Revue des Maladies Respiratoires (2014) 31, 365—374

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SÉRIE « POLLENS ET POLLINOSES » / Coordonnée par D. Charpin

Épidémiologie de l’allergie pollinique The epidemiology of pollen allergy D. Charpin a,∗, D. Caillaud b a

Inserm UMR 7333, clinique des bronches, allergie et sommeil, hôpital Nord, Aix-Marseille université, chemin des Bourrelly, 13005 Marseille, France b Service de pneumologie-allergologie, hôpital G. Montpied, université d’Auvergne, 63003 Clermont-Ferrand, France ut 2013 ; accepté le 31 d´ ecembre 2013 Rec ¸u le 10 aoˆ Disponible sur Internet le 13 avril 2014

MOTS CLÉS Environnement ; Rhinite allergique ; Rhume des foins ; Pollen ; Épidémiologie

KEYWORDS Environment; Allergic rhinitis; Hay fever; Pollen; Epidemiology

∗

Résumé La prévalence des rhinites polliniques peut être établie au travers d’enquêtes épidémiologiques d’échantillons représentatifs de la population générale. Elles comportent un questionnaire qui tend à surestimer les taux de prévalence et parfois la mesure des IgE spécifiques qui doit aussi être interprétée en fonction des résultats du questionnaire. Ces enquêtes sont peu nombreuses en France et déjà anciennes. Les facteurs de risque sont génétiques, épigénétiques et environnementaux. Les liens entre exposition pollinique et répercussions sanitaires peuvent être précisés par des enquêtes épidémiologiques de type écologique ou de panels. Ces dernières ont récemment permis de préciser les notions de seuils et les relations doseréponse. Outre l’exposition pollinique, des cofacteurs interviennent, tels que le réchauffement climatique et la pollution atmosphérique générale. La surveillance de l’exposition pollinique et des tendances évolutives de la prévalence de la rhinite pollinique et des taxons responsables d’allergie doit être actualisée et renforcée. © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The prevalence of seasonal allergic rhinitis can be established through surveys performed in a sample of the general population. These surveys are based on a questionnaire, which could lead to an overestimate of prevalence rates, and on measurements of specific IgE, which need to be interpreted in the light of the responses to the questionnaire. Such surveys are few in France and need to be updated. Risk factors for seasonal allergic rhinitis are genetic, epigenetic and environmental. Relationships between exposure to pollen and health can be documented through ecological and panel surveys. Panel surveys may give information on

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Charpin).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.12.006 0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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D. Charpin, D. Caillaud threshold levels and dose-response relationships. In addition to pollen exposure, global warming and air pollutants act as cofactors. Monitoring of both pollen exposure and its health effects should be encouraged and strengthened. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Prévalence de l’allergie pollinique Prévalence globale de l’allergie pollinique en France Les données disponibles viennent d’études monocentriques ponctuelles, pluricentriques internationales ou d’études menées à partir de consultants en médecine générale. Les études par questionnaire sans test allergologique ne permettent pas toujours d’identifier l’allergène responsable de l’allergie ; par conséquent, les données sur la prévalence de la rhinite allergique, présentées ci-dessous, ne sont pas spécifiques de l’allergie aux pollens, sauf mention explicite.

Études monocentriques ponctuelles Elles ont été résumées en 1997 par le livre blanc de l’allergie [1] puis en 2008 par le groupe expert GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) dans le cadre des travaux sur la classification et la prise en charge de la rhinite allergique (allergic rhinitis and its impact on asthma [ARIA]). Ces travaux ont été menés par un panel d’experts, réunis par l’Organisation mondiale de la santé, pour la première fois en 1999. La mise à jour de 2008 [2] résume entre autre les données de prévalence de la rhinite allergique, et souligne qu’en dépit de la reconnaissance de la rhinite allergique en tant que problème sanitaire, les données épidémiologiques utilisant des tests allergologiques sont insuffisantes. Les résultats de prévalence de la rhinite allergique issus de ces études monocentriques de 1979 à 2002, basées sur des questionnaires, sont très variables : de 1 à 40 % pour la rhinite intermittente et de 1 à 13 % pour la rhinite persistante. Cette variabilité dépend des caractéristiques sociodémographiques du groupe étudié (âge, sexe, niveau socioéconomique) de l’époque et de la zone géographique où l’étude a été conduite, et surtout de la définition adoptée pour identifier la rhinite allergique. De ce fait, il est illusoire de vouloir tirer de ces études des enseignements à portée générale.

Prévalence de la maladie dans les centres franc ¸ais au cours d’études internationales en population générale L’étude pédiatrique International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Cette étude a été faite en trois phases. La première phase (ISAAC I) a été menée de 1994 à 1995 dans le but de préciser la prévalence de l’asthme, de la rhinite allergique et de l’eczéma atopique [3]. Au plan mondial, elle a impliqué 156 centres de 56 pays, avec un total de 721 601 enfants, de deux classes d’âge,

