Originalarbeit
145
Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex („Rokoko“) – Validierung einer schnellen diagnostischen Hilfe bei der Einordnung primärer Kopfschmerzen
Autoren
B. Müller1, A. Baum1, M. Holzhausen2, U. Grittner2, I. Hilgendorf3, P. Martus4, A. Altiner5, S. Evers6, A. Rolfs7, U. K. Zettl8, P. Kropp1
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
"
!
!
Die Einordnung einer Kopfschmerzerkrankung erfolgt in der Regel durch eine ausführliche Anamnese des Patienten. Dabei sind es nur wenige Fragen, deren Beantwortung durch den Patienten eine Zuordnung zu einer Migräne, einem Kopfschmerz vom Spannungstyp oder weiteren primären Kopfschmerzarten ermöglicht. Der vorliegende Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex („Rokoko“) eignet sich zur Selbstbearbeitung durch den Untersucher oder den Patienten und kann innerhalb weniger Minuten ausgefüllt werden. Anhand einer Eichstichprobe von n = 87 Patienten (Altersmedian: 44 Jahre) mit gesicherter Diagnose (Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp) konnte unter Verwendung der Schmerzfrequenz (attackenförmig vs. permanent) und des Vorhandenseins von Aurasymptomen eine Sensitivität/Spezifität für Migräne ohne Aura von 0,87/0,51, für Migräne mit Aura von 0,71/0,95 und für Kopfschmerz vom Spannungstyp von 0,57/0,93 erreicht werden. Eine Unterscheidung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp in „episodisch“ oder „chronisch“ erfolgt durch individuelle Auswertung der entsprechenden Fragen. Aufgrund der Ausführlichkeit der Fragen können mit dem Fragebogen weitere, wertvolle Hinweise über das Kopfschmerzgeschehen des Patienten dokumentiert werden. Der Kopfschmerzfragebogen „Rokoko“ ist wegen seiner kurzen Bearbeitungsdauer und der zufriedenstellenden Sensitivität und Spezifität eine effiziente diagnostische Hilfe bei der Einordnung primärer Kopfschmerzen sowohl in der neurologischen und psychiatrischen Praxis als auch in der Praxis des Allgemeinmediziners. Er ersetzt jedoch nicht die zur Kopfschmerzdiagnose erforderliche allgemeine und neurologische Untersuchung.
Primary headache disorders should be diagnosed based on the detailed history of the patient. However, only few questions are necessary to allocate the symptoms to migraine, tension-type headache or other primary headaches in most cases. The “Rostock Headache Questionnaire” (Rokoko) is suitable for being completed by the investigator or the patient him/herself within a few minutes. Validation parameters of a sample of n = 87 patients (median: 44 years), diagnosed by headache experts in a personal interview (“gold standard”), are presented. Sensitivity and specificity for migraine without aura (0.87/0.51), migraine with aura (0.71/0.95), tension-type headache (0.57/ 0.93), or a combination of both (0.22/0.93) are based on the parameters pain frequency (recurrent vs. permanent), and the presence or absence of aura symptoms. To differentiate tension-type headache into episodic or chronic forms, the questionnaire can be analysed individually based on the frequency of headache days. The questionnaire enables the fast acquisition of relevant data in headache diagnosis and headache research with sufficient sensitivity and specificity. In addition, further information about triggering and symptoms of headaches can be assessed. The questionnaire can be used both by neurologists or psychiatrists and by general practitioners. The questionnaire does not replace the physical examination.
● Migräne ● Kopfschmerz "
● ● " "
vom Spannungstyp Spezifität Sensitivität
Key words
● migraine ● tension-type headache ● specificity ● sensitivity " " " "
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1365981 Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299
Korrespondenzadresse Prof. Dr. Peter Kropp Zentrum für Nervenheilkunde, Medizinische Fakultät, Institut für Medizinische Psychologie Gehlsheimer Straße 20 18147 Rostock peter.kropp@ med.uni-rostock.de
Müller B et al. Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex … Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148
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The Rostock Headache Questionnaire (“Rokoko”) – Validation of a Tool to Screen and to Qualify Primary Headaches
Originalarbeit
Einleitung !
