Klin. Pädiatr. 203 (1991)
377
Der Wert der CRP-Untersuchung in der Differentialdiagnose der nicht-akuten Appendizitis* Elfriede Ring-Mrozik, Stefanie Naegele, J. Soder, W.
eh.
Hecker
Zusammenfassung Die Appendizitis gehört zu den häufigsten abdominalchirurgischen Erkrankungen im Kindesalter. Die DiagnosesteIlung ist oftmals problematisch, vor allem, wenn die Appendizitis mit einer Gastro-Enteritis einhergeht. Eine weitere Problemgruppe sind Kinder mit Grunderkrankungen, die die Enzündungsparameter beeinflussen wie Mukoviszidose, Leukosen, sowie Kinder die eine immunsupprimierende oder Chemotherapie benötigen. Neben der allgemeinärztlichen Untersuchung werden weitere Untersuchungsmethoden gesucht, um die Indikationsstellung zur Appendektomie zu verbessern. Wir fügten 1985 die quantitative CRP-Bestimmung dem Diagnostikschema für Appendizitis-Patienten hinzu. In einer retrospektiven Studie wurden 269 Patienten, die mit Verdacht auf Appendizitis acuta aufgenommen worden waren, untersucht. Wir konnten feststellen, daß die CRP-Untersuchung in der Appendizitisdiagnostik in Kombination mit den Leukozyten und dem klinischen Untersuchungsbefund eine wertvolle Bereicherung darstellt. Es muß aber betont werden, daß die CRP-Untersuchung für sich alleine ebensowenig eine eindeutige Differentialdiagnose der nicht-akuten Appendizitis zuläßt, wie dies bei allen anderen Parametern der Fall ist.
Das C-reaktive Protein ist ein in der Leber synthetisiertes Plasmaprotein, welches physiologischerweise in einer Konzentration von annähernd 0,6 mg/dl (1) im Serum vorliegt und als Folge von Gewebszerstörung oder Entzündungen um das hundertfache ansteigen kann (8). Der genauere biologische Mechanismus des CRP ist noch unbekannt; es scheint sich aber nach Untersuchungen von Gewurz und Mold um einen zwar unspezifischen, jedoch wesentlichen Teil des humoralen Immunsystems zu handeln. Hier spielt es als Akut-Phasen-Protein vor allem in der Frühphase von infektiösen und nichtinfektiösen Entzündungen, zellulären und azellulären Nekrosen sowie malignen Neoplasien (10) eine Rolle. Die diagnostische Bedeutung der CRP-Bestimmung im Serum bei entzündlichen Erkrankungen ist seit einigen Jahrzehnten bekannt. Jedoch erst durch die Entwicklung schneller und quantitativer Bestimmungsmethoden wurde die diagnostische Aussagekraft derart ver-
The value of C-reactive protein in differential diagnosis of non-acute appendicitis Appendicitis is one of the most common cause for laparatomy in children. Diagnosis can be very problematic, especially if appendicitis is combined with a gastro-enteritis. Furthermore, difficulties can bei encompered in diagnosis if diseases such as Mucoviscdosis, Leucosis, immunsuppressive or chemotherapy are present. In addition to the common clinical examination we have to look for other methods to complete the indication for appendectomy. Therefore in 1985 we added the CRP-determination to our diagnostics for patients with suspected appendicitis. In a retrospective study 269 patients who had signs of acute appendicitis were examined. We found that the determination of the CRP-Ievel, in conjunction with the standard parameters of appendicitis, represents a valuable addition to the diagnostic aramentarium. However our da ta shows, that the CRP-Ievel in itself cannot be regarded as a sole criteria for an unambigous diagnosis of non-acute appendicitis, as it is the case with any other appendicitis parameter.
bessert, daß das CRP heute im klinischen Alltag bei verschiedenen Krankheitsprozessen, wie neonatalen Infektionen, postoperativen Infektionen sowie zur Differenzierung von bakteriellen und viralen Infekten einen hohen Stellenwert als diagnostischer Parameter hat (2, 4, 7, 9). Ziel der vorliegenden Studie war es, herauszufinden, ob sich die Bestimmung des C-reaktiven Proteins bei Kindern, die mit Verdacht auf Appendizitis aufgenommen wurden, als aussagekräftiges Kriterium zur Stellung der Operationsindikation eignet. Des weiteren wurde innerhalb der Gruppe der nicht operierten Kinder untersucht, inwieweit die Bestimmung des CRP eine Differenzierung zwischen verschiedenen anderen Krankheitsbildern, deren Symptomatik der einer Appendizitis gleichen kann, Gastroenteritiden, Harnwegsinfekte, funktionelle Bauchschmerzen, erlaubt.
* Klin. Pädiatr. 203 (1991) 377-380 (e) 1991 F. Enkc Verlag Stuttgart
Auszugsweise vorgetragen von Elfriede Ring-Mrozik auf der 27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie am 19. 9. 1989 in Ulm.
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Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital der Universität München (Dir.: Prof. Dr. .Ioppich .I.)
