Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery

Arch Orthop Traumat Surg 95, 123-140 (1979)

© J F Bergmann Verlag 1979

Die supracondylfire Humerusfraktur im Kindesalter L von Laer Kinderchirurgische Univ -Klinik des Kinderspitals Basel (Chefarzt: Prof Dr B Herzog) und Orthopadische Univ -Klinik Basel (Chefarzt: Prof Dr E Morscher), Burgfeldstr 101, CH-4056 Basel, Schweiz

The Supracondylar Fracture of the Humerus in Children Summary To find out the cause of posttraumatic varus and valgus deformity of the elbow a long-term follow-up examination of 183 dislocated and 20 undislocated supracondylar extension-fractures of the humerus was done There were different methods of treatment: In most of the cases closed reduction was performed and fixation in acute angle-plaster or by percutaneous radial or radial and ulnar wires 75 % showed radiologically and 55 % clinically an alteration of the carrying angle The clear reason for this deformity was a rotation displacement, which leads in oblique fractures directly, in transverse fracturescaused by an instability-indirectly seldom to a valgus, in most of the cases to a varus deformity of the elbow. A special quotient to judge the rotation displacement is presented: the rotation failure quotient (rfq). There is no influence of lateral compression to the carrying angle Lateral tilting is in any case a result of rotation displacement Growth disturbance after supracondylar fractures is possible without lesion of the epiphysial plate: but as growth disturbances are seldom and their extent small, they are of no significant clinical importance. Extension displacement of the distal fragment will be spontaneously corrected in ca 80 % of all cases during the further growth The clinical importance of posttraumatic deformities and the primary management to avoid them is discussed The crossed percutaneous rotation-stable wire osteosynthesis is recommended as the best way of treatment For all kinds of treatment the challenge is asked to avoid the ventral spur as a sign of rotation till consolidation of the

fracture By correct reposition in all other planes complicated measurements and reflections, as for instance the alpha-angle by Baumann, oblique or transverse fracture, pro or supination of the forearm during fixation a o are unnecessary. Zusammenfassung Um der Ursache posttraumatischer Deformititen, vor allem des Cubitus varus auf den Grund zu gehen, wurden 183 dislozierte und 20 undislozierte supracondylare Extensionsfrakturen des Humerus nachuntersucht Es waren verschiedene Therapieverfahren angewandt worden: Nach meist geschlossener Reposition, Fixation im Spitzwinkelgips oder durch percutan eingebrachte, radiale oder radial und ulnar gekreuzte Drahte Radiologisch fanden sich in etwa 75 % der dislozierten Frakturen Achsenfehler in der Frontalebene gegeniiber der unverletzten Seite, klinisch in 55% Als Ursache konnte eindeutig der Rotationsfehler ermittelt werden, der bei Schrdgfrakturen direkt, bei Querfrakturen indirekt fiber den Weg der Instabilitit zur Varisierung, seltener auch zur Valgisierung der Ellenbogenachse fiihrt Ein spezieller Quotient zur Beurteilung des Rotationsfehlers (rfq) wird vorgestellt Seitliche Einstauchungen allein haben keinen EinflulB auf die Ellbogenachse Seitliche Abkippungen sind stets Folge eines Rotationsfehlers. Wachstumsst 6 rungen sind nach supracondyliren Frakturen auch ohne Lasion der Epiphysenfuge m 6glich Wegen der Seltenheit und des geringen Ausma Bes sind sie aber ohne wesentliche klinische Bedeutung. Antekurvationsstellungen wurden bis zu ca 80 % spontan im weiteren Wachstum unabhangig vom Alter bei Fraktur vollstiindig korrigiert Es wird die klinische Bedeutung posttraumatischer Deformitaten

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und die primare Therapie zur Vermeidung derselben besprochen Als Mittel der Wahl bei strenger Beachtung der technischen Fehlerm 6 glichkeiten wird die rotationsstabile, gekreuzte, percutane Spickdrahtosteosynthese nach rotationsfehlerfreier Reposition empfohlen An alle Therapieverfahren wird die Forderung gestellt, den ventralen Sporn, als Zeichen des Rotationsfehlers strikt bis zur sicheren Konsolidation der Fraktur zu vermeiden Bei sonstiger korrekter Reposition der Fraktur eriibrigen sich damit komplizierte Messungen und Uberlegungen, um nach Beendigung der Behandlung einer zufriedenstellenden Ellbogenachse sicher zu sein (Alpha-Winkel?, SchragQuerfraktur?, Ausmal eines eventuellen Rotationsfehlers?, Ruhigstellung des Vorderarms in Pro-Supination? etc )

I Einleitung

1 Posttraumatische Deformitaten und Cubitus hypervalgus

Cubitus varus

Der Achsenfehler in der Frontalebene die Varisierung, seltener die Valgisierung der Ellbogenachse wird in der schier untubersehbaren Literatur uiber die dislozierte supracondylare Humerusfraktur im Kindesalter als hufigste sekundare Komplikation angegeben (Aitken, Bakalim und Wilppula, Baumann, Blount, Bhler, L , Boccanera e Mohovich, Ehalt, Flynn et al , French, Griffin, Hollwarth und Hausbrandt, Hoyer, Keyl und Wirth, Konradt et al , Kutscha-Lissberg und Rauhs, von Laer, L und M , Langenskjold and Kivilaakso, Lubinus, Madsen, Mann, Morger, Norman, Rang, Sarfert et al , Schmelzeisen, Smith u a ). In den letzten 20 bis 30 Jahren wurden vor allem drei Ursachen fuir diesen Achsenfehler verantwortlich gemacht, die teils isoliert, teils kombiniert diskutiert wurden: Der Rotationsfehler als direkte oder indirekte Causa fair die Varisierung der Ellbogenachse, die primare seitliche Einstauchung oder Abkippung sowie radiale oder ulnare Wachstumsst 6 rungen, die ebenfalls eine Anderung der Ellbogenachse hervorrufen sollen. Unter der Vielzahl der Autoren sprechen sich Aitken et al , Bakalim and Wilppula, Blount, B6 hler, L., Dranert et al , French, Graham, Hoyer, Konradt et al., Lubinus, Madsen, Sarfert et al , Schlag und Hable, Schmelzeisen ffir einen direkten Einflu des Rotationsfehlers auf die Ellbogenachse aus. Baumann, Boccanera e Mohovich, B6 hler, J , ElSharkawi and Fattah, Flynn et al , Griffin, Hofmann,

V., Keyl und Wirth, Magerl und Zimmermann, Sarfert et al u a wiederum betrachten den Rotationsfehler lediglich als Wegbereiter zur meist ulnaren, seitlichen Abkippung des distalen Fragmentes. Arnold, J A , Bakalim and Wilppula, D'Ambrosia, Felsenreich, Griffin, Hoyer, Kutscha-Lissberg und Rauhs, Mann, Miiller, Ravanelli und Prinstl, Schlag und Hable, Teutsch und Schmidt u a lehnen entweder den Einflu 13 des Rotationsfehlers vollig ab oder sehen

teils auch als Alternative

seitliche Ein-

stauchungen und Abkippungen als primer verantwortlich fir den spateren Achsenfehler an. Wahrend um die Jahrhundertwende Wachstumsst 6 rungen als alleinige Ursache des Cubitus varus galten, werden sie, vor allem seit Baumann, vllig verneint oder nur noch als zusatzliche varisierende Komponente eines primaren Repositionsfehlers angesehen Fr diese Interpretation sind in der neueren Literatur immer wieder Hinweise uiber das Auftreten von Wachstumst 6 rungen nach undislozierten, supraconcylaren Humerusfrakturen zu finden (Bakalim and Wilppula, Kutscha-Lissberg und Rauhs, Magerl und Zimmermann, Muiller). Diese Theorien werden fast immer isoliert, ohne Einbeziehung der Gegenargumente, behandelt Ein Ziel dieser Arbeit soll es sein, das eigene Krankengut unter Berficksichtigung samtlicher Theorien kritisch auszuwerten.

2 Therapie Entsprechend der Vielfalt der Ansichten ist die Vielzahl der Therapieverfahren. Als rein konservative Methoden nach geschlossener Reposition sind die Ruhigstellungen im Blount'schen ,,cuff and collar" oder in Thorax-Arm-Gipsen der verschiedensten Modifikationen zu nennen (Abulfotooh, Attenborough, Bay and Bulle, Blount, Derian, Ehalt, El-Sharkawi and Fattah, Farthmann et al , Felsenreich, Griffin, Hothorn und Hunicke, Hutlin, Katzmann, Keon-Cohen, Madsen, Matzen und Hein, Morger, Rang, Ravanelli und Prinstl, Satter et al , Teutsch und Schmidt). Als ,,halbkonservative" Verfahren kennen wir die verschiedensten Extensionen sowie die percutanen Drahtspickungen, gekreuzt oder parallel von radial, dorsal oder von radial und ulnar (Arino et al , Arnold, K et al , Baumann, Baumgartner et al , Barz und Hartmann, Blount, Bohler, L , Derian, Dranert et al , von Ekesparre, Feldkamp et al , Flynn et al , Fowles and Kassab, Gaudin et al , Graham, Griffin, Hesoun, von Hirt et al , Hofmann, V , Hothorn und Hinicke, H Oyer, Jungbluth et al , Kapral, Keyl, Kutscha-Liss-

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berg und Rauhs, M Uller, Rang, Ritter und Sarvestani, Roster und Wolf, Schlag und Hable, Schwencke, Smith, Spier und Parsch, Vollmar et al , Weiland et al., Witt). Nach den Untersuchungen Baumann's und D' Ambrosia's wird die Ruhigstellung in forcierter Pronation des Vorderarmes vorgenommen, um ein laterales Klaffen der Fraktur bei gleichzeitiger ulnarer Einstauchung zu vermeiden Einige Autoren unterscheiden je nach primirer Einstauchungs bzw Abkippungsrichtung zwischen radialen und ulnaren Extensionsfrakturen und stellen je nachdem in Supination oder Pronation ruhig (Arnold, J A , Griffin). Die Indikation zur offenen Reposition mit anschlief3ender Drahtfixation wird in der Regel bei rebellischen Frakturen, bei begleitenden Nerven und Gefa 3lasionen oder drohender Volkmann'scher Ischimie gestellt Nur wenige Autoren entscheiden sich bei dislozierten Frakturen zur primaren operativen Behandlung (Dranert et al , Hart, Mittelmeier, Weber, Weiland et al , Witt). Da klinisch und radiologisch der Ellbogenachsenwinkel nur in voller Extension bei gleichzeitiger Supination beurteilbar ist, bereitet die korrekte Einstellung des distalen Fragmentes beziiglich der spateren Ellbogenachse fur die meisten Therapieverfahren erhebliche Schwierigkeiten Als Parameter fur die zu erwartende Achse wird haufig der von Baumann angegebene alpha-Winkel verwendet: 90 ° alpha-Winkel ° 5 °= klinische Ellbogenachse (Barz und Hartmann,

Baumann, Feldkamp et al , Gaudin et al , Keyl, Kutscha-Lissberg und Rauhs, Magerl und Zimmermann, MUller, Ravanelli und Prinstl, Satter et al , Schlag und Hable u a ) Nur wenige kontrollieren die Stellung des distalen Fragmentes nach rein klinischen Aspekten (Abulfotooh, Smith).