6—7 ans et 13—14 ans, ce qui en fait la plus grande enquête mondiale sur ce thème. Elle a comporté deux centres franc ¸ais (Bordeaux et Strasbourg) pour ce qui concerne le groupe des enfants âgés de 6—7 ans (8697 enfants) et cinq centres (Bordeaux, Strasbourg, Marne, Fos l’Étang de Berre et Languedoc-Roussillon) pour le groupe des 13—14 ans (18 555 enfants). Cette enquête a été réalisée uniquement par questionnaire de 35 questions, sur les symptômes de l’asthme, de la rhinoconjonctivite et de l’eczéma atopique. Des films (vidéo-questionnaire) explicitant les signes cliniques de l’asthme ont également été montrés, suivis de questions. Les questionnaires ont été distribués dans les établissements scolaires. Les parents des enfants de 6—7 ans avaient notamment à répondre à la question : « Votre enfant a-t-il déjà eu un rhume des foins ? ». Le pourcentage de réponses positives a été de 7 % chez les garc ¸ons et 7,2 % chez les filles, avec une forte différence entre Strasbourg (5,9 %) et Bordeaux (9 %) (p < 0,0001). Ces résultats sont comparables aux données obtenues dans d’autres centres (4,9 et 15,3 dans deux villes de Pologne, 6 % en Italie. . .) La différence entre Bordeaux et Strasbourg peut venir d’une plus grande fréquence de sensibilisation au pollen de graminées chez les enfants vivant à Bordeaux. La comparaison des comptes polliniques, des quatre années avant l’enquête, de ces deux villes montre une saison plus étalée et plus importante à Bordeaux, ainsi que des maximums journaliers plus élevés [4]. Chez les adolescents de 13 à 14 ans, le pourcentage de réponses positives est de 15,2 % chez les garc ¸ons et 18,2 % chez les filles, avec d’assez fortes différences selon les centres d’enquête, de 11 % à Fos l’Étang de Berre à 27,1 % dans le Languedoc-Roussillon [5]. La deuxième phase (ISAAC 2) a été menée au plan international de 1998 à 2000 dans 30 centres répartis dans 22 pays avec la participation de 53 383 enfants, dans le but d’étudier les facteurs de risque associés aux maladies allergiques et respiratoires infantiles et de déterminer si les variations dans les facteurs de risque peuvent expliquer les différences de prévalences observées lors de la phase I. ISAAC-France 2, a été menée en 2000, dans six centres (Bordeaux, Clermont-Ferrand, Créteil, Marseille, Strasbourg et Reims), avec la participation de 6672 enfants de 9 à 11 ans. Une version enrichie du questionnaire d’ISAAC 1, avec 21 questions sur l’asthme et 5 sur la rhinite allergique, a été renseignée par les parents des enfants et les enfants ont subi un examen clinique. Ce dernier comportait des pricktests cutanés (allergènes alimentaires et aéroallergènes communs, dont les pollens d’arbres et de graminées) et un test de course standardisé pour mesurer l’hyperréactivité bronchique. La prévalence de la rhinite allergique sur la vie entière des enfants était de 20 %, et de 11,9 % sur les douze derniers mois. D’après les prick-tests, 26,7 % des enfants

Épidémiologie des rhinites polliniques était sensibilisés à au moins un aéroallergène, dont 9,5 % au pollen de bouleau [6]. La troisième phase de l’étude [7] était une répétition de la première phase, au moins cinq ans après la fin de la première phase (en moyenne 7 ans), dans les mêmes zones géographiques. Soixante-six centres, dans 37 pays ont participé à l’étude pour les enfants de 6—7 ans (193 404 sujets) et 106 centres dans 56 pays pour les adolescents de 13—14 ans (304 679 sujets). Environ deux tiers des centres de la première phase ont répliqué le protocole lors de la troisième phase. Elle a été conduite en France dans 2 centres, à Montpellier [8] et Bordeaux [9]. • L’étude pédiatrique ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) s’est déroulée en trois phases : premièrement, détermination de la prévalence de l’asthme, de la rhinite allergique et de l’eczéma atopique ; deuxièmement, étude des facteurs de risque associés aux maladies allergiques et respiratoires infantiles et influence des variations de ces facteurs de risque sur les différences de prévalences observées lors de la phase I ; troisièmement, répétition de la première phase, au moins cinq ans après la première phase.

L’étude européenne de santé respiratoire chez l’adulte European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) Il s’agit d’une étude multicentrique longitudinale internationale, dont l’objectif était de mieux connaître la prévalence et les facteurs de risque de l’asthme et des maladies allergiques chez l’adulte [10]. Cette étude s’est déroulée en deux phases. La première phase a été menée de 1991 à 1993 dans 55 centres, répartis dans 23 pays, avec des échantillons représentatifs de minimum 3000 sujets de 20 à 44 ans (1500 femmes et 1500 hommes) par centre. Lors de la première phase, un auto-questionnaire d’une dizaine de questions a été envoyé aux participants, une des questions concernait les allergies nasales : « Avez-vous des allergies nasales, y compris le ‘‘rhume des foins ?’’ ». Lors de la seconde phase, des sous-échantillons de 600 sujets par centre ont eu un bilan allergologique et fonctionnel respiratoire très complet (dont des prick-tests, la mesure d’IgE spécifiques vis-à-vis des pneumallergènes communs). En France, quatre villes ont participé et continuent de participer à l’étude : Montpellier (2804 sujets), Grenoble (3774 sujets), Bordeaux (3105 sujets) et le 18e arrondissement de Paris (3152 sujets). La prévalence de la rhinite était de 34,3 % à Montpellier (32,8—35,8), 30,8 % à Paris (29,2—32,4), 30,2 % à Bordeaux et 28,0 % à Grenoble (26,3—29,7) (p < 0,001) [11]. Ces données de prévalence sont probablement sous-estimées, car les allergies nasales sont plus fréquentes chez les plus jeunes, et la comparaison de la répartition par tranche d’âge dans les échantillons et dans la population correspondante montre que les jeunes sont sousreprésentés dans les échantillons (par exemple à Paris, les 20—24 ans représentaient 11,4 % des répondants, alors qu’ils représentaient 17 % de la population). Une seconde phase, longitudinale, a été réalisée en 1998—2003 (ECRHS II) auprès de plus de 10 000 sujets qui

367 avaient été examinés lors de la première phase de l’étude, afin de rechercher les facteurs liés à l’incidence de l’asthme, de la rhinite allergique et de l’atopie. • L’étude européenne de santé respiratoire chez l’adulte European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) s’est déroulée en deux phases : premièrement, envoi d’un auto-questionnaire d’une dizaine de questions aux participants, avec une des questions concernant les allergies nasales : « Avezvous des allergies nasales, y compris le ‘‘rhume des foins ?’’ » et secondement, bilan allergologique et fonctionnel respiratoire très complet. • Cette étude a été complétée par une seconde phase, longitudinale, pour déterminer les facteurs liés à l’incidence de l’asthme, de la rhinite allergique et de l’atopie.