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
E. Ring-Mrozik el al.
Patienten und Methode Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung von 269 Kindern, die in den Jahren 1986 und 1987 unter Verdacht auf Appendizitis in der Kinderchirurgischen Klinik der Universität München im Dr. von Haunerschen Kinderspital aufgenommen wurden. Das Alter der untersuchten Kinder lag zwischen I und 12 Jahren. Das Verhältnis Knaben zu Mädchen betrug dabei 147: 122 (54,6070:45,4070). Die Anzahl der nicht operierten Kinder betrug 115 (42,8070), 62 (23070) Knaben und 53 (19,7070) Mädchen. Die Anzahl der operierten Kinder betrug 154 (57,2070), 85 (31,6070) Knaben und 69 (25,7070) Mädchen. Zur Bestimmung der dieser Arbeit zugrunde liegenden CRP-Werte wurde die kinetische Nephelometrie unter Verwendung des ARRAY-Systems (Fa. Beckmann) angewandt. Mit dieser Methode ist eine quantitative CRP-Bestimmung innerhalb 5-10 Minuten möglich. Die untere Nachweisgrenze liegt bei 0,60 mg/d!. Zur Bestimmung der Leukozytenkonzentration wurde das MINUS STL-System (Fa. Colora Meßtechnik GmbH) und das COULTIER-COUNTER-System (Fa. Beckmann) verwendet. Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit wurde mit der Methode nach Westgreen, die Körpertemperatur wurde rectal in Grad Celsius gemessen. Folgende Symptome wurden in die Erhebung miteinbezogen: Schmerzintensität, Schmerzdauer, Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe. Begleiterkrankungen wie z. B. Infekte wurden vermerkt. Zur Standardisierung des klinischen Bildes wurden folgende Untersuchungsbefunde in die Erhebung miteinbezogen: Druckschmerz am Mc Burney, Blumberg, diffuser oder periumbilikaler Druckschmerz, Abwehrspannung der Bauchdekke sowie der rectale Untersuchungsbefund. Zur Erfassung des gesamten klinischen Bildes nach Abschluß der Aufnahmeuntersuchung wurde ein klinischer Score erarbeitet, der, unter Berücksichtigung der darin erfaßten Symptome und Untersuchungsergebnisse, den Schweregrad des Krankheitsbildes zum Zeitpunkt der Aufnahme wiedergeben soll. Einteilung und Wertung des klinischen Score siehe Tab. I.
Die histologischen Untersuchungsbefunde der resezierten Appendices wurden entsprechend einer Studie von Hirsch und Hohmann (1988) (6) eingeteilt: .. blande Histologie" entsprechend blande Appendix, subakute Appendix mit und ohne Submukosafibrose sowie Appendix bei chronischer Appendizitis ohne akute Entzündungszeichen.
Tab. 1
Klinischer Score
SchmerzIntensItät (mäßig, mittel, starkl
1 -3 Punkte
Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation
Je 1 Punkt
Bauchdecke welch Abwehrspannung rechter Unterbauch Bauchdecke generelle Abwehrspannung
Punkte 3 Punkte 6 Punkte
°
Druckschmerz Mc Burney, Blumberg eindeutig Druckschmerz Mc Burney, Blumberg fraglich Druckschmerz perlumbillcal, diffus
2 Punkte 1 Punkt Je 1 Punkt
rectale Untersuchung nicht schmerzhaft rectale Untersuchung schmerzhaft
Punkte 3 Punkte
°
.. aktue Histologie" entsprechend gering und akut katarrhalische Appendix, akut ulcerös-eitrige Appendix sowie ulcerös-phlegmonöse Appendix ohne Periappendizitis. .. hochakute Histologie" entsprechend ulcerösphlegmonöser Appendix, hämorrhargisch-nekrotisierende Appendix sowie ulcerierte phlegmonös-eitrige Appendix jeweils mit Periappendizitis. Die in der Studie angewandte Statistik beschränkte sich auf Basisstatistik, den U-Test nach Wilcoxon zur Berechnung der Signifikanzniveaus der Einzelparameter und den Spearman-Test für die Korrelationsberechnungen.
Ergebnisse I. Die Gruppe der nicht operierten Kinder Bei den 115 Patienten, bei denen kein operativer Eingriff notwendig war, ergab sich folgende Verteilung in den Diagnosegruppen: In 35,6070 handelte es sich um unspezifische Bauchschmerzen, die oft auf das Eßverhalten der Kinder zurückgeführt werden konnten; in 32, I 070 um eine Gastro-Enteritis. 8,7070 hatten einen Infekt der oberen Luftwege. Ebenfalls 8,7070 hatten eine Koprostase. Bei 6070 erhab sich ein Harnwegsinfekt, sowie bei 4,3070 eine Otitis media. Zu den seltenen Diagnosen, die jeweils nur in einem der Fälle als Ursache der Bauchschmerzen gefunden wurden, zählten Sallmonellose, eine Lebensmittelvergiftung, eine Hydronephose, ein Gallenhydrops, ein Pfeiffer'sches Drüsenfieber sowie eine chronische Bronchitis. Tab. 2 zeigt die prozentuale Verteilung der CRP-Werte in der Gruppe der nicht operierten Kinder. In Tab. 3 sind die Mittelwerte ± SEM des CRP in den vier Diagnosegruppen, die am häufigsten vertreten waren, zusammengefaßt. Ein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der Höhe des CRP innerhalb dieser vier Gruppen ergab sich nicht. 2. Die Gruppe der operierten Kinder Bei den 154 Kindern, die appendektomiert wurden, fand sich entsprechend der oben aufgeführten histologischen Einteilung in drei Gruppen in 38,9070 der Fäl-
Tab. 2 Verteilung der CRP-Werte der nicht operierten Kinder mit Verdacht auf AppendiZitiS CRP-Konzentratlon lmg/dll
Prozent
0,6 0,6-1,2 1,2-2,4 über 2,4
61 16 7 16
Tab.3 CRP-Werte bel nicht operierten Kindern mit AbdomInalschmerzen DIagnosegruppe
CRP-Konzentratlon ± SEM (mg/dll
Koprostase unspez. Bauchschmerz HarnwegsInfekt Gastro-Enteritis
0,61 ±0,01 0,87±0,15 1,12 ±o, 11 1,27 ± 0,22
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Der Wert der CRP-Untersuchung in der Differentialdiagnose
Tab.4 CRP-Werte der operierten Kinder gegliedert nach hIstologischem Befund CRP-Konzentration ± SEM (mg/dl)
Histologie
1,59±0,25 2,74±0,62 5,26±0,99
"blande Appendix" "akute Appendix" "hochakute Appendix"
CRP-WERTE BEI KINDERN MIT VERDACHT AUF APPENDIZITIS
'=' E
10 r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , ~
8
8
Sc:
6
!l.
