Häufigkeit des Aneurysma spurium der Arteria femoralis nach Herzkatheteruntersuchungund PTA Von R. Moll, W . llabscl~eid'und P. 1-andwehr Iirstilut llir Röntgendiagnostik (Vorstand: Pror. Dr. K. [.ackncrJ und Medi7inisrhr UniversitStskliriik' (Direktor: Proi. Dr. K. Kochsiek) dci' Universität Wiiizburg
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Zusammenfassung . -.
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In einer prospektiven Studie wurde bei 1120 Patienten, bei denen eine Herzkatheteruntersuchung (HK) oder eine PTA (Nieren- oder Extremitätenarterien) durchgeführt wurde. die Punktionsstelle sonographisch kontrolliert. Im Gegensatz zu den bisher in der Literatur mitgeteilten Daten fand sich eine Häufigkeit von 3,84 %für ein Aneurysma spuriiim (HK: 5,26 %, PTA: 2,36 %). Im Nachweis eines Aneurysma spurium erwiesen sich die konventionelle Sonographie und die farbkodierte Duplexsonographie als gleichwertig, hinsichtlich der topographischen Zuordnung und der hämodynamischen Auswirkung auf die benachbarten Gefäße ist die farbkodierte Duplexsonographie die überlegene Methode. Schlüsselwörter
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Aneurysma - Arterien, transluminale Angioplastie (PTA) - Transluminale Angioplastie (PTA), Komplikationen - Herzkatheteruntersuchung, Komplikationen Incidence r a t e of aneurysma spurium of the femoral artery after cardiac catheterisation a n d percutaneous transluminal angioplacty In a prospective study. the arterial puncture site was studied sonographically in 1120 patients who had undergone cardiac catheterisation or angioplasty (renal or extremities). Contrary to the figures in the literature. there was an incidence of 3.84 % of false aneurysms (catheters 5.26 %, angioplasty 2.36 %). Conventional sonography and colour-coded duplex sonography were of equal value for demonstrating false aneurysms, but colour-coded duplex sonography was superior for demonstrating their relationships and haemodynamic effects.
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Key words
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Aneurysm - Arteries, transluminal angioplasty (PTA) - Transluminal angioplasty (PTA), complications - Cardiac catheterisation, complications Fortschr. Röntgenstr. 154.1 (1991)23-27 O ticorg'l'hiemt~Verlag Stuttgnrt. NcwYork
Die Punktion der A. femoralis ist Routinemethode bei der Durchführung diagnostischer Arteriographien und interventioneller Eingriffe (17). Nach jeder arteriellen Gefäßpunktion kommt es zu einer Blutung. Bleibt nach Katheterentfernung der spontane Verschluß des Cefäßwanddelektes aus oder kommt es zii einem erneuten Auftreten eines Gefaßwanddefektes, kann ein „falsches" Aneurysma (Aneurysma spurium) entstehen. Die bindegewebige Wand unt.erscheidet das A. spurium vom A. verum. bei dem einc Dilatation aller drei Wandschichten des CeraDes vorliebq (7). Folgeerscheinungen und Komplikationen eines Aneurysmas sind die Thrombosierung, Ruptur. Embolie. Kompression von Gefäßen oder Nerven sowie die Infektion oder Abszedierung (1 8). In einer prospektiven Studie sollte die Jnzidcnz des Aneurysma spurium nach Punktion der A. k m o ralis er~riitteltwerden. Patienlen und Melhode -
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Zwischen September 1987 und Dezember 1989 wurden bci 1120 Paticnten nach transfemoraler arterieller Katheterisieruiig sonographische Nachuntersuchungen durchgeführt. 570 Herzkatheteruntersuchungen (HK) und 550 perkutane transfemnrale Angioplasticn (PTA) von Nieren-. Becken- oder Beiriarterien wurden prospektiv und unselektioniert in dic Studie aufgenommen. Zur Untersuchung wurde in der Regel eine Schleuse der Größe F8 benutzt (Hcrzkatheter und PTA der Nierenarterien). bei der PTA der Beinarterien wurden 7F-Katheter odcr 6F-Schleusen vcrwendet. Nach Beendigung der Untersuchung wurde die Punktioiisstelle 15 bis 30 Minuten lang manuell komprimiert, ein Druckverband aiigelegt und eine 24stündige Bcttruhe eingehalten. Eincn Tag nach der Katheteruntersuchung wurdeii neben der kliiiischen Befunderhebung (Inspcktion. I'alpation und Auskultation der Leiste) eine konventionelle Sonographie der punktieren Leistengegend (I'icker LCS 7000, 5 MHz) sowie zusätzlich eine farbkodierte Duplexsonographie (FD) (Angiodynograph. Fa. Philips/ Quantum; 5 und 7,5 MHz) der Punktionsstelle durchgeführt. Die Untersuchung wurde jeweils im Längs- und Querschnitt durchgefiihrt. I'athologische Befunde wurden in eineiii Beobachtiirigsxeitraum zwischcn zwci Tagcn und mehreren Monaten zum 'l'eil mehrfach kontrolliert. Das Alter der Patienten mit einem Aneurysma spurium schwankte zwischen 19 und 78 Jahren (X = 59.8 Jalire, SD = 10.6 .Jahre. m : w = 19 :24). Die GrößenbeStimmung der Aneurysineii erfolgte sowohl knnventinnell-sonographisch als auch mit der farbkodierten Duplexsonograpliie. Im Rahmen der riachträglichen Auswertung wurdc bci dcn mit der PD untcrsuchtcn Patienten versiicht, die inaximale Strömungsge-
