Konzept einer multidisziplinären Schmerzklinik H. U. Gerbershagen
DRK - Schmemcnmm Mainz
Es ist vorteilhaft bei der Diskussion um Schmerzbehandlungseinheiten (pain ueatment facilities) die Kategorisierung solcher Einrichtungen durch die amerikanischen Anästhesiegesellschaften aus dem Jahre 1977 heranzuziehen. Sie charakterisierten: Uberregionale Schmerzzentren (major comprehensive pain centers), regionale Schmentenuen (comprehensive pain centers), Syndrom-gerichtete Schmenzentren (syndrome-oriented pain centers), Therapieverfahren-orientierte Schmerzzentren (modalityoriented pain centers). Die International Association for the Study of Pain (IASP) hat 1991 diese Kategorisiemng geringfugig überarbeitet und eine Einteilung in Schmerzzentren und Schrnerzkiiniken vorgenommen. Die IASP-Definitionen gelten für: 1. multidisziplinäre Schmemnuen, 2. multidisziplinäre Schmerzkliniken, 3. Schmerzkliniken und 4. therapieverfahren-orientierte Kliniken.
In einem multidisziplinären Schmenzentnim muß zusätzlich zu einer interdisziplinären Versorgung von akuten und chronischen Schmerzpatienten die Lehre, die Weiter- und Fortbildung und Forschung möglich sein. Solche komplexen Einrichtungen sind in Deutschland als Spezialeinrichtungen (wie z. B. die Max-Planck-Institute) oder als Teil von Lehr- und Universitätskrankenhäusern denkbar. Multidisziplinäre Schmerzkliniken sind nicht zur schmerzbezogenen Forschung und Lehre verpflichtet, sollten aber eine interdisziplinär medizinische und multipro-
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 377-380 0 Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
fessionelle (z. B. Psychologen, Sozialarbeiter, Krankengymnasten, Pflegepersonal) Patientenversorgung im ambulanten und/oder stationären Bereich anbieten. Für die multidisziplinäre Schmerzklinik wird gefordert, daR ihre Mitarbeiter sich auf dem Sektor Schmen. speziaiisieren und nicht nebenher Schme~patientenmirversorgen. Die Patientenversorgung einer S c h m e d i nik (früher Syndrom-gerichtete Einheit) richtet sich auf spezielle Schmemyndrome (-diagnosen) wie die sympathische Reflexdystrophie, Fibromyalgie, Tumorschmerzen oder auf bestimmte Körperareale bezogene Schmerzsyndrome wie Kopfschmerzen, Abdominalschmerzen, Kreuzschmerzen. Unabhängig von der räumlichen und personellen Größe soll der Terminus ,Schmerzkiiniku nicht für einen Einzeltherapeuten ("isolated solo practitionern) benutzt werden. Allerdings kann ein einzelner Arzt, der innerhalb einer komplexen Gesundheitsstruktur, die konsiliarische und umfangreiche Behandlungsmethoden bietet, arbeitet, als Schmerzklinik qualifiziert werden. Die gleichzeitige umfassende interdisziplinäre Schmerzanalyse und das ausgedehnte Schrnerunanagement unterscheidet die Schmerzklinik von einer multidisziplinären Schmerzklinik. Therapieverfahren-orientierte Kliniken sind auf bestimmte Therapieformen ausgerichtet. Sie betreiben im Gegensatz zu multidiszi~linärenS~ezialeinheitennur ,iimitierteu, begrenzte Schmerztherapie; diese umfaßt zumeist Lokalanästhesieverf&ren. elekmsche Stimulationsverfahren, Akupunktur, physikalische Therapie, Psychotherapie, Verhaltenstherapie, neurochimrgische Operationen. Die Behandlungsoptionen dieser Einrichtungen erfüllen, wenn auch mehrere Therapieverfahren wie z.B. Psychotherapie plus physikalische Therapie durch Spezialisten angeboten werden, nicht den Anspmch einer umfassenden, integrierten multidisziplinären Diagnostik und Therapie, wie sie von multidisziplinären Einheiten gefordert wird.
Charakteristischerweise sollten in einem multidisziplinären Schmerzzenmim Spezialisten (health care providers) verschiedener Spezialgebiete tätig sein, die die medizinischen, psychischen, sozialen und rehabilitativen Aspekte des chronischen Schmerzes im Detail analysieren und in umfassenden Behandlungsprogrammen angehen können. Das heißt, es sollten Ärzte, Pflegepersonal, Arzthelferinnen, Psychologen, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten und Beschäftigungstherapeuten, Seelsorger und andere Gruppen der Heilhilfsbemfe im Schrne~patientenmanagement eingesetzt werden. Zumindest drei medizinische Fachdisziplinen sollten vertreten sein. Weitere Arztegmppen können konsiliarisch tätig werden.
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Multidisziplinarität und Interdisziplinarität sind nicht nur in der Medizin oft benutzte qualitative, wenig definierte Begriffe, um einen Zustand komplexer und idealer Zusammenarbeit verschiedener Fachgebiete zu charakterisieren. Im erweiterten Sinne werden außerhalb von Eure pa zunehmend neben den Arzten andere Gruppen irn Gesundheitsversorgungssystem in die Multidisziplinarität und Interdisziplinarität auf dem organisierten Schmensektor mit einbezogen. Gleichzeitig gibt es intensive Bestrebungen, den Arzt nicht nur als Koordinator, sondern auch als einzig wichtigen Leistungsträger der Schrnerzbehandlungseinheiten zu re-institutionalisieren.
