Intrapulmonale Pseudofehllage von Thoraxdrainagen im Computertomogramm (CT) I/orz F. I;liickiger. P. Kullnig, b'. Jiittrler-St~ollrr.G. Melzer Karl-Franzrns-UnivrrsiLüLGraz. Univ -Kliniken fiir Riitliulogic (\!orscand: I'rof. I)r. Ii. S(.liruyri.)und Chiriiigic. l>~partmentfiir Tliuraxchiriirgie (Vorsliiiid: Prof Dr. (;. 1:riehs)
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S~:hlüsselwörter - 'l'horax
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Key words
I)rairiage - Fehllage - - CT
Einleitung P -
The diagnosis o i an intrapulmonary rrialposition of chest tubes oii CT niay be problcrnalic. We report about 13 chest tubes which were suspected oil CT to bc in aii inlrapulnionary rnalposition. In all cases as well as clinical and radiological follow up ruled out such a malposition. The use o f a stifl'tube and thc preserice of a soft lung parenchyma obviously Ird to a sinking of the tiihc into a "channel". Whercas alter removal ofthc tube in case of such a pseudo-rnalposition solely a transitory local fluid collection and later a tender scar is Seen. real intrapulrnonary rnalposition leads to parenchyinal ii~jirry and concomitant complications. The diagnosis of intrapiilmoriary nialposition should be doubted, if the drain is positioned within the pleural space after havirig c:rossed the lung parenchyma in a supposcd intrapulmonary rout. The CT criterias of this pscudo-rnalposition are prescntcd and discussed
. .
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Dic Thoraxdrainagc ist. eine intensivmcdizinische Maßnahme an Patienten, welche intrapleurale Komplikationen wie Pneiimothorax, Blutung, Empyem oder Erguß nach Thoraxtrauma. chirurgischen Eirigriffen an Thorax oder Herz, 1.angzeitbeatmung oder Fehlplazierung von zentralen Verienkathetern erlitten haben. Diese interisivmedizinisch betreuten Patienten stellen den Kliniker oft vor differentialdiagnostisch wichtige Fragen. Die Abklärung freier oder gekarnmerter Pleuraergüsse oder eines Empyems, von subdiaphragrnalen Flüssigkeitsansamrnlurigen. intrapiilrnonaler Abczedierung, Koritusionsherden und Atelektasen. mediastinalen Raumforderungen, vaskulären Veränderungen und pathologischen Luftansamrnlungen in Thorax oder Abdornen erfordert meist der1 Einsatz dcr CT.
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Thorax - Chest tubc - Malposilioii Coinputed tomography
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Die Beiirtcilung der Lage der 'fhoraxdrainage im C'l'ist dabei von eminenter Wichtigkeit. Der Radiologe wird zu entscheiden Iiaben. ob das Thoraxdrain in Abhängigkeit von der Pathologie regelrecht gelegeri ist oder ob eine Felillage vorliegt. Die extrapiilmoriale FehlIage lUhrl aufgrund der mangelnden Ableitung zur Hetenliori pathologischer Fliissigkeits- und Luftansamrnlungen (1, 2. 7). Extrapleurale Fehllageri, dabei liegt das Drain iri nahezu allen Fällen intraabdominell, führen häufig L U Parenchyrnverletzurigen von Leber und Milz oder aber von abdominellen Hohlorganen (2). Demgegenüber führen intrapulmonale Fehllagen fast immer zu Lungenparenchyrnblutungen. Entwickliing einer ctironischen bronchopleuralen Fistelung mit persistierendem oder chronisch rezidivierendem Sero-Piieuinothorax und in weiterer Folge ziir Infektion mit Ernpyembildung (2, 6). Eine iritrapiilmonale Fehllage erfordert daher rasche therapeutische Konsequenzen.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Die cornputcrtornographische Diagnose iiitrapulirionaler Fchllagen von 'l'horaxdra.inagen isl oft probleinatisch. Wir berichten über 13 irr1 CT verdächtigte intrapiilmonale Fehllagen, bei denen im Verlaiif klinisch und radiologisch einc solctie jedoch mit Sichcrheit aiisgeschlossen werden koriiite. Offenbar versenk1 sich ein rigides Drain bei weichem Liingenparencliym in einen ..Kanalu. Während diese intrapulmoriale Pseudofehllage nach Ziehen des Drains vorübergehend einc unischriebcne Flüssigkeitsansammlung und in dcr Folge einer1 zarten Narhenzug hinterläßt, sind bei echten intrapulmonalen Fehllagen stets ParenchymverletZungen und daraus resultierende Komplikationen vorhanden. Verläßt das Drain nach verrnoiritlich intrapulrrionalern Verlauf das Parenchym und liegt dann im Pleuraspalt, sollte an einer intrapulmonalen Fehllage gezweifelt und an die Miiglichkeit eines versenkten Drains gedacht werdcn. Die Cl'-Kriterien dieser Pseudofehllage werden präsentiert und diskutiert.