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Fortschr Röntgenstr. 154,l -
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Aneurysma spurium der A. femoralis communis.Ausbil. dungvon drei miteinander kommunizierenden Aneurysmakompartirnenten. Partielle Thrombosierungm.In Systole Einstrorn in das Aneurysma (blau),Tur. bulenzen im Randbereich des Aneurysmas (a).In Diastole partielle Entleerung des Aneurysmas (rot)(b). Abb. 1
Ergebnisse P -
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Insgcsarnt wurde bei d e n L120 prospektiv iintersuchtcn Paticsnten in 43 Fällen (3.84 '%) ein Aneiirysmaspuriurn nachgewiesen. 30 Aneurysmen tratcn nach einer Herzkatheteruntersuchung auf (Inzidcnz: 5.26 '%)), 13 ianden sich nach einer PTA von Nii:rt!n- odor Eslrernitätenarterien (Inzidcnz: 2.30 %). Bei den Patienten mit einem Aneurysma c r g a b die kliiiische Untersuchiing 2 4 Stundcri nach Arigiographie arn Punktionsort in 0 3 ' X eino gegenüber d e r Gegenseite vermehrte Piilsatiori. Bei 74 '%,derAneurysmen konntc cin systolisches Strörnungsgeräiisch auskultiert wcrdt:n. In 2 % aller Patienten konnte ein Ceräuschhcfiind aucti olirie d e n Nachweis eines Aneiirysmas bcobachtel werden. Eine tlypertonie als prädisponierorider Faktor fand sich bei 34 % d c r Paticntc:n, die ein Aneurysma ausbildeten. Diesc Patienten wiesen jedoch keine signifikant niedrigere Sponlanthrombosierungsrate (64 %) bzw. hiihere OperatiorisTreqiienz (36 %) auf als die Patienten mit normalen Blutdruckwerten (Spontanthrombosierurig iii 72 X. Operation in 28 %). Das B-Bild-sonographische Korrelat d c s Aneurysma spurium ist eine relativ schart' abgrenzbare. echoarme oder echofreic. rundliche bis ovaläre ~ o r m a t i o i i . die in unrnittelbarcr Nähe der Arterie (A. renioralis commiinis. A. fernoralis superlicialis. A. profunda femoris) liegt und eine expandierende, herzschlagsynchrone Pulsation aufweist. Im Farbduplexsonogramrn findct man irn Aneurysma spurium eine wirbelförmigc Strömung sowie einen systolisch-diastolischcn Ptsndelfluß (1) im Aneurysmahals. Die Farbkodicrung d e s Flußsignals ermöglicht dabei die Diniirenzierung zwischen durchströmtem und thrombosiertern Aneurysmaanteil.
schwindigkeil iin Aneurysmahals zu bestimmen. Dazu wurde nach Winkelkorrektur die inaximale Strörnungsgcschwindigkeit über das Nachvcrarbeitungsprogra~rirri „Creeii tng" eimittclt: hierbei werden alle pixe1, in doncn cinc C;cschwindigkeit cincr frci wählbare11 Creiizgccchwiiidigkcit gcrnciscn wcrdcn. gruii iriarkiert.
Sofern hoido IJntersuchurigeri aii eiiieiii T a g durchgcführt wurden (11 = 41). wurden alle konventionell sonograpliiscli nachgewiesenen Aneurysmata farbduplexsonographisch bestätigt. Der jeweils größte Durchrncss e r d e s durchströmten Anteils lag zwischcn 4 2 und 1 1 rnm ( X = 22.8 m m , SD = 7.45 mrn). 60 "/o d e r Aneurysrriata waren bci d c r Erstuntersuctiung teilthronibosiert. die maximal0 Thronibusbreile lag initial zwischen 4 und 24 mrri ( X = 13.1. Sl) = 6.36). Die Crößenbestimmiing durch die Heal-time-Sonographie stimmte in eincm Drittel d e r Fälle mit der Farbduplexuntcrsuchung überein. bei zwei Dritteln d e r untcrsiichtcn Patienten wurde d e r Durchmesser d e s durchstriirnlen Aneurysnialuineiis von d e r konvcntioriellen Sonographie geringgradig. d a s heißt um 5-10 rnrn, überschätzt. Mit d e r B-Bild-Sonographie konnten intrakavitäre 1;lußphänomene n u r s c h r selten und d i e Verbindung zwischen A. fcrnoralis und d c m Aneurysma spurium, d a s heißt d e r Aneiirvsniahals, in keinem t;all nachgewicscn wt:rden. Mii. d e r Iarbkodierten Duplexsonographic gelang die Darstellung d e s Aneurysmahslses in 68 "/o d e r Fälle. Y O/o d e r Aneurysmen saßen d e r Artcrii! brsitbasig auf. in 23 % d e r Fälle konnte dic Vcrhindung wischen Geriß und Aneiirysma wcsgtsn Adipositas o d e r großem. timgebcndcm Härnatoni nicht dargestellt werden.
