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research-article2013
PED0010.1177/1757975913512164Article originalBerghmans et al.
Commentaire Les artisans du changement : autour d’un échange plénier Luc Berghmans1, Louise Bouchard2, Philippe Lorenzo3, Michel O’Neill4 et Louise Potvin5
Résumé : La plénière de clôture du colloque a été le lieu d’échange entre quatre panélistes et les participants au colloque. Les panélistes étaient : Luc Berghmans, médecin et directeur de l’Observatoire de la santé du Hainaut en Belgique, Louise Bouchard, sociologue et professeure au Département de sociologie et anthropologie de l’Université d’Ottawa au Canada, Michel O’Neill, sociologue et professeur à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval, Québec, Canada et Philippe Lorenzo, directeur général de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (Ireps) de Picardie à Amiens, en France. Louise Potvin, professeure à l’Université de Montréal qui a agi comme modératrice de la plénière, a réalisé la synthèse qui suit. Dans la foulée du colloque, trois questions ont fait l’objet du débat. 1. À quel point faut-il mettre la santé au premier plan de l’action locale si l’on veut promouvoir des valeurs d’équité ? 2. Comment doit-on organiser et articuler l’action aux plans local, régional, national et mondial ? Qui sont les partenaires et quelles formes de gouvernance sont à mettre en place ? 3. Quels sont les paramètres pour définir les rôles, tâches et compétences des opérateurs des programmes locaux et régionaux de santé, artisans du changement ? Chaque panéliste devait répondre à deux des trois questions. Nous rendons compte ici des réponses que les panélistes ont apportées à ces questions. Comme il est impossible de vérifier les informations qui soutiennent les points de vue exprimés par l’auditoire, nous ne rapportons ici que la teneur des propos, sans faire état des exemples utilisés. (Global Health Promotion, 2014; 21 Supp. 1: 76–80). Mots clés : promotion de la santé, gouvernance en réseaux, équité en santé, programmes locaux et régionaux de santé
À quel point faut-il mettre la santé au premier plan de l’action locale si l’on veut promouvoir des valeurs d’équité ? Une question qui interroge l’éthique professionnelle Pour Luc Berghmans, cette question idéologique renvoie à l’éthique professionnelle des promoteurs 1. 2. 3. 4. 5.
de la santé. Cette question demande à être abordée collectivement, dans un esprit d’ouverture mais sans se démettre des responsabilités liées au rôle de promoteur de la santé. Dans le contrat social, les intervenants en promotion de la santé sont désignés pour apporter connaissances, méthodes et propositions dans le débat partenarial inhérent à la démarche de promotion de la santé. La question des contours précis de la responsabilité des intervenants
Observatoire de la santé du Hainaut, Havré, Belgique. Institut de recherche sur la santé des populations, Université d’Ottawa, Canada. Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé, Amiens, France. Faculté des sciences infirmières, Université Laval, Québec, Canada. Institut de recherche en santé publique, Département de médicine sociale et préventive, Université de Montréal, Québec, Canada.
Correspondance à : Louise Potvin, MSP / École de santé publique, Université de Montréal, C.P. 6128, succ. Centre-ville, Montréal (Québec), H3C 3J7, Canada. Email : [email protected] Global Health Promotion 1757-9759; 2014; Vol 21 Supp. 1: 76–80; 512164 Copyright © The Author(s) 2014, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975913512164 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com at NORTH CAROLINA STATE UNIV on May 15, 2015
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pour opérationnaliser le droit à la santé se pose donc. Il y a risque de dérive (objective ou perçue) vers le « devoir » pour tous d’être en santé, que l’on peut ainsi opposer au droit à la dissidence. Essentiel en démocratie, comment ce droit à la dissidence est-il géré en promotion de la santé ? La personne hypertendue qui choisit de ne pas modifier son mode de vie va-t-elle être, ou se sentir, stigmatisée par une action collective qui incite précisément à ce type de changements ? Sachant que modes de vie et capacité de les adapter sont étroitement liés aux conditions sociales, on voit bien le dilemme qui est encore plus difficile, si l’on considère le fait que cette légitime interrogation éthique est brouillée par l’action de sape de dissidents masqués, porteurs d’intérêts spécifiques (souvent économiques), comme par exemple les compagnies de tabac, l’industrie automobile et autres agents économiques surpuissants qui, sous prétexte de liberté, soutiennent et financent certaines de ces actions dissidentes. On reproche parfois à la promotion de la santé une vision idéalisée et mythique de la santé, en lui opposant deux valeurs présentées comme immanentes : le plaisir et la liberté. Il y a, en promotion de la santé, une éthique du plaisir à construire en lien avec la pensée épicurienne, celle de la « volupté prudente » des philosophes du 17e siècle. Fondamentalement, la promotion de la santé, pour mériter d’exister, doit être émancipatrice et porteuse de libertés nouvelles pour le plus grand nombre.