4
...... l7'
~
[z] Maedchen
Knaben
] -"
2
~ I
u
o
kon••",atlv Therapierte
bland
akut
Bei der Betrachtung der prozentualen Verteilung des CRP in der Gruppe der operierten Kinder ergab sich, daß 70010 der Kinder mit blander Histologie, 65010 der Kinder mit akuter Histologie und immerhin 35010 der Kinder mit hochakuter Histologie ein CRP im Normbereich bis 1,2 mg/dl hatten. Die geschlechtsdifferenzierte Berechnung der CRP-Mittelwerte ± SEM in der Gruppe der nicht operierten Kinder sowie in den drei histologischen Gruppen der operierten Kinder (Abb. 1) ergab keine geschlechtsspezifischen Auffälligkeiten. Die altersdifferenzierte Berechnung der CRP-Mittelwerte ± SEM in der Gruppe der nicht operierten Kinder sowie in den drei histologischen Gruppen der operierten Kinder (Abb. 2) zeigte, daß der CRP-Anstieg alterabhängig ist. So fand sich in der Gruppe der Patienten bis 4 Jahre mit hochakuter Histologie ein CRP-Mittelwert von 11,68 mg/dl, wobei der niedrigste Wert in dieser Gruppe mit 4,53 mg/dl weit im pathologischen Bereich lag. Demgegenüber lag der CRP-Mittelwert der Kinder dieser Gruppe im Alter von 5 bis 8 Jahren bei 5,10 mg/dl und der der Kinder über 8 Jahren bei 3,10 mg/dl. In der Gruppe der Kinder mit akuter Histologie zeigten die Patienten bis zu 4 Jahren ebenso einen deutlich höheren CRP-Mittelwert. In der Gruppe mit blander Histologie und bei den nicht operierten Kindern zeigte sich der alterspezifische CRP-Anstieg nicht mehr derartig ausgeprägt.
D
hochakut
Abb. 1 Mittelwerte ± SEM der CRP-Werte nach Geschlecht differenziert. A = Gruppe der nicht operierten Kinder (konservativ Therapierte), B = Gruppe der operierten Kinder mit blander Histologie, C = Gruppe der operierten Kinder mit akuter Histologie, 0 = Gruppe der operierten Kinder mit hochakuter Histologie
Um den Wert der CRP-Bestimmung bezüglich der Indikationsstellung zur Appendektomie genauer zu bestimmen, wurden die richtig positiven CRPWerte (Normgrenze 1,2 mg/dl) denen der Leukozyten (Normgrenze 10000/J.!l) und des klinischen Score (Normgrenze 5 Punkte) in den Gruppen mit akuter und hochakuter Histologie in Form von Trefferquoten gegenübergestellt. Desweiteren wurden diese drei Parameter miteinander kombiniert und wiederum die Trefferquote berechnet. Die Ergebnisse sind in Tab. 5 zusammengefaßt.
CRP BEI KINDERN MIT VERDACHT AUF APPENDIZITIS Nach Lebensalter differenziert ~
E o
15
CliZJ bis 4 Jahre
_
bio 8 Jahre
Tab. 5 Signifikanz des CRP, der Leukozyten und des klinischen Score sowie ihrer Kombination In der Gruppe der operierten Kinder mit akuter und hochakuter Appendix
[SJ bio 12 Jahre
o
.......
D
0-
S
l:
~
~ ~
~
u
akute Appendix
10
] o Q:
c ~ ...
5 A 0 .J.-_---'.............JoL..--+I-_...Lo~L,L....;L_............_L.L...:lL.._............._......,.L_J bland akut hochakut konoarvativ Therapierte
(Histologie de. re"ezierten Appendix)
Abb. 2 Mittelwerte ± SEM der CRP-Werte nach Alter differenziert. A = Gruppe der nicht operierten Kinder (konservativ Therapierte), B = Gruppe der operierten Kinder mit blander Histologie, C = Gruppe der operierten Kinder mit akuter Histologie, 0 = Gruppe der operierten Kinder mit hochakuter Histologie
I
379
hochakute Appendix
CRP 1,2 md/dl
34,6%
64,5%
Leukozyten 10 OOO/IJI
64,8%
82,2%
kiln. Score 5 Punkte
78,3%
85,2%
CRP 1,2 mg/dl und/oder Leukozyten 10 OOO/IJI
75,2%
92,5%
CRP 1,2 mg/dl und/oder kiln. Score 5 Punkte
83,5%
100,0%
Leukos 10 OOO/IJI und/oder klin. Score 5 Punkte
90,2%
97,1 %
CRP 1,2 mg/dl und oder Leukos 10 OOO/IJI und/oder klin Score 5 Punkte
92,3%
100,0%
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le eine "blande Histologie", in ebenfalls 38,9010 der Fälle eine "aktue Histologie" und in 22,2010 der Fälle eine "hochakute Histologie". Tab. 4 zeigt die Mittelwerte ± SEM (Standardabweichung) des CRP in diesen drei Gruppen. Die statistische Auswertung ergab mit p = 0,000 1 einen statistisch signifikanten Unterschied der CRP-Werte zwischen akuter und hochakuter Histologie.