3 Ergebnisse Die Bewertung der Ergebnisse wird meist nach einem Kombinationsschema funktioneller und kosmetischer Kriterien angegeben Ca 80% der Resultate smtlicher Therapiemethoden sind hierbei gut bis sehr gut. Werden die Kriterien zusitzlich differenziert, so sind die funktionellen Ergebnisse stets gut, die kosmetischen Ergebnisse eher unbefriedigend Die Haufigkeit des posttraumatischen Achsenfehlers in der Frontalebene schwankt zwischen 0 % bis 60% und liegt im Durchschnitt bei 30% (Abulfotooh, Arnold, J A , Barz und Hartmann, Baumann, Bay und Bulle, Blount, Bbhler, L , Brewster and Karp, D'Ambrosia, Ehalt, El-Sharkawi and Fattah, Fartmann et al , Feldkamp et al , Felsenreich, Flynn et al , Fowles and Kassab,

French, Gaudin et al , Hirt et al , Hofmann, V , Hothorn und Hiinicke, Hfitlin, Jungbluth et al , Keyl, Lagrange et Rigault, Mann, Mitchell and Adams, Morger, Morscher, Rang, Smith, Vollmar et al ).

4 Achsenfehler

Schicksal

Uber das Schicksal des Achsenfehlers in der Frontalebene ist man sich weitgehend einig: Es erfolgt im weiteren Wachstum keine spontane Korrektur Eine Zunahme der Varusdeformierung wird nur in Einzelfallen angegeben (Graham). Ober das Verhalten des Achsenfehlers in der Sagittalebene herrschen geteilte Meinungen Arino et al , Brewster and Karp, Ehalt, Teutsch und Schmidt sprechen sich fuir eine v6 llige, Aitken, B6 hler, L , Drainert et al , El-Sharkawi und Fattah, Graham, Hoyer, Keyl und Wirth, Mann fir eine m 6 gliche Korrektur der Antekurvation im weiteren Wachstum aus B 6 hler, J , Magerl und Zimmermann, Ravanelli und Prinstl, Satter et al lehnen eine derartige Spontankorrektur ab. Einigkeit besteht wieder dem Verhalten des ventralen Spornes gegeniiber: Er ist Ausdruck meist eines Rotationsfehlers oder seltener einer dorsalen Parallelverschiebung und baut sich innerhalb eines Jahres wieder ab Verbleibende Residuen wachsen zudem nach proximal, so dab3 die anfangliche kn 6cherne Flexionssperre bald nicht mehr vorhanden ist Der Rotationsfehler selbst erfahrt keine spontane Korrektur. Diese divergierenden oder sich zum Teil berschneidenden Theorien und Erfahrungen bei der Behandlung der supracondylaren Humerusfraktur im Kindesalter veranla13ten uns, die verschiedenen Ansichten durch Nachuntersuchungen am eigenen Krankengut zu iberpriifen Es interessierte uns dabei, Aufschlu 3 fiber die Ursache, das Schicksal und damit die klinische Bedeutung posttraumatischer Deformitaten zu erhalten Da die anstehenden Probleme vor alrem im Gefolge der dislozierten supracondylaren Fraktur auftauchen, haben wir im Rahmen einer Nachuntersuchung samtlicher Ellbogenverletzungen aus den Jahren 1960 bis 1975 hauptsachlich dislozierte Extensionsfrakturen zur Kontrolle einbestellt Die seltenen Flexionsfrakturen blieben bei dieser Untersuchung unberficksichtigt.

II Krankengut In den Jahren 1960-1975 wurden an unserer Klinik insgesamt 370 supracondylare Humerusfrakturen behandelt Davon handelte es sich in 250 Fllen um dislozierte Frakturen (Typus Baumann II und III), in 120 Fallen um undislozierte Briche Im

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fugen offen

/p,

I

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38 mm

rfq:

Abb 1 Radiologische Messungen bei der Nachuntersuchung. aw = Achsenwinkel; cnw = Neigungswinkel des Capitulum humeri; rkd = Radiuskopfchendurchmesser; a = alpha-Winkel nach Baumann; a' = 90° a

,,

14 : 38

O 36

Abb 2 Radiologische Messungen bei Konsolidation akw = Antekurvationswinkel; fnw = Frakturneigungswinkel; rfq = Rotationsfehlerquotient (von Laer) Zusatzlich wurde das Ausmal der seitlichen Einstauchung und Abkippung gemessen (s. Text)

1 Klinische Methodik Jahre 1976 konnten 220 Patienten nachkontrolliert werden 6 transcondylire Y-Frakturen (die sich retrospektiv als solche erwiesen hatten), 6 Patienten mit gegenseitiger oder zweimaliger Ellbogenfraktur, 3 Patienten mit Flexionsfrakturen sowie 2 Patienten mit nicht auswertbaren R 6 ntgenbildern bei der Nachuntersuchung wegen eines Extensionsdefizites von jeweils 15 ° wurden von der weiteren Auswertung ausgeschlossen Es verblieben 183 auswertbare Flle mit dislozierten Extensionsfrakturen 20 undislozierte Frakturen (Typus Baumann I) wurden von der eigentlichen weiteren Bewertung ausgeschlossen und lediglich als Kontrollgruppe fr die vorliegenden Ergebnisse verwendet Bei den dislozierten Briichen handelte es sich um 111 Knaben und 72 Madchen 72 mal war die rechte und 111 mal die linke Seite betroffen (zwischen Geschlecht und Seitenlokalisation bestand keine Korrelation) Das Durchschnittsalter bei Fraktur betrug 6/2 Jahre (minimal 1/2, maximal 13/2 Jahre) Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit betrug 6 Jahre (minimal 1, maximal 14 '/2 Jahre).

Funktion: Es wurde die Funktion beider Schulter-, Ellbogen und Handgelenke in allen Bewegungsebenen nach der Neutral-OMethode gemessen.

III Methodik

2.1 Radiologische Messungen bei der Nachuntersuchung(Abb 1)

Samtliche klinischen und radiologischen Messungen wurden von ein und demselben Untersucher durchgefihrt, um die Me Bfehlerbreite so konstant als m 6 glich zu halten.

Humerus-Trochlea-Winkel (htw) + alpha-Winkel: Bei noch offenen Fugen wurde der alpha-Winkel nach Baumann bestimmt, zusatzlich die zu erwartende klinische Achse errechnet Bei geschlossenen Fugen wurde der Humerus-Trochlea-Winkel

Ellbogenachse: Sie wurde beidseits bei gestreckten Ellbogen (in Null-Stellung) in maximaler Supinationsstellung des Unterarmes gemessen. Stabilitdt: Es wurde die Seitenbandstabilitit des Ellbogens in Neutralstellung ulnar und radial beidseits kontrolliert. Anamnese: Zusatzlich wurde nach Beschwerden, Funktionsbehinderungen, kosmetischen Storungen, sozialer Behinderung, durchgefiihrten oder beabsichtigten Korrekturosteotomien gefragt.

2 Radiologische Methodik Bei der Nachuntersuchung wurden beide Ellbogen ap uind seitlich gerontgt.

L von Laer: Die supracondylare Humerusfraktur im Kindesalter (Harbauer) bestimmt und die Differenz zu 90° der klinischen Achse gleichgesetzt. Ellbogenachsenwinkel (aw): Wurde gebildet aus der distalen Humerusachse und der Achse der proximalen Ulna. Neigungswinkel des Capitulum humeri im seitlichen Bild (cnw): Bei noch offenen Fugen wurde die Senkrechte auf die Fuge des Capitulum humeri eingezeichnet und der Neigungswinkel zur distalen Humerusachse gemessen Bei geschlossenen Fugen wurde die vordere obere Begrenzung der Trochlea gekennzeichnet und der Winkel zwischen dieser Linie und der distalen Humerusachse gemessen Als Normalwerte galten bei offenen Fugen zwischen 300 und 40° und bei geschlossenen Fugen zwischen 60 ° und 70°. Durchmesser des Radiuskipfchens (rkd): Es wurde der Durchmesser des Radiuskdpfchens bei geschlossenen Fugen an breitester Stelle, bei offenen Fugen der Durchmesser der Metaphyse in 2 Ebenen beidseits gemessen. 2.2 Radiologische Messungen bei der Konsolidation (frakturierte Seite) (Abb 2): (alpha-Winkel nach Baumann: siehe unter III 2 1 ) Frakturneigungswinkel(fnw): Es wurde wenn m 6 glich in den Konsolidationsbildern oder in den ersten Repositionsbildern bei vorhandenem streng seitlichem Bild der Neigungswinkel der Fraktur gegeniiber der Humerusschaftachse bestimmt. Antekurvationswinkel (akw): Um das Ausma der Extensionsfehlstellung des distalen Fragmentes zu bestimmen, wurde der Winkel zwischen Achse des distalen und proximalen Fragmentes gemessen. Rotationsfehlerquotient (rfq): Zur Beurteilung des Rotationsfehlers haben wir den sog Rotationsfehlerquotienten vorgeschlagen (von Laer): Es wurde durchschnittlich 4 Wochen nach Faktur in den Konsolidationsbildern das Ausmafl des noch vorhandenen ventralen Spornes im seitlichen Bild gemessen (Nur Rotationsspornel Spornbildung auf Grund einer dorsalen Parallelverschiebung wurden vernachlissigt ) Um den altersentsprechenden Grb Benverhaltnissen gerecht zu werden, wurde dieser Wert in Relation zum Ausma B des distalen Fragmentes im ap Bild gesetzt und daraus der sog Rotationsfehlerquotient gebildet (Abb 2). Seitliche Einstauchung und Abkippung: Es wurden seitliche Einstauchungszonen registriert und deren Einstauchungs oder Abkippungsausma B in Millimetern angegeben Dabei definierten wir Einstauchungen bis 3 mm als Einstauchungen und solche iber 3 mm als Abkippungen.

