Stellenwert von Pneumoniekriterien in der Diagnostik einer Beatmungspneumonie F. Konrad, A. Delhr, J. Kilian
Diagnostic Criteria for Pneumonia in Ventilated Patients in a Surgicai IntensiveCare Ward Summary Reliable diagnosis of pneumonia in ventilated patients is frequently difficult, since there is no single specific criterion. In the present study, the following diagnostic criteria for pneumonia were checked in 25 ventilated patients: 1. temperature over 38.5 "C, 2. leukocytosis over 12000/mm3, infiltration in the X-ray,4. positive auscultatory findings, 5. purulent tracheal secretion (TS), 6. positive bacteriologicai findings (TS). Diagnosis of bacterial ~neurnoniawas assumed if in the bronchoalveolar lavagl (BAL) the concentration of a plausible causative organism was 2104/ml and the "Bacterial Indexn (BI) was 1 6 (16). 15 patients fulfilled more than four criteria for pneumonia. In ail patients the concentration of bacteria in the BAL was e 104/ml (median 106/ml, BI: 10). 10 patients fulfilled 24 criteria of pneumonia. In three of the patients, BAL was sterile, in four cases organisms 104/ml nachweisen. 10 Patienten erfüllten 1 4 Pneumoniekriterien (Tab. 5). Bei drei dieser Patienten (Nr. 1,2,9) war die BAL steril, in vier Fällen ließen sich unter 104 Bakterien pro rnl isolieren (Nr. 3, 4, 6 , 8); keiner dieser Patienten erhielt Antibiotika, und auch im weiteren Verlauf wurde die Verdachtsdiagnose einer Atemwegsinfektion nicht bestätigt. Bei drei Patienten (Nr. 5, 7, 10) wurden Bakterien 1 104/ml isoliert (BI 9, 10, 17); unter einer entsprechenden Chemotherapie kam es rasch zu einer Minischen Besserung.
391
Tab.2 Alter, Geschlecht und klinische Daten der untersuchten Patienten.
Anzahl der Patienten Alter(Med./Min./Max.) Geschlecht Diagnosen bzw. Operationen Trauma große thorakale/abdominelle Eingriffe Sonstiges Beatmungsdauerbis zur Pneumoniediagnosein Tagen (Med./Min./Max.) PaOdFIO, zum Diagnosezeitpunkt (Med./Min./Max.)
Tab.3 Pneumoniekriterienbei 25 beatmeten Patienten. In Klammern sind die Prozentzahlen angegeben.
Temperatur >38,5"C Leukozytenzahl > 12 000/mm3 purulentes Trachealsekret Infiltrate irr Röntgenthorax positiver Auskultationsbefund positive Bakteriologie
erfüllt
nicht erfüllt
nicht verwertbar
22 (88)
2 (8)
1 (4)
15 (60)
6 (24)
4(16)
19 (76)
3(12)
3(12)
18 (72)
3(12)
4 (1 6)
11 (44)
7 (28)
7 (28)
20 (80)
2 (8)
3(12)
Diskussion Die klinische Diagnose einer Pneumonie bei Beatmungspatienten ist häufig schwierig, da es kein einzelnes spezifisches Kriterium gibt (1,2,5,38). Auch die sechs von uns angewendeten Kriterien werden in der Literatur sehr unterschiedlich gehandhabt. Es spiegelt sich hier teilweise das Dilemma des Klinikers wider. der oft vor der schwierigen Entscheidung steht, ob er durch eine zu frühe und vielleicht unnötige Antibiotikatherapie das Auftreten resistenter Erreger fördert oder aber durch eine zu späte Behandlung die Therapie erschwert, da in der Zwischenzeit die Infektion weiter fortgeschritten ist. Von einigen Autoren wurde eine klinische Besserung nach Antibiotikatherapie als zusätzliches diagnostisches Kriterium herangezogen (1, 30, 36, 41, 42). Da dieses Kriterium nur retrospektiv erhoben werden kann, in der Klinik aber die Diagnose vor der Therapie gestellt werden muß, kommt diesem Kriterium in der Praxis kaum Bedeutung zu. Ferner ist nach Andrews dieses Kriterium sehr unzuverlässie (1). ,, da der weitere Krankheitsverlauf durch viele Faktoren beeinflui3t wird und es dadurch nahezu unmöglich ist, den unabhängigen Effekt einer Antibiotikaapplikation zu sichern. Die Anzahl der zu erfiillenden Kriterien und ihre Gewichtung hängt entscheidend von der jeweiligen Grundkrankheit ab und kann daher nicht für alle