Klin. Pädialr. 203 (1991)
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
E. Ring-Mrozik et al.: Der Wert der CRP-Vntersuchung in der Differentialdiagnose
Diskussion Die retrospektive Untersuchung von 269 Kindern, die in der kinderchirurgischen Klinik des Dr. von Haunerschen Kinderspitals unter Verdacht auf Appendizitis aufgenommen wurden, erbrachte folgende Ergebnisse: Statistisch signifikante Unterschiede zwischen der Gruppe der operierten Kinder und der nicht operierten Kinder ergaben sich bei der Leukozytenkonzentration, dem C-reaktiven Protein und dem in dieser Studie angewandten klinischen Score. Das heißt, daß diese Parameter eine Differenzierung zwischen einer akuten und einer nicht akuten Appendizitis in der Mehrzahl der Fälle erlaubt. In der Gruppe der nicht operierten Kinder ergaben weder CRP, Leukozyten noch der klinischen Score statistisch signifikante Unterschiede. Innerhalb der Gruppe der operierten Kinder ergaben folgende Parameter statistisch signifikante Unterschiede: zwischen bland und akut: die Leukozyten zwischen akut und hochakut: die Leukozyten und das CRP zwischen bland und hochakut: die Leukozyten, das CRP und der klinischen Score
dix hatten, ein deutlich pathologisches CRP. Weder die Leukozyten noch der klinische Score zeigen in dieser Problemgruppe derart deutliche Ergebnisse. Letztlich bleibt jedoch, wenn man sich nur auf die Aussagen der Laborparameter verläßt, ein Rest von Unsicherheit hinsichtlich der Operationswürdigkeit einer Appendizitis. Daraus muß der Schluß gezogen werden, daß im Zweifelsfall die stationäre Beobachtung und die Erfahrung des Kinderchirurgen den Ausschlag in der Indikation zur Appendektomie geben muß.
Literatur \ C1aus D. R., A. P. Osmand, H. Gewurz: Radioimmunassay of human C-reaktive protein and levels in normal sera. J. Lab. Clin. Med. 87 (1976) 120-128
, Crockson, R. A., C. J. Payne, A. P. Radeliff, J. F. Soolhil/: Time ,
4
, h
7
,
Zusammenfassend ergab diese Untersuchung, daß die Miteinbeziehung des C-reaktiven Proteins in die Diagnostik bei Verdacht auf Appendizitis acuta im Kindesalter einen deutlichen Fortschritt bedeutet. So zeigt sich bei der Berechnung der Signifikanz, daß das CRP als Einzelparameter zwar den Leukozyten und dem klinischen Score unterlegen ist, bei der Kombination dieser Parameter wird aber deutlich, daß die Signifikanz durch das Hinzuziehen des CRP auf 92,3010 bei der akuten Histologie und auf 100% bei der hochakuten Histologie gesteigert werden kann. Vor allem in der Gruppe der Kleinkinder, die dem Untersucher bei der DiagnosesteIlung oft große Probleme bieten, gibt das CRP bei hochakuter Appendizitis deutliche Hinweise. In der vorliegenden Studie zeigten alle Kinder in der Altersgruppe zwischen einem und vier Jahren, die eine hochakut entzündlich veränderte Appen-
• \0
sequence of acute phase reacitve protein following surgical trauma. Clin. Chim. Acta 14 (1966) 435-441 Eder, M., P. Gedigk: Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der pathologischen Anatomie. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 30. Auflage (1977) 528-529 Fischer, C. L., C. W. Gil/, M. G. Forresler, R. Namakura: Quantitation of "acute-phase proteins" postoperatively. Value in detection and monitoring complications. Am. J. Clin. Pathol. 66 (1976) 840-846 Gewurz, H., C. Mold, J. Siegel, B. Fiedel: C-reaktives protein and the acute phase response. Adv. Intern Med. 27 (1982) 345-372 Hirsch, I., M. Hofmann: Diagnostik und Operationsindikation der Appendizitis bei Kindern. Chir. Praxis 39 (1988) 137-144 Pellola, H. 0., C. Holmberg: Rapidity of C-reactive protein in detecting potential septicemia. Pediatr. Infect Dis. 2 (1983) 374-376 Pepsys, M. B.: C-reaktive protein fifty years on. Lancet I (1981) 653657 Soder, J.: Klinische Aspekte des C-reaktiven Proteins. Dissertation München (1989) Söller, J., G. Uhlenbruck: Zur biologischen Bedeutung des C-reaktiyen Proteins bei unspezifischen Abwehrvorgängen. Immun Infekt 10 (1982) 130-135
Dr. med. Elfriede Ring-Mrozik Dr. med. Slefanie Naegele Prof. Dr. med. W. Ch. Hecker Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital der Universität München Lindwurmstr. 4, 0-8000 München 2
Dr. med. J. Soder Hopfenweg 46 0-8480 Weiden/Opf.
