Sonographie der Rotatorenmanschettenruptur Korrelation s o n o g r a p h i s c h e r , a r t h r o g r a p h i s c h e r lind i n t r a o p e r a l i v e r Uefiiiide bei Hotaloreriinanschetleiiruptureii

Ziisammenfassiing

IJm dic Bedeutung sonographischcr und radiologisclier Uritersuchuiigeri bei Rotatortlnrnanschettenruptureri zu klären. haben wir in 66 Fällen d a s Sonogranin-i. die Arthrographie und d e n Operationsbefund einander gegenübergestellt. Die präoperative Sonographie bracht,c partiollc Riiptiiren bcsser zur Darstellurig und w a r dierilicher bei d e r Crijl)enorrnitt,lung einer Totalruptur als die Artlirograptiie. Schlüsselwörter Rotatorcnrnanschcttcnruptur - - Sonographie - Arthrographie - Operativer Behrid - Korrelation

We have conipared the findings of sonography. arthrography a n d a t surgery in 66 cases of rotator cuff rupt.iire in order to clarify the sonographic and radiological signs. Pre-operative sonography w a s betler than arthrography a t dernonstrating a partial rupture a n d a t showing the exteiit of the lesiori. Kev w o r d s -

Ar-

Einleitung

Ultraschalluntersuchungen des ober Schultergeleriks wurde 1979 d a s erste Mal berichtet (32). Das Auflösungsvermögen d e r neuzeitigen Ultraschallgeräte befahigt u n s heute, gewebliche Differenzierungen fast aller relevanten Strukturen im Bereich d e s Schultergelenks vorzunehmen; s o ist e s möglich, oberflächliche Weichteilstrukturen, wie die Rotatorenrnanschette, die lange BizepsFortschr. Röntgenstr. 153.6(1990) 71 1-715 O GeorgThieme Verlag Stuttgart . New York

Wir haben retrospektiv die sonogrnphischen Kritoricn partiollcr lind totaler Rotatorenmanschctterirupturen uritersucht und die Aussage d e r Sonographic d e m Ergebnis d e r präoperativen Arthrographie und den1 Operationsbefund gegenübergestellt. Patienten-und Methoden - - ..-

Sonography of r o t a t o r cuff r u p t u r e Correlation b e t w e e n s o n o g a p h i c , arthrographica n d operative findings

Rotator cufl' riipturo - Sonograrn thrograni - Operative firidings - Correlation

s e h n e urid pathologische Veränderungen d e r I h r s a subakromialis-subdcltoidcn darzustellen. In d e r Praxis ist ein 5-MHz-Schallkopl'ausreichcnd. jedoch Insscn sich Grenzflächen mit eiiiern 7.5-10-MHz-Schallkopr genauer abbilden. Obwohl die Sonographie in d e r Diagnostik d e r Partialrupturen bei d e r Bestimmung d e r Größe und d e r Lage d e r Manschettenrupturen d e r Arthrographic iibcrlegen ist, bleibt d e r diiferentiddiagnwtische Wert von Einzclbcfunden uinstritteii (2.3. 5. 18-20).

Von 301 Patienten, die wir sonographisch und arthrographisch untersuchten. wurden 92 während des Beobachtungszeitraums operiert. Eine Rotatoreniiianschettenruptiir hatten 66 der Operierten. Das Durchschnittsalter dieser 66 Patienten war 47 Jahre (18-81). Der Anteil der Frauen betrug 46 %. der der Männer 54 %. Zur Sonographie. die vor der Arthrographie durchgeführt wurde. benutzten wir bei 98 % der Untersuchungen ein 7.5-MHz-Gerat vom Typ Aloka SSD-280 LS. beim Rest ein 5-MHzGerät vom Typ Noka 256. Die Sehnenplatteii. die die Rotatorerimanschette bilden, wurden sowohl in Ruhe als auch während aktiven Gegenhaltens im Längs- und Querschnitt dargestellt (Abb. 1). Für das Gelingen der Untersuchung war es von größter Redeutung, daß der Patient in der 1.age war. den Oberarm in lnnenrotation zu bringen, so daß der Handrücken auf das Kreuzbein zu liegen kam. weil in dieser Stellung die Rotatorenmanschette am besten zur Darstellung kommt. Wir iiriterschieden vollständige und partielle Rupturen und klassifizierten in kleine unter 20 mm. in mittelgroße 21-40 mm und große über 40 mm. Die gleiche Größeneinteilung wurde vom Operateur angewandt. Wir iniizierten 7 bis 20 ml des Kontrastmittels Omnipaque3 (~odkonze"ntration180 mg/ml) unter Bildwandlerkontrolle in das Schultergelenk. Es wurde kraniokaudal nach Dassivem Durchbewegen de; Schultergelenkes in A b - und Addukiioii, in Innen- und A ; ~ e n r o t a t i o n s s t e h ~geröntgt. Vier Patienten wurden sowohl mit Doppelkontrast geröntgt als auch tomographiert Operatives Vorgehen: Säbelschnitt über dem Akromion. stumpfes Eingehen imverlaul'der Faserrichturig durch den Deltoideus. Präparation des Deltoidansatzes bis zu 2 cm vom Akrornion. Resektion der Bursa subacromialis und des Ligamentum coracoacromiale. Schließung kleiner Rupturen mit Maxonw. mittelgroßer Rupturen mit einem Sehnentransplantat des M. plantaris longus. Bei großen Rupturen Akromioplastik nach Neer (24.