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Abb. 2 11 cm großes Aneurysma spurium mit nahezu vollstandiger Thrombosierung. Farbduplexsonographie: Kompression und Verlagerung der A. femoralis superficialis durch das Aneurysma. Gute Differenzierungzwischen thrombosiertem und perfundiertem Anteil (a). i.a. DSA: Die Gefaßverlagerungund -kompres~ sion sowie dasdurchstromte Aneurysmalumen kommengleichartig zur Darstellung. wegen fehlender ~ontrastierun~des thrornbosierten Anteils Unlerschatzungder Große der Raumforderung (b).
Die Messung der niaximalen Flußgeschwindigkeit irn darstellbareri Aneurysmahals ergab Ceschwindigk(:iten zwischen 12.5 und 130 cm/s. Rci Aneurysrnxta, die operativ behandelt wurden (39,4 X), land sich durchschnittlich eine iim 35 % höhero Gesc:liwiridigkeit ( X - 75.2 cm/s, SD = 29,G crn/s) als bei den Aneurysmata (X = 55.4 crn/s, SD = 31,2 (:rn/s), die spontan thrornbosiertcn (60,6 %I. Der U-Tesl von Wilcoxon, Mann und Whitney zeigte keiiien statistisch signifikanten Untcrschicd (p < 0.05)zwischen den ermittelten Ccschwindigkeilen für die spontan thrornbosierendcn und die operierten Aneurysmata. Die topographische 1,okalisalion ergab als Ursprung des Anciirysmas in 79,s '% die A. rernoralis cornmunis, in 17,6 % war die A. feinoralis superficialis betroffen und bei einein Patienten (2.9 %) die A. profiindx fcrnoris.
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Forlschr. Rörirgenstr. 7 5 4 , i
Abb. 3 Perforation eines Aneurysmaspurium. Aneurysmastiel ( +). PerivaskulareAusbreitung des Hamatoms (H) (a). Im distalen Anteil des Hämatoms Flußnachweis()) als Zeichen der Einblutung(b). AFS = A. femoralissuperficialis, AFP = A. femoralis profunda.
Eine komplette Verlaufskontrolle der Aneurysmen war bei 33 der 43 Paticntcn möglich. 60,G % der Aneurysmata thrornbosierton spontan, 39.4 'X wurden opcriert. 0perat.iorisiridikalionen waren die Ruptur, die (;elZßkorripression, eine Größe über drei Zentimeter und die fehlende Hückbildungstendenz innerhalb von 10 'I'agen. Roi zwt!i von 3.3 Patienten ( h , l 'X) wurde eino Ruptur des Aneurysmas lGrö13e: 4 0 bzw. 21 rnm) beobachtet; ein Patient mit Iiypertonie war wegen einer Nierenarleriensteiiose dilatiert worden, bei dem anderen Patienten. der norrnotone Blutdruckwerte aufwies, trat das Ancurysma nach einer Hcrzkat~hcteruntersuchungaiif: Die Ruptur criolgtc drei bzw. vier Tage nach (;eläßpunklion. Bei c:incm Patienteri karn es durch die Arieurysniaruptur zu einem großen Oberschenkelhämatorn und zur Ausbildung eines häinorrhagischen Schocks. Bei zwei Patienten erfolgte durch das Aneurysma cinc crhcblichc GefäUkompression der Vcna fcrnorillis. Dabei handclte es sich um große, mit thrornbotiscliein Malerial ausgefüllte Aneurysmen, die nach Wochen bzw. Monaten keine Größenregre-
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IIIICI PTA Häufigkeil des Aneurysrriu spuriuni der Arlcriu femoralis rtach Heri:kc~theleri~~ztersitchi~rlg
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R M o l l und Mitarb
.. P
dienz zeigten. Bei den anderen Patienten wurde die Operationsindikation gestellt. wenn das Aneurysnia innerhalb von 1 0 Tagcn keine Rückbildungs- oder Thrombosetendenz zcigtn.
Tab. 1
Eine AV-Fistel trat im Zusammenhang mit den von uns bcobachteten Aneurysmata nicht auf.
Adams (2)
45999
0.04 %
Hessel(l1)
83063
0,05 %
Rapaporl(22)
6200
0,l %
Fitzgerald(6) Holland(13)
6500
0,15 % 0.1 7 %
Hruby(l4)
1200
0.8 %
Köster (19)
2000
eigene Sludie
1 120
0,050.65 % 3,84 %
Diskussion
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Für die Diagnostik eines Aneurysma spiirium sind verschiedene Untersuchungsverfahren geeignet: Erythrozytenszintigraphie (5), Arteriographie (10, 1 3, 22). Computerlomographie und Kernspintomographie (6, 25). B-Bild-Sonographie (6, 8-12, 24), konventionelle Duplexsoiiographie (1, 4, 14. 16. 21) und farbkodierte Duplexsonogrsphic (21.24).
Haufigkeit des Aneurysma spurium nach Femoralispunktion. . .