lntrapulmonary pseudo-malposilion ofchest tiibes on computed lomography (CT) -
Während c?xtrapleuralc: und estrapulmonaIc Fehllagen coniputcrtoniographisch relativ lcicht zu diagnostizieren sind, ergeben sich bei d e n intrapulmonalen 1:ehllageii oft diagriostischc Probleiiie. I'ine falschlich diagnoslizierte intrapulmonalc Felillage würde zu unnötigen. dcri I%,ticnten zus;itzlich belastcndon therapeutischen Schritten voii seitcn d(!s Thoraxchirurgen führen. Wir berichten über 10 Patienten mit intrapulmonaler Pseudofehllaga in einer konsekutiven Scrie von 85 c:omputc!rlomographischeii Untersuchungen a n Patient,cri mit Iii:geiidem Thoraxdrain und diskutieren die diagnostischcn Kriterien dieser Pseudolehllage. Patienten, Methode -
Regelrecht liegende Thoraxdrainagerechts. Das Drain liegt im Cavum pleurae und buchtet das Lungenparenchym zu einer ..Rinneuein (kleine Pfeile).
Abb. 1
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Wir untersuchten 70 Patienten (51 iiiännlich. 19 weiblich) mit liegender urii- oder bilateraler Thoraxdrairiage mittcls CT iii einer konsekutiven Serie. insgesamt wiirdcn dabei 85 Untcrsuct~ungcndurcligehhrt. Die Patienten hatten die Thoraxdrainage nach thorakaler oder abdomineller Operation. ErguB. I'neuiiiothorax, bei bostchendem rnaligncn intrapulmonalen oder mediastinalen cxpansiven Prozeß, PTalilungsverletzuiig dos l'horax. in den meisten Fällen jedoch nach stuinpfem l'horaxtraunia bzw. Polytraurna erhnltcn. Neberi andcrcn Problemstellungen galt das Interessc? dcs Inteiisivmcdiziners der Lage der Thoraxdrainiige. da oft die exakte Lage derselben im Tlioraxröntgen arn Bett nicht zu crfassen war. Der 'l'horax wurdc in seiner gesamten Ausdohnung in 8-mrn-Schictiten untersuclil, wenn nötig, wurde Kontrastmittel i.v. applizicrl. Da die Paticnten in nahezu allen Fällen beatmet odcr aufgrund der Verlelzungcn relativ unruhig waren, wurden die CT-Untersuchungen stets iiii Fast-rnode gefahren. um den störende11 Einfluß von Rewcgungsartefakten zu reduxieren bzw. t.rotzdcrneine akzeptable Abbildungsqualität zu erlangen. Dio C~ntersuctiungcnerfolgten auf (3'-Geräten der 3. Generation (Siemens, DHH lind Dti3). Ari 10 Patienten wurde priiriiir computer~omographischeine intrapulmonalc Pchllage dos 'l'horaxdrains diagnost.ir.iert. Bei allen dicscn l'atieiilen kinrite jedoch bei weileren-l:ntersiictiungcn (C:'i. Tlioraxröntgen) vor allem iiach Zichen des Drains und i i i i klinischen Verlaiif cinc iiitrapulmonale Fehllagc mit Sicherheit aiisgesclilossen werden. L)ie coniputcrtomographischen Befundo dieser 10 Paticnten mit intrapulmonaler I'scudofehllngc sind Gegenstand dieses Bcrichtes. Ergebnisse
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Ar1 53 Paticnten konnte mittels CT die regelrechte Lagc d e s Drains in bezug auf pathologische Flüssigkeits- und Luftansamrnlungen und auch in bezug auf d e n anat.ornischen pleurale11 Ilaiim gesichert werden. Das Drain buchtete in diesen Fällen d a s Lungenparenchyrn a n manchen Stellen ein. verlicf'sozusagen in einer durch die 1.unge gebildeten Rinne, verlor jedoch nie die Beziehung zum Caviim pleurae (Abb. 1). An 6 Patienten wurde eine extrapiilmonale, in einen1 Fall eine extrapleurale Fehllage festgestellt. LiegendeThoraxdrainage rechts. Das Drain scheint durch das Parenchym des Unterlappens zu ziehen (kleinePfeile).DieSpitze des Drains tritt dorsal in Beziehungzum Cavum pleurae. Abb. 2
An 10 Patienten wurde vorerst a n insges a m t 13 Drains eine intrapulmonale Pehllage vermutet (bei 3 Patienten jeweils a n 2 Drains). Das Drain verlief dabei nach dem Durchtritt durch dieThoraxwand in d a s Lungenparenchym hinein bzw. durch ganze Lungenlappen hindurch (Abb. 2 U. 5). Im intraparenchymalen Verlauf konnte in 1 2 von 13 Fällen keine Verbindung z u m Cavum pleurae festgestellt werden. Nur in einem Fall fand sich
eine weichtcildichte baridlormige Struktur. die entlang des Drains zu einem pleuralen Erguß zog (Abb. 4). Einige dieser Drains verließen nach bogigem oder auch gestrecktem Verlaui das Lungenparenchyrn wicder, um daraukin in Beziehung zum Pleiiraspalt zu lreten (..ab. 4). Die nunmehr intrapleurale Drairispitze war jedoch in vielen Piillen i n insuffizienter Lage (Abb. 3). In allen Fällen mit primär vermuteter intrapulmonaler Fehllagc konnte aufgrund des klinischen Verlaufes bzw. weiterer CT-llntersuchungen eine intrapulmonale Fehllage des Drains ausgeschlossen werden. In 2 Fällen konnte an der Stelle des ehemals vermeintlich intrapulmonalen Verlaufes in der CT-Kontrolle nach Ziehen des Thoraxdrains eine rundliche bis ovoide. abgekapselte Flüssigkeitsansammlung nachgewiesen werden. die sich jedoch irn weiteren Verlauf ohne Residuum zurückbildete (Abb. 6). In einzelnen Fällen blieben kleine streifige Narbenzüge an der Stelle der ehemaligen Pseudofehllage.