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Von P. /;urin'. R. Dunnep und I!. Jurortlu.'' Uiiivri.sitätszcnlralkrankcnl~a~~s K~Opio.I~~nlgcnologisciic ~l)lciluiig'iiiid (:liir~irgisclic:Ab~i:iluiig'. Hehabilitationszenlriioi ~iilinjärvi"

I.Q~.rsc.hr.Rijntgerzsfl..153,G -

.

.

--

P.Farin und Mirarb.

Abb. 1 Untersuchungsebenender Supraspinatussehne. A Schnittebene langs, B. Schnillebeiie quer.

Abb. 3 Frische Rotatorenmanschettenruptur (Langsschnitt, Pfeilzeigt den retrahierten Sehnenrand). r = Rotatorenmanschette. d = musculusdeltoideus, h = Humeruskopf. Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

712 -

Abb. 2 Lokale Ausdunnung (zwischenden großen Pfeilen) alsZeichen einer Ruptur. Flüssigkeitsansammlungin der Bursa (zwischen den kleinen Pfeilen). d = Musculus deltoideus, h = Hurneruskopf, r = Rotatorenrnanschette.

33). Nac,h der Operation 1:ixierung des Oberarms fur 4 - - 6 Wochen in 60-Grad-Ahduktioii und 45-(;rad-Flexion. Danach eine stationäre ~Mobilisationsphase von 3 Woclien.

I'rgc bnisse .

-__

Iiitraoperativ fanden wir bei 66 Patienten cine Rotatorenrnanschettcnruptur. Bei 49 Patienten lag eino vollsländige Ruptur vor. EI[ Patienten hatt,cn t:ine parlielle Ruptur, und bci st:chs Patienten handelte es sich um ein Ilezidiv. Präoperativ waren 43 Totalrupturen. zehn 'I'eilrupturcn und alle sechs Rupturrezidive mit llilfe der Sonographie diagnostiziert worderi. Das Arthrogramm war posiliv bei 46 vollständigen, bei fünf Teil- und IUnT Rupturre~idiven(Tab. 1). Die häufigsten sonographischen Befunde bei einer Ruptur waren eine lokalo Ausdünnung (Abb. 2) lind cin Defekt (Abb. 3). sichtbar als echoloses oder echoarrnes Gebiet irn Sehncnbandapparat (Tab. 2). Ein DclFkt iri der Rotatorenrnansc:hetle (Abb. 4). eine nicht zur Darslellung komrnc?ride llotatorenmanschetle (Abb. 5 a ) oder eine vordickte inhornogenc Struktur aii Stelle der Rotatorenrnarischette erschicncn als beste Voraussagekritericn Kir das Vorliegen cinor totaleii Huptur. In " solchen Fällen ließ sich die sonographisch diagnostizierte Ruptur irnrrier intraoperativ bostäligeii.

Abb. 4 Großer Rotatorenrnanschettendefekt (zwischen den Pfeilen). m = musculus supraspinatus zuruckgezogen, h = Humeruskopf, d = musculus deltoideus.

Abb. 5 QuerschnittdurchdieSupraspinatussehne, a)große Ruptur, b) normale Sehne.

Sonographie clcr Rotatorsnnzc~nsche~ler~ricplur

Tab. 1 Vergleich des Sonograrnrns und der Arlhrographie bei vollständigen Rupturen (92 operierte Patienten). --

~

Untersuchung Sonographie + Sonographie -

.