378 Anästhesiol. lntemivrned. NotfaUmed. S c h m d e r . 27 (1992)
biologischen Modell und erfüllen in einem solchen Zentrum eine Konsiliarfunktion. Es ist charakteristisch für viele der multidisziplinär arbeitenden Praxen, Ambulanzen und Kliniken, daf3 diese Arbeit durch das persönliche Kennen, die persönliche Wertschätzung der kooperierenden Mitglieder getragen wird. Die wenigen hll-time multidisziplinären Schmerzzentren mit Vertretern von mehr als vier medizinischen Fachgebieten sind durch die täglich enge Zusammenarbeit und eine einheitliche Koordination und Leitung bevorzugt.
Die Forderung, daß Schmerz interdisziplinär therapiert werden soll, wird international seit 30 Jahren gestellt. Die Realität in Praxis und Klinik macht deutlich, daß Die ldealvorstellung der IASP wird in praxi in aller Regel ein Fachgebiet seine Möglichkeiten voll ausselten realisiert werden. In Deutschland könnte man ~raxis- schöpft, bevor eine weitere Disziplin konsiliarisch bemüht nah zwischen folgenden ambulanten ~ersor~ungseinrich- wird. Diese Vorgehensweise, die nicht zuletzt auf das uniditungen für Schmerzpatienten unterscheiden: Schmerzpraxis; mensionale biologische Schmerzmodell zuriickgehhrt werfachübergreifende Schrnengruppenpraxis; monodisziplinä- den kann, trägt wesentlich zu dem Chronifizierungsprozeß re Ambulanz; multidisziplinäre Ambulanz (part-time), multi- des Schmerzes bei. disziplinäre Ambulanzen, in denen die Mitarbeiter MI-time Das Konzept zur Qualitätsanalyse engagiert sind. Im stationären Bereich erfolgt die demitige in der Schmerzpatientenversorgung Schmerzpatientenversorgung in Fachkliniken (monodisziplinär) inklusive psychosomatischen Kliniken; monodisziplinäIn den einzelnen medizinischen Fachgesellren Schmerzkliniken mit intensiver Konsiliarhilfe und multidisziplinären Schmerzzentren, in denen Ca. 90% der Dia- schaften werden Konzepte zur Qualitätssicherung derzeit gnostik und Therapie selbst erfolgt. erarbeitet und Vorschläge zur Qualitätserfassung und -beStimmung vorgetragen. Es gibt eine Vielzahl von QualitätsIn der überwiegenden Mehxzahl der analysekonzepten in der Soziologie und Medizin. Das StaSchmerzbehandlungseinheiten erfolgt primär eine Versor- dieneinteilungskonzept von Donabedian aus dem J&re gung durch einen Therapeuten, der im Laufe der Panen- 1966 ist heute genauso aktuell wie damals. Dieses Konzept tenbetreuung fachübergreifende diagnostische und thera- ist für jeden Arzt und irn Gesundheitssystem Tätigen leicht ~eutischeVerfahren erlernt hat (Ziel: Schmerzthera~eut) nachvollziehbar. Frau Donabedian unterscheidet die Qualiund diese anwendet. Nicht zuletzt abhängig von der wirt- täten der Schmerzpatientenversorgung in "structuren (Smikschaftlichen Situation und anderen medizinischen und me- turqualität, Ressourcen), "process of caren (Prozeßqualität, dizin-politischen Bedingungen werden Konsiliaruntersu- Leistungsqualität) und "outcome" (Ergebnismuster). Hierchungen angefordert und gelegentlich die gegebene Thera- bei kann die Wechselbeziehung Schmerztherapeut-Schmerzpieempfehlung berücksichtigt. In der großen Zahl der The- patient als 'process of care", also als Prozeßqualität berapiemodalität-orientierten Praxen, Ambulanzen und Klini- trachtet werden. ken herrscht nach wie vor auch in der Behandlune " des Die Strukturqualität chronischen Schmerzes ein rein biologisches Schmerzmodell vor, dessen Unidimensionalität die Diagnostik und Die Stdturqualität ist relativ einfach zu Therapie bestimmt. In zahlreichen Praxen und insbesondere operativ tätigen Abteilungen ist dieses Schmerzmodell analysieren, da sie die Ressourcen darstellt, die eine die Basis des Therapiemanagements. Das biologische Me Schmerzbehandlungseinheit für die Versorgung von akuten dell ist ebenfalls die Gmndlage der Diagnostik und Behand- und chronischen Schmerzpatienten mitbringt und aufweist. lune in der M e h d l der svndrom-orientierten Schmenein- Ein wesentlicher Ressourcenfaktor ist die Antqualität, d. h. heiten. Dies wird besonders deutlich, wenn Kopfschmerz- der ärztliche Qualitätsbeitrag, den der einzelne Algesiologe kliniken bzw. -Praxen nur neurologische Untersuchungen erbringen kann, wie z. B. die Facharztweiterbildung, eine für erforderlich erachten und fast ausschließlich eine Phar- spezielle Weiter- und Fortbildung auf dem Sektor Schmerz, die Teilnahme an regelmäßigen wöchentlich oder zuminmakotherapie durchführen. dest monatlich stattfindenden Schmerzkonferenzen, die