IV Ergebnisse (n = 183, dislozierte Extensions-Frakturen) 1 Klinische Ergebnisse Funktion Schultergelenk: Die Beweglichkeit des Schultergelenkes war in allen Fllen frei und unbehindert Seitendifferenzen in der Rotation fanden sich in 86 Fllen (46,9 %): 77 mal ein Au 13enrotationsdefizit mit vermehrter Innenrotation von 10 ° bis maximal 20 ° und 9

127 Patienten mit vermehrter Au 13 enrotation bei verminderter Innenrotation von 10 °-15 ° Keiner der Patienten fiihlte sich dadurch behindert, da Schirzen und Hinterhauptsgriff stets anstandslos gelangen. Ellbogen: 51 Patienten (28 %) zeigten eine Funktionsstorung der Flexion/Extension: 35 Patienten verminderte Flexion bei vermehrter Extension von 5 bis maximal 20° und 9 Patienten verminderte Flexion von 10 ° bis 20 °; 6 Patienten eine vermehrte Flexion von 100 (die 2 Patienten mit einem Extensionsdefizit waren schon vor der Untersuchung ausgeschlossen worden). Pro-/Supination war in allen Fiillen frei Alle Patienten waren (au Ber 2 Patienten mit Status nach Volkmann'scher Kontraktur) mit dem funktionellen Resultat zufrieden. Handgelenk: 2 Patienten zeigten Status nach Volksmann'scher Kontraktur mit entsprechender Funktionsbehinderung im Bereich der Hand (1 %) Alle ibrigen Patienten zeigten vollig intakte Peripherie und waren mit dem funktionellen Resultat zufrieden Die primer bei 19 (10,3 %) Patienten vorhandene Ldsion bzw Irritation einer der drei Nerven hatte sich im weiteren Verlaufe wieder spontan vollstlindig zuriickgebildet Wir sahen bei Konsolidation 15mal eine Radialis-, 7mal eine Medianus und 6mal eine UlnarisIrritation neben den beiden Volkmann'schen Kontrakturen. Ellbogenachse: Es fanden sich Abweichungen der Ellbogenachse gegenfiber der Gegenseite in der Frontalebene bei 102 Patienten ( 55,7%) 90 mal (49 %) lag eine Varisierung von durchschnittlich 15,50 (minimal 5° , maximal 40 ° ) vor Dies entsprach in 59 (32,2 %) Fallen der Aufhebung der physiologischen Ellbogenachse, in 31 (16,8 %) Fllen einem tatsachlichen Cubitus varus von durchschnittlich 13 ° (minimal 5, maximal 30 °). 12mal ( 6,5%) fand sich eine Hypervalgisierung von durchschnittlich 9,2° (minimal 5, maximal 15 °) 9 Patienten ( 4,9%) zeigten einen Cubitus hypervalgus mit und fiber 10 ° Durch die Hypervalgisierung der Ellbogenachse fihlte sich keiner der Patienten gestbrt. Zur Zeit der Nachuntersuchung bestand keine Ulnariirritation. Samtliche Patienten mit einem Cubitus varus oder der Aufhebung der Ellbogenachse fiihlten sich trotz der guten Funktion kosmetisch irritiert oder behindert Varisierungen bei noch vorhandenem Ellbogenvalgus wurden nicht als st6 rend empfunden 5 Patienten (2,7%) mit schwerem Cubitus varus waren vom Gerdteturnen in der Schule ausgeschlossen worden 20 Patienten ( 11 %) mit ausgepragtem Cubitus varus (17 Mddchen, 3 Knaben) wollten sich den Varus operativ korrigieren lassen Bei 7 Patienten (3,8 %) mit inzwischen symmetrischen Ellbogenachsen war 1-5

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Jahre nach dem Trauma eine Korrekturosteotomie wegen schweren Cubitus varus durchgefihrt worden. Insgesamt waren ca 15 % des untersuchten Krankengutes derart unzufrieden mit dem Behandlungsergebnis, dab sie sich aus kosmetisch-sozialen Grinden zu einem aktiven Vorgehen, d h zur operativen Korrektur der Deformitat, entschlossen hatten. Stabilitdt: Bei der Nachuntersuchung fand sich kein Patient mit seitlicher Gelenkinstabilitat. Anamnese: Die entsprechenden Beschwerden wurden in den Vorpunkten schon erwahnt. 2 Radiologische Ergebnisse (Fehlergrenze aller Messungen und Achsenberechnungen wurde mit 5 angenommen) 2.1 Messungen bei der Nachuntersuchung Alpha-Winkel bzw Humerus-Trochleawinkel: Bei 120 Patienten mit geschlossenen Fugen wurde der Humerus-Trochleawinkel bestimmt Bei 63 Patienten mit noch offenen Fugen wurde die Bestimmung des alphaWinkels nach Baumann vorgenommen Die Berechnung der zu erwartenden klinischen Achse wurde durchgefihrt und mit dem klinischen Ergebnis verglichen Dabei zeigten sich sowohl auf der betroffenen als auch auf der gesunden Seite gleiche Relationen: Von insgesamt 366 Ellbogen entsprach sowohl der alpha als auch der Humerus-Trochleawinkel und die daraus berechnete Ellbogenachse nur in 45 % der klinischen Ellbogenachse Bei 17 % lagen paradoxe Messungen vor, und bei 38 % entsprach die errechnete Achse der klinischen Achse nicht. Ellbogen-Achsenwinkel: Dieser wurde auf der beteiligten und unbeteiligten Seite gemessen und mit der klinischen Achse verglichen Es zeigten sich in 75 % Ubereinstimmung mit den klinischen Achsenwerten. In 3,5% lagen paradoxe Messungen vor, bei 21,5 % bestand keine Relation zur klinischen Achsenmessung. Im Durchschnitt war eine radiologische Achsabweichung von 5

klinisch nicht sichtbar.

Da der Ellbogenachsenwinkel eine signifikant bessere Relation zur klinischen Achse aufwies, verwendeten wir ffir alle weiteren Beurteilungen den radiologischen Ellbogenachsenwinkel: Wir fanden bei 142 Patienten ( 78 %) Achsabweichungen in der Frontalebene gegenuber der Gegenseite: 121 mal eine Varisierung von durchschnittlich 12,2 ° (minimal 4,

maximal 320) und 21mal eine

Valgisierung von durchschnittlich 6,2 ° (minimal 4 ° , maximal 12 °). Radiuskopfchendurchmesser: Dieser liel in 15 % der Falle eine Differenz gegeniber der Gegenseite mit

und fiber 1 mm in beiden Ebenen erkennen 85% zeigten seitengleiche Werte in beiden Ebenen oder lediglich vereinzelt Differenzen von maximal 1 mm nur in einer Ebene. Neigungswinkel des Capitulum humeri (cnw): Eine Diminuierung des cnw auf 15° bis 25 ° auf der Seite der ehemaligen Lasion war bei 8 ( 2,2%) von 366 Patienten feststellbar Alle uibrigen Patienten lielen Werte fiber 40° erkennen Differenzen gegenuiber der Gegenseite fiber 100 bis maximal 30° bestanden bei 36 Patienten (20 %). 2.2 Messungen bei der Konsolidation (n = 161) Es waren nur 161 auswertbare ap und 167 auswertbare seitliche Aufnahmen bie Konsolidation vorhanden. Alpha-Winkel nach Baumann (n = 161): Die Werte waren sehr uneinheitlich und schwankten zwischen minus 30° bis plus 35 ° Die errechnete alpha-Achse

nach Baumann entspricht der klinischen Achse bei der Nachuntersuchung in 52 %, bei 18 % paradoxen und 30 % nicht uibereinstimmenden Werten Der radiologischen Achse bei der Nachuntersuchung entsprachen diese Werte in 48 % (paradox in 14%) und nicht in 38%. Neigungswinkel des Capitulum humeri (cnw) (n = 167): 53 Patienten ( 31,7 %) zeigten einen Winkel uiber 30 ° , 114 Patienten (68,3%) eine Verminderung des Winkels unter 30° , 55 Patienten (32,9 %) wiesen dabei Werte von minus 150 bis plus 20 ° auf.

Frakturneigungswinkel (fnw) (n = 167): Der durchschnittliche Wert des Neigungswinkels betrug 75° (minimal 35° , maximal 90°) Es handelte sich bei 63

Frakturen (37,7 %) um Querfrakturen mit einem durchschnittlichen Winkel von 85,3 ° (minimal 80° , maximal 90 °); bei 104 Patienten (62,3 %) lagen Schragfrakturen vor mit einem durchschnittlichen Winkel von 65° (minimal 35 ° , maximal 78°).

Ulnare Einstauchung oder Abkippung (n = 161): Bei 52 Patienten ( 32,2 %) konnten wir eine seitliche Einstauchung oder Abkippung bei Konsolidation erkennen: 22mal nach radial, 30 mal nach ulnar Bei 28 Patienten fanden wir seitliche Einstauchungen bis 3 mm, bei 24 Patienten fanden wir schwere, seitliche Abkippungen uiber 3 mm. Rotationsfehlerquotient (rfq) (n = 161): 145 Patienten (90 %) liellen in Form eines ventralen oder seltener zusatzlichen dorsalen Spornes einen Rotationsfehler erkennen 16 Patienten (10 %) waren rotationsfehlerfrei Der durchschnittliche rfq betrug 0,16 (minimal 0,03, maximal 0,45).