Bei primären Kopfschmerzerkrankungen wie der Migräne oder dem Kopfschmerz vom Spannungstyp wird die Diagnose in der Regel durch die Anamnese gestellt. Dies ist möglich, weil in der Anamnese die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society, IHS) für die entsprechenden Kopfschmerzerkrankungen abgefragt werden [1]. Dabei sind es nur wenige Eigenschaften der Kopfschmerzarten, aufgrund deren zwischen einer Migräne oder einem Kopfschmerz vom Spannungstyp unterschieden wird. Bei großen und multizentrischen Studien ist es notwendig, die anamnestisch gewonnenen Daten, die als Kriterium für eine der obengenannten Kopfschmerzarten dienen, eindeutig und strukturiert abzufragen und zu dokumentieren. Damit kann verhindert werden, dass wichtige Informationen beim Gespräch vergessen werden. Unter Zugrundelegung der Kriterien der IHS lassen sich so die Kriterien für eine Migräne ohne oder mit Aura (ICD-10: G43.0 bzw. G43.1), einen Kopfschmerz vom Spannungstyp (ICD-10: G44.2) oder Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt abfragen. Bei der letzten Kategorie sollte jedoch nach der neuen Kopfschmerzklassifikation III beta die Relevanz der einzelnen Schmerzarten berücksichtigt werden [2]. Obwohl es eine Vielzahl von Kopfschmerzfragebögen zur Diagnosestellung gibt [3 – 7], fehlen oftmals die entscheidenden Eigenschaften, um den Fragebogen universell einsetzbar zu gestalten. So sollte der Fragebogen im klinischen Alltag schnell, präzise und sowohl durch den Untersucher als auch durch den Patienten ausgefüllt werden können. Für eine kurze Bearbeitungsdauer steht der Fragebogen von [8] zur Verfügung, bei dem mit den drei Fragen 1. wiederkehrende Kopfschmerzen, die die Arbeit, die Familie oder das soziale Leben beeinflussen [Antwort: Ja]; 2. Kopfschmerzen, die wenigstens vier Stunden andauern [Antwort: Ja]; 3. neue oder zur bisherigen Erfahrung unterschiedliche Kopfschmerzen [Antwort: Nein]) die Diagnose einer Migräne gestellt werden kann. Neben der schnellen Anwendung im klinischen Alltag sollte der Fragebogen aber auch ausreichend tief die Symptomatik der Kopfschmerzen erfragen. Neben dem Fragebogen von Göbel [3] bietet auch der Fragebogen nach Fritsche et al. [5] die Möglichkeit, schnell die drei wichtigsten primären Kopfschmerzarten bei epidemiologischen Fragestellungen zu erfassen. Trotz des Vorhandenseins mehrerer gut evaluierter Fragebögen fehlt jedoch ein Instrument zur Erfassung sowohl der Kopfschmerzen gemäß den Kriterien der IHS [1] als auch der Begleiterscheinungen und der Auslösesituation. Einige Aspekte der hierarchisch aufgebauten neuen Kopfschmerzklassifikation III beta [2] sind dabei bereits berücksichtigt. Der Rostocker KopfschmerzfragenKomplex („Rokoko“, Abb. 1, im Internet) greift nach einer kurzen Abfrage biografischer Angaben die entscheidenden Kriterien für eine Migräne (mit oder ohne Aura), einen Kopfschmerz vom Spannungstyp, deren gemeinsames Auftreten (Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt) oder einen unklassifizierbaren Kopfschmerz auf. Zusätzlich wird eine Vielzahl von Auslösesituationen und Begleiterscheinungen abgefragt. Das gemeinsame Auftreten von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp (früher „Kombinationskopfschmerz“) erfordert dann die Vergabe beider Diagnosen. Hier fließen die Empfehlungen der Kopfschmerzklassifikation III beta [2] bereits mit ein, wonach beide Kopfschmerz-Kategorien ausgefüllt werden sollen.
Ziel der vorliegenden Studie ist es, Sensitivität und Spezifität sowie positive und negative prädiktive Werte für die einzelnen Kopfschmerzkategorien, die durch den „Rokoko“ erfasst werden, zu bestimmen.
Material und Methoden !
Design Die Studie wurde als offene, einmalige Befragung in einer spezialisierten Kopfschmerzambulanz an 87 konsekutiven Patienten durchgeführt. Der Altersmedian der Patientengruppe beträgt 44 Jahre (Streubreite: 17 – 80 Jahre), die mittlere Erkrankungsdauer beträgt 243 Monate. Der Anteil weiblicher Patienten liegt bei 85 % (n = 74).
Fragebogen Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex („Rokoko“) wurde entsprechend den revidierten Kriterien der IHS-Klassifikation (IHS, 2004) erstellt. Dabei wurde Wert darauf gelegt, die Fragen einfach zu formulieren. Neben 12 Fragen zur Biografie und zum Verlauf der Kopfschmerzen folgt die Unterscheidung der Schmerzen in a) anfallsartig, b) andauernd, c) beides und d) anders als a–c. Je nach Auswahl werden dann die anfallsartigen Kopfschmerzen (13 Fragen), die spannungsartigen Kopfschmerzen (6 Fragen) und „andere Kopfschmerzen“ (7 Fragen) detaillierter erfragt.
Patienten Alle Patienten haben den Fragebogen komplett ausgefüllt und wurden unabhängig von der Bearbeitung des „Rokoko“ durch einen Kopfschmerzexperten aufgrund eines ausführlichen anamnestischen Gesprächs diagnostiziert („Referenzstandard“). Die " Tab. 1 zu Zusammenstellung der Diagnosen der Patienten ist ● entnehmen.
Auswertung der Daten Zur Charakterisierung der statistischen Eigenschaften des Fragebogens wurden Maße der Sensitivität, der Spezifität, des positiven und des negativen prädiktiven Werts und des Wahrscheinlichkeitsverhältnisses (Likelihood Ratio) berechnet. Zusätzlich wurde als Maß der Übereinstimmung Cohens Kappa berechnet. Je nach zugrunde gelegten Kriterien wurde eine Optimierung von Sensitivität und Spezifität angestrebt. Die Datenanalyse erfolgte mit SPSS Vs. 20.0.