Diskussion Die Beurteilung der I.age eines Thoraxdrains ist auf der intensivmedizinischen Station oftmals problematisch. Die Thoraxaufnahme am Bett kann in den meisten Fällen dem Thoraxchirurgen ausreichend Auskunft über die Lokalisation des Drains und eventuelle Komplikationen geben. Insbesondere bei ausreichender Funktion des Drains wird der lntensivrnediziner keinen (;rund sehen, die Lage des Drains weiter abzuklären. Mangelhafte Funktion des Drains erfordert hingegen ein rasches Vorgehen, um Komplikationen abzuwenden. Allzuoft ist jedoch
in diesen Fällen die Draiiilokalisation aus der Intensivstation nahezu unmöglich. da in der meist nrn liegenden Patienten durchgeführten Thoraxaufnahrne infolgc! technischer Probleme mit der Atmung sowic vorhandener Ergüssc oder Atclektasen eine diesbezügliche Beurteilung unmöglich ist. Als diagnostisches Verfahren der Wahl wird daher zunehmend dic CT angewandt. Aufgrund der axialen Schnittfiihrung ist dabei die Lage bzw. der Verlauf des Drains zuverlässig zu erheben. Während die Diagnose von insuffizienten Lagen im Cavum pleurae keine Schwierigkeiten bereitet, können vermeintlich intrapulmonale Fehllagen Probleme aufwerfen und falsche therapeiitischc Schritte zur Folge haben. Bei Verwendung eines rigiden Drains (was ja erwünscht ist, um einen Kollaps desselben unter Sogwirkung zu verhindern) und vorhandenem ,.weichenu langenparenchym. welches unter dem Druck des Drains nachgibt, wird das Drain in einen „Kanal" versenkt. der sich über dem eingesunkenen Drain wieder schließt (Abb. 7). Diese Tendenz des Einsinkens in das Lungenparenchym wird vor allem dann gegeben sein, wenn der Durchtritt des Drains durch die Thoraxwand rechtwinkelig zur 1,ungenoberfläche erfolgt. Um danach sozusagen parallel mit dem Pleuraspalt verlaufen zu können, niüßte das Drain nach dem Durchtritt durch die Thoraxwand eine Biegung um etwa 90 Grad vollziehen. Dies ist vor allem der Fall. wenn das Drain intrapleural nach kranial oder kaudal verläuft. Die durch diese Abwinkelung entstehenden Kräfte führen dann eben zum „Versenkenu des Drains im J,ungenparen-
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Abb. 3a-d LiegendeThoraxdrainage rechts. Der Unterlappen zeigt ausgedehnte Parenchymblutungen mit nur mehr vereinzelt luflhaltigen Arealen. (a) Das Drain scheint durch den Unterlappen hindurchzuziehen (kleine schwarze Pfeile). ( b d ) Das Drain liegt danach in insuffizienter Lage im Haiiptseplum (weißer Pfeil).
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F o r l s c l ~ rHontgenslr 153.6 P
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Abb. 4 Liegende Thoraxdrainage rechts Das Drain scheint oberflachlich in den Unterlappen versenkt 7u sein (kleiner weißer Pfeil). ein pleuraler Erguß .begleitet' das Drain Die Drainspitze liegt dorsal im Cavum pleurae (schwarzer gebogener Pfeil)
Abb. 5 LiegendeThoraxdrainagelinks Das Drainzieht bogig parakardial nach dorsal und scheint im Parenchym desatelektatischen Unt~rlappenszu liegen (weiße Pfeile)
Abb. 6 Zustand nach Thoraxdrainage rechts. Rundliche, abgekapselte Flussigkeitsansammlungan der Stelle, an der das Drain in intrapulmonaler Pseudofehllage positioniert war (Pfeil).
Abb. 7 Schema der Entstehung einer intrapulmonalen Pseudofehllage infolge einesversenkien Drains.