AnEine multidisziplinäre Schmenbehandlung zahl der untersuchten Schmerzpatienten pro Jahr, die Art erfolgt nur dort, wo ein komplexes bio-psychosoziales des Patientengutes, der tatsächlich erbrachte Zeitaufwand Schmerz- und Krankheitsmodell die Basis der organisierten pro Patient, die Teilzeit- oder Vollzeitbeschaftigung mit gleichzeitigen Diagnostik und Therapie darsteilt. Einheiten, Schmerzpatienten und Schmerzproblemen. in denen der chronische Schmerzpanent nach Ausschöp Die Srmknirqualität wird wesentlich mitbefung aller medizinischen Möglichkeiten auch dem Psychiater und Psychologen vorgestellt wird, erfullen nicht den stimmt durch die Ausbildung, Qualifikation und Motivation Anspmch einer multidisziplinären Schmerzeinheit. Operati- der Arzthelferin, der Schwestern, der Beschäftigungstherave Bereiche innerhalb eines multidisziplinären Teams, die peuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Psycholodie Operationsindikationen komplexerer Schmerzsyndro- gen, Sozialarbeiter, Schreibkräfte und anderer Mitarbeiter me nicht im Team stellen, bzw. diskutieren, folgen einem in diesen Einrichtungen. Die Strukturqualität wird charakteX
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Eine multidisziplinäre Einheit sollte ambulante und stationäre Patienten versorgen können. Als wichtig wird von der N P betrachtet, da13 ausreichend Raume und Hilfspersonal vorhanden sind, daf3 die Krankenakten derart aushihrlich gefuhrt werden, d& jederzeit das Behandlungsresultat für einen einzelnen Patienten als auch fur das Zentrums-Konzept möglich ist, daß eine große Vielzahl von Schmerzkrankheitsbildem analysiert wird, daf3 eine ausreichend große Anzahl von Schmerzpatienten pro Jahr untersucht und behandelt wird, d& Weiter- und FortbildungsProgramme angeboten werden, und daß die Zusammenarbeit mit anderen Kliniken und Institutionen angestrebt wird.
H. U. Gerbershagen
An ästhesiol. Intensimed. Notfaiimed. S c h m 4 e r . 27 (1992) 379
risiert durch die Kooperation des Algesiologen mit auf dem Schmerzgebiet qualifizierten ärztlichen Konsiliarii der verschiedenen Fachdisziplinen. Die Interdisziplinarität und Multidisziplinarität wird nur dort realisiert, wo es zu einem persönlichen Gespräch über die Probleme der schmenverursachenden und -unterhaltenden Faktoren des einzelnen Patienten kommt. Die Praxisqualität mit ihren räumlichen, apparativen Ressourcen und den modernen EDV-Kommunikationssystemen ist ein wesentlicher Faktor im Gesamtbild der Strukturqualität. Die EDV-Systeme dienen heute nicht mehr ausschließlich zur Abrechnung der ärztlichen kistungen und besseren Ablaufstatistik, sondern sie dienen als integriertes System der Qualitätskontrolle. Wesentlich mitbestimmt wird die Strukturqualität in einer Schmerzbehandlungseinheit durch die Faktoren des Krankenversicherungswesens und des Falikolloquiums (Schmenkonferenz). Die finanzielle Absicherune im Krankenversicherungswesen fur den einzelnen untersuchten Patienten bestimmt zur gleichen Zeit die Möglichkeit der Diagnostik und Therapie mit. Eine multidisziplinäre Schmerzbehandlungseinheit, aber auch jede Einheit, die als Schmedinik klassifiziert werden will, muß regelmaßige Falkolloquien abhalten um die Komplexität von Einzelfällen zu diskutieren und um eine intensive Weiterbildung aller Mitarbeiter zu gewahrleisten. Die Prozeßqualität Der Prozeß der Schmerzpatientenversorgung kann in einen diagnostischen und therapeutischen Prozeß getrennt werden. Die Prozeßqualität des diagnostischen Prozesses kann oft nur schwer bestimmt werden, da umfassende, schriftlich f i e r t e Diagnostikpläne nur in seltenen Ausnahmefällen vorliegen. Beachtet man den Ablauf des diagnostischen Prozesses, so wird immer wieder deutlich, daß überwiegend Verlaufsbeobachtungen und Verlaufsbefragungen mit diagnostischer Absicht auch in den Schmerzbehandlungseinheiten durchgeführt werden.
Für multidisziplinäre Schmerzbehandlungseinheiten ist heute die Anwendung eines Diagnoseschlüssels (im deutschsprachigen Raum Z. B. des DRK-Schmerz-Zentrums Mainz und der Universitäten GömneedKiel) erforderlich. Schmerzkliniken und schmerzprax& werden in der Mehrzahl der Fälle eine multiaxiale Diagnosestellung nicht durchfuhren können. Multidisziplinäre Einheiten sollten gezwungen sein, multiaxiale Diagnosen zu stellen, die zumindest folgende Dimensionen umfassen: 1. Schmediagnosen, 2. medizinische Diagnosen, 3. psychiatrisch-psychologische Diagnosen, 4. psychosoziale Diagnosen.