Tab. 1 Algorithmus zur Bestimmung der primären Kopfschmerzarten nach der Art der dokumentierten Kopfschmerzsymptome. „Migräne ohne Aura“:
Kopfschmerz = [anfallartig] und [keine Aura-Symptomatik]
„Migräne mit Aura“:
Kopfschmerz = [anfallsartig] und [bestehende Aura-Symptomatik] und [nicht andauernd]
„Kopfschmerz vom Spannungstyp“:
Kopfschmerz = [andauernd] und [nicht anfallsartig]
„Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt“:
Kopfschmerz = [anfallsartig] und [andauernd]
„unklassifizierbarer Kopfschmerz“:
Kopfschmerz, der nicht in die o. a. Kategorien fällt
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Originalarbeit
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Tab. 2 Grad der Übereinstimmung zwischen Experteneinschätzung (Zeilen: „Referenzstandard“) und der Einordnung aufgrund des Rokoko-Fragebogens (Spalten).
Migräne
Migräne
Kopfschmerz
Migräne und Kopfschmerz vom
unklassifizierbarer
Referenzstandard
ohne Aura
mit Aura
vom Spannungstyp
Spannungstyp gemischt
Kopfschmerz
Migräne ohne Aura n = 42
36 85,7 %
2 4,8 %
Migräne mit Aura n=7
2 28,6 %
5 71,4 %
Kopfschmerz vom Spannungstyp n=7
3 42,9 %
Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt n = 27
2 4,8 %
gesamt
2 4,8 %
0 0%
42 100,0 %
0 0%
0 0%
0 0%
7 100,0 %
0 0%
4 57,1 %
0 0%
0 0%
7 100,0 %
16 59,3 %
2 7,4 %
3 11,1 %
6 22,2 %
0 0%
27 100,0 %
unklassifizierbarer Kopfschmerz n=4
1 25,0 %
0 0%
0 0%
2 50,0 %
1 25,0 %
4 100,0 %
gesamt n = 87
58 66,7 %
9 10,3 %
9 10,3 %
10 11,5 %
1 1,1 %
87 100,0 %
N = 87; Kappa = 0,53, p < 0,001.
Ergebnisse !
Insgesamt 87 Kopfschmerzpatienten wurden in die Validierungs" Tab. 1 kann der Algorithmus zur Bestudie aufgenommen. Aus ● stimmung der primären Kopfschmerzarten nach der Art der dokumentierten Kopfschmerzsymptome entnommen werden. " Tab. 2 ist der Grad der Übereinstimmung zwischen ExperAus ● teneinschätzung („Referenzstandard“) und der Einordnung auf" Tab. 3 stellt die Maße „Sengrund des „Rokoko“ zu entnehmen.● sitivität“, „Spezifität“, „positiver“ (PPV) und „negativer“ (NPV) prädiktiver Wert für Migräne ohne Aura (MoA), Migräne mit Aura (MmA), Kopfschmerz vom Spannungstyp (TTH), Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt (M/TTH) und unklassifizierbaren Kopfschmerz zusammen.
Diskussion
Tab. 3 Sensitivität, Spezifität, positiver (PPV) und negativer (NPV) prädiktiver Wert für Migräne ohne Aura (MoA), Migräne mit Aura (MmA), Kopfschmerz vom Spannungstyp (TTH), Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt (M/TTH) und unklassifizierbaren Kopfschmerz („unklassifiz“).
n
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
likelihood-ratio
MoA
42
0,86
0,51
0,62
0,79
0,61
1,8
MmA
7
0,71
0,95
0,56
0,95
0,07
14,2 8,1
LR–
TTH M/TTH unklassifiz
LR+
7
0,57
0,93
0,44
0,94
0,12
27
0,22
0,93
0,60
0,95
0,32
3,1
4
0,25
1,00
1,00
0,97
0,00
4,0
Die Tabelle ist beispielsweise folgendermaßen zu lesen: MoA Sensitivität: 36/ 42 = 0,86; positiver prädiktiver Wert (PPV): 36/58 = 0,62, Spezifität: 23/45 = 0,51, negativer prädiktiver Wert (NPV): 23/29 = 0,79, Likelihood-Quotient (LR+): 0,86/(1 – 0,51) = 1,8.
!