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lntrnpulnzonnle Psrr~dofehllageuort 7 % o r u ld r n i n n g c n
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F. Flürkinger und Mrlurh IrrlrapulttiorlnlrPscudof~hllage von Thoraxdrainagen - -
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chym. Wenn a n der Stelle des Einsinkens ein pleuraler Erguß vorhanden ist und sozusagen in den Kanal mithineingezogen wird, ist. im CT eine bandfiirmige Verbindung vom eingesunkenen Drain zum Cavum pleurae erkennbar. Meist jedoch, wie auch in der Mehrzahl unserer Fälle, scheint sich der Kanal über dem eingesunkenen Drain aul' grurid des Bestrebens der Lunge, den zur Verfügung stehenden Raum so vollständig wie möglich auszufüllen, so fest zu schließen, daß eine Kommunikation mit dem Pleuraspalt nicht mehr dargestellt ist und damit eine intrapulmonale Fehllage vorgetäuscht wird. Liegt die Drainspitze in solch einem Fall im L.ungenparcnchym, wird die Verdachtsdiagnose intrapulmonale Fehllage weiter erhärtet. „Verläßt" das Drain das Lungenparenchym wieder und l i e g danach im Pleuraspalt, sollte von vornherein an einer intrapulmonalen FehUage gezweifelt und a n die Möglichkeit eines .,versenktenuDrains gedacht werden (Abb. 4). Wird im CT die Verdachtsdiagnose einer intrapulmonalen Fehllage gestellt. sollte aufjeden Fall Riicksprache mit dem Operateur gehalten werden. Häufig kann nämlich schon die Modalität der Drainlegung die Diagnose erhärten oder auch widerlegen. Nur bei der Technik der blinden Drainimplantation mittels Troikart sind noch. und dies vor allem auch bei ungeübten Notärzten. fatale intrapulmonale Fehllagen zu erwarten (3, 5 ) . Bei dieser Technik kann, vor allem bei vorhandenen pleuropulrnonalen Adhäsionen. aber auch bei normalen anatomischen Verhältnissen, das über den spitzen Troikart geschiente Drain in Einzelfällen bis in die Region des Lungenhilus in das Lungenparenchym vorgeschoben werden. Wird jedoch das Drairi intraoperativ. d. h. bei offenem Thorax, implantiert, so liegt dieses niemals intrapulmonal. Dasselbe gilt für die digital gestützte Thorakozentese, bei der nach Inzision der Haut und Faszien die Präparation der Weichteile und die Ercfrnung des Pleuraraumes mit der Fingerkuppe vorgenommen wird (4). Pleuropiilmonale Adhäsionen, die eiiie Fehlpositionierung des Drains zur Folge haben könnten. werden dabei ertastet und das Drain iin stumpf präparierten Kanal möglichst atraumatisch eingeführt. Neben der Modalitnt der Drainlegung können weitere Cl'-Kriterien weiterhcllen. Das Fehlen einer Parenchymblutung. d. h., das Drain zieht nahezu reaktionslos durch die I.ringe, spricht in erster Linie gegen eine echte intraparcinchymale Lage. Bei einer solchen wären stcts ausgeprägte Blutungen zu erwarten. Weiters miillten klinische und computertomographische Zeichen einer bronchopleuralen Fistel bestohen, und es wäre eine Saugdrainage insiiffizient, d. h., es würde X. B. ein Pneumothorax persistieren oder ein Erguß nicht drainiert werden. Sicher Iäßt sich eine intrapiilmonale Fehllage jedoch im Kontroll-CT nach Ziehen des Drains ausschließen. So sind bei einer echten intrapulmonalen Fehllage eine persistierende bronchopleurale Fistel oder auch ein grober Parenchyrndefekt nachzuweisen. L3ei der intrapulmonalen Pseudofehllage besteht demgegeniiber nach dem Ziehen des Drains eine mehr oder weniger fibrosierte ,,Kanalwand". die noch einige Zeit im Querschriitt als ringförmige Struktur sichtbar sein kann. ISL dieser residuelle Kanal flüssigkeitsgcfüllt, können vor allem bei Patienten mit maligncm Grundleiden diiTerentialdiagnostische Probleme gegenüber einer intrapulmonalen Metastasc bcstc-
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hen. Iin weiteren Verlauf heilen jedoch die meisten dieser residuellen Kaniile ad integrum aus. in EinzclfUllcn verblcibcn kleine strangförmigc Narbenzügo. Zusariirneiifassend kann daher gesagt werden, daß bei jeder vermeintlichen intrapulmonalen Fehllage an die Möglichkeit eines vcrscnkten Drains und damit einer Pseudofehllage gedacht werden muß. Cegeri eine echte intrapulmoriale Fehllage sprechen das relativ reaktionslose Durchziehen des Drains durch das Parenchym [fehlende Parenchymblutung). die fehlenden Zeichen einer bronchopleuralen Fisteliing und einer mangelnden Drainfunktion, vor allem aber ein Verlauf des Drains. bei dern die Drainspitze nach dem vernieiiitlicli intrapulmonaleii Verlauf iin Cavuni pleurae liegt. Der koinplikationslose Verlauf nach Ziehen des Drains spricht ebenfalls gegen eine intrapulmonale Fehllage. Literatur - -
(;. E Wesbey, H . J. Johnson: Horner syndrome occiiring ns a coniplicnlion of chest tube placement. Radiology
Bertino, R. E..