Le pouvoir contraint du « local » Pour Michel O’Neill, le local peut difficilement être garant de l’équité en matière de santé. Tout d’abord, il est difficile de convaincre les élus par un discours et un vocabulaire de promotion de la santé. On l’a observé un peu partout à travers le monde, dans le mouvement des Villes et villages en santé notamment : il vaut généralement mieux y parler de qualité de vie que de santé. Ensuite, les principales forces en jeu sont loin de ce qui se passe dans les milieux locaux. De façon générale, les garants de l’équité sont les gouvernements nationaux qui mettent en place les mécanismes de redistribution requis pour y tendre, sinon y parvenir. Ces derniers toutefois ont vu leur marge de manœuvre se rétrécir, au cours des deux dernières décennies particulièrement, vu leur inscription dans des
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mécanismes économiques internationaux comme l’Organisation mondiale du commerce qui leur laissent de moins en moins de pouvoir au profit des grandes entreprises transnationales. Malgré tout, les pouvoirs nationaux demeurent les garde-fous pour assurer l’équité. S’il n’y a pas de garanties offertes par une instance gouvernementale d’un palier supérieur, il peut y avoir un risque de morcellement dans les communautés locales. Il existe une tendance à idéaliser ces dernières alors qu’elles sont aussi parfois le lieu de marginalisations brutales. Il ne faut donc pas perdre de vue qu’en matière d’équité, les niveaux national et international contraignent fortement le pouvoir d’agir des gouvernements locaux.
La position des participants La discussion a fait clairement ressortir que les contraintes et possibilités pour l’action locale de promouvoir l’équité en matière de santé varient en fonction des contextes et des questions spécifiques de santé. Des participants ont souligné que des succès au niveau local sont encore possibles lorsque certains acteurs sont prêts à briser les silos où ils sont incités fortement à s’inscrire, et à se coordonner dans l’action ; mais, souvent, les programmes qui viennent d’en haut freinent ces initiatives. Le dilemme consiste ainsi à concilier les ressources associées aux programmes venant d’en haut avec la nécessité de coordonner les actions localement, et ce, en fonction des caractéristiques des sociétés et des problèmes qui requièrent que l’on agisse. Les participants à cette discussion ont nettement favorisé le palier local comme lieu de la mobilisation. Plusieurs des exemples rapportés illustrent la nécessité d’entrer dans le jeu politique et faire pression sur les institutions pour amener des changements et davantage d’équité dans les programmes et politiques qui demeurent largement déterminés aux paliers supérieurs. Les participants ont souligné à cet effet qu’il est difficile de faire remonter l’information, de toujours correspondre à l’agenda politique du jour et de faire de l’équité un enjeu. Il faut apprendre le langage des politiciens, participer aux réunions où l’on peut constater le cadre qui sera retenu pour ne pas être en décalage dans nos représentations. Ces enjeux se présentent d’une manière radicalement différente selon les pays. Ainsi, un participant IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21 Supp. 1 2014
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rappelait qu’au Brésil, par exemple, la mobilisation locale en faveur de la santé a été un des moteurs qui a mené à la fin de la dictature. Dans les pays qui n’ont pas d’état démocratique, le ferment local contribue à l’équité. Finalement, les participants ont souligné que le combat pour l’équité peut devenir un argument de vente majeur pour la promotion de la santé, en utilisant des exemples comme le fait que les enfants de milieu ouvrier ont un risque accru de fumer ou d’être obèses. Les actions envers l’équité aux paliers local et régional sont complémentaires et doivent se réaliser en tenant compte de tous les niveaux, incluant l’international qui influence les réalités nationales.