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Beatmungspneumonie
392 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
F. Konrad und Mitarb.
Tab. 4 Isolierte Mikroorganismenaus der BAL von Patienten, die mehr als vier Pneumoniekriterienerfüllten.
Tab. 5 Isolierte Mikroorganismenaus der BAL von Patienten, die I 4 Pneurnoniekriterienerfüllten.
Patient
Patient
2 3 4 5
6 7 8
9
10 11
12 13 14 15
KBE/ml
BI
Haemophilusparainfluenzae Staphylokokkusaureus Streptococcus pneumoniae Haemophilusparainfluenzae Streptococcus pneumoniae Staphylokokkus aureus Haemophilusparainfluenzae Staphylokokkus aureus Streptococcuspneurnoniae Staphylokokkus aureus Pseudomonasstutzeri Staphylokokkus aureus Enterokokken Staphylokokkus aureus Pseudomonasaeruginosa Staphylokokkus aureus Pseudomonasaeruginosa Enterokokken Bacteroidesmelaninogenicus Staphylokokkus aureus E. coli Staphylokokkusepidermidis Pseudomonasaeruginosa Staphylokokkusaureus Proteus vulgaris Enterokokken Staphylokokkusaureus E. coli Klebsiellapneumoniae Pseudomonasaeruginosa Streptococcus pneumoniae Haernophilusinfluenzae Pseudomonasaeruginosa Pseudomonasrnaltophilia
5 x 104 3x10~ 4 x 103
10
2 x 106 3 x 103
10 8
9 x 104 7 x lo4 5x105 5 x 105 4x103 5 x 104
4
5
3x104 4 x 104
5 x 106 1x l o 3
2 3
9
9
9
6
7 8 9
8
17
KBE/ml = Kolonienbildende Einheiten pro ml Lavageflüssigkeit. BI = Bacterial lndex nach Johanson (18).
Intensivpatienten gleich sein. Onkologische internistische Intensivpatienten oder Patienten unter Immunsuppression nach Organtransplantationen müssen sicherlich anders beurteilt werden als unsere fiir eine chirurgische Intensivstation eher typischen Patienten. Bei vielen dieser Patienten waren wegen der Grundkrankheit bzw. wegen des zugrundeliegenden Traumas einzelne Pneumoniekriterien nicht beurteilbar, wobei der Auskultationsbefund das Kriterium mit der niedrigsten Sensitivitätwar. Dies ist nicht verwunderlich, da die Auskultation beatmeter Patienten durch Hautemphysem, Ödeme oder Hämatome häufig erschwert wird und das Atemgeräusch durch Nebengeräusche des Respirators überlagert wird. Weiterhin müssen größere zusarnmenhängende Lungenabschnitte infiltrativ verändert sein, um Bronchialaunen zu erzeugen, w a r e n d bei diffusen fleckförmig verteilten bronchopneurnonischen Veränderungen durchaus ein normales Atemgeräusch auskultierbar ist. Der Nachweis von Bakterien aus dem Tracheaisekret und ihre Sensibilitätsbestimmung ist zwar hinsichtlich einer gezielten antibiotischen Therapie von besonderer Bedeutung, ein positives
10
KBE/rnl
BI
steril steril
1
2 x 105 3x10~
2x10~ 8x104
Mikroorganismus
.