164 (1987) 745
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Anaest,h.35 (1 980) 79-80
" "
Jiittner, E: M., H. Pinter. G. Friehs: Digitale Notfallthorakozeiitcse. Risikoarmc Erstbchandlung intrapleuraler Spannungszustände arn IJiirallort. Der Notarzt 4 (1988) 5.- 8 Millikan, J. S., E. E. Moore, E. Sleiner. G. E. Aragon, C. W. vcin Way: Complications of tubc thoracostomy for acute trauma. Am. J. Siirg. 140 (1 980) 738-741 I1erlmutl, L. M . . S. D. Braun, G. E. Newrnnn, R. H. Cohan. M. Saeed, S.K. Sussman, N. H . Dunnick: 'rransthoracic needle aspiralion: iise of n sniall chest tiibe to treiit pneiimothornx. Arner. .I.
Hoentgenol. 148 (1987) 849-851
' Wcbb, W. R., J. /M.LuBcrgc: Radiographic rccognition of chest ttil~eirialposition in the niajor lissur~.Chest 85 (1984) 81 83
L)r. b i t z Flückiger Univ. Klinik f. Radiologie Aucnbruggcrplatz Y - - - - - -
A-8036 Graz
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498 Fortschr. Höntgenstr. 155,6
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S~:hlüsselwörter - 'l'horax
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Key words
I)rairiage - Fehllage - - CT
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The diagnosis o i an intrapulmonary rrialposition of chest tubes oii CT niay be problcrnalic. We report about 13 chest tubes which were suspected oil CT to bc in aii inlrapulnionary rnalposition. In all cases as well as clinical and radiological follow up ruled out such a malposition. The use o f a stifl'tube and thc preserice of a soft lung parenchyma obviously Ird to a sinking of the tiihc into a "channel". Whercas alter removal ofthc tube in case of such a pseudo-rnalposition solely a transitory local fluid collection and later a tender scar is Seen. real intrapulrnonary rnalposition leads to parenchyinal ii~jirry and concomitant complications. The diagnosis of intrapiilmoriary nialposition should be doubted, if the drain is positioned within the pleural space after havirig c:rossed the lung parenchyma in a supposcd intrapulmonary rout. The CT criterias of this pscudo-rnalposition are prescntcd and discussed
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Dic Thoraxdrainagc ist. eine intensivmcdizinische Maßnahme an Patienten, welche intrapleurale Komplikationen wie Pneiimothorax, Blutung, Empyem oder Erguß nach Thoraxtrauma. chirurgischen Eirigriffen an Thorax oder Herz, 1.angzeitbeatmung oder Fehlplazierung von zentralen Verienkathetern erlitten haben. Diese interisivmedizinisch betreuten Patienten stellen den Kliniker oft vor differentialdiagnostisch wichtige Fragen. Die Abklärung freier oder gekarnmerter Pleuraergüsse oder eines Empyems, von subdiaphragrnalen Flüssigkeitsansamrnlurigen. intrapiilrnonaler Abczedierung, Koritusionsherden und Atelektasen. mediastinalen Raumforderungen, vaskulären Veränderungen und pathologischen Luftansamrnlungen in Thorax oder Abdornen erfordert meist der1 Einsatz dcr CT.
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Thorax - Chest tubc - Malposilioii Coinputed tomography
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Die Beiirtcilung der Lage der 'fhoraxdrainage im C'l'ist dabei von eminenter Wichtigkeit. Der Radiologe wird zu entscheiden Iiaben. ob das Thoraxdrain in Abhängigkeit von der Pathologie regelrecht gelegeri ist oder ob eine Felillage vorliegt. Die extrapiilmoriale FehlIage lUhrl aufgrund der mangelnden Ableitung zur Hetenliori pathologischer Fliissigkeits- und Luftansamrnlungen (1, 2. 7). Extrapleurale Fehllageri, dabei liegt das Drain iri nahezu allen Fällen intraabdominell, führen häufig L U Parenchyrnverletzurigen von Leber und Milz oder aber von abdominellen Hohlorganen (2). Demgegenüber führen intrapulmonale Fehllagen fast immer zu Lungenparenchyrnblutungen. Entwickliing einer ctironischen bronchopleuralen Fistelung mit persistierendem oder chronisch rezidivierendem Sero-Piieuinothorax und in weiterer Folge ziir Infektion mit Ernpyembildung (2, 6). Eine iritrapiilmonale Fehllage erfordert daher rasche therapeutische Konsequenzen.
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Die cornputcrtornographische Diagnose iiitrapulirionaler Fchllagen von 'l'horaxdra.inagen isl oft probleinatisch. Wir berichten über 13 irr1 CT verdächtigte intrapiilmonale Fehllagen, bei denen im Verlaiif klinisch und radiologisch einc solctie jedoch mit Sichcrheit aiisgeschlossen werden koriiite. Offenbar versenk1 sich ein rigides Drain bei weichem Liingenparencliym in einen ..Kanalu. Während diese intrapulmoriale Pseudofehllage nach Ziehen des Drains vorübergehend einc unischriebcne Flüssigkeitsansammlung und in dcr Folge einer1 zarten Narhenzug hinterläßt, sind bei echten intrapulmonalen Fehllagen stets ParenchymverletZungen und daraus resultierende Komplikationen vorhanden. Verläßt das Drain nach verrnoiritlich intrapulrrionalern Verlauf das Parenchym und liegt dann im Pleuraspalt, sollte an einer intrapulmonalen Fehllage gezweifelt und an die Miiglichkeit eines versenkten Drains gedacht werdcn. Die Cl'-Kriterien dieser Pseudofehllage werden präsentiert und diskutiert.
