Bereitstellung und perioperative Transfusion von Erythrozytenkonzentraten A. Prengel, 1. Kilian Universicätsklinik für Anasthesiologie, Klinikum der Universität Ulm (Leiter:Prof. Dr. F. W. Ahnefeld, Prof. Dr. Dr. A. Gmnert)

Summary A ~reviouslvused order schedule for Drecuring blood concentrates was reviewed, as the need for blood had changed due to the application of blood saving rnethods. Furthermore, the indication to blood transfusion has been reduced as a result of the potential danger of infection with AIDS. - In 1035 patients, we compared the number of preoperatively ordered with the number of perioperatively transfused units of blood. In addition, we documented the factors which lead to increased blood ordering. The relation between ordered and transfused units of blood in total was 596/97 (Urology: 392/78, Gynaecology: 179/18, ENT and Ophthalmology: 25/1). Anticoagulation, anaemia, secondary illnesses and specific surgical problerns have been identified as factors leading to increased blood ordering. As to manv units of blood are beine" crossmatched without being transfused, we developed a revised blood ordering schedule. According to this schedule for certain surgical procedures typing and Screening only should be done rather than crossmatching.

Einleitung Die an einer Analyse des Transfusionsbedarfes orientierte Aufstellung von Richtlinien zur präoperativen Bereitstellung von Blutkonserven dient dazu, das Verhältnis von gekreuzten zu transfundierten Konserven, Crossmatch-Transfusion-Quotient (C/T), möglichst gering zu halten. Für eine gekreuzte, aber nicht transfundierte Konserve verringert sich deren Verfügbarkeitsdauer um die Zeit, in der sie fur einen bestimmten Patienten bereitsteht. Für eine Klinik mit dem Gesarntspektrum innerer und operativer Fächer wird ein vertretbarer C/T von 2,5 angegeben (10, 14). Wird dieser Quotient wesentlich überschritten oder liegt die durchschnittliche Anzahl transfundierter Blutkonserven für einen bestimmten Eingriff (Transfusions-Index) unter 0,5, sollten Anstrengungen

Anästhesiol. Intensivmed. Notfdlmed. Schmerzther. 26 (1991) 191-195 O Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York

Zusammenfassung Eine früher erarbeitete Liste über die fur bestimmte O~erationenanzufordernde Zahl von Blutkonserven wurde überprüft, da sich durch Anwendung verschiedener Verfahren der Blutbedarf geändert hatte und " wir, auch wegen der potentiellen Gefahr einer HIV-Infektion, die Indikation zur Transfusion weniger häufig als früher stellten. - Bei 1035 Patienten wurde die Anzahl der in der Anästhesiesprechstunde angeforderten der Anzahl der perioperativ transfundierten Konserven gegenübergestellt; zusätzlich wurden Faktoren, die zu einer erhöhten Blutanforderung führten, dokumentiert. Das Verhältnis angeforderter zur Anzahl transfundierter Konserven betrug insgesamt 596 zu 97. Für einzelne Bereiche betrugen die entsprechenden Verhältnisse: in der Urologie 392 zu 78, in der Gynikologie 179 zu 18 und in der HNO- und Augenheilkunde 25 zu 1. Mehranforderungen waren durch Antikoagulation, Anämie, Begleiterkrankungen und operative Besonderheiten bedingt. - Da zu viele Konserven unnötigerweise gekreuzt werden, erarbeiteten wir eine revidierte Empfehlungsliste, nach der Ku bestimmte Eingriffe präoperativ nur noch Blutgruppenbestimmung sowie Antikörpersuchtest durchgefuhrt werden sollten.

zur Reduktion der Anzahl präoperativer Kreuzproben unternommen werden (10).