Streptococcusviridans Pseudomonas stutzeri
3x103
3
3 x 103
3
Staphylokokkusaureus Pseudomonas aeruginosa E. coli Bacteroidesfragilis Enterokokken Serratia marcescens Staphylokokkusaureus Candida spp. steril Staphylokokkusaureus Streptococcus pneumoniae
6 x 105 4x104 3x104 4x104
17
3 x 103
3
5 x 107 3 x 103
10
3 x 103
3
2x10~ 4 x 104
9
KBE/ml = Kolonienbildende Einheiten pro ml Lavageflüssigkeit. BI = Bacterial lndex nach Johanson (18).
Trachealsekret ist jedoch nicht beweisend für eine Infektion, da längerfristig beatmete Patienten häufig kolonisiert sind (20, 23, 28, 32, 33). Bewährt hat sich nach unseren Erfahrungen die Gramfärbung des Trachealsekretes, da es einen zusätzlichen Hinweis für eine Infektion liefern kann. Finden sich nur wenige Bakterien ohne Leukozyten, so spricht dies mehr für eine Kolonisation, wogegen das Vorkommen von Leukozyten mit relativ vielen Bakterien mehr für eine Infektion spricht (24). Die Summe der anwendbaren Kriterien ergab insgesamt einen guten Anhalt h r die Diagnose einer Beatmungspneumonie. Besonders die Kriterien neue Infiltrate im Röntgenbild des Thorax, purulentes Trachealsekret und positiver bakteriologischer Befund (TS) erwiesen sich als sehr hilfreich. 78% der Pneumoniepatienten erfiillten diese drei Kriterien. Bei allen Patienten, bei denen mehr ais vier Kriterien erfüllt waren, konnten in der entsprechenden bronchoalveolären Lavage plausible Erreger über 104/ml nachgewiesen werden, und der ,,Bacterial Index" lag stets über 6. Von den 10 Patienten, bei denen eine geringere Anzahl von Kriterien erfüllt war, wurde die Diagnose einer Atemwegsinfektion bei sieben Patienten aufgnind des negativen Ergebnisses der BAL verworfen. Bei diesen Patienten besserte sich das Krankheitsgeschehen in den folgenden Tagen auch ohne antibiotische Therapie, in fünf Fällen vermutlich durch das Absaugen von retiniertem Sekret im Rahmen der Bronchoskopie. U
Einschränkend muß jedoch kritisch angemerkt werden, dai3 es mit Ausnahme der histologischen Untersuchung keine allgemein anerkannte Referenzmethode gibt, um eine Beatmungspneumonie zu diagnostizieren. Hochspezifische Methoden wie die transbronchiale Biopsie, die transthorakale Nadelbiopsie sowie die offene Lungenbiopsie können bei beatmeten Patienten aufgnind der erheblichen Risiken nur in begründeten Ausnahmefällen angewendet werden und sind fur die Routine nicht geeignet. Weiterhin muB bedacht werden, daf3 bei diesen Methoden
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1
Mikroorganismus
Anästhesiol. Intensiumed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
die Proben aus einem kleinen Areal gewonnen werden und pneumonische Lungenbezirke zuweilen schwierig zu lokaiisieren sind, wodurch die Sensitivität eingeschränkt wird. Von einer französischen Arbeitsgnippe wird eine spezielle bronchoskopische Bürstentechnik für die Diagnose einer Beatmungspneumonie empfohlen (8). Bei dieser Methode wird mit einem teleskopartigen Doppelhüllen-Bürsten-Katheter (,plugged telescoping catheter") Sekret aus den unteren Atemwegen zur auantitativen mikrobioloeischen Verarbeitung gewonnen. Dieses Verfahren zeigte eine gute Spezifität, da die Probengröße sehr klein ist (ca. 0,001 ml), besteht die Gefahr falsch-negativer Ergebnisse. Die korrekte l'lazierung der Bürste erfordert viel Erfahrung, eine Lagekontrolle ist nur mit einem Röntgen-Bildwandler oder mittels Fluoreszenzmethoden möglkh und für die klinische Routine zu aufwendig. Die mit dem Doppelhidlen-BürstenKatheter gewonnenen Resultate hatten nur bei wenigen Patienten Einfluß auf das klinische Vorgehen (11, 24, 25, 29, 43). V
