B. Angelkort et al.: Eingriffein das Gerinnungs- und Fibrinolyse-System
463
Vortr~ige zum Thema 311. E. H. Joswig, H. Joswig-Priewe, J. Ehrenberg, Thi Gai Le (G/Sttingen):
Low-dose-Heparin zur Thromboseprophylaxe in der operativen Gyniikologie Manuskript nicht eingegangen. 312. B. Angelkort, P. Kopecky, J. Mager (Abt. Inn. Med. II u. Gyn/ikol. u. Geburtsh. d. R W T H Aachen): Einflul] operatlver Eingriffe auf das Gerinnungs- und
Fibrinolyse-System bel versehledenen gyniikologisehen Erkrankungen Bei vaginaler und abdomineller Totalexstirpation wird unabh/ingig yon Erkrankungsart und Operationstechnik gleichf6rmig das Gerinnungssystem aktiviert; es entsteht ein thrombophiler Zustand, der durch einen kontinuierlichen Verbrauch von Gerinnungspotential einschliel31ich der Inhibitoren und die Hemmung des fibrinolytischen Systems durch Inaktivierung von Plasmin gekennzeichnet ist:
150 -
Thrombozyten
130
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110
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sec 28
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Quick
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80.
n,s.
60 320, 280 9
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240,
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9
160
I
21- I .I
Antithrombin III mg~176
n.s.
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19- I
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i
15 prae
Gerinnungssystem
op, post op.
Q
Desc.
(~
Uterusmy.
(~) U t e r u s |
vag.et
my.
Uterus-Carc.
4h uteri
24h
MANOVA
P~ Vag.TE ; n = 9
~ Vag.TE ; n = 9 ~ Abd.TE ; n = 8 ~ erw, Abd. TE ; n = 6
Abb. 1. Ver~inderungenim Gerinnungssystembei verschiedenenoperativen Eingriffen
464
B. Angelkort et al.: Eingriffe in das Gerinnungs- und Fibrinolyse-System
Die Thrombozyten fallen entsprechend ihrer zentralen Stellung im Blutstillungsmechanismus ab, die Gerinnungszeiten des endogenen Gerinnungssystems werden verkfirzt. Die Konzentrationen der Gerinnungsproteine, nachweisbar z. B. anhand des Quick-Testes f~r die Faktoren VII, X, V, II und des Fibrinogenspiegels, und von Antithrombin III (Inhibitor von Faktor IX, Xa und Thrombin) werden vermindert (Abb. 1). Das Plasminogen nimmt als Substrat der Aktivatoren des FibrinolyseSystems durch vermehrte Umwandlung in Plasmin ab. Dessen thrombolytische Wirkung ist jedoch geblockt, weil es mit dem Sofortantiplasmin ce2-Makroglobulin eine fibrinolytisch unwirksame Komplexbildung eingeht; seine mittleren Konzentrationen sind postoperativ entsprechend signifikant erniedrigt. Das progressiv komplexbildende oq-Antitrypsin wird intraoperativ nur wenig verbraucht, steigt aber im Verlaufe der n/ichsten 24 Std stark an (Abb. 2). Dieses bedeutet bei Andauern der fSVoergerinnbarkeit und frfiher hyperregeneratorischer Nachbildung insbesondere von Fibri-
............................. |174174174
Plasminogen
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mgO/o
-
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.
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n.s.
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320
420
/ 340. 0(1"
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prae
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Fibrinolysesystem
( ~ Uterus my. Uterus my. ~ ) Uterus-Carc.
24h
MANOVA
~ Vag.TE ; n = 9
~, Vag. TE ; n - 9 ~ Abd.TE ; n - 8 ~ erw. Abd.TE ; n = 6
Abb. 2. Vergnderungen im Fibrinolysesystem bei verschiedenen operativen Eingriffen
B. Liedtke et al.: Aggregationstendenz der fetalen Erythrozyten
465
nogen (Abb. 1) ein erh6htes Thromboserisiko, weil vermehrt entstehende Gerinnsel in geringerem Ausmal3 abgebaut werden. Die Ausschwemmung yon Lysokinasen erfolgt intraoperativ und ist yon der vorliegenden Erkrankung des Uterus (Myom, Carcinom) und der Operationstechnik abh/ingig: Bei Uterus myomatosus und Uterus-Carcinom steigen die Aktivatorkonzentrationen, gemessen an der fibrinolytischen Aktivitgt des Euglobin-Konzentrates, intraoperativ an. Bei einfachen vaginalen Hysterektomien mit Kolporrhaghie nimmt dagegen die fibrinolytische Aktivit~it wie bei anderen, nicht gyn/ikologischen Operationen leicht ab. Die hfchsten fibrinolytischen Aktivit/iten finden sich bei vaginaler Exstirpationstechnik mit Morcellement. Der Grund f/Jr die Aktivit/itssteigerung liegt in einem besonders hohen Aktivator-Gehalt von myomat/Ss und carcinomat6s entartetem Uterusgewebe und entspricht den histochemischen Befunden von SchmidtMatthiesen (1967). Die Ver~nderungen im Gerinnungs- und Fibrinolyse-System unterstreichen die Notwendigkeit einer bereits pr/ioperativ zu beginnenden konsequenten Antikoagulationstherapie mit Heparin. Die M6glichkeit des intraoperativen Auftretens einer Hyperfibrinolyse-Reaktion bei Uterus myomatosus und Uterus-Carcinom ist in seltehen F~llen sicher gegeben.