43 6

1 42

Operation P o s neg.

: Arthrographie +

'46

Arthrographie -

3

2 41

Sensitivitat: Spezifität: Genauigkeit

88% 98% 92%

Sensitivität: Spezifitat: Genauigkeit:

94% 95% 95%

Voraussagewerl positiver soriographischerBefunde:

98%

Voraussagewert positiver arthrographischer Befiinde:

96%

88%

Voraussagewert negativer arthrographischer Befunde.

93%

Voraussagewert negativer sonographischerBefunde:

Tab. 2 Vergleich der sonographischenBefunde bei intraoperativ bestatigten Totalrupluren (n = 44) -

sonographischerBefuiid

1

lokale Ausdünnung Rotatorenmanschettendefekl Diskontinuität fehlende Rotatorenmanschette Verdickungund Inhomogenität der Rotatorenmanschette

I 15

-

Totalruptur imSonograrnm

.

-

/

Totalruptur inlraoperativ

' 15

6

14 7 6

1

1

14 8

Tab. 6 Vergleich des sonographischenRupturbefundes und der Größe der intraoperativ gefundenen Ruptur .

.

Operation pos. neg.

Untersuchung

Sonographie + Sonographie -

10 1

Arthrographie + Arthrographie-

8 73

Operation pos. neg.

5 6

- -

.

-.

..

fehlende Rotatorenrnanschette lokale Ausdunnung Rotatorenmanschettendefekt Diskontinuität Verdickungund lnhoniogeniläl der Rotatoreninanschette

11 9

zusammen

25

4

-

Sensitivitat: Spezifität: Genauigkeit:

45% 96% 90%

Vora~ssagewertposil~ber sonograpniscner Befunde

5691

Vora~ssagewertposit ver arthr~grapn~scher Befunae

63%

99%

doraussageaen negativer anhrographiscner Bel ~ n d e

93'

Die Ergebnisse der Sonographie und der Arthrographie bei partiellen Rupturen sind in Tab. 3 dargestellt. Die soiiographischcn Kriterien für einc: partielle Riiptiir sincl aus Tab. 4 ersichtlich. Der Iiäufigste ßellind war eine Diskontinuität. bestehend aus einem ~chodichteii Bereicti in ciner sonst normal strukturierten und norinal dicken Rotaloronrnanschette. Dennoch ctrgab sich ein positiver Operatiorisbefund nur in der Hälfte dieser Fälle. Das sicherste Kriterium war eine verdickte. inhornogenc Rotatorcnmanschelte iriil echoarmen oder ecliolosen Bereic:hen (Abh. 6).Ilerupturen waren nur als Derekl zu erkenne~~.

Tab. 4 Vergleich der sonographischenBefunde bei intraoperativ bestatiglen partiellen Rupturen(l8 Patienten). P--. . sonographischer Befund

P -

/

partielle Ruptur imsonograrnrn

8

Diskontinuitat Rotatorenmanschettendefekt Verdickungund Inhornogenitat der Rotatorenmanschette

partielle Ruptur intraoperativ

I 4-

5

2

5

zusammen

I

4'

-

18

10

-

-

In einem Fall war die Rolatorenrnanschettesondendurchgangig

Tab. 5 Großenvergleich der Ruptursonographisch - intraoperativ (59 Patienten) t 20rnm C 20mm

25

2 1 4 0 mm > 40 mm-.

-

25

intraoperativ 2140min >40mm

3 16

--

3

91% 90% 90%

zusammen

~

Größe der Ruptur intraoperativ 1 < 20 rnm 1 21-40 rnrn ( > 40 mm

78

Sensitivitat: Spezifitat: Genauigkeit:

Sonographie

~

P -

Untersuchung

boraussagewcrl negativPr sonographischer Befiinae

~

sonographischer Befund

Tab. 3 Vergleich sonographischerund arthrographischer Befunde bei partiel len Rotatorenmanschettenru~turen(92 . Ooerierte). . -.

Abb. 6 Partielle Ruptur (zwischenden Pfeilen)in einer verdicktenSupraspinatusseline, a) Querschnitt, b) Längsschnitt. h = Hurneriiskopf.

