble pas y avoir de corr61ation entre le m6tier et l'apparition de la tendinite, puisque c'est une pathologie de la femme, au-del/l de 45 ans, sans activit6 manuelle particuli6re professionnelle ou sportive.
SOS Main Strasbourg, 4, bd Edwards, 67000 STRASBOURG. Manuscrit regu b la R(~daction le 29 octobre 1990. Accept(~ le 14 juin 1991,
VOLUMEll No1-1992
T E N D I N I T E DU GRAND P A L M A I R E TABLEAU
I.
--
T A B L E I. - TABLA
Clinique NO
Age
Sexe
I. - - Tendinitis del g r a n palmar.
Traitement
Recul
Remarques
Delai & vue
Degres Douleurs
1 mois
1
I+4 I
+
6m
+
2m
Etiologie traumatique
+
7m
Kienb6ck Resection 1 re rangee
+
6m
Rhumatisme a hydroxyapatite
1
26
M
28
M
3
34
F
4
51
F
5
43
F
2+4
6
33
F
1
7
61
M
8
25
M
9
41
10
12
Tendinites du grand palmaire. F l e x o r carpi radialis tendinitis.
Rx
2
11
15
Presence Kyste
Medical Infiltration Attelle
Chirurgical
+
Aigu@
3
F
1 an
1+4
47
F
4m
1
51
F
2m
22
F
Douleurs
4 ans
0
Kyste
+
+
+
+
1+4
Delai
+
3 ans
+ +
2 ans
+
+
Canal carpien associ& Tt medical
+
4m
+
1 an
+
,13
50
F
6m
14
28
F
Aigue
1
15
61
M
16
51
F
1 an
1
+
+
4 ans
0
17
50
F
1 an
1
+
+
3 ans
18
81
F
1
+
+
3 ans
0 1+4
19 20
63 42
F F
+
0&2ans
+
2 ans
2
Polyarthrite rhumatdide associee + canal carpien
i21
50
M
!22
75
F
11m
0
Rhizarthrose Trapezectomie
23
63
F
24
55
F
+
2+4
4m Polyarthrite rhumatoide associee
+
+
1 2 ans
2
2
+
+ +
3 ans
3+4
Algodystrophie
+
+
+
+
Syndrome du canal carpien associe
Cotation de la douleur : 0 = nulle. 1 = aux mouvements forces ou travail prolong& 2 = pour une activit6 m@me moderee. 3 = nocturne ou au repos. 4 = presence d'une dysesthesie dans le territoire de la branche cutanee palmaire du nerf median. Radiologie : sont cotds (+) les malades qui prdscntaient une arthrose scapho-trapdzienne.
2) Le d#lai entre la consultation du patient et le d6but de la symptomatologie n'a pu atre 6tabli avec suffisamment de prdcision que chez 12 malades, et il a 6t6 de huit mois et demi (avec des extrames de 10 jours et de 3 ans). 3) La douleur n'a fait l'objet d'une 6valuation que 16 fois pour 24 malades, et selon 4 degr6s (cf. tableau). Onze malades sur 16 souffrent aux mouvements forc6s (hyperextension) ou contrari6s (flexion contrari6e ou inclinaison radiale) ou encore au travail prolong&
Nous avons mis ~ part une forme hyperalgique et inflammatoire en relation avec un rhumatisme & hydroxyapatite. 4) Les dysesthOsies dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian, non mentionndes dans la litt6rature, ont 6t6 assez fr6quemment retrouv6es (6/24 cas). 5) La pr#sence d'un kyste est not6e 10 fois alors que 3 fois le kyste 6tait le motif essentiel de la consultation. Enfin, un malade avait 6t6 op6r6 2 fois auparavant avec le diagnostic de kyste synovial palmaire.
