[The initial management in intensive care of pelvic ring injury patients].

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Mise au point

Prise en charge initiale en reánimation des traumatise´s graves du bassin The initial management in intensive care of pelvic ring injury patients F. Vardon a, A. Harrois b, J. Duranteau b, T. Geeraerts a,* a Poˆle anesthe´sie-reánimation, e´quipe d’accueil « Mode´lisation de l’agression tissulaire et nociceptive », universite´ Toulouse 3 Paul-Sabatier, centre hospitalier universitaire de Toulouse, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse cedex 09, France b De´partement d’anesthe´sie-reánimation chirurgicale, centre hospitalier universitaire de Biceˆtre, hoˆpitaux universitaire Paris-Sud, 78, avenue du Geńe´ral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Biceˆtre, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article : Reçu le 15 janvier 2014 Accepte´ le 14 mars 2014 Mots cle´s : Traumatisme du bassin Choc he´morragique Embolisation arte´rielle He´matome re´trope´ritoneál Fixation pelvienne

R E´ S U M E´

La gestion initiale des traumatismes graves du bassin est particulie`rement de´licate e´tant donne´ les risques de choc he´morragique re´fractaire et l’association fre´quente a` des le´sions traumatiques multiples. En effet, la mortalite´ e´leveé des traumatismes pelviens, de l’ordre de 8 a` 10 %, est a` la fois lieé a` la gravite´ des le´sions he´morragiques pelviennes, mais e´galement aux le´sions extrapelviennes associeés (thoracique, abdominale ou craˆnienne) qui imposent syste´matiquement une prise en charge dans un centre spećialise´ dans la prise en charge des patients traumatise´s graves. L’enqueˆte diagnostique initiale permet d’e´valuer la potentielle responsabilite´ du traumatisme pelvien dans un choc he´morragique et de de´finir la strate´gie the´rapeutique a` viseé pelvienne (fixation et/ou radiologie interventionnelle). Lors d’un choc he´morragique imputable a` un traumatisme pelvien, la place de la radiologie interventionnelle est actuellement majeure dans l’algorithme de prise en charge des patients traumatise´s pelviens. Cette mise au point a e´te´ reáliseé a` partir d’une recherche bibliographique syste´matique ; elle de´taille la prise en charge initiale des patients pre´sentant une fracture grave du bassin, les techniques d’he´mostase utilisables, et leurs indications respectives en proposant un algorithme dećisionnel. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Socie´te´ française d’anesthe´sie et de reánimation (Sfar).

A B S T R A C T

Keywords: Pelvic trauma Haemorragic shock Arterial embolization Retroperitoneal hematoma External pelvic fixation

Pelvic trauma care is complex since it is frequently associated with multiple injuries and may lead to dramatic and uncontrollable haemorrhage. After pelvic trauma, the mortality, around 8 to 10%, is mainly related to severe pelvic hemorrhage but also to extrapelvic injuries (thoracic, abdominal or brain injuries). It is therefore crucial to manage pelvic trauma in specialized trauma center. The initial trauma assessment aims to determine the role of the pelvic injury in hemorrhage to define the therapeutic strategy of pelvic trauma care (arterial embolisation/pelvic ring stabilisation). This review was performed with a systematic review of the literature; it describes the pelvic fracture pathophysiology, and the efficacy and safety of haemostatic procedures and with their respective indications. A decision making algorithm is proposed for the treatment of trauma patients with pelvic fracture. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Socie´te´ française d’anesthe´sie et de reánimation (Sfar).

1. Introduction

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Geeraerts).

Les traumatismes pelviens sont fre´quents en traumatologie puisque 10 % des patients traumatise´s graves pre´sentent une fracture du bassin. L’anneau pelvien est une structure anatomique solide, ce qui signifie que la survenue d’une fracture du bassin survient principalement dans un contexte de traumatisme a` forte

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.008 0750-7658/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Socie´te´ française d’anesthe´sie et de reánimation (Sfar).

Pour citer cet article : Vardon F, et al. Prise en charge initiale en reánimation des traumatise´s graves du bassin. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.008

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cine´tique, avec un fort risque de le´sions associeés. La mortalite´ e´leveé des traumatismes pelviens, de l’ordre de 8 a` 10 %, est lieé a` la se´ve´rite´ des le´sions he´morragiques pelviennes qui peuvent aboutir a` un choc he´morragique re´fractaire avec les troubles he´mostatiques majeurs. Au cours de la prise en charge des patients traumatise´s pelviens, la difficulte´ principale consiste a` rattacher prećocement l’origine du saignement a` une le´sion re´trope´ritoneále sans mećonnaıˆtre les autres foyers he´morragiques potentiels (intrathoracique, intrape´ritoneál ou orthope´dique). 2. Me´thode Cette mise au point a e´te´ conduite a` partir d’une recherche bibliographique reáliseé a` partir de la base de donneés fournie par Pubmed. Les mots clefs utilise´s e´taient pelvic trauma ou pelvic fracture, angiography, pelvic stabilization ou pelvic fixation, retroperitoneal pelvic packing, embolization. Il n’y avait pas de restriction quant a` la date de publication de l’article. Les articles en anglais et en français e´taient se´lectionne´s. Les revues geńe´rales, les e´tudes controˆleés randomiseés, et les e´tudes observationnelles e´taient incluses, si leur niveau de preuve e´tait conside´re´ par les auteurs comme suffisant (e´tudes de cohorte avec un large effectif, e´tudes randomiseés, revues geńe´rales). Les cas cliniques et e´ditoriaux e´taient cite´s s’ils apportaient des informations jugeés pertinentes. La recherche par mots clefs permettait de retenir 454 articles selon les crite`res choisis. Cinquante-trois publications ont e´te´ se´lectionneés dont 16 revues geńe´rales, 28 e´tudes observationnelles, 4 communications au congre`s de la Sfar, 2 e´ditoriaux, 2 cas cliniques et 1 e´tude expe´rimentale. 3. E´pide´miologie et pre´sentation clinique Les fractures du bassin repre´sentent 2 a` 8 % des fractures osseuses [1,2]. Cependant, dans le cas d’un traumatisme grave, la fre´quence des fractures pelviennes augmente jusqu’a` 10 a` 25 %. Les traumatismes du bassin sont essentiellement secondaires aux accidents de la voie publique (plus de 80 % des cas) et concernent plus particulie`rement les automobilistes et les motards [3]. Les chutes d’une grande hauteur sont e´galement des causes de traumatismes complexes du bassin (environ 10 % des cas). Ainsi, on rele`ve 13 % de fractures pelviennes lors de chutes > 4,50 m avec une vulne´rabilite´ plus importante chez les patients aˆge´s puisque ce taux atteint 20 % pour un aˆge > 55 ans [4]. Les fractures du bassin sont suspecteés sur les donneés de l’examen clinique avec, si le patient est conscient, la pre´sence d’une douleur spontaneé de la ceinture pelvienne se majorant a` la palpation des reliefs osseux et a` la mobilisation des ailes iliaques. L’inspection du patient doit rechercher un œde`me ou des ecchymoses du scrotum ou des grandes le`vres (Fig. 1), des de´formations de la ceinture pelvienne avec disjonction de la symphyse pubienne, une mobilite´ anormale d’une aile iliaque ou l’ascension d’un he´mi-bassin. Des fractures parcellaires comme les fractures simples du cadre obturateur ou les arrachements osseux sont possibles chez les sujets aˆge´s souvent osteóporotiques, mais les fractures de l’anneau pelvien sont le plus souvent observeés lors de traumatismes a` haute cine´tique. En effet, en raison du caracte`re inde´formable de l’anneau pelvien et des structures ligamentaires solides qui le composent, des forces importantes sont nećessaires a` sa rupture. Ces fractures sont donc rarement isoleés et se rencontrent le plus souvent chez des patients traumatise´s graves. La mortalite´ globale des patients avec fractures traumatiques du bassin est de 8 % a` 10 % [5]. Elle atteint 25 % en cas de fracture avec instabilite´ he´modynamique et 40 % en cas de fracture ouverte. La mortalite´ apre`s traumatisme est doubleé en cas de fracture pelvienne. La pre´sence d’un choc he´morragique, l’association a` un

