[The use of botulinum toxin in ophthalmology].

Augenheilkunde up2date

Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde

Herausgeber: Eckart Bertelmann, Berlin Annemarie Buser, Aalen Gerd Geerling, Düsseldorf Christian Jonescu-Cuypers, Berlin Ulrich Kellner, Siegburg Christian Meltendorf, Halle (Saale) Torsten Schlote, Basel Heimo Steffen, Würzburg

Rubrik: Grundlagen Rubrikherausgeber: Christian Meltendorf, Halle (Saale)

Anwendungen von Botulinumtoxin I. Lanzl1, 2, P. Roggenkämper 3, R.-L. Merté 4 1

Augenklinik der TU München am Klinikum rechts der Isar, München Chiemsee Augen Tagesklinik, Prien am Chiemsee 3 Universitätsaugenklinik Bonn, Bonn 4 Universitätsaugenklinik Münster, Münster 2

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 749–763 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1357935 · VNR 2760512014144211678 · ISSN 0023-2165

Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschützt.




751

Anwendungen von Botulinumtoxin The Use of Botulinum Toxin in Ophthalmology I. Lanzl1, 2, P. Roggenkämper 3, R.-L. Merté 4 1

Augenklinik der TU München am Klinikum rechts der Isar, München Chiemsee Augen Tagesklinik, Prien am Chiemsee 3 Universitätsaugenklinik Bonn, Bonn 4 Universitätsaugenklinik Münster, Münster

Botulinumtoxin Typ A ist ein Neurotoxin, das die Exozytose

Ausgehend von diesen Erfahrungen erfolgte durch

des Neurotransmitters Azetylcholin in die neuromuskuläre

A. Scott ebenfalls die Anwendung von Botulinumtoxin

Endplatte und bei apokrinen Drüsen hemmt. Durch den

zur Behandlung des essenziellen Blepharospasmus.

Augenarzt A. Scott wurde es in den späten 1970er-Jahren

Erst danach wurde der therapeutische Nutzen der durch

erstmalig in der Medizin am Menschen therapeutisch an-

Botulinumtoxin zu erreichenden temporären chemischen

gewandt. Zuerst behandelte er damit strabologische Fälle,

Denervierung bei kosmetischen und medizinischen Indi-

bei denen eine temporäre und reversible funktionelle

kationen von anderen Fachgruppen entdeckt und weiter-

„Muskelverlängerung“ bei Schielen gewünscht war.

entwickelt. Heute erstreckt sich die Anwendung von Botulinumtoxin in der Augenheilkunde über vielfältige Indikationen, die im Folgenden dargestellt werden.

Grundlagen

Er beobachtete Bauern, die nach dem Verzehr ihrer Wurstkonserven starben.

Botulismus und der Verdacht auf Botulismus sind

Symptome bei akzidentellem Genuss des Neuro-

meldepflichtig.

toxins reichen von Akkommodationslähmung und Doppelbildern über Atemlähmung bis zum Tod.

Historie

Überblick

Schon die Römer kannten eine Lebensmittelvergiftung,

Symptomatik des Botulismus

die wir als Botulismus bezeichnen.

Die Symptome nach versehentlichem Genuss betreffen zuerst die Augen: n

Akkommodationslähmung (Verschwommensehen),

1817 beschrieb der deutsche romantische Dichter und

n

Augenmuskelstörungen (Doppelbilder),

Arzt Justinus Kerner den Zusammenhang zwischen

n

zufallende Lider,

dem Verzehr von Würsten und den typischen neuro-

n

Mydriasis.

toxischen Symptomen (s. Infobox „Überblick“).

Im weiteren und/oder schwereren Krankheitsverlauf sind Lippen-, Zungen-, Gaumen- und Kehlkopfmuskulatur betroffen, es kommt zu

Abkürzungen

n

Mundtrockenheit,

n

Sprachstörungen,

n

Schluckstörungen.

EMG

Elektromyografie

In schweren Fällen breitet sich die Lähmung vom Kopf absteigend auf die

MRI

Magnet Resonance Imaging

Muskulatur der inneren Organe aus. Es kommt zu folgenden Symptomen:

(Magnetresonanztomografie)

n

Erbrechen,

Soluble N‑Ethylmaleimide sensitive Attachment

n

Durchfall,

Protein

n

später Verstopfung und Bauchkrämpfe.

SNAP

SNARE Soluble N‑Ethylmaleimide sensitive Factor Attachment Receptor

Schließlich tritt aufgrund der Lähmung der Herz- und Atemmuskulatur der Tod durch Ersticken oder Herzstillstand ein.

Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 749 – 763 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1357935 ŒVNR 2760512014144211678


2

Anwendungen von Botulinumtoxin

Ausgelöst werden die Symptome durch ein unter anae-

dieser Gedanke erneut aufgegriffen. Dies geschah durch

roben Bedingungen gebildetes Toxin des Bakteriums

den Augenarzt Alan Scott aus San Francisco, der eine

Clostridium botulinum. Clostridium botulinum bzw.

nichtoperative funktionelle „Muskelverlängerung“ bei

seine Sporen sind in der Umwelt weit verbreitet und

Schielpatienten suchte. Die erwünschte chemische

äußerst widerstandsfähig gegen Hitze, Frost und Aus-

Substanz sollte keine systemische Toxizität und keine

trocknen. Unter anaeroben Bedingungen keimen sie

andauernde lokale Veränderung hervorrufen. In Tier-

aus und setzen Botulinumtoxin frei, eines der gefähr-

versuchen konnten diese Eigenschaften für Botulinum-

lichsten und stärksten bekannten biologischen Gifte.

toxin Typ A nachgewiesen werden. Die ersten Schielpatienten konnten Ende der 1970er-Jahre erfolgreich

Die Sporen von Clostridium botulinum finden sich

behandelt werden.

ubiquitär, sie keimen unter anaeroben Bedingungen aus und setzen Botulinumtoxin frei.

