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PUROL-1339; No. of Pages 6 Progrès en urologie (2014) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique The impact of obesity on renal function at 1 year after kidney transplantation: Single-center experience Y. Bayoud a, M.L. Kamdoum Nanfack b,∗, C. Marchand b, S. Kozal b, I. Cholley b, P. Leon b, R. Fournier b, T. Lassere b, S. Larre b a
Service d’urologie, hôpital du Val-de-Grace, 74, boulevard du Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France b Service d’urologie, hôpital Robert-Debré, CHU de Reims, avenue du Général-Koenig, 51100 Reims, France evrier 2014 ; accepté le 25 aoˆ ut 2014 Rec ¸u le 28 f´
MOTS CLÉS Transplantation rénale ; Fonction rénale ; Créatininémie
∗
Résumé Introduction. — La transplantation rénale (TR) est le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale. Plusieurs travaux ont étudié les facteurs pouvant affecter la fonction rénale à 1 an. Les facteurs évoqués sont l’anémie, l’hypercholestérolémie, les immunosuppresseurs, etc. Nous avons étudié les facteurs prédictifs indépendants de créatininémie > 100 mol/L à 1 an. Matériel et méthodes. — Nous avons effectué une étude rétrospective de mars 1999 à décembre 2009. Nous avons réalisé une revue de dossiers de 402 patients transplantés rénaux. Les reins étaient prélevés sur donneurs cadavériques. Les données recueillies étaient l’âge, le poids, la taille, le BMI pré-opératoires ; la néphropathie causale, le tabagisme, l’HTA, le diabète, le traitement anticoagulant. Les données per-opératoires comprenaient la durée opératoire (DO), l’ischémie froide et chaude. L’analyse statistique a consisté en un test t pour échantillons indépendants en comparant le groupe avec une créatininémie < 100 mol/L vs le groupe ≥ 100 mol/L et une régression logistique de Cox uni- et multi-variée pour une crétininémie inférieur à 100 mol/L à 1 an, ainsi qu’un test de corrélation entre BMI et créatininémie postopératoire à 1 an.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.L. Kamdoum Nanfack).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239 1166-7087/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Y. Bayoud et al. Résultats. — Nous avons trouvé une différence significative concernant le BMI, l’ischémie froide avec respectivement p = 0,008 et p = 0,002. En revanche, il n’y avait pas de différence sur l’âge, la DO et les pertes sanguines, p = 0,758, p = 0,941 et p = 0,963, respectivement. La régression de Cox multi-variée a montré que l’âge du donneur p = 0,004 (HR : 1,016 et IC : 1,005—1,027), l’âge du receveur p = 0,023 (HR : 0,986 et 0,974—0,998) et le BMI p = 0,001 (HR : 1,019 et IC : 1,010—1,028) étaient des facteurs prédictifs indépendant de créatininémie > à 100 mol à 1 an. Le coefficient de corrélation de Pearson r = 0,154 (p = 0,004) a montré une corrélation significative entre BMI et créatininémie. Conclusion. — Notre étude a montré que le BMI, l’âge du receveur et du donneur étaient des facteurs prédictifs indépendants de fonction rénal > 100 mol/L à 1 an. Nos résultats mettent en exergue la difficulté de la prise en charge de l’obésité chez les transplantés rénaux. Niveau de preuve. — 5. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Kidney transplantation; Kidney function; Serum creatinine
Summary Introduction. — Kidney transplantation is the treatment of choice for ESRD. Several studies have investigated the factors that may affect kidney function at 1 year. The factors mentioned are anemia, hypercholesterolemia, immunosuppressors, etc. We studied the independent predictors of serum creatinine > 100 mol/L at 1 year. Materials and methods. — We conducted a retrospective study from March 1999 to December 2009. We conducted a chart review of 402 kidney transplant patients. The kidneys were removed from cadaveric donors. Data collected included age, weight, height, preoperative BMI, the causal nephropathy, smoking, hypertension, diabetes, anticoagulation. Intraoperative data included operative time, and cold ischemia. Statistical analysis consisted of a t-test for independent samples comparing the group with a creatinine ≤ 100 mol/L vs > 100 group, and univariate and multivariate Cox regression for a serum creatinine > 100 mol/L at 1 year and test of correlation between BMI and serum creatinine at 1 year postoperatively. Results. — We found a significant difference in BMI and cold ischemia with P = 0.008 and P = 0.002, respectively. In contrast there was no difference in age, operative time and blood loss, P = 0.758, P = 0.941 and P = 0.963, respectively. Multivariate Cox regression showed that donor age P = 0.004 (HR: 1.016 and CI: 1.005—1.027), a recipient age P = 0.023 (HR: 0.986 and CI: 0.974—0.998) and BMI P = 0.001 (HR: 1.019 and CI: 1.010—1.028) were independent predictors of serum creatinine > 100 mol/L at 1 year. The Pearson correlation coefficient r = 0.154 (P = 0.004) showed a significant correlation between BMI and serum creatinine. Conclusion. — Our study showed that donor age, recipient age and BMI were independent predictors of renal function > 100 mol/L at 1 year. Our results highlight the difficulty of the management of obesity in renal transplant patients. Level of evidence. — 5. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction L’insuffisance rénale chronique (IRC) est actuellement considérée par les spécialistes comme une épidémie [1]. Au stade terminal de l’IRC, le rein n’assure plus sa fonction d’épuration. Il est donc indispensable de le suppléer : par un système de dialyse péritonéale, d’hémodialyse ou encore par réalisation d’une transplantation rénale. La suppléance la plus fréquente est la dialyse. Cependant, la dialyse représente une source de morbidité et de mortalité importantes ; ainsi qu’une altération de la qualité de vie [2—4]. Dans ce sens, la transplantation rénale est la prise en charge la plus adaptée de l’insuffisance rénale terminale. Plusieurs études ont montré que la fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale était corrélée à la survie du greffon à long-terme [5—9]. Selon Hariharan et la
Haute Autorité de santé (HAS), le débit de filtration glomérulaire (DFG) considéré comme normal après transplantation rénale est de 40 à 70 mL/min [10]. Cela correspond à une créatinine sérique inférieure à 132,5 mol/L (ou 15 mg/L). Dans la littérature, les facteurs associés à une élévation de créatinine à un an sont : le temps d’ischémie froide, la survenue de rejet aigu, la nécessité de transfusion sanguine, le retard de fonctionnement du greffon, le sexe et l’âge du donneur, et l’immunosuppression utilisée [8—11]. D’autres auteurs comme Oh et al. [12] ont montré que les facteurs prédictifs indépendants de fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale étaient : le poids du greffon (permettant d’évaluer le nombre de néphrons), le poids du receveur, le rapport entre le poids du greffon et la surface corporelle du receveur, et enfin le rapport entre le poids du greffon et l’IMC du receveur [11,13,14].
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux
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Bosma et al. ont mesuré la fonction rénale effective à 1 an après transplantation rénale et ont trouvé que l’IMC élevé était significativement associé à une hyper filtration glomérulaire exprimée par une fraction de filtration (FF) élevée [15]. Enfin, Oh et al. ont montré qu’un des facteurs prédictifs indépendants de bonne fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale était le rapport entre le poids du greffon et l’IMC du receveur [12]. Le but de notre étude est de rechercher l’impact de l’obésité sur la fonction rénale mesurée par le taux de créatininémie à un an.
Matériels et méthode Notre étude a été menée dans le département d’urologie—andrologie et le service de transplantation rénale et de néphrologie, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims. Nous avons réalisé un recueil de données rétrospectif, de tous les patients transplantés rénaux de mars 1999 à décembre 2009. Toutes les transplantations étaient réalisées par des chirurgiens urologues du CHU. Tous les greffons provenaient de donneurs cadavériques. Les données des receveurs analysées étaient : le sexe, l’âge, l’IMC, la néphropathie causale, le type de dialyse (hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation préemptive), la présence d’hypertension artérielle, de diabète insulinodépendant, le tabagisme, le traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Les données per-opératoires étaient : la durée opératoire et le temps d’ischémique froide. Les différents chiffres de créatininémie ont été recueillis avant la transplantation, à j1 post-transplantation, à j7, à j15, à j21, à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois, et enfin à un an. Les patients de la cohorte étaient ensuite répartis en 2 groupes : groupe 1 : IMC < 30 kg/m2 , et groupe 2 : IMC ≥ 30 kg/m2 ), L’analyse a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS (SPSS 17, Chicago Illinois, États-Unis). Nous avons réalisé un test t pour échantillons indépendants en comparant le groupe 1 et 2 et en comparant aussi le groupe avec une créatininémie ≤ 100 mol/L avec le groupe avec une créatininémie > 100 mol/L. Nous avons aussi réalisé une régression logistique selon le modèle de Cox uni- et multi-variée pour une créatininémie > 100 mol/L à 1 an, ainsi qu’une régression linéaire pour établir le coefficient de corrélation entre l’IMC et créatininémie à 1 an. Le seuil de significativité a été fixé à p ≤ 0,05.
Résultats Du 1er mars 1999 au 31 décembre 2009, 402 dossiers de patients transplantés dans notre centre ont pu être exploités, avec des greffons de donneurs cadavériques. Les caractéristiques initiales de notre population sont résumées dans le Tableau 1. Parmi les néphropathies causales, les plus fréquentes étaient les glomérulopathies et les polykystoses. Nous avons noté 31 néphropathies d’origine indéterminée. La grande majorité des patients (80,09 %) était en hémodialyse avant la transplantation rénale (n = 322). Nous avons noté très peu de transplantation préemptive (n = 21), il y avait 51 patients en dialyse péritonéale. L’âge moyen de la cohorte de notre étude était de 47,88 ± 12,8 ans. Il y avait 274 patients hypertendus, 95 patients tabagiques, et
Figure 1. Corrélation entre l’IMC et le taux de créatininémie à 1 an selon le coefficient de Pearson (r = 0,154).