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V Statistik Samtliche Signifikanzen wurden nach dem Student-tTest errechnet. 1 Rotationsfehlertheorie Zur Pruifung der Relation des Rotationsfehlers zum posttraumatischen Achsenfehler in der Frontalebene wurden siimtliche Patienten mit einer radiologischen Varisierung bei der Nachuntersuchung herangezogen. Nach Ausschlu paradoxer Messungen und nicht auswertbarer R6 ntgenaufnahmen bei Konsolidation verblieben 107 von 121 Patienten mit Varisierungen gegeniber der Gegenseite bei der Nachuntersuchung. 105 Patienten (98 %) lie13 en hiervon einen ventralen Sporn als Zeichen der Rotation erkennen Es besteht eine signifikante Abhangigkeit des Ausma Bes der Varisierung zum Ausma B des Rotationsfehlerquotienten. Um diese Abhangigkeit zu objektivieren, mu Bten sfimtliche Patienten mit primarer seitlicher Einstauchung oder Abkippung (ersichtlich aus den Konsolidationsbildern) ausgeschlossen werden Es verblieben 69 Patienten ohne primare seitliche Einstauchung oder Abkippung Abb 3 liBt die signifikante Abhangigkeit des Varisierungsausma 13 es der Ellbogenachse vom Ausma B des rfq in dieser Gruppe erkennen. Klinisch bestitigt sich diese Abhangigkeit ebenfalls Tabelle 1 gibt Aufschlu B fiber die verschiedenen angewandten Therapieverfahren Nach Ausschlu B der nur insuffizient durchgefihrten 13 Extensionen verblieben 170 Patienten, die in 2 Gruppen eingeteilt wurden: Patienten mit rotationsstabiler und Patienten mit rotationsinstabiler Behandlung Als rotationsstabil werteten wir die gekreuzte Kirschnerdrahtspikkung, als instabil die radialen Spickungen und den Spitzwinkelgips nach Blount-Morger Tabelle 2 zeigt die entsprechenden klinischen Ergebnisse. Bei den rotationsstabilen Verfahren erscheinen signifikant hufiger gleiche Achsen zwischen rechts und links als bei den instabilen Verfahren Dementsprechend weisen die instabilen Verfahren signifikant haufiger Achsenfehler in der Frontalebene auf als die stabilen Methoden Auch das Ausma B der klinischen Varisierung lilBt signifikante Unterschiede zwischen beiden Methoden, rotationsstabil und rotationsinstabil, erkennen: Bei der gekreuzten Kirschnerdrahtspickung betrigt die durchschnittliche Varisierung 6,4 ° , bei den instabilen Methoden 11,6° . Eine weitere klinische Bestatigung der Abhangigkeit von Rotationsfehler und Achsenfehler in der Frontalebene konnten wir bei der Korrelation zwischen Schulterrotationsdifferenz und Varisierung oder Valgisierung der Ellbogenachse finden: Varisierungen

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mit und uiber 10 ° gingen stets mit einer vermehrten Innenrotation der zugeh 6 rigen Schulter einher; Valgisierungen mit und fiber 10 ° lie13en stets eine vermehrte Aufenrotation dieser Schulter erkennen D h siimtliche Rotationsdifferenzen der Schultern gingen mit einer deutlichen Ellbogenachsenabweichung einher. Die Abhangigkeitsprifung von Achsenfehler in der Frontalebene zu Neigungswinkel der Frakturebene bei konstanter Rotation konnte nicht vorgenommen werden, da die entsprechenden Gruppen zu klein waren Es war lediglich eine Differenzierung in Quer(fnw fiber 80° ) und Schragfrakturen (fnw unter 80° ) vorzunehmen: Die Untersuchungsgruppe bestand wiederum aus 107 Patienten mit radiologischer Varisierung bei der Nachuntersuchung 29 Patienten wiesen eine Quer-, 78 eine Schrigfraktur auf Abb 4 und 5 zeigen die auch hier zum grb13ten Teil signifikante Abhangigkeit von Varisierung zu Rotationsfehler sowohl bei den Schrigals auch bei den Querfrakturen Auch bei der Differenzierung in primfir abgekippte und eingestauchte (n = 38) und nicht abgekippte (n = 69) bei Schrag und Querfrakturen bestfitigt sich diese Signifikanz. 2 Einstauchungen und Abkippungen Es handelt sich um 52 Patienten mit seitlichen Einstauchungen und Abkippungen 1 Patient wurde wegen nicht vollstandig auswertbarer R6 ntgenbilder aus der Beurteilung genommen Tabelle 3 zeigt das weitere Schicksal der Einstauchungen und Abkippungen Bei den radialen Einstauchungen kommt es (entgegengesetzt zur Einstauchungsrichtung) signifikant hiufiger zur Varisation der Ellbogenachse als zur Valgisation oder zur Achsengleichheit Dies ist deutlich abhangig vom Ausma B der Rotation Bei den radialen Abkippungen kommt es bei geringer Rotation zur Valgisation, bei zunehmender Rotation zur Achsengleichheit. Wenn seitliche Einstauchungen und Abkippungen unabhangig von einem Rotationsfehler primer fur eine Varisierung oder Valgisierung verantwortlich sind, mu 13 sich bei der statistischen Priifung die bisher festgestellte Abhangigkeit von Varisierung zur Rotation auf16sen Dies bestatigt sich jedoch nicht: Bei den Vergleichsgruppen aus Tabelle 3 mit ulnarer Einstauchung und Abkippung besteht, wie Abb 6 zeigt, Signifikanz sowohl beziiglich des Ausmafes der Varisierung als auch des Ausma 13 es des Rotationsfehlerquotienten. Um dieses Phanomen weiter zu verfolgen, wurde die Differenzierung in Schrig und Querfrakturen vorgenommen Bei den Schrigfrakturen erscheinen mit 22 Patienten (28,2 %) signifikant weniger mit primiren Einstauchungen oder Abkippungen als bei den

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0,4 -

RFO

0,000 ooo 5

p O 025

0,2

0,28

5 n-10

n-8

p 80°

FNW

RFO

(d 860 )

p< O 05

183 P.

Tabelle 2 Klinische Ergebnisse

Achsengleichheit

30

20

10

Rotationsstabil

Instabil

n = 52

n= 118

36 P (69,3 %) S

37 P (31,3 %)

2P

(3,8 %)

Cubitus hypervalgus

0

Paradoxe Messungen

2P

(3,8%)

-

0,21 0,19

-

0

n-7

10

20

30 P (25,4 %) 26,8% S

12 P (23,1 %)

0,29

/61,0 % 42 P (35,6 %) 4P

(3,4 %)

5P

(4,3 %)

VARUS DEF

30

°

Abb 5 Korrelation von Varisierung zu Rotation bei den Querfrakturen (n = 29) in 3 Gruppen mit Varisierung von 0-10° (d 6,1 °), 11-20 ° (d 6,4° ) und fiber 20 ° (d 26 °) Bei Varisierungen fiber 100 besteht signifikante Zunahme des Rotationsfehlerquotienten (rfq) Zwischen erster und zweiter Gruppe ist keine signifikante Abhangigkeit feststellbar

131

L von Laer: Die supracondylire Humerusfraktur im Kindesalter

Tabelle 3 Differenzierung in Einstauchungen und Abkippungen bei Konsolidation und Achsenverhiltnisse bei der Nachuntersuchung Valgisation

Varisation

Achsengleichheit

n= 6

n= 38

n= 7

Radiale Einstauchung (n = 13)

2 P d Valgus 40 mit RF 2 P = (d 0,04)

8 P d Varus 6,5 ° mit RF 8 P = (d 0,22)

3 P mit RF 3 P = (d 0,07)

Radiale Abkippung (n = 7)

4 P d Valgus 7,5° mit RF 3 P = (d 0,09)

O

3 P mit RF 3 P = (d 0,19)

Ulnare Einstauchung (n = 15)

O

14 P d Varus 14,6 ° mit RF 14 P = (d 0,18)

1 P mit RF 1P =

Ulnare Abkippung (n = 16)

O

16 P d Varus 23,20 mit RF 16 P = (d 0,29)

O

RF = Rotationsfehler; d = Durchschnitt; P = Patient

Tabelle 4 Differenzierung von Abkippung und Einstauchung bei Schridg und Querfrakturen Schragfrakturen

Querfrakturen

n = 78

N = 29

Einstauchung und Abkippung

22P (28,2 %)*

16 P (55,1%)S

Einstauchung

20 P (90,9%) S

Abkippung

2P

(9,1%)

4P

(2,5 %) *

12 P (75,0 %)

mediale abkippung

einstauchung RFQ

0,29

0,18

n=14

n= 16 ,

14,6

0025

23,2 VARUS

DEF

O

Abb 6 Korrelation des Rotationsfehlerquotienten (rfq) zur Varisierung in den Gruppen mit ulnarer Einstauchung (n = 14) und ulnarer Abkippung (n = 16) Bei signifikant grdBerer Varisierung bei den Abkippungen gegeniiber den Einstauchungen besteht weiterhin signifikante Abhangigkeit der Varisierung vom Rotationsfehlerquotienten

Querfrakturen mit 16 Patienten (55,1 %) Bei der weiteren Differenzierung in Einstauchung und Abkippung (Tabelle 4) finden sich bei den Querfrakturen signifikant mehr Abkippungen als bei den Schrigfrakturen, Einstauchungen signifikant hufiger bei den Schrig als bei den Querfrakturen. Fa13t man die Ergebnisse aus Tabelle 3 und 4 sowie Abb 6 zusammen, so scheinen Abkippungen eine Besonderheit der Querfrakturen, Einstauchungen eine Besonderheit der Schrigfrakturen zu sein Das Ausma13 der Varisierung ist in beiden Fllen vom Ausma B des Rotationsfehlerquotienten abhingig Die radiale Einstauchung hat auf Grund der Ergebnisse aus Tabelle 3 keinen Einflul auf die Ellbogenachse. Zur Bestitigung der bisherigen Ergebnisse miissen sich in einer Kontrollgruppe signifikante Unterschiede zur bisher gepriiften Gruppe finden Als solche Gruppe wurden die Patienten mit radiologischer und klinischer Achsengleichheit zwischen rechts und links bei der Nachuntersuchung herangezogen Es handelt sich hierbei um 41 Patienten, wovon wegen nicht auswertbarer R6 ntgenbilder nur 37 weiter beurteilt werden konnten Tabelle 5 gibt Aufschlu 3 fiber die verschiedenen Werte in den Vergleichsgruppen. Gegeniber der Kontrollgruppe finden sich zwei signifikante Unterschiede: Hufigkeit und Ausma des Rotationsfehlers ist in der Gruppe mit Achsenfehlern signifikant gr 613er als in der Kontrollgruppe. Einstauchungen und Abkippungen zeigen keinen signifikanten Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. 3 Wachstumsstirungen Zum Nachweis eventueller Wachstumsst 6rungen mu13ten simtliche Patienten ohne jeglichen Rotationsfehler zur Auswertung herangezogen werden 15 von

L von Laer: Die supracondyllre Humerusfraktur im Kindesalter

132 Tabelle 5 Kontrolle der bisherigen Ergebnisse durch eine Vergleichsgruppe von 37 Patienten mit Achsengleichheit bei der Nachuntersuchung Achsengleichheit

Achsenfehler in der Frontalebene (Varisierung)

n = 37

N = 107

ohne Rotationsfehler

12 P (32,4 %)S

mit Rotationsfehler

25 P (67,6 %)S

2P

(1,8 %)*

105 P (98,2 %)*

d Rotationsfehlerquotient

0,07

0,22

Einstauchungen

4P (11,0 %)So

24 P (22,4 %)0

Abkippungen

OP

14 P ( 13,0 %)

(0,0 %)S

d = durchschnittlich

Tabelle 6 Patienten ohne Rotationsfehler (n = 25) Radiologische Messungen Undisloziert

Gesamt

n = 15

Ideal reponiert (rfq = 0) N = 10

Achsengleichheit

8 P (53,3 %)

8 P (80%)

16 (64 %)

Varisierung

5 P (33,3 %) (d 5,40) 2 P (13,4 %) (d 6)

1 P (10%) (10) 1 P (10%) (9°)

6 (24%)

Valgisierung

ausmass der korrektur

N = 25

3 (12%)

fugen offen

geschl.