Études nationales en population générale Au plan international, les enquêtes citées ci-dessus ont été réalisées en population générale mais dans un petit nombre de centres d’enquête. La seule enquête nationale de santé réalisée périodiquement auprès d’un échantillon aléatoire de la population générale est la National Health and Nutrition Examination Survey américaine qui inclut un questionnaire et un prélèvement sanguin pour mesure des IgE spécifiques. Nous n’avons retrouvé, pour ce qui concerne la France, qu’une seule étude de ce type, l’étude INSTANT, dirigée par Klossek en 2006 [12]. L’objectif principal de cette enquête épidémiologique observationnelle transversale était d’évaluer la prévalence de la rhinite allergique en population générale adulte en France métropolitaine selon les régions. Elle a été a été réalisée en trois vagues, de septembre à décembre 2006. Un échantillon national représentatif de 10 038 sujets âgés de plus de 18 ans a été questionné en face-à-face, grâce à l’intervention d’un institut de sondage, en utilisant le questionnaire SFAR. Dans cette étude, la prévalence observée pour la rhinite allergique, sans identification de l’allergène responsable, était de 31 % avec une variabilité interrégionale de 26 %, dans le sud-ouest à 37 % dans les régions Méditerranée et Nord. La prévalence était plus élevée chez les jeunes de 18 à 24 ans (39 %) et diminuait progressivement avec l’âge (22 % pour les plus de 65 ans) [12]. Lors de la seconde phase de l’étude (4019 sujets), les personnes qui ont répondu positivement à la deuxième question du SFAR « Durant les 12 derniers mois, ces problèmes de nez étaient-ils accompagnés de larmoiements (pleurs) ou de démangeaisons (envie de se gratter) les yeux ? » ont répondu à un second questionnaire sur les symptômes oculaires. Parmi les 31,7 % (1276 personnes sur 4019) de personnes atteintes de rhinite allergique, 52 % (663 personnes du 1276) présentaient des symptômes oculaires. Chez 51,3 % (340 personnes sur 663) le facteur déclenchant des symptômes oculaires étaient, d’après les réponses au questionnaire, les pollens [13].

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Évolution de la prévalence L’émergence du rhume des foins a été concomitante des débuts de l’ère industrielle [14]. En France, la prévalence des allergies au pollen semble avoir triplé en 25 ans [15]. Au Japon, l’allergie au pollen de Cryptomeria japonica est passée de presque rien à environ 10 % dans les années 1960, chez les sujets vivant en ville ou le long des autoroutes et des voies rapides [16]. De telles augmentations paraissent trop importantes pour être dues uniquement à la modification des méthodes diagnostiques. Une seule étude répétitive a été réalisée en France dans le domaine de la rhinite allergique considérée globalement. Elle a été menée auprès d’une population d’étudiants en 1968 (8140 sujets, âge moyen de 21 ans) et en 1982 (10 559 sujets) dans le cadre des examens systématiques des universités de Paris, avec une méthodologie strictement comparable à celle de l’étude ECRHS I. La prévalence de la rhinite allergique est passée de 3,8 % en 1968 à 10,2 % en 1982. En 1991, dans l’étude ECRHS I, la prévalence de la rhinite allergique à Paris chez les 20—24 ans était de 28,5 % [11]. Ces données montrent une progression rapide de la prévalence de la rhinite allergique, définie par une réponse positive au questionnaire. Cette évolution peut partiellement être expliquée par une meilleure reconnaissance de cette maladie, mais pas seulement. Au plan international, ISAAC phase 3 a évalué l’évolution de la prévalence de la rhinoconjonctivite allergique entre les années 1994—1995 et 2002—2003 grâce à la répétition de l’enquête sur des enfants de mêmes classes d’âge dans le but d’apprécier les tendances évolutives [7]. Globalement, les changements s’effectuaient dans les 2/3 des cas dans le sens de l’augmentation de la prévalence de la rhinoconjonctivite, dans 1/3 des cas vers la diminution. L’augmentation était, d’une manière générale, plus fréquente chez les enfants âgés de 6—7 ans que chez les enfants âgés de 13—14 ans et l’augmentation touchait essentiellement les pays à faible prévalence initiale qui sont globalement les pays en développement, tandis que les taux de prévalence apparaissaient en plateau dans les pays initialement à forte prévalence qui sont en général les pays développés. Dans le groupe des 6—7 ans, 193 404 enfants ont été inclus et 304 679 dans le groupe des 13—14 ans. Les taux de prévalence s’étageaient de 1 à 20 % chez les enfants âgés de 6—7 ans et de 3 à 40 % chez les enfants de 13—14 ans. Les taux les plus élevés ont été relevés dans les pays anglophones (Angleterre, Australie, Nouvelle-Zélande). Ils atteignaient 20 % chez les enfants âgés de 6—7 ans et 40 % dans le groupe des 13—14 ans. Il s’agit aujourd’hui de savoir où se situent les taux de prévalence en France, notamment vis-à-vis de ces taux très élevés estimés, par questionnaire, il y a une dizaine d’années. Dans toutes ces études épidémiologiques, il faut tenir compte d’une surestimation importante du taux de prévalence si l’on s’en tient aux enquêtes qui n’ont comporté qu’un questionnaire. En effet, à l’exception probablement de celle qui a utilisée le SFAR [12], on peut estimer que le pourcentage de sujets considérés comme atteints de rhinite allergique par le questionnaire ayant des IgE spécifiques vis-à-vis des pneumallergènes courants est de l’ordre de 50 % [17], seulement 36 % dans ISAAC 2 international [18]

D. Charpin, D. Caillaud • En France, la prévalence des allergies au pollen semble avoir triplé en 25 ans. • Dans l’étude internationale ISAAC phase 3, les changements de la prévalence de la rhinoconjonctivite tendaient à augmenter dans les 2/3 des cas et à diminuer dans 1/3 des cas. • L’augmentation était plus fréquente chez les enfants âgés de 6—7 ans et touchait essentiellement les pays à faible prévalence initiale (pays en développement), alors que la prévalence était en plateau dans les pays initialement à forte prévalence (pays développés).