Fig. 1. He´matome et œde`me scrotal suite a` un traumatisme ferme´ du bassin. Noter e´galement la pre´sence d’un fixateur externe de bassin.

traumatisme craˆnien grave et un aˆge supe´rieur a` 60 ans sont associe´s a` une augmentation de la mortalite´ en cas de fracture pelvienne [6]. La survenue d’un choc he´morragique fait toute la gravite´ des fractures du bassin. Dans des se´ries anciennes, la principale cause de mortalite´ des patients (deux tiers) pre´sentant une fracture du bassin e´tait l’he´morragie. En cas d’instabilite´ he´modynamique majeure, la mortalite´ e´tait comprise entre 40 % et 80 % [7]. Les progre`s de la reánimation et de la prise en charge me´dico-chirurgicale ont permis une diminution de la mortalite´ globale. Toutefois, celle-ci reste aujourd’hui proche de 20 % [8]. Elle est principalement lieé a` un syndrome he´morragique re´fractaire (40 % de la mortalite´), mais aussi aux le´sions associeés comme le traumatisme craˆnien grave, responsable d’environ 30 % de la mortalite´, ou aux complications comme le sepsis ou les de´faillances cardiorespiratoires, responsables respectivement de 14 % et 8 % de la mortalite´. Les le´sions urologiques sont retrouveés dans environ 7 % des traumatismes du bassin [9]. Le risque de le´sion urologique est d’autant plus important qu’il existe une disjonction de la symphyse pubienne ou que les structures osteó-ligamentaires sont de´placeés. Tout patient pre´sentant une fracture de´placeé du bassin est contreindique´ a` un sondage urinaire par voie ure´trale par un non spećialiste. En effet, des le´sions de l’ure`tre poste´rieur peuvent exister, se re´ve´lant parfois par une ure´trorragie ou un globe ve´sical. Le meilleur examen de de´pistage des le´sions de l’ure`tre reste l’ure´trocystographie par voie re´trograde qui peut objectiver une rupture partielle ou comple`te de l’ure`tre. En cas de le´sion de l’ure`tre, la mise en place d’un cathe´ter sus-pubien s’impose. A` noter que chez la femme, ces le´sions sont plus rares. Il ne faut pas mećonnaıˆtre une rupture ve´sicale qui peut s’observer lors de traumatismes a` vessie pleine, souvent apre`s le´sion directe par une esquille osseuse ou par rupture secondaire a` une hyperpression [10]. La dećouverte a` l’ećhographie initiale d’une vessie vide associeé ou non a` un e´panchement intrape´ritoneál fait e´voquer ce diagnostic rare. Les ruptures ve´sicales sont intra- ou sous-pe´ritoneáles. Les fractures du bassin avec de´placement peuvent e´galement s’accompagner de le´sions rectales. Le toucher rectal associe´ a` une rectoscopie prudente en font le diagnostic. La tomodensitome´trie avec opacification rectale dans les cas douteux permet de mettre


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en e´vidence une le´sion rectale, mais est difficile a` reáliser en urgence lors de tels traumatismes. Devant la fre´quence de ces complications lors des traumatismes pelviens graves, les touchers pelviens sont syste´matiques de`s l’arriveé des patients. 4. Classification et risque he´morragique La vascularisation arte´rielle et veineuse du bassin est riche, en provenance directe de l’arte`re iliaque interne ou externe (Fig. 2). Le plan veineux est plus profond, au contact direct de l’os, ce qui explique la plus grande fre´quence des le´sions veineuses associeés au traumatisme osseux. Il est important de noter qu’il existe de nombreuses anastomoses arte´rielles dans le bassin avec entre autres des suppleánces entre les arte`res ilio-lombaire et iliaque externe au niveau de la creˆte iliaque, ainsi qu’entre les diffe´rentes arte`res rectales (arte`res he´morroı¨dales infe´rieures, moyennes et supe´rieures) dans le petit bassin. Cela a deux conse´quences importantes : la premie`re est qu’il est possible d’occlure une arte`re avec un risque ische´mique relativement faible, la seconde est qu’une rećidive he´morragique est possible apre`s occlusion arte´rielle par la mise en jeu de ces suppleánces. Il existe de nombreuses classifications des fractures du bassin selon le mećanisme le´sionnel ou selon l’instabilite´ poste´rieure du bassin. Pennal et al. ont dećrit trois types de le´sions traumatiques pelviennes (Fig. 3) [2]. Le risque he´morragique n’est que partiellement lie´ au type de le´sion traumatique pelvienne. Les fractures de type C sont les plus he´morragiques. Les fractures instables avec de´placement de plus de 0,5 cm seraient plus he´morragiques que les fractures stables (Fig. 4) [12]. Toutefois, il peut exister des de´gaˆts vasculaires majeurs meˆme en pre´sence de le´sions osseuses conside´reés comme peu importantes, si bien que le type de fracture ne pre´dit qu’imparfaitement le risque he´morragique et la nećessite´ de recours a` une embolisation pelvienne [13]. La classification de´veloppeé par Burgess et Young [14], d’apre`s celle de Pennal et al. [2], inclut une cate´gorie supple´mentaire comprenant les le´sions combineés dont le risque he´morragique est e´galement important.