I

36,2

05

28.2

m-td-te1 e~

4 p (13 4

}

70

4.3

nachuntersuchungszeit

jahre

Abb 7 Korrektur der Extensionsfehlstellung des distalen Fragmentes im weiteren Wachstum Nahere Einzelheiten s Text

insgesamt 20 Patienten mit einer v6 llig undislozierten Fraktur sowie 10 Patienten mit dislozierten, jedoch ideal reponierten Frakturen konnten ausgewertet werden. Tabelle 6 gibt Auskunft uiber die Haufigkeit und das Ausma B der bei der Nachuntersuchung nachweisbaren Achsenfehler in der Frontalebene.

Bei insgesamt 9 Patienten (36 %) fanden wir eine radiologische Achsabweichung in der Frontalebene. 3 mal eine Valgisierung von durchschnittlich 7, 6 mal eine Varisierung von durchschnittlich 6,1 ° Beziiglich Achsengleichheit und Achsenfehler bei der Nachuntersuchung besteht kein signifikanter Unterschied zwischen v 6 llig undislozierten und ideal reponierten Frakturen Es lie13 sich kein Parameter fir eine m 6 gliche Wachstumsstorung finden: Der alpha-Winkel wie auch die Radiuskopfchen-Durchmesser-Differenz zeigten keine signifikanten Unterschiede, weder in der Gruppe zwischen undislozierten und dislozierten Frakturen noch gegeniiber dem Gesamtkrankengut. Klinisch war eine Diminuierung des physiologischen Valgus bei 4 Patienten ( 16 %) um je 5 festzustellen Bei 1 Patienten hiervon bestand ein Cubitus varus von 5 gegeniber einer geraden Ellbogenachse auf der gesunden Seite Bei 2 Patienten fanden wir paradoxe Messungen mit klinischer Achsengleichheit, die alle uibrigen Patienten auch aufwiesen.

4 Neigungswinkel des Capitulum humeri Antekurvation Zur Beurteilung des weiteren Schicksals des Achsenfehlers in der Sagittalebene wurden 55 Patienten mit deutlich vermindertem Capitulumneigungswinkel bei der Konsolidation von durchschnittlich 7,6 ° (minimal -30 ° , maximal + 20° ) herangezogen Bei diesen 55 Patienten (32,9 %) waren in 3 Fallen bei der Nachuntersuchung Rontgenbilder nicht exakt beurteilbar, bei weiteren 4 Patienten war 2-3 Jahre vor der Nachuntersuchung eine Korrekturosteotomie durchgeftihrt worden Fur die weitere Bewertung standen somit noch 48 Patienten zur Verfuigung In 11 Fallen (22,9 %) fanden sich bei der Nachuntersuchung Winkeldifferrenzen gegeniiber der Gegenseite von durchschnittlich 13,9 ° (minimal 8 ° , maximal 20 °) Dies war klinisch in allen Fallen mit einer vermehrten Extension bei gleichzeitig verminderter Flexion verbunden. In allen 48 Fallen war es im weiteren Wachstum zu einer mehr oder weniger ausgepragten Korrektur der ehemaligen Fehlstellung gekommen Im Durchschnitt wurde um 33,30 (minimal 5 ° , maximal 63° ) korrigiert. In 77,1 % ( 37 Patienten) konnte die vorbestehende Fehlstellung voll korrigiert werden Bei der Nachuntersuchung zeigten diese Falle seitengleiche Verhaltnisse Aus Abb 7 ist die Bestatigung der wachstumsbedingten Fehlstellungskorrektur zu ersehen Die 48 nachuntersuchten Patienten wurden in 2 Gruppen, einmal mit offenen Fugen, zum anderen mit geschlossenen Fugen bei der Nachuntersuchung aufgeteilt Die Nachuntersuchungszeit ist dementsprechend bei den Patienten mit geschlossenen Fugen mit 7,9 J gegen-

133

L von Laer: Die supracondylare Humerusfraktur im Kindesalter

uber 4,3 J bei den noch offenen Fugen fast doppelt so gro Signifikant bestatigt sich entsprechend der langeren Nachuntersuchungszeit das Ausma Bl der Korrektur mit 36,2 ° bei den geschlossenen Fugen gegenuber 28,2° bei den offenen Fugen Der Anteil der Patienten mit Seitendifferenzen ist bei der Gruppe der geschlossenen Fugen signifikant kleiner als bei den Patienten mit offenen Fugen. Fir das Ausma B der Korrektur lie B sich keine weitere Abhingigkeit finden Weder spielte das Geschlecht eine Rolle noch das Alter bei Fraktur oder Achsenfehler in anderen Ebenen. VI Diskussion Der Achsenfehler in der Frontalebene nach supracondylaren Humerusfrakturen ist prinzipiell vom Achsenfehler in der Horizontalebene, dem Rotationsfehler, abhangig. Radiale oder ulnare Einstauchungen sind nicht in der Lage, eine Anderung der Ellbogenachse in der Frontalebene hervorzurufen Ulnare oder radiale Einstauchungen und Abkippungen sind Folge eines Rotationsfehlers und der durch ihn bedingten Instabilitit. Diese ist bei den Querfrakturen ausgeprigter als bei den Schragfrakturen. Wachstumsstorungen nach supracondylaren Humerusfrakturen sind mglich Der Effekt auf den Ellbogenachsenwinkel ist jedoch so gering, daB der Wachstumsstorung im Rahmen dieser Fraktur keine wesentliche Bedeutung zusteht. Klinische Bedeutung der posttraumatischen Deformitten auf Grund ihrer Haufigkeit und ihres Ausmafles steht der Varisierung und Valgisierung der Ellbogenachse zu Achsenfehler in der Sagittalebene werden im weiteren Wachstum weitgehend ausgeglichen.

1 Messungen Alpha-Winkel nach Baumann: Wie schon eingangs erwahnt, benutzen zahlreiche Autoren zur korrekten Einstellung des distalen Fragmentes und bei der Nachuntersuchung den alpha-Winkel als Parameter fr die zu erwartende oder zu kontrollierende Ellbogenachse (Barz und Hartmann, Baumann, Bohler, J , Feldkamp et al , Gaudin et al , Keyl, Kutscha-Lissberg und Rauhs, Magerl und Zimmermann, Muller, Ravanelli und Prinstl, Satter et al , Schlag und Hable) Magerl und Zimmermann empfehlen zusitzlich die Messung des ulnaren Pendants Arnold, J A , Ravanelli und Prinstl, Smith weisen auf die groge Fehlerbreite bei derartigen indirekten Achsenmessungen hin In unse-

rem Material entsprach die errechnete Achse aus dem alpha oder Humerus-Trochlea-Winkel sowohl bei Konsolidation als auch bei der Nachuntersuchung nur in ca 50 % der klinischen Achse Wir hatten das ulnare Pendant des alpha-Winkels primer ebenfalls bei all unseren Patienten gemessen Da aber die Korrelation zur spiteren Achse noch schlechtere Werte zeigte als der alpha-Winkel, lielen wir diesen Winkel fr unsere Arbeit auler Acht Wie auch Arnold, J A benutzen wir zur radiologischen Beurteilung der Achse den Humerus-Ulna-Winkel Bei Arnold, J A korrelierte er in fiber 90 % mit der tatsachlichen Achse, bei uns in 75 % Dies mag an der grolen Toleranzbreite von mehr und weniger 5 liegen, die wir dieser Messung einriumten Den alpha-Winkel und dessen Pendant benutzen wir lediglich zur Beurteilung von radialem oder ulnarem Condylenmehrwachstum. Die Messung des Neigungswinkels des Capitulum humeri bereitet sowohl bei noch offenen als auch geschlossenen Fugen erhebliche Schwierigkeiten Die technische Fehlergrenze betragt nach unserer Meinung 10 ° Wir verzichten deshalb im Gegensatz zu Harbauer, Katzmann u a auf die Angabe absoluter Werte und beurteilen lediglich die Differenz zur Gegenseite. Unsere Anhaltswerte sind deshalb lediglich als Relationswerte aufzufassen. Die klinische Messung des Rotationsfehlers ist fur statistische Zwecke zu ungenau Die zusitzliche radiologische Messung auf dem Dunngestell nach Wessely und Decker erachteten wir fur die Patienten als unzumutbar Die indirekten Messungen von Arino und Arnold, J A wurden nur aus einer Ebene entnommen Die Berechnungen Norman's erschienen uns fur ca 800 Rontgenbilder zu aufwendig und zu fehlerbelastet So suchten wir nach einem radiologischen Parameter fr das Ausmaf des Rotationsfehlers, der statistisch genugend Aussagekraft besa B. Der von uns vorgeschlagene Rotationsfehlerquotient (rfq) scheint diesen Anforderungen zu gentigen. Dies bestitigt sich nicht nur in den Abhangigkeitsprffungen von Varisierung zu Rotation, sondern auch bei den Kontrollgruppen Da dieser Quotient keine Messung fr den tglichen klinischen Gebrauch darstellen soll, sondern uns nur statistischen Zwecken dienen sollte, verzichteten wir auf eine experimentelle Studie, um die Relation zwischen Ausmaf des tatsich3 des Quotienten lichen Rotationsfehlers und Ausma B zu verifizieren. 2 Rotationsfehler

Varisierungen und Valgisierungen

Die Valgisierungen der Ellbogenachse wurden wegen zu kleiner Fall und Gruppenzahlen in unserer Arbeit nicht gesondert berucksichtigt Unsere Ergebnisse, die

L von Laer: Die supracondylare Humerusfraktur im Kindesalter

134 an Hand der Varisierungen gewonnen wurden, sollen deshalb vornehmlich an der Varisierung der Ellbogenachse als der haufigsten posttraumatischen Deformitt

diskutiert werden.