Diese Art der Diagnosestellung garantiert,
daß die vielen Patienten mit chronischen Schmerzsyndre men mit einem multidisziplinären Ansatz berücksichtigt werden. Die Evaluation chronischer Schmenen wird derzeit erschwert durch das Fehlen aussagekraftiger Operationalisierter Diagnosekriterien fir chronische Schmemyn-
drome; die Nichtanwendung existierender validierter Anamneseinsmmente, wie 2.B. Schmenfragebogen, Schmerzintensitätsindices, Schmerzbehinderungsindices, die mangelnde Anwendung validierter klinischer und psychologischer Untersuchungsparameter, mangelnde Befunddokumentation, die Nichtbenutzung von geprüften Follow-upInstrumenten, die statische Definition des ChronifizierungsProzesses (cut off point fiir chronische Schmeizen 6 Monate nach Schmerzbeginn) und das sehr oft vorhandene biologische Modell des Algesiologen. Die multidisziplinäre Schmerzdiagnosnk und -therapie kann sowohl in der Praxis als auch in der Klinik realisiert werden. Die Voraussetzung hierzu ist ein umfassendes bio-psychosoziales Schmedonzept der Mitarbeiter in solchen Schmerzbehandlungseinheiten. Die regelmaßige Durchführung von Fallkolloquien, in denen der einzelne die Denkweisen und Denkmodelle der anderen Disziplinen kennenlernen kann, ist eine unabdingbare Voraussetzung hir eine multidisziplinäre Schmerzbehandlungseinheit. Für die Mehrzahl der Schmemyndrome sind in Diagnostik und Therapie die Fachgebiete Anästhesiologie, Neurologie, Orthopädie, Psychologie und Rheumatologie als Kerngrup pe erforderlich. Die Vollzeitbeschäftigung mit Schmerzpatienten ist hierbei ideal, allerdings keine absolute Voraussetzung. Seltenere als eine dreitägige Tätigkeit in der Schmerzbehandlung ist nach unserer Erfahrung wenig sinnvoll. Der Impetus zur eigenständigen Weiter- und Fortbildung ist den Mitarbeitergruppen in Abhängigkeit des zeitlichen Ausmaßes der Beschäftigung mit den Schmerzpatienten zu sehen. Der therapeutische Prozeß wird charakterisiert durch die Erstellung eines Behandlungsplanes, durch die Durchführung einer multifaktoriellen Therapie, durch die regelm&ige, kurzräumige Kontrolle bzw. überPrüfung der Therapie und durch die langfristige Nachsorge für diese Patienten. Die multifaktorielle Therapie hat zumindest die Faktoren zu berücksichtigen, die aus der multiaxialen Diagnosestellung hervorgehen. Wird lediglich die Schmerzdiagnose für die Therapie berücksichtigt, so dürfte kein wesentlicher Unterschied festgestellt werden können zwischen dem outcome einer multidisziplinären Schmerzklinik bzw. -Zentrum und einer monodisziplinären SchmeIzklinik. Ergebnisqualität Die Qualität des Therapieresultates bei chronisch Schmerzkranken muß sehr weit gefaßt werden. Daher kann in einem multidisziplinären Schmerzzentrum nicht nur die Schmediagnose berücksichtigt werden. Die Beeinflussung der psychosozialen Situation, die Besserung der Multimorbidität und die Vermeidung von operativen Eingriffen ist ebenso wichtig wie die direkte Therapie der Schmerzen. Die Flut der medizinischen Veröffentlichungen über die Therapieresultate ist bekannt. Die Mehrzahl der Veröffentlichungen aus monodisziplinären Schmerzkliniken bzw. Schmerzpraxen beweisen nicht die Wirksamkeit dieser Therapieansätze. Die analynschen Untersuchungen von Flor und Mitarb. bestätigen die Effektivität der Schmerztherapie in multidisziplinären Schmerzzentren und -kliniken.
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Konzept einer multidisziplinären S c h m e d i n i k
Literatur Donabedian, A: Evaluating the qualiry of medical care. Milbank Mem.
Fund. Q. 44 (1966) 166 Donabedian, A: An exploration of stmcnire, process and outcome as
approaches to quaiity assessment. In: Selbmann, H. K., K. K. Überia (eds).: Quality assessmcnt of medicai care. Bleichcr, GerIingen (1982) 69 Flor, H., et aL: Efficacy of mulndisciplinary pain rreament centen: a metaanalytic review. Pain 49 (1992) 221 -230 Gmbmhagen, H. U.: Organisierte Schmcrzbehandlung. Eine Standortbesrimmung. Internist 27 (1986) 459-469
Dr. rned. H. U. Gerbersha~en DRK - Schmerncntrum Mainz Auf der Steig 14- 16 6500 Mainz
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Unsere umfangreichen Untersuchungen zeigen sehr deutlich, dai3 die positiven Therapieergebnisse wesentlich von dem Chronifiuerungstadium des Schmerzes abhängig sind, d.h. daß Patienten in einem fruhen Stadium in Ca. 90°/o der Fälle gut behandelbar sind, daß in einem zweiten Stadium Ca. 70% zufnedenstellend behandelt werden und daß in einem Stadium 111 nach mehreren Monaten bereits die positive Therapiebeeinflussung unter 15 O/o fällt. Die Einteilung des Chronifizierungsprozessesin Stadien ermöglicht einen Vergleich des Patientengutes in d e n Schmenbehandlungseinheiten und sollte wie ein einheitliches Klassifikations- und Diagnosesystem zum Vergleich des Patientengutes einzelner Schmenbehandlungseinheiten herangezogen werden. So ist auch ein Vergleich der Therapieergebnisse möglich.