1

1 4 9

20

14

Die Größe der Iiuptur konnte sonographisch in 50 von 59 Fällcn korrekt angegebon wcrden. Sonographisch konnlen alle 25 kleinen und 16 von 20 rnittleren Riiptiiren korrekt diagnostiziert werden. Jedoch nur 9 von 14 großen Rupturen waren sonographisch exakt zu klassifizieren. Die Crößenklassiiizieriing war korrekt, wenn als Kriterien ein Defekt. eine Diskontinuität oder ein Fehlen der Sehneristruktur verwandt wurden. Meistens befanden sich die Rupturen in der Supraspinatussehnc. 14 grolJe Rupturen dehnten sich auf' den Subskapularis- und InfraspiniitusmuskeI aus. Zwei Rupturen des Infraspinatus wurde11 sonographisch exakt lokalisiert. Sonographisch ließen sich die Rupt.urcn besser als arthrogriiphisch lokalisieren (Tab. 5 U . 6).

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P--..-...

--

.

P

I r i unseren sonographischen Untersucliungen wurderi 6 (C) %) der Totalrupturen nicht erkannt. Bci drei dicser Patienten fandeii wir Flüssigkeit i n der subacromial-subdeltoidcalen Bursa als Entzündungszeicheri. In cineni Fall wurde eine Flüssigkeitsansammlung i n der Sehnenscheide der langen Rizepssehne als Hinweis für eine Bizepstcndinitis erkannt. Ähnliche Beobachtungen sind berichtet, ohne daß sich eine Ruptur in1 Sonogramm darstellen ließ (4). I n zwei t:ällen wurde intra0perat.i~ein 2 - 3 cm großer Defekt der Supraspinatusschne gesehen. der sonographisch unerkannt blieb. aber i m ,\rlhrogramm einen positiven Befund orgab.

Wic schon beschriebe11(25. 35), weist das Fehlen der Rotalorenmanschette auch nach unseren Erfahrungen zuverlässig aul' das Bestehen oiner großen Huptiir hin. Die lokale Ausdüiinung der Rotalorenmanschcttt! korrelierte gut niileiner großen oder mittleren Ruptur. Aufgrund des Defektes konnten sonographisch alle scclis Ileriipturen diagnostiziert werden. I n all diesen Fällen war ein verslärkter Echoreichtum in ciner verdickten Sehne zu i:rkennen, während sich die Schne von dem darüberliegenden Dcltarnuskel nur unscharf abgrenzen ließ. Vcrstärkte Ckhogeriität. fehlcride Subdeltoidfaszie und lokale Ausdünnung der Rotatoreriiiianschctt.~:wurden von anderen Autoren als postoperative Veränderungen angcsehen (7). I n acht Fällen konnte die sonograpliische Ruplurdiagnosc iritraoperativ nicht bestätigt werden. I n zweien diescr Fälle waren sowohl die Doppelkontrastarthrographie als auch die DoppelkontraslarthrographieComputerlomographie positiv. Tieferliegende partielle Inncnwandrupturen lassen sich mitunter arthrographisch besser erfassen (35). I i m dicse Rupturen jedoch inlraoperativ zu bestätigen. bedarf CS einer ausgedehnten Arthrotoinie. einer sorgfaltigen Palpation oder (!ines Färbungstestes. Trotz all dieser Maßnahmen kanii sich eine bestehende Ruptur dennoch während dcr Operation dor Erkennung entziehen (35). So ließe sich das Auftreten ialschpositiver Sonographiebefunde bei particlleri Rupturen erklären. Nach unserer Erfahrung ist das sicherste Kritcrium fiir eine partielle Ruptur ein sonograpliisch nachweisbarer Defekt innerhalb der Hotatorcrirnanschette oder iii dcrcri Randzone. 111einer Arbeit, die Ultraschallbefunde mit intraoperativ erhobenen makroskopischen Befunden vcrgleicht, wird eine sonographisch durchgehende echogene Verdichtungszone ciner Teilruptur zugeordnet (9). Der intraoperative Nachweis dieses sonographischen Befundes gelingt jedoch schwer. Eine sonographisch als partielle Ruptur gedeutete Verdickung oder eine Inhomogenität lassen sich intraoperativ besser bestätigen, da der Operateur oft einen makroskopischeri Befund erheben kann. Das lnnenblatl der Sehnen erscheint in diesen Fällen gereift. Während Furtschegger und Resch ( 7 ) keine Untcrteilung i n partielle und vollständige Riipturen vornehmen, ist eine lokale Ausdünnurig ohne Veränderung der Echogenitat als häufiger ßel'urid einer partiellen Iluptiir geiuriden worden

(10).