Zentrale Bedeutung bezuiglich des Achsenfehlers in der Frontalebene nach supracondyllren Humerusfrakturen kommt auf Grund unserer Ergebnisse dem Rotationsfehler zu Passive Innenrotation des distalen Fragmentes und zusatzlich, aktive, relative Au 13 enrotation des proximalen Fragmentes fiihrt zu dem am haufigsten anzutreffenden Innenrotationsfehler des distalen Fragmentes Beim umgekehrten Mechanismus ist der viel seltenere AuBendrehfehler zu finden Bei der Analyse des durch die Rotation bedingten Wirkungsmechanismus ist grundsatzlich zwischen Schrag und Querfrakturen zu unterscheiden. Bei den Schragfrakturen fihrt die Rotation der beiden Fragmente gegeneinander zum direkten Achsenfehler in der Frontalebene -je nach Richtung zum Varus oder Valgus Das seitliche Abscheren der Condylenpfeiler gegeneinander imponiert radiologisch auf der Konkavseite des Achsenknickes als Einstauchung 90 % der ,,Einstauchungen" unseres Krankengutes sind bei den Schragfrakturen bei gleichzeitigem Rotationsfehler zu finden Das Ausma 13 der Varisierung oder Valgisierung ist abhangig von der Neigung der Frakturebene und vom Ausma13 der Rotation. Graham wies dies eindruicklich am Praparat, Smith am Modell nach Ein klinischer Nachweis dieses Phinomens ist in der Literatur nicht zu finden An Hand unseres Krankengutes konnten wir nachweisen, da13 Haufigkeit und Ausma 3 des Achsenfehlers in der Frontalebene signifikant vom Ausma B des Rotationsfehlers abhangig ist Wegen zu kleiner Beobachtungsgruppen konnte der Nachweis der Abhangigkeit vom Ausma des Achsenfehlers zu der Neigung der Frakturebene nicht erbracht werden Nach Smith berechnet sich diese Relation aus folgender Formel: degrees of tilt

=

degrees of rotation x degrees of ob180

liquity of fracture x 2 Seitliche Abkippungen bei Schragfrakturen ohne gleichzeitige Rotation sind praktisch nich m 6glich, da sich hierbei die beiden Condylenpfeiler gegenseitig hemmen Vorstellbar ware dies nur, wenn eine Seitenverschiebung von iiber halber Schaftbreite besttinde, so da B die Fraktur nur noch auf der Lamelle der Fossa olecrani abgestuitzt ware In unserem Krankengut konnten wir dies in keinem Fall finden Seitliche Abkippungen bei Schragfrakturen waren selten (14 % aller Abkippungen), aber stets mit einem erheblichen Rotationsfehler verbunden. Bei den Querfrakturen verliert sich der direkte Einflu13 des Rotationsfehlers auf die Ellbogenachse Hier konnen wir trotz erheblicher Rotation oft achsenge-

rechte Verhaltnisse vorfinden Da sich die beiden seitlichen Pfeiler bei den Querfrakturen viel weniger gegenseitig behindern als bei den Schragfrakturen, ist vor allem der Rotation Vorschub geleistet Dadurch konnen die beiden Pfeiler sehr schnell voneinander weggedreht werden, so dab die Fraktur nur noch punktformig auf der Fossa olecrani abgestiitzt ist. Dies bedeutet eine erhebliche Instabilitat, die einer m 6glichen seitlichen Abkippung ungehindert Vorschub leistet Der Beginn einer derartigen Instabilitit ist demnach ausschlie13 lich vom Ausma B des Rotationsfehlers abhangig Dies konnten wir in unserem Krankengut eindeutig nachweisen: Zum einen besteht bei den Querfrakturen eine deutliche Abhangigkeit von Varisierung zum Ausma B des Rotationsfehlers, zum anderen finden wir bei den Querfrakturen signifikant haufiger seitliche Abkippungen ( 86% aller Abkippungen) als bei den Schragfrakturen, stets kombiniert mit einem erheblichen Rotationsfehler (rfq > 0,2). Magerl und Zimmermann sehen das seitliche Abkippen ebenfalls als Spezifikum der Querfraktur Ein Nachweis am klinischen Krankengut liegt weder bei ihnen noch in der ibrigen Literatur vor Von den meisten Autoren wird dieser fuir die Querfraktur typische Vorgang (Instabilitat ohne direkten Einflu B des Rotationsfehlers = Wegbereiter des Varus) ffir alle Formen der supracondylaren Humerusfrakturen angenommen Daraus wird im allgemeinen die Folgerung gezogen, da B der Rotationsfehler selbst keinen Einflu B auf die Achse in der Frontalebene habe, sondern nur eine Instabilitat hervorrufe (Arnold, J A , Bakalim und Wilppula, Baumann, Boccanera, B6 hler, J., El-Sharkawi, Felsenreich, Flynn et al , Griffin, Hofmann, V , Hoyer, Keyl und Wirth, Kutscha-Lissberg, Magerl und Zimmermann, Mann, Muiller, W , Ravanelli und Prinstl, Schlag und Hable, Teutsch und Schmidt) Eine Differenzierung in Schrag und Querfrakturen findet in der Literatur nicht statt. Die Komplexitait der Probleme um die Auswirkungen des Rotationsfehlers auf die Ellbogenachse wird besonders deutlich bei der Vorstellung, da B der Rotationsfehler nicht zwangslaufig den Achsenfehler hervorrufen mul Rein theoretisch ist in folgenden Fallen trotz Rotationsfehlers Achsengleichheit m 6 glich: Schragfrakturen + Rotationsfehler: seitliche ulnare Abkippung und kompensatorischer Aulendrehfehler des distalen Fragmentes seitliche radiale Abkippung und kompensatorischer Innendrehfehler des distalen Fragmentes isolierte radiale Wachstumsstorung des distalen Humerus und kompensatorischer Au Bendrehfehler des distalen Frag-

mentes isolierte ulnare Wachstumsstorung und kompensatorischer Innendrehfehler des distalen Fragmentes Fraktur in Extension bei sonstiger idealer Einstellung des distalen Fragmentes

135

L von Laer: Die supracondylare Humerusfraktur im Kindesalter Querfrakturen + Rotationsfehler: Mit und ohne Extension bei sonstiger idealer Einstellung des distalen Fragmentes.

3 Seitliche Einstauchungen Ruhigstellung in Pro oder Supination des Vorderarmes Seitliche Einstauchungen allein fuhren auf Grund unserer Ergebnisse nicht zu einer Anderung der Ellbogenachse Kutscha-Lissberg, Muller, W , Ravanelli und Prinstl, Schlag und Hable halten dies fuir m6 glich, weisen es jedoch im Krankengut nicht gezielt nach und nehmen keine Stellung zum Einflu B eines eventuellen vorhandenen Rotationsfehlers. Smith wird stets als derjenige angefiihrt, der die Rotationsfehlertheorie ad absurdum gefuihrt hitte Er unterscheidet am Modell zwischen Quer und Schrigfrakturen Unsere Ergebnisse bestitigen seine theoretische Vorstellungen am Modell Zwei Beobachtungen veranlassten ihn, den tatsiichlichen Einflu B des Rotationsfehlers anzuzweifeln: Er konstatierte einmal, da B smtliche vorher genannten Abhingigkeiten sich aufldsen, wenn die Fraktur extendiert wird, d h wenn die Fragmente keinen festen Kontakt mehr zueinander haben und nicht mehr unter Kompression stehen: Der Rotationsfehler verliert in der Extension sowohl bei Schrag als auch Querfrakturen seinen direkten und indirekten Einflu 13 Die Schwierigkeit, auf die wir spater noch zu sprechen kommen werden, liegt in diesem Fall in der korrekten Einstellung des distalen Fragmentes Da wir nur 13 Falle mit kurzfristigen Extensionen hatten, konnten wir selbst dieses Argument nicht bestaitigen. Sein zweites Argument basiert auf einer Einzelbeobachtung Handelt es sich um einen Innendrehfehler des distalen Fragmentes, der zum Cubitus varus gefiihrt hat, so wandert das Olecranon nach au Ben. Smith beobachtete an einem 9jahrigen Knaben mit schwerem Cubitus varus nach einer supracondylaren Humerusfraktur, da B das Olecranon nach innen gewandert war und dementsprechend der Vorderarm bei der Flexion nach au Ben abwich Dies veranlasste ihn, den Einflu B des Rotationsfehlers anzuzweifeln, da eine derartige Au B3enrotation des distalen Fragmentes ja zur Valgisierung der Ellbogenachse hatte fiihren miissen Wir konnten an unserem Krankengut nachweisen, daB radiale Abkippungen oder Einstauchungen durch einen entsprechenden Innendrehfehler des distalen Fragmentes ohne weiteres kompensiert werden und sogar entgegen de primaren Abkippungsrichtung zur Varisierung fihren knnen Aitken machte diese Beobachtung ebenfalls an 7 Patienten seines Krankengutes Bakalim und Wilppula geben 1 Fall mit Achsengleichheit bei radiologischer Seitabkippung und gleich-