Autor
Brener (3)
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Patienten lnzidenz
I
223
'2%
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Mit der konventionellen Sonographie kann die Differenzierung zwischen dem A. spurium und einem Hämatom gelegentlich schwierig sein (4, 21). In unserer Studie wurden jedoch alle im Real-time-Sonogramm erkannten Aneurysmen mit der Farbduplexuntersuchung bestätigt, es lag in keinem Fall eine falsch-positive Diagnose vor. Die guten Ergebnisse der konventionellen Sonographie wurden in unserer Studie von einem sehr erfahrenen Untersucher nach eingehender klinischer Untersuchung erzielt. Die konventionelle Sonographie kann den perfundierten Anteil des Aneurysmas überschätzen, da randständig gelegene Thromben im B-Bild nicht sicher vom perfundierten Lumen zu trennen sind. Eine Darstellung des Aneurysmahalses gelingt mit der konventionellen Sonographie nicht. bei der farbkodierten Duplexsonographie ist dies bei allen nicht breitbasig aufsitzenden Aneurysmata möglich. Die diagnostische Sicherheit der FD ist so hoch, daß sich eine Arteriographie zur Diagnose des Aneurysmas erübrigt. Während die konventionelle Sonographie durch einen erfahrenen Untersucher und die FD hinsichtlich der Sensitivität im Nachweis eines Aneurysmas als gleichwertig einzustufen sind, ist die FD in der topographischen Zuordnung aufgrund der Darstellbarkeit des Aneurysmastiels. der benachbarten Cefaße und des hämodynamischen Effekts auf die Cefaße überlegen. Im Gegensatz zur Arteriographie differenziert die FD zwischen thrombosiertem und perfundiertem Aneurysmaanteil und beschränkt sich nicht nur auf die Darstellung des freien Lumens des Aneurysmas. Die hämodynamische Auswirkung auf die Reinvenen wird arteriographisch ebenfalls nicht erfaßt. Bei einem Verdacht auf ein Aneurysma spurium ist die B-Bild-Sonographie als ein einfach durchführbares. vielerorts verfügbares und relativ spezifisches Verfahren zur Erstuntersuchung einzusetzen, falls vorhanden. sollte eine FD die Diagnose sichern. Die in unserer Studie ermittelte Häufigkeit eines Aneurysma spurium als Folge von Katheteruntersuchungeri liegt deutlich über den bisher veröffentlichten Angaben Cl'ab. I). Die in der Literatur mitgeteilten Zahlen beruhen übenvicgend auf retrospektiven Untersuchungen. In einer Studie (14) wurde die Inzidenz femoraler Punktionsaneurysmata zwar prospektiv ermittelt, die zur Detektion eingesetzte Duplexsonographie wurde jedoch nicht nach jeder Katheteruntersuchung, sondern nur bei symptomatischen Patienten eingesetzt. Die im eigenen Kollek-
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Bemerkung I prospektiv (nur bei klinischem
Verdacht), nur HK retrospektiv, MulticenterUmfrage, nur HK retrospektiv. MulticenterUmfrage retrospektiv,Angiographien und HK retrospektiv.Angiographien retrospektiv.nach Bypassoder Angiographien prospektiv,nur symptomatische Fälle retrospektiv. Lävokardio. graphien prospektiv,HK und m A , alle Patienten sonographieri -
tiv erhöhten Inzidenzen für das Auftreten eines Aneurysma spurium nach einer Herzkathetenintersuchung irn Vergleich mit der PTA kann durch die im Durchschnitt größerlumigen Schleusensysteme bei der HK erklärt werden. Ein tendenzieller Zusammenhang fand sich zwischen der ermittelten Flußgeschwindigkeit im Aneurysmahals und der spontanen Thrombosierungsneigung des Aneurysmas. Bei den operierten Aneurysmata war im Ausgangsbefund die maximale Flußgeschwindigkeit im Aneurysmahals höher. als Entscheidungshilfe ist dieser Wert statistisch leider nicht zuverlässig genug. Während in der Anfangszeit unserer Studie alle Patienten mit einem Aneurysma spurium operiert wurden, sind wir in der Folgezeit von der sofortigen operativen Therapie, wie von Imparato (15) und Mills (20) vertreten, abgerückt. nachdem bei mehreren Patienten innerhalb eines Tages eine komplette spontane Thrombosierung eines Aneurysma spurium beobachtet wurde. Von den klinischen Uiitersuchungsbefiinden muß ein neu aufgetretenes Systolikum nach arterieller Punktion als bester Parameter zur Spezifizierung der Verdachtsdiagnose Aneurysma spurium angesehen werden, prinzipiell müßte dazu jedoch vor und nach jeder Arteriographie eine Auskultation der Leiste erfolgen. Unsere Studie hat gezeigt. daß ein femorales Aneurysma spurium nach Cefaßpunktion häufiger als bisher angenommen auftritt. Eine sonographische Kontrolle sollte deshalb nach jeder grö0eren Gefaßpunktion routinemäßig erfolgen, ein hochsensitiver Nachweis ist dabei mit sonographischen Verfahren möglich. Nach unseren eigenen Erfahrungen erscheint ein abwartendes Verhalten bei einer Aneurysmagröße kleiner als drei Zentimeter und Rückbildungstendenz innerhalb von 10 Tagen als sinnvoll. Wegen der Gefahr der Aneurysmaruptur sollten Patienten mit einem Punktionsaneurysma bis zur definitiven Ausheilung (Spontanthrombosierung bzw. Operation) unter stationärer Oberwachung bleiben und kurzfristig sonographisch kontrolliert werden.