Der Augenarzt A. Scott setzte Botulinumtoxin erstmals therapeutisch zur Behandlung von Schiel-

Streng genommen ist Botulinumtoxin eine Sammel-

patienten ein.

bezeichnung, denn es werden 7 Subtypen von Botulinumtoxin unterschieden (s. u.), die teilweise wirts-

Unter der Anleitung von A. Scott wurden auch die

spezifisch und unterschiedlich stark giftig sind.

ersten Patienten mit Blepharospasmus im Smith Kettlewell Institute in San Francisco behandelt. Die

Clostridium botulinum vermehrt sich rasch in Tier-

Augenheilkunde war damit der Vorreiter in der Be-

kadavern, seltener auch in eiweißhaltigem Pflanzen-

handlung von von neuromuskulären Erkrankungen

material.

durch chemische Denervierung. Die Anwendung von Botulinumtoxin verbreitete sich anschließend mit

In der Lebensmittelherstellung wird das Wachstum des

großem therapeutischem Erfolg für die Patienten

Bakteriums durch Pökeln von Fleischerzeugnissen ver-

insbesondere in der Neurologie zur Behandlung von

hindert. Verdorbene Lebensmittel stammen meist aus

Dystonien.

Konserven, in denen sich das Botulinumbakterium unter anaeroben Verhältnissen vermehrt und Botulinumtoxin produziert hat. Auch heute noch führt leider in

Wirkmechanismus

vereinzelten Fällen der Genuss von eiweißhaltigen Konserven mit nur schwach saurem oder neutralem

Der Wirkmechanismus des Botulinumtoxins beruht auf

Milieu (pH > 4,5), wie z. B. Bohnen oder Wurstwaren

der Blockade der Freisetzung von Azetylcholin an der

(lat. botulus = Wurst), zu unterschiedlich stark aus-

neuromuskulären Endplatte und an peripheren cholin-

geprägten Lähmungserscheinungen. Die Konserven

ergen Synapsen. Botulinumtoxin hemmt dadurch die

sind dann in der Regel aufgebläht (Bombage).

Erregungsübertragung von den Nervenzellen zum Muskel oder zur apokrinen Drüse. Je nach Dosierung

Es sind jedoch auch Fälle bekannt geworden, in denen

der Substanz wird die Kontraktion des Muskels schwä-

vor allem Säuglinge Honig mit Sporen des Botulinum-

cher oder fällt ganz aus. In gleicher Weise werden apo-

bakteriums zu sich genommen hatten. Die Sporen

krine Drüsen beeinflusst.

wurden erst im Darm aktiviert, vermehrten sich dort und resultierten in einer Vergiftung. Die orale Aufnah-

Botulinumtoxin ist ein 2-kettiges Polypeptid und lässt

me der in der Natur, z. B. in Honig, vorkommenden

sich serologisch in 7 verschiedene Untergruppen

Bakteriensporen führt nur äußerst selten bei empfind-

(Typ A – G), unterteilen. Die verschiedenen Untergrup-

lichen Menschen und Säuglingen zu einer Infektion mit

pen unterscheiden sich in ihrer Wirkdauer und ihrer

anschließenden Vergiftungssymptomen.

Potenz, wobei Typ A die stärkste Wirkung und längste Wirkdauer aufweist.

Die orale Aufnahme der Bakteriensporen kommt auch heute, wenn auch sehr selten, vor und kann zu Vergiftungserscheinungen führen.

Prinzip Wirkmechanismus des Botulinumtoxins

Justinus Kerner war auch der erste, der einen mög-

Blockade der Freisetzung von Azetylcholin an der neuro-

lichen therapeutischen Nutzen bei muskulärer Über-

muskulären Endplatte und an peripheren cholinergen

aktivität wie der Chorea minor in Erwägung zog. Erst

Synapsen (apokrine Drüsen).

in den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurde

Anwendungen von Botulinumtoxin in der Augenheilkunde

Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 749 – 763


752


Botulinumtoxin besteht aus 2 Proteinketten (A und B).

Cave. Die Wirkung der einmal stattgehabten Injek-

Die A‑Kette ist verantwortlich für die Spezifität. Mit

tion ist durch keine Gegenmaßnahme zu antagoni-

ihrer Hilfe dockt das Botulinumtoxin gezielt am prä-

sieren und lässt parallel zur erwünschten Wirkung

synaptischen Teil der neuromuskulären Endplatte an.

wieder nach. Es sollte daher eine profunde Kenntnis

Die Aufnahme des Neurotoxins in die Nervenzelle er-

der anatomischen Gegebenheiten im Zielgebiet

folgt durch eine rezeptorvermittelte Endozytose. Es

bestehen.

753

entsteht ein Endosom, in dessen Innerem das Neurotoxin seine Konformität ändert. In diesem sauren Mi-

Die Injektion kann dabei unter gleichzeitiger Ableitung

lieu erfolgt die Spaltung der Disulfidbrücke, und die

eines Elektromyogramms (EMG) erfolgen. Auch eine

leichte B‑Kette des Botulinumtoxins wirkt als zink-

ultraschallgestützte Injektion ist möglich.

Sie spaltet im Zytosol ein bestimmtes Protein des

10 – 12 Wochen nach einer Injektion kommt es

SNARE‑Komplexes (soluble N‑Ethylmaleimide sensi-

zur Ausbildung von neuen SNARE‑Komplexen und

tive Factor Attachment Receptor), das für die Exozytose

somit zu einem langsamen Wiederauftreten der

der Azetylcholinvesikel verantwortlich ist.

ursprünglichen Funktion.

Der SNARE‑Komplex ist ein Fusionskomplex, der aus

Beim Gebrauch höherer Dosen, insbesondere in der

3 Proteinen besteht:

Neurologie, gibt es Patienten, die neutralisierende

n

dem Synaptobrevin,

Antikörper gegen den Subtyp A bilden. Die Wirksam-

n

dem SNAP 25 und

keit der Medikamente nimmt dadurch ab oder geht

n

dem Syntaxin.

ganz verloren. Andere Subtypen spielen zurzeit im medizinischen Alltag nur eine geringere Rolle, kom-

Eine Inaktivierung von nur einem Protein führt zur

merziell erhältlich ist derzeit nur der Typ B (Neurobloc),

Funktionslosigkeit des SNARE‑Komplexes. Dadurch

der allerdings eine kürzere Wirkungsdauer hat.

können die synaptischen Vesikel nicht mehr mit der Membran fusionieren und ihren Transmitter Azetylcholin nicht mehr in den synaptischen Spalt ausschütten.

Indikationen

Die Erregungsübertragung wird dadurch unterbunden,

Seit Anfang der 1980er-Jahre ist Botulinumtoxin auch

sodass es in der quergestreiften Muskulatur zu einer

in Deutschland als Arzneimittel zugelassen.

schlaffen Parese kommt, in der glatten Muskulatur eine Atonie die Folge ist und eine Funktionshemmung von

Medizinische Indikationen für Botulinumtoxin sind

apokrinen Drüsen auftritt. Letzteres wurde erstmals

hauptsächlich die Behandlung von Dystonien. Im Apo-

anhand der Inhibition von Schweißdrüsen im Zusam-

thekenverkauf erhältliche Präparate für medizinische

menhang mit dem Frey-Syndrom demonstriert.