zeitiger Rotation an Bei Smith's Patienten kann analog dazu ein Au Benrotationsfehler des distalen Fragmentes mit ulnarer Abkippung vorgelegen haben Das Ausma B der valgisierenden Au Benrotation mag nur nicht gro B genug gewesen sein, um den Effekt der ulnaren Abkippung zu kompensieren Da Smith fr diesen Fall keine Rbntgenbilder zeigt und keine Auskunft iiber die Rotation beider Schultern gibt, ist unsere Hypothese fuir seinen Fall nicht zu objektivieren und nicht zu bestatigen. Die von Baumann und D'Ambrosia geschilderte und von Arnold und Griffin etc ergiinzte Vorstellung von lateraler Instabilitat bei Supinationsstellung des Vorderarmes fr die Frakturen mit primarer ulnarer Abkippung und medialer Instabilitit bei Pronationsstellung fr die Frakturen mit primirer, radialer Abkippung ist unserer Ansicht nach eine initiale Instabilitat, die als Voraussetzung zur Rotationsinstabilitat bezeichnet werden kann In unserem Krankengut lie B sich die Differenzierung in Pro oder Supinationsruhigstellung nach dem Vorschlag Arnold's nur unbefriedigend vornehmen, so da B wir eine kritische Uberpriifung dieser Theorie nicht durchfiihren konnten. Auf Bedeutung und Hiufigkeit des Rotationsfehlers wird von diesen Autoren nicht oder nur ungeniigend eingegangen. 4 Wachstumsstorungen Beim Innendrehfehler des distalen Fragmentes bei Schragfrakturen kommt es nicht nur zum AuBenwandern des Olecranons, sondern auch zum Wandern des Epicondylus radialis nach distal und ventral und des Epicondylus ulnaris nach proximal und dorsal. Brewster und Kapp maBen die Lange der Au Ben und Innenseite des Humerus und stellten fest, daB bei schwerem Cubitus varus nach supracondylaren Humerusfrakturen die AuBenseite lnger ist als die Innenseite Sie fiihrten dies auf ein Mehrwachstum des Condylus radialis zuriick und schlossen daraus, daB der posttraumatische Cubitus varus nach supracondylaren Frakturen die Folge einer Wachstumsst 6 rung sei Weder klinisch noch radiologisch wurde zu der M 6glichkeit eines Rotationsfehlers Stellung bezogen, der das gefundene Phanomen ebenfalls hitte erkliren konnen. In der neuen Literatur werden immer wieder Wachstumsst 6 rungen geschildert und gleichzeitig angezweifelt Das klinische Ausma B derartiger Fehler allein scheint nicht relevant zu sein (Graham, Hoyer, Kutscha-Lissberg, Magerl und Zimmermann, Muller, W., Schlag und Hable, Schmelzeisen u a ). Aus drei Griinden wird immer wieder an der M6glichkeit einer Wachstumsst 6 rung im Rahmen der

136

supracondylaren Humerusfraktur (nach Ausschlu B der seltenen Y-Frakturen) gezweifelt: 1 Die Fraktur tangiert die Epiphysenfuge nicht, 2 man ist sich damit uiber das Wesen einer derartigen Wachstumsstorung im unklaren und 3 die Deformierung nimmt im weiteren Wachstum nicht zu. Als ,,normale" Reaktion der Epiphysenfuge auf eine Epiphysenfraktur wird im allgemeinen der partielle Fugenschlu 3 mit konsekutiver zunehmender Wachstumsstorung erwartet (Aitken, Campbell, Cotta, Debrunner, Gelbke, Grewe und Niemann, Henkert et al , Morscher, Morscher und Jani, Renne, Rodegerdts, Salter, Weber) Totale oder partielle Stimulation einer Fuge wird meist nur nach Lasionen au 13erhalb des Fugenbereiches angegeben (Cotta, Grewe und Niemann, Morscher und Jani, Weber u a ) Unsicherheit herrscht gegeniber der Reaktion der distalen Humerusfuge auf Lasionen Es werden Varisierungen und Valgisierungen z B als Folge der Fraktur des Condylus radialis oder nach radialen Traumatisierungen angegeben Die Varisierung wird als Folge einer partiellen radialen Fugenstimulation oder einer ulnaren Hemmung, die Valgisierung als ulnare Fugenstimulation oder als Folge einer radialen Hemmung aufgefa 13t (Aitken, Bakalim und Wilppula, Baumann, Blount, Graham, Hofmann, S , Hoyer, Muller, Rodegerdts, Salter, Smith, Weber, Zimmermann u a ) Die meist begleitende Verbreiterung des Radiuskopfchens wird als Mehrwachstum gewertet, das den varisierenden Effekt der partiellen, radialen Humeruscondylenstimulation unterstutze (Hofmann, S , Magerl und Zimmermann, Rodegerdts, Salter) Wir selbst konnten anhand der Nachuntersuchung von lateralen Ellbogentraumata (reine Traumatisierungen nach Radiusk 6 pfchen und radiodorsalen Ellbogenluxation und radiale Frakturen im Humerus und Radiusbereich) feststellen, da 3 die adiquate Reaktion der distalen Humerusfuge auf Trauma oder Fraktur in einer passageren, partiellen Stimulation der Fuge besteht (Von Laer). Dabei ist die Dauer der Stimulation von der Dauer der Umbauvorgange abhangig, d h bei Traumatisierungen kirzer, bei Frakturen langer Nach den Ausfuihrungen Cotta's findet keine stetig andauernde Stimulation statt, sondern sie schwingt langsam aus. Meist ist dieser Vorgang spatestens 2 Jahre nach dem Trauma beendet. An der lateralen Traumatisierung des Ellbogens ist auch stets das proximale Radiusende beteiligt Auf Grund der besonderen Ernahrungsverhaltnisse des Radiusk 6pfchens kommt es hier nach Traumatisierung oder Fraktur zu einer mehr oder weniger ausgepragten Umbaust 6rung mit konsekutiver Deformierung und Verkiirzung des proximalen Radiusendes Dieser Vor-

L von Laer: Die supracondylire Humerusfraktur im Kindesalter

gang hat einen valgisierenden Effekt auf das Ellbogengelenk und vermag den varisierenden Effekt der radialen Humerusstimulation ganz oder zumindest teilweise zu kompensieren (Von Laer, L und M ) Als Parameter fur eine radiale Traumatisierung des Ellbogengelenkes werteten wir die me13bare Deformierung des Radiuskopfchens gegeniiber der Gegenseite und fanden eine Differenz nach radialen Traumata in ca 90 % (Von Laer), nach supracondylaren Frakturen jedoch nur in 15 % der Falle Damit erklart sich uns die 3 einer Seltenheit und das geringe klinische Ausma B Wachstumsst 6 rung nach supracondyliren Humerusfrakturen Da es sich nach Ausschlu B der Y-Frakturen lediglich um eine fugennahe Traumatisierung handelt, ist die Dauer der Umbauvorgange nur sehr kurz und deshalb keine sichtbare Zunahme der Deformierung zu erwarten; zumal oftmals der Ellbogen erst sehr spat gestreckt und die Achse erst dann beurteilt werden kann. Klinisch ist die Diagnose einer Wachstumsst 6rung mit konsekutiver Deformierung der Ellbogenachse in der Frontalebene nach supracondyliren Humerusfrakturen u E nur dann erlaubt, wenn mit Sicherheit ein Rotationsfehler ausgeschlossen werden kann Jeder klinisch sichtbare Achsenfehler in der Frontalebene von 10° und daruiber war in unserem Krankengut mit einer Rotationsdifferenz der Schulter verbunden Korrelationen zwischen dem Achsenfehler in der Frontalebene und Schulterrotation anlalilich von Nachuntersuchungen sind in der Literatur nicht zu finden.

5 Klinische Bedeutung posttraumatischer Deformitaten Schicksal

Die klinische Bedeutung posttraumatischer Deformitaten am Ellbogen liegt in der gestorten Kosmetik und Funktion, deren Haufigkeit, deren weiteren Schicksal und deren Kompensierbarkeit durch das nchstliegende Gelenk. Eine Spontankorrektur des Rotationsfehlers im weiteren Wachstum ist am Oberarm nicht bekannt. Bei ausgedehntem Rotationsfehler uiber 300 besteht eine Abduktionshemmung im Bereich der Schulter, da das Tuberculum majus nicht nach hinten unter das Acromion gedreht werden kann Sarfert et al sehen hier die Indikation zur Korrekturosteotomie, Hesoun hat zwei Korrekturosteotomien wegen eines isolierten Rotationsfehlers vorgenommen In unserem Krankengut fand sich kein Rotationsfehler iiber 30° Die Kompensation gelang jeweils anstandslos durch die Schulter Nur selten wird die direkte Folge des Rotationsfehlers

der ventrale Sporn

als operations-

bediirftig angesehen: Hollwarth und Husbrandt sehen

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L von Laer: Die supracondylfre Humerusfraktur im Kindesalter

dies prinzipiell bei ventralem Sporn, Keyl und Wirth eventuell bei einem Frakturalter jenseits des 10 Lebensjahres, wenn der spontane Spornabbau in Frage gestellt werden kann. Obwohl die Meinungen fiber die Spontankorrektur des Achsenfehlers in der Sagittalebene geteilt sind, besteht hier die Indikation zur operativen Korrektur der Antekurvation nur bei extremen Flexionsdefizit bei Wachstumsabschlu 13 (Morscher) Unsere Ergebnisse zeigten, da B eine Diminuierung der Antekurvation in allen Fallen stattgefunden hat und in 77 % voll ausgeglichen worden war 18 von 48 Patienten mit verbliebener Antekurvation hatten bei der Nachuntersuchung noch offene Fugen und damit die Chance der weiteren Korrektur bis Wachstumsabschlu B. Ober das Schicksal des Cubitus varus oder Cubitus hypervalgus ist man sich weitgehend einig: Er erfahrt keine Anderung im weiteren Wachstum Eine Kompensation durch das nchstliegende Gelenk ist hier nicht m6glich Graham ist der Uberzeugung, daB sich Achsenfehler in der Frontalebene spontan korrigieren konnen und fihrt diese Ansicht auf den Fall eines 12jahrigen Knaben zurfick Hier zeigen die vorgestellten R6 ntgenkontrollen lediglich eine Spontankorrektur einer Seit und Dorsalverschiebung Primer lag keine Alteration der Ellbogenachse vor. Wie schon eingangs erwahnt, betragt die Haufigkeit der posttraumatischen Verfnderung der Ellbogenachse durchschnittlich 30 % In unserem Gesamtkrankengut war dies klinisch in 55,7 % der Fall In 6,5 % lag ein Cubitus valgus, in 49 % eine Varisierung der Ellbogenachse vor Die Indikation zur operativen Korrektur des Cubitus hypervalgus mit oder ohne gleichzeitige Ulnarisverlagerung wird bei beginnender Ulnarisirritation oder bei Abweichungen fiber 20° gegenfiber der Gegenseite gesehen (Baumann, Boccanera, H 6llwarth, Keyl und Wirth, Langenskidld, Morscher, Sarfert u a ) Die Korrektur des Cubitus varus wird vor allem aus kosmetischen Grfinden indiziert (Aitken, Boccanera, French, Griffin, Hesoun, H 6 llwarth, Keyl und Wirth, Langenski 6 ld, Morscher, Teutsch und Schmidt u a ) Nur wenige definieren den schweren Cubitus varus als Prfarthrose mit der Gefahr einer Friharthrose, vor allem im ulnaren Gelenkanteil und korrigieren ihn deshalb (Baumann, Hofmann, V , Sarfert et al ) In unserem Krankengut waren es insgesamt 15%, die bisher schon operativ korrigiert worden waren oder sich operieren lassen wollten Grundsatzlich bedeutet eine posttraumatische Valgisierung oder Varisierung der Ellbogenachse eine Komplikation, die primer vermieden werden sollte, da sekundfre Korrekturen nicht ohne Probleme und deren Ergebnisse auch nicht immer befriedigend sind (Langenski 6ld).