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Les fractures ouvertes du bassin sont a` risque he´morragique majeur dans la mesure ou` l’espace de diffusion est conside´rablement augmente´ par la perte de l’inte´grite´ pelvienne. Le risque infectieux est e´galement accru en cas de fracture pelvienne ouverte. Ainsi, les complications infectieuses sont retrouveés dans pre`s de 100 % des fractures du bassin avec ouverture dans la re´gion pe´ri-anale [15]. L’incidence de ces complications est significativement diminueé (plus de 50 % de re´duction du risque) en cas de reálisation d’une colostomie pre´ventive [15]. 4.1. He´matome re´trope´ritoneál L’espace re´trope´ritoneál est un espace cellulo-graisseux clos, limite´ en avant par le pe´ritoine parie´tal poste´rieur, en arrie`re par le rachis, en haut par le diaphragme et en bas par le plancher pelvien, et sur le coˆte´ par les flancs. Les he´matomes re´trope´ritoneáux (HRP) consećutifs a` des fractures du bassin sont secondaires a` des le´sions vasculaires et/ou osseuses pouvant eˆtre responsables d’un choc he´morragique massif. Le caracte`re bilate´ral de l’atteinte vasculaire traumatique est tre`s souvent retrouve´. Il est essentiel de distinguer un saignement a` basse pression d’un saignement a` haute pression. Les saignements a` basse pression sont souvent pre´sents en cas de disjonction pubienne et proviennent de le´sions veineuses et des surfaces osseuses fractureés. Les le´sions vasculaires sont plus fre´quemment d’origine veineuse (90 %, le plus souvent par le´sion des plexus veineux pre´sacre´s ou pre´ve´sicaux) qu’arte´rielle (10 %, le´sions tronculaires ou distales) [16]. En cas d’instabilite´ he´modynamique, les le´sions arte´rielles sont plus fre´quentes [17]. Il est admis qu’un saignement veineux peut spontane´ment se tarir lorsque la pression dans l’espace re´trope´ritoneál devient e´gale a` celle re´gnant dans la veine le´seé permettant un relatif tamponnement des le´sions he´morragiques. Cependant, en situation traumatique, le re´gime de pression et l’espace de diffusion des fluides dans l’espace re´trope´ritoneál sont profonde´ment modifie´s. Grimm et al. [18] ont ainsi montre´ que pour un meˆme niveau de pression, la quantite´ de liquide injectable dans l’espace re´trope´ritoneál passe de 5 a` 20 litres apre`s une fracture de type « livre ouvert », et cela probablement en relation avec une diffusion au-dela`

Fig. 2. Anatomie arte´rielle et veineuse du bassin, d’apre`s Geeraerts et al. [11].


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Fig. 3. Classification de Pennal et al. des fractures du bassin. Type A : le´sion stable, plan poste´rieur intact. Type B : le´sion instable horizontalement, mais stable verticalement (plan poste´rieur partiellement le´se´). Type C : le´sion instable verticalement et horizontalement (plan poste´rieur rompu). Selon Pennal et al. [2].

du re´trope´ritoine du liquide injecte´. La fixation externe est efficace contre les saignements a` basse pression en restaurant le volume pelvien dans les limites de la normale. La compression locale ou le packing ne sont probablement que partiellement efficaces sur les saignements d’origine arte´rielle. Apre`s une disjonction pubienne, la paroi abdominale permet encore de creér une relative stabilite´ mećanique de l’anneau pelvien. Une laparotomie supprimerait comple`tement cette relative stabilite´ et augmenterait le saignement en l’absence de stabilisation pelvienne preálable. En effet, dans une e´tude meneé sur cadavre, Grimm et al. [18] ont observe´, que la fixation externe du bassin limite l’extension du volume re´trope´ritoneál induite par le traumatisme pelvien alors que la reálisation d’une laparotomie avant fixation pelvienne annihile l’effet « tamponnade » de la paroi pelvienne.

d’un organe intra-abdominal. En revanche, cet examen manque de sensibilite´ pour la mise en e´vidence d’un e´panchement re´trope´ritoneál. Une fois ces examens reálise´s en salle de dećhoquage, toute instabilite´ he´modynamique en pre´sence d’une fracture du bassin sans autre le´sion extrapelvienne he´morragique doit eˆtre attribueé a` la constitution d’un he´matome re´trope´ritoneál et conduire a` sa prise en charge avec pour objectif l’he´mostase des le´sions he´morragiques. La prise en charge geńe´rale du choc he´morragique traumatique a` l’aide de protocoles de transfusion massive visant a` appliquer les concepts de reánimation he´mostatique ne sera pas de´veloppeé ici. Nous invitons le lecteur a` se rapporter la revue rećente sur ce sujet dans le journal [21]. 5.1. He´mostase pelvienne

