G Model
NEPHRO-709; No. of Pages 4 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´ The arteriovenous fistula is an additional risk factor for developing carpal tunnel syndrome in hemodialysis patients Amina Gargouri-Berrechid, Youssef Sidhom, Linda Lanouar, Imen Kacem, Yosr Hizem, Mouna Ben Djebara, Riadh Gouider * Unite´ de recherche 12SP21, service de neurologie, centre hospitalier universitaire Razi, rue des orangers Manouba, 2010 Tunis, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : ˆ t 2013 Rec¸u le 16 aou Accepte´ le 11 janvier 2014 Disponible sur Internet le xxx
Introduction. – Le syndrome du canal carpien (SCC) est le plus re´pandu des syndromes canalaires du membre supe´rieur. Il est fre´quent chez les patients he´modialyse´s. Le roˆle de la fistule arte´rioveineuse a e´te´ incrimine´ mais conteste´. L’objectif de cette e´tude e´tait de confirmer cette relation. Me´thodes. – Nous avons re´alise´ un examen e´lectroneuromyographique syste´matique chez tous les patients he´modialyse´s chroniques par fistule arte´rioveineuse (FAV) entre janvier 2003 et de´cembre 2010. Nous avons uniquement inclus, pour cette e´tude, les patients ayant une FAV unilate´rale. Re´sultats. – Ainsi, 134/155 patients examine´s ont e´te´ inclus. Un SCC a e´te´ retrouve´ chez 106 patients et e´tait infraclinique dans 42 % des cas. Il e´tait significativement plus fre´quent (p < 0,001) et plus se´ve`re du coˆte´ de la FAV (p = 0,08). La survenue du SCC e´tait, par ailleurs, uniquement corre´le´e a` la dure´e de la dialyse (p = 0,005). Cette dure´e e´tait significativement plus courte chez le diabe´tique ayant un SCC. Conclusion. – L’existence d’une corre´lation positive entre le coˆte´ de la FAV et le de´veloppement d’un SCC confirme le roˆle pathoge`ne de cette dernie`re. Le risque augmente chez ces patients avec la dure´e de l’he´modialyse et la pre´sence de diabe`te. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour I’Association Socie´te´ de ne´phrologie.
Mots cle´s : E´lectroneuromyographie Fistule arte´rioveineuse He´modialyse Insuffisance re´nale chronique Syndrome du canal carpien
A B S T R A C T
Keywords: Carpal tunnel syndrome Electromyography Fistulae Haemodialysis Renal failure
Introduction. – Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most frequent entrapment neuropathy reported in patients with renal failure undergoing periodic haemodialysis. The role of arteriovenous fistula was discussed. The aim of this study was to investigate this relationship. Methods. – Subjects for this study were hemodialysis patients who underwent systematic electroneuromyography between January 2003 and December 2010. Only patients with unilateral fistulae were included for the study. Results. – One hundred and thirty-four out of 155 patients were examined. CTS was noted in 106 patients and was detectable only in ENMG in 42% of cases. It was more frequent (P < 0.001) and more severe in the side of fistulae (P = 0.08). Besides, development of CTS was only correlated with the longer duration of dialysis (P = 0.005). This duration was significantly shorter in patients with CTS and diabetes. Conclusion. – The positive correlation between CTS and aretriovenous fistulae confirms the pathogenic role of this latter. The risk rises in these patients with the duration of hemodialysis and the presence of diabetes. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Association Socie´te´ de ne´phrologie.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (R. Gouider). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008 1769-7255/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour I’Association Socie´te´ de ne´phrologie.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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1. Introduction Le syndrome du canal carpien (SCC) est une neuropathie compressive caracte´rise´e cliniquement par des troubles sensitifs et moteurs dans le territoire du nerf me´dian. Il s’agit du plus re´pandu des syndromes canalaires du membre supe´rieur (2 a` 4 % des adultes) [1]. Son incidence au cours de l’he´modialyse a e´te´ variablement estime´e dans la litte´rature, allant de 2 a` 30 % [2–4]. L’implication e´tiopathoge´nique de la fistule arte´rioveineuse (FAV) dans la survenue d’un SCC chez les patients he´modialyse´s par abord vasculaire a longtemps e´te´ discute´e [5–8]. Nous nous sommes base´s sur une e´tude neurophysiologique syste´matique pour explorer cette association. 2. Patients et me´thodes Nous avons re´alise´ une e´tude e´lectroneuromyographique prospective, sur une pe´riode de 7 ans, incluant tous les patients pre´sentant une insuffisance re´nale chronique (IRC) et he´modialyse´s, adresse´s au service de neurologie de l’hoˆpital Razi pour un e´lectroneuromyogramme (ENMG). Nous avons inclus tous les patients he´modialyse´s par FAV de sie`ge unilate´ral pour pouvoir comparer les poignets avec FAV et les poignets sans FAV. Nous avons exclu les patients ayant des FAV bilate´rales, ayant be´ne´ficie´ d’une greffe re´nale et/ou dont le membre supe´rieur sans FAV e´tait pathologique (chirurgie, traumatisme. . .). La modalite´ de dialyse utilise´e e´tait l’he´modialyse conventionnelle avec un filtre a` faible coefficient de perme´abilite´ hydrolique et un dialysat standard. L’e´valuation clinique a inclus les signes fonctionnels et cliniques du SCC (paresthe´sies des doigts, douleurs, motricite´ du muscle Abductor pollicis brevis, sensibilite´ dans le territoire du nerf me´dian, Tinel, Phalen). L’e´tude ENMG a comporte´ deux e´tapes : un e´lectrodiagnostic de stimulation et un e´lectrodiagnostic de de´tection. Nous avons explore´ de fac¸on syste´matique, pour chaque patient, les deux nerfs me´dians, les cubitaux, les sciatiques poplite´s externes et les sciatiques poplite´es internes saphe`nes externes et musculocutane´s. Nous avons de´termine´ : la latence distale ; l’amplitude motrice et sensitive des potentiels e´voque´s moteurs et sensitifs ; la vitesse de conduction nerveuse (motrice et sensitive pour le nerf me´dian) ; la latence des ondes F.