Hauptziel der Studie war es, mittels eines einfach zu handhabenden Instruments eine möglichst hohe Sensitivität und Spezifität in der Fragebogendiagnose häufiger primärer Kopfschmerzarten zu erreichen. Dazu wurden die Kriterien für die erfassten Kopfschmerzarten entsprechend kombiniert, um die reale klinische Situation abzubilden. Anhand des Fragebogens kann mit hinreichender Genauigkeit eine Zuordnung in die Kopfschmerzarten Migräne (mit oder ohne Aura), Kopfschmerz vom Spannungstyp, Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt und unklassifizierbarer Kopfschmerz erfolgen. Das gemeinsame Auftreten von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt könnte beispielsweise auf eine chronische Migräne oder auf einen Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz hinweisen [9]. Auch kann mit der Frage nach Dosierung und Häufigkeit der Schmerzmitteleinnahme das Vorhandensein eines Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerzes abgeschätzt werden. Verlässlichere Informationen liefert hier jedoch ein Kopfschmerztagebuch, das bei täglicher Vorlage diese Variablen abfragt. Zusätzlich ist es möglich, anhand einer präzisen Auflistung von Auslösefaktoren und Begleiterscheinungen weitere anamnestische Fragen zu klären. Ziel war es somit, einen möglichst universell verwendbaren
Fragebogen zu entwickeln, der sowohl in der Allgemeinarztpraxis als auch im Rahmen multizentrischer Studien eingesetzt werden kann. Unter Zugrundelegung der IHS-Kriterien lassen sich für den „Rokoko“ jeweils annehmbare Validierungsergebnisse für die Diagnosen „Migräne ohne Aura“, „Migräne mit Aura“ und „Kopfschmerz vom Spannungstyp“ berechnen. Für den Kopfschmerz vom Spannungstyp kann eine weitere Differenzierung in „episodisch“ oder „chronisch“ durch eine Auswertung der Häufigkeit der Kopfschmerzen ermöglicht werden. Der mittlere Wert der Cohen’s Kappa-Übereinstimmung (kappa = 0,53) entspricht einer moderaten Übereinstimmung bei repräsentativer Stichprobe [10]. Dies ist mit ähnlichen Fragebögen vergleichbar; jedoch wird bei [5] die Migräne nicht weiter in Bezug auf die Aurasymptomatik differenziert. Die Spezifität der Diagnose eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp ist im Fragebogen von [5] mit 0,85 höher als im Rokoko mit 0,57; die entsprechende Spezifität ist jedoch vergleichbar. Auf eine Analyse der Retest-Variabilität oder interner Konsistenzmaße wurde verzichtet, um die Darstellung möglichst knapp halten zu können. Als für das Ergebnis limitierend können die kleine Stichprobe und deren Selektion durch Aufsuchen einer poliklinischen Ambulanz gelten. Dennoch ergeben sich aussagekräftige
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Rokoko
Originalarbeit
und statistisch klar trennende Kriterien für die Kopfschmerzarten „Migräne“ und „Kopfschmerz vom Spannungstyp“. Schwerwiegende Kopfschmerzerkrankungen, wie beispielsweise chronische Migräne, können zwar durch Auswertung der Variable „ich leide pro Monat an mehr als 14 Tagen unter Kopfschmerzen“ und der nachfolgenden Variable „unterschiedlicher Charakter“ identifiziert werden, für eine präzise Einordnung ist hier ebenfalls das Ausfüllen eines Kopfschmerztagebuchs nötig. Im Gegensatz zu sehr einfachen Fragebögen [8] bietet die IHS-basierte Klassifizierung mit dem Rokoko darüber hinaus noch eine Erfassung der Kopfschmerzsymptomatik, der vom Patienten berichteten Auslösefaktoren, möglicher Begleiterscheinungen und der zuvor durchgeführten Behandlungen, so dass der Inhalt des Fragebogens weit über die eigentliche Einordnung der Kopfschmerzsymptomatik hinausgeht und wertvolle Hilfen bei der Exploration des Patienten bietet.
Institute 1
2
3
4
5 6 7
8
Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Zentrum für Nervenheilkunde, Universitätsmedizin Rostock Institut für Biostatistik und Klinische Epidemiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsmedizin Rostock Institut für Klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie, Universitätsklinikum Tübingen Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster Albrecht-Kossel Institut für Neuroregeneration, Zentrum für Nervenheilkunde, Universitätsmedizin Rostock Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin Rostock
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
Anmerkung !
Ethik-Votum: Das Verfahren wurde von der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Rostock positiv begutachtet.
Take Home Message Mithilfe des „Rokoko“ lässt sich unkompliziert und einfach eine Erfassung von Merkmalen des fraglichen Kopfschmerzphänotyps durchführen. Es ist aber zu betonen, dass die Kopfschmerzdiagnose selbst weiterhin durch eine allgemeine und eine neurologische Untersuchung erfolgen muss. Der Fragebogen kann auch vom Patienten selbst ausgefüllt werden – ein Vorteil, wenn Wartezeiten beispielsweise in der Facharzt- oder in der Allgemeinmedizinischen Praxis überbrückt werden müssen.
Ergänzendes Material !