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26 Fortschr. Rontgenstr. 154.2 -
Häujigkeit des Anercrysmcl spuriurri der Arleria fenioralis naclt Herzkatheter~~ntersicchung und PTA -
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Literatur ~
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FOrlschr. Rörilgenstr. 154.1
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Thornas, ,C.: H. K. Höder, G. H. Möser: Diagnostische Wertigkeil der Angiogrnpliie bei pulsicrcndcn Raumfordcrungen. 1:ortschr. Höntgenstr. 150 (1 959) 454-457 Wright, (.'. H., M. L. 7'hornas. A. E. Young: Cornputed loniograpliy in tlie evaluatioii ol' fcinoral ancurysm. Hadiology 138
(1983) 404-109
Dr. I'eter Landruchr . Institut für Höntgendiagiiostik dcr Universität Würzburg .lose~-Sciineidcr-Strnf3~ 2 11-8700 Wiirzbiirg -
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Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
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In einer prospektiven Studie wurde bei 1120 Patienten, bei denen eine Herzkatheteruntersuchung (HK) oder eine PTA (Nieren- oder Extremitätenarterien) durchgeführt wurde. die Punktionsstelle sonographisch kontrolliert. Im Gegensatz zu den bisher in der Literatur mitgeteilten Daten fand sich eine Häufigkeit von 3,84 %für ein Aneurysma spuriiim (HK: 5,26 %, PTA: 2,36 %). Im Nachweis eines Aneurysma spurium erwiesen sich die konventionelle Sonographie und die farbkodierte Duplexsonographie als gleichwertig, hinsichtlich der topographischen Zuordnung und der hämodynamischen Auswirkung auf die benachbarten Gefäße ist die farbkodierte Duplexsonographie die überlegene Methode. Schlüsselwörter
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Aneurysma - Arterien, transluminale Angioplastie (PTA) - Transluminale Angioplastie (PTA), Komplikationen - Herzkatheteruntersuchung, Komplikationen Incidence r a t e of aneurysma spurium of the femoral artery after cardiac catheterisation a n d percutaneous transluminal angioplacty In a prospective study. the arterial puncture site was studied sonographically in 1120 patients who had undergone cardiac catheterisation or angioplasty (renal or extremities). Contrary to the figures in the literature. there was an incidence of 3.84 % of false aneurysms (catheters 5.26 %, angioplasty 2.36 %). Conventional sonography and colour-coded duplex sonography were of equal value for demonstrating false aneurysms, but colour-coded duplex sonography was superior for demonstrating their relationships and haemodynamic effects.
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Aneurysm - Arteries, transluminal angioplasty (PTA) - Transluminal angioplasty (PTA), complications - Cardiac catheterisation, complications Fortschr. Röntgenstr. 154.1 (1991)23-27 O ticorg'l'hiemt~Verlag Stuttgnrt. NcwYork
Die Punktion der A. femoralis ist Routinemethode bei der Durchführung diagnostischer Arteriographien und interventioneller Eingriffe (17). Nach jeder arteriellen Gefäßpunktion kommt es zu einer Blutung. Bleibt nach Katheterentfernung der spontane Verschluß des Cefäßwanddelektes aus oder kommt es zii einem erneuten Auftreten eines Gefaßwanddefektes, kann ein „falsches" Aneurysma (Aneurysma spurium) entstehen. Die bindegewebige Wand unt.erscheidet das A. spurium vom A. verum. bei dem einc Dilatation aller drei Wandschichten des CeraDes vorliebq (7). Folgeerscheinungen und Komplikationen eines Aneurysmas sind die Thrombosierung, Ruptur. Embolie. Kompression von Gefäßen oder Nerven sowie die Infektion oder Abszedierung (1 8). In einer prospektiven Studie sollte die Jnzidcnz des Aneurysma spurium nach Punktion der A. k m o ralis er~riitteltwerden. Patienlen und Melhode -
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Zwischen September 1987 und Dezember 1989 wurden bci 1120 Paticnten nach transfemoraler arterieller Katheterisieruiig sonographische Nachuntersuchungen durchgeführt. 570 Herzkatheteruntersuchungen (HK) und 550 perkutane transfemnrale Angioplasticn (PTA) von Nieren-. Becken- oder Beiriarterien wurden prospektiv und unselektioniert in dic Studie aufgenommen. Zur Untersuchung wurde in der Regel eine Schleuse der Größe F8 benutzt (Hcrzkatheter und PTA der Nierenarterien). bei der PTA der Beinarterien wurden 7F-Katheter odcr 6F-Schleusen vcrwendet. Nach Beendigung der Untersuchung wurde die Punktioiisstelle 15 bis 30 Minuten lang manuell komprimiert, ein Druckverband aiigelegt und eine 24stündige Bcttruhe eingehalten. Eincn Tag nach der Katheteruntersuchung wurdeii neben der kliiiischen Befunderhebung (Inspcktion. I'alpation und Auskultation der Leiste) eine konventionelle