V
Wir wihlten als Referenmethode die bronchoaiveoläre Lavage in Verbindung mit einer quantitativen Keirnzahlbestirnmung. Diese Untersuchungsmethode hat sich seit längerem in der Abklärung atypischer Pneumonien bei immunsuppnmierten Patienten bewahrt (34, 35). Im Tiermodell von Johanson wurde die BAL für die Diagnose einer Beatmungspneumonie evaluiert (18). Bei langzeitbeatmeten Affen erwies sich die BAL als das derzeit beste Materialgewinnungmerfahren. Aile Bakterien, die im Lungengewebe in einer Konzentration über 103/g Lungengewebe vorkamen, konnten in der entsprechenden BAL nachgewiesen werden. Dagegen wurden mit der viel aufwendigeren bronchoskopischen Bürstentechnik nur 62% der Bakterien isoliert. Betrug der ,Bacterial Index" über 6, so konnte bei allen Tieren histologisch eine Pneumonie nachgewiesen werden. Die BAL erwies sich auch bei nichtintubierten Patienten in der Abklärung bakterieller Pneumonien als sehr hilfreich (21, 37). Wie wir aus einer früheren Untersuchung wissen, eignet sich die BAL besonders zum Ausschluß einer Pneumonie. Eine sichere Differenzierung zwischen Kolonisation und Infektion gelingt bei langzeitbeatmeten Patienten auch mittels BAL im Einzelfall nicht (22). Es besteht daher gnindsätzlich die Mögiichkeit einer falsch-positiven Pneumoniediagnose, wenngleich die Wahrscheinlichkeit bei Vorliegen von klinischen Infektionszeichen gering sein dürfte. Durch Cytozentrifugation der BAL-Probe und Zählen von Zellen mit phagozytierten Bakterien kann das Ergebnis vermutlich verbessert werden. Bei einer Infektion enthalten die Zellen der BAL in einem höheren Prozentsatz intrazelluläre Bakterien. Als Schwellenwert geben Chastre und Mitarb. sowohl 10% (7) als auch 25% (6) an, auf einer Konsensuskonferenz in Frankreich wurden 5 % genannt (Yhconsens conference in intensive care and emergency medicine: diagnosis of nosocomial lung infections in the intensive care unit, 13.0kt. 1989, Bicktre), so dag für eine endgultige Beurteilung weitere Untersuchungen notwendig erscheinen. Komplikationen im Rahmen einer bronchoalveolören Lavage sind selten. Eine passagere Beeinträchtigung der respiratorischen Funktion mit Hypoxämie muß jedoch beachtet werden. Bewährt hat sich ein kontinuierliches Monitoring mittels peripherer Pulsoximetrie. Denkbar ist auch eine alveoläre Dissemination der Erreger
393
durch die BAL. Bei mittlerweile 164 durchgeführten bronchoaiveolären Lavagen fanden wir bisher allerdings dafür keine klinischen Hinweise (Zunahme der Sepsissymptomauk,massive pulmonale Verschlechterung). Unser Schema, daß für die Diagnose einer Pneumonie beatmeter Patienten einer operativen Intensivstation ,in der Regelu mehr als vier der untersuchten Kriterien erfüllt sein sollten, bietet besonders noch in der Ausbildung befindlichen oder im Umgang mit Beatmungspatienten weniger erfahrenen Kollegen eine gute Orientiemgshilfe, da das Wissen um die Gefahr einer Pneumonie bei beatmeten Patienten dazu führt, daß Pneumonien eher zu häufig diagnostiziertwerden (4). Bei einer geringeren Anzahl von erfüllten Kriterien sollte vor einer antibiotischen Behandlung ein in der Bronchoskopie erfahrener Intensivmediziner eine bronchoalveoläre Lavage durchführen. Mit dieser Methode kann eine bakterielle Pneumonie mit Ausnahme von Legionellen schnell und sicher ausgeschlossen werden. Zusätzlich können durch die bronchoskopische Untersuchung pathologische Prozesse im Tracheobronchialbaum, wie z. B. eine Sekretretention mit Bildung von Atelektasen, die unter Umständen eine Pneumonie vortäuschen können, diagnostiziert bzw. therapeutisch angegangen werden. Literatur