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Der Wert der CRP-Untersuchung in der Differentialdiagnose der nicht-akuten Appendizitis* Elfriede Ring-Mrozik, Stefanie Naegele, J. Soder, W.
eh.
Hecker
Zusammenfassung Die Appendizitis gehört zu den häufigsten abdominalchirurgischen Erkrankungen im Kindesalter. Die DiagnosesteIlung ist oftmals problematisch, vor allem, wenn die Appendizitis mit einer Gastro-Enteritis einhergeht. Eine weitere Problemgruppe sind Kinder mit Grunderkrankungen, die die Enzündungsparameter beeinflussen wie Mukoviszidose, Leukosen, sowie Kinder die eine immunsupprimierende oder Chemotherapie benötigen. Neben der allgemeinärztlichen Untersuchung werden weitere Untersuchungsmethoden gesucht, um die Indikationsstellung zur Appendektomie zu verbessern. Wir fügten 1985 die quantitative CRP-Bestimmung dem Diagnostikschema für Appendizitis-Patienten hinzu. In einer retrospektiven Studie wurden 269 Patienten, die mit Verdacht auf Appendizitis acuta aufgenommen worden waren, untersucht. Wir konnten feststellen, daß die CRP-Untersuchung in der Appendizitisdiagnostik in Kombination mit den Leukozyten und dem klinischen Untersuchungsbefund eine wertvolle Bereicherung darstellt. Es muß aber betont werden, daß die CRP-Untersuchung für sich alleine ebensowenig eine eindeutige Differentialdiagnose der nicht-akuten Appendizitis zuläßt, wie dies bei allen anderen Parametern der Fall ist.
Das C-reaktive Protein ist ein in der Leber synthetisiertes Plasmaprotein, welches physiologischerweise in einer Konzentration von annähernd 0,6 mg/dl (1) im Serum vorliegt und als Folge von Gewebszerstörung oder Entzündungen um das hundertfache ansteigen kann (8). Der genauere biologische Mechanismus des CRP ist noch unbekannt; es scheint sich aber nach Untersuchungen von Gewurz und Mold um einen zwar unspezifischen, jedoch wesentlichen Teil des humoralen Immunsystems zu handeln. Hier spielt es als Akut-Phasen-Protein vor allem in der Frühphase von infektiösen und nichtinfektiösen Entzündungen, zellulären und azellulären Nekrosen sowie malignen Neoplasien (10) eine Rolle. Die diagnostische Bedeutung der CRP-Bestimmung im Serum bei entzündlichen Erkrankungen ist seit einigen Jahrzehnten bekannt. Jedoch erst durch die Entwicklung schneller und quantitativer Bestimmungsmethoden wurde die diagnostische Aussagekraft derart ver-
The value of C-reactive protein in differential diagnosis of non-acute appendicitis Appendicitis is one of the most common cause for laparatomy in children. Diagnosis can be very problematic, especially if appendicitis is combined with a gastro-enteritis. Furthermore, difficulties can bei encompered in diagnosis if diseases such as Mucoviscdosis, Leucosis, immunsuppressive or chemotherapy are present. In addition to the common clinical examination we have to look for other methods to complete the indication for appendectomy. Therefore in 1985 we added the CRP-determination to our diagnostics for patients with suspected appendicitis. In a retrospective study 269 patients who had signs of acute appendicitis were examined. We found that the determination of the CRP-Ievel, in conjunction with the standard parameters of appendicitis, represents a valuable addition to the diagnostic aramentarium. However our da ta shows, that the CRP-Ievel in itself cannot be regarded as a sole criteria for an unambigous diagnosis of non-acute appendicitis, as it is the case with any other appendicitis parameter.
bessert, daß das CRP heute im klinischen Alltag bei verschiedenen Krankheitsprozessen, wie neonatalen Infektionen, postoperativen Infektionen sowie zur Differenzierung von bakteriellen und viralen Infekten einen hohen Stellenwert als diagnostischer Parameter hat (2, 4, 7, 9). Ziel der vorliegenden Studie war es, herauszufinden, ob sich die Bestimmung des C-reaktiven Proteins bei Kindern, die mit Verdacht auf Appendizitis aufgenommen wurden, als aussagekräftiges Kriterium zur Stellung der Operationsindikation eignet. Des weiteren wurde innerhalb der Gruppe der nicht operierten Kinder untersucht, inwieweit die Bestimmung des CRP eine Differenzierung zwischen verschiedenen anderen Krankheitsbildern, deren Symptomatik der einer Appendizitis gleichen kann, Gastroenteritiden, Harnwegsinfekte, funktionelle Bauchschmerzen, erlaubt.
* Klin. Pädiatr. 203 (1991) 377-380 (e) 1991 F. Enkc Verlag Stuttgart
Auszugsweise vorgetragen von Elfriede Ring-Mrozik auf der 27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie am 19. 9. 1989 in Ulm.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital der Universität München (Dir.: Prof. Dr. .Ioppich .I.)