DRK - Schmemcnmm Mainz
Es ist vorteilhaft bei der Diskussion um Schmerzbehandlungseinheiten (pain ueatment facilities) die Kategorisierung solcher Einrichtungen durch die amerikanischen Anästhesiegesellschaften aus dem Jahre 1977 heranzuziehen. Sie charakterisierten: Uberregionale Schmerzzentren (major comprehensive pain centers), regionale Schmentenuen (comprehensive pain centers), Syndrom-gerichtete Schmenzentren (syndrome-oriented pain centers), Therapieverfahren-orientierte Schmerzzentren (modalityoriented pain centers). Die International Association for the Study of Pain (IASP) hat 1991 diese Kategorisiemng geringfugig überarbeitet und eine Einteilung in Schmerzzentren und Schrnerzkiiniken vorgenommen. Die IASP-Definitionen gelten für: 1. multidisziplinäre Schmemnuen, 2. multidisziplinäre Schmerzkliniken, 3. Schmerzkliniken und 4. therapieverfahren-orientierte Kliniken.
In einem multidisziplinären Schmenzentnim muß zusätzlich zu einer interdisziplinären Versorgung von akuten und chronischen Schmerzpatienten die Lehre, die Weiter- und Fortbildung und Forschung möglich sein. Solche komplexen Einrichtungen sind in Deutschland als Spezialeinrichtungen (wie z. B. die Max-Planck-Institute) oder als Teil von Lehr- und Universitätskrankenhäusern denkbar. Multidisziplinäre Schmerzkliniken sind nicht zur schmerzbezogenen Forschung und Lehre verpflichtet, sollten aber eine interdisziplinär medizinische und multipro-
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 377-380 0 Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
fessionelle (z. B. Psychologen, Sozialarbeiter, Krankengymnasten, Pflegepersonal) Patientenversorgung im ambulanten und/oder stationären Bereich anbieten. Für die multidisziplinäre Schmerzklinik wird gefordert, daR ihre Mitarbeiter sich auf dem Sektor Schmen. speziaiisieren und nicht nebenher Schme~patientenmirversorgen. Die Patientenversorgung einer S c h m e d i nik (früher Syndrom-gerichtete Einheit) richtet sich auf spezielle Schmemyndrome (-diagnosen) wie die sympathische Reflexdystrophie, Fibromyalgie, Tumorschmerzen oder auf bestimmte Körperareale bezogene Schmerzsyndrome wie Kopfschmerzen, Abdominalschmerzen, Kreuzschmerzen. Unabhängig von der räumlichen und personellen Größe soll der Terminus ,Schmerzkiiniku nicht für einen Einzeltherapeuten ("isolated solo practitionern) benutzt werden. Allerdings kann ein einzelner Arzt, der innerhalb einer komplexen Gesundheitsstruktur, die konsiliarische und umfangreiche Behandlungsmethoden bietet, arbeitet, als Schmerzklinik qualifiziert werden. Die gleichzeitige umfassende interdisziplinäre Schmerzanalyse und das ausgedehnte Schrnerunanagement unterscheidet die Schmerzklinik von einer multidisziplinären Schmerzklinik. Therapieverfahren-orientierte Kliniken sind auf bestimmte Therapieformen ausgerichtet. Sie betreiben im Gegensatz zu multidiszi~linärenS~ezialeinheitennur ,iimitierteu, begrenzte Schmerztherapie; diese umfaßt zumeist Lokalanästhesieverf&ren. elekmsche Stimulationsverfahren, Akupunktur, physikalische Therapie, Psychotherapie, Verhaltenstherapie, neurochimrgische Operationen. Die Behandlungsoptionen dieser Einrichtungen erfüllen, wenn auch mehrere Therapieverfahren wie z.B. Psychotherapie plus physikalische Therapie durch Spezialisten angeboten werden, nicht den Anspmch einer umfassenden, integrierten multidisziplinären Diagnostik und Therapie, wie sie von multidisziplinären Einheiten gefordert wird.
Charakteristischerweise sollten in einem multidisziplinären Schmerzzenmim Spezialisten (health care providers) verschiedener Spezialgebiete tätig sein, die die medizinischen, psychischen, sozialen und rehabilitativen Aspekte des chronischen Schmerzes im Detail analysieren und in umfassenden Behandlungsprogrammen angehen können. Das heißt, es sollten Ärzte, Pflegepersonal, Arzthelferinnen, Psychologen, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten und Beschäftigungstherapeuten, Seelsorger und andere Gruppen der Heilhilfsbemfe im Schrne~patientenmanagement eingesetzt werden. Zumindest drei medizinische Fachdisziplinen sollten vertreten sein. Weitere Arztegmppen können konsiliarisch tätig werden.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Multidisziplinarität und Interdisziplinarität sind nicht nur in der Medizin oft benutzte qualitative, wenig definierte Begriffe, um einen Zustand komplexer und idealer Zusammenarbeit verschiedener Fachgebiete zu charakterisieren. Im erweiterten Sinne werden außerhalb von Eure pa zunehmend neben den Arzten andere Gruppen irn Gesundheitsversorgungssystem in die Multidisziplinarität und Interdisziplinarität auf dem organisierten Schmensektor mit einbezogen. Gleichzeitig gibt es intensive Bestrebungen, den Arzt nicht nur als Koordinator, sondern auch als einzig wichtigen Leistungsträger der Schrnerzbehandlungseinheiten zu re-institutionalisieren.