01 IHS – Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1 – 160 02 The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, beta version. Cephalalgia 2013: 629 – 808 03 Goebel H. Die Klassifikation von Kopfschmerzen: Kriterien und praktische Durchführung. Zeitschrift für Ärztl Fortbild Jena 1993; 87 (6): 451 – 458 04 Nappi G, Jensen R, Nappi RE. Diaries and calendars for migraine. A review. Cephalalgia 2006; 26: 905 – 916 05 Fritsche G, Hueppe M, Kukava M et al. Validation of a German language questionnaire for screening for migraine, tension-type headache, and trigeminal autonomic cephalgias. Headache 2007; 47: 546 – 551 06 Yoon MS, Obermann M, Fritsche G et al. Population-based validation of a German-language self-administered headache questionnaire. Cephalalgia 2008; 28: 605 – 608 07 Guendler VZ, Mercante JP, Ribeiro RT et al. Factors associated with acute medication overuse in chronic migraine patients. Einstein (Sao Paulo) 2012; 10: 312 – 317 08 Cady RK, Borchert LD, Spalding W et al. Simple and efficient recognition of migraine with 3-question headache screen. Headache 2004; 44: 323 – 327 09 Diener HC, Holle D, Müller D et al. Chronische Migräne. Der Nervenarzt 2013; 84: 1460 – 1466 10 Bortz J, Lienert GA. Kurzgefasste Statistik für die klinische Forschung. 3. Aufl. Heidelberg: Springer; 2008
Den Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex „Rokoko“ finden Sie unter: http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1365981
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Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex („Rokoko“) – Validierung einer schnellen diagnostischen Hilfe bei der Einordnung primärer Kopfschmerzen
Autoren
B. Müller1, A. Baum1, M. Holzhausen2, U. Grittner2, I. Hilgendorf3, P. Martus4, A. Altiner5, S. Evers6, A. Rolfs7, U. K. Zettl8, P. Kropp1
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
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Die Einordnung einer Kopfschmerzerkrankung erfolgt in der Regel durch eine ausführliche Anamnese des Patienten. Dabei sind es nur wenige Fragen, deren Beantwortung durch den Patienten eine Zuordnung zu einer Migräne, einem Kopfschmerz vom Spannungstyp oder weiteren primären Kopfschmerzarten ermöglicht. Der vorliegende Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex („Rokoko“) eignet sich zur Selbstbearbeitung durch den Untersucher oder den Patienten und kann innerhalb weniger Minuten ausgefüllt werden. Anhand einer Eichstichprobe von n = 87 Patienten (Altersmedian: 44 Jahre) mit gesicherter Diagnose (Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp) konnte unter Verwendung der Schmerzfrequenz (attackenförmig vs. permanent) und des Vorhandenseins von Aurasymptomen eine Sensitivität/Spezifität für Migräne ohne Aura von 0,87/0,51, für Migräne mit Aura von 0,71/0,95 und für Kopfschmerz vom Spannungstyp von 0,57/0,93 erreicht werden. Eine Unterscheidung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp in „episodisch“ oder „chronisch“ erfolgt durch individuelle Auswertung der entsprechenden Fragen. Aufgrund der Ausführlichkeit der Fragen können mit dem Fragebogen weitere, wertvolle Hinweise über das Kopfschmerzgeschehen des Patienten dokumentiert werden. Der Kopfschmerzfragebogen „Rokoko“ ist wegen seiner kurzen Bearbeitungsdauer und der zufriedenstellenden Sensitivität und Spezifität eine effiziente diagnostische Hilfe bei der Einordnung primärer Kopfschmerzen sowohl in der neurologischen und psychiatrischen Praxis als auch in der Praxis des Allgemeinmediziners. Er ersetzt jedoch nicht die zur Kopfschmerzdiagnose erforderliche allgemeine und neurologische Untersuchung.
Primary headache disorders should be diagnosed based on the detailed history of the patient. However, only few questions are necessary to allocate the symptoms to migraine, tension-type headache or other primary headaches in most cases. The “Rostock Headache Questionnaire” (Rokoko) is suitable for being completed by the investigator or the patient him/herself within a few minutes. Validation parameters of a sample of n = 87 patients (median: 44 years), diagnosed by headache experts in a personal interview (“gold standard”), are presented. Sensitivity and specificity for migraine without aura (0.87/0.51), migraine with aura (0.71/0.95), tension-type headache (0.57/ 0.93), or a combination of both (0.22/0.93) are based on the parameters pain frequency (recurrent vs. permanent), and the presence or absence of aura symptoms. To differentiate tension-type headache into episodic or chronic forms, the questionnaire can be analysed individually based on the frequency of headache days. The questionnaire enables the fast acquisition of relevant data in headache diagnosis and headache research with sufficient sensitivity and specificity. In addition, further information about triggering and symptoms of headaches can be assessed. The questionnaire can be used both by neurologists or psychiatrists and by general practitioners. The questionnaire does not replace the physical examination.
● Migräne ● Kopfschmerz "
● ● " "
vom Spannungstyp Spezifität Sensitivität
Key words
● migraine ● tension-type headache ● specificity ● sensitivity " " " "
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1365981 Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299
Korrespondenzadresse Prof. Dr. Peter Kropp Zentrum für Nervenheilkunde, Medizinische Fakultät, Institut für Medizinische Psychologie Gehlsheimer Straße 20 18147 Rostock peter.kropp@ med.uni-rostock.de
Müller B et al. Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex … Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148
Heruntergeladen von: Rutgers University. Urheberrechtlich geschützt.
The Rostock Headache Questionnaire (“Rokoko”) – Validation of a Tool to Screen and to Qualify Primary Headaches
Originalarbeit
Einleitung !