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
E. Ring-Mrozik el al.
Patienten und Methode Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung von 269 Kindern, die in den Jahren 1986 und 1987 unter Verdacht auf Appendizitis in der Kinderchirurgischen Klinik der Universität München im Dr. von Haunerschen Kinderspital aufgenommen wurden. Das Alter der untersuchten Kinder lag zwischen I und 12 Jahren. Das Verhältnis Knaben zu Mädchen betrug dabei 147: 122 (54,6070:45,4070). Die Anzahl der nicht operierten Kinder betrug 115 (42,8070), 62 (23070) Knaben und 53 (19,7070) Mädchen. Die Anzahl der operierten Kinder betrug 154 (57,2070), 85 (31,6070) Knaben und 69 (25,7070) Mädchen. Zur Bestimmung der dieser Arbeit zugrunde liegenden CRP-Werte wurde die kinetische Nephelometrie unter Verwendung des ARRAY-Systems (Fa. Beckmann) angewandt. Mit dieser Methode ist eine quantitative CRP-Bestimmung innerhalb 5-10 Minuten möglich. Die untere Nachweisgrenze liegt bei 0,60 mg/d!. Zur Bestimmung der Leukozytenkonzentration wurde das MINUS STL-System (Fa. Colora Meßtechnik GmbH) und das COULTIER-COUNTER-System (Fa. Beckmann) verwendet. Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit wurde mit der Methode nach Westgreen, die Körpertemperatur wurde rectal in Grad Celsius gemessen. Folgende Symptome wurden in die Erhebung miteinbezogen: Schmerzintensität, Schmerzdauer, Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe. Begleiterkrankungen wie z. B. Infekte wurden vermerkt. Zur Standardisierung des klinischen Bildes wurden folgende Untersuchungsbefunde in die Erhebung miteinbezogen: Druckschmerz am Mc Burney, Blumberg, diffuser oder periumbilikaler Druckschmerz, Abwehrspannung der Bauchdekke sowie der rectale Untersuchungsbefund. Zur Erfassung des gesamten klinischen Bildes nach Abschluß der Aufnahmeuntersuchung wurde ein klinischer Score erarbeitet, der, unter Berücksichtigung der darin erfaßten Symptome und Untersuchungsergebnisse, den Schweregrad des Krankheitsbildes zum Zeitpunkt der Aufnahme wiedergeben soll. Einteilung und Wertung des klinischen Score siehe Tab. I.
Die histologischen Untersuchungsbefunde der resezierten Appendices wurden entsprechend einer Studie von Hirsch und Hohmann (1988) (6) eingeteilt: .. blande Histologie" entsprechend blande Appendix, subakute Appendix mit und ohne Submukosafibrose sowie Appendix bei chronischer Appendizitis ohne akute Entzündungszeichen.
Tab. 1
Klinischer Score
SchmerzIntensItät (mäßig, mittel, starkl
1 -3 Punkte
Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation
Je 1 Punkt
Bauchdecke welch Abwehrspannung rechter Unterbauch Bauchdecke generelle Abwehrspannung
Punkte 3 Punkte 6 Punkte
°
Druckschmerz Mc Burney, Blumberg eindeutig Druckschmerz Mc Burney, Blumberg fraglich Druckschmerz perlumbillcal, diffus
2 Punkte 1 Punkt Je 1 Punkt
rectale Untersuchung nicht schmerzhaft rectale Untersuchung schmerzhaft
Punkte 3 Punkte
°
.. aktue Histologie" entsprechend gering und akut katarrhalische Appendix, akut ulcerös-eitrige Appendix sowie ulcerös-phlegmonöse Appendix ohne Periappendizitis. .. hochakute Histologie" entsprechend ulcerösphlegmonöser Appendix, hämorrhargisch-nekrotisierende Appendix sowie ulcerierte phlegmonös-eitrige Appendix jeweils mit Periappendizitis. Die in der Studie angewandte Statistik beschränkte sich auf Basisstatistik, den U-Test nach Wilcoxon zur Berechnung der Signifikanzniveaus der Einzelparameter und den Spearman-Test für die Korrelationsberechnungen.
Ergebnisse I. Die Gruppe der nicht operierten Kinder Bei den 115 Patienten, bei denen kein operativer Eingriff notwendig war, ergab sich folgende Verteilung in den Diagnosegruppen: In 35,6070 handelte es sich um unspezifische Bauchschmerzen, die oft auf das Eßverhalten der Kinder zurückgeführt werden konnten; in 32, I 070 um eine Gastro-Enteritis. 8,7070 hatten einen Infekt der oberen Luftwege. Ebenfalls 8,7070 hatten eine Koprostase. Bei 6070 erhab sich ein Harnwegsinfekt, sowie bei 4,3070 eine Otitis media. Zu den seltenen Diagnosen, die jeweils nur in einem der Fälle als Ursache der Bauchschmerzen gefunden wurden, zählten Sallmonellose, eine Lebensmittelvergiftung, eine Hydronephose, ein Gallenhydrops, ein Pfeiffer'sches Drüsenfieber sowie eine chronische Bronchitis. Tab. 2 zeigt die prozentuale Verteilung der CRP-Werte in der Gruppe der nicht operierten Kinder. In Tab. 3 sind die Mittelwerte ± SEM des CRP in den vier Diagnosegruppen, die am häufigsten vertreten waren, zusammengefaßt. Ein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der Höhe des CRP innerhalb dieser vier Gruppen ergab sich nicht. 2. Die Gruppe der operierten Kinder Bei den 154 Kindern, die appendektomiert wurden, fand sich entsprechend der oben aufgeführten histologischen Einteilung in drei Gruppen in 38,9070 der Fäl-
Tab. 2 Verteilung der CRP-Werte der nicht operierten Kinder mit Verdacht auf AppendiZitiS CRP-Konzentratlon lmg/dll