378 Anästhesiol. lntemivrned. NotfaUmed. S c h m d e r . 27 (1992)
biologischen Modell und erfüllen in einem solchen Zentrum eine Konsiliarfunktion. Es ist charakteristisch für viele der multidisziplinär arbeitenden Praxen, Ambulanzen und Kliniken, daf3 diese Arbeit durch das persönliche Kennen, die persönliche Wertschätzung der kooperierenden Mitglieder getragen wird. Die wenigen hll-time multidisziplinären Schmerzzentren mit Vertretern von mehr als vier medizinischen Fachgebieten sind durch die täglich enge Zusammenarbeit und eine einheitliche Koordination und Leitung bevorzugt.
Die Forderung, daß Schmerz interdisziplinär therapiert werden soll, wird international seit 30 Jahren gestellt. Die Realität in Praxis und Klinik macht deutlich, daß Die ldealvorstellung der IASP wird in praxi in aller Regel ein Fachgebiet seine Möglichkeiten voll ausselten realisiert werden. In Deutschland könnte man ~raxis- schöpft, bevor eine weitere Disziplin konsiliarisch bemüht nah zwischen folgenden ambulanten ~ersor~ungseinrich- wird. Diese Vorgehensweise, die nicht zuletzt auf das uniditungen für Schmerzpatienten unterscheiden: Schmerzpraxis; mensionale biologische Schmerzmodell zuriickgehhrt werfachübergreifende Schrnengruppenpraxis; monodisziplinä- den kann, trägt wesentlich zu dem Chronifizierungsprozeß re Ambulanz; multidisziplinäre Ambulanz (part-time), multi- des Schmerzes bei. disziplinäre Ambulanzen, in denen die Mitarbeiter MI-time Das Konzept zur Qualitätsanalyse engagiert sind. Im stationären Bereich erfolgt die demitige in der Schmerzpatientenversorgung Schmerzpatientenversorgung in Fachkliniken (monodisziplinär) inklusive psychosomatischen Kliniken; monodisziplinäIn den einzelnen medizinischen Fachgesellren Schmerzkliniken mit intensiver Konsiliarhilfe und multidisziplinären Schmerzzentren, in denen Ca. 90% der Dia- schaften werden Konzepte zur Qualitätssicherung derzeit gnostik und Therapie selbst erfolgt. erarbeitet und Vorschläge zur Qualitätserfassung und -beStimmung vorgetragen. Es gibt eine Vielzahl von QualitätsIn der überwiegenden Mehxzahl der analysekonzepten in der Soziologie und Medizin. Das StaSchmerzbehandlungseinheiten erfolgt primär eine Versor- dieneinteilungskonzept von Donabedian aus dem J&re gung durch einen Therapeuten, der im Laufe der Panen- 1966 ist heute genauso aktuell wie damals. Dieses Konzept tenbetreuung fachübergreifende diagnostische und thera- ist für jeden Arzt und irn Gesundheitssystem Tätigen leicht ~eutischeVerfahren erlernt hat (Ziel: Schmerzthera~eut) nachvollziehbar. Frau Donabedian unterscheidet die Qualiund diese anwendet. Nicht zuletzt abhängig von der wirt- täten der Schmerzpatientenversorgung in "structuren (Smikschaftlichen Situation und anderen medizinischen und me- turqualität, Ressourcen), "process of caren (Prozeßqualität, dizin-politischen Bedingungen werden Konsiliaruntersu- Leistungsqualität) und "outcome" (Ergebnismuster). Hierchungen angefordert und gelegentlich die gegebene Thera- bei kann die Wechselbeziehung Schmerztherapeut-Schmerzpieempfehlung berücksichtigt. In der großen Zahl der The- patient als 'process of care", also als Prozeßqualität berapiemodalität-orientierten Praxen, Ambulanzen und Klini- trachtet werden. ken herrscht nach wie vor auch in der Behandlune " des Die Strukturqualität chronischen Schmerzes ein rein biologisches Schmerzmodell vor, dessen Unidimensionalität die Diagnostik und Die Stdturqualität ist relativ einfach zu Therapie bestimmt. In zahlreichen Praxen und insbesondere operativ tätigen Abteilungen ist dieses Schmerzmodell analysieren, da sie die Ressourcen darstellt, die eine die Basis des Therapiemanagements. Das biologische Me Schmerzbehandlungseinheit für die Versorgung von akuten dell ist ebenfalls die Gmndlage der Diagnostik und Behand- und chronischen Schmerzpatienten mitbringt und aufweist. lune in der M e h d l der svndrom-orientierten Schmenein- Ein wesentlicher Ressourcenfaktor ist die Antqualität, d. h. heiten. Dies wird besonders deutlich, wenn Kopfschmerz- der ärztliche Qualitätsbeitrag, den der einzelne Algesiologe kliniken bzw. -Praxen nur neurologische Untersuchungen erbringen kann, wie z. B. die Facharztweiterbildung, eine für erforderlich erachten und fast ausschließlich eine Phar- spezielle Weiter- und Fortbildung auf dem Sektor Schmerz, die Teilnahme an regelmäßigen wöchentlich oder zuminmakotherapie durchführen. dest monatlich stattfindenden Schmerzkonferenzen, die AnEine multidisziplinäre