5. Prise en charge the´rapeutique L’orientation des patients traumatise´s graves vers un centre de re´fe´rence est essentielle afin de disposer des compe´tences me´dicochirurgicales et des plateaux techniques ade´quats comme l’acce`s a` un service de radiologie interventionnelle 24 heures sur 24 [19]. La prise en charge prećoce du patient, depuis son arriveé en salle de dećhoquage, permet la de´tection rapide de situations critiques nećessitant un traitement imme´diat [20]. Tout patient qui pre´sente un traumatisme pelvien est conside´re´ comme un patient traumatise´ grave. Ainsi, une radiographie thoracique de face est reáliseé a` la recherche d’un e´panchement pleural liquidien ou gazeux reque´rant un drainage imme´diat. Le cliche´ du bassin de face permet de de´tecter les fractures du bassin et de possibles de´placements des foyers fracturaires. La reálisation d’une ećhographie de type Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) permet de de´pister et de quantifier la pre´sence d’un e´panchement intrape´ritoneál pouvant eˆtre rattache´ a` une le´sion

5.1.1. Contention pelvienne externe La stabilisation prećoce du bassin par une contention externe semble eˆtre une me´thode efficace pour re´duire le saignement. La mise en place d’une contention externe en utilisant une ceinture pelvienne ou un simple drap de façon a` encercler les cuisses au niveau des grands trochanters permet de stabiliser l’anneau pelvien en le refermant et re´duit les saignements d’origine veineuse [22]. Cette contention est une me´thode simple qui doit eˆtre employeé de`s la prise en charge pre´hospitalie`re de`s lors qu’on suspecte un traumatisme pelvien. Elle est encore plus efficace en y ajoutant un second drap dont l’objectif sera de resserrer les genoux afin de refermer la partie ante´rieure du bassin [23]. Plusieurs mode`les de ceintures de contention pelviennes ont e´te´ de´veloppe´s et ont montre´ leur efficacite´ dans la re´duction de fractures de type « livre ouvert » sans accroıˆtre les complications [24]. L’utilisation de ces dispositifs simples de contention du bassin (drap, ceintures) est recommandeé de`s la phase pre´hospitalie`re en cas de suspicion

Fig. 4. Fracture de type open book ou « livre ouvert » avec disjonction de la symphyse pubienne (A. Radiographie du bassin de face. B. Tomodensitome´trie avec injection de produit de contraste et reconstruction). Ces le´sions ont un risque he´morragique important.


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clinique de traumatisme du bassin ou a` l’arriveé en salle de dećhocage apre`s la radiographie de bassin. Le pantalon antichoc (ou combinaison antigravite´), initialement utilise´ par les militaires ame´ricains, est devenu l’un des moyens disponibles a` viseé he´mostatique provisoire, notamment en pre´hospitalier. Bien que son efficacite´ sur la mortalite´ dans les polytraumatismes ne soit pas de´montreé [25], il semble que ce pantalon ait un effet he´mostatique potentiellement inte´ressant dans les he´matomes re´trope´ritoneáux [26]. En effet, l’utilisation de fortes pressions de gonflage (60–80 mmHg) paraıˆt efficace en cas de choc he´morragique d’origine pelvienne. Ses effets sont multiples : il permet de contenir les foyers de fractures pelviens, diminue les saignements actifs par effet de contre-pression externe, augmente la pression sanguine arte´rielle par ame´lioration du retour veineux, diminue le de´bit sanguin dans les vaisseaux sous-diaphragmatiques et diminue la surface des bre`ches vasculaires. Les complications associeés (ische´mie des membres infe´rieurs, syndrome des loges ou du compartiment abdominal) apparaissent pour des utilisations prolongeés (dureé > 4 h), le plus souvent en relation avec une hypotension arte´rielle prolongeé. Il est habituellement contre-indique´ en cas de traumatisme susdiaphragmatique, notamment de traumatisme thoracique grave. Quoi qu’il en soit, cette solution n’est pas un traitement du choc, mais constitue un instrument de survie a` court terme, permettant de gagner du temps dans des situations tre`s spećifiques et assez rares, domineés par les le´sions pelvi-pe´rineáles. Actuellement, la large utilisation pre´hospitalie`re des ceintures pelviennes diminue le recours au pantalon antichoc. 5.1.2. « Damage control » du traumatise´ du bassin La re´ponse clinique du patient, en particulier he´modynamique, aux mesures de reánimation est le facteur pre´dominant qui de´termine la se´quence des traitements he´mostatiques a` initier [27]. Le monitorage he´modynamique rapproche´, la nećessite´ de recours aux vasopresseurs, l’e´volution du lactate arte´riel, l’intensite´ de la coagulopathie traumatique, l’e´volution de la tempe´rature corporelle et de la diure`se horaire permettent d’e´valuer l’ame´lioration ou l’aggravation du patient [28]. La gestion des patients traumatise´s avec instabilite´ he´modynamique secondaire a` une fracture du bassin, est un bon exemple de l’inte´reˆt d’une strate´gie de damage control orthope´dique dont l’objectif est le controˆle rapide des le´sions he´morragiques avec une stabilite´ squelettique provisoire obtenue par contention simple [29]. La fixation de´finitive (chirurgicale) n’est envisageé que chez un patient stabilise´ chez qui l’he´mostase a e´te´ reáliseé. 5.1.2.1. He´mostase chirurgicale. Il est commune´ment admis que la stabilisation des fractures instables du bassin (avec de´placement selon la classification de Tile) intervient prećocement dans la prise en charge des patients he´modynamiquement prećaires [10]. Mais, elle ne doit en aucun cas retarder un geste he´mostatique de radio-embolisation. Abrassart et al. [17] ont rapporte´ qu’une laparotomie sans stabilisation pelvienne doit eˆtre e´viteé. Dans leur se´rie, tous les patients traumatise´s graves instables qui beńe´ficiaient d’une laparotomie d’embleé ou d’un geste d’embolisation arte´rielle avant la fixation chirurgicale du bassin e´taient deće´de´s en de´pit du fait que la moitie´ de ces patients ait beńe´ficie´ d’un fixateur externe apre`s la proce´dure. Dans le cas d’un saignement veineux, la stabilisation du bassin au moyen d’un clamp de Ganz permet de limiter la formation d’he´matome re´trope´ritoneál. Trois options chirurgicales sont envisageables [30] : les fixateurs de bassin ont pour objectif de stabiliser en urgence les fractures du bassin dans un but d’he´mostase plutoˆt que de re´duction orthope´dique parfaite de la fracture. Ils ont une