A` la de´tection a` l’aiguille e´lectrode, le muscle court abducteur du pouce a e´te´ explore´ chez les patients qui n’avaient pas de polyneuropathie. Le diagnostic de SCC a e´te´ e´tabli si l’un de ces crite`res e´lectromyographiques e´tait pre´sent : une latence distale motrice du nerf me´dian supe´rieure a` 3,5 m/s et/ou un ralentissement de la vitesse de conduction sensitive (VCS) sur le nerf me´dian transcanalaire paume-poignet, avec une VCS < 40 m/s. Nous avons pre´cise´ dans le cas ou` il existait un SCC bilate´ral, le coˆte´ le plus se´ve`rement atteint en fonction de l’allongement de la latence distale et le ralentissement des VCS au passage du canal carpien. Nous avons classe´ la se´ve´rite´ du SCC selon cette e´chelle :
0 : normal ; 1 : seule la VCS transcanalaire est anormale ; 2 : alte´ration des amplitudes sensitives, par stimulation digitale ; 3 : allongement de la latence distale du me´dian (en plus du sensitif) ;
4 : alte´ration des amplitudes motrices sur le nerf me´dian ; 5 : plus de re´ponse motrice et sensitive.
Nous avons utilise´ le test t de Student pour comparer la fre´quence du SCC dans le groupe de poignets avec FAV et le groupe de poignets controˆles, et le test d’analyse des variances (Anova) pour la comparaison des donne´es. Une valeur de p < 0,05 e´tait conside´re´e statistiquement significative. 3. Re´sultats Cent trente-quatre sur les 155 patients he´modialyse´s examine´s ont e´te´ inclus. Vingt et un patients ont e´te´ exclus devant la pre´sence de fistules bilate´rales. Le sex-ratio e´tait de 0,8 (60 hommes et 74 femmes). L’aˆge moyen des patients e´tait de 57,5 14,3 ans (22 a` 83 ans). L’aˆge moyen de de´couverte de l’insuffisance re´nale (IR) e´tait de 47,5 16,5 ans, et l’aˆge moyen de de´but de l’he´modialyse (HD) e´tait de 49,2 15,5 ans. Tous les patients avaient 3 se´ances de dialyse par semaine. La dure´e moyenne d’he´modialyse e´tait de 8,1 7,2 ans (1 a` 36 ans). La fistule e´tait place´e au membre supe´rieur dans tous les cas, elle e´tait du coˆte´ gauche dans 90 % des cas (120 patients). Une plainte fonctionnelle e´vocatrice d’un SCC a e´te´ retrouve´e chez 78 patients (soit 58 %). A` l’examen, 21 patients seulement pre´sentaient un SCC clinique (soit 13,54 %), 70 patients avaient une polyneuropathie et 14 patients avaient une atteinte radiculaire. L’examen clinique e´tait normal chez 29 patients. A` l’ENMG, le SCC e´tait trouve´ chez 106 patients (79 % des cas). Il e´tait infraclinique dans 42 % des cas et bilate´ral chez 71 patients (67 % des cas). Parmi les 35 patients qui avaient un SCC unilate´ral, ce dernier e´tait du meˆme coˆte´ de la FAV dans 27 cas (77 % des cas). Nous avons retrouve´ une corre´lation statistiquement positive entre le coˆte´ de la FAV et la pre´sence du SCC (p = 0,0007) (Tableau 1). Selon le score e´tabli, il e´tait plus se´ve`re du coˆte´ de la fistule (Fig. 1). Le SCC e´tait significativement plus se´ve`re du coˆte´ de la FAV chez les patients avec SCC bilate´ral. En effet, en cas de SCC unilate´ral du meˆme coˆte´ que la FAV, les latences distales, ou LD (5,2 ms en moyenne) et les VCS (33,1 m/s en moyenne) du nerf me´dian e´taient respectivement plus allonge´es et plus ralenties du coˆte´ de la FAV lorsque le SCC e´tait bilate´ral (p = 0,08) (Tableau 2). Sur les 134 patients inclus, 50 e´taient diabe´tiques et parmi eux, 43 avaient un SCC (86 %). Nous n’avons pas trouve´ de corre´lation entre la pre´sence du SCC et les autres e´tiologies de l’insuffisance re´nale. La dure´e moyenne de l’he´modialyse e´tait de 8,6 7,3 ans (1– 36 ans). Elle e´tait plus prolonge´e chez les patients ayant un SCC (9,3 7,6 ans) comparativement aux patients sans SCC (4,5 4,5 ans) (p = 0,05). Cette dure´e d’e´volution e´tait par ailleurs significativement plus courte (3,9 6,2 ans) pour les patients diabe´tiques comparativement aux patients non diabe´tiques (Fig. 2). Tableau 1 Fre´quence du syndrome du canal carpien diagnostique´ a` l’e´lectroneuromyogramme. SCC au niveau des poignets sans FAV
Pre´sent Absent Total
SCC au niveau des poignets avec FAV Pre´sent
Absent
Total
71 27 98
8 28 36
79 55 134
SCC : syndrome du canal carpien ; FAV : fistule arte´rioveineuse.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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60
Nombre de paents
50 40 30
Côté fistule
20
Côté sans fistule
10 0 0
1
2
3
4
5
Score de sévérité Fig. 1. Se´ve´rite´ du canal carpien en fonction du score de se´ve´rite´.