[6
T E N D I N I T E D U GRAND P A L M A I R E
6) Associations et diathkses : f r d q u e m m e n t rencontr6es, elles peuvent 6garer le diagnostic : qu'il s'agisse de la polyarthrite rhumato]'de (2 cas), du syndrome du canal carpien (3 cas), de la maladie de Kienb6ck (1 cas) ou de l'arthrose de la main ou du poignet (6 cas). 7) Les dossiers radiographiques n'ont pu ~tre retrouv6s que pour 7 malades ; parmi eux, il y a 3 arthroses scapho-trap6ziennes. Traitement
Le traitement peut ~tre conservateur ou chirurgical. Le traitement conservateur a 6t6 utilis6 16 fois : il a consist6 en une immobilisation en rectitude du poignet, associ6e ou non/t une infiltration locale de cortico]'des (7 fois). Neuf patients ont pu 6tre 6valu6s avec un recul moyen de 15 mois (extremes 2 mois et 4 ans). Sept malades peuvent ~tre admis comme gu6ris. Parmi eux, un seul avait un kyste et ce dernier a disparu. 2 malades ont 6t6 seulement am61ior6s : l'un a une maladie de Kienb6ck associ6e, e t a 6t6 op6r6 par r6section de la premibre rang6e du carpe ; l'autre pr6sente une r6cidive vraie associ6e/t un syndrome du canal carpien. I1 n'y a eu qu'un seul 6chec du traitement m6dical et il a secondairement 6t6 op6r6. L'indication d'un traitement chirurgical a 6t6 pos6e, soit apr6s 6chec de traitement m6dical (cas n ° 19), soit d'embl6e, n o t a m m e n t quand les sympt6mes 6voluaient depuis plus d'un an et 6taient s6v6res. I1 consiste en une ouverture de la gouttibre du grand palmaire 6tendue aux 8 derniers centim6tres du tendon. Par voie ant6rieure ant6-brachiale, la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian est rep6r6e et la gaine du tendon du grand palmaire, ouverte de bout en bout jusqu'/l son insertion distale dont l'abord s'effectue par vole intracanalaire en ouvrant le mur externe du tunnel carpien. Le tendon est lib6r6 de ses adh6rences constantes. Dans deux cas, il s'y associait une st6nose nette, et deux fois, le tendon lui-m~me 6tait alt6r6 dont un cas de rupture partielle. La paroi externe de la gaine est examin6e dans son segment distal it la recherche d'une brbche/~ hauteur de l'articulation scapho-trap6zienne. La trap6zectomie n'a 6t6 r6alis6e qu'une fois pour panarthrose p6ri-trap6zienne. Deux fois, un lavage soigneux a permis l'6vacuation de corps 6trangers libres avec, dans un cas, une interposition tendineuse du petit palmaire. Les gestes compl6mentaires sont mentionn6s sur le tableau, notamment les excisions de kyste et les synovectomies. La gaine du tendon n'est pas referm6e, et nous n'avons pas pratiqu6 de lambeau de couverture en cas de communication avec l'articulation trap6zom6tacarpienne [8].
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Par ailleurs, nous n'avons pas effectu6 de geste de stabilisation du tendon en l'absence de tout signe clinique de luxation en inclinaison cubitale chez nos op6r6s. Des 9 patients trait6s chirurgicalement, 6 ont pu ~tre revus avec un recul moyen de 2 ans et 4 mois (des extremes 5 mois et 4 ans): 4 sont gu6ris, c'est-/t-dire ne pr6sentant aucun trouble. Un malade a r6cidiv6 7 mois aprbs son intervention avec r6apparition de douleurs au travail prolong6, r6cidive d'un kyste et troubles sensitifs dans le territoire de la branche cutan6e palmaire du nerf m6dian. Pour lui, une am61ioration tr6s partielle a 6t6 obtenue orthop6diquement. Enfin, une algodystrophie diagnostiqu6e /l la scintigraphie en trois phases a 6volu6 avec scapulalgies aux amplitudes fonctionnelles satisfaisantes de sorte qu'un bon r6sultat final a pu ~tre obtenu. DISCUSSION L'usage veut que l'on envisage sous le terme de tendinite, l'ensemble des processus