46 patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Nous avons comparé les différentes caractéristique entre le groupe avec créatininémie ≤ 100 mol/L et le groupe avec une créatininémie > 100 mol/L (Tableau 2). La régression linéaire avec étude du coefficient de Pearson (r = 0,154) montre une corrélation statistiquement significative entre IMC et créatininémie à 1 an (p = 0,004) (Fig. 1). La régression de Cox uni-variée a montré que l’âge du donneur et l’IMC du receveur étaient corrélés à une créatininémie > 100 mol/L à 1 an avec, respectivement p = 0,002 (HR : 1,009 et IC : 1,001—1,017) et p = 0,001 (HR : 1,017 et IC : 1,009—1,025) (Tableau 3). L’analyse multivariée a montré que l’âge du receveur p = 0,023 (HR : 0,986 et IC : 0,974—0,998), l’âge du donneur p = 0,004 (HR : 1,016 et IC : 1,005—1,027) et l’IMC p = 0,001 (HR : 1,019 et IC : 1,010—1,028) étaient des facteurs prédictifs indépendants de créatininémie > 100 mol/L à 1 an (Tableau 4).
Discussion Notre étude a montré comme facteurs prédictifs indépendants de créatininémie > 100 mol/L à 1 an de la transplantation rénale : l’IMC, l’âge du donneur et du receveur. Dans la littérature, il y a quelques études qui analysent la fonction rénale à un an de la transplantation, notamment celle de Yamamoto et al. qui ont trouvé un taux moyen de créatinine sérique à 1 an plus élevé dans la population des patients obèses par rapport aux patients non-obèses, cependant, ils n’ont pas pu trouver de différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients (p = 0,12) [16]. Bosma et al. ont montré, sur une série de 838 patients transplantés rénaux, que l’IMC était associé de fac ¸on indépendante, à une hyper filtration glomérulaire, caractérisée par une fraction de filtration (FF) élevée. La FF
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Y. Bayoud et al. Tableau 1
Caractéristiques initiales de la cohorte. 2
Groupe 1 < 30 n = 354 n (%)
Groupe 2 ≥ 30 n = 48 n (%)
p
Sexe Homme Femme Âge moyen ± DS (années) HTA Tabac Anticoagulant
213 (60,2) 141 (39,8) 47,1 ± 13,4 236 (66,7) 78 (22,0) 32 (9,0)
32 (66,7) 16 (33,3) 51,9 ± 10,8 38 (79,2) 17 (35,4) 14 (29,2)
0,295
Néphropathies causales Glomérulopathie Néphropathie diabétique Néphropathie tubulo-interstitielle Polykystose Malformation Vascularite Pathologie vasculaire Indéterminée
109 (30,8) 13 (3,7) 35 (9,9) 72 (20,3) 46 (12,9) 25 (7,1) 25 (7,1) 29 (8,2)
12 (25) 6 (12,5) 6 (12,5) 7 (14,6) 4 (8,3) 1 (2,1) 10 (20,8) 2 (4,2)
0,311 0,009 0,755 0,214 0,438 0,062 0,003 0,484
Type de dialyse Hémodialyse Dialyse péritonéale Préemptif
288 (81,4) 49 (13,8) 17 (4,8)
34 (70,8) 10 (20,8) 4 (8,3)
0,081 0,159 0,068
IMC (kg/m )
était le rapport entre le DFG et le flux plasmatique rénal efficace (FPRE). Dans leur cohorte, 108 patients (13 %) avaient un IMC ≥ 30 kg/m2 . La fonction rénale a été mesurée de manière systématique à un an, par perfusion de soluté isotopique (145 I-iothalamate et 131 I-hippurate). Les paramètres tels que le DFG, FPRE, la FF et la pression artérielle moyenne (PAM) ont été mesurés. La FF était significativement plus élevée dans le groupe des patients obèses (p < 0,001). Ces résultats étaient identiques après avoir exclu les patients diabétiques (p = 0,007). En analyse multi-variée, l’IMC était associé à une FF élevée (p = 0,038). Les autres facteurs
0,051 0,053 0,008 0,001
étaient la PAM, l’âge du donneur, le temps d’ischémie froide, la protéinurie et le blocage du système rénine-angiotensine. Ils ont également évalué l’impact de cette hyper filtration glomérulaire sur la fonction rénale à long terme (5 ans). Ils ont montré que l’hyper filtration glomérulaire (FF élevée) était un facteur prédictif indépendant d’altération de la fonction rénale et de perte de greffon (p = 0,04). Certes, cette étude n’avait pas pour but d’étayer les mécanismes de cette altération de la fonction rénale par le biais de l’hyper filtration glomérulaire, néanmoins, cette étude soulève quelques hypothèses à savoir que l’hyper filtration
Tableau 2 Test t pour échantillons indépendants entre le groupe avec créatininémie ≤ 100 mol/L et le groupe avec créatininémie > 100 mol/L à 1 an. Créatininémie à 1 an ≤ 100 mol/L
Oui
Non
p
IMC ≥ 30 kg/m2 Âge moyen ± DS (années) HTA Néphropathie diabétique Tabac Durée opératoire moyenne ± DS (minutes) Ischémie Froide moyenne (minutes) Complications
6 47,33 ± 13,65 63 3 18 184,09 ± 43,04 1081,4 ± 292,14 47
39 47,83 ± 12,78 203 16 70 183,65 ± 47,64 1212,22 ± 357,39 146
0,008* 0,758 0,82 0,303 0,505 0,941 0,002* 0,715
*p :
statistiquement significatif.