4. Discussion Dans notre se´rie, parmi les 134 patients, 106 avaient un SCC a` l’ENMG, soit 4/5 des patients insuffisants re´naux he´modialyse´s examine´s. Cette fre´quence, largement supe´rieure a` celles pre´ce´demment rapporte´es [4], peut eˆtre explique´e par la spe´cificite´ du recrutement dans une unite´ de neurophysiologie, aux crite`res ENMG que nous avons conside´re´s pour le diagnostic du SCC et l’utilisation d’un dialysat non ultrapur [9]. En effet, la plupart des e´tudes ante´rieures s’e´taient base´es sur des crite`res cliniques et/ou n’avaient pas eu de recours syste´matique a` l’e´tude e´le´ctrophysiologique [10–14]. Namazi et al., en 2007, avaient meˆme conclu a` l’absence de supe´riorite´ de l’e´lectrophysiologie dans le diagnostic du SCC chez les he´modialyse´s par rapport au signe de phalen [15].
3
Toutefois, les auteurs avaient uniquement e´tudie´ les conductions motrices sur les nerfs me´dian et cubital. Lorsque ces dernie`res sont normales, la mesure des vitesses de conductions sensitives constitue une technique hautement sensible [16]. Le protocole adopte´ nous a ainsi permis de diagnostiquer des cas de SCC infracliniques. L’ENMG reste l’examen cle´ pour de´pister les signes e´lectriques de compression, particulie`rement dans la population des patients insuffisants re´naux chroniques he´modialyse´s ou` le tableau clinique est moins caracte´ristique [17]. Le SCC e´tait bilate´ral chez 67 % des patients et e´tait significativement plus se´ve`re du coˆte´ de la FAV. Lorsqu’il e´tait unilate´ral, le SCC e´tait plus fre´quent du coˆte´ de la fistule. Cette corre´lation positive avec la FAV n’a pas e´te´ trouve´e de manie`re constante dans la litte´rature. Dans la majorite´ des e´tudes n’ayant pas pu e´tablir ce lien, la pratique de l’ENMG n’e´tait pas syste´matique, laissant supposer la non-prise en compte des SCC infracliniques [5,6,18]. Kopec et al. avaient trouve´ dans leur se´rie 14 patients ayant un SCC du coˆte´ de la FAV, 3 du coˆte´ controlate´ral et 23 SCC bilate´raux [8]. Kwon et al. n’avaient pas non plus trouve´, chez les 20 patients he´modialyse´s ayant un SCC, de diffe´rence statistiquement significative entre le poignet avec FAV et le poignet controlate´ral. Toutefois, en plus du faible nombre de SCC dans ces se´ries, leurs re´sultats ENMG pourraient avoir compris des faux positifs puisqu’ils n’ont pas pratique´ d’e´lectrodiagnostic de de´tection, notamment pour diffe´rencier avec les atteintes radiculaires [4]. A` l’inverse, Gousheh et al. et Namazi et al. avaient sugge´re´ le roˆle pre´ponde´rant de la pre´sence de la FAV dans la survenue du SCC [15,19]. Vu la complexite´ de la physiopathologie du SCC chez l’he´modialyse´, il semble difficile de controˆler tous les facteurs confondants et d’e´tablir la relation de causalite´ avec la FAV. Ainsi, les facteurs vasculaires en rapport avec la FAV, l’augmentation substantielle de la pression veineuse dans la zone
Tableau 2 E´tude e´lectroneuromyographique du nerf me´dian chez les patients avec syndrome du canal carpien bilate´ral. SCC bilate´ral
Poignets avec FAV
Enregistrable Non enregistrable LD (ms) AMP (mv) VCS (m/s)
Poignets sans FAV
Conduction motrice
Conduction sensitive
Conduction motrice
Conduction sensitive
65 6 5,74 2,2 4,3 2,5 –
38 33 – – 30,5 10,8
68 3 4,99 1,8 5,3 2,6 –
48 23 – – 33,2 10
SCC : syndrome du canal carpien ; FAV : fistule arte´rioveineuse ; LD : latence distale ; AMP : amplitude du potentiel moteur ; VCS : vitesse de conduction sensitive.