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efficacite´ theórique sur les saignements d’origine veineuse, mais sont inefficaces sur les saignements d’origine arte´rielle. Le fixateur externe se met en place au niveau des creˆtes iliaques en position ante´ro-supe´rieure et trouve son indication dans la stabilisation des fractures instables par ouverture ante´rieure (Fig. 1). Il ne permet pas de controˆler et de re´duire les fractures poste´rieures instables. Sa mise en place nećessite un transfert au bloc ope´ratoire et un temps d’intervention souvent supe´rieur a` une heure, qui n’est pas compatible avec une prise en charge urgente en cas d’he´morragie pelvienne ; le clamp pelvien dit clamp de Ganz permet de stabiliser de manie`re plus efficace les fractures instables des e´le´ments poste´rieurs de la ceinture pelvienne, mais aussi les le´sions d’ouverture du bassin. Bien que son utilisation ne soit que transitoire, il est facile a` mettre en place en plaçant de manie`re percutaneé deux fiches dans l’os coxal, de part et d’autre des articulations sacro-iliaques. Ce clamp pelvien exerce une compression transverse sur l’articulation sacro-iliaque. Il est efficace pour re´duire les saignements veineux et permet une stabilisation he´modynamique en l’absence de le´sion arte´rielle. La pose de ce clamp est rapide par un ope´rateur entraıˆne´ (environ 15 min) et peut eˆtre reáliseé sans transfert au bloc ope´ratoire. Le cadre de serrage pouvant eˆtre mobilise´, l’abdomen est laisse´ libre pour permettre la reálisation d’une laparotomie. Sa mise en place n’est pas deńueé de risques (le´sions nerveuses, perforation d’organes pelviens. . .) ; le packing pelvien pre´pe´ritoneál (PPP), reálise´ au travers d’une incision sous-ombilicale limiteé, a gagne´ en popularite´ lors des deux dernie`res dećennies, en s’inte´grant dans une strate´gie de damage control des le´sions he´morragiques [31,32]. Il est en geńe´ral reálise´ apre`s la mise en place d’une stabilisation externe du bassin et a pour but de controˆler les le´sions he´morragiques. C’est une technique rapide a` mettre en œuvre, mais nećessitant neánmoins un apprentissage. Le PPP consiste en l’application d’au moins trois champs ste´riles dans chaque he´mi-bassin, au travers d’une incision sous-ombilicale. Ces champs sont laisse´s en place 48 heures et sont en geńe´ral retire´s au moment de la fixation de´finitive du bassin. Certains auteurs argumentent que le PPP devrait eˆtre une priorite´ dans la prise en charge de patients instables [33] alors que d’autres conside`rent que c’est une e´tape plus tardive dans la prise en charge [17]. A` notre connaissance, il n’existe qu’une seule e´tude, non randomiseé, comparant l’utilisation du PPP comme me´thode d’he´mostase de premie`re intention avec l’embolisation arte´rielle et concluant a` une efficacite´ comparable des deux techniques jugeé sur les parame`tres he´modynamiques et me´taboliques a` la fin de la proce´dure, ainsi que sur la dureé de se´jour et la mortalite´ [34]. La place respective du PPP et de l’embolisation pelvienne reste toujours l’objet de controverse.

5.1.2.2. Me´thodes radiologiques. L’embolisation arte´rielle proposeé il y a plus de 40 ans par Athanasoulis et al. [35] nećessite la pre´sence et la disponibilite´ d’e´quipes spećialiseés. L’orientation initiale des patients pouvant en beńe´ficier vers des centres spećialise´s disposant d’un acce`s a` l’embolisation est donc essentielle. Tous les efforts sont faits pour permettre le transport, la surveillance et le traitement de ces patients instables en salle d’embolisation. Elle semble eˆtre le traitement de choix de l’he´morragie arte´rielle causeé par une fracture du bassin. L’embolisation arte´rielle permet un acce`s invasif minimal aux zones le´seés et permet de stopper les saignements actifs arte´riels. Cette technique compte des taux de reússite supe´rieurs a` 90 % [36], y compris en cas de saignement veineux d’origine pelvienne [37]. Sa reálisation est prećoce car si elle est reáliseé plus de trois heures apre`s le traumatisme, elle reste associeé a` une mortalite´ tre`s e´leveé