Es wurde vorgeschlagen, fur Eingriffe mit hohem C/T oder geringem Transfusionsindex auf eine präoperative Kreuzprobe zu verzichten und stattdessen ausschließlich Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest durchzufuhren, da einerseits die Transfusion solcherweise untersuchten Blutes in 99,99% der Fälle sicher im Hinblick auf eine Transfusionsunverträghchkeit sei (2, 3), andererseits irn Bedarfsfall die Kreuzprobe in kurzer Zeit intraoperativ nachgeholt werden könne (1). Im Bestreben, die Zahl der Kreuzproben auf ein erträgliches Maß zu senken, jedoch h r Notsituationen bei bestimmten Eingriffen ausreichend vorbereitet zu sein, erarbeiteten wir zusammen mit den operativen Fächern einen Katalog über die für bestimmte operative Eingriffe anzufordernde Zahl von Konserven, der seither bei allen in unserer Anästhesiesprechstunde erfagten Patienten Anwendung findet.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Ordering and Transfusion of Red CeU Concentrates

192 Anästhesiol. lntensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) Die vorliegende Studie wurde durchgefuhrt, um die Richtigkeit der Zahlen zu überprüfen, da wir den Eindruck hatten, daß sich durch Verbesserung der operativen Methoden und durch die Anwendung blutsparender Verfahren der Blutbedarf geändert hatte, und daß wir auch im Hinblick auf die potentielle Gefahr einer HIV-Infektion die Indikation zur Transfusion weniger häufig als früher stellten.

A. Prengel und J. Kilian

kologie bei den Operationen bei malignem Unterbauchtumor und in der Urologie bei Tumornephrektomien, radikalen Prostatektomien sowie Zystektomien mit oder ohne Anlage einer Neoblase. Präoperativ transfundiert wurde in keinem Fall, insbesondere war auch keine der präoperativ vermuteten oder bekannten Anämien so stark ausgeprägt, daß hierzu eine Indikation bestand.

Von November 1988 bis Februar 1989 wurde fur elektive Eingriffe die Anzahl der in der Anästhesiesprechstunde präoperativ angeforderten Erythrozytenkonzentrate (EK) erfai3t. Die Anforderung von Blutkonserven erfolgte nach den bei uns geltenden Empfehlungen (Tabellen 1-3), sie schließt die Bestimmung von Blutgruppe und Rhesusfaktor, einen Antikörpersuchtest sowie die Kreuzprobe ein. Dokumentiert wurde der Patientenname, die zuweisende Fachklinik, die Diagnose und geplante Operation sowie die Anzahl der präoperativ angeforderten EK. Auch wurde erfaßt, ob sich die Anzahl der angeforderten Konserven allein nach der Empfehlung richtete oder ob Besonderheiten vorlagen, die eine abweichende Anordnung rechtfertigten. Darüber hinaus wurde noch dokumentiert, ob und aus welchem Grund schon präoperativ Konserven transfundiert werden sollten. Der Bereich der Universitätsklinik Ulm, in dem die Untersuchung durchgefuhrt wurde, umfaßte die operativen Disziplinen Urologie, Gynakologie und Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Augenheilkunde. Insgesamt wurden 1250 Patienten erfaßt. Anhand der Narkoseverlaufs- und Aufwachraumprotokolle wurde die Anzahl der intra- und unmittelbar postoperativ (noch im Aufwachraum) transfundierten EK der Anzahl der präoperativ gekreuzten Konserven gegenübergestellt. 215 Fälle wurden nicht ausgewertet, da Operationen entweder selten oder anders als geplant durchgeführt wurden oder es sich um Mehrfacheingriffe handelte. In Einzelfällen, bei denen Ärzte der operativen Fächer unabhängig von der Anordnung des prämedizierenden Anästhesisten Konserven anforderten oder bei denen eine Station die anästhesiologische Anordnung nicht entsprechend an die Blutbank weitergab, wurde bei der Auswertung nur die vom Anästhesisten gestellte Anforderung be~cksichtigt.Daraus folgt, daß das im weiteren ,,Crossmatch-Transfusion-Quotientu genannte Verhältnis eigentlich das Verhältnis (anästhesiologisch) angeforderter zur Anzahl transfundierter Konserven wiedergibt. Ergebnisse Eine Übersicht über durchgeführte Eingriffe, Patientenzahlen sowie Anzahl gekreuzter und transfundierter EK findet sich in den Tabellen 1-3. Insgesamt wurden 596 EK gekreuzt und 97 EK transfundiert, woraus ein C/T von 6,l resultiert. Ein Transfusionsindex von größer als 0,5 fand sich in der Gynä-