Schmenbehandlung zahl der untersuchten Schmerzpatienten pro Jahr, die Art erfolgt nur dort, wo ein komplexes bio-psychosoziales des Patientengutes, der tatsächlich erbrachte Zeitaufwand Schmerz- und Krankheitsmodell die Basis der organisierten pro Patient, die Teilzeit- oder Vollzeitbeschaftigung mit gleichzeitigen Diagnostik und Therapie darsteilt. Einheiten, Schmerzpatienten und Schmerzproblemen. in denen der chronische Schmerzpanent nach Ausschöp Die Srmknirqualität wird wesentlich mitbefung aller medizinischen Möglichkeiten auch dem Psychiater und Psychologen vorgestellt wird, erfullen nicht den stimmt durch die Ausbildung, Qualifikation und Motivation Anspmch einer multidisziplinären Schmerzeinheit. Operati- der Arzthelferin, der Schwestern, der Beschäftigungstherave Bereiche innerhalb eines multidisziplinären Teams, die peuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Psycholodie Operationsindikationen komplexerer Schmerzsyndro- gen, Sozialarbeiter, Schreibkräfte und anderer Mitarbeiter me nicht im Team stellen, bzw. diskutieren, folgen einem in diesen Einrichtungen. Die Strukturqualität wird charakteX
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Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Eine multidisziplinäre Einheit sollte ambulante und stationäre Patienten versorgen können. Als wichtig wird von der N P betrachtet, da13 ausreichend Raume und Hilfspersonal vorhanden sind, daf3 die Krankenakten derart aushihrlich gefuhrt werden, d& jederzeit das Behandlungsresultat für einen einzelnen Patienten als auch fur das Zentrums-Konzept möglich ist, daß eine große Vielzahl von Schmerzkrankheitsbildem analysiert wird, daf3 eine ausreichend große Anzahl von Schmerzpatienten pro Jahr untersucht und behandelt wird, d& Weiter- und FortbildungsProgramme angeboten werden, und daß die Zusammenarbeit mit anderen Kliniken und Institutionen angestrebt wird.
H. U. Gerbershagen
An ästhesiol. Intensimed. Notfaiimed. S c h m 4 e r . 27 (1992) 379
risiert durch die Kooperation des Algesiologen mit auf dem Schmerzgebiet qualifizierten ärztlichen Konsiliarii der verschiedenen Fachdisziplinen. Die Interdisziplinarität und Multidisziplinarität wird nur dort realisiert, wo es zu einem persönlichen Gespräch über die Probleme der schmenverursachenden und -unterhaltenden Faktoren des einzelnen Patienten kommt. Die Praxisqualität mit ihren räumlichen, apparativen Ressourcen und den modernen EDV-Kommunikationssystemen ist ein wesentlicher Faktor im Gesamtbild der Strukturqualität. Die EDV-Systeme dienen heute nicht mehr ausschließlich zur Abrechnung der ärztlichen kistungen und besseren Ablaufstatistik, sondern sie dienen als integriertes System der Qualitätskontrolle. Wesentlich mitbestimmt wird die Strukturqualität in einer Schmerzbehandlungseinheit durch die Faktoren des Krankenversicherungswesens und des Falikolloquiums (Schmenkonferenz). Die finanzielle Absicherune im Krankenversicherungswesen fur den einzelnen untersuchten Patienten bestimmt zur gleichen Zeit die Möglichkeit der Diagnostik und Therapie mit. Eine multidisziplinäre Schmerzbehandlungseinheit, aber auch jede Einheit, die als Schmedinik klassifiziert werden will, muß regelmaßige Falkolloquien abhalten um die Komplexität von Einzelfällen zu diskutieren und um eine intensive Weiterbildung aller Mitarbeiter zu gewahrleisten. Die Prozeßqualität Der Prozeß der Schmerzpatientenversorgung kann in einen diagnostischen und therapeutischen Prozeß getrennt werden. Die Prozeßqualität des diagnostischen Prozesses kann oft nur schwer bestimmt werden, da umfassende, schriftlich f i e r t e Diagnostikpläne nur in seltenen Ausnahmefällen vorliegen. Beachtet man den Ablauf des diagnostischen Prozesses, so wird immer wieder deutlich, daß überwiegend Verlaufsbeobachtungen und Verlaufsbefragungen mit diagnostischer Absicht auch in den Schmerzbehandlungseinheiten durchgeführt werden.
Für multidisziplinäre Schmerzbehandlungseinheiten ist heute die Anwendung eines Diagnoseschlüssels (im deutschsprachigen Raum Z. B. des DRK-Schmerz-Zentrums Mainz und der Universitäten GömneedKiel) erforderlich. Schmerzkliniken und schmerzprax& werden in der Mehrzahl der Fälle eine multiaxiale Diagnosestellung nicht durchfuhren können. Multidisziplinäre Einheiten sollten gezwungen sein, multiaxiale Diagnosen zu stellen, die zumindest folgende Dimensionen umfassen: 1. Schmediagnosen, 2. medizinische Diagnosen, 3. psychiatrisch-psychologische Diagnosen, 4. psychosoziale Diagnosen.