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(environ 75 %) [38]. La reálisation d’une tomodensitome´trie (TDM) avec injection de produit de contraste chez des patients stables ou stabilise´s permet de localiser le saignement actif (fuite active extravasculaire de produit de contraste) et de guider la cathe´te´risation se´lective des arte`res endommageés [39]. Elle doit eˆtre reáliseé avant l’arte´riographie afin de localiser le saignement et de diminuer l’incidence des ećhecs de proce´dure. Miller et al. [40] ont e´tudie´ l’efficacite´ de la tomodensitome´trie avec produit de contraste iode´ pour le de´pistage de le´sions arte´rielles dans les cas de traumatisme du bassin stabilise´s par un traitement initial. L’extravasation de produit de contraste a une sensibilite´ de 60 % et une spećificite´ de 92 % pour le de´pistage des le´sions traumatiques arte´rielles. D’autres e´tudes plus rećentes ont rapporte´ des sensibilite´s entre 80 % et 84 % et des spećificite´s entre 85 % et 98 % pour cet examen [41]. L’acce`s arte´riel se fait en geńe´ral par l’arte`re fe´morale du coˆte´ le moins le´se´, mais peut eˆtre rendu difficile par la diffusion locale de l’he´matome re´trope´ritoneál. Plusieurs injections de produit de contraste sont nećessaires afin de s’assurer de la visualisation ade´quate des vaisseaux lombaires et des branches iliaques externes. L’angiographie se´lective bilate´rale de l’arte`re iliaque interne est obligatoire car il est fre´quent de retrouver de multiples zones de saignement de manie`re bilate´rale qui ne sont pas force´ment corre´leés avec les sites le´se´s. Les signes angiographiques de le´sion arte´rielle sont des occlusions, des re´trećissements arte´riels, des flaps intimaux, des de´fects de remplissage, des fistules arte´rio-veineuses ou des extravasations de produit de contraste. Les extravasations sont diagnostiqueés devant des collections irre´gulie`res de produit de contraste a` forte densite´ situeés en dehors d’un vaisseau et persistant a` la phase veineuse. Le but de l’embolisation est de permettre l’occlusion imme´diate du vaisseau en diminuant la pression sanguine en amont de la fuite vasculaire. Il existe diffe´rents agents d’occlusion vasculaire non calibre´s comme les e´ponges de collage`ne (Curaspon1) ayant une dureé de vie limiteé (7 a` 21 jours), que l’on fragmente en fonction de la taille des arte`res. Cet agent est adapte´ a` une embolisation proximale, peu se´lective. D’autres agents comme les coils ou les agents fluides (colles de type Histoacryl1) permettent des occlusions de´finitives et sont souvent adapte´s a` l’he´mostase de le´sions plus cibleés. Le choix d’un cathe´te´risme se´lectif ou suprase´lectif et des agents d’occlusion est guide´ par le type de le´sion, mais aussi par la nećessite´ de reáliser une proce´dure de courte dureé, nećessaire a` la prise en charge de ces patients traumatise´s graves. En cas d’instabilite´ he´modynamique majeure, une embolisation bilate´rale non se´lective par Curaspon1 peut eˆtre envisageé. A` la fin de la proce´dure, une angiographie de controˆle est reáliseé pour apprećier la qualite´ de l’occlusion des territoires embolise´s et l’absence de reprise par des collate´rales. Cependant, l’efficacite´ de ce geste est davantage apprećieé par l’ame´lioration des parame`tres he´modynamiques que par des crite`res angiographiques. Dans certains cas, l’angiographie et l’embolisation ne permettent pas un controˆle de l’he´morragie, probablement en raison d’un saignement e´manant de le´sions multiples, e´tendues voire mećonnues. La complication la plus courante est la rećidive de l’he´morragie. Gourlay et al. [42] ont montre´ qu’environ 7,5 % des patients qui beńe´ficiaient initialement d’une embolisation pour un traumatisme du bassin nećessitaient une seconde angiographie qui re´ve´lait la pre´sence d’un saignement actif dans 80 % des cas (68 % au niveau d’un nouveau site he´morragique, 18 % au niveau du site embolise´ et 14 % au niveau des deux). Deux facteurs de risque inde´pendants de rećidive du saignement actif ont e´te´ identifie´s : la transfusion de plus de 2 concentre´s e´rythrocytaires par heure avant l’embolisation initiale et l’embolisation de plus de deux arte`res. Shapiro et al. [43] ont identifie´ trois facteurs de risque de

rećidive de saignement reque´rant une nouvelle embolisation : une pression arte´rielle systolique infe´rieure a` 90 mmHg apre`s l’embolisation, une acidose persistant plus de 6 heures apre`s la premie`re embolisation (de´ficit en base > 10 mEq/L), et l’absence de le´sions he´morragiques intra-abdominales. Le risque de rećurrence d’un saignement arte´riel chez ces patients pre´sentant ces trois facteurs de risque e´tait de 97 %, alors qu’il n’e´tait que de 9 % en cas d’absence de ces trois facteurs. Les complications moins fre´quentes de l’angiographie sont la nećrose ische´mique du rectum ou des muscles gluteáux, et des le´sions nerveuses pe´riphe´riques a` type de paresthe´sies ou paralysie [44]. Rarement, des ische´mies distales de membres surviennent en cas de migration de mate´riel d’embolisation. Des infections d’he´matome, ou des nećroses tubulaires aigue¨s ont e´te´ dećrites, mais il est difficile d’e´valuer la contribution de l’embolisation a` ce type de complications chez des patients souffrant de multiples le´sions initialement et subissant de nombreuses proce´dures the´rapeutiques. Les se´ries rećentes de patients ayant beńe´ficie´ d’une embolisation pelvienne ne semblent pas retrouver une incidence e´leveé de ces complications [45,46] ; il s’agirait plutoˆt de complications rares ayant fait l’objet de cas rapporte´s.

6. Indications the´rapeutiques Devant un patient instable he´modynamiquement et pre´sentant un traumatisme grave du bassin, des dećisions rapides et argumenteés doivent eˆtre prises. Une approche multidisciplinaire preé´tablie par un algorithme dećisionnel est requise, particulie`rement s’il existe une forte suspicion d’he´morragie intra-abdominale associeé (Fig. 5). 6.1. Patients instables he´modynamiquement Les patients traumatise´s graves du bassin pre´sentant une instabilite´ he´modynamique repre´sentent ceux dont la pression sanguine arte´rielle systolique est infe´rieure a` 90 mmHg malgre´ l’administration de 2000 mL de cristalloı¨des ou de deux concentre´s e´rythrocytaires [40]. La chronologie de la reálisation de la fixation chirurgicale du bassin et de l’embolisation arte´rielle reste discuteé. Il paraıˆt pre´fe´rable de proce´der a` l’embolisation arte´rielle en premier lieu en cas d’instabilite´ he´modynamique lieé a` une fracture du bassin. Des e´tudes re´trospectives rećentes ont montre´ que 44 % a` 76 % de ces patients avaient des le´sions arte´rielles [38,47,48]. Une e´tude re´trospective s’inte´ressant aux patients se pre´sentant a` l’hoˆpital pour un traumatisme grave du bassin complique´ de choc he´morragique (reque´rant plus de 4 concentre´s e´rythrocytaires en 24 heures) a montre´ l’efficacite´ d’un protocole combinant l’optimisation he´modynamique et la reálisation prećoce d’une embolisation arte´rielle pelvienne non preće´deé par la fixation du bassin [45]. Les e´tudes sur l’angiographie ont montre´ que plus de 75 % des le´sions arte´rielles e´taient accessibles a` un traitement endovasculaire et que l’embolisation e´tait un succe`s (selon des crite`res angiographiques et cliniques) dans plus de 80 % des cas [37]. Toutefois, des recommandations europeénnes rećentes [49] proposent une fermeture imme´diate du pelvis (avant embolisation) en cas de fracture du bassin associeé a` un choc he´morragique. Il convient de rappeler ici que cette fermeture du bassin peut eˆtre efficacement obtenue par une contention simple a` l’aide d’un drap, d’une ceinture pelvienne ou d’un clamp de Ganz pour fermer le pelvis et contenir une he´morragie avant le recours a` l’angiographie. Le packing pelvien pourrait eˆtre pris en conside´ration dans le cas de patients pre´sentant une instabilite´ he´modynamique persistante malgre´ une embolisation arte´rielle, ou si l’acce`s rapide