lntrapulmonary pseudo-malposilion ofchest tiibes on computed lomography (CT) -
Während c?xtrapleuralc: und estrapulmonaIc Fehllagen coniputcrtoniographisch relativ lcicht zu diagnostizieren sind, ergeben sich bei d e n intrapulmonalen 1:ehllageii oft diagriostischc Probleiiie. I'ine falschlich diagnoslizierte intrapulmonalc Felillage würde zu unnötigen. dcri I%,ticnten zus;itzlich belastcndon therapeutischen Schritten voii seitcn d(!s Thoraxchirurgen führen. Wir berichten über 10 Patienten mit intrapulmonaler Pseudofehllaga in einer konsekutiven Scrie von 85 c:omputc!rlomographischeii Untersuchungen a n Patient,cri mit Iii:geiidem Thoraxdrain und diskutieren die diagnostischcn Kriterien dieser Pseudolehllage. Patienten, Methode -
Regelrecht liegende Thoraxdrainagerechts. Das Drain liegt im Cavum pleurae und buchtet das Lungenparenchym zu einer ..Rinneuein (kleine Pfeile).
Abb. 1
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Wir untersuchten 70 Patienten (51 iiiännlich. 19 weiblich) mit liegender urii- oder bilateraler Thoraxdrairiage mittcls CT iii einer konsekutiven Serie. insgesamt wiirdcn dabei 85 Untcrsuct~ungcndurcligehhrt. Die Patienten hatten die Thoraxdrainage nach thorakaler oder abdomineller Operation. ErguB. I'neuiiiothorax, bei bostchendem rnaligncn intrapulmonalen oder mediastinalen cxpansiven Prozeß, PTalilungsverletzuiig dos l'horax. in den meisten Fällen jedoch nach stuinpfem l'horaxtraunia bzw. Polytraurna erhnltcn. Neberi andcrcn Problemstellungen galt das Interessc? dcs Inteiisivmcdiziners der Lage der Thoraxdrainiige. da oft die exakte Lage derselben im Tlioraxröntgen arn Bett nicht zu crfassen war. Der 'l'horax wurdc in seiner gesamten Ausdohnung in 8-mrn-Schictiten untersuclil, wenn nötig, wurde Kontrastmittel i.v. applizicrl. Da die Paticnten in nahezu allen Fällen beatmet odcr aufgrund der Verlelzungcn relativ unruhig waren, wurden die CT-Untersuchungen stets iiii Fast-rnode gefahren. um den störende11 Einfluß von Rewcgungsartefakten zu reduxieren bzw. t.rotzdcrneine akzeptable Abbildungsqualität zu erlangen. Dio C~ntersuctiungcnerfolgten auf (3'-Geräten der 3. Generation (Siemens, DHH lind Dti3). Ari 10 Patienten wurde priiriiir computer~omographischeine intrapulmonalc Pchllage dos 'l'horaxdrains diagnost.ir.iert. Bei allen dicscn l'atieiilen kinrite jedoch bei weileren-l:ntersiictiungcn (C:'i. Tlioraxröntgen) vor allem iiach Zichen des Drains und i i i i klinischen Verlaiif cinc iiitrapulmonale Fehllagc mit Sicherheit aiisgesclilossen werden. L)ie coniputcrtomographischen Befundo dieser 10 Paticnten mit intrapulmonaler I'scudofehllngc sind Gegenstand dieses Bcrichtes. Ergebnisse
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Ar1 53 Paticnten konnte mittels CT die regelrechte Lagc d e s Drains in bezug auf pathologische Flüssigkeits- und Luftansamrnlungen und auch in bezug auf d e n anat.ornischen pleurale11 Ilaiim gesichert werden. Das Drain buchtete in diesen Fällen d a s Lungenparenchyrn a n manchen Stellen ein. verlicf'sozusagen in einer durch die 1.unge gebildeten Rinne, verlor jedoch nie die Beziehung zum Caviim pleurae (Abb. 1). An 6 Patienten wurde eine extrapiilmonale, in einen1 Fall eine extrapleurale Fehllage festgestellt. LiegendeThoraxdrainage rechts. Das Drain scheint durch das Parenchym des Unterlappens zu ziehen (kleinePfeile).DieSpitze des Drains tritt dorsal in Beziehungzum Cavum pleurae. Abb. 2
An 10 Patienten wurde vorerst a n insges a m t 13 Drains eine intrapulmonale Pehllage vermutet (bei 3 Patienten jeweils a n 2 Drains). Das Drain verlief dabei nach dem Durchtritt durch dieThoraxwand in d a s Lungenparenchym hinein bzw. durch ganze Lungenlappen hindurch (Abb. 2 U. 5). Im intraparenchymalen Verlauf konnte in 1 2 von 13 Fällen keine Verbindung z u m Cavum pleurae festgestellt werden. Nur in einem Fall fand sich
eine weichtcildichte baridlormige Struktur. die entlang des Drains zu einem pleuralen Erguß zog (Abb. 4). Einige dieser Drains verließen nach bogigem oder auch gestrecktem Verlaui das Lungenparenchyrn wicder, um daraukin in Beziehung zum Pleiiraspalt zu lreten (..ab. 4). Die nunmehr intrapleurale Drairispitze war jedoch in vielen Piillen i n insuffizienter Lage (Abb. 3). In allen Fällen mit primär vermuteter intrapulmonaler Fehllagc konnte aufgrund des klinischen Verlaufes bzw. weiterer CT-llntersuchungen eine intrapulmonale Fehllage des Drains ausgeschlossen werden. In 2 Fällen konnte an der Stelle des ehemals vermeintlich intrapulmonalen Verlaufes in der CT-Kontrolle nach Ziehen des Thoraxdrains eine rundliche bis ovoide. abgekapselte Flüssigkeitsansammlung nachgewiesen werden. die sich jedoch irn weiteren Verlauf ohne Residuum zurückbildete (Abb. 6). In einzelnen Fällen blieben kleine streifige Narbenzüge an der Stelle der ehemaligen Pseudofehllage.