Die Anzahl der EK, die unter Angabe einer Begründung über die Empfehlung hinaus angefordert wurden, betrug 39 für 16 Patienten. Begründungen waren: Diagnose, z.B. die Art eines Tumors ließ einen höheren Blutverlust erwarten (17 EK für 8 Patienten), Anämie (13 EK für 5 Patienten), Begleiterkrankungen (4 EK für einen Patienten mit Panmyelopathie), Antikoagulantientherapie (3 EK für einen Patienten) sowie anatomische bzw. operative Besonderheit (2 EK für einen Patienten). Von diesen Konserven wurde ein EK transfundiert. Keine Begründung wurde hir 125 mehrangeforderte EK für 59 Patienten angegeben, von diesen EK wurde ebenfalls eines transfundiert. Bei 35 Patienten wurden ohne Begründung 76 EK weniger als empfohlen angefordert. Für diese Patienten mußten intraoperativ insgesamt 5 EK nachgekreuzt und transfundiert werden. Von allen Patienten, h r die empfehlungsgemd3 EK angefordert werden, mußten für vier Patienten insgesamt 9 EK nachgekreuzt und transfundiert werden, weil die Anzahl angeforderter EK nicht dem entstandenen :Blutverlust entsprach. Bei zwei Hysterektomien, bei denen eine vorbestehende Anämie zum Zeitpunkt der Prämedikation nicht bekannt war, wurden bei stärkerer intraoperativer Blutung 2 bzw. 3 EK transfundiert, bei zwei radikalen Prostatektomien, bei denen jeweils 6 EK bereitstanden, mußten jeweils 8 EK transfundiert werden. In keinem der Fälle, in denen zu wenig Konserven bereitstanden, fanden sich in den entsprechenden Protokollen Hinweise darauf, daii: dadurch eine für den Patienten bedrohliche Situation entstanden wäre. Diskussion Richtlinien zur präoperativen Blutbereitstellung müssen prinzipiell von jedem Krankenhaus für sich selbst aufgestellt werden (5, l l ) , um spezifische Unterschiede, wie Operationstechnik und -erfahrung sowie organisatorische Gegebenheiten zu berücksichtigen. Dies gilt speziell fur Kliniken ohne eigene Blutbank, auch sollten die Richtlinien von Zeit zu Zeit überprüft und veränderten Bedingungen angepaßt werden (6). Eine Beschreibung der verschiedenen Schritte bei der Erstellung derartiger Empfehlungen findet sich bei Friedman (4). Der sich in unserer Untersuchung ergebende C/T von 6,i liegt deutlich über dem angegebenen, vertretbaren Wert von 2,5. Ein Grund hierhr dürfte darin liegen, daß ausschliei3lich die intra- und unmittelbar postoperativ (noch im Aufwachraum) durchgeführte Transfusion benicksichtigc wurde. Wäre auch ein in den ersten zwei bis drei postoperativen Tagen, z. B. durch Nachblutungen, an-

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Methodik

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten Tab. 1

Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) 193

Perioperative Transfusion in der Urologie.