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux Tableau 3
Régression de Cox uni-variée pour les facteurs prédictifs de créatininémie > 100 mol/L à 1 an.
Âge du receveur IMC du receveur Durée opératoire Saignement peropératoire Ischémie froide Âge du donneur IMC du donneur Durée d’hospitalisation Cellcept Ciclosporine Tacrolimus Ac Mycophenolique Complications postopérartoires
p
HR
IC [95 %]
0,125 0,001 0,911 0,847 0,051 0,022 0,128 0,107 0,977 0,103 0,126 0,515 0,793
1 1,017 1 1 1 1,009 1,003 1,280 0,991 1,269 0,798 1,202 0,969
0,992—1,009 1,009—1,025 0,997—1,003 0,996—1,005 1—1,001 1,001—1,017 0,997—1,029 0,948—1,729 0,527—1,862 0,953—1,690 0,597—1,066 0,668—2,233 0,764—1,229
glomérulaire se fait à haute pression artérielle chez les patients obèses, ce qui pourrait altérer à long terme la fonction rénale. Les auteurs suggèrent aussi la notion de terrain car les patients obèses peuvent être sujets à une fonction cardiaque altérée, une HTA et un diabète. Ainsi, les auteurs concluent que l’IMC élevé serait associé à une hyper filtration glomérulaire et que cette hyper filtration glomérulaire contribuerait à une altération de la fonction rénale et à terme à une perte du greffon [15]. Ces conclusions concordent avec nos résultats sur la relation entre l’IMC et la créatininémie à 1 an qui est statistiquement significative. D’autres études ont également rapporté une association significative entre la fonction rénale et l’IMC chez les patients transplantés rénaux en mesurant la clairance de la créatinine sanguine [12,17]. Yu et al. ont montré que le rapport entre le poids du greffon et le poids du receveur affectait de manière significative la clairance de la créatinine à un an de la transplantation (p = 0,0005). Cet impact était significatif aussi dans une moindre proportion sur le taux sérique de la créatinine et sur la protéinurie. La même étude avait exploré d’autres facteurs comme le sexe, l’âge du receveur, le degré de compatibilité ABO et HLA entre le donneur et le receveur et avait montré des effets statistiquement significatifs mais moindres sur la clairance de créatinine [18]. Cela a également été rapporté par l’équipe de Douverny et al. dans son étude où la clairance de la créatinine à 12 mois avait une corrélation linéaire et
Tableau 4
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statistiquement significative avec le ratio poids du greffon/poids du patient (r2 = 0,22, p < 0,01) [11]. Amante et al. ont montré dans leur étude qu’il existait une forte corrélation positive à 6 mois de la transplantation rénale entre le ratio poids du greffon/poids du receveur et le DFG mesuré par la formule de MDRD (r = 0,89, p < 0,001), ainsi qu’une corrélation significative entre le ratio poids du greffon/IMC du patient et la formule MDRD (r = 0,75, p < 0,05). Toutefois, dans cette étude, il y avait très peu de patients (n = 53) et la proportion des patients obèses représentait 9 % de la cohorte [19]. Toutes ces études soulignent donc l’impact du poids du patient et surtout l’IMC sur la fonction rénale à court et à long terme, soit en l’étudiant de manière directe ou par le biais de l’étude de ratio incluant le poids du patient et le poids du greffon. Notre étude a cependant quelques limites, elle est rétrospective et de taille moyenne et nous avons seulement étudié le taux sérique de créatinine. Les données concernant la fonction rénale du greffon à un an suggèrent que chez les receveurs obèses, il y aurait des mécanismes entraînant une hyper filtration glomérulaire à haute pression à laquelle se surajoutent des facteurs de risques supplémentaires comme le diabète, HTA et dysfonctions cardiaques. Cela entérine nos résultats et met l’accent sur l’importance de sensibiliser les futurs patients greffés quant à l’impact négatif de l’obésité sur la fonction rénale du greffon.
Régression de Cox multi-variée pour les facteurs prédictifs de créatininémie > 100 mol/L à 1 an.
Âge receveur IMC Receveur Ischémie froide Âge du donneur Ciclosporine Tacrolimus Durée d’hospitalisation IMC donneur
p
HR
IC [95 %]
0,023 0,001 0,097 0,004 0,073 0,158 0,170 0,391
0,986 1,019 1 1,016 2,724 2,341 1,271 0,987
0,974—0,998 1,010—1,028 1—1,001 1,005—1,027 0,905—9,445 0,720—7,618 0,902—1,789 0,958—1,017
HR : hazard ratio ; IC : intervalle de confiance.
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Y. Bayoud et al.