60
12
SCC présent
50
10
40
8
SCC présent absent
30
diabéque
6
diabéque
20
non diabéque
4
non diabéque
2
10 0
0
HD < 2 HD 2- 5 HD > 5 ans ans aans
2- 5 HD < 2 HD 2 ns an ans
HD > 5 ans
Fig. 2. Re´partition du nombre de patients ayant un syndrome du canal carpien en fonction de la dure´e de l’he´modialyse. HD : dure´e de l’he´modialyse ; SCC : syndrome du canal carpien.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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de la FAV et les me´canismes dus aux de´poˆts amyloı¨des sont autant de me´canismes a` prendre en compte. Nos donne´es sont tre`s suggestives d’une implication inde´pendante de la FAV dans la constitution du SCC chez l’he´modialyse´, d’autant plus que nous n’avons pas retrouve´ d’autres facteurs de corre´lation, notamment avec l’aˆge, le sexe ou l’e´tiologie de l’insuffisance re´nale. Enfin, l’existence d’un diabe`te et la dure´e de l’he´modialyse e´taient les principaux de´terminants de la se´ve´rite´ du SCC chez l’insuffisant re´nal he´modialyse´. La dure´e moyenne d’he´modialyse e´tait plus longue en cas de SCC comparativement a` la population sans SCC, de manie`re notable, dans notre se´rie. Bien que conteste´e initialement [19], de plus en plus de donne´es plaident en faveur d’une corre´lation positive entre la survenue du SCC et la dure´e prolonge´e de l’he´modialyse. Le risque de survenue de cette complication fonctionnelle commencerait a` partir d’une dure´e moyenne de 4 a` 7 ans apre`s le de´but de la dialyse [19]. 5. Conclusion Les patients insuffisants re´naux chroniques he´modialyse´s constituent une population a` risque de de´velopper un SCC au niveau du membre supe´rieur comportant la FAV. Ils doivent faire l’objet, de`s le de´but de la dialyse, d’une surveillance clinique et e´lectrique re´gulie`re. La de´tection pre´coce des complications, particulie`rement au niveau du membre portant la FAV, est ne´cessaire afin d’e´viter les le´sions nerveuses irre´versibles. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs expriment leurs remerciements au Dr Pierre Bouche pour ses pre´cieux conseils et son implication dans l’ache`vement de cet article.
Re´fe´rences [1] Mondelli M, Gianninin F, Giacci M. Carpal tunnel syndrome incidence in general population. Neurology 2002;58:289–92. [2] Kessler M, Netter P, Azouley E, Mayeux D, Pere P, Gaucher A. Dialysis-associated arthropathy: a multicentre survey of 171 patients receiving hemodialysis for over 10 years. Br J Rheumatol 1992;31:117–64. [3] Sivri A, Celiker R, Sungur C, Kutsal YG. Carpal tunnel syndrome: a major complication in hemodialysis patients. Scand J Rheumatol 1994;23:287–94. [4] Kwon HK, Puyn SB, Cho WY, Boo CS. Carpal tunnel syndrome and peripheral polyneuropathy in patients with end stage kidney disease. J Korean Med Sci 2011;26:1227–30. [5] Delmez JA, Holtmann B, Sicard GA, Goldberg AP, Harter HR. Peripheral nerve entrapment syndromes in chronic hemodialysis patients. Nephron 1982;30:118–23. [6] Naito M, Ogata K, Goya T. Carpal tunnel syndrome in chronic renal dialysis patients: clinical evaluation of 62 hands and results of operative treatment. J Hand Surg 1987;12:366–74. [7] Cioni R, Passero S, Paradiso C, Giannini F, Battistini N, Rushworth G. Diagnostic specificity of sensory and motor nerve conduction variables in early detection of carpal tunnel syndromes. J Neurol 1989;236:208–13. [8] Kopec J, Gadek A, Drozdz M, Miskowiec K, Dutka J, Sydor A, et al. Carpal tunnel syndrome in hemodialysis patients as a dialysis-related amyloidosis manifestation: incidence, risk factors and results of surgical treatment. Med Sci Monit 2011;22:505–9. [9] Baz M, Durand C, Ragon A, Jaber K, Andrieu D, Merzouk T, et al. Using ultrapure water in hemodialysis delays carpal tunnel syndrome. Int J Artif Organs 1991;14:681–5. [10] Wilson SW, Pollard RE, Lees VC. Management of carpal tunnel syndrome in renal dialysis patients using an extended carpal tunnel release procedure. J Plastic Reconstructive Surg 2008;61:1090–4. [11] Jeongsoo S. Carpal tunnel syndrome and plasma b2-microglobulin concentration in hemodialysis patients. Ther Apheresis Dialysis 2007;12:62–6. [12] Clanet M, Mansat M, Durroux R, Testut MF, Guiraud B, Rascol A, et al. Carpal tunnel syndrome, amyloı¨d tenosynovitis and periodic hemodialysis. Rev Neurol 1981;137:613–24. [13] Alfonso C, Jann S, Massa R, Torregiani A. Diagnosis, treatment and follow-up of the carpal tunnel syndrome: a review. Neurol Sci 2010;31:243–52. [14] Bussel JA, Abbott JA, Lim RC. A radial steal syndrome with arteriovenous fistula for hemodialysis. Ann Intern Med 1971;75:387–94. [15] Namazi H, Majed Z. Carpal tunnel syndrome in patients who are receiving long-term renal hemodialysis. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:725–8. [16] Chang MH, Liao YC, Lee YC, Hseih PF, Liu LH. Electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome: which transcarpal conduction technique is best? J Clin Neurophysiol 2009;26:366–71. [17] Kimura I, Hiroshi S, Ayyart NK, Shun-ichi S, Mutsuo M. Carpal tunnel syndrome in long-term hemodialysis patients. Tohoku J Exp Med 1986;148:257–66. [18] Fautrel B. Complications musculo-squelettiques du diabe`te. Rev Rhum 2011;78:239–45. [19] Gousheh J, Iranpour A. Association between carpel tunnel syndrome and arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Plast Reconstr Surg 2005;116:508–13.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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Mots cle´s : E´lectroneuromyographie Fistule arte´rioveineuse He´modialyse Insuffisance re´nale chronique Syndrome du canal carpien
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Keywords: Carpal tunnel syndrome Electromyography Fistulae Haemodialysis Renal failure
Introduction. – Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most frequent entrapment neuropathy reported in patients with renal failure undergoing periodic haemodialysis. The role of arteriovenous fistula was discussed. The aim of this study was to investigate this relationship. Methods. – Subjects for this study were hemodialysis patients who underwent systematic electroneuromyography between January 2003 and December 2010. Only patients with unilateral fistulae were included for the study. Results. – One hundred and thirty-four out of 155 patients were examined. CTS was noted in 106 patients and was detectable only in ENMG in 42% of cases. It was more frequent (P < 0.001) and more severe in the side of fistulae (P = 0.08). Besides, development of CTS was only correlated with the longer duration of dialysis (P = 0.005). This duration was significantly shorter in patients with CTS and diabetes. Conclusion. – The positive correlation between CTS and aretriovenous fistulae confirms the pathogenic role of this latter. The risk rises in these patients with the duration of hemodialysis and the presence of diabetes. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Association Socie´te´ de ne´phrologie.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (R. Gouider). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008 1769-7255/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour I’Association Socie´te´ de ne´phrologie.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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1. Introduction Le syndrome du canal carpien (SCC) est une neuropathie compressive caracte´rise´e cliniquement par des troubles sensitifs et moteurs dans le territoire du nerf me´dian. Il s’agit du plus re´pandu des syndromes canalaires du membre supe´rieur (2 a` 4 % des adultes) [1]. Son incidence au cours de l’he´modialyse a e´te´ variablement estime´e dans la litte´rature, allant de 2 a` 30 % [2–4]. L’implication e´tiopathoge´nique de la fistule arte´rioveineuse (FAV) dans la survenue d’un SCC chez les patients he´modialyse´s par abord vasculaire a longtemps e´te´ discute´e [5–8]. Nous nous sommes base´s sur une e´tude neurophysiologique syste´matique pour explorer cette association. 2. Patients et me´thodes Nous avons re´alise´ une e´tude e´lectroneuromyographique prospective, sur une pe´riode de 7 ans, incluant tous les patients pre´sentant une insuffisance re´nale chronique (IRC) et he´modialyse´s, adresse´s au service de neurologie de l’hoˆpital Razi pour un e´lectroneuromyogramme (ENMG). Nous avons inclus tous les patients he´modialyse´s par FAV de sie`ge unilate´ral pour pouvoir comparer les poignets avec FAV et les poignets sans FAV. Nous avons exclu les patients ayant des FAV bilate´rales, ayant be´ne´ficie´ d’une greffe re´nale et/ou dont le membre supe´rieur sans FAV e´tait pathologique (chirurgie, traumatisme. . .). La modalite´ de dialyse utilise´e e´tait l’he´modialyse conventionnelle avec un filtre a` faible coefficient de perme´abilite´ hydrolique et un dialysat standard. L’e´valuation clinique a inclus les signes fonctionnels et cliniques du SCC (paresthe´sies des doigts, douleurs, motricite´ du muscle Abductor pollicis brevis, sensibilite´ dans le territoire du nerf me´dian, Tinel, Phalen). L’e´tude ENMG a comporte´ deux e´tapes : un e´lectrodiagnostic de stimulation et un e´lectrodiagnostic de de´tection. Nous avons explore´ de fac¸on syste´matique, pour chaque patient, les deux nerfs me´dians, les cubitaux, les sciatiques poplite´s externes et les sciatiques poplite´es internes saphe`nes externes et musculocutane´s. Nous avons de´termine´ : la latence distale ; l’amplitude motrice et sensitive des potentiels e´voque´s moteurs et sensitifs ; la vitesse de conduction nerveuse (motrice et sensitive pour le nerf me´dian) ; la latence des ondes F.