Eingriff

empfohlene Anzahl EK

Zirkumzision, Hodenoperation Harnröhrenschlitzung Urethrozysto-,Urethrorenoskopie Pigtail-Katheter-Implantation TUR-Prostata TUR-Blase Tumornephrektomie sonstige Nephrektomien perkutane Nephrolitholapaxie radikale Prostatektomie Zystektomie, Neoblase

0 0 0 0 2 2 2 2 3 6 6

Anzahl angeforderter transfundierte EK EWPatienten

21 61 21 01 701 401 581 321 221 721 881

C/T

Transfusionsindex

0 0 0 0 0 0 0,88 0,lO 0,33 2,17 2,13

22 14 19 7 49 30 17 12 12 12 15

0 0 0 0 0 0 15 1 4 26 32

210 610 210 0 7010 4010 3,9 32,O 5,5 2,8 2,8

3921229

78

5,O

Tab.2

~

Perioperative Transfusion in der Gynäkologie und Geburtshilfe.

Eingriff

empfohlene Anzahl EK

In-vitro-Fertilisation Laserkoagulation Pelviskopie (ohne Extrauteringravidität) Operation bei Extrauteringravidität Abrasio, Interruptio Sectio Mamma-Operation Hysterektomie Laparotomie bei benignem Tumor (ohne Hysterektomie) Op. n. Wertheim, Telinde, u.a. Lap. bei Malignom

Anzahl angeforderter transfundierte EK EWPafienten

I

I0 0 0 0 0 0 0 O* 0 4

01 77 01 21 01 73 91 11 51 91 81 16 181 42 431 52 181 24

I 0 0 0 0 0 0 0 2 3

781 19

13

Transfusionsindex

I 0 0 0 910 510 810 1810 20,5 6,O

I0 0 0 0 0 0 0 0,lO 0,13

6,O

0,68

*=2EK bei Hb < 12.0 gldl; C/T=Crossmatch-Transfusion-Quotient (Verhältnis gekreuzter zur Anzahl transfundierter Blutkonserven); Transfusionsindex=durchschnittliche Anzahl transfundierter Konserven für einen bestimmten Eingriff.

Tab.3 Eingriff

Perioperative Transfusion in der HNO- und Augenheilkunde. empfohlene Anzahl EK ,

~

Anzahl angeforderter transfundierte EK EWPatienten

Transfusionsindex

Endoskopie, Stimmlippenoperation 0 Ohroperation 0 Nasenoperation 0 Nasennebenhöhlenoperation 0 Tonsillektomie, Uvulopharyngopalatinoplastik 0 Operation an Zunge oder Rachen 0 Laryngektomie, Pharyngektomie, Neck2 Dissection 0 Augenoperation

251400

1

25,O

C/T=Crossmatch-Transfusion-Quotient (Verhältnis gekreuzter zur Anzahl transfundierter Blutkonserven); Transfusionsindex=durchschnittliche Anzahl transfundierter Konserven für einen bestimmten Eingriff.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

CTT=Crossmatch-Transfusion-Quotient (Verhältnis gekreuzter zur Anzahl transfundierter Blutkonserven); Transfusionsindex=durchschnittliche Anzahl transfundierter Konserven fLir einen bestimmten Eingriff

194 Anästhesiol. Intensivmed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (1991) Empfehlung zur präoperativen Bereitstellung von Blutkonser-