Conclusion Nous avons montré que l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2 ) est associée à une baisse insuffisante de la créatininémie à un an. La créatininémie étant le reflet de l’évolution de la clairance, son dosage pourrait permettre une surveillance simple de la fonction rénale post-transplantation rénale. Il convient d’informer les patients de cette relation entre l’obésité et la fonction rénale, et de lutter activement contre l’obésité en pré- et post-transplantation.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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PUROL-1339; No. of Pages 6 Progrès en urologie (2014) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique The impact of obesity on renal function at 1 year after kidney transplantation: Single-center experience Y. Bayoud a, M.L. Kamdoum Nanfack b,∗, C. Marchand b, S. Kozal b, I. Cholley b, P. Leon b, R. Fournier b, T. Lassere b, S. Larre b a
Service d’urologie, hôpital du Val-de-Grace, 74, boulevard du Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France b Service d’urologie, hôpital Robert-Debré, CHU de Reims, avenue du Général-Koenig, 51100 Reims, France evrier 2014 ; accepté le 25 aoˆ ut 2014 Rec ¸u le 28 f´
MOTS CLÉS Transplantation rénale ; Fonction rénale ; Créatininémie
∗
Résumé Introduction. — La transplantation rénale (TR) est le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale. Plusieurs travaux ont étudié les facteurs pouvant affecter la fonction rénale à 1 an. Les facteurs évoqués sont l’anémie, l’hypercholestérolémie, les immunosuppresseurs, etc. Nous avons étudié les facteurs prédictifs indépendants de créatininémie > 100 mol/L à 1 an. Matériel et méthodes. — Nous avons effectué une étude rétrospective de mars 1999 à décembre 2009. Nous avons réalisé une revue de dossiers de 402 patients transplantés rénaux. Les reins étaient prélevés sur donneurs cadavériques. Les données recueillies étaient l’âge, le poids, la taille, le BMI pré-opératoires ; la néphropathie causale, le tabagisme, l’HTA, le diabète, le traitement anticoagulant. Les données per-opératoires comprenaient la durée opératoire (DO), l’ischémie froide et chaude. L’analyse statistique a consisté en un test t pour échantillons indépendants en comparant le groupe avec une créatininémie < 100 mol/L vs le groupe ≥ 100 mol/L et une régression logistique de Cox uni- et multi-variée pour une crétininémie inférieur à 100 mol/L à 1 an, ainsi qu’un test de corrélation entre BMI et créatininémie postopératoire à 1 an.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.L. Kamdoum Nanfack).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239 1166-7087/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Y. Bayoud et al. Résultats. — Nous avons trouvé une différence significative concernant le BMI, l’ischémie froide avec respectivement p = 0,008 et p = 0,002. En revanche, il n’y avait pas de différence sur l’âge, la DO et les pertes sanguines, p = 0,758, p = 0,941 et p = 0,963, respectivement. La régression de Cox multi-variée a montré que l’âge du donneur p = 0,004 (HR : 1,016 et IC : 1,005—1,027), l’âge du receveur p = 0,023 (HR : 0,986 et 0,974—0,998) et le BMI p = 0,001 (HR : 1,019 et IC : 1,010—1,028) étaient des facteurs prédictifs indépendant de créatininémie > à 100 mol à 1 an. Le coefficient de corrélation de Pearson r = 0,154 (p = 0,004) a montré une corrélation significative entre BMI et créatininémie. Conclusion. — Notre étude a montré que le BMI, l’âge du receveur et du donneur étaient des facteurs prédictifs indépendants de fonction rénal > 100 mol/L à 1 an. Nos résultats mettent en exergue la difficulté de la prise en charge de l’obésité chez les transplantés rénaux. Niveau de preuve. — 5. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Kidney transplantation; Kidney function; Serum creatinine
Summary Introduction. — Kidney transplantation is the treatment of choice for ESRD. Several studies have investigated the factors that may affect kidney function at 1 year. The factors mentioned are anemia, hypercholesterolemia, immunosuppressors, etc. We studied the independent predictors of serum creatinine > 100 mol/L at 1 year. Materials and methods. — We conducted a retrospective study from March 1999 to December 2009. We conducted a chart review of 402 kidney transplant patients. The kidneys were removed from cadaveric donors. Data collected included age, weight, height, preoperative BMI, the causal nephropathy, smoking, hypertension, diabetes, anticoagulation. Intraoperative data included operative time, and cold ischemia. Statistical analysis consisted of a t-test for independent samples comparing the group with a creatinine ≤ 100 mol/L vs > 100 group, and univariate and multivariate Cox regression for a serum creatinine > 100 mol/L at 1 year and test of correlation between BMI and serum creatinine at 1 year postoperatively. Results. — We found a significant difference in BMI and cold ischemia with P = 0.008 and P = 0.002, respectively. In contrast there was no difference in age, operative time and blood loss, P = 0.758, P = 0.941 and P = 0.963, respectively. Multivariate Cox regression showed that donor age P = 0.004 (HR: 1.016 and CI: 1.005—1.027), a recipient age P = 0.023 (HR: 0.986 and CI: 0.974—0.998) and BMI P = 0.001 (HR: 1.019 and CI: 1.010—1.028) were independent predictors of serum creatinine > 100 mol/L at 1 year. The Pearson correlation coefficient r = 0.154 (P = 0.004) showed a significant correlation between BMI and serum creatinine. Conclusion. — Our study showed that donor age, recipient age and BMI were independent predictors of renal function > 100 mol/L at 1 year. Our results highlight the difficulty of the management of obesity in renal transplant patients. Level of evidence. — 5. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction L’insuffisance rénale chronique (IRC) est actuellement considérée par les spécialistes comme une épidémie [1]. Au stade terminal de l’IRC, le rein n’assure plus sa fonction d’épuration. Il est donc indispensable de le suppléer : par un système de dialyse péritonéale, d’hémodialyse ou encore par réalisation d’une transplantation rénale. La suppléance la plus fréquente est la dialyse. Cependant, la dialyse représente une source de morbidité et de mortalité importantes ; ainsi qu’une altération de la qualité de vie [2—4]. Dans ce sens, la transplantation rénale est la prise en charge la plus adaptée de l’insuffisance rénale terminale. Plusieurs études ont montré que la fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale était corrélée à la survie du greffon à long-terme [5—9]. Selon Hariharan et la
Haute Autorité de santé (HAS), le débit de filtration glomérulaire (DFG) considéré comme normal après transplantation rénale est de 40 à 70 mL/min [10]. Cela correspond à une créatinine sérique inférieure à 132,5 mol/L (ou 15 mg/L). Dans la littérature, les facteurs associés à une élévation de créatinine à un an sont : le temps d’ischémie froide, la survenue de rejet aigu, la nécessité de transfusion sanguine, le retard de fonctionnement du greffon, le sexe et l’âge du donneur, et l’immunosuppression utilisée [8—11]. D’autres auteurs comme Oh et al. [12] ont montré que les facteurs prédictifs indépendants de fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale étaient : le poids du greffon (permettant d’évaluer le nombre de néphrons), le poids du receveur, le rapport entre le poids du greffon et la surface corporelle du receveur, et enfin le rapport entre le poids du greffon et l’IMC du receveur [11,13,14].
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux
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Bosma et al. ont mesuré la fonction rénale effective à 1 an après transplantation rénale et ont trouvé que l’IMC élevé était significativement associé à une hyper filtration glomérulaire exprimée par une fraction de filtration (FF) élevée [15]. Enfin, Oh et al. ont montré qu’un des facteurs prédictifs indépendants de bonne fonction rénale du greffon à un an de la transplantation rénale était le rapport entre le poids du greffon et l’IMC du receveur [12]. Le but de notre étude est de rechercher l’impact de l’obésité sur la fonction rénale mesurée par le taux de créatininémie à un an.
Matériels et méthode Notre étude a été menée dans le département d’urologie—andrologie et le service de transplantation rénale et de néphrologie, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims. Nous avons réalisé un recueil de données rétrospectif, de tous les patients transplantés rénaux de mars 1999 à décembre 2009. Toutes les transplantations étaient réalisées par des chirurgiens urologues du CHU. Tous les greffons provenaient de donneurs cadavériques. Les données des receveurs analysées étaient : le sexe, l’âge, l’IMC, la néphropathie causale, le type de dialyse (hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation préemptive), la présence d’hypertension artérielle, de diabète insulinodépendant, le tabagisme, le traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Les données per-opératoires étaient : la durée opératoire et le temps d’ischémique froide. Les différents chiffres de créatininémie ont été recueillis avant la transplantation, à j1 post-transplantation, à j7, à j15, à j21, à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois, et enfin à un an. Les patients de la cohorte étaient ensuite répartis en 2 groupes : groupe 1 : IMC < 30 kg/m2 , et groupe 2 : IMC ≥ 30 kg/m2 ), L’analyse a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS (SPSS 17, Chicago Illinois, États-Unis). Nous avons réalisé un test t pour échantillons indépendants en comparant le groupe 1 et 2 et en comparant aussi le groupe avec une créatininémie ≤ 100 mol/L avec le groupe avec une créatininémie > 100 mol/L. Nous avons aussi réalisé une régression logistique selon le modèle de Cox uni- et multi-variée pour une créatininémie > 100 mol/L à 1 an, ainsi qu’une régression linéaire pour établir le coefficient de corrélation entre l’IMC et créatininémie à 1 an. Le seuil de significativité a été fixé à p ≤ 0,05.
Résultats Du 1er mars 1999 au 31 décembre 2009, 402 dossiers de patients transplantés dans notre centre ont pu être exploités, avec des greffons de donneurs cadavériques. Les caractéristiques initiales de notre population sont résumées dans le Tableau 1. Parmi les néphropathies causales, les plus fréquentes étaient les glomérulopathies et les polykystoses. Nous avons noté 31 néphropathies d’origine indéterminée. La grande majorité des patients (80,09 %) était en hémodialyse avant la transplantation rénale (n = 322). Nous avons noté très peu de transplantation préemptive (n = 21), il y avait 51 patients en dialyse péritonéale. L’âge moyen de la cohorte de notre étude était de 47,88 ± 12,8 ans. Il y avait 274 patients hypertendus, 95 patients tabagiques, et
Figure 1. Corrélation entre l’IMC et le taux de créatininémie à 1 an selon le coefficient de Pearson (r = 0,154).