Indikationen sind: Botox, Dysport, Xeomin und Neurobloc (Tab. 1).

Botulinumtoxin ist instabil gegenüber n

pH‑Wert-Änderungen,

n

Hitze,

n

mechanischen Belastungen.

Tabelle 1 Präparate, serologische Untergruppe von Botulinumtoxin sowie relative Potenz einer Einheit (IE) im Vergleich zu Botox.

Deswegen ist Vorsicht bei der Lagerung und Zubereitung der Substanz geboten.

Wirkdauer

Präparatename

serologische Untergruppe

relative Potenz im Vergleich zu Botox

Botox

Botulinumtoxin Typ A

1:1

Xeomin


1:1

Dysport


3,5 : 1

Neurobloc

Botulinumtoxin Typ B

50 : 1

Zur Behandlung muss Botulinumtoxin lokal an den gewünschten Wirkort durch Einspritzen gebracht werden. Nach einer therapeutischen Injektion baut sich die Wirkung langsam auf und erreicht nach etwa 10 Tagen ihren Höhepunkt.




abhängige Endopeptidase mit proteolytischer Aktivität.


Es bestehen Zulassungen für die Behandlung des Blepharospasmus für Botox, Dysport und Xeomin.

Therapeutisches Vorgehen

Für den Augenarzt weniger wichtig ist die Zulassung als

Da die Indikationen sehr unterschiedlich behandelt

Arzneimittel zur Behandlung übermäßigen Schwitzens

werden und spezifische Anforderungen an die Injek-

(Hyperhidrosis axillaris) von Botox.

tionstechnik stellen, sprengt nach Meinung der Autoren eine Schemazeichnung für alle Indikationen den

In der kosmetischen Medizin besteht seit 2006 die

Rahmen der Publikation.

Zulassung zur Behandlung mimisch bedingter Falten (nur der Falten der Glabella) für Vistabel. Später erfolgte die Zulassung von Azzalure und Bocouture für diese

Schielen

Indikation. 2013 erhielt Vistabel darüber hinaus die Zulassung zur Behandlung von sog. Krähenfüßen.

Diese ursprüngliche Anwendung von Botulinumtoxin wird heute nur in seltenen Sonderfällen in spezialisier-

Die Anwendung von Botulinumtoxin gegen Falten ist

ten Zentren angewandt. Über eine große Patientenzahl

inzwischen so weit verbreitet und durch Massenme-

von mehr als 6000 Fällen verfügt bislang nur ein Zent-

dien bekannt gemacht worden, dass sich der Begriff

rum in Großbritannien.

„Botoxbehandlung“ unabhängig von der genauen Marke des verwendeten Medikamentes als Begriff für das

Botulinumtoxin wird nur noch selten in der Schiel-

Therapieverfahren insgesamt durchgesetzt hat.

behandlung eingesetzt.

Seit 2011 besteht auch die Zulassung von Botox für

Um den Injektionsort sicher lokalisieren zu können,

schwere und häufige Migräne. Dies wird meist defi-

wird in den zu „verlängernden“ Zielmuskel über eine

niert als mehr als 15 Tage pro Monat mit Migräne.

Injektionskanüle injiziert, die gleichzeitig eine EMG‑ Elektrode ist.

Zugelassene Indikationen zur Botulinumtoxin-Behandlung sind Dystonien, Hyperhidrose, mimische Gesichtsfalten und Migräne (s. a. Infobox „Indikationen“).

Vorteile. Die Vorteile dieses Vorgehens im Vergleich zur Operation sind: n geringer Zeitaufwand, n Narbenfreiheit, n falls erwünscht Reversibilität, n ambulante und kostengünstige Durchführung.

Indikationen Indikationen im Kopfbereich 1. Strabismus 2. Dystonien (z. B. Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis) 3. erworbene Synkinesien im Fazialisbereich 4. Tränendrüse („Krokodilstränen“) 5. Induktion einer Ptosis zur Hornhautprotektion 6. Ober-/Unterlidretraktion bei endokriner Orbitopathie 7. spastisches Entropium mit Trichiasis 8. Glabellafalten, Krähenfüße 9. Migräne

Nachteile. Die Nachteile sind: n schlechte Dosierbarkeit des Effektes, n Veränderung des Schielwinkels im Behandlungsverlauf, n mögliche unerwünschte Lähmung von anderen extraokularen Muskeln und damit eine Doppelbilderzeugung und eine beschriebene irreversible Mydriasis. Der zugrunde liegende Pathomechanismus für Letztere ist derzeit unbekannt. Trotz der Nachteile ist der Einsatz von Botulinumtoxin

2, 8 und 9 sind zugelassene Indikationen, bei allen

bei wenigen Indikationen in der Schielbehandlung er-

anderen handelt es sich um Off-Label Use, bei dem vor

wägenswert (s. a. Infobox „Indikationen“). Diese sind

Anwendung das Einverständnis des Kostenträgers ein-

im Folgenden näher beschrieben.

geholt werden und eine spezielle Aufklärung erfolgen sollte.




754


Indikationen

n

Indikationen von Botulinumtoxin in der Schiel-

Bestehen vor einer Schieloperation Hinweise auf eine

behandlung

drohende postoperative Diplopie, so kann durch Botu-

Abklärung einer postoperativen Diplopie

n

rezent erworbene Abduzensparese

linumtoxin-Injektionen der Effekt der geplanten Ope-

n

Motilitätsstörungen bei endokriner Orbitopathie

ration temporär simuliert werden und auf diese Art

n

Abklärung einer zu erwartenden postoperativen

und Weise durch den Patienten selbst geprüft werden,

Diplopie

ob Doppelbilder langfristig fortbestehen. Roggenkäm-

einige seltene Indikationen in der Strabismologie

per et al. beschrieben, dass bei nur 10% der Patienten,

n

755

bei denen übliche Tests Hinweise auf postoperative Doppelbilder ergaben, nach Botulinumtoxin-Simulation der OP auf die Schieloperation verzichtet werden

Rezent erworbene Abduzensparese/-paralyse

musste.