et même 27 % dans l’étude européenne de santé respiratoire [2]. La prévalence estimée par questionnaire est donc largement surestimée. Compte tenu de ce fait, les experts du groupe de travail estiment que la prévalence de la rhinite pollinique se situe aux alentours de 3—4 % chez l’enfant en début d’école primaire, puis 6 % chez les collégiens, pour atteindre 14—15 % chez l’adulte jeune et baisser enfin à 10 % au-delà de l’âge de 65 ans. Mais toutes ces estimations se basent sur des études réalisées il y a 15 à 20 ans du fait que les études les plus récentes réalisées en France ne comportent pas la réalisation de tests cutanés allergologiques ou de mesure des IgE spécifiques. Reste posée la question de la prévalence actuelle de la rhinite allergique en France. ISAAC phase 3 [7] concluait à une stabilisation des taux de prévalence dans les pays développés, tandis qu’ils continuaient à progresser dans les pays en développement. En France, à Bordeaux, la prévalence de l’asthme restait stable en 2007 [9]. En revanche, à Montpellier, la rhinite-vie, l’eczéma-vie et l’asthme-vie continuaient à augmenter [8]. • La prévalence estimée uniquement par questionnaire est largement surestimée. • La prévalence de la rhinite pollinique est de 3—4 % environ chez l’enfant en début d’école primaire, 6 % chez les collégiens, 14—15 % chez l’adulte jeune et 10 % au-delà de 65 ans.

Part des différents taxons Le pouvoir allergisant des différents pollens est inégalement établi. La part des différents taxons responsables de la rhinite allergique dépend de la localisation géographique car la sensibilisation est liée à l’exposition. Par conséquent, les données décrites dans ce paragraphe sont issues d’études en France, ou dans des pays voisins mais dont les données peuvent être extrapolables en France. Dans le cadre de l’enquête européenne de santé respiratoire [19], les dosages d’IgE spécifiques chez les sujets âgés de 20 à 44 ans ont montré que l’allergène le plus souvent retrouvé était l’allergène acarien (29 %) devant les pollens de graminées (16,9 %) et les phanères de chat (8,8 %). On trouve bien sûr des particularités locales avec, pour les

Épidémiologie des rhinites polliniques centres franc ¸ais, une prévalence plus élevée de sensibilisation au pollen de pariétaire à Montpellier (4,1 %) qu’à Grenoble (0,9 %) et de sensibilisation au pollen d’olivier à Montpellier (10,2 %) et à Grenoble (10,9 %) par rapport aux centres plus septentrionaux. Une enquête nationale réalisée auprès de 169 spécialistes allergologues et pneumo-allergologues a permis d’inclure 2714 patients souffrant de rhinite allergique. D’après les résultats biologiques, 64,5 % étaient sensibilisés aux allergènes acariens, 61,5 % au pollen de graminées, 41,6 % aux pollens d’arbres et 30,5 % aux phanères de chat [20]. Une autre enquête nationale a été réalisée, sur la base de questionnaires, auprès de 4025 patients souffrant de rhinite allergique. D’après les déclarations des patients, 29,6 % étaient allergiques à la poussière de maison, 25 % au pollen de graminées et 9 % aux animaux de compagnie. On observait une plus importante allergie au pollen de cyprès dans le sud-est, au pollen de graminées dans l’Ouest et au pollen de bouleau dans le Nord de la France [21]. Dans le cadre d’une enquête européenne [22] (centres investigateurs franc ¸ais à Nantes, Montpellier, Grenoble et Lyon) basée dans un premier temps sur un questionnaire, puis sur une consultation avec prise de sang dans un sous-groupe de patients souffrant de rhinite allergique, la prévalence de la sensibilisation aux pneumallergènes s’établissait comme suit : pollen de graminées 52 %, acariens 49 %, pollen d’arbres 33 %, phanères d’animaux 26 %, moisissures 10 %. Une étude, réalisé à Rome sur les sérums de 23 000 consultants en allergologie, montre que l’allergène le plus souvent retrouvé est l’allergène acarien jusqu’à l’âge de 16 ans, puis le pollen de graminées de 16 à 35 ans, enfin le pollen de cyprès pour le reste de la vie [23]. Au total, on ne trouve pas dans la littérature d’études nationales représentatives de la population générale. La hiérarchie des allergènes responsables dépend beaucoup de la zone géographique considérée du fait d’une exposition pollinique très différente selon les régions. • Globalement, les allergènes les plus souvent en cause sont les acariens (29 %) devant les pollens de graminées (16,9 %) et les phanères de chat (8,8 %), mais il existe des variations selon les localisations géographiques. • Il n’existe pas d’études nationales représentatives de la population générale.

Facteurs de risque de l’allergie pollinique Rôle des facteurs génétiques et épigénétiques Si le rôle des facteurs génétiques dans la rhinite allergique est établi depuis longtemps sur la base d’études de concentration familiale de cas ou d’études de paires de jumeaux, les études génétiques à proprement

369 parler sont beaucoup moins nombreuses que dans l’asthme. D’une manière générale, le rôle des gènes candidats mis en évidence dans l’asthme n’a pas été répliqué dans la rhinite allergique [24]. Les associations les plus régulièrement retrouvées concernent les chromosomes 2, 3, 4 et 9 [25]. Les études épigénétiques peuvent rendre compte du rôle des expositions pré- et péri-natales dans le développement des maladies allergiques par l’intermédiaire de la régulation et de l’expression des gènes [26]. Des récentes études montrent le rôle de ces mécanismes dans la différenciation des cellules T humaines. Des études réalisées chez la souris ont montré qu’un régime maternel enrichi en groupes méthyles peut augmenter la méthylation de l’ADN et, partant, accentuer l’inflammation allergique. Chez la souris également, on a pu mettre en évidence la transmission du risque allergique par l’intermédiaire de cellules dendritiques modifiées épigénétiquement [26]. Ces résultats, obtenus chez l’animal, devront être confirmés chez l’homme.