46 patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Nous avons comparé les différentes caractéristique entre le groupe avec créatininémie ≤ 100 mol/L et le groupe avec une créatininémie > 100 mol/L (Tableau 2). La régression linéaire avec étude du coefficient de Pearson (r = 0,154) montre une corrélation statistiquement significative entre IMC et créatininémie à 1 an (p = 0,004) (Fig. 1). La régression de Cox uni-variée a montré que l’âge du donneur et l’IMC du receveur étaient corrélés à une créatininémie > 100 mol/L à 1 an avec, respectivement p = 0,002 (HR : 1,009 et IC : 1,001—1,017) et p = 0,001 (HR : 1,017 et IC : 1,009—1,025) (Tableau 3). L’analyse multivariée a montré que l’âge du receveur p = 0,023 (HR : 0,986 et IC : 0,974—0,998), l’âge du donneur p = 0,004 (HR : 1,016 et IC : 1,005—1,027) et l’IMC p = 0,001 (HR : 1,019 et IC : 1,010—1,028) étaient des facteurs prédictifs indépendants de créatininémie > 100 mol/L à 1 an (Tableau 4).
Discussion Notre étude a montré comme facteurs prédictifs indépendants de créatininémie > 100 mol/L à 1 an de la transplantation rénale : l’IMC, l’âge du donneur et du receveur. Dans la littérature, il y a quelques études qui analysent la fonction rénale à un an de la transplantation, notamment celle de Yamamoto et al. qui ont trouvé un taux moyen de créatinine sérique à 1 an plus élevé dans la population des patients obèses par rapport aux patients non-obèses, cependant, ils n’ont pas pu trouver de différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients (p = 0,12) [16]. Bosma et al. ont montré, sur une série de 838 patients transplantés rénaux, que l’IMC était associé de fac ¸on indépendante, à une hyper filtration glomérulaire, caractérisée par une fraction de filtration (FF) élevée. La FF
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Y. Bayoud et al. Tableau 1
Caractéristiques initiales de la cohorte. 2
Groupe 1 < 30 n = 354 n (%)
Groupe 2 ≥ 30 n = 48 n (%)
p
Sexe Homme Femme Âge moyen ± DS (années) HTA Tabac Anticoagulant
213 (60,2) 141 (39,8) 47,1 ± 13,4 236 (66,7) 78 (22,0) 32 (9,0)
32 (66,7) 16 (33,3) 51,9 ± 10,8 38 (79,2) 17 (35,4) 14 (29,2)
0,295
Néphropathies causales Glomérulopathie Néphropathie diabétique Néphropathie tubulo-interstitielle Polykystose Malformation Vascularite Pathologie vasculaire Indéterminée
109 (30,8) 13 (3,7) 35 (9,9) 72 (20,3) 46 (12,9) 25 (7,1) 25 (7,1) 29 (8,2)
12 (25) 6 (12,5) 6 (12,5) 7 (14,6) 4 (8,3) 1 (2,1) 10 (20,8) 2 (4,2)
0,311 0,009 0,755 0,214 0,438 0,062 0,003 0,484
Type de dialyse Hémodialyse Dialyse péritonéale Préemptif
288 (81,4) 49 (13,8) 17 (4,8)
34 (70,8) 10 (20,8) 4 (8,3)
0,081 0,159 0,068
IMC (kg/m )
était le rapport entre le DFG et le flux plasmatique rénal efficace (FPRE). Dans leur cohorte, 108 patients (13 %) avaient un IMC ≥ 30 kg/m2 . La fonction rénale a été mesurée de manière systématique à un an, par perfusion de soluté isotopique (145 I-iothalamate et 131 I-hippurate). Les paramètres tels que le DFG, FPRE, la FF et la pression artérielle moyenne (PAM) ont été mesurés. La FF était significativement plus élevée dans le groupe des patients obèses (p < 0,001). Ces résultats étaient identiques après avoir exclu les patients diabétiques (p = 0,007). En analyse multi-variée, l’IMC était associé à une FF élevée (p = 0,038). Les autres facteurs
0,051 0,053 0,008 0,001
étaient la PAM, l’âge du donneur, le temps d’ischémie froide, la protéinurie et le blocage du système rénine-angiotensine. Ils ont également évalué l’impact de cette hyper filtration glomérulaire sur la fonction rénale à long terme (5 ans). Ils ont montré que l’hyper filtration glomérulaire (FF élevée) était un facteur prédictif indépendant d’altération de la fonction rénale et de perte de greffon (p = 0,04). Certes, cette étude n’avait pas pour but d’étayer les mécanismes de cette altération de la fonction rénale par le biais de l’hyper filtration glomérulaire, néanmoins, cette étude soulève quelques hypothèses à savoir que l’hyper filtration
Tableau 2 Test t pour échantillons indépendants entre le groupe avec créatininémie ≤ 100 mol/L et le groupe avec créatininémie > 100 mol/L à 1 an. Créatininémie à 1 an ≤ 100 mol/L
Oui
Non
p
IMC ≥ 30 kg/m2 Âge moyen ± DS (années) HTA Néphropathie diabétique Tabac Durée opératoire moyenne ± DS (minutes) Ischémie Froide moyenne (minutes) Complications
6 47,33 ± 13,65 63 3 18 184,09 ± 43,04 1081,4 ± 292,14 47
39 47,83 ± 12,78 203 16 70 183,65 ± 47,64 1212,22 ± 357,39 146
0,008* 0,758 0,82 0,303 0,505 0,941 0,002* 0,715
*p :
statistiquement significatif.