Sonographie der punktieren Leistengegend (I'icker LCS 7000, 5 MHz) sowie zusätzlich eine farbkodierte Duplexsonographie (FD) (Angiodynograph. Fa. Philips/ Quantum; 5 und 7,5 MHz) der Punktionsstelle durchgeführt. Die Untersuchung wurde jeweils im Längs- und Querschnitt durchgefiihrt. I'athologische Befunde wurden in eineiii Beobachtiirigsxeitraum zwischcn zwci Tagcn und mehreren Monaten zum 'l'eil mehrfach kontrolliert. Das Alter der Patienten mit einem Aneurysma spurium schwankte zwischen 19 und 78 Jahren (X = 59.8 Jalire, SD = 10.6 .Jahre. m : w = 19 :24). Die GrößenbeStimmung der Aneurysineii erfolgte sowohl knnventinnell-sonographisch als auch mit der farbkodierten Duplexsonograpliie. Im Rahmen der riachträglichen Auswertung wurdc bci dcn mit der PD untcrsuchtcn Patienten versiicht, die inaximale Strömungsge-
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Aneurysma spurium der A. femoralis communis.Ausbil. dungvon drei miteinander kommunizierenden Aneurysmakompartirnenten. Partielle Thrombosierungm.In Systole Einstrorn in das Aneurysma (blau),Tur. bulenzen im Randbereich des Aneurysmas (a).In Diastole partielle Entleerung des Aneurysmas (rot)(b). Abb. 1
Ergebnisse P -
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Insgcsarnt wurde bei d e n L120 prospektiv iintersuchtcn Paticsnten in 43 Fällen (3.84 '%) ein Aneiirysmaspuriurn nachgewiesen. 30 Aneurysmen tratcn nach einer Herzkatheteruntersuchung auf (Inzidcnz: 5.26 '%)), 13 ianden sich nach einer PTA von Nii:rt!n- odor Eslrernitätenarterien (Inzidcnz: 2.30 %). Bei den Patienten mit einem Aneurysma c r g a b die kliiiische Untersuchiing 2 4 Stundcri nach Arigiographie arn Punktionsort in 0 3 ' X eino gegenüber d e r Gegenseite vermehrte Piilsatiori. Bei 74 '%,derAneurysmen konntc cin systolisches Strörnungsgeräiisch auskultiert wcrdt:n. In 2 % aller Patienten konnte ein Ceräuschhcfiind aucti olirie d e n Nachweis eines Aneiirysmas bcobachtel werden. Eine tlypertonie als prädisponierorider Faktor fand sich bei 34 % d c r Paticntc:n, die ein Aneurysma ausbildeten. Diesc Patienten wiesen jedoch keine signifikant niedrigere Sponlanthrombosierungsrate (64 %) bzw. hiihere OperatiorisTreqiienz (36 %) auf als die Patienten mit normalen Blutdruckwerten (Spontanthrombosierurig iii 72 X. Operation in 28 %). Das B-Bild-sonographische Korrelat d c s Aneurysma spurium ist eine relativ schart' abgrenzbare. echoarme oder echofreic. rundliche bis ovaläre ~ o r m a t i o i i . die in unrnittelbarcr Nähe der Arterie (A. renioralis commiinis. A. fernoralis superlicialis. A. profunda femoris) liegt und eine expandierende, herzschlagsynchrone Pulsation aufweist. Im Farbduplexsonogramrn findct man irn Aneurysma spurium eine wirbelförmigc Strömung sowie einen systolisch-diastolischcn Ptsndelfluß (1) im Aneurysmahals. Die Farbkodicrung d e s Flußsignals ermöglicht dabei die Diniirenzierung zwischen durchströmtem und thrombosiertern Aneurysmaanteil.
schwindigkeil iin Aneurysmahals zu bestimmen. Dazu wurde nach Winkelkorrektur die inaximale Strörnungsgcschwindigkeit über das Nachvcrarbeitungsprogra~rirri „Creeii tng" eimittclt: hierbei werden alle pixe1, in doncn cinc C;cschwindigkeit cincr frci wählbare11 Creiizgccchwiiidigkcit gcrnciscn wcrdcn. gruii iriarkiert.
Sofern hoido IJntersuchurigeri aii eiiieiii T a g durchgcführt wurden (11 = 41). wurden alle konventionell sonograpliiscli nachgewiesenen Aneurysmata farbduplexsonographisch bestätigt. Der jeweils größte Durchrncss e r d e s durchströmten Anteils lag zwischcn 4 2 und 1 1 rnm ( X = 22.8 m m , SD = 7.45 mrn). 60 "/o d e r Aneurysrriata waren bci d c r Erstuntersuctiung teilthronibosiert. die maximal0 Thronibusbreile lag initial zwischen 4 und 24 mrri ( X = 13.1. Sl) = 6.36). Die Crößenbestimmiing durch die Heal-time-Sonographie stimmte in eincm Drittel d e r Fälle mit der Farbduplexuntcrsuchung überein. bei zwei Dritteln d e r untcrsiichtcn Patienten wurde d e r Durchmesser d e s durchstriirnlen Aneurysnialuineiis von d e r konvcntioriellen Sonographie geringgradig. d a s heißt um 5-10 rnrn, überschätzt. Mit d e r B-Bild-Sonographie konnten intrakavitäre 1;lußphänomene n u r s c h r selten und d i e Verbindung zwischen A. fcrnoralis und d c m Aneurysma spurium, d a s heißt d e r Aneiirvsniahals, in keinem t;all nachgewicscn wt:rden. Mii. d e r Iarbkodierten Duplexsonographic gelang die Darstellung d e s Aneurysmahslses in 68 "/o d e r Fälle. Y O/o d e r Aneurysmen saßen d e r Artcrii! brsitbasig auf. in 23 % d e r Fälle konnte dic Vcrhindung wischen Geriß und Aneiirysma wcsgtsn Adipositas o d e r großem. timgebcndcm Härnatoni nicht dargestellt werden.