Impact de l’exposition aux pollens en population générale L’impact sanitaire des pollens dans la population générale peut être mis en évidence par des études épidémiologiques temporelles, qui sont de deux types : les études écologiques et les études de panel. Dans ces études, l’exposition aux pollens des individus est mesurée par des capteurs polliniques volumétriques de type Hirst, situés à grande hauteur, au-dessus de la cime des arbres. Dans tous les cas, on s’assure du rôle des facteurs de confusion. L’effet des facteurs météorologiques, comme la température, l’humidité et la pluie sont pris en compte dans l’analyse des résultats. De même, la pollution atmosphérique extérieure, gazeuse comme l’ozone, le dioxyde d’azote, et particulaire, est aussi systématiquement étudiée. Enfin, dans un certain nombre d’études, l’influence des moisissures atmosphériques est également étudiée. Seules les études récentes, postérieures à 1990, tenant compte des facteurs de confusion et utilisant des méthodes statistiques appropriées sont capables de quantifier au mieux l’effet observé.

Les études écologiques Les études écologiques étudient le retentissement de l’exposition aux pollens sur des événements sanitaires, comme les rhinites ou conjonctivites. Ces événements peuvent être, selon les études, des consultations chez le médecin généraliste ou aux urgences, la consommation de médicaments anti-allergiques pour rhume des foins ou l’asthme, les consultations chez le médecin généraliste ou aux urgences ou encore les, hospitalisations. Ces études sont résumées dans le Tableau 1, concernant les pollens les plus étudiés (bouleau, graminées, ambroisie). Les études franc ¸aises seront ici un peu plus détaillées. L’une porte sur la rhinoconjonctivite allergique (RCA), appréciée par la consommation de médicaments antiallergiques. À Clermont-Ferrand [28], l’effet sanitaire « RCA » était estimé à travers la délivrance de l’association médicamenteuse antihistaminique per os et traitement antiallergique local. Des associations positives et significatives

370 Tableau 1 Études écologiques temporelles : relation entre taux de pollens et événements respiratoires (rhinite, prise de médicaments anti-allergiques pour rhinoconjonctivite allergique [RCA] et problème respiratoire ou asthme). Événements Graminées Consultation aux urgences (rhinite) Médicaments anti-allergiques (RCA) Médicaments anti-allergiques (rhume des foins) Appel téléphonique pour problème respiratoire Consultation médecin généraliste (crise asthme) Consultation aux urgences (crise asthme) Consultation aux urgences (crise asthme) Consultation aux urgences (crise asthme) Hospitalisation pour asthme (enfants) Consultation aux urgences ou hospitalisation (crise asthme) Consultation aux urgences (crise asthme) Bouleau RCA Appel téléphonique pour problème respiratoire Consultation aux urgences (asthme) Consultation aux urgences (asthme)

Augmentation (%)

Pays

Auteurs

Références

68 41 3

10 5 5 45 54 2,06 2,2

32,2

Canada France Austr trop Espagne France Canada Canada Australie Australie Espagne

Cakmak et al. Fuhrman et al. Johnston et al. Carracedo et al. Huyn et al. Heguy et al. Darrow et al. Erbas et al. Erbas et al. Tobias et al.

[27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]

25

8

Mexico

Rosas et al.

[37]

45

7 30 1,45 — (chêne)

France Espagne Canada Canada

Fuhrman et al. Carracedo et al. Dales et al. Darrow et al.

[28] [30] [38] [33]

10 6,4 2,5 — — 54 —

Canada Canada Canada Canada Canada États-Unis États-Unis

Cakmak et al. Villeneuve et al. Breton et al. Heguy et al. Darrow et al. Zhong et al. Im et Schneider

[27] [39] [40] [32] [33] [41] [42]

17,6 10 10 6—19 < 30 95—99 percentile

25—75 interquartile 95—99 percentile Interquartile

Interquartile 3 niveaux

32,3 20 72 22,6 > 80 10 15 100

D. Charpin, D. Caillaud

Ambroisie Consultation aux urgences (conjonctivite) Consultation médecin généraliste (rhinite) Consultation médecin généraliste (rhinite) Consultation aux urgences (asthme) Consultation aux urgences (asthme) Consultation aux urgences (asthme) Hospitalisation (asthme)

25—75 interquartile 25—75 interquartile 95—99 percentile

Nombre de grains

Épidémiologie des rhinites polliniques ont été mesurées avec quatre pollens (noisetier, frêne, bouleau, graminées) dans la population générale âgée de plus de cinq ans (respectivement pour un interquartile de 23, 33, 45 et 41 grains, augmentation significative des RCA de 2,3, 7,3, 7 et 4,8 %). Une autre étude récente réalisée en Languedoc-Roussillon avec la même méthodologie montre aussi pour un interquartile de 3, 6, 220, 28 et 14 grains, une augmentation significative des RCA de 9, 10, 15, 16 et 8 % pour les pollens d’armoise, de plantain, de chêne, d’olivier, et de peuplier [43]. La dernière porte sur l’asthme, apprécié par les consultations au cabinet de médecins généralistes pour une crise [31]. Dans le grand Paris, elles s’accroissent de 54 % pour une augmentation de 17,6 grains de graminées.