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
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Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux Tableau 3
Régression de Cox uni-variée pour les facteurs prédictifs de créatininémie > 100 mol/L à 1 an.
Âge du receveur IMC du receveur Durée opératoire Saignement peropératoire Ischémie froide Âge du donneur IMC du donneur Durée d’hospitalisation Cellcept Ciclosporine Tacrolimus Ac Mycophenolique Complications postopérartoires
p
HR
IC [95 %]
0,125 0,001 0,911 0,847 0,051 0,022 0,128 0,107 0,977 0,103 0,126 0,515 0,793
1 1,017 1 1 1 1,009 1,003 1,280 0,991 1,269 0,798 1,202 0,969
0,992—1,009 1,009—1,025 0,997—1,003 0,996—1,005 1—1,001 1,001—1,017 0,997—1,029 0,948—1,729 0,527—1,862 0,953—1,690 0,597—1,066 0,668—2,233 0,764—1,229
glomérulaire se fait à haute pression artérielle chez les patients obèses, ce qui pourrait altérer à long terme la fonction rénale. Les auteurs suggèrent aussi la notion de terrain car les patients obèses peuvent être sujets à une fonction cardiaque altérée, une HTA et un diabète. Ainsi, les auteurs concluent que l’IMC élevé serait associé à une hyper filtration glomérulaire et que cette hyper filtration glomérulaire contribuerait à une altération de la fonction rénale et à terme à une perte du greffon [15]. Ces conclusions concordent avec nos résultats sur la relation entre l’IMC et la créatininémie à 1 an qui est statistiquement significative. D’autres études ont également rapporté une association significative entre la fonction rénale et l’IMC chez les patients transplantés rénaux en mesurant la clairance de la créatinine sanguine [12,17]. Yu et al. ont montré que le rapport entre le poids du greffon et le poids du receveur affectait de manière significative la clairance de la créatinine à un an de la transplantation (p = 0,0005). Cet impact était significatif aussi dans une moindre proportion sur le taux sérique de la créatinine et sur la protéinurie. La même étude avait exploré d’autres facteurs comme le sexe, l’âge du receveur, le degré de compatibilité ABO et HLA entre le donneur et le receveur et avait montré des effets statistiquement significatifs mais moindres sur la clairance de créatinine [18]. Cela a également été rapporté par l’équipe de Douverny et al. dans son étude où la clairance de la créatinine à 12 mois avait une corrélation linéaire et
Tableau 4
5
statistiquement significative avec le ratio poids du greffon/poids du patient (r2 = 0,22, p < 0,01) [11]. Amante et al. ont montré dans leur étude qu’il existait une forte corrélation positive à 6 mois de la transplantation rénale entre le ratio poids du greffon/poids du receveur et le DFG mesuré par la formule de MDRD (r = 0,89, p < 0,001), ainsi qu’une corrélation significative entre le ratio poids du greffon/IMC du patient et la formule MDRD (r = 0,75, p < 0,05). Toutefois, dans cette étude, il y avait très peu de patients (n = 53) et la proportion des patients obèses représentait 9 % de la cohorte [19]. Toutes ces études soulignent donc l’impact du poids du patient et surtout l’IMC sur la fonction rénale à court et à long terme, soit en l’étudiant de manière directe ou par le biais de l’étude de ratio incluant le poids du patient et le poids du greffon. Notre étude a cependant quelques limites, elle est rétrospective et de taille moyenne et nous avons seulement étudié le taux sérique de créatinine. Les données concernant la fonction rénale du greffon à un an suggèrent que chez les receveurs obèses, il y aurait des mécanismes entraînant une hyper filtration glomérulaire à haute pression à laquelle se surajoutent des facteurs de risques supplémentaires comme le diabète, HTA et dysfonctions cardiaques. Cela entérine nos résultats et met l’accent sur l’importance de sensibiliser les futurs patients greffés quant à l’impact négatif de l’obésité sur la fonction rénale du greffon.
Régression de Cox multi-variée pour les facteurs prédictifs de créatininémie > 100 mol/L à 1 an.
Âge receveur IMC Receveur Ischémie froide Âge du donneur Ciclosporine Tacrolimus Durée d’hospitalisation IMC donneur
p
HR
IC [95 %]
0,023 0,001 0,097 0,004 0,073 0,158 0,170 0,391
0,986 1,019 1 1,016 2,724 2,341 1,271 0,987
0,974—0,998 1,010—1,028 1—1,001 1,005—1,027 0,905—9,445 0,720—7,618 0,902—1,789 0,958—1,017
HR : hazard ratio ; IC : intervalle de confiance.
Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
Modele + PUROL-1339; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
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Y. Bayoud et al.
Conclusion Nous avons montré que l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2 ) est associée à une baisse insuffisante de la créatininémie à un an. La créatininémie étant le reflet de l’évolution de la clairance, son dosage pourrait permettre une surveillance simple de la fonction rénale post-transplantation rénale. Il convient d’informer les patients de cette relation entre l’obésité et la fonction rénale, et de lutter activement contre l’obésité en pré- et post-transplantation.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bayoud Y, et al. Impact de l’obésité sur la fonction rénale à 1 an chez les transplantés rénaux : expérience mono centrique. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.08.239