Comment doit-on organiser et articuler l’action aux plans local, régional, national et mondial ? Qui sont les partenaires et quelles formes de gouvernance sont à mettre en place ? Les réseaux comme forme d’organisation de l’action Citant le sociologue Manuel Castells, Louise Bouchard souligne que l’on dit des réseaux qu’ils constituent la nouvelle morphologie des sociétés complexes et qu’ils influencent très significativement nos modes d’action, de gouvernance et de citoyenneté (1). De par leur nature dynamique, les réseaux permettraient d’accroître l’efficacité de l’action, de soutenir l’exercice des droits et le tissage de liens de solidarité à travers des communautés de partage. L’exemple des mouvements sociaux récents montre que l’action déborde les frontières traditionnelles et qu’elle se déploie du local au global. Au Québec et en Ontario, les réformes récentes de régionalisation des services de santé mettent aussi en valeur la notion de réseau. Ces réformes visent à restructurer les systèmes de santé pour une meilleure coordination et une réponse plus efficace aux besoins des individus et des communautés, en fonction de leurs spécificités linguistiques, géographiques, sociologiques, économiques et culturelles. Elles misent aussi sur la collaboration interprofessionnelle pour contrer la spécialisation accrue des tâches, les silos, et favoriser l’intégration des connaissances et des expertises dans un
continuum de services bien coordonnés au niveau d’une population spécifique. Le mouvement « santé en français » au Canada a aussi choisi la stratégie d’action en réseau pour contrer l’isolement et la dispersion des francophones sur le territoire canadien hors Québec et y favoriser une meilleure circulation de l’information. Il s’est inspiré d’une stratégie de l’OMS intitulée « Vers l’unité pour la santé » (2). Ce modèle propose un partenariat entre cinq pôles : décideurs politiques, gestionnaires de la santé, professionnels de la santé, institutions universitaires et communautés, qu’on incite à collaborer pour offrir des services répondant aux besoins des gens. Cette collaboration n’est pas toujours évidente en raison des relations qui existent entre différentes entités aux intérêts souvent divergents, certains étant des bailleurs de fonds et d’autres des prestataires de services qui en dépendent. Au-delà des différences inhérentes au pouvoir relatif des partenaires dans la structure sociale, ce mode d’action stimule la coopération et mobilise les ressources vers l’atteinte d’un objectif commun. Il constitue également un nouvel espace de citoyenneté, d’intelligence collective, de gouvernance multisectorielle intégrée et, espérons-le, de meilleures solutions aux problèmes. L’action en réseau permet donc de traverser les frontières structurelles, géographiques, nationales et étatiques. Elle permet aussi de développer un contrepouvoir face aux états et aux gouvernements. Elle offre un espace qu’il faut absolument prendre en main.
Des structures pérennes pour la promotion de la santé Selon Philipe Lorenzo, la promotion de la santé reste le parent pauvre des politiques de santé, ce qui complique l’action aux différents niveaux. Il est donc important que l’action de promotion de la santé soit portée par une organisation formelle si l’on veut de l’action au palier local. Cela suppose la création de services de santé de proximité qui soient pérennes, dans le but de sortir de cette éternelle précarité. En France, avec la création des agences régionales de santé, la promotion de la santé fut inscrite dans une loi pour la première fois en 2009. Au plan national, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), et au plan régional, les Instances régionales d’éducation et de promotion
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de la santé (Ireps), ont développé les pôles de compétence qui soutiennent le développement pérenne de la promotion de la santé. Se manifeste dans ce développement toutefois un enjeu de démocratie sanitaire : bien que l’on y observe une ouverture à la participation, il existe un danger réel d’instrumentalisation de cette participation. L’organisation de la population arrive à effacer les frontières. Les réseaux ne sont pas limités à l’action locale, ils peuvent aussi agir au plan international. Il faudrait aussi effacer les frontières thématiques, souvent associées à des maladies, qui ne correspondent pas à ce que vivent les gens, ni à la complexité de la société. On peut, à cet effet, utiliser les outils que constituent des organisations à portée mondiale comme l’Union internationale pour la promotion et pour l’éducation à la santé (UIPES) ou le Réseau francophone international pour la promotion de la santé (Refips), de même que les réseaux sociaux, et miser sur l’influence des nouvelles technologies comme on l’a vu dans le « printemps arabe ». Il est important de miser sur la confiance mais pas dans une optique idéaliste. La mise en concurrence est une carte perdante.
La position des participants L’ancrage dans les communautés ne doit pas servir de prétexte pour excuser le fait que 25 ans après la Charte d’Ottawa, la promotion de la santé manque encore cruellement de moyens pour poursuivre ses objectifs. Certains ont utilisé la métaphore du rhizome pour illustrer l’évolution de la promotion de la santé, mais il faut aussi des moyens pour faire de la promotion de la santé. On souligne que dans plusieurs pays, les professionnels de santé doivent composer avec un budget de promotion de la santé bien inférieur à celui des publicitaires qui proposent des habitudes de vie qui rendent les gens malades, les organisations de santé disposent de ressources limitées pour assumer leurs mandats de responsabilité populationnelle. Une série d’exemples illustrant les tentatives nationales pour créer des structures pérennes et les limites de ces structures a été alors discutée. Au-delà des déficits structurels qui semblent assez répandus, les participants à la discussion ont aussi rappelé la force des réseaux. L’un d’entre eux a soutenu que l’influence politique commence par l’entraide. La promotion de la santé impliquerait donc que le citoyen s’approprie cette idée et qu’on
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l’incite à se prendre en main, à s’impliquer dans sa communauté ou la collectivité. On peut fonctionner par groupes d’intérêt et avoir du plaisir à vivre ensemble. Il est possible de conjuguer des intérêts divers comme, par exemple, dans une communauté canadienne où il régnait un sentiment d’insécurité dans les parcs et espaces verts et où l’on a invité les gens qui y promenaient leurs chiens à exercer une vigilance pour la sécurité de la collectivité.