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Abb. 2 11 cm großes Aneurysma spurium mit nahezu vollstandiger Thrombosierung. Farbduplexsonographie: Kompression und Verlagerung der A. femoralis superficialis durch das Aneurysma. Gute Differenzierungzwischen thrombosiertem und perfundiertem Anteil (a). i.a. DSA: Die Gefaßverlagerungund -kompres~ sion sowie dasdurchstromte Aneurysmalumen kommengleichartig zur Darstellung. wegen fehlender ~ontrastierun~des thrornbosierten Anteils Unlerschatzungder Große der Raumforderung (b).
Die Messung der niaximalen Flußgeschwindigkeit irn darstellbareri Aneurysmahals ergab Ceschwindigk(:iten zwischen 12.5 und 130 cm/s. Rci Aneurysrnxta, die operativ behandelt wurden (39,4 X), land sich durchschnittlich eine iim 35 % höhero Gesc:liwiridigkeit ( X - 75.2 cm/s, SD = 29,G crn/s) als bei den Aneurysmata (X = 55.4 crn/s, SD = 31,2 (:rn/s), die spontan thrornbosiertcn (60,6 %I. Der U-Tesl von Wilcoxon, Mann und Whitney zeigte keiiien statistisch signifikanten Untcrschicd (p < 0.05)zwischen den ermittelten Ccschwindigkeilen für die spontan thrornbosierendcn und die operierten Aneurysmata. Die topographische 1,okalisalion ergab als Ursprung des Anciirysmas in 79,s '% die A. rernoralis cornmunis, in 17,6 % war die A. feinoralis superficialis betroffen und bei einein Patienten (2.9 %) die A. profiindx fcrnoris.
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Forlschr. Rörirgenstr. 7 5 4 , i
Abb. 3 Perforation eines Aneurysmaspurium. Aneurysmastiel ( +). PerivaskulareAusbreitung des Hamatoms (H) (a). Im distalen Anteil des Hämatoms Flußnachweis()) als Zeichen der Einblutung(b). AFS = A. femoralissuperficialis, AFP = A. femoralis profunda.
Eine komplette Verlaufskontrolle der Aneurysmen war bei 33 der 43 Paticntcn möglich. 60,G % der Aneurysmata thrornbosierton spontan, 39.4 'X wurden opcriert. 0perat.iorisiridikalionen waren die Ruptur, die (;elZßkorripression, eine Größe über drei Zentimeter und die fehlende Hückbildungstendenz innerhalb von 10 'I'agen. Roi zwt!i von 3.3 Patienten ( h , l 'X) wurde eino Ruptur des Aneurysmas lGrö13e: 4 0 bzw. 21 rnm) beobachtet; ein Patient mit Iiypertonie war wegen einer Nierenarleriensteiiose dilatiert worden, bei dem anderen Patienten. der norrnotone Blutdruckwerte aufwies, trat das Ancurysma nach einer Hcrzkat~hcteruntersuchungaiif: Die Ruptur criolgtc drei bzw. vier Tage nach (;eläßpunklion. Bei c:incm Patienteri karn es durch die Arieurysniaruptur zu einem großen Oberschenkelhämatorn und zur Ausbildung eines häinorrhagischen Schocks. Bei zwei Patienten erfolgte durch das Aneurysma cinc crhcblichc GefäUkompression der Vcna fcrnorillis. Dabei handclte es sich um große, mit thrornbotiscliein Malerial ausgefüllte Aneurysmen, die nach Wochen bzw. Monaten keine Größenregre-
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IIIICI PTA Häufigkeil des Aneurysrriu spuriuni der Arlcriu femoralis rtach Heri:kc~theleri~~ztersitchi~rlg
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R M o l l und Mitarb
.. P
dienz zeigten. Bei den anderen Patienten wurde die Operationsindikation gestellt. wenn das Aneurysnia innerhalb von 1 0 Tagcn keine Rückbildungs- oder Thrombosetendenz zcigtn.
Tab. 1
Eine AV-Fistel trat im Zusammenhang mit den von uns bcobachteten Aneurysmata nicht auf.
Adams (2)
45999
0.04 %
Hessel(l1)
83063
0,05 %
Rapaporl(22)
6200
0,l %
Fitzgerald(6) Holland(13)
6500
0,15 % 0.1 7 %
Hruby(l4)
1200
0.8 %
Köster (19)
2000
eigene Sludie
1 120
0,050.65 % 3,84 %
Diskussion
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Für die Diagnostik eines Aneurysma spiirium sind verschiedene Untersuchungsverfahren geeignet: Erythrozytenszintigraphie (5), Arteriographie (10, 1 3, 22). Computerlomographie und Kernspintomographie (6, 25). B-Bild-Sonographie (6, 8-12, 24), konventionelle Duplexsoiiographie (1, 4, 14. 16. 21) und farbkodierte Duplexsonogrsphic (21.24).
Haufigkeit des Aneurysma spurium nach Femoralispunktion. . .