ven. Eingriff

anzufordernde EK

Augenheilkunde: (keineIndikation) HNO-Heilkunde: Laryngektomie Pharyngektomie Neck-Dissection (je nach Ausmaß) Gynäkologie und Geburtshilfe: Operationen bei intakter Extrauteringravidität Sectio Mamma-Operation (je nach Ausmaß) Mamma-Reduktionsplastik Hysterektomie sonstige Laparotomien bei benignem Tumor Op. n. Wertheim, Telinde, andere Laparotomien bei malignem Tumor Urologie: TUR-Prostata TUR-Blase TumornephreMomie sonstige Nephrektomien perkutane Nephrolitholapaxie radikale Prostatektomie Zystektomie, Neoblase Sonstige nur individuell nach Absprache oder in besonderen Situationen. *=Blutgruppenbestimmungund Antikörpersuchtest, im Bedarfsfall intraoperative Kreuzprobe. "=möglichst Eigenblutspende. fallender Transfusionsbedarf berücksichtigt worden, hätte dies den resultierenden C/T zwar verringert; ein solches Vorgehen erscheint jedoch wegen der heute üblichen zeitlichen Begrenzung der Gültigkeit einer Kreuzprobe auf drei Tage nicht sinnvoll. Im Hinblick auf eine mögliche Revision der bestehenden Empfehlung war ein Ziel der Untersuchung, Eingriffe mit regelmäßigem Transfusionsbedarf zu erfassen. Für diese, einen Transfusionsindex von gröiSer als 0,5 aufweisenden Eingriffe (Tabellen 1-3) sollten nach wie vor präoperativ Konserven gekreuzt werden. Für Eingriffe mit geringerem Transfusionsindex hätte die Alternative, präoperativ nur BlutgruppenbeStimmung sowie Antikörpersuchtest und nur im Bedarfsfall intraoperativ eine Kreuzprobe vorzusehen, in dem untersuchten Zeitraum eine Einsparung von 230 Kreuzproben für 110 Eingriffe ergeben, während sich der C/T von 6,l auf 3,s verringert hätte. Die Anzahl transfundierter EK bei diesen 110 Eingriffen lag bei 9, die Höchstzahl der im Einzelfall transfundierter EK lag bei 3. Unter der Annahme, daR ein Transfusionsbedarf von 3 EK für die Zeitdauer einer intraoperativ durchgefuhrten Kreuzprobe mit kolloidalen Lösungen zu überbrücken ist, wäre auch keine Gefahr für die betreffenden Patienten entstanden.

hierfür könnte darin gelegen haben, daiil die bei der Entscheidung zur Blutbereitstellung notwendige Kenntnis des präoperativen Hämoglobinwertes nicht immer gegeben war, und daß hier im Zweifelsfall eher zuviel als zuwenig Konserven angefordert wurden. Von den für 16 Patienten insgesamt 39 EK, die mehr angefordert wurden, weil Begleitumstände vorlagen, die die Wahrscheinlichkeit einer Transfusion erhöhten, wurde nur 1 EK auch transfundiert. Daraus sollte nicht geschlossen werden, d& derartige Begleitumstände falsch bewertet wurden. D& eine vorbestehende Anämie oder ein pathologischer Gerinnungsstatus besondere Vorsichtsmai3nahmen hinsichtlich einer intraoperativen Blutung erfordern, wird allgemein anerkannt (8). Variable, die sich aus der Erkrankung selbst ergeben, wie Tumorart oder -gröRe, akuter, bnv. chronischer' Verlad oder Ausdehnung eines Eingriffes, wurden im Bereich Gynäkologie (7, 12). HNOHeilkunde (9) sowie Urologie (13) untersucht und erwiesen sich zum Teil als relevant. Bei der Beurteilung von Faktoren. die sich aus anatomischen bnv. oeerativen Besonderheiter; ergeben, ist die Absprache zwis'chen dem die Blutkonserven anfordernden Arzt und dem Operateur besonders wichtig und ist in den untersuchten Kliniken auch gängige Praxis. Daß von den 39 aus den genannten Gründen gekreuzten EK insgesamt nur eine ~ o n s e r v etransfundiert wurde, spiegelt eine Sicherheitsreseve wieder, die wahrscheinlich nicht unterschritten werden sollte. Eine Änderung der Praxis der Blutkonservenbereitstellung muß selbstverständlich mit den Vertretern der einzelnen operativen Fächer sowie der Blutspendezentrale diskutiert werden. Grundlage könnte eine revidierte Empfehlungsliste (Tab. 4) sein, die darauf basiert, daß Konserven präoperativ nurmehr fur Eingriffe mit einem Transfusionsindex von grof3er als 0,5 gekreuzt werden. Für Operationen, bei denen eine Transfusion nur selten oder gar nicht nötig war, sollten dagegen ausschließlich die Blutgruppenbestimmung und ein Antikörpersuchtest durchgefihrt werden. Bei positivem Antikörpersuchtest würden passende Blutkonserven bereitgestellt, bei negativem Antikörpersuchtest würden Kreuzproben nur bei unerwarteter, stärkerer intraoperativer ~ l u t Ü nnotwendig. ~ Bei Anwendung einer derartigen Empfehlungsliste kämen wir auf einen geschätzten perioperativen C/T von 3,8, der dann allerdings nur noch unter optimalen Bedingungen, die auch die Kenntnis aller wichtigen LaborParameter zum Zeitpunkt der Prämedikation beinhalten, unterschritten werden kann. Literatur 1