Bei primären Kopfschmerzerkrankungen wie der Migräne oder dem Kopfschmerz vom Spannungstyp wird die Diagnose in der Regel durch die Anamnese gestellt. Dies ist möglich, weil in der Anamnese die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society, IHS) für die entsprechenden Kopfschmerzerkrankungen abgefragt werden [1]. Dabei sind es nur wenige Eigenschaften der Kopfschmerzarten, aufgrund deren zwischen einer Migräne oder einem Kopfschmerz vom Spannungstyp unterschieden wird. Bei großen und multizentrischen Studien ist es notwendig, die anamnestisch gewonnenen Daten, die als Kriterium für eine der obengenannten Kopfschmerzarten dienen, eindeutig und strukturiert abzufragen und zu dokumentieren. Damit kann verhindert werden, dass wichtige Informationen beim Gespräch vergessen werden. Unter Zugrundelegung der Kriterien der IHS lassen sich so die Kriterien für eine Migräne ohne oder mit Aura (ICD-10: G43.0 bzw. G43.1), einen Kopfschmerz vom Spannungstyp (ICD-10: G44.2) oder Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt abfragen. Bei der letzten Kategorie sollte jedoch nach der neuen Kopfschmerzklassifikation III beta die Relevanz der einzelnen Schmerzarten berücksichtigt werden [2]. Obwohl es eine Vielzahl von Kopfschmerzfragebögen zur Diagnosestellung gibt [3 – 7], fehlen oftmals die entscheidenden Eigenschaften, um den Fragebogen universell einsetzbar zu gestalten. So sollte der Fragebogen im klinischen Alltag schnell, präzise und sowohl durch den Untersucher als auch durch den Patienten ausgefüllt werden können. Für eine kurze Bearbeitungsdauer steht der Fragebogen von [8] zur Verfügung, bei dem mit den drei Fragen 1. wiederkehrende Kopfschmerzen, die die Arbeit, die Familie oder das soziale Leben beeinflussen [Antwort: Ja]; 2. Kopfschmerzen, die wenigstens vier Stunden andauern [Antwort: Ja]; 3. neue oder zur bisherigen Erfahrung unterschiedliche Kopfschmerzen [Antwort: Nein]) die Diagnose einer Migräne gestellt werden kann. Neben der schnellen Anwendung im klinischen Alltag sollte der Fragebogen aber auch ausreichend tief die Symptomatik der Kopfschmerzen erfragen. Neben dem Fragebogen von Göbel [3] bietet auch der Fragebogen nach Fritsche et al. [5] die Möglichkeit, schnell die drei wichtigsten primären Kopfschmerzarten bei epidemiologischen Fragestellungen zu erfassen. Trotz des Vorhandenseins mehrerer gut evaluierter Fragebögen fehlt jedoch ein Instrument zur Erfassung sowohl der Kopfschmerzen gemäß den Kriterien der IHS [1] als auch der Begleiterscheinungen und der Auslösesituation. Einige Aspekte der hierarchisch aufgebauten neuen Kopfschmerzklassifikation III beta [2] sind dabei bereits berücksichtigt. Der Rostocker KopfschmerzfragenKomplex („Rokoko“, Abb. 1, im Internet) greift nach einer kurzen Abfrage biografischer Angaben die entscheidenden Kriterien für eine Migräne (mit oder ohne Aura), einen Kopfschmerz vom Spannungstyp, deren gemeinsames Auftreten (Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt) oder einen unklassifizierbaren Kopfschmerz auf. Zusätzlich wird eine Vielzahl von Auslösesituationen und Begleiterscheinungen abgefragt. Das gemeinsame Auftreten von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp (früher „Kombinationskopfschmerz“) erfordert dann die Vergabe beider Diagnosen. Hier fließen die Empfehlungen der Kopfschmerzklassifikation III beta [2] bereits mit ein, wonach beide Kopfschmerz-Kategorien ausgefüllt werden sollen.
Ziel der vorliegenden Studie ist es, Sensitivität und Spezifität sowie positive und negative prädiktive Werte für die einzelnen Kopfschmerzkategorien, die durch den „Rokoko“ erfasst werden, zu bestimmen.
Material und Methoden !
Design Die Studie wurde als offene, einmalige Befragung in einer spezialisierten Kopfschmerzambulanz an 87 konsekutiven Patienten durchgeführt. Der Altersmedian der Patientengruppe beträgt 44 Jahre (Streubreite: 17 – 80 Jahre), die mittlere Erkrankungsdauer beträgt 243 Monate. Der Anteil weiblicher Patienten liegt bei 85 % (n = 74).
Fragebogen Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex („Rokoko“) wurde entsprechend den revidierten Kriterien der IHS-Klassifikation (IHS, 2004) erstellt. Dabei wurde Wert darauf gelegt, die Fragen einfach zu formulieren. Neben 12 Fragen zur Biografie und zum Verlauf der Kopfschmerzen folgt die Unterscheidung der Schmerzen in a) anfallsartig, b) andauernd, c) beides und d) anders als a–c. Je nach Auswahl werden dann die anfallsartigen Kopfschmerzen (13 Fragen), die spannungsartigen Kopfschmerzen (6 Fragen) und „andere Kopfschmerzen“ (7 Fragen) detaillierter erfragt.
Patienten Alle Patienten haben den Fragebogen komplett ausgefüllt und wurden unabhängig von der Bearbeitung des „Rokoko“ durch einen Kopfschmerzexperten aufgrund eines ausführlichen anamnestischen Gesprächs diagnostiziert („Referenzstandard“). Die " Tab. 1 zu Zusammenstellung der Diagnosen der Patienten ist ● entnehmen.
Auswertung der Daten Zur Charakterisierung der statistischen Eigenschaften des Fragebogens wurden Maße der Sensitivität, der Spezifität, des positiven und des negativen prädiktiven Werts und des Wahrscheinlichkeitsverhältnisses (Likelihood Ratio) berechnet. Zusätzlich wurde als Maß der Übereinstimmung Cohens Kappa berechnet. Je nach zugrunde gelegten Kriterien wurde eine Optimierung von Sensitivität und Spezifität angestrebt. Die Datenanalyse erfolgte mit SPSS Vs. 20.0.