Autor
Brener (3)
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Patienten lnzidenz
I
223
'2%
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Mit der konventionellen Sonographie kann die Differenzierung zwischen dem A. spurium und einem Hämatom gelegentlich schwierig sein (4, 21). In unserer Studie wurden jedoch alle im Real-time-Sonogramm erkannten Aneurysmen mit der Farbduplexuntersuchung bestätigt, es lag in keinem Fall eine falsch-positive Diagnose vor. Die guten Ergebnisse der konventionellen Sonographie wurden in unserer Studie von einem sehr erfahrenen Untersucher nach eingehender klinischer Untersuchung erzielt. Die konventionelle Sonographie kann den perfundierten Anteil des Aneurysmas überschätzen, da randständig gelegene Thromben im B-Bild nicht sicher vom perfundierten Lumen zu trennen sind. Eine Darstellung des Aneurysmahalses gelingt mit der konventionellen Sonographie nicht. bei der farbkodierten Duplexsonographie ist dies bei allen nicht breitbasig aufsitzenden Aneurysmata möglich. Die diagnostische Sicherheit der FD ist so hoch, daß sich eine Arteriographie zur Diagnose des Aneurysmas erübrigt. Während die konventionelle Sonographie durch einen erfahrenen Untersucher und die FD hinsichtlich der Sensitivität im Nachweis eines Aneurysmas als gleichwertig einzustufen sind, ist die FD in der topographischen Zuordnung aufgrund der Darstellbarkeit des Aneurysmastiels. der benachbarten Cefaße und des hämodynamischen Effekts auf die Cefaße überlegen. Im Gegensatz zur Arteriographie differenziert die FD zwischen thrombosiertem und perfundiertem Aneurysmaanteil und beschränkt sich nicht nur auf die Darstellung des freien Lumens des Aneurysmas. Die hämodynamische Auswirkung auf die Reinvenen wird arteriographisch ebenfalls nicht erfaßt. Bei einem Verdacht auf ein Aneurysma spurium ist die B-Bild-Sonographie als ein einfach durchführbares. vielerorts verfügbares und relativ spezifisches Verfahren zur Erstuntersuchung einzusetzen, falls vorhanden. sollte eine FD die Diagnose sichern. Die in unserer Studie ermittelte Häufigkeit eines Aneurysma spurium als Folge von Katheteruntersuchungeri liegt deutlich über den bisher veröffentlichten Angaben Cl'ab. I). Die in der Literatur mitgeteilten Zahlen beruhen übenvicgend auf retrospektiven Untersuchungen. In einer Studie (14) wurde die Inzidenz femoraler Punktionsaneurysmata zwar prospektiv ermittelt, die zur Detektion eingesetzte Duplexsonographie wurde jedoch nicht nach jeder Katheteruntersuchung, sondern nur bei symptomatischen Patienten eingesetzt. Die im eigenen Kollek-
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Bemerkung I prospektiv (nur bei klinischem
Verdacht), nur HK retrospektiv, MulticenterUmfrage, nur HK retrospektiv. MulticenterUmfrage retrospektiv,Angiographien und HK retrospektiv.Angiographien retrospektiv.nach Bypassoder Angiographien prospektiv,nur symptomatische Fälle retrospektiv. Lävokardio. graphien prospektiv,HK und m A , alle Patienten sonographieri -
tiv erhöhten Inzidenzen für das Auftreten eines Aneurysma spurium nach einer Herzkathetenintersuchung irn Vergleich mit der PTA kann durch die im Durchschnitt größerlumigen Schleusensysteme bei der HK erklärt werden. Ein tendenzieller Zusammenhang fand sich zwischen der ermittelten Flußgeschwindigkeit im Aneurysmahals und der spontanen Thrombosierungsneigung des Aneurysmas. Bei den operierten Aneurysmata war im Ausgangsbefund die maximale Flußgeschwindigkeit im Aneurysmahals höher. als Entscheidungshilfe ist dieser Wert statistisch leider nicht zuverlässig genug. Während in der Anfangszeit unserer Studie alle Patienten mit einem Aneurysma spurium operiert wurden, sind wir in der Folgezeit von der sofortigen operativen Therapie, wie von Imparato (15) und Mills (20) vertreten, abgerückt. nachdem bei mehreren Patienten innerhalb eines Tages eine komplette spontane Thrombosierung eines Aneurysma spurium beobachtet wurde. Von den klinischen Uiitersuchungsbefiinden muß ein neu aufgetretenes Systolikum nach arterieller Punktion als bester Parameter zur Spezifizierung der Verdachtsdiagnose Aneurysma spurium angesehen werden, prinzipiell müßte dazu jedoch vor und nach jeder Arteriographie eine Auskultation der Leiste erfolgen. Unsere Studie hat gezeigt. daß ein femorales Aneurysma spurium nach Cefaßpunktion häufiger als bisher angenommen auftritt. Eine sonographische Kontrolle sollte deshalb nach jeder grö0eren Gefaßpunktion routinemäßig erfolgen, ein hochsensitiver Nachweis ist dabei mit sonographischen Verfahren möglich. Nach unseren eigenen Erfahrungen erscheint ein abwartendes Verhalten bei einer Aneurysmagröße kleiner als drei Zentimeter und Rückbildungstendenz innerhalb von 10 Tagen als sinnvoll. Wegen der Gefahr der Aneurysmaruptur sollten Patienten mit einem Punktionsaneurysma bis zur definitiven Ausheilung (Spontanthrombosierung bzw. Operation) unter stationärer Oberwachung bleiben und kurzfristig sonographisch kontrolliert werden.
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26 Fortschr. Rontgenstr. 154.2 -
Häujigkeit des Anercrysmcl spuriurri der Arleria fenioralis naclt Herzkatheter~~ntersicchung und PTA -
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Literatur ~
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