313. B. Liedtke, H. Schmid-Sch6nbein, T. Fischer (Abt. Gyn/ikologie u. Geburtsh, u. Abt. Physiologie d. Klinikums u. d. Med.-Theoret. Inst. d. RWTH Aachen): Die Aggregationstendenz der fetalen Erythrozyten und ihre Bedeutung fiir die Mikrozirkulation Mit Methoden der H~imorheologie wurde das Aggregationsverhalten fetaler Erythrozyten in der Str6mungskammer eines Rheoskopes unter definierten Bedingungen beobachtet und kinernatographisch aufgezeichnet. Der Ablauf der Aggregationsbildung wurde mit einer von Schmid-Sch~bnbein entwickelten Methode (Schmid-Sch6nbein u. Mitarb., 1975) quantitativ erfal3t. Die Beobachtung frfiherer Untersucher (Bergqvist u. Mitarb., 1974), die eine groge Suspensionsstabilit/it sowie eine geringe Sedimentationsrate der fetalen Erythrozyten beschrieben und ihnen eine sehr geringe Aggregationstendenz zuschrieben, sollte mit den neuen Methoden der H~imorheologie bearbeitet werden. Die Demonstration der kinematographischen Aufzeichnungen konnte eindeutig zeigen, dal3 fetale Erythrozyten durchaus in der Lage sind, Aggregate zu bilden. Daf3 die Aggregatbildung der fetalen Erythrozyten grunds~itzlich der yon Erythrozyten Adulter entspricht, wurde durch definierte Anderung der Schergrade (1.: von 0/sec auf 13/sec, 2.: yon 100/sec auf 15/sec, 3.: yon 800/sec auf 0/sec) demonstriert. Die quantitative Messung der Aggregatbildung ergab ffir die Erythrozyten im Nabelarterienblut bei einem H~imatokrit von 48 Vol-% eine Halbwertzeit yon t/2 = 3,2 sec. Der Normalwert ffir Erwachsenenblut (Teitel, 1976) liegt bei t/2 = 1,7 sec. Dies besagt, dab die Bildung der Erythrozytenaggregate fetaler Zellen langsamer ist als die Erythrozytenaggregation im Blut Adulter. Im Erwachsenenblut liegt eine enge positive Korrelation zwischen Geschwindigkeit der Erythrozytenaggregationsbildung und zunehmenden Hfimatokritwerten vor. Bei Untersuchung des Kapillarblutes der Neonaten eine Stunde post partum fanden sich h6here H~imatokritwerte als im Nabelarterienblut. Demnach w~ire zu erwarten
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Vortr~ige zum Thema 311. E. H. Joswig, H. Joswig-Priewe, J. Ehrenberg, Thi Gai Le (G/Sttingen):
Low-dose-Heparin zur Thromboseprophylaxe in der operativen Gyniikologie Manuskript nicht eingegangen. 312. B. Angelkort, P. Kopecky, J. Mager (Abt. Inn. Med. II u. Gyn/ikol. u. Geburtsh. d. R W T H Aachen): Einflul] operatlver Eingriffe auf das Gerinnungs- und
Fibrinolyse-System bel versehledenen gyniikologisehen Erkrankungen Bei vaginaler und abdomineller Totalexstirpation wird unabh/ingig yon Erkrankungsart und Operationstechnik gleichf6rmig das Gerinnungssystem aktiviert; es entsteht ein thrombophiler Zustand, der durch einen kontinuierlichen Verbrauch von Gerinnungspotential einschliel31ich der Inhibitoren und die Hemmung des fibrinolytischen Systems durch Inaktivierung von Plasmin gekennzeichnet ist:
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~ Vag.TE ; n = 9 ~ Abd.TE ; n = 8 ~ erw, Abd. TE ; n = 6
Abb. 1. Ver~inderungenim Gerinnungssystembei verschiedenenoperativen Eingriffen
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B. Angelkort et al.: Eingriffe in das Gerinnungs- und Fibrinolyse-System
Die Thrombozyten fallen entsprechend ihrer zentralen Stellung im Blutstillungsmechanismus ab, die Gerinnungszeiten des endogenen Gerinnungssystems werden verkfirzt. Die Konzentrationen der Gerinnungsproteine, nachweisbar z. B. anhand des Quick-Testes f~r die Faktoren VII, X, V, II und des Fibrinogenspiegels, und von Antithrombin III (Inhibitor von Faktor IX, Xa und Thrombin) werden vermindert (Abb. 1). Das Plasminogen nimmt als Substrat der Aktivatoren des FibrinolyseSystems durch vermehrte Umwandlung in Plasmin ab. Dessen thrombolytische Wirkung ist jedoch geblockt, weil es mit dem Sofortantiplasmin ce2-Makroglobulin eine fibrinolytisch unwirksame Komplexbildung eingeht; seine mittleren Konzentrationen sind postoperativ entsprechend signifikant erniedrigt. Das progressiv komplexbildende oq-Antitrypsin wird intraoperativ nur wenig verbraucht, steigt aber im Verlaufe der n/ichsten 24 Std stark an (Abb. 2). Dieses bedeutet bei Andauern der fSVoergerinnbarkeit und frfiher hyperregeneratorischer Nachbildung insbesondere von Fibri-