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Fig. 5. Algorithme dećisionnel de prise en charge des patients pre´sentant une fracture grave du bassin. FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma.

a` une embolisation est impossible [31]. Il faut noter que l’embolisation arte´rielle et la fixation externe de l’anneau pelvien ne sont pas deux the´rapeutiques opposeés et se succe`dent aise´ment. Neánmoins, en cas d’instabilite´ he´modynamique en l’absence de le´sions intra-abdominales, la priorite´ devrait eˆtre l’he´mostase d’une possible le´sion arte´rielle, et l’angiographie devrait eˆtre reáliseé le plus prećocement possible. Dans les cas ou` l’instabilite´ he´modynamique s’accompagne de le´sions intraabdominales, il est souvent difficile de diffe´rencier un he´mope´ritoine provenant d’une le´sion intrape´ritoneále d’un he´mope´ritoine diffusant a` partir d’un he´matome re´trope´ritoneál massif. Dans les cas ou` la laparotomie est requise de façon urgente, la mise en place premie`re d’une fixation pelvienne est beńe´fique permettant de stabiliser les le´sions pelviennes. De meˆme, un packing pelvien pourra eˆtre reálise´ au de´but du geste chirurgical afin de limiter l’extension du saignement pelvien lors de la laparotomie. Dans les cas de choc he´morragique critique et en l’absence d’alternative the´rapeutique imme´diate, un traitement de sauvetage par mise en place d’un ballon d’occlusion intra-aortique peut s’envisager afin de mener le patient a` une chirurgie, une embolisation ou un transfert vers un centre spećialise´ [50]. 6.1.1. Patients stables ou stabilise´s La reálisation d’une arte´riographie ou d’un packing pelvien ne semble pas indiqueé chez les patients stables he´modynamiquement.

La recherche de le´sions he´morragiques au scanner permet d’optimiser la surveillance des patients en reánimation et de guider secondairement une embolisation en cas de de´te´rioration he´modynamique. Il a e´te´ de´montre´ que la mise en place de re´seaux de soins en traumatologie diminuait la mortalite´ des patients atteints par un traumatisme pelvien [19]. Il apparaıˆt primordial d’orienter ces patients vers des centres posse´dant un plateau technique e´tendu pour qu’ils beńe´ficient d’une prise en charge multidisciplinaire complexe et d’une expertise en traumatologie grave. La reconnaissance de`s le pre´hospitalier des patients porteurs de traumatisme grave du bassin conditionne la rapidite´ du transfert de ces patients vers un centre spećialise´. 6.2. Prophylaxie thromboembolique Il existe de nombreux facteurs favorisant la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez le patient traumatise´. Habituellement, les fractures du bassin et des extre´mite´s infe´rieures, ainsi que les immobilisations prolongeés sont conside´reés comme des facteurs de risque majeurs de MTEV. Geerts et al. [51] ont rapporte´ comme facteurs de risque inde´pendants de thrombose veineuse profonde (TVP) l’aˆge, la transfusion sanguine, la chirurgie, les fractures fe´morales ou tibiales, la le´sion et/ou la re´paration d’une grosses veine, une immobilisation prolongeé, les


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le´sions me´dullaires et le retard a` l’initiation d’une thromboprophylaxie. Un traumatisme majeur allie l’hypercoagulabilite´, les le´sions endothe´liales et la stase veineuse, trois facteurs importants composant la triade de Virchow (flux sanguin, vaisseaux sanguins et compose´s sanguins). Des recommandations ont e´te´ formuleés, e´manant de quelques essais randomise´s, mais la litte´rature reste pauvre a` ce sujet [52]. Il est recommande´ de mettre en place une thromboprophylaxie chez les patients traumatise´s (Grade A). Les he´parines de bas poids molećulaires (HBPM) sont recommandeés en l’absence de contreindications et sont initieés aussi toˆt que possible (Grade A). Le de´lai pour l’introduction des HBPM en pre´ventif n’est pas clairement e´tabli. Nous proposons qu’apre`s un traumatisme grave du bassin, les HBPM soient introduites apre`s 48 heures de stabilite´ he´modynamique sans saignement. Une alternative acceptable est l’emploi en plus d’une me´thode mećanique de thromboprophylaxie (Grade B) lorsque les HBPM sont contre-indiqueés du fait d’un saignement actif ou d’un haut risque he´morragique ; il est alors recommande´ d’utiliser des contentions mećaniques, au mieux, des compressions pneumatiques intermittentes (Grade B). Lorsque le risque he´morragique diminue, il est recommande´ de de´marrer la prophylaxie par HBPM et de la poursuivre au moins jusqu’a` la sortie du patient de l’hoˆpital. La reálisation d’un ećho-Doppler veineux des membres infe´rieurs se conçoit chez les patients a` haut risque de MTEV (fracture des membres infe´rieurs, du bassin, traumatisme craˆnien grave. . .) avant tout geste a` risque embolique. Les chirurgies pe´riphe´riques e´tant fre´quentes et souvent re´pe´teés chez les patients pre´sentant un traumatisme du bassin, un ećhoDoppler veineux pourrait se concevoir syste´matiquement dans le bilan preópe´ratoire afin de de´tecter les thromboses veineuses profondes proximales qui nećessiteraient un traitement, voire en cas de contre-indication a` l’anticoagulation, la mise en place d’un filtre cave en preópe´ratoire. Le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse ne sera pas de´veloppe´ ici. Nous invitons le lecteur a` se re´fe´rer aux recommandations publieés rećemment [53].