Études de panel et relations dose-réponse Les études de panel suivent des sujets sensibilisés à un pollen précis en essayant de mettre en évidence les relations entre les symptômes quotidiens de rhume des foins ou d’asthme avec les concentrations de pollens atmosphériques. Trois études de panels ont été recensées. La première a étudié les relations entre exacerbation de l’asthme et les pollens chez 40 sujets asthmatiques pendant sept mois aux États-Unis [44]. À côté des relations avec l’ozone et les moisissures, les auteurs mettent en évidence des associations entre les comptes polliniques totaux et une baisse de débit de pointe et des augmentations de scores de symptômes et de la prise de médicaments, uniquement en l’absence de tabagisme, et en l’absence d’habitat moisi. La deuxième étude, franc ¸aise, a porté sur 106 patients atteints de pollinose aux graminées [45]. Elle retrouve une relation non linéaire, avec un effet priming et pre-priming déjà décrit en situation expérimentale quand le taux de pollens est inférieur à 10 grains/m3 , puis une réponse linéaire jusqu’à un effet de saturation, se traduisant par un plateau pour des valeurs respectives de 80 et 90 grains/m3 pour les symptômes nasaux et oculaires. La dernière étude pratiquée aux États-Unis dans le Connecticut chez des enfants de 4 à 12 ans asthmatiques sensibilisés ne prenant pas de traitement de fond, montre qu’un taux de graminées supérieur ou égal à 2 grains/m3 est associé à l’essoufflement, à la toux persistante, aux sifflements et à des symptômes nocturnes [46]. Seules les études de panel permettent de mettre en évidence la forme de la relation dose-réponse. En effet, cette relation semble de type sigmoïde, avec un seuil, puis une relation dose-réponse linéaire et enfin un plateau. Mais la complexité de la relation pollens symptômes est encore rendue plus ardue par l’existence d’autres facteurs, comme la sensibilité individuelle [47], le décalage (lag en anglais), compris entre un à sept jours entre les taux de pollens et les symptômes polliniques, le phénomène clinique de priming [48] (la répétition plusieurs jours de suite de l’exposition aux pollens à faibles doses, inférieures à 10 grains/m3 ) peut entraîner la survenue de manifestations cliniques importantes et enfin la polysensibilisation pollinique (soit aux pollens d’une même famille, comme les bétulacées : la sensibilisation au noisetier qui pollinise en février—mars va entraîner une réponse plus importante en avril chez les personnes sensibilisées au bouleau ; soit à des pollens de famille différente : les sujets sensibles au bouleau, vont répondre

371 de fac ¸on plus importante s’ils sont également sensibilisés au frêne, qui pollinise peu avant). En conclusion, les études écologiques temporelles servent surtout à mettre en évidence l’impact des différents pollens dans la population générale. Les études de panel permettent de mettre en évidence de fac ¸on plus approfondie la relation dose-réponse de l’exposition à un pollen particulier chez des sujets sensibilisés. Ces deux méthodes sont complémentaires et permettent de comprendre aux mieux l’importance de l’exposition aux pollens dans la population dans un pays donné. D’autres études de panel avec différents pollens sont nécessaires pour mieux comprendre la relation dose-réponse, qui peut varier d’un pollen à l’autre. • Le rôle des facteurs génétiques est connu depuis longtemps mais interviennent également des facteurs épigénétiques qui restent à préciser chez l’homme. • Il existe des associations positives et significatives entre le degré d’exposition et la réponse allergique. • On retrouve une relation dose-réponse de forme sigmoïde au cours de l’exposition aux pollens, initialement pas linéaire, avec un effet priming et pre-priming, puis linéaire jusqu’à atteindre un plateau, mais plusieurs autres facteurs interviennent comme la sensibilité individuelle, le décalage entre exposition et symptômes, le phénomène clinique de priming et la polysensibilisation pollinique.

Rôle des cofacteurs Parmi les cofacteurs, nous ne détaillerons que ceux qui peuvent avoir une spécificité comme facteur de risque de l’allergie pollinique et non pas les facteurs de risque communs à toutes les rhinites allergiques. Il s’agit des facteurs climatiques, de la pollution atmosphérique, du tabagisme passif.

Facteurs climatiques Le rôle des facteurs climatiques peut être envisagé à court ou à long terme : • à court terme, la diminution de la concentration atmosphérique en pollen durant un épisode pluvieux et, au contraire, son augmentation après un orage, sont bien établies. Les comptes polliniques chutent durant les périodes de pluie [49,50]. Par contre, plusieurs « épidémies » de visite aux urgences pour symptômes asthmatiques ou exacerbation d’asthme ont été décrites (en 39 une revue générale sur le sujet), liées probablement à l’inhalation de pollens fragmentés capables d’atteindre les voies aériennes sous-glottiques [51] ; • à long terme, le réchauffement climatique intervient par plusieurs voies différentes : pollinisation plus précoce, pollinisation plus intense, durée prolongée de la pollinisation et, peut-être, augmentation de l’allergénicité de certains taxons polliniques [52].

372

Polluants atmosphériques Expérimentalement, les polluants induisent une diminution de la viabilité du grain de pollen, une altération physicochimique et physique de la paroi externe du grain (exine) et une modification du potentiel allergisant. Au plan épidémiologique, plusieurs études transversales [53] ou longitudinales [54,55] ont considéré la relation entre l’exposition chronique aux polluants de l’air en ville et le risque d’avoir ou de développer une sensibilisation allergique, du rhume des foins ou de l‘asthme. L’étude franc ¸aise des six villes [53], réalisée auprès de 6000 enfants scolarisés en CM1 et CM2 a ainsi mis en évidence une relation statistiquement significative entre le taux d’exposition au benzène et aux particules de diamètre inférieur à 10 ␮m (PM10) et le risque de sensibilisation au pollen et entre l’exposition aux PM10 et le risque de rhinite allergique au cours de la vie. L’étude de cohorte prospective allemande [54] menée depuis la naissance jusqu’à l’âge de 6 ans a montré une forte association entre l’exposition de l’enfant aux polluants atmosphériques, appréciée par la distance de son logement aux voies de grande circulation, et la sensibilisation cutanée vis-à-vis des pollens et le risque de développer un rhume des foins. Le même type d’étude de cohorte de naissance a été réalisé en Suède [55] et a montré une association, uniquement durant la première année de la vie, entre l’exposition aux polluants urbains (NO2 et PM10) et le risque de développer une sensibilisation vis-à-vis des pollens.

Tabagisme passif Le rôle du tabagisme passif comme facteur de risque de la rhinite allergique a donné lieu à des appréciations divergentes, absent pour les uns en réponse au tabagisme in utero [56], réel pour d’autres chez le nourrisson à l’âge d’un an [57]. Ces divergences sont probablement liées aux polymorphismes génétiques [58].