Diskussion Die Beurteilung der I.age eines Thoraxdrains ist auf der intensivmedizinischen Station oftmals problematisch. Die Thoraxaufnahme am Bett kann in den meisten Fällen dem Thoraxchirurgen ausreichend Auskunft über die Lokalisation des Drains und eventuelle Komplikationen geben. Insbesondere bei ausreichender Funktion des Drains wird der lntensivrnediziner keinen (;rund sehen, die Lage des Drains weiter abzuklären. Mangelhafte Funktion des Drains erfordert hingegen ein rasches Vorgehen, um Komplikationen abzuwenden. Allzuoft ist jedoch
in diesen Fällen die Draiiilokalisation aus der Intensivstation nahezu unmöglich. da in der meist nrn liegenden Patienten durchgeführten Thoraxaufnahrne infolgc! technischer Probleme mit der Atmung sowic vorhandener Ergüssc oder Atclektasen eine diesbezügliche Beurteilung unmöglich ist. Als diagnostisches Verfahren der Wahl wird daher zunehmend dic CT angewandt. Aufgrund der axialen Schnittfiihrung ist dabei die Lage bzw. der Verlauf des Drains zuverlässig zu erheben. Während die Diagnose von insuffizienten Lagen im Cavum pleurae keine Schwierigkeiten bereitet, können vermeintlich intrapulmonale Fehllagen Probleme aufwerfen und falsche therapeiitischc Schritte zur Folge haben. Bei Verwendung eines rigiden Drains (was ja erwünscht ist, um einen Kollaps desselben unter Sogwirkung zu verhindern) und vorhandenem ,.weichenu langenparenchym. welches unter dem Druck des Drains nachgibt, wird das Drain in einen „Kanal" versenkt. der sich über dem eingesunkenen Drain wieder schließt (Abb. 7). Diese Tendenz des Einsinkens in das Lungenparenchym wird vor allem dann gegeben sein, wenn der Durchtritt des Drains durch die Thoraxwand rechtwinkelig zur 1,ungenoberfläche erfolgt. Um danach sozusagen parallel mit dem Pleuraspalt verlaufen zu können, niüßte das Drain nach dem Durchtritt durch die Thoraxwand eine Biegung um etwa 90 Grad vollziehen. Dies ist vor allem der Fall. wenn das Drain intrapleural nach kranial oder kaudal verläuft. Die durch diese Abwinkelung entstehenden Kräfte führen dann eben zum „Versenkenu des Drains im J,ungenparen-
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 3a-d LiegendeThoraxdrainage rechts. Der Unterlappen zeigt ausgedehnte Parenchymblutungen mit nur mehr vereinzelt luflhaltigen Arealen. (a) Das Drain scheint durch den Unterlappen hindurchzuziehen (kleine schwarze Pfeile). ( b d ) Das Drain liegt danach in insuffizienter Lage im Haiiptseplum (weißer Pfeil).
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Abb. 4 Liegende Thoraxdrainage rechts Das Drain scheint oberflachlich in den Unterlappen versenkt 7u sein (kleiner weißer Pfeil). ein pleuraler Erguß .begleitet' das Drain Die Drainspitze liegt dorsal im Cavum pleurae (schwarzer gebogener Pfeil)
Abb. 5 LiegendeThoraxdrainagelinks Das Drainzieht bogig parakardial nach dorsal und scheint im Parenchym desatelektatischen Unt~rlappenszu liegen (weiße Pfeile)
Abb. 6 Zustand nach Thoraxdrainage rechts. Rundliche, abgekapselte Flussigkeitsansammlungan der Stelle, an der das Drain in intrapulmonaler Pseudofehllage positioniert war (Pfeil).
Abb. 7 Schema der Entstehung einer intrapulmonalen Pseudofehllage infolge einesversenkien Drains.