Tab. 1 Algorithmus zur Bestimmung der primären Kopfschmerzarten nach der Art der dokumentierten Kopfschmerzsymptome. „Migräne ohne Aura“:
Kopfschmerz = [anfallartig] und [keine Aura-Symptomatik]
„Migräne mit Aura“:
Kopfschmerz = [anfallsartig] und [bestehende Aura-Symptomatik] und [nicht andauernd]
„Kopfschmerz vom Spannungstyp“:
Kopfschmerz = [andauernd] und [nicht anfallsartig]
„Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt“:
Kopfschmerz = [anfallsartig] und [andauernd]
„unklassifizierbarer Kopfschmerz“:
Kopfschmerz, der nicht in die o. a. Kategorien fällt
Müller B et al. Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex … Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148
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Originalarbeit
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Tab. 2 Grad der Übereinstimmung zwischen Experteneinschätzung (Zeilen: „Referenzstandard“) und der Einordnung aufgrund des Rokoko-Fragebogens (Spalten).
Migräne
Migräne
Kopfschmerz
Migräne und Kopfschmerz vom
unklassifizierbarer
Referenzstandard
ohne Aura
mit Aura
vom Spannungstyp
Spannungstyp gemischt
Kopfschmerz
Migräne ohne Aura n = 42
36 85,7 %
2 4,8 %
Migräne mit Aura n=7
2 28,6 %
5 71,4 %
Kopfschmerz vom Spannungstyp n=7
3 42,9 %
Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt n = 27
2 4,8 %
gesamt
2 4,8 %
0 0%
42 100,0 %
0 0%
0 0%
0 0%
7 100,0 %
0 0%
4 57,1 %
0 0%
0 0%
7 100,0 %
16 59,3 %
2 7,4 %
3 11,1 %
6 22,2 %
0 0%
27 100,0 %
unklassifizierbarer Kopfschmerz n=4
1 25,0 %
0 0%
0 0%
2 50,0 %
1 25,0 %
4 100,0 %
gesamt n = 87
58 66,7 %
9 10,3 %
9 10,3 %
10 11,5 %
1 1,1 %
87 100,0 %
N = 87; Kappa = 0,53, p < 0,001.
Ergebnisse !
Insgesamt 87 Kopfschmerzpatienten wurden in die Validierungs" Tab. 1 kann der Algorithmus zur Bestudie aufgenommen. Aus ● stimmung der primären Kopfschmerzarten nach der Art der dokumentierten Kopfschmerzsymptome entnommen werden. " Tab. 2 ist der Grad der Übereinstimmung zwischen ExperAus ● teneinschätzung („Referenzstandard“) und der Einordnung auf" Tab. 3 stellt die Maße „Sengrund des „Rokoko“ zu entnehmen.● sitivität“, „Spezifität“, „positiver“ (PPV) und „negativer“ (NPV) prädiktiver Wert für Migräne ohne Aura (MoA), Migräne mit Aura (MmA), Kopfschmerz vom Spannungstyp (TTH), Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt (M/TTH) und unklassifizierbaren Kopfschmerz zusammen.
Diskussion
Tab. 3 Sensitivität, Spezifität, positiver (PPV) und negativer (NPV) prädiktiver Wert für Migräne ohne Aura (MoA), Migräne mit Aura (MmA), Kopfschmerz vom Spannungstyp (TTH), Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt (M/TTH) und unklassifizierbaren Kopfschmerz („unklassifiz“).
n
Sensitivität
Spezifität
PPV
NPV
likelihood-ratio
MoA
42
0,86
0,51
0,62
0,79
0,61
1,8
MmA
7
0,71
0,95
0,56
0,95
0,07
14,2 8,1
LR–
TTH M/TTH unklassifiz
LR+
7
0,57
0,93
0,44
0,94
0,12
27
0,22
0,93
0,60
0,95
0,32
3,1
4
0,25
1,00
1,00
0,97
0,00
4,0
Die Tabelle ist beispielsweise folgendermaßen zu lesen: MoA Sensitivität: 36/ 42 = 0,86; positiver prädiktiver Wert (PPV): 36/58 = 0,62, Spezifität: 23/45 = 0,51, negativer prädiktiver Wert (NPV): 23/29 = 0,79, Likelihood-Quotient (LR+): 0,86/(1 – 0,51) = 1,8.
!