6 Primire Therapie Da die funktionellen Ergebnisse bei samtlichen Therapien der supracondylfren Humerusfraktur gut sind, hat therapeutisch vor allem der Achsenfehler in der Frontalebene klinische Bedeutung Der Rotationsfehler ist fir ihn direkt oder indirekt verantwortlich Die gesamten komplexen Probleme um den Rotationsfehler lassen sich primfr-therapeutisch auf einen einfachen Nenner bringen: Striktes Vermeiden eines venSpornes als Zeichen oder auch dorsalen tralen des Rotationsfehlers bei sonst idealer Reposition der Fraktur Diese Forderung stellt sich bis zur Konsolidation Die angewandte primare Therapie mu B demnach idealerweise nach vollstandiger Reposition rotationsstabil sein oder den potentiellen Einflu 3 des Rotationsfehlers ausschalten k 6 nnen Dazu bieten sich grundsatzlich zwei Verfahren an: Die gekreuzte, perkutane Spickdrahtosteosynthese und die Extensionsverfahren. Inwieweit die Blount'sche cuff and collar-Behandlung in der Lage ist, Rotationsstabilitat zu gewahrleisten, entzieht sich unserer Kenntnis Die Ergebnisse unsere Spitzwinkelgipsbehandlung sind mit 61% Varisierungen schlecht Bei smtlichen Patienten war hier ein erheblicher Rotationsfehler zu finden, auf den aber eventuell schon bei der Reposition nicht geachtet worden war Auffallig bei den Vertretern der cuff and collar-Methode ist, daB sie stets Alternativtherapien sei es die Extension oder die gekreuzte Kirschnerffir gesonderte Falle zur Hand haben drahtspickung (Derian, Htitlin, Rang, Satter et al u a ). Vornehmlich fiir die Extensionsverfahren besteht die Schwierigkeit, das distale Fragment achsengerecht einzustellen El-Sharkawi extendiert in Streckstellung des Ellbogens und kann so direkt die Achse mit der Gegenseite vergleichen Smith richtet sich ebenfalls nach klinischen Kriterien, indem er die Stellung von Olecranon und der beiden Epicondylen seitengleich einstellt (the visual method of treatment) Da die meisten Extensionsverfahren bei gebeugten Ellbogen durchgeffihrt werden, bevorzugen viele Autoren die alpha-Winkelmessung nach Baumann als Parameter fir die zu erwartende Ellbogenachse Auf die Fehlerm6 glichkeiten bei dieser Messung haben wir schon zuvor hingewiesen Ein Ausdruck fr die Schwierigkeit der korrekten Einstellung des distalen Fragmentes sind die Ergebnisse der Extensionsverfahren Arnold, J A findet bis zu 57 % Achsenfehler in der Frontalebene, Hoyer 54,5%, Spier und Parsch 31 %, Hesoun 18% Die meisten Autoren differenzieren ihre Ergebnisse nicht geniigend, so da B fiber die tatsichliche Hfufigkeit des Achsenfehlers in der Frontalebene keine exakte Auskunft zu erhalten ist.

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Bei den perkutanen gekreuzten Kirschnerdrahtspickungen liegen die Haufigkeitsangaben uber Varisierung und Valgisierung der Ellbogenachse etwas niedriger Flynn spickt blind, ohne Durchleuchtung und findet in 36,5 % Achsenfehler in der Frontalebene, Kutscha-Lissberg in 34 %, Dranert trotz primer offener Reposition in 39 %, Barz und Hartmann in 35%, Schlag und Hable in 47 %, Fowles in 38 %, Feldkamp in 28 %, Schwencke in ca 20 %, Baumgartner in 12,5%, Kapral fand unter 18 Patienten keinen einzigen Achsenfehler in der Frontalebene nach perkutaner, gekreuzter Spickung In unserem Krankengut zeigten sich ausschlie 13lich Varisierungen der Ellbogenachse in einer Haufigkeit von 26,8 % nach gekreuzter Spickung. Hiervon handelte es sich nur in 3,8 % um einen tatsachlichen Cubitus varus Arino gibt bei radialer Spickung in 21,7%, Fowles in 38% Abweichungen der Ellbogenachse an Bei unseren radialen Spickungen lag die Achsabweichung bei ca 50% Dies magjedoch auch an einem primer fixierten und als unwichtig erachteten Rotationsfehler liegen. Die Ergebnisse der einzelnen Behandlungsverfahren werden meist in einem Kombinationsschema funktioneller und kosmetischer Kriterien angegeben (Farthmann, Gaudin, Keyl, Lagrange and Rigault, Mitchell und Adams, Morger u a ) Selten wird eine Differenzierung in Funktion und Achsenfehler vorgenommen (Abulfotooh, Brewster und Karp, Mann u a ) Auf die Ursache der Fehlerergebnisse wird haufig nur in Form theoretischer Vorstellungen eingegangen. Eine kritische Analyse ist nicht zu finden oder behandelt nur Teilaspekte des Problems Bei all unseren Fehlerergebnissen konnten wir den Rotationsfehler dafiir verantwortlich machen: Auch bei den gekreuzten Kirschnerdrahtspickungen von radial und ulnar lag stets ein primarer oder sekundarer Rotationsfehler vor.

Unter strikter Beriicksichtigung der technischen Fehlerm 6 glichkeiten (Ruester) scheint uns die gekreuzte Spickdrahtosteosynthese die zuverlassigste Therapiemethode ffir die dislozierte supracondylare Humerusfraktur zu sein Auf Modifikationen bei der Spickung, wie sie Feldkamp, Forgon, Jungbluth empfehlen, greifen wir nur im Notfall zuriick, da diese Verfahren die Epiphysenfuge tangieren Gegeniuber anderen Methoden hat diese Therapie wesentliche Vorteile: Der stationare Aufenthalt ist nur kurz und betragt im Schnitt 3 Tage. Es sind nur wenig R6 ntgenkontrollen durchzufiihren. Auf Pro oder Supinationsstellung des Vorderarmes bei der Fixation mu B 3 keine Rcksicht genommen werden Prognostische Beurteilung der spateren Achse durch komplizierte Messungen und Uberlegungen (alpha-Winkel, Schrag oder Querfrakturen, RFQ etc ) eriibrigen sich bei korrekter rotationsfehlerfreier Re-

L von Laer: Die supracondylare Humerusfraktur im Kindesalter

position und korrekter rotationsstabiler Fixation Der technische Aufwand ist gering Die Methode auch an kleinen Krankenhausern mit Erfolg durchzufiihren (Kapral) Bei nicht vorhandenem Durchleuchtungsgerat ist das Verfahren blind durchfiihrbar mit dann evtl mehreren R6 ntgenkontrollen (Flynn) Eine Alternativmethode eruibrigt sich: Ist die Fraktur geschlosam sen nicht schonend ideal zu stellen, so wird sie ebenfalls offen reponiert und besten von ulnar her mit gekreuzten Drahten rotationsstabil fixiert Bei korrektem technischem Vorgehen ist die Gefahr der Ulnarislasion gering Oberflachliche Irritationen des Nerven bilden sich stets vollstandig wieder zuriick. Das Argument gegen die Methode, dab sie technisch schwierig sei, vor allem in der Hand des Ungeuibten, mochten wir voll unterstuitzen: Nach unserer Meinung gehort die Behandlung der dislozierten, supracondylaren Humerusfraktur im Kindesalter in jedem Fall unter die Aufsicht eines erfahrenen und geuibten Chirurgen. Abschlie Bend sei unabhangig von jeglicher Therapiemethode nochmals eindringlich auf die Bedeutung des Rotationsfehlers hingewiesen Es mu13 an alle Therapieverfahren die Forderung gestellt werden, den ventralen oder dorsalen Sporn als Zeichen des Rotationsfehlers strikte primer und sekundar zu vermeiden Kann dieser Forderung bis zur Konsolidation der Fraktur nicht sicher nachgekommen werden, so ist die eingeschlagene Therapie und deren Ergebnis kritisch vornehmlich auf die Haufigkeit posttraumatischer zu iiberpriifen. Deformitaten hin Literatur Abulfotooh, M E : Reduction of displaced supracondylar fractures of the humerus in children by manipulation in flexion. Acta Orthop Scand 49, 39 (1978) Aitken, A P , Smith, L , Blackett, C W : Supracondylar fractures in children Am J Surg 59, 161 (1943) Aitken, A P : Fractures involving the distal epiphyseal cartilage. J Bone Jt Surg 34-A, 96 (1952) Ariiio, V L , Lluch, E , Ramirez, M , Ferrer, J , Rodriguez, L , Baixauli, F : Percutaneous fixation of supracondylar fractures of the humerus in children J Bone Jt Surg 59-A, 914 (1977) Arnold, J A , Nasca, R J , Nelson, C L : Supracondylar fractures of the humerus J Bone Jt Surg 59-A, 589 (1977) Arnold, K , Schumacher, D , Reinbacher, L : Die suprakondylire kindliche Oberarmfraktur H Arztl Forth (Jena) 66, 659 (1972) Attenborough, C G : Remodelling of the humerus after supracondylar fractures in childhood J Bone Jt Surg 35-B, 386 (1953) Bakalim, G , Wilppula, E : Supracondylar humeral fractures in children Acta Orthop Scand 43, 366 (1972) Barz, B , Hartmann, H : Behandlung der dislozierten supracondyliren Humerusfrakturen im Kindesalter Act Chir 8, 315 (1973)

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Eingegangen am 17 April 1979

[The supracondylar fracture of the humerus in children (author's transl)].

Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery Arch Orthop Traumat Surg 95, 123-140 (1979) © J F Bergmann Verlag 1979 Die supracondylfire Humerusfra...
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