3 4

Der prämedizierende Anästhesist hielt sich bei 94 von 1035 Patienten (9,1°/o) nicht an die Empfehlung, ohne einen besonderen Grund anzugeben. Eine Ursache

Ash, D. C., L. G. Mercuri: Ihe Relationship Between Blood Ordered and Blood Adrninistered in Orrhognatic Surgery.J. Oral Maxillofac. Surg. 43 (1985) 944-946 Boral, L. I., J. B. Henry: The Type and Screen: A Safe Alternative and Supplement in Selected Surgical Procedures. Transfusion 17 (1977) 163-168 Boral, L. I,, S. S. Hili, C. J. Appollon, A. Fo1land:The Type and Antibody Screen, Revisited. Am.]. Clin. Pathol. 71 (1979) 578-581 Friedman, B. A., H. A. Oberman, A. R Chadwick, K. I. Kingdon: The Maximum Surgical Blood Order Schedule and Surgical Blood Use in the United States. Transfusion 16 (1976) 380-387

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Tab.4

A. Prengel und]. Kilian

Anästhesiol. Intensivmed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (1991) 195

Friedman, B. A.: An Analysis of Surgical Blood Use in United States Hospitals with Application to the Maximum Surgical Blood Order Schedule. Transfusion 19 (1979) 268-278 6 Gryskrewicz, J. M., D. E. Detmer: Wastc not, Want not: Usc of Blood in Elective Operations - Improvrd Utilization of Biood by Use of Blood-Ordering Protocols and the Type and Screen. Curr. Surg. 40 (1983) 371-37 Hill, S. T., J. P. Lavin: Blood Ordering in ~bstetricsand Gynccology: Recommendations for thc Type and Scrccn. Obstetrics and Gynccology 62 (1983) 236-240 8 Hough, A. J., W. Russel, C . Driver, W . A. Gardner: Blood Transfusion Practices in Surgery: An Approach to Intrahospital Analysis. South Med. 71 (1978) 1100- 1104 Levine, S. B., C. P. Kimmelmnnn, S. Zwillenberg, L. Silherstein: Blood Transfusions in Surgery of the Larynx and Neck. Laryngoscope 96 (1986) 1095-1098 ' O Mintz, P. D., R B. Nordine,]. B. Henry, W. R. Webb: Expected Hernotherapy in Elective Surgery. N Y S J Med. 76 (1976) 532-537 11 Mintz, P. D., K . Lauenstein, J. Hume,]. B. Henry: Expected Hemothcrapy in Elective Surgery. A Follow-up. JAMA W9 (1978) 623-625 12 M i n k P. D., M. F. Sullivan: Preoperative Crossmatch Ordering and Blood Use in Elective Hysterectomy. Obstetrics and Gynecology 65 (1985) 389-392 '3 Perkins, J. B., H. C. Miller: Blood Loss during Transurethral Prosratecromy. J. Urol. 101 (1969) 93 14 Sarma, D. P.: Use of Blood in Elective Surgery. JAMA 243 (1980) 1536-1538 5

- -

DY.med. A. Prengel ~ ~ ~ , für ~~ä~~~~~~~~~~~ , ~ ~ ~ Klinikum der Universität Ulm pritnviastrde43 W-7900ulm( D ~ ~ ~

~

~

~

~

~

~

k

~

)

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Transfusion von Etythrozytenkonzentraten