Hauptziel der Studie war es, mittels eines einfach zu handhabenden Instruments eine möglichst hohe Sensitivität und Spezifität in der Fragebogendiagnose häufiger primärer Kopfschmerzarten zu erreichen. Dazu wurden die Kriterien für die erfassten Kopfschmerzarten entsprechend kombiniert, um die reale klinische Situation abzubilden. Anhand des Fragebogens kann mit hinreichender Genauigkeit eine Zuordnung in die Kopfschmerzarten Migräne (mit oder ohne Aura), Kopfschmerz vom Spannungstyp, Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt und unklassifizierbarer Kopfschmerz erfolgen. Das gemeinsame Auftreten von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gemischt könnte beispielsweise auf eine chronische Migräne oder auf einen Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz hinweisen [9]. Auch kann mit der Frage nach Dosierung und Häufigkeit der Schmerzmitteleinnahme das Vorhandensein eines Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerzes abgeschätzt werden. Verlässlichere Informationen liefert hier jedoch ein Kopfschmerztagebuch, das bei täglicher Vorlage diese Variablen abfragt. Zusätzlich ist es möglich, anhand einer präzisen Auflistung von Auslösefaktoren und Begleiterscheinungen weitere anamnestische Fragen zu klären. Ziel war es somit, einen möglichst universell verwendbaren
Fragebogen zu entwickeln, der sowohl in der Allgemeinarztpraxis als auch im Rahmen multizentrischer Studien eingesetzt werden kann. Unter Zugrundelegung der IHS-Kriterien lassen sich für den „Rokoko“ jeweils annehmbare Validierungsergebnisse für die Diagnosen „Migräne ohne Aura“, „Migräne mit Aura“ und „Kopfschmerz vom Spannungstyp“ berechnen. Für den Kopfschmerz vom Spannungstyp kann eine weitere Differenzierung in „episodisch“ oder „chronisch“ durch eine Auswertung der Häufigkeit der Kopfschmerzen ermöglicht werden. Der mittlere Wert der Cohen’s Kappa-Übereinstimmung (kappa = 0,53) entspricht einer moderaten Übereinstimmung bei repräsentativer Stichprobe [10]. Dies ist mit ähnlichen Fragebögen vergleichbar; jedoch wird bei [5] die Migräne nicht weiter in Bezug auf die Aurasymptomatik differenziert. Die Spezifität der Diagnose eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp ist im Fragebogen von [5] mit 0,85 höher als im Rokoko mit 0,57; die entsprechende Spezifität ist jedoch vergleichbar. Auf eine Analyse der Retest-Variabilität oder interner Konsistenzmaße wurde verzichtet, um die Darstellung möglichst knapp halten zu können. Als für das Ergebnis limitierend können die kleine Stichprobe und deren Selektion durch Aufsuchen einer poliklinischen Ambulanz gelten. Dennoch ergeben sich aussagekräftige
Müller B et al. Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex … Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148
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Rokoko
Originalarbeit
und statistisch klar trennende Kriterien für die Kopfschmerzarten „Migräne“ und „Kopfschmerz vom Spannungstyp“. Schwerwiegende Kopfschmerzerkrankungen, wie beispielsweise chronische Migräne, können zwar durch Auswertung der Variable „ich leide pro Monat an mehr als 14 Tagen unter Kopfschmerzen“ und der nachfolgenden Variable „unterschiedlicher Charakter“ identifiziert werden, für eine präzise Einordnung ist hier ebenfalls das Ausfüllen eines Kopfschmerztagebuchs nötig. Im Gegensatz zu sehr einfachen Fragebögen [8] bietet die IHS-basierte Klassifizierung mit dem Rokoko darüber hinaus noch eine Erfassung der Kopfschmerzsymptomatik, der vom Patienten berichteten Auslösefaktoren, möglicher Begleiterscheinungen und der zuvor durchgeführten Behandlungen, so dass der Inhalt des Fragebogens weit über die eigentliche Einordnung der Kopfschmerzsymptomatik hinausgeht und wertvolle Hilfen bei der Exploration des Patienten bietet.
Institute 1
2
3
4
5 6 7
8
Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Zentrum für Nervenheilkunde, Universitätsmedizin Rostock Institut für Biostatistik und Klinische Epidemiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsmedizin Rostock Institut für Klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie, Universitätsklinikum Tübingen Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster Albrecht-Kossel Institut für Neuroregeneration, Zentrum für Nervenheilkunde, Universitätsmedizin Rostock Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsmedizin Rostock
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
Anmerkung !
Ethik-Votum: Das Verfahren wurde von der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Rostock positiv begutachtet.
Take Home Message Mithilfe des „Rokoko“ lässt sich unkompliziert und einfach eine Erfassung von Merkmalen des fraglichen Kopfschmerzphänotyps durchführen. Es ist aber zu betonen, dass die Kopfschmerzdiagnose selbst weiterhin durch eine allgemeine und eine neurologische Untersuchung erfolgen muss. Der Fragebogen kann auch vom Patienten selbst ausgefüllt werden – ein Vorteil, wenn Wartezeiten beispielsweise in der Facharzt- oder in der Allgemeinmedizinischen Praxis überbrückt werden müssen.
Ergänzendes Material !
01 IHS – Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1 – 160 02 The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, beta version. Cephalalgia 2013: 629 – 808 03 Goebel H. Die Klassifikation von Kopfschmerzen: Kriterien und praktische Durchführung. Zeitschrift für Ärztl Fortbild Jena 1993; 87 (6): 451 – 458 04 Nappi G, Jensen R, Nappi RE. Diaries and calendars for migraine. A review. Cephalalgia 2006; 26: 905 – 916 05 Fritsche G, Hueppe M, Kukava M et al. Validation of a German language questionnaire for screening for migraine, tension-type headache, and trigeminal autonomic cephalgias. Headache 2007; 47: 546 – 551 06 Yoon MS, Obermann M, Fritsche G et al. Population-based validation of a German-language self-administered headache questionnaire. Cephalalgia 2008; 28: 605 – 608 07 Guendler VZ, Mercante JP, Ribeiro RT et al. Factors associated with acute medication overuse in chronic migraine patients. Einstein (Sao Paulo) 2012; 10: 312 – 317 08 Cady RK, Borchert LD, Spalding W et al. Simple and efficient recognition of migraine with 3-question headache screen. Headache 2004; 44: 323 – 327 09 Diener HC, Holle D, Müller D et al. Chronische Migräne. Der Nervenarzt 2013; 84: 1460 – 1466 10 Bortz J, Lienert GA. Kurzgefasste Statistik für die klinische Forschung. 3. Aufl. Heidelberg: Springer; 2008
Den Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex „Rokoko“ finden Sie unter: http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1365981
Müller B et al. Der Rostocker Kopfschmerzfragen-Komplex … Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 145–148
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