Quels sont les paramètres pour définir les rôles, tâches et compétences des opérateurs des programmes locaux et régionaux de santé, artisans du changement ? Des enjeux techniques et politiques Luc Berghmans a souligné le fait qu’il n’existe pas de curriculum propre à la promotion de la santé et qu’une diversité de professionnels est impliquée dans ces actions. Le travail multisectoriel n’est pas simple. L’on demande aux professionnels à la fois d’utiliser leurs compétences propres et de trouver le liant qui leur permettra de collaborer entre eux. Ce liant, c’est selon lui les principes d’action de la Charte d’Ottawa. Philippe Lorenzo, pour sa part, a suggéré qu’il fallait sortir des questions techniques pour changer de paradigme : il faut penser local pour agir au national ou à l’international. L’intelligence collective est aussi locale. Le rôle de la promotion de la santé est d’organiser cette intelligence collective, de la fédérer. Cela interroge la participation sociale et le rôle de l’État comme garant du contrat social. De plus, les inégalités sociales sont peu liées au système de santé mais plutôt à la redistribution des richesses, à l’intérieur des pays et entre les pays du Nord et du Sud. L’enjeu de la participation ne se pose pas seulement en santé. Par ailleurs, il ne s’agit pas non plus de faire un parti politique ou de la politique politicienne. Repenser la société pour la reconstruire n’est pas un enjeu technique. Il faut avoir une posture politique et idéologique et pas seulement des recettes à reproduire.
La position des participants La Conférence de consensus de Galway (3) a tenté de définir des compétences pour tous les intervenants IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21 Supp. 1 2014
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en promotion de la santé, sans trop tenir compte cependant des disparités entre régions et pays. La question importante est de savoir si l’on doit privilégier d’avoir des promoteurs de santé agréés et dont l’expertise est standardisée et reconnue ou développer une partie des compétences requises chez tous les professionnels. On peut aussi constater que les rôles, tâches et compétences des promoteurs de santé ne sont pas nécessairement les mêmes à tous les niveaux de prise de décisions. Les participants ont discuté plusieurs exemples nationaux d’organisation de la pratique de la promotion de la santé qui font ressortir des tensions entre ces modes d’organisation et les problèmes concrets vécus par la population. Il n’y a pas de solution universelle à cette question.
milieux, ou bien que la promotion de la santé requiert des ressources pérennes, des structures formelles et des compétences professionnelles. Au-delà des diagnostics d’expert, l’expérience des opérateurs de terrain, mise en valeur lors des échanges de cette séance de clôture, a fait ressortir une réalité beaucoup plus variée et surtout plus nuancée. En fait, il apparaît clairement que des réponses pertinentes aux questions relatives aux objectifs, pratiques et rôles des artisans du changement ne peuvent émerger que d’un dialogue fécond et ouvert entre l’ensemble des acteurs mettant en jeu une diversité de savoirs, qu’il s’agisse des savoirs d’expérience des opérateurs de terrain et des populations, des savoirs stratégiques des décideurs et des savoirs d’expertise des analystes.
Conclusion
Aucun conflit d’intérêt déclaré.
Conflit d’intérêts
Les discussions de la séance de clôture ont souligné plusieurs paradoxes et difficultés, associés au rôle d’artisan du changement pour promouvoir l’équité en matière de santé. Les exemples qui ont été discutés par les participants montrent bien que, quelle que soit la question abordée, la solution ne réside habituellement pas dans l’application à l’identique de solutions dont l’efficacité a pu être éprouvées ailleurs. L’adaptation aux contextes de vie des gens, quelle que soit l’échelle à laquelle l’on se place, est une condition sine qua non de la réussite de l’action. Bien sûr, il existe de grandes constantes comme le fait que le palier national est celui qui préside à la redistribution des ressources et du pouvoir, ou encore que les réseaux soient un mode d’organisation flexible qui favorise une large pénétration dans les
Financement Cette recherche n’a reçu aucun financement particulier des secteurs public, privé, ou non-lucratif.
Références 1. Castells M. The Rise of the Network Society, The Information Age: Economy, Society and Culture Vol. I. Oxford, UK: Blackwell; 1996. 2. Boelen C. La stratégie de l’OMS « Vers l’unité pour a santé » et la responsabilité sociale des facultés de médecine. Santé publique. 2003; 15, no hors-série: 137–145. 3. Barry M, Allegrante JP, Lamarre M-C, Auld H, Taub A. The Galway Consensus Conference: international collaboration on the development of core competencies for health promotion and health education. Global Health Promotion. 2009; 16: 5–11.