7. Conclusion La prise en charge the´rapeutique moderne des patients victimes de fractures pelviennes graves donne une place centrale aux techniques permettant un controˆle rapide du saignement. Une instabilite´ he´modynamique post-traumatique associeé a` une fracture du bassin sans le´sion he´morragique extrapelvienne doit eˆtre attribueé de principe a` un he´matome re´trope´ritoneál Les patients he´modynamiquement instables constituent un challenge dans la prise en charge. Dans cette cate´gorie de patients, la fre´quence des saignements d’origine arte´rielle est importante, l’arte´riographie e´tant alors le recours the´rapeutique de choix. Elle doit eˆtre preće´deé d’une tomodensitome´trie corps entier avec injection de produit de contraste, afin de localiser un saignement actif permettant d’orienter l’embolisation vers un cathe´te´risme se´lectif plus rapide des arte`res susceptibles d’eˆtre le´seés. La place du fixateur externe dont l’efficacite´ theórique est de permettre l’he´mostase veineuse se conçoit en comple´ment de l’embolisation arte´rielle et de la contention pelvienne (ceinture). Dans les cas ou` une le´sion intrape´ritoneále est associeé a` un saignement veineux pelvien responsable d’un he´matome re´trope´ritoneál majeur, la laparotomie exploratrice peut eˆtre responsable d’une aggravation du saignement par simple effet de dećompression. Le packing pelvien est alors une option the´rapeutique efficace, tout comme le clamp pelvien. L’ećhec d’une technique d’he´mostase ne doit pas eˆtre conside´re´ comme de´finitif et conduit a` une nouvelle discussion afin d’envisager toutes les solutions possibles (nouvelle embolisation et/ou fixation chirurgicale). Un algorithme de prise

en charge diagnostique et the´rapeutique devrait s’inte´grer dans la re´flexion multidisciplinaire mise en place. ˆ ts Dećlaration d’inte´re Les auteurs dećlarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Holstein JH, Culemann U, Pohlemann T, Working Group Mortality in Pelvic Fracture P. What are predictors of mortality in patients with pelvic fractures? Clin Orthop Relat Res 2012;470:2090–7. [2] Pennal GF, Tile M, Waddell JP, Garside H. Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop Relat Res 1980;12–21. [3] Inaba K, Sharkey PW, Stephen DJ, Redelmeier DA, Brenneman FD. The increasing incidence of severe pelvic injury in motor vehicle collisions. Injury 2004;35:759–65. [4] Demetriades D, Murray J, Brown C, Velmahos G, Salim A, Alo K, et al. High-level falls: type and severity of injuries and survival outcome according to age. J Trauma 2005;58:342–5. [5] Smejkal R, Izant T, Born C, Delong W, Schwab W, Ross SE. Pelvic crush injuries with occlusion of the iliac artery. J Trauma 1988;28:1479–82. [6] Sathy AK, Starr AJ, Smith WR, Elliott A, Agudelo J, Reinert CM, et al. The effect of pelvic fracture on mortality after trauma: an analysis of 63,000 trauma patients. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2803–10. [7] Mucha Jr P, Welch TJ. Hemorrhage in major pelvic fractures. Surg Clin North Am 1988;68:757–73. [8] Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002;195:1–10. [9] Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, Young JW, Brumback RJ, Poka A, et al. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanism is key to pattern of organ injury, resuscitative requirements, and outcome. J Trauma 1989;29:981–1000. [10] Matlock KA, Tyroch AH, Kronfol ZN, McLean SF, Pirela-Cruz MA. Blunt traumatic bladder rupture: a 10-year perspective. Am Surg 2013;79:589–93. [11] Geeraerts T, Court C, Ozanne A, Cheisson G, Duranteau J. Traumatisme du bassin. In: EMC Me´decine d’urgence. Paris: Elsevier; 2010: 1–11. [12] Tosounidis TI, Giannoudis PV. Pelvic fractures presenting with haemodynamic instability: treatment options and outcomes. Surgeon 2013;11:344–51. [13] Sarin EL, Moore JB, Moore EE, Shannon MR, Ray CE, Morgan SJ, et al. Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization. J Trauma 2005;58:973–7. [14] Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS, Ellison Jr PS, Poka A, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma 1990;30:848–56. [15] Lunsjo K, Abu-Zidan FM. Does colostomy prevent infection in open blunt pelvic fractures? A systematic review. J Trauma 2006;60:1145–8. [16] Papakostidis C, Kanakaris N, Dimitriou R, Giannoudis PV. The role of arterial embolization in controlling pelvic fracture haemorrhage: a systematic review of the literature. Eur J Radiol 2012;81:897–904. [17] Abrassart S, Stern R, Peter R. Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: what seems the best procedure choice and sequence in the initial management? Orthop Traumatol Surg Res 2013;99:175–82. [18] Grimm MR, Vrahas MS, Thomas KA. Pressure-volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum. J Trauma 1998;44:454–9. [19] Bouzat P, Broux C, Ageron FX, Gros I, Levrat A, Thouret JM, et al. Impact de la mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie sur la mortalite´ des patients traumatise´s graves du bassin. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:827–32. [20] Harrois A, Hamada S, Laplace C, Duranteau J, Vigue´ B. The initial management of severe trauma patients at hospital admission. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:483–91. [21] David JS, Spann C, Marcotte G, Reynaud B, Fontaine O, Lefevre M, et al. Haemorrhagic shock, therapeutic management. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:497–503. [22] Chesser TJ, Cross AM, Ward AJ. The use of pelvic binders in the emergent management of potential pelvic trauma. Injury 2012;43:667–9. [23] Vardon F, Brunel E, Lecoq M, Fourcade O, Geeraerts T. External contention for pelvic trauma: is 1 sheet enough? Am J Emerg Med 2013;31:e441–3. [24] Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, Simpson TS, Madey SM, Bottlang M. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial. J Trauma 2005;59:659–64. [25] Dickinson K, Roberts I. Medical anti-shock trousers (pneumatic anti-shock garments) for circulatory support in patients with trauma. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001856. [26] Laplace C, Martin L, Rangheard AS, Menu Y, Duranteau J. Un cas de le´sion arte´rielle pelvienne post-traumatique masqueé a` l’angiographie par l’emploi d’un pantalon antichoc. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:998–1002. [27] Tourtier JP, Palmier B, Tazarourte K, Raux M, Meaudre E, Ausset S, et al. The concept of damage control: extending the paradigm in the prehospital setting. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:520–6.


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