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lntrnpulnzonnle Psrr~dofehllageuort 7 % o r u ld r n i n n g c n
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F. Flürkinger und Mrlurh IrrlrapulttiorlnlrPscudof~hllage von Thoraxdrainagen - -
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chym. Wenn a n der Stelle des Einsinkens ein pleuraler Erguß vorhanden ist und sozusagen in den Kanal mithineingezogen wird, ist. im CT eine bandfiirmige Verbindung vom eingesunkenen Drain zum Cavum pleurae erkennbar. Meist jedoch, wie auch in der Mehrzahl unserer Fälle, scheint sich der Kanal über dem eingesunkenen Drain aul' grurid des Bestrebens der Lunge, den zur Verfügung stehenden Raum so vollständig wie möglich auszufüllen, so fest zu schließen, daß eine Kommunikation mit dem Pleuraspalt nicht mehr dargestellt ist und damit eine intrapulmonale Fehllage vorgetäuscht wird. Liegt die Drainspitze in solch einem Fall im L.ungenparcnchym, wird die Verdachtsdiagnose intrapulmonale Fehllage weiter erhärtet. „Verläßt" das Drain das Lungenparenchym wieder und l i e g danach im Pleuraspalt, sollte von vornherein an einer intrapulmonalen FehUage gezweifelt und a n die Möglichkeit eines .,versenktenuDrains gedacht werden (Abb. 4). Wird im CT die Verdachtsdiagnose einer intrapulmonalen Fehllage gestellt. sollte aufjeden Fall Riicksprache mit dem Operateur gehalten werden. Häufig kann nämlich schon die Modalität der Drainlegung die Diagnose erhärten oder auch widerlegen. Nur bei der Technik der blinden Drainimplantation mittels Troikart sind noch. und dies vor allem auch bei ungeübten Notärzten. fatale intrapulmonale Fehllagen zu erwarten (3, 5 ) . Bei dieser Technik kann, vor allem bei vorhandenen pleuropulrnonalen Adhäsionen. aber auch bei normalen anatomischen Verhältnissen, das über den spitzen Troikart geschiente Drain in Einzelfällen bis in die Region des Lungenhilus in das Lungenparenchym vorgeschoben werden. Wird jedoch das Drairi intraoperativ. d. h. bei offenem Thorax, implantiert, so liegt dieses niemals intrapulmonal. Dasselbe gilt für die digital gestützte Thorakozentese, bei der nach Inzision der Haut und Faszien die Präparation der Weichteile und die Ercfrnung des Pleuraraumes mit der Fingerkuppe vorgenommen wird (4). Pleuropiilmonale Adhäsionen, die eiiie Fehlpositionierung des Drains zur Folge haben könnten. werden dabei ertastet und das Drain iin stumpf präparierten Kanal möglichst atraumatisch eingeführt. Neben der Modalitnt der Drainlegung können weitere Cl'-Kriterien weiterhcllen. Das Fehlen einer Parenchymblutung. d. h., das Drain zieht nahezu reaktionslos durch die I.ringe, spricht in erster Linie gegen eine echte intraparcinchymale Lage. Bei einer solchen wären stcts ausgeprägte Blutungen zu erwarten. Weiters miillten klinische und computertomographische Zeichen einer bronchopleuralen Fistel bestohen, und es wäre eine Saugdrainage insiiffizient, d. h., es würde X. B. ein Pneumothorax persistieren oder ein Erguß nicht drainiert werden. Sicher Iäßt sich eine intrapiilmonale Fehllage jedoch im Kontroll-CT nach Ziehen des Drains ausschließen. So sind bei einer echten intrapulmonalen Fehllage eine persistierende bronchopleurale Fistel oder auch ein grober Parenchyrndefekt nachzuweisen. L3ei der intrapulmonalen Pseudofehllage besteht demgegeniiber nach dem Ziehen des Drains eine mehr oder weniger fibrosierte ,,Kanalwand". die noch einige Zeit im Querschriitt als ringförmige Struktur sichtbar sein kann. ISL dieser residuelle Kanal flüssigkeitsgcfüllt, können vor allem bei Patienten mit maligncm Grundleiden diiTerentialdiagnostische Probleme gegenüber einer intrapulmonalen Metastasc bcstc-
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hen. Iin weiteren Verlauf heilen jedoch die meisten dieser residuellen Kaniile ad integrum aus. in EinzclfUllcn verblcibcn kleine strangförmigc Narbenzügo. Zusariirneiifassend kann daher gesagt werden, daß bei jeder vermeintlichen intrapulmonalen Fehllage an die Möglichkeit eines vcrscnkten Drains und damit einer Pseudofehllage gedacht werden muß. Cegeri eine echte intrapulmoriale Fehllage sprechen das relativ reaktionslose Durchziehen des Drains durch das Parenchym [fehlende Parenchymblutung). die fehlenden Zeichen einer bronchopleuralen Fisteliing und einer mangelnden Drainfunktion, vor allem aber ein Verlauf des Drains. bei dern die Drainspitze nach dem vernieiiitlicli intrapulmonaleii Verlauf iin Cavuni pleurae liegt. Der koinplikationslose Verlauf nach Ziehen des Drains spricht ebenfalls gegen eine intrapulmonale Fehllage. Literatur - -
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![[The aortoesophageal fistula in the computed tomogram].](/assets/img/hold.png)