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Beatmungspneumonie
394 Anästhesiol. Intensiumed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (2991) -
F. Konrad und Mitarb.: Beatmungspneunomie
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Diagnostic Criteria for Pneumonia in Ventilated Patients in a Surgicai IntensiveCare Ward Summary Reliable diagnosis of pneumonia in ventilated patients is frequently difficult, since there is no single specific criterion. In the present study, the following diagnostic criteria for pneumonia were checked in 25 ventilated patients: 1. temperature over 38.5 "C, 2. leukocytosis over 12000/mm3, infiltration in the X-ray,4. positive auscultatory findings, 5. purulent tracheal secretion (TS), 6. positive bacteriologicai findings (TS). Diagnosis of bacterial ~neurnoniawas assumed if in the bronchoalveolar lavagl (BAL) the concentration of a plausible causative organism was 2104/ml and the "Bacterial Indexn (BI) was 1 6 (16). 15 patients fulfilled more than four criteria for pneumonia. In ail patients the concentration of bacteria in the BAL was e 104/ml (median 106/ml, BI: 10). 10 patients fulfilled 24 criteria of pneumonia. In three of the patients, BAL was sterile, in four cases organisms 104/ml nachweisen. 10 Patienten erfüllten 1 4 Pneumoniekriterien (Tab. 5). Bei drei dieser Patienten (Nr. 1,2,9) war die BAL steril, in vier Fällen ließen sich unter 104 Bakterien pro rnl isolieren (Nr. 3, 4, 6 , 8); keiner dieser Patienten erhielt Antibiotika, und auch im weiteren Verlauf wurde die Verdachtsdiagnose einer Atemwegsinfektion nicht bestätigt. Bei drei Patienten (Nr. 5, 7, 10) wurden Bakterien 1 104/ml isoliert (BI 9, 10, 17); unter einer entsprechenden Chemotherapie kam es rasch zu einer Minischen Besserung.
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Tab.2 Alter, Geschlecht und klinische Daten der untersuchten Patienten.
Anzahl der Patienten Alter(Med./Min./Max.) Geschlecht Diagnosen bzw. Operationen Trauma große thorakale/abdominelle Eingriffe Sonstiges Beatmungsdauerbis zur Pneumoniediagnosein Tagen (Med./Min./Max.) PaOdFIO, zum Diagnosezeitpunkt (Med./Min./Max.)
Tab.3 Pneumoniekriterienbei 25 beatmeten Patienten. In Klammern sind die Prozentzahlen angegeben.
Temperatur >38,5"C Leukozytenzahl > 12 000/mm3 purulentes Trachealsekret Infiltrate irr Röntgenthorax positiver Auskultationsbefund positive Bakteriologie
erfüllt
nicht erfüllt
nicht verwertbar
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2 (8)
1 (4)
15 (60)
6 (24)
4(16)
19 (76)
3(12)
3(12)
18 (72)
3(12)
4 (1 6)
11 (44)
7 (28)
7 (28)
20 (80)
2 (8)
3(12)
Diskussion Die klinische Diagnose einer Pneumonie bei Beatmungspatienten ist häufig schwierig, da es kein einzelnes spezifisches Kriterium gibt (1,2,5,38). Auch die sechs von uns angewendeten Kriterien werden in der Literatur sehr unterschiedlich gehandhabt. Es spiegelt sich hier teilweise das