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Commentaire Les artisans du changement : autour d’un échange plénier Luc Berghmans1, Louise Bouchard2, Philippe Lorenzo3, Michel O’Neill4 et Louise Potvin5
Résumé : La plénière de clôture du colloque a été le lieu d’échange entre quatre panélistes et les participants au colloque. Les panélistes étaient : Luc Berghmans, médecin et directeur de l’Observatoire de la santé du Hainaut en Belgique, Louise Bouchard, sociologue et professeure au Département de sociologie et anthropologie de l’Université d’Ottawa au Canada, Michel O’Neill, sociologue et professeur à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval, Québec, Canada et Philippe Lorenzo, directeur général de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (Ireps) de Picardie à Amiens, en France. Louise Potvin, professeure à l’Université de Montréal qui a agi comme modératrice de la plénière, a réalisé la synthèse qui suit. Dans la foulée du colloque, trois questions ont fait l’objet du débat. 1. À quel point faut-il mettre la santé au premier plan de l’action locale si l’on veut promouvoir des valeurs d’équité ? 2. Comment doit-on organiser et articuler l’action aux plans local, régional, national et mondial ? Qui sont les partenaires et quelles formes de gouvernance sont à mettre en place ? 3. Quels sont les paramètres pour définir les rôles, tâches et compétences des opérateurs des programmes locaux et régionaux de santé, artisans du changement ? Chaque panéliste devait répondre à deux des trois questions. Nous rendons compte ici des réponses que les panélistes ont apportées à ces questions. Comme il est impossible de vérifier les informations qui soutiennent les points de vue exprimés par l’auditoire, nous ne rapportons ici que la teneur des propos, sans faire état des exemples utilisés. (Global Health Promotion, 2014; 21 Supp. 1: 76–80). Mots clés : promotion de la santé, gouvernance en réseaux, équité en santé, programmes locaux et régionaux de santé
À quel point faut-il mettre la santé au premier plan de l’action locale si l’on veut promouvoir des valeurs d’équité ? Une question qui interroge l’éthique professionnelle Pour Luc Berghmans, cette question idéologique renvoie à l’éthique professionnelle des promoteurs 1. 2. 3. 4. 5.
de la santé. Cette question demande à être abordée collectivement, dans un esprit d’ouverture mais sans se démettre des responsabilités liées au rôle de promoteur de la santé. Dans le contrat social, les intervenants en promotion de la santé sont désignés pour apporter connaissances, méthodes et propositions dans le débat partenarial inhérent à la démarche de promotion de la santé. La question des contours précis de la responsabilité des intervenants
Observatoire de la santé du Hainaut, Havré, Belgique. Institut de recherche sur la santé des populations, Université d’Ottawa, Canada. Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé, Amiens, France. Faculté des sciences infirmières, Université Laval, Québec, Canada. Institut de recherche en santé publique, Département de médicine sociale et préventive, Université de Montréal, Québec, Canada.
Correspondance à : Louise Potvin, MSP / École de santé publique, Université de Montréal, C.P. 6128, succ. Centre-ville, Montréal (Québec), H3C 3J7, Canada. Email : [email protected] Global Health Promotion 1757-9759; 2014; Vol 21 Supp. 1: 76–80; 512164 Copyright © The Author(s) 2014, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975913512164 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com at NORTH CAROLINA STATE UNIV on May 15, 2015
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pour opérationnaliser le droit à la santé se pose donc. Il y a risque de dérive (objective ou perçue) vers le « devoir » pour tous d’être en santé, que l’on peut ainsi opposer au droit à la dissidence. Essentiel en démocratie, comment ce droit à la dissidence est-il géré en promotion de la santé ? La personne hypertendue qui choisit de ne pas modifier son mode de vie va-t-elle être, ou se sentir, stigmatisée par une action collective qui incite précisément à ce type de changements ? Sachant que modes de vie et capacité de les adapter sont étroitement liés aux conditions sociales, on voit bien le dilemme qui est encore plus difficile, si l’on considère le fait que cette légitime interrogation éthique est brouillée par l’action de sape de dissidents masqués, porteurs d’intérêts spécifiques (souvent économiques), comme par exemple les compagnies de tabac, l’industrie automobile et autres agents économiques surpuissants qui, sous prétexte de liberté, soutiennent et financent certaines de ces actions dissidentes. On reproche parfois à la promotion de la santé une vision idéalisée et mythique de la santé, en lui opposant deux valeurs présentées comme immanentes : le plaisir et la liberté. Il y a, en promotion de la santé, une éthique du plaisir à construire en lien avec la pensée épicurienne, celle de la « volupté prudente » des philosophes du 17e siècle. Fondamentalement, la promotion de la santé, pour mériter d’exister, doit être émancipatrice et porteuse de libertés nouvelles pour le plus grand nombre.