D. Charpin, D. Caillaud

POINTS ESSENTIELS • Les données sur la prévalence de la rhinite allergique présentées dans cet article ne se réfèrent pas uniquement à l’allergie aux pollens. • Les données concernant l’incidence de l’allergie aux pollens viennent d’études monocentriques ponctuelles, pluricentriques internationales ou d’études menées à partir de consultants en médecine générale. • Globalement, les données épidémiologiques utilisant des tests allergologiques sont insuffisantes. • L’émergence du rhume des foins a été concomitante des débuts de l’ère industrielle et, en France, la prévalence des allergies au pollen semble avoir triplé en 25 ans. • La part des différents taxons responsables de la rhinite allergique dépend de la localisation géographique. • Il existe plusieurs facteurs de risque de l’allergie pollinique : génétiques, épigénétiques, intensité de l’exposition et relations doses-réponses. • Les études écologiques temporelles servent à mettre en évidence l’impact des différents pollens dans la population générale, et les études de panel permettent de déterminer plus précisément la relation dose-réponse de l’exposition à un pollen particulier chez des sujets sensibilisés. • Il faut poursuivre la surveillance de l’exposition pollinique au travers des réseaux de mesure et actualiser périodiquement les données épidémiologiques nationales car la prévalence de la rhinite ou rhinoconjonctivite pollinique est variable et va peut-être encore augmenter du fait du réchauffement climatique.

Déclaration d’intérêts • Les facteurs de risque de l’allergie pollinique sont des facteurs climatiques, les facteurs liés à la pollution atmosphérique et le tabagisme passif.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références Conclusion La rhinite ou rhinoconjonctivite pollinique est une maladie dont la prévalence est très élevée chez l’adolescent et l’adulte jeune. Cette prévalence va peut-être encore augmenter du fait du réchauffement climatique. Ce phénomène pourrait par ailleurs modifier la répartition géographique des espèces allergisantes. Il y a donc lieu de poursuivre la surveillance de l’exposition pollinique au travers des réseaux de mesure et par ailleurs d’actualiser les données épidémiologiques nationales qui sont peu nombreuses et obsolètes.

[1] European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. UCB Institute of Allergy; 1997. [2] Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (aria) 2008 update (in collaboration with the world health organization, Gal(2)len and allergen). Allergy 2008;63:8—160. [3] The international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) steering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema. Lancet 1998;351:1225—32. [4] Kopferschmitt-Kubler C, Nisand G, Rahérison C, et al. Prévalence de la rhinite chez les enfants âgés de 6—7 ans, dans les ¸ais, selon l’enquête ISAAC. Rev Mal Resp 2 centres d’étude franc 1997;14:S15—21.

Épidémiologie des rhinites polliniques [5] Annesi-Maesano I, Oryszczyn M, Lanteaume A, et al. Prévalence et sévérité de la rhinite parmi les adolescents. Rev Mal Resp 1997;14:S23—31. [6] Penard-Morand C, Raherison C, Kopferschmitt C, et al. Prevalence of food allergy and its relationship to asthma and allergic rhinitis in schoolchildren. Allergy 2005;60:1165— 71. [7] Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733—43. [8] Annesi-Maesano I, Mourad C, Daures JP, et al. Time trends in prevalence and severity of childhood asthma and allergies from 1995 to 2002 in France. Allergy 2009;64:798—800. [9] Raherison C, Berteaud E, Amathieux V, et al. Trends of asthma prevalence in Bordeaux — France (ISAAC): 1997—2007. Eur Resp J 2008;32:662s. [10] Burney PG, Luczynska C, Chinn S, et al. The European community respiratory health survey. Eur Respir J 1994;7:954— 60. [11] Liard R, Pin I, Bousquet J, et al. Prévalence de l’asthme chez des adultes jeunes en population générale. Bull Epidemiol Hebd 1995;45:197—8. [12] Annesi-Maesano I, Didier A, Klossek M, et al. The score for allergic rhinitis (SFAR): a simple and valid assessment method in population studies. Allergy 2002;57:107—14. [13] Klossek JM, Annesi-Maesano I, Pribil C, et al. The burden associated with ocular symptoms in allergic rhinitis. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:411—7. [14] Emanuel MB. Hay fever, a post-industrial revolution epidemic: a history of its growth during the 19th century. Clin Allergy 1988;18:295—304. [15] Guillam M, Segala C. Pollens et effets sanitaires : synthèse des effets épidémiologiques. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:14—9. [16] Ishizaki T, Koizumi K, Ikemori R, et al. Studies of prevalence of Japanese cedar pollinosis among the residents in a densely cultivated area. Ann Allergy 1987;58:265—70. [17] Zacharasiewicz A, Douwes J, Pearce N. What proportion of rhinitis symptoms is attributable to atopy? J Clin Epidemiol 2003;56:385—90. [18] Weinmayr G, Forastiere F, Weiland SK, et al. International variation in prevalence of rhinitis and its relationship with sensitisation to perennial and seasonal allergens. Eur Respir J 2008;32:1250—61. [19] Bousquet PJ, Chinn S, Janson C, et al. Geographical variation in the prevalence of positive skin tests to environmental aeroallergens in the European community respiratory health survey. Allergy 2007;62:301—9. [20] Migueres M, Fontaine JF, Haddad T, et al. Characteristics of patients with respiratory allergy in France and factors influencing immunotherapy prescription: a prospective observational study (Realis). Int J Immunopathol Pharmacol 2011;24:387—400. [21] Truong van ut C, Trébuchon F, Birnbaum J, et al. Connaissances et comportement des patients atteints de rhinite allergique lors d’une consultation de premier recours chez le médecin spécialiste. Rev Fr Allergol 2012;52:429—36. [22] Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24: 758—64. [23] Scala E, Alessandri C, Bernardi ML, et al. Cross-sectional survey on immunoglobulin e reactivity in 23,077 subjects using an allergenic molecule-based microarray detection system. Clin Exp Allergy 2010;40:911—21.