Prozent
0,6 0,6-1,2 1,2-2,4 über 2,4
61 16 7 16
Tab.3 CRP-Werte bel nicht operierten Kindern mit AbdomInalschmerzen DIagnosegruppe
CRP-Konzentratlon ± SEM (mg/dll
Koprostase unspez. Bauchschmerz HarnwegsInfekt Gastro-Enteritis
0,61 ±0,01 0,87±0,15 1,12 ±o, 11 1,27 ± 0,22
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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Der Wert der CRP-Untersuchung in der Differentialdiagnose
Tab.4 CRP-Werte der operierten Kinder gegliedert nach hIstologischem Befund CRP-Konzentration ± SEM (mg/dl)
Histologie
1,59±0,25 2,74±0,62 5,26±0,99
"blande Appendix" "akute Appendix" "hochakute Appendix"
CRP-WERTE BEI KINDERN MIT VERDACHT AUF APPENDIZITIS
'=' E
10 r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , ~
8
8
Sc:
6
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[z] Maedchen
Knaben
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2
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bland
akut
Bei der Betrachtung der prozentualen Verteilung des CRP in der Gruppe der operierten Kinder ergab sich, daß 70010 der Kinder mit blander Histologie, 65010 der Kinder mit akuter Histologie und immerhin 35010 der Kinder mit hochakuter Histologie ein CRP im Normbereich bis 1,2 mg/dl hatten. Die geschlechtsdifferenzierte Berechnung der CRP-Mittelwerte ± SEM in der Gruppe der nicht operierten Kinder sowie in den drei histologischen Gruppen der operierten Kinder (Abb. 1) ergab keine geschlechtsspezifischen Auffälligkeiten. Die altersdifferenzierte Berechnung der CRP-Mittelwerte ± SEM in der Gruppe der nicht operierten Kinder sowie in den drei histologischen Gruppen der operierten Kinder (Abb. 2) zeigte, daß der CRP-Anstieg alterabhängig ist. So fand sich in der Gruppe der Patienten bis 4 Jahre mit hochakuter Histologie ein CRP-Mittelwert von 11,68 mg/dl, wobei der niedrigste Wert in dieser Gruppe mit 4,53 mg/dl weit im pathologischen Bereich lag. Demgegenüber lag der CRP-Mittelwert der Kinder dieser Gruppe im Alter von 5 bis 8 Jahren bei 5,10 mg/dl und der der Kinder über 8 Jahren bei 3,10 mg/dl. In der Gruppe der Kinder mit akuter Histologie zeigten die Patienten bis zu 4 Jahren ebenso einen deutlich höheren CRP-Mittelwert. In der Gruppe mit blander Histologie und bei den nicht operierten Kindern zeigte sich der alterspezifische CRP-Anstieg nicht mehr derartig ausgeprägt.
D
hochakut
Abb. 1 Mittelwerte ± SEM der CRP-Werte nach Geschlecht differenziert. A = Gruppe der nicht operierten Kinder (konservativ Therapierte), B = Gruppe der operierten Kinder mit blander Histologie, C = Gruppe der operierten Kinder mit akuter Histologie, 0 = Gruppe der operierten Kinder mit hochakuter Histologie
Um den Wert der CRP-Bestimmung bezüglich der Indikationsstellung zur Appendektomie genauer zu bestimmen, wurden die richtig positiven CRPWerte (Normgrenze 1,2 mg/dl) denen der Leukozyten (Normgrenze 10000/J.!l) und des klinischen Score (Normgrenze 5 Punkte) in den Gruppen mit akuter und hochakuter Histologie in Form von Trefferquoten gegenübergestellt. Desweiteren wurden diese drei Parameter miteinander kombiniert und wiederum die Trefferquote berechnet. Die Ergebnisse sind in Tab. 5 zusammengefaßt.
CRP BEI KINDERN MIT VERDACHT AUF APPENDIZITIS Nach Lebensalter differenziert ~
E o
15
CliZJ bis 4 Jahre
_
bio 8 Jahre
Tab. 5 Signifikanz des CRP, der Leukozyten und des klinischen Score sowie ihrer Kombination In der Gruppe der operierten Kinder mit akuter und hochakuter Appendix
[SJ bio 12 Jahre
o
.......
D
0-
S
l:
~
~ ~
~
u
akute Appendix
10
] o Q:
c ~ ...
5 A 0 .J.-_---'.............JoL..--+I-_...Lo~L,L....;L_............_L.L...:lL.._............._......,.L_J bland akut hochakut konoarvativ Therapierte
(Histologie de. re"ezierten Appendix)
Abb. 2 Mittelwerte ± SEM der CRP-Werte nach Alter differenziert. A = Gruppe der nicht operierten Kinder (konservativ Therapierte), B = Gruppe der operierten Kinder mit blander Histologie, C = Gruppe der operierten Kinder mit akuter Histologie, 0 = Gruppe der operierten Kinder mit hochakuter Histologie
I
379
hochakute Appendix
CRP 1,2 md/dl
34,6%
64,5%
Leukozyten 10 OOO/IJI
64,8%
82,2%
kiln. Score 5 Punkte
78,3%
85,2%
CRP 1,2 mg/dl und/oder Leukozyten 10 OOO/IJI
75,2%
92,5%
CRP 1,2 mg/dl und/oder kiln. Score 5 Punkte
83,5%
100,0%
Leukos 10 OOO/IJI und/oder klin. Score 5 Punkte
90,2%
97,1 %
CRP 1,2 mg/dl und oder Leukos 10 OOO/IJI und/oder klin Score 5 Punkte
92,3%
100,0%
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le eine "blande Histologie", in ebenfalls 38,9010 der Fälle eine "aktue Histologie" und in 22,2010 der Fälle eine "hochakute Histologie". Tab. 4 zeigt die Mittelwerte ± SEM (Standardabweichung) des CRP in diesen drei Gruppen. Die statistische Auswertung ergab mit p = 0,000 1 einen statistisch signifikanten Unterschied der CRP-Werte zwischen akuter und hochakuter Histologie.