Le pouvoir contraint du « local » Pour Michel O’Neill, le local peut difficilement être garant de l’équité en matière de santé. Tout d’abord, il est difficile de convaincre les élus par un discours et un vocabulaire de promotion de la santé. On l’a observé un peu partout à travers le monde, dans le mouvement des Villes et villages en santé notamment : il vaut généralement mieux y parler de qualité de vie que de santé. Ensuite, les principales forces en jeu sont loin de ce qui se passe dans les milieux locaux. De façon générale, les garants de l’équité sont les gouvernements nationaux qui mettent en place les mécanismes de redistribution requis pour y tendre, sinon y parvenir. Ces derniers toutefois ont vu leur marge de manœuvre se rétrécir, au cours des deux dernières décennies particulièrement, vu leur inscription dans des
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mécanismes économiques internationaux comme l’Organisation mondiale du commerce qui leur laissent de moins en moins de pouvoir au profit des grandes entreprises transnationales. Malgré tout, les pouvoirs nationaux demeurent les garde-fous pour assurer l’équité. S’il n’y a pas de garanties offertes par une instance gouvernementale d’un palier supérieur, il peut y avoir un risque de morcellement dans les communautés locales. Il existe une tendance à idéaliser ces dernières alors qu’elles sont aussi parfois le lieu de marginalisations brutales. Il ne faut donc pas perdre de vue qu’en matière d’équité, les niveaux national et international contraignent fortement le pouvoir d’agir des gouvernements locaux.
La position des participants La discussion a fait clairement ressortir que les contraintes et possibilités pour l’action locale de promouvoir l’équité en matière de santé varient en fonction des contextes et des questions spécifiques de santé. Des participants ont souligné que des succès au niveau local sont encore possibles lorsque certains acteurs sont prêts à briser les silos où ils sont incités fortement à s’inscrire, et à se coordonner dans l’action ; mais, souvent, les programmes qui viennent d’en haut freinent ces initiatives. Le dilemme consiste ainsi à concilier les ressources associées aux programmes venant d’en haut avec la nécessité de coordonner les actions localement, et ce, en fonction des caractéristiques des sociétés et des problèmes qui requièrent que l’on agisse. Les participants à cette discussion ont nettement favorisé le palier local comme lieu de la mobilisation. Plusieurs des exemples rapportés illustrent la nécessité d’entrer dans le jeu politique et faire pression sur les institutions pour amener des changements et davantage d’équité dans les programmes et politiques qui demeurent largement déterminés aux paliers supérieurs. Les participants ont souligné à cet effet qu’il est difficile de faire remonter l’information, de toujours correspondre à l’agenda politique du jour et de faire de l’équité un enjeu. Il faut apprendre le langage des politiciens, participer aux réunions où l’on peut constater le cadre qui sera retenu pour ne pas être en décalage dans nos représentations. Ces enjeux se présentent d’une manière radicalement différente selon les pays. Ainsi, un participant IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21 Supp. 1 2014
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rappelait qu’au Brésil, par exemple, la mobilisation locale en faveur de la santé a été un des moteurs qui a mené à la fin de la dictature. Dans les pays qui n’ont pas d’état démocratique, le ferment local contribue à l’équité. Finalement, les participants ont souligné que le combat pour l’équité peut devenir un argument de vente majeur pour la promotion de la santé, en utilisant des exemples comme le fait que les enfants de milieu ouvrier ont un risque accru de fumer ou d’être obèses. Les actions envers l’équité aux paliers local et régional sont complémentaires et doivent se réaliser en tenant compte de tous les niveaux, incluant l’international qui influence les réalités nationales.