Die Größc der Ruptur ist für dic Wahl des chirurgischen Vorgchens von Bedeutung (25, 30). Dabei erscheinen dic lokale Ausdünnung und eine Slrukturinhomogenitäl. als urizuverlässige Kriterien. Wahrscheinlich sind dicse beiden Kriterien nicht soiiderlich geeignet. da sich sonographisch Randstrukluren der lluptur nur urigenau abgrenzen lassen. Die (;rößenklassifizioruiig gelingt korrekt bei kleinen uiid mittelgroßen Rupturen. wenn als Kriterien cin Deiekt. eine Diskontinuitäl oder ein 1;ehlcn des Schnonapparates verwandt werdeii. Die Arthrographie war die horkiirnmliche ~iitersuchiingsmethodebei Verdacht aiil' Rolatoreninanschettenruptur (8, 1 4 . 15, 2 7 , 28). Sie cirfaßt zuverliissig jedoch nur totale Rupturen. Die Arlhrographie ist bcsondcrs dienlich zum Nachweis kleiner Rupturen. Kapsc?lschäder] und von Läsionen an der unteren 0berlläc:he der Rolalorenmanschctte. Die Arthrographic Iäßt jedoch keine Ilückschliissc auf'die Größe der Ruptur zu (1, 26. 29). auch dann nicht, wenn ein DoppelkontrastverTahren angewandt wird (1, 6). Bei einer beginnender] Ruplur auf der Seite der Rursa und bei einer partielleii Ruptur innerhalb des Sehrienbandapparatcs bleib1 die Arthrographie negativ. Beginnende Rupturen an der lnnenwand des Sehnenbandes können artlirographisch crfal3l werden (11. 12, 14). Aber cin Normalbefund schlicßt eine beginnende Ruptiir der lnnenwand nicht aus, da der Defekt durch Narbeiigewebe ersetzt werdcn kanri und damit das Arthrogramm negativ bleibt (1 7). Die Arthrographie wird von uns als ergänzende Methode empfohlen. wenn das Sonogramm trotz starkem klinischen Verdacht negativ bleibt. Die Arthropneumotomographic mit kleinen Schnittinte~allcn erlaubt bessere Auf'schliisse über die Größe der Ruptur und die Dicke der Rotatorenmanschettc als die ciniache Arthrographic (1 3). Mittcls der Bursographie können beginnendc Rupturen außerhalb der Rotatoreninanschette, pathologische Veränderungen der Rursae und mechanische Engpaßsyndrome abgeklärt werden (34), jedoch hat sich diese Methode nicht weiler durchgesetzt (23). Die Computertomographie als diagnostisches Hilf'smiltel spielt i n Finnland eine geringe Holle. Die Magnetresoiianz ist eine viclversprechende Methode, die sich rasch durchsetzen wird (21. 31-36). Die Arthroskopie, eine sehr wertvolle diagnostischlherapeutischc Methode, kam bei unscren Palienten erst sehr begrenzt zurn Einsatz (1 6, 17). Die wichtigsten Weichteilstrukturen des Schultergelenks können sonographisch untersucht werden ohne störende Ubcrlagerung des Akrornions. Das Auflösungsvermögen des Ultraschallbildcs ist geringer als das der Röntgcnauinahme. I m Gegensat.~zur Arthrographic lassen sich i r i der Ultraschalldiagnostik neben 'I'eilruptureii auch andere pathologische Weichteilveränderiingcn (Bursitis, Tendinitis) darstellen. Aussagen über dic Größe und die Lokalisation der Totalrupturen sind durch das Sonogramm möglich. Die Sonographic des Schultergelenks ist technisch anspruchsvoller als dic Arthrographie und erfordert vom Ilrilersucher gutc Kenntriisse der funktionellen Anatomie. Neben technisch-methodischen Schwierigkeiten können auch eine Adipositas. postoperativc oder posttraumatische Zustände. dislozierte Celcnke, große oder

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Diskussion ..

Sonographie der Rolalorenmanschetrenrc~pti

[The sonography of rotator cuff ruptures. The correlation of the sonographic, arthrographic and intraoperative findings in rotator cuff ruptures].

We have compared the findings of sonography, arthrography and at surgery in 66 cases of rotator cuff rupture in order to clarify the sonographic and r...
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