Die Indikation besteht bei der rezenten erworbenen Abduzensparese/-paralyse insbesondere bei beid-

n

Sonstige Strabismologie

seitigem Auftreten. Bei einigen seltenen Indikationen in der Strabismologie Botulinumtoxin wird insbesondere bei beid-

ist der Einsatz von Botulinumtoxin sinnvoll:

seitigem Auftreten eingesetzt.

n

Konvergenzspasmus,

n

Lösung einer Kontraktur von Augenmuskeln,

Zur Verminderung von Doppeltsehen oder einer Kopf-

n

erworbener Nystagmus mit Scheinbewegungen,

zwangshaltung wird Botulinumtoxin in den Antago-

n

befürchtete Vorderabschnittsischämie bei Zustand

nisten des betroffenen Muskels, nämlich den M. rectus

nach Schieloperationen im Fall eines erneuten Ein-

internus medialis, appliziert. Idealerweise wird damit

griffs.

die Adduktionsstellung in eine Geradeausposition verändert, allerdings besteht eine stark eingeschränkte

Lidkrämpfe

horizontale Beweglichkeit. Oft vermindert sich die Parese, die durch Botulinum-

Die Therapie von Lidkrämpfen ist heute die wich-

toxin verursacht wurde, im Verlauf von Wochen und

tigste und häufigste medizinische Indikation für

Monaten parallel zur Funktionsverbesserung des ur-

eine Botulinumtoxin-Behandlung in der Augenheil-

sprünglich betroffenen Muskels, sodass keine weitere

kunde.

Intervention nötig wird. Ursachen für Lidkrämpfe sind n

n

Motilitätsstörungen bei endokriner Orbitopathie

um eine fokale Dystonie handelt, n

Motilitätsstörungen bei endokriner Orbitopathie können durch Verminderung der passiven Beweglichkeit

der essenzielle Blepharospasmus, bei dem es sich der Spasmus facialis, dem eine Irritation des N. facialis ein- oder beidseitig zugrunde liegt,

n

Synkinesien nach Fazialisdefektheilung.

verdickter Augenmuskeln Doppelbilder auslösen. Die Indikation für einen operativen Eingriff besteht bei

Bei Letzteren handelt es sich um eine Mitinnervation

Erreichen von Befundkonstanz. Die diesbezügliche

des Orbikularismuskels bei Bewegungen anderer vom

Wartezeit kann durch Botulinumtoxin-Injektionen

N. facialis innervierter Muskeln durch aberrierende

überbrückt werden, sodass der Patient früher von der

Muskelfasern, vor allem des Mundes.

störenden Diplopie befreit bzw. eine Kopfzwangshaltung verringert wird (Wabbels u. Förl 2007).

Ursache der Lidkrämpfe ist meist ein essenzieller Blepharospasmus oder ein Spasmus facialis. Fehler-

Mit Botulinumtoxin kann die Wartezeit bis zur

hafte Nervenimpulse lösen die Krankheitsbilder

Befundkonstanz überbrückt werden.

aus.




n


Allen genannten Krankheitsbildern ist gemeinsam,

häufig über Blendempfindlichkeit und über Verstär-

dass sie durch fehlerhafte Nervenimpulse ausgelöst

kung der Symptome bei wechselnden Lichtverhältnis-

werden. Diese haben je nach Erkrankung an unter-

sen. Die Ausprägung der Beschwerden ist sehr unter-

schiedlichen Lokalisationen ihren Ursprung. Beim

schiedlich und reicht von häufigem Lidschlag bis zu

essenziellen Blepharospasmus und anderen Dystonie-

ständig geschlossenen Augen.

formen besteht eine Veränderung bzw. Degeneration vorwiegend im Bereich der Basalganglien (Ceballos-

Da äußere Umstände die Beschwerden stark beeinflus-

Baumann 1998).

sen, ist die Krankheit für Außenstehende schwer zu verstehen. So sind die Patienten regelmäßig im Liegen oder beim Schlafen beschwerdefrei, beim Verlassen der

n

Spasmus facialis

Wohnung oder bei hellem Licht aber durch den unwillkürlichen Lidschluss stark beeinträchtigt. Die Patienten

Beim Spasmus facialis befindet sich die Veränderung

werden oft mit ihren Beschwerden nicht ernst genom-

im Bereich des Fazialisnervs kurz nach dessen Austritt

men oder als psychisch überlagert empfunden. Auch

aus dem Hirnstamm, wahrscheinlich verursacht durch

für den behandelnden Arzt erweist sich die richtige

Druck eines Blutgefäßes auf den Nerv, sodass auch eine

Zuordnung der Beschwerden häufig als schwierig; die

neurochirurgische Dekompression nach Janetta zu

Krankheit wird oft nicht erkannt.

guten Ergebnissen führt. Die zugrunde liegende Pathologie kann in spezialisierten, hochauflösenden MRI-

Die Lebensqualität ist oft stark beeinträchtigt,

Aufnahmen teilweise gut dargestellt werden.

und die Krankheit wird häufig nicht erkannt.

Bei den im Vergleich dazu eher seltenen Fehlregenera-

Die Diagnose des essenziellen Blepharospasmus erfolgt

tionen entsteht ein aberrierender Verlauf der Nerven-

durch klinische Beobachtung, in einigen Fällen sogar

äste nach einer Schädigung des peripheren N. facialis

nur durch anamnestische Erhebungen, da objektive

(Dressler 2000).

apparative Untersuchungsmethoden oder verwertbare Laborergebnisse fehlen.

n

Essenzieller Blepharospasmus

Therapie. Wichtig ist eine suffiziente Behandlung des oft mit dem essenziellen Blepharospasmus auftreten-

Der essenzielle Blepharospasmus ist mit einer Inzidenz

den Sicca-Syndroms, das die Beschwerden verstärken

von etwa 1 : 10 000 eine seltene Erkrankung. Meist sind

kann.

Frauen ab dem 50. Lebensjahr betroffen. Die Botulinumtoxin-Injektionen werden vorwiegend

Symptomatik, Diagnostik. Durch das unwillkürliche Schließen der Augenlider ist die Lebensqualität der Patienten oft im Alltag stark beeinträchtigt. Sie klagen

im Bereich des M. orbicularis oculi appliziert (Abb. 1 u.

Abb. 1 Botulinumtoxin-Injektionen bei essenziellem Blepharospasmus im Bereich des M. orbicularis oculi.

Abb. 2 Botulinumtoxin-Injektionen bei essenziellem Blepharospasmus in den temporalen Anteil des M. orbicularis oculi.

Abb. 2). Durchschnittlich sind jährlich 4 Injektionsbehandlungen erforderlich.




756


Botulinumtoxin wird 3 – 4-mal jährlich in den

gensatz zu dem Vorgehen in den USA ebenfalls nicht

M. orbicularis oculi injiziert. Diese Therapie ist von

durchsetzen können.

757

den Krankenkassen als Behandlungsmaßnahme Gelegentlich ist als adjuvante chirurgische Maß-

der 1. Wahl anerkannt.

nahme eine zusätzliche Frontalissuspension hilfDie Wirkung kann inter- und intraindividuell zwischen

reich.

santerweise sind die Lidkrämpfe durch die anlässlich

Sie führt durch Stirnrunzeln zwangsläufig zur Lidöff-

der Behandlung erzeugte partielle Orbikularislähmung

nung und ist im Gegensatz zu den vorgenannten Ope-

meist nicht nur abgeschwächt, sondern sogar für meh-

rationen nicht verstümmelnd. In Verbindung mit wei-

rere Wochen oder Monate vollständig unterdrückt. Der

teren Botulinumtoxin-Injektionen in den M. orbicularis

Grund hierfür ist noch nicht genau bekannt. Wahr-

kann so eine Besserung der Beschwerden erzielt wer-

scheinlich gelangt über die Muskelspindeln ein affe-

den und oft eine passagere praktische Blindheit ver-

rentes Signal in die Basalganglien, das im Sinne eines

mieden werden.

Feedback-Mechanismus zu einem Sistieren der fehlerWeiterhin kann versucht werden, bei unzureichender

haften Nervenimpulse führt.

Wirkung von Botulinumtoxin Typ A (Botox, Dysport

Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen durch die Botulinumtoxin-Injektionen beim essenziellen Blepharospasmus sind im Vergleich zur Stärke der Beschwerden vernachlässigbar. Die relativ stärksten Nebenwirkungen – passagere Ptosis und passagere Doppelbilder – können durch eine geeignete Injektionstechnik weitestgehend vermieden werden. Gravierende Folgen wie Hornhautulzera sind extrem selten. Im statistischen Mittel nimmt auch bei häufigen Wiederholungen der Injektionsbehandlung die Wirksamkeit nicht ab. Bei unzureichender Wirksamkeit (ca. 5 – 10 % der Patienten) können zusätzlich oder alterna-

und Xeomin) auf Botulinumtoxin Typ B auszuweichen (Neurobloc). Dieses Vorgehen ist allerdings in Deutschland für die Indikation Blepharospasmus nicht zugelassen.

Unterstützende Maßnahmen. Den Patienten ist oft bereits geholfen, wenn sie verstehen, dass nicht sie alleine betroffen sind. Unterstützend kann Hilfe durch Selbsthilfegruppen angeboten werden. Eine prominente Fernsehjournalistin, Maria von Welser, ist ebenfalls von der Erkrankung betroffen und hat darüber ein Buch geschrieben. Dies kann den Patienten zur Lektüre empfohlen werden (von Welser 2003).

tiv zentral dämpfende Medikamente wie Trihexyphenidyl oder Tiaprid vom Neurologen eingesetzt werden. n

Spasmus facialis (hemifacialis)

Eine unzureichende oder abgeschwächte Wirksamkeit ist selten. Präparatewechsel kann Abhilfe

Der Spasmus facialis (hemifacialis) tritt meist einseitig

schaffen.

häufig nur im Bereich des M. orbicularis oculi und der darunter liegenden Wangenpartie auf. Die Stirn ist fast

Operative Maßnahmen wie die gezielte Unterbrechung

nie betroffen, obwohl sie ebenfalls motorisch vom

von Fazialisästen haben sich nicht durchgesetzt, weil

N. facialis innerviert wird.

die Zahl der postoperativ langfristig beschwerdearmen Patienten gering ist. Die operative Entfernung von Tei-

Der Spasmus facialis betrifft meist die Lider und

len des M. orbicularis oculi hat sich in Europa im Ge-

die Wangenpartie. Die Botulinumtoxin-Wirkung dauert meist länger an als beim essenziellen Blepharospasmus, sodass durch-

Problemlösungen

schnittlich nur 2 – 3 Injektionen in den genannten Bereichen pro Jahr erforderlich sind.

Unvollständiger Lidschluss unmittelbar nach der Injektion Da es in den ersten 2 – 3 Wochen nach der Injektion zu

Therapieversager werden extrem selten beobachtet.

unvollständigem Lidschluss kommen kann, empfehlen

In solchen Fällen kann die bereits erwähnte Operation

wir die prophylaktische Gabe von pflegenden Augen-

nach Janetta durchgeführt werden, welche die zugrun-

salben zur Nacht in dieser Zeit.

de liegende Nervenkompression durch ein Gefäß beseitigt.




verschiedenen Behandlungen stark variieren. Interes-


Synkinesien nach Fazialisparese

hat sich insbesondere bei Lagophthalmus aufgrund einer Fazialisparese bewährt, da aus unterschiedlichen

Nach einer Schädigung des N. facialis kann es zu Fehl-

Gründen die nötige häufige Applikation von Augensal-

aussprossungen von regenerierenden Axonen kom-

ben und Uhrglasverbänden nicht immer durchführbar

men. Dadurch entstehen gelegentlich Synkinesien der

ist. Die Injektion von Botulinumtoxin stellt somit eine

mimischen Muskulatur, z. B. Lidschlussbewegungen bei

Alternative zum partiellen oder totalen operativen

Bewegungen des Mundes. Botulinumtoxin in schwa-

Verschluss der Lidspalte dar. Die Methode ist insbeson-

cher Dosierung hat eine selektive Wirkung auf diese

dere dann sinnvoll einzusetzen, wenn zu erwarten ist,

unerwünschten Mitbewegungen. Durch die Injektion

dass sich der vom N. facialis innervierte Orbikularis-

wird der Lidschluss nicht nennenswert beeinträchtigt.

muskel funktionell wieder bessert.

Bei aberrierender Regeneration nach Fazialisschä-

Die Erzeugung einer protektiven Ptosis ist bei the-

den hat Botulinumtoxin eine selektive Wirkung auf

rapieresistenten Hornhautaffektionen sinnvoll.

die unerwünschten Mitbewegungen. Sie sind gut Eine protektive Ptosis kann auch bei schlecht heilenden

zu therapieren.

Ulzera oder anderen therapieresistenten Hornhautaffektionen angewandt werden. Dies ist gelegentlich

Andere (Off-Label Use) Indikationen

auch in Kombination mit einer Amnionmembranaufnähung sinnvoll (Huber 2004). Gegebenenfalls kann

n

Protektive Ptosis

das Einheilen eines Transplantats nach Keratoplastik durch eine protektive Ptosis sinnvoll unterstützt wer-

Bei einer Lidschlussinsuffizienz kann zum Schutz der

den (Merté u. Lanzl 2007).

Hornhaut für einige Wochen bis Monate eine protektive Ptosis erwünscht sein. Durch transkutane und/

Über dauerhafte bestehende vertikale Doppelbilder

oder transkonjunktivale Injektion in den Lidhebermus-

nach einer protektiven Ptosis wurde anekdotisch be-

kel wird diese erzeugt (Abb. 3). Ein solches Vorgehen

richtet. Es sollte dabei streng nach monokularen oder binokularen Doppelbildern unterschieden werden. Da die Hauptindikation für die protektive Ptosis Horn-

Abb. 3 Botulinumtoxin-Injektionen zur protektiven Ptosis zum Hornhautschutz bei einem traumatisierten Bulbus.

hautaffektionen sind, kann es nach Abheilen derselben zu monokularen Doppelbildern durch irreguläre Hornhautnarben kommen.

n

Oberlidretraktion bei endokriner Orbitopathie

Durch gezielt dosierte transkonjunktivale Injektion in den M. levator palpebrae und den Müller-Muskel kann bei Beschwerden durch Oberlidretraktion bei endokriner Orbitopathie (Graefe-Symptom) eine passagere Lidverlängerung zum Schutz der Hornhaut erzielt werden. Die Dosierung für diese Indikation ist jedoch individuell sehr unterschiedlich. Die Lidverlängerung bei endokriner Orbitopathie erfordert eine individuelle Dosierung. Eine mögliche komplette Ptosis muss vom Patienten notfalls toleriert werden können. Sinnvoll scheint die Injektion von Botulinumtoxin zu diesem Zweck, wenn noch ein akuter Entzündungszustand mit weiterer Progredienz des Befunds besteht und daher eine operative Oberlidverlängerung noch nicht angezeigt ist (Wabbels u. Förl 2007).




758


n

Überfunktion der Tränendrüsen

759

Abb. 4 Botulinumtoxin-Injektionen in den Unterlidanteil des M. orbicularis oculi bei senilem spastischem Entropium.

Nach Fazialisparese ist eine weitere Fehlinnervation bekannt. Die sog. Krokodilstränen können beim Essen salziger oder saurer Speisen oder schon bei deren Anblick auftreten. Therapeutisch kann durch Injektion in die Tränendrüse eine gezielte Verminderung der Tränenproduktion erreicht werden. Die Injektion erfolgt transkonjunktival nach Anheben des Oberlids direkt in die Tränendrüse. Pro Jahr reichen meist 1 – 2 Injektionen aus (Wabbels u. Förl 2007).

Spastisches Entropium

Prinzipiell ist eine operative Korrektur anzustreben. Als Alternative zum Heftpflasterzug am Unterlid kann in seltenen Fällen insbesondere bei schwerkranken Patienten eine lidkantennahe Botulinumtoxin-Injektion mit sehr geringen Dosen in den Orbicularis oculi des Unterlids als Überbrückungsmaßnahme sinnvoll sein (Abb. 4). Eine Dauerwirkung lässt sich aber meist nicht erzielen. Anstelle regelmäßiger Injektionen (etwa alle 12 Wochen) ist grundsätzlich bei Besserung des Allgemeinzustands eine Operation vorzuziehen (Roggenkämper et al. 2005; Wabbels u. Förl 2007). „Krokodilstränen“, spastisches Entropium und

im Bereich des gesamten Gesichts und des Halses er-

chronische Reizzustände nach Bestrahlung sind

freuen sich bekanntlich zunehmender Beliebtheit.

seltene, aber dankbare Indikationen. Im Augenbereich sind zugelassene Anwendungsbereiche: n

Chronische Reizzustände nach Bestrahlung

n

„Zornesfalten“, d. h. die senkrechten Glabellafalten, bei deren Behandlung in den M. procerus, die

Bei dieser iatrogenen Veränderung der Augenoberflä-

M. corrugatores supercilii und eventuell in den

che wurde eine Beschwerdelinderung durch regelmäßige Botulinumtoxin-Injektionen in den M. orbicularis

M. frontalis injiziert wird (Abb. 5); außerdem n

beschrieben (Roggenkämper et al. 2005). Vermutlich wird durch die Injektion eine Verminderung des Liddrucks auf die vorderen Augenabschnitte erzeugt.

die horizontalen Querfalten des Nasenrückens (Injektion in den M. procerus) und

n

„Krähenfüße“ (Injektion in den lateralen Anteil des M. orbicularis) (Grablowitz 2004).

Für die Behandlung der „Denkerfalten“, also der horin

Mimische Gesichtsfalten

zontalen Stirnfalten, ist eine Injektion in den M. frontalis erforderlich. Dafür besteht derzeit keine

Bei Patienten, die sich einer Blepharospasmusbehand-

Zulassung.

lung unterzogen, wurde eine Reduktion der mimischen Falten in der Glabellaregion festgestellt (Carruthers u.

Mimische Gesichtsfalten (in der oberen Gesichts-

Carruthers 1992). Mimische Falten bilden sich im Lauf

hälfte) wie die sog. Krähenfüße, Zornesfalten und

der Jahre bei nachlassender Elastizität der Kutis durch

Denkerfalten lassen sich gut behandeln.

ständig gleiche Gesichtsmuskelbewegungen und imponieren als Unterbrechung des Hautreliefs. Die kosmetischen Indikationen zur Botulinumtoxin-Injektion




n


Durchführung. Die Dosierung variiert in den Injektionsschemata der Literatur stark. Es ist zu beachten, dass der behandelte Gesichtsbereich für den Eindruck der Mimik des Patienten sehr wichtig ist. Die anatomischen Gegebenheiten sollten daher beachtet werden und die Möglichkeit der Veränderung des Gesichtsausdrucks, beispielsweise durch eine z. T. gezielt herbeigeführte Veränderung der Kurvatur der Braue, mit dem Patienten vor Injektion diskutiert werden. Wählt man den Injektionsort so aus, dass zu Muskeln, die nicht beeinträchtigt werden sollen (z. B. M. levator palpebrae, M. obliquus inferior), ein genügender Abstand eingehalten wird, so sind Nebenwirkungen wie die gefürchtete Ptosis sehr selten. Jedoch werden bei dem kosmetischen Patientenklientel auch harmlose Nebenwirkungen, wie z. B. Hämatome nach der Injektion, z. T. Teil als problematisch empfunden. Abb. 5 Botulinumtoxin-Injektionen in den M. corrugator supracilii zur Behandlung der Glabellafalten. n

Aufklärung des Patienten/Patientengespräch. Ausgesprochen wichtig ist die Evaluation des Patientenwunsches vor der Injektion. Häufig bestehen übersteigerte, nicht erfüllbare Vorstellungen. Zur Abklärung der bestehenden Vorstellung ist die Beratung mittels eines (Hand-) Spiegels zu empfehlen, um den Patientenwunsch exakt zu definieren. Eine Fotodokumentation des Zustandes vor Injektion ist anzuraten.

Migräne

Bei der ästhetischen Behandlung mimischer Falten mit Botox wurde zufällig eine interessante Nebenwirkung des Wirkstoffs entdeckt, nämlich eine Besserung des Krankheitsbildes bei Migränepatienten. Die PREEMPTStudie ergab zwar eine klinische Wirksamkeit von Botox, es wurde jedoch auch deutlich, dass nur eine partielle Verbesserung bei der chronischen Migräne erwartet werden darf. Die Behandlung muss daher weiter in einem therapeutischen Gesamtkonzept erfol-

Eine detaillierte, realistische Aufklärung über die zu

gen, das auch verhaltensmedizinische Ansätze beinhal-

erwartende Wirkung und die bestehenden Risiken

tet. Dennoch steht mit Botulinumtoxin Typ A erstmals

ist bei den kosmetischen Indikationen von beson-

eine Behandlungsoption bei chronischer Migräne zur

ders hoher Wichtigkeit.

Verfügung, die ihre Wirksamkeit auch in einem umfangreichen Studienprogramm belegte. Die Indikation

Auf die Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten der

bezieht sich auf die Vorbeugung von Kopfschmerzen

mimischen Gesichtsfalten, d. h. der durch Muskelaktion

bei Erwachsenen mit chronischer Migräne (≥ 15 Kopf-

bedingten Falten, sollte eingegangen werden. Weiter-

schmerztage, ≥ 8 Tage mit Migräne pro Monat) (Jackson

hin sollte eine Aufklärung über eventuelle adjuvante

2012). Zumeist erfolgt die Therapie derzeit durch spe-

Therapiemöglichkeiten, z. B. mittels Fillermaterialien

zialisierte Neurologen.

oder chemischer oder Laser-Skin-Resurfacing-Maßnahmen erfolgen. Besonders in der unteren Gesichtshälfte sind zur Faltenbehandlung Fillermaterialien zur Erzielung bzw. Ergänzung des gewünschten Effektes sinnvoll.




760


761

Literatur

Überblick Schlussbemerkungen

1 Roggenkämper P, Wabbels B, Nüssgens Z. Botulinumtoxin in der

Mit der Behandlung des Schielens vor mehr als 35 Jahren wurde Botulinumtoxin erstmals therapeutisch angewandt. Dieser Schritt erfolgte durch den Augenarzt A. Scott.

n

nischen Disziplinen. Insbesondere auch in der Augenheilkunde haben sich in den letzten Jahren neue, wertvolle Einsatzmöglichkeiten ergeben. Die medizinisch indizierten Injektionen können zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten führen.

3 Ceballos-Baumann AO. Dystonien. In: Conrad B, Ceballos-Baumann AO, Hrsg. Bewegungsstörungen in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 1998: 89 – 140 4 Dressler D. Botulinum Toxin Therapy. Stuttgart, New York: Thieme; 2000 5 von Welser M. Zurück zur Zuversicht. Als das Leben vor meinen Augen verschwand. Köln: Bastei Lübbe; 2003 6 Huber A. Sonderindikationen im Augenbereich. In: Laskawi R, Roggenkämper P, Hrsg. Botulinum-Toxin-Therapie im Kopf-Hals-

Bei der ästhetischen Behandlung mimischer Falten mit Botox wurde zufällig eine interessante Nebenwirkung des Wirkstoffs entdeckt, nämlich eine Besserung des

Bereich. München: Urban & Vogel; 2004: 165 – 168 7 Merté R L, Lanzl I. Botulinumtoxin-Injektionen zur Erzeugung einer Ptosis. Ophthalmologe 2007; 104: 767 – 770 8 Carruthers JD, Carruthers JA. Treatment of glabellar frown lines

Krankheitsbildes bei Migränepatienten. n

drüse, spastischem Entropium und Oberlidretraktion bei endokriner Orbitopathie. Ophthalmologe 2007; 104: 771 – 776

Seither erlangten die therapeutischen Injektionen große Bedeutung in den unterschiedlichsten medizi-

n

Augenheilkunde. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A2782 – A2787 2 Wabbels B, Förl M. Botulinumtoxin bei Überfunktion der Tränen-

Durch die spezielle Anatomie im Augenbereich sind bei der kosmetischen Indikation (Faltenbehandlung)

with C. botulinum-A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 17 – 21 9 Grablowitz D. Plastisch-ästhetische Indikation im Gesichts-

gute Ergebnisse bei nur geringer Gefahr von Neben-

bereich. In: Laskawi R, Roggenkämper P, Hrsg. Botulinum-Toxin-

wirkungen zu erzielen.

Therapie im Kopf-Hals-Bereich. München: Urban & Vogel; 2004: 114 – 138 10 Sommer B, Sattler G, Hrsg. Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin. Berlin, Wien: Blackwell; 2003

Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

11 Jackson JL, Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis. JAMA 2012; 307: 1736 – 1745

Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Ines Lanzl Chiemsee Augen Tagesklinik Geigelsteinstraße 26 83209 Prien Telefon: 0 80 51/46 08 Fax: 0 80 51/6 12 97 E-Mail: [email protected]




n


CME‑Fragen

Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de Bitte informieren Sie sich über die genaue Gültigkeitsdauer unter http://cme.thieme.de Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.

1 Wodurch ist die Krankheits-

A

übertragung bei Botulismus gekennzeichnet?

Botulismus ist bei Kosmetikerinnen häufig, die Kundinnen nach Botoxanwendungen mit Gesichtspeelings behandeln.