Comment doit-on organiser et articuler l’action aux plans local, régional, national et mondial ? Qui sont les partenaires et quelles formes de gouvernance sont à mettre en place ? Les réseaux comme forme d’organisation de l’action Citant le sociologue Manuel Castells, Louise Bouchard souligne que l’on dit des réseaux qu’ils constituent la nouvelle morphologie des sociétés complexes et qu’ils influencent très significativement nos modes d’action, de gouvernance et de citoyenneté (1). De par leur nature dynamique, les réseaux permettraient d’accroître l’efficacité de l’action, de soutenir l’exercice des droits et le tissage de liens de solidarité à travers des communautés de partage. L’exemple des mouvements sociaux récents montre que l’action déborde les frontières traditionnelles et qu’elle se déploie du local au global. Au Québec et en Ontario, les réformes récentes de régionalisation des services de santé mettent aussi en valeur la notion de réseau. Ces réformes visent à restructurer les systèmes de santé pour une meilleure coordination et une réponse plus efficace aux besoins des individus et des communautés, en fonction de leurs spécificités linguistiques, géographiques, sociologiques, économiques et culturelles. Elles misent aussi sur la collaboration interprofessionnelle pour contrer la spécialisation accrue des tâches, les silos, et favoriser l’intégration des connaissances et des expertises dans un
continuum de services bien coordonnés au niveau d’une population spécifique. Le mouvement « santé en français » au Canada a aussi choisi la stratégie d’action en réseau pour contrer l’isolement et la dispersion des francophones sur le territoire canadien hors Québec et y favoriser une meilleure circulation de l’information. Il s’est inspiré d’une stratégie de l’OMS intitulée « Vers l’unité pour la santé » (2). Ce modèle propose un partenariat entre cinq pôles : décideurs politiques, gestionnaires de la santé, professionnels de la santé, institutions universitaires et communautés, qu’on incite à collaborer pour offrir des services répondant aux besoins des gens. Cette collaboration n’est pas toujours évidente en raison des relations qui existent entre différentes entités aux intérêts souvent divergents, certains étant des bailleurs de fonds et d’autres des prestataires de services qui en dépendent. Au-delà des différences inhérentes au pouvoir relatif des partenaires dans la structure sociale, ce mode d’action stimule la coopération et mobilise les ressources vers l’atteinte d’un objectif commun. Il constitue également un nouvel espace de citoyenneté, d’intelligence collective, de gouvernance multisectorielle intégrée et, espérons-le, de meilleures solutions aux problèmes. L’action en réseau permet donc de traverser les frontières structurelles, géographiques, nationales et étatiques. Elle permet aussi de développer un contrepouvoir face aux états et aux gouvernements. Elle offre un espace qu’il faut absolument prendre en main.
Des structures pérennes pour la promotion de la santé Selon Philipe Lorenzo, la promotion de la santé reste le parent pauvre des politiques de santé, ce qui complique l’action aux différents niveaux. Il est donc important que l’action de promotion de la santé soit portée par une organisation formelle si l’on veut de l’action au palier local. Cela suppose la création de services de santé de proximité qui soient pérennes, dans le but de sortir de cette éternelle précarité. En France, avec la création des agences régionales de santé, la promotion de la santé fut inscrite dans une loi pour la première fois en 2009. Au plan national, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), et au plan régional, les Instances régionales d’éducation et de promotion
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Berghmans et al.
de la santé (Ireps), ont développé les pôles de compétence qui soutiennent le développement pérenne de la promotion de la santé. Se manifeste dans ce développement toutefois un enjeu de démocratie sanitaire : bien que l’on y observe une ouverture à la participation, il existe un danger réel d’instrumentalisation de cette participation. L’organisation de la population arrive à effacer les frontières. Les réseaux ne sont pas limités à l’action locale, ils peuvent aussi agir au plan international. Il faudrait aussi effacer les frontières thématiques, souvent associées à des maladies, qui ne correspondent pas à ce que vivent les gens, ni à la complexité de la société. On peut, à cet effet, utiliser les outils que constituent des organisations à portée mondiale comme l’Union internationale pour la promotion et pour l’éducation à la santé (UIPES) ou le Réseau francophone international pour la promotion de la santé (Refips), de même que les réseaux sociaux, et miser sur l’influence des nouvelles technologies comme on l’a vu dans le « printemps arabe ». Il est important de miser sur la confiance mais pas dans une optique idéaliste. La mise en concurrence est une carte perdante.
La position des participants L’ancrage dans les communautés ne doit pas servir de prétexte pour excuser le fait que 25 ans après la Charte d’Ottawa, la promotion de la santé manque encore cruellement de moyens pour poursuivre ses objectifs. Certains ont utilisé la métaphore du rhizome pour illustrer l’évolution de la promotion de la santé, mais il faut aussi des moyens pour faire de la promotion de la santé. On souligne que dans plusieurs pays, les professionnels de santé doivent composer avec un budget de promotion de la santé bien inférieur à celui des publicitaires qui proposent des habitudes de vie qui rendent les gens malades, les organisations de santé disposent de ressources limitées pour assumer leurs mandats de responsabilité populationnelle. Une série d’exemples illustrant les tentatives nationales pour créer des structures pérennes et les limites de ces structures a été alors discutée. Au-delà des déficits structurels qui semblent assez répandus, les participants à la discussion ont aussi rappelé la force des réseaux. L’un d’entre eux a soutenu que l’influence politique commence par l’entraide. La promotion de la santé impliquerait donc que le citoyen s’approprie cette idée et qu’on
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l’incite à se prendre en main, à s’impliquer dans sa communauté ou la collectivité. On peut fonctionner par groupes d’intérêt et avoir du plaisir à vivre ensemble. Il est possible de conjuguer des intérêts divers comme, par exemple, dans une communauté canadienne où il régnait un sentiment d’insécurité dans les parcs et espaces verts et où l’on a invité les gens qui y promenaient leurs chiens à exercer une vigilance pour la sécurité de la collectivité.