A` la de´tection a` l’aiguille e´lectrode, le muscle court abducteur du pouce a e´te´ explore´ chez les patients qui n’avaient pas de polyneuropathie. Le diagnostic de SCC a e´te´ e´tabli si l’un de ces crite`res e´lectromyographiques e´tait pre´sent : une latence distale motrice du nerf me´dian supe´rieure a` 3,5 m/s et/ou un ralentissement de la vitesse de conduction sensitive (VCS) sur le nerf me´dian transcanalaire paume-poignet, avec une VCS < 40 m/s. Nous avons pre´cise´ dans le cas ou` il existait un SCC bilate´ral, le coˆte´ le plus se´ve`rement atteint en fonction de l’allongement de la latence distale et le ralentissement des VCS au passage du canal carpien. Nous avons classe´ la se´ve´rite´ du SCC selon cette e´chelle :
0 : normal ; 1 : seule la VCS transcanalaire est anormale ; 2 : alte´ration des amplitudes sensitives, par stimulation digitale ; 3 : allongement de la latence distale du me´dian (en plus du sensitif) ;
4 : alte´ration des amplitudes motrices sur le nerf me´dian ; 5 : plus de re´ponse motrice et sensitive.
Nous avons utilise´ le test t de Student pour comparer la fre´quence du SCC dans le groupe de poignets avec FAV et le groupe de poignets controˆles, et le test d’analyse des variances (Anova) pour la comparaison des donne´es. Une valeur de p < 0,05 e´tait conside´re´e statistiquement significative. 3. Re´sultats Cent trente-quatre sur les 155 patients he´modialyse´s examine´s ont e´te´ inclus. Vingt et un patients ont e´te´ exclus devant la pre´sence de fistules bilate´rales. Le sex-ratio e´tait de 0,8 (60 hommes et 74 femmes). L’aˆge moyen des patients e´tait de 57,5 14,3 ans (22 a` 83 ans). L’aˆge moyen de de´couverte de l’insuffisance re´nale (IR) e´tait de 47,5 16,5 ans, et l’aˆge moyen de de´but de l’he´modialyse (HD) e´tait de 49,2 15,5 ans. Tous les patients avaient 3 se´ances de dialyse par semaine. La dure´e moyenne d’he´modialyse e´tait de 8,1 7,2 ans (1 a` 36 ans). La fistule e´tait place´e au membre supe´rieur dans tous les cas, elle e´tait du coˆte´ gauche dans 90 % des cas (120 patients). Une plainte fonctionnelle e´vocatrice d’un SCC a e´te´ retrouve´e chez 78 patients (soit 58 %). A` l’examen, 21 patients seulement pre´sentaient un SCC clinique (soit 13,54 %), 70 patients avaient une polyneuropathie et 14 patients avaient une atteinte radiculaire. L’examen clinique e´tait normal chez 29 patients. A` l’ENMG, le SCC e´tait trouve´ chez 106 patients (79 % des cas). Il e´tait infraclinique dans 42 % des cas et bilate´ral chez 71 patients (67 % des cas). Parmi les 35 patients qui avaient un SCC unilate´ral, ce dernier e´tait du meˆme coˆte´ de la FAV dans 27 cas (77 % des cas). Nous avons retrouve´ une corre´lation statistiquement positive entre le coˆte´ de la FAV et la pre´sence du SCC (p = 0,0007) (Tableau 1). Selon le score e´tabli, il e´tait plus se´ve`re du coˆte´ de la fistule (Fig. 1). Le SCC e´tait significativement plus se´ve`re du coˆte´ de la FAV chez les patients avec SCC bilate´ral. En effet, en cas de SCC unilate´ral du meˆme coˆte´ que la FAV, les latences distales, ou LD (5,2 ms en moyenne) et les VCS (33,1 m/s en moyenne) du nerf me´dian e´taient respectivement plus allonge´es et plus ralenties du coˆte´ de la FAV lorsque le SCC e´tait bilate´ral (p = 0,08) (Tableau 2). Sur les 134 patients inclus, 50 e´taient diabe´tiques et parmi eux, 43 avaient un SCC (86 %). Nous n’avons pas trouve´ de corre´lation entre la pre´sence du SCC et les autres e´tiologies de l’insuffisance re´nale. La dure´e moyenne de l’he´modialyse e´tait de 8,6 7,3 ans (1– 36 ans). Elle e´tait plus prolonge´e chez les patients ayant un SCC (9,3 7,6 ans) comparativement aux patients sans SCC (4,5 4,5 ans) (p = 0,05). Cette dure´e d’e´volution e´tait par ailleurs significativement plus courte (3,9 6,2 ans) pour les patients diabe´tiques comparativement aux patients non diabe´tiques (Fig. 2). Tableau 1 Fre´quence du syndrome du canal carpien diagnostique´ a` l’e´lectroneuromyogramme. SCC au niveau des poignets sans FAV
Pre´sent Absent Total
SCC au niveau des poignets avec FAV Pre´sent
Absent
Total
71 27 98
8 28 36
79 55 134
SCC : syndrome du canal carpien ; FAV : fistule arte´rioveineuse.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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60
Nombre de paents
50 40 30
Côté fistule
20
Côté sans fistule
10 0 0
1
2
3
4
5
Score de sévérité Fig. 1. Se´ve´rite´ du canal carpien en fonction du score de se´ve´rite´.