Diese Art der Diagnosestellung garantiert,
daß die vielen Patienten mit chronischen Schmerzsyndre men mit einem multidisziplinären Ansatz berücksichtigt werden. Die Evaluation chronischer Schmenen wird derzeit erschwert durch das Fehlen aussagekraftiger Operationalisierter Diagnosekriterien fir chronische Schmemyn-
drome; die Nichtanwendung existierender validierter Anamneseinsmmente, wie 2.B. Schmenfragebogen, Schmerzintensitätsindices, Schmerzbehinderungsindices, die mangelnde Anwendung validierter klinischer und psychologischer Untersuchungsparameter, mangelnde Befunddokumentation, die Nichtbenutzung von geprüften Follow-upInstrumenten, die statische Definition des ChronifizierungsProzesses (cut off point fiir chronische Schmeizen 6 Monate nach Schmerzbeginn) und das sehr oft vorhandene biologische Modell des Algesiologen. Die multidisziplinäre Schmerzdiagnosnk und -therapie kann sowohl in der Praxis als auch in der Klinik realisiert werden. Die Voraussetzung hierzu ist ein umfassendes bio-psychosoziales Schmedonzept der Mitarbeiter in solchen Schmerzbehandlungseinheiten. Die regelmaßige Durchführung von Fallkolloquien, in denen der einzelne die Denkweisen und Denkmodelle der anderen Disziplinen kennenlernen kann, ist eine unabdingbare Voraussetzung hir eine multidisziplinäre Schmerzbehandlungseinheit. Für die Mehrzahl der Schmemyndrome sind in Diagnostik und Therapie die Fachgebiete Anästhesiologie, Neurologie, Orthopädie, Psychologie und Rheumatologie als Kerngrup pe erforderlich. Die Vollzeitbeschäftigung mit Schmerzpatienten ist hierbei ideal, allerdings keine absolute Voraussetzung. Seltenere als eine dreitägige Tätigkeit in der Schmerzbehandlung ist nach unserer Erfahrung wenig sinnvoll. Der Impetus zur eigenständigen Weiter- und Fortbildung ist den Mitarbeitergruppen in Abhängigkeit des zeitlichen Ausmaßes der Beschäftigung mit den Schmerzpatienten zu sehen. Der therapeutische Prozeß wird charakterisiert durch die Erstellung eines Behandlungsplanes, durch die Durchführung einer multifaktoriellen Therapie, durch die regelm&ige, kurzräumige Kontrolle bzw. überPrüfung der Therapie und durch die langfristige Nachsorge für diese Patienten. Die multifaktorielle Therapie hat zumindest die Faktoren zu berücksichtigen, die aus der multiaxialen Diagnosestellung hervorgehen. Wird lediglich die Schmerzdiagnose für die Therapie berücksichtigt, so dürfte kein wesentlicher Unterschied festgestellt werden können zwischen dem outcome einer multidisziplinären Schmerzklinik bzw. -Zentrum und einer monodisziplinären SchmeIzklinik. Ergebnisqualität Die Qualität des Therapieresultates bei chronisch Schmerzkranken muß sehr weit gefaßt werden. Daher kann in einem multidisziplinären Schmerzzentrum nicht nur die Schmediagnose berücksichtigt werden. Die Beeinflussung der psychosozialen Situation, die Besserung der Multimorbidität und die Vermeidung von operativen Eingriffen ist ebenso wichtig wie die direkte Therapie der Schmerzen. Die Flut der medizinischen Veröffentlichungen über die Therapieresultate ist bekannt. Die Mehrzahl der Veröffentlichungen aus monodisziplinären Schmerzkliniken bzw. Schmerzpraxen beweisen nicht die Wirksamkeit dieser Therapieansätze. Die analynschen Untersuchungen von Flor und Mitarb. bestätigen die Effektivität der Schmerztherapie in multidisziplinären Schmerzzentren und -kliniken.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Konzept einer multidisziplinären S c h m e d i n i k
Literatur Donabedian, A: Evaluating the qualiry of medical care. Milbank Mem.
Fund. Q. 44 (1966) 166 Donabedian, A: An exploration of stmcnire, process and outcome as
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Dr. rned. H. U. Gerbersha~en DRK - Schmerncntrum Mainz Auf der Steig 14- 16 6500 Mainz
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Unsere umfangreichen Untersuchungen zeigen sehr deutlich, dai3 die positiven Therapieergebnisse wesentlich von dem Chronifiuerungstadium des Schmerzes abhängig sind, d.h. daß Patienten in einem fruhen Stadium in Ca. 90°/o der Fälle gut behandelbar sind, daß in einem zweiten Stadium Ca. 70% zufnedenstellend behandelt werden und daß in einem Stadium 111 nach mehreren Monaten bereits die positive Therapiebeeinflussung unter 15 O/o fällt. Die Einteilung des Chronifizierungsprozessesin Stadien ermöglicht einen Vergleich des Patientengutes in d e n Schmenbehandlungseinheiten und sollte wie ein einheitliches Klassifikations- und Diagnosesystem zum Vergleich des Patientengutes einzelner Schmenbehandlungseinheiten herangezogen werden. So ist auch ein Vergleich der Therapieergebnisse möglich.