Quels sont les paramètres pour définir les rôles, tâches et compétences des opérateurs des programmes locaux et régionaux de santé, artisans du changement ? Des enjeux techniques et politiques Luc Berghmans a souligné le fait qu’il n’existe pas de curriculum propre à la promotion de la santé et qu’une diversité de professionnels est impliquée dans ces actions. Le travail multisectoriel n’est pas simple. L’on demande aux professionnels à la fois d’utiliser leurs compétences propres et de trouver le liant qui leur permettra de collaborer entre eux. Ce liant, c’est selon lui les principes d’action de la Charte d’Ottawa. Philippe Lorenzo, pour sa part, a suggéré qu’il fallait sortir des questions techniques pour changer de paradigme : il faut penser local pour agir au national ou à l’international. L’intelligence collective est aussi locale. Le rôle de la promotion de la santé est d’organiser cette intelligence collective, de la fédérer. Cela interroge la participation sociale et le rôle de l’État comme garant du contrat social. De plus, les inégalités sociales sont peu liées au système de santé mais plutôt à la redistribution des richesses, à l’intérieur des pays et entre les pays du Nord et du Sud. L’enjeu de la participation ne se pose pas seulement en santé. Par ailleurs, il ne s’agit pas non plus de faire un parti politique ou de la politique politicienne. Repenser la société pour la reconstruire n’est pas un enjeu technique. Il faut avoir une posture politique et idéologique et pas seulement des recettes à reproduire.
La position des participants La Conférence de consensus de Galway (3) a tenté de définir des compétences pour tous les intervenants IUHPE – Global Health Promotion Vol. 21 Supp. 1 2014
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Commentaire
en promotion de la santé, sans trop tenir compte cependant des disparités entre régions et pays. La question importante est de savoir si l’on doit privilégier d’avoir des promoteurs de santé agréés et dont l’expertise est standardisée et reconnue ou développer une partie des compétences requises chez tous les professionnels. On peut aussi constater que les rôles, tâches et compétences des promoteurs de santé ne sont pas nécessairement les mêmes à tous les niveaux de prise de décisions. Les participants ont discuté plusieurs exemples nationaux d’organisation de la pratique de la promotion de la santé qui font ressortir des tensions entre ces modes d’organisation et les problèmes concrets vécus par la population. Il n’y a pas de solution universelle à cette question.
milieux, ou bien que la promotion de la santé requiert des ressources pérennes, des structures formelles et des compétences professionnelles. Au-delà des diagnostics d’expert, l’expérience des opérateurs de terrain, mise en valeur lors des échanges de cette séance de clôture, a fait ressortir une réalité beaucoup plus variée et surtout plus nuancée. En fait, il apparaît clairement que des réponses pertinentes aux questions relatives aux objectifs, pratiques et rôles des artisans du changement ne peuvent émerger que d’un dialogue fécond et ouvert entre l’ensemble des acteurs mettant en jeu une diversité de savoirs, qu’il s’agisse des savoirs d’expérience des opérateurs de terrain et des populations, des savoirs stratégiques des décideurs et des savoirs d’expertise des analystes.
Conclusion
Aucun conflit d’intérêt déclaré.
Conflit d’intérêts
Les discussions de la séance de clôture ont souligné plusieurs paradoxes et difficultés, associés au rôle d’artisan du changement pour promouvoir l’équité en matière de santé. Les exemples qui ont été discutés par les participants montrent bien que, quelle que soit la question abordée, la solution ne réside habituellement pas dans l’application à l’identique de solutions dont l’efficacité a pu être éprouvées ailleurs. L’adaptation aux contextes de vie des gens, quelle que soit l’échelle à laquelle l’on se place, est une condition sine qua non de la réussite de l’action. Bien sûr, il existe de grandes constantes comme le fait que le palier national est celui qui préside à la redistribution des ressources et du pouvoir, ou encore que les réseaux soient un mode d’organisation flexible qui favorise une large pénétration dans les
Financement Cette recherche n’a reçu aucun financement particulier des secteurs public, privé, ou non-lucratif.
Références 1. Castells M. The Rise of the Network Society, The Information Age: Economy, Society and Culture Vol. I. Oxford, UK: Blackwell; 1996. 2. Boelen C. La stratégie de l’OMS « Vers l’unité pour a santé » et la responsabilité sociale des facultés de médecine. Santé publique. 2003; 15, no hors-série: 137–145. 3. Barry M, Allegrante JP, Lamarre M-C, Auld H, Taub A. The Galway Consensus Conference: international collaboration on the development of core competencies for health promotion and health education. Global Health Promotion. 2009; 16: 5–11.
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