4. Discussion Dans notre se´rie, parmi les 134 patients, 106 avaient un SCC a` l’ENMG, soit 4/5 des patients insuffisants re´naux he´modialyse´s examine´s. Cette fre´quence, largement supe´rieure a` celles pre´ce´demment rapporte´es [4], peut eˆtre explique´e par la spe´cificite´ du recrutement dans une unite´ de neurophysiologie, aux crite`res ENMG que nous avons conside´re´s pour le diagnostic du SCC et l’utilisation d’un dialysat non ultrapur [9]. En effet, la plupart des e´tudes ante´rieures s’e´taient base´es sur des crite`res cliniques et/ou n’avaient pas eu de recours syste´matique a` l’e´tude e´le´ctrophysiologique [10–14]. Namazi et al., en 2007, avaient meˆme conclu a` l’absence de supe´riorite´ de l’e´lectrophysiologie dans le diagnostic du SCC chez les he´modialyse´s par rapport au signe de phalen [15].
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Toutefois, les auteurs avaient uniquement e´tudie´ les conductions motrices sur les nerfs me´dian et cubital. Lorsque ces dernie`res sont normales, la mesure des vitesses de conductions sensitives constitue une technique hautement sensible [16]. Le protocole adopte´ nous a ainsi permis de diagnostiquer des cas de SCC infracliniques. L’ENMG reste l’examen cle´ pour de´pister les signes e´lectriques de compression, particulie`rement dans la population des patients insuffisants re´naux chroniques he´modialyse´s ou` le tableau clinique est moins caracte´ristique [17]. Le SCC e´tait bilate´ral chez 67 % des patients et e´tait significativement plus se´ve`re du coˆte´ de la FAV. Lorsqu’il e´tait unilate´ral, le SCC e´tait plus fre´quent du coˆte´ de la fistule. Cette corre´lation positive avec la FAV n’a pas e´te´ trouve´e de manie`re constante dans la litte´rature. Dans la majorite´ des e´tudes n’ayant pas pu e´tablir ce lien, la pratique de l’ENMG n’e´tait pas syste´matique, laissant supposer la non-prise en compte des SCC infracliniques [5,6,18]. Kopec et al. avaient trouve´ dans leur se´rie 14 patients ayant un SCC du coˆte´ de la FAV, 3 du coˆte´ controlate´ral et 23 SCC bilate´raux [8]. Kwon et al. n’avaient pas non plus trouve´, chez les 20 patients he´modialyse´s ayant un SCC, de diffe´rence statistiquement significative entre le poignet avec FAV et le poignet controlate´ral. Toutefois, en plus du faible nombre de SCC dans ces se´ries, leurs re´sultats ENMG pourraient avoir compris des faux positifs puisqu’ils n’ont pas pratique´ d’e´lectrodiagnostic de de´tection, notamment pour diffe´rencier avec les atteintes radiculaires [4]. A` l’inverse, Gousheh et al. et Namazi et al. avaient sugge´re´ le roˆle pre´ponde´rant de la pre´sence de la FAV dans la survenue du SCC [15,19]. Vu la complexite´ de la physiopathologie du SCC chez l’he´modialyse´, il semble difficile de controˆler tous les facteurs confondants et d’e´tablir la relation de causalite´ avec la FAV. Ainsi, les facteurs vasculaires en rapport avec la FAV, l’augmentation substantielle de la pression veineuse dans la zone
Tableau 2 E´tude e´lectroneuromyographique du nerf me´dian chez les patients avec syndrome du canal carpien bilate´ral. SCC bilate´ral
Poignets avec FAV
Enregistrable Non enregistrable LD (ms) AMP (mv) VCS (m/s)
Poignets sans FAV
Conduction motrice
Conduction sensitive
Conduction motrice
Conduction sensitive
65 6 5,74 2,2 4,3 2,5 –
38 33 – – 30,5 10,8
68 3 4,99 1,8 5,3 2,6 –
48 23 – – 33,2 10
SCC : syndrome du canal carpien ; FAV : fistule arte´rioveineuse ; LD : latence distale ; AMP : amplitude du potentiel moteur ; VCS : vitesse de conduction sensitive.