373 [24] Andiappan AK, Nilsson D, Hallden C, et al. Investigating highly replicated asthma genes as candidate genes for allergic rhinitis. BMC Med Genet 2013;14:51. [25] Davila I, Mullol J, Ferrer M, et al. Genetic aspects of allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:25—31. [26] North ML, Ellis AK. The role of epigenetics in the developmental origins of allergic disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106:355—61. [27] Cakmak S, Dales RE, Burnett RT, et al. Effect of airborne allergens on emergency visits by children for conjunctivitis and rhinitis. Lancet 2002;359:947—8. [28] Fuhrman C, Sarter H, Thibaudon M, et al. Short-term effect of pollen exposure on antiallergic drug consumption. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99:225—31. [29] Johnston FH, Hanigan IC, Bowman DM. Pollen loads and allergic rhinitis in Darwin, Australia: a potential health outcome of the grass-fire cycle. Ecohealth 2009;6:99—108. [30] Carracedo-Martinez E, Sanchez C, Taracido M, et al. Effect of short-term exposure to air pollution and pollen on medical emergency calls: a case-crossover study in Spain. Allergy 2008;63:347—53. [31] Huynh BT, Tual S, Turbelin C, et al. Short-term effects of airborne pollens on asthma attacks as seen by general practitioners in the greater Paris area, 2003—2007. Prim Care Respir J 2010;19:254—9. [32] Heguy L, Garneau M, Goldberg MS, et al. Associations between grass and weed pollen and emergency department visits for asthma among children in Montreal. Environ Res 2008;106:203—11. [33] Darrow LA, Hess J, Rogers CA, et al. Ambient pollen concentrations and emergency department visits for asthma and wheeze. J Allergy Clin Immunol 2012;130:630—8. [34] Erbas B, Akram M, Dharmage SC, et al. The role of seasonal grass pollen on childhood asthma emergency department presentations. Clin Exp Allergy 2012;42:799—805. [35] Erbas B, Chang JH, Dharmage S, et al. Do levels of airborne grass pollen influence asthma hospital admissions? Clin Exp Allergy 2007;37:1641—7. [36] Tobias A, Galan I, Banegas JR. Non-linear short-term effects of airborne pollen levels with allergenic capacity on asthma emergency room admissions in Madrid, Spain. Clin Exp Allergy 2004;34:871—8. [37] Rosas I, McCartney HA, Payne RW, et al. Analysis of the relationships between environmental factors (aeroallergens, air pollution, and weather) and asthma emergency admissions to a hospital in Mexico city. Allergy 1998;53:394—401. [38] Dales RE, Cakmak S, Judek S, et al. Tree pollen and hospitalization for asthma in urban Canada. Int Arch Allergy Immunol 2008;146:241—7. [39] Villeneuve PJ, Doiron MS, Stieb D, et al. Is outdoor air pollution associated with physician visits for allergic rhinitis among the elderly in Toronto, Canada? Allergy 2006;61:750—8. [40] Breton MC, Garneau M, Fortier I, et al. Relationship between climate, pollen concentrations of ambrosia and medical consultations for allergic rhinitis in Montreal, 1994—2002. Sci Total Environ 2006;370:39—50. [41] Zhong W, Levin L, Reponen T, et al. Analysis of short-term influences of ambient aeroallergens on pediatric asthma hospital visits. Sci Total Environ 2006;370:330—6. [42] Im W, Schneider D. Effect of weed pollen on children’s hospital admissions for asthma during the fall season. Arch Environ Occup Health 2005;60:257—65. [43] Motreff Y, Golliot F, Calleja M, et al. Short-term effect of pollen exposure on drug consumption for allergic rhinitis and conjunctivitis. Aerobiologia 2014;30(1):35—44.

374 [44] Ross MA, Persky VW, Scheff PA, et al. Effect of ozone and aeroallergens on the respiratory health of asthmatics. Arch Environ Health 2002;57:568—78. [45] Caillaud D, Martin S, Segala C, et al. Non-linear short-term effects of airborne Poaceae levels on hay fever symptoms. J Allergy Clin Immunol 2012;130:812—4. [46] DellaValle CT, Triche EW, Leaderer BP, et al. Effects of ambient pollen concentrations on frequency and severity of asthma symptoms among asthmatic children. Epidemiology 2012;23:55—63. [47] Jacobs RL, Harper N, He W, et al. Responses to ragweed pollen in a pollen challenge chamber versus seasonal exposure identify allergic rhinoconjunctivitis endotypes. J Allergy Clin Immunol 2012;130:122—7. [48] Connell JT. Quantitative intranasal pollen challenges. 3. The priming effect in allergic rhinitis. J Allergy 1969;43: 33—44. [49] Green BJ, Dettmann M, Yli-Panula E, et al. Atmospheric poaceae pollen frequencies and associations with meteorological parameters in Brisbane, Australia: a 5-year record, 1994—1999. Int J Biometeorol 2004;48:172—8. [50] Peternel R, Srnec L, Culig J, et al. Atmospheric pollen season in Zagreb (Croatia) and its relationship with temperature and precipitation. Int J Biometeorol 2004;48:186— 91. [51] D’Amato G, Liccardi G, Frenguelli G. Thunderstorm-asthma and pollen allergy. Allergy 2007;62:11—6. [52] Besancenot JP, Thibaudon M. Changement climatique et pollinisation. Rev Mal Respir 2012;29:1238—53.

D. Charpin, D. Caillaud [53] Penard-Morand C, Raherison C, Charpin D, et al. Long-term exposure to close-proximity air pollution and asthma and allergies in urban children. Eur Respir J 2010;36:33—40. [54] Morgenstern V, Zutavern A, Cyrys J, et al. Atopic diseases, allergic sensitization, and exposure to traffic-related air pollution in children. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1331—7. [55] Gruzieva O, Bellander T, Eneroth K, et al. Traffic-related air pollution and development of allergic sensitization in children during the first 8 years of life. J Allergy Clin Immunol 2012;129:240—6. [56] Magnusson LL, Olesen AB, Wennborg H, et al. Wheezing, asthma, hayfever, and atopic eczema in childhood following exposure to tobacco smoke in fetal life. Clin Exp Allergy 2005;35:1550—6. [57] Biagini JM, LeMasters GK, Ryan PH, et al. Environmental risk factors of rhinitis in early infancy. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:278—84. [58] Gerbase MW, Keidel D, Imboden M, et al. Effect modification of immunoglobulin e-mediated atopy and rhinitis by glutathione s-transferase genotypes in passive smokers. Clin Exp Allergy 2011;41:1579—86.