B

In unseren Breitengraden ist er auch heutzutage ausschließlich nach Verzehr von verdorbenen eiweißhaltigen Konserven möglich.

C

Er wird durch Kontakt mit Erkrankten übertragen.

D

Bisse von tollwütigen Tieren sind oft Krankheitsursache.

E

Botulismus wird oft durch Bienenstiche hervorgerufen.

Wodurch ist die Symptomatik

A

Die Augen sind zunächst nicht betroffen.

der Botulinumintoxikation

B

Übelkeit und Erbrechen sind erste Symptome der Botulismusintoxikation.

gekennzeichnet?

C

Akkommodationsstörungen kommen bei der leichten Form vor.

D

Vermehrtes Schwitzen und Fieber treten im Verlauf der Erkrankung auf.

E

Der Tod tritt durch eine hypertone Entgleisung ein.

Eine der folgenden Aussagen

A

Botulinumtoxin inhibiert die Freisetzung von Azetylcholin.

zu Botulismus ist nicht korrekt.

B

Durch C. botulinum kontaminierte Konserven sind im Allgemeinen aufgebläht.

Welche?

C

Es besteht Meldepflicht bereits bei Verdacht auf Botulismus.

D

Man kennt verschiedene Subtypen von Botulinumtoxin, die sich in ihrer Wirkdauer, nicht jedoch

2

3

in ihrer Toxizität unterscheiden. E

Pökeln von Lebensmitteln dient der Absicht, das Wachstum von C. botulinum zu verhindern.

Wie lang nach einer Injektion

A

4 Wochen

hält die Wirkung von in

B

6 Wochen

medizinischer Indikation

C

2 Monate

appliziertem Botulinumtoxin

D

ein knappes Vierteljahr

durchschnittlich an?

E

bis zu 1 Jahr

Eine der folgenden Aussagen

A

Botulinumtoxin besteht aus den beiden Proteinketten A und B.

ist nicht korrekt. Welche?

B

Nach einer therapeutischen Injektion baut sich die Wirkung langsam auf und erreicht ihr Maxi-

4

5

mum innerhalb von ca. 3 Tagen. C

Botulinumtoxin ist instabil gegenüber Änderungen des pH‑Wertes, mechanischer Belastung und Hitze.

D

Manche Patienten entwickeln neutralisierende Antikörper gegen Subtyp A oder das stabilisierende Protein.

E

Nach Injektion von Botulinumtoxin ist die lokale Wirkung temporär, aber während der Wirkdauer irreversibel.




762


CME‑Fragen

763


Bei welcher der folgenden

A

Blepharospasmus

Indikationen wird Botulinumtoxin

B

sog. Krähenfüße

im Off-Label Use angewendet?

C

Migräne

D

Spasmus hemifacialis

E

spastisches Entropium mit Trichiasis

Einer der folgenden Faktoren

A

ambulante Durchführbarkeit

gehört nicht zu den Vorteilen

B

Reversibilität möglich

der Botulinumtoxin-Behandlung

C

gute Dosierbarkeit des Effektes

in der Schielbehandlung. Welcher?

D

Narben reduziert

E

Zeitaufwand gering

Botulinumtoxin-Injektionen

A

… werden häufiger angewendet als in der Therapie von Lidkrämpfen.

in der Therapie des Schielens …

B

… können als „Bridging-Verfahren“ eingesetzt werden, um die Wartezeit bei Motilitätsstörungen

7

8

bei endokriner Orbitopathie bis zur Befundkonstanz und damit Operabilität zu überbrücken. C

… bewirken bei der Indikation „rezent erworbene Abduzensparese“ eine ausgesprochen gute horizontale Beweglichkeit.

D

… erfolgen vorwiegend in den M. orbicularis oculi.

E

… sind zur Abklärung postoperativer Doppelbilder ungeeignet.

Wie hoch ist die Rate der un-

A

< 1%

zureichenden Wirksamkeit von

B

ca. 2 – 5%

Botulinumtoxin-Injektionen beim

C

ca. 5 – 10 %

essenziellen Blepharospasmus?

D

ca. 15%

E

> 25%

A

„Denkerfalten“, also horizontale Stirnfalten, sowie „Krähenfüße“ und „Zornesfalten“ sind durch

9

10 Eine der folgenden Aussagen ist unzutreffend. Welche?

Botulinumtoxin-Injektionen gut zu behandeln; eine Zulassung besteht jedoch für diese Indikationen nicht. B

Bei essenziellem Blepharospasmus ist die Therapie durch Botulinumtoxin von den Kassen als Therapie der 1. Wahl anerkannt.

C

Die Besserung der Beschwerden bei Migränepatienten wurde zufällig im Rahmen der ästhetischen Behandlung mimischer Falten mit Botox entdeckt.

D

Die Nebenwirkungen durch die Botulinumtoxin-Injektionen beim essenziellen Blepharospasmus sind vernachlässigbar, zieht man die Stärke der Beschwerden ins Kalkül.

E

Für die Diagnose des essenziellen Blepharospasmus sind keine objektiven apparativen Untersuchungsmethoden oder verwertbare Laborergebnisse verfügbar.




6

Use of botulinum toxin in musculoskeletal pain.

Use of botulinum toxin for voiding dysfunction.

Therapeutic use of type F botulinum toxin.

The use of botulinum toxin in otorhinolaryngology: an updated review.

Use of botulinum toxin in pediatric otolaryngology and laryngology.

Therapeutic use of botulinum toxin in migraine: mechanisms of action.

Botulinum toxin.

Beyond Beauty : Botulinum Toxin Use in Anal Fissure.

Botulinum Toxin Off-Label Use in Dermatology: A Review.

Beyond Beauty: Botulinum Toxin Use in Anal Fissure: Reply.

Beyond Beauty: Botulinum Toxin Use in Anal Fissure.

Botulinum toxin.

[Botulinum toxin in dermatology].

Use of botulinum toxin for chronic pelvic pain.

Botulinum toxin: The Midas touch.

Botulinum toxin in parkinsonism: The when, how, and which for botulinum toxin injections.

The use of botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in parkinsonian disorders.

Botulinum toxin therapy.

Therapeutic uses of botulinum toxin.

Botulinum toxin treatment of tremors.

Botulinum toxin for the treatment of bruxism.

Aesthetic uses of the botulinum toxin.

Toxin yet not toxic: Botulinum toxin in dentistry.

Economics of botulinum toxin therapy: influence of the abobotulinumtoxinA package size on the costs of botulinum toxin therapy.