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Abb. 2. Vergnderungen im Fibrinolysesystem bei verschiedenen operativen Eingriffen
B. Liedtke et al.: Aggregationstendenz der fetalen Erythrozyten
465
nogen (Abb. 1) ein erh6htes Thromboserisiko, weil vermehrt entstehende Gerinnsel in geringerem Ausmal3 abgebaut werden. Die Ausschwemmung yon Lysokinasen erfolgt intraoperativ und ist yon der vorliegenden Erkrankung des Uterus (Myom, Carcinom) und der Operationstechnik abh/ingig: Bei Uterus myomatosus und Uterus-Carcinom steigen die Aktivatorkonzentrationen, gemessen an der fibrinolytischen Aktivitgt des Euglobin-Konzentrates, intraoperativ an. Bei einfachen vaginalen Hysterektomien mit Kolporrhaghie nimmt dagegen die fibrinolytische Aktivit~it wie bei anderen, nicht gyn/ikologischen Operationen leicht ab. Die hfchsten fibrinolytischen Aktivit/iten finden sich bei vaginaler Exstirpationstechnik mit Morcellement. Der Grund f/Jr die Aktivit/itssteigerung liegt in einem besonders hohen Aktivator-Gehalt von myomat/Ss und carcinomat6s entartetem Uterusgewebe und entspricht den histochemischen Befunden von SchmidtMatthiesen (1967). Die Ver~nderungen im Gerinnungs- und Fibrinolyse-System unterstreichen die Notwendigkeit einer bereits pr/ioperativ zu beginnenden konsequenten Antikoagulationstherapie mit Heparin. Die M6glichkeit des intraoperativen Auftretens einer Hyperfibrinolyse-Reaktion bei Uterus myomatosus und Uterus-Carcinom ist in seltehen F~llen sicher gegeben.
313. B. Liedtke, H. Schmid-Sch6nbein, T. Fischer (Abt. Gyn/ikologie u. Geburtsh, u. Abt. Physiologie d. Klinikums u. d. Med.-Theoret. Inst. d. RWTH Aachen): Die Aggregationstendenz der fetalen Erythrozyten und ihre Bedeutung fiir die Mikrozirkulation Mit Methoden der H~imorheologie wurde das Aggregationsverhalten fetaler Erythrozyten in der Str6mungskammer eines Rheoskopes unter definierten Bedingungen beobachtet und kinernatographisch aufgezeichnet. Der Ablauf der Aggregationsbildung wurde mit einer von Schmid-Sch~bnbein entwickelten Methode (Schmid-Sch6nbein u. Mitarb., 1975) quantitativ erfal3t. Die Beobachtung frfiherer Untersucher (Bergqvist u. Mitarb., 1974), die eine groge Suspensionsstabilit/it sowie eine geringe Sedimentationsrate der fetalen Erythrozyten beschrieben und ihnen eine sehr geringe Aggregationstendenz zuschrieben, sollte mit den neuen Methoden der H~imorheologie bearbeitet werden. Die Demonstration der kinematographischen Aufzeichnungen konnte eindeutig zeigen, dal3 fetale Erythrozyten durchaus in der Lage sind, Aggregate zu bilden. Daf3 die Aggregatbildung der fetalen Erythrozyten grunds~itzlich der yon Erythrozyten Adulter entspricht, wurde durch definierte Anderung der Schergrade (1.: von 0/sec auf 13/sec, 2.: yon 100/sec auf 15/sec, 3.: yon 800/sec auf 0/sec) demonstriert. Die quantitative Messung der Aggregatbildung ergab ffir die Erythrozyten im Nabelarterienblut bei einem H~imatokrit von 48 Vol-% eine Halbwertzeit yon t/2 = 3,2 sec. Der Normalwert ffir Erwachsenenblut (Teitel, 1976) liegt bei t/2 = 1,7 sec. Dies besagt, dab die Bildung der Erythrozytenaggregate fetaler Zellen langsamer ist als die Erythrozytenaggregation im Blut Adulter. Im Erwachsenenblut liegt eine enge positive Korrelation zwischen Geschwindigkeit der Erythrozytenaggregationsbildung und zunehmenden Hfimatokritwerten vor. Bei Untersuchung des Kapillarblutes der Neonaten eine Stunde post partum fanden sich h6here H~imatokritwerte als im Nabelarterienblut. Demnach w~ire zu erwarten