60
12
SCC présent
50
10
40
8
SCC présent absent
30
diabéque
6
diabéque
20
non diabéque
4
non diabéque
2
10 0
0
HD < 2 HD 2- 5 HD > 5 ans ans aans
2- 5 HD < 2 HD 2 ns an ans
HD > 5 ans
Fig. 2. Re´partition du nombre de patients ayant un syndrome du canal carpien en fonction de la dure´e de l’he´modialyse. HD : dure´e de l’he´modialyse ; SCC : syndrome du canal carpien.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
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de la FAV et les me´canismes dus aux de´poˆts amyloı¨des sont autant de me´canismes a` prendre en compte. Nos donne´es sont tre`s suggestives d’une implication inde´pendante de la FAV dans la constitution du SCC chez l’he´modialyse´, d’autant plus que nous n’avons pas retrouve´ d’autres facteurs de corre´lation, notamment avec l’aˆge, le sexe ou l’e´tiologie de l’insuffisance re´nale. Enfin, l’existence d’un diabe`te et la dure´e de l’he´modialyse e´taient les principaux de´terminants de la se´ve´rite´ du SCC chez l’insuffisant re´nal he´modialyse´. La dure´e moyenne d’he´modialyse e´tait plus longue en cas de SCC comparativement a` la population sans SCC, de manie`re notable, dans notre se´rie. Bien que conteste´e initialement [19], de plus en plus de donne´es plaident en faveur d’une corre´lation positive entre la survenue du SCC et la dure´e prolonge´e de l’he´modialyse. Le risque de survenue de cette complication fonctionnelle commencerait a` partir d’une dure´e moyenne de 4 a` 7 ans apre`s le de´but de la dialyse [19]. 5. Conclusion Les patients insuffisants re´naux chroniques he´modialyse´s constituent une population a` risque de de´velopper un SCC au niveau du membre supe´rieur comportant la FAV. Ils doivent faire l’objet, de`s le de´but de la dialyse, d’une surveillance clinique et e´lectrique re´gulie`re. La de´tection pre´coce des complications, particulie`rement au niveau du membre portant la FAV, est ne´cessaire afin d’e´viter les le´sions nerveuses irre´versibles. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs expriment leurs remerciements au Dr Pierre Bouche pour ses pre´cieux conseils et son implication dans l’ache`vement de cet article.
Re´fe´rences [1] Mondelli M, Gianninin F, Giacci M. Carpal tunnel syndrome incidence in general population. Neurology 2002;58:289–92. [2] Kessler M, Netter P, Azouley E, Mayeux D, Pere P, Gaucher A. Dialysis-associated arthropathy: a multicentre survey of 171 patients receiving hemodialysis for over 10 years. Br J Rheumatol 1992;31:117–64. [3] Sivri A, Celiker R, Sungur C, Kutsal YG. Carpal tunnel syndrome: a major complication in hemodialysis patients. Scand J Rheumatol 1994;23:287–94. [4] Kwon HK, Puyn SB, Cho WY, Boo CS. Carpal tunnel syndrome and peripheral polyneuropathy in patients with end stage kidney disease. J Korean Med Sci 2011;26:1227–30. [5] Delmez JA, Holtmann B, Sicard GA, Goldberg AP, Harter HR. Peripheral nerve entrapment syndromes in chronic hemodialysis patients. Nephron 1982;30:118–23. [6] Naito M, Ogata K, Goya T. Carpal tunnel syndrome in chronic renal dialysis patients: clinical evaluation of 62 hands and results of operative treatment. J Hand Surg 1987;12:366–74. [7] Cioni R, Passero S, Paradiso C, Giannini F, Battistini N, Rushworth G. Diagnostic specificity of sensory and motor nerve conduction variables in early detection of carpal tunnel syndromes. J Neurol 1989;236:208–13. [8] Kopec J, Gadek A, Drozdz M, Miskowiec K, Dutka J, Sydor A, et al. Carpal tunnel syndrome in hemodialysis patients as a dialysis-related amyloidosis manifestation: incidence, risk factors and results of surgical treatment. Med Sci Monit 2011;22:505–9. [9] Baz M, Durand C, Ragon A, Jaber K, Andrieu D, Merzouk T, et al. Using ultrapure water in hemodialysis delays carpal tunnel syndrome. Int J Artif Organs 1991;14:681–5. [10] Wilson SW, Pollard RE, Lees VC. Management of carpal tunnel syndrome in renal dialysis patients using an extended carpal tunnel release procedure. J Plastic Reconstructive Surg 2008;61:1090–4. [11] Jeongsoo S. Carpal tunnel syndrome and plasma b2-microglobulin concentration in hemodialysis patients. Ther Apheresis Dialysis 2007;12:62–6. [12] Clanet M, Mansat M, Durroux R, Testut MF, Guiraud B, Rascol A, et al. Carpal tunnel syndrome, amyloı¨d tenosynovitis and periodic hemodialysis. Rev Neurol 1981;137:613–24. [13] Alfonso C, Jann S, Massa R, Torregiani A. Diagnosis, treatment and follow-up of the carpal tunnel syndrome: a review. Neurol Sci 2010;31:243–52. [14] Bussel JA, Abbott JA, Lim RC. A radial steal syndrome with arteriovenous fistula for hemodialysis. Ann Intern Med 1971;75:387–94. [15] Namazi H, Majed Z. Carpal tunnel syndrome in patients who are receiving long-term renal hemodialysis. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:725–8. [16] Chang MH, Liao YC, Lee YC, Hseih PF, Liu LH. Electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome: which transcarpal conduction technique is best? J Clin Neurophysiol 2009;26:366–71. [17] Kimura I, Hiroshi S, Ayyart NK, Shun-ichi S, Mutsuo M. Carpal tunnel syndrome in long-term hemodialysis patients. Tohoku J Exp Med 1986;148:257–66. [18] Fautrel B. Complications musculo-squelettiques du diabe`te. Rev Rhum 2011;78:239–45. [19] Gousheh J, Iranpour A. Association between carpel tunnel syndrome and arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Plast Reconstr Surg 2005;116:508–13.
Pour citer cet article : Gargouri-Berrechid A, et al. La fistule arte´rioveineuse est un facteur supple´mentaire de risque de de´velopper un syndrome du canal carpien chez le patient he´modialyse´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.008