Klin. Pädialr. 203 (1991)
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
E. Ring-Mrozik et al.: Der Wert der CRP-Vntersuchung in der Differentialdiagnose
Diskussion Die retrospektive Untersuchung von 269 Kindern, die in der kinderchirurgischen Klinik des Dr. von Haunerschen Kinderspitals unter Verdacht auf Appendizitis aufgenommen wurden, erbrachte folgende Ergebnisse: Statistisch signifikante Unterschiede zwischen der Gruppe der operierten Kinder und der nicht operierten Kinder ergaben sich bei der Leukozytenkonzentration, dem C-reaktiven Protein und dem in dieser Studie angewandten klinischen Score. Das heißt, daß diese Parameter eine Differenzierung zwischen einer akuten und einer nicht akuten Appendizitis in der Mehrzahl der Fälle erlaubt. In der Gruppe der nicht operierten Kinder ergaben weder CRP, Leukozyten noch der klinischen Score statistisch signifikante Unterschiede. Innerhalb der Gruppe der operierten Kinder ergaben folgende Parameter statistisch signifikante Unterschiede: zwischen bland und akut: die Leukozyten zwischen akut und hochakut: die Leukozyten und das CRP zwischen bland und hochakut: die Leukozyten, das CRP und der klinischen Score
dix hatten, ein deutlich pathologisches CRP. Weder die Leukozyten noch der klinische Score zeigen in dieser Problemgruppe derart deutliche Ergebnisse. Letztlich bleibt jedoch, wenn man sich nur auf die Aussagen der Laborparameter verläßt, ein Rest von Unsicherheit hinsichtlich der Operationswürdigkeit einer Appendizitis. Daraus muß der Schluß gezogen werden, daß im Zweifelsfall die stationäre Beobachtung und die Erfahrung des Kinderchirurgen den Ausschlag in der Indikation zur Appendektomie geben muß.
Literatur \ C1aus D. R., A. P. Osmand, H. Gewurz: Radioimmunassay of human C-reaktive protein and levels in normal sera. J. Lab. Clin. Med. 87 (1976) 120-128
, Crockson, R. A., C. J. Payne, A. P. Radeliff, J. F. Soolhil/: Time ,
4
, h
7
,
Zusammenfassend ergab diese Untersuchung, daß die Miteinbeziehung des C-reaktiven Proteins in die Diagnostik bei Verdacht auf Appendizitis acuta im Kindesalter einen deutlichen Fortschritt bedeutet. So zeigt sich bei der Berechnung der Signifikanz, daß das CRP als Einzelparameter zwar den Leukozyten und dem klinischen Score unterlegen ist, bei der Kombination dieser Parameter wird aber deutlich, daß die Signifikanz durch das Hinzuziehen des CRP auf 92,3010 bei der akuten Histologie und auf 100% bei der hochakuten Histologie gesteigert werden kann. Vor allem in der Gruppe der Kleinkinder, die dem Untersucher bei der DiagnosesteIlung oft große Probleme bieten, gibt das CRP bei hochakuter Appendizitis deutliche Hinweise. In der vorliegenden Studie zeigten alle Kinder in der Altersgruppe zwischen einem und vier Jahren, die eine hochakut entzündlich veränderte Appen-
• \0
sequence of acute phase reacitve protein following surgical trauma. Clin. Chim. Acta 14 (1966) 435-441 Eder, M., P. Gedigk: Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der pathologischen Anatomie. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 30. Auflage (1977) 528-529 Fischer, C. L., C. W. Gil/, M. G. Forresler, R. Namakura: Quantitation of "acute-phase proteins" postoperatively. Value in detection and monitoring complications. Am. J. Clin. Pathol. 66 (1976) 840-846 Gewurz, H., C. Mold, J. Siegel, B. Fiedel: C-reaktives protein and the acute phase response. Adv. Intern Med. 27 (1982) 345-372 Hirsch, I., M. Hofmann: Diagnostik und Operationsindikation der Appendizitis bei Kindern. Chir. Praxis 39 (1988) 137-144 Pellola, H. 0., C. Holmberg: Rapidity of C-reactive protein in detecting potential septicemia. Pediatr. Infect Dis. 2 (1983) 374-376 Pepsys, M. B.: C-reaktive protein fifty years on. Lancet I (1981) 653657 Soder, J.: Klinische Aspekte des C-reaktiven Proteins. Dissertation München (1989) Söller, J., G. Uhlenbruck: Zur biologischen Bedeutung des C-reaktiyen Proteins bei unspezifischen Abwehrvorgängen. Immun Infekt 10 (1982) 130-135
Dr. med. Elfriede Ring-Mrozik Dr. med. Slefanie Naegele Prof. Dr. med. W. Ch. Hecker Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital der Universität München Lindwurmstr. 4, 0-8000 München 2
Dr. med. J. Soder Hopfenweg 46 0-8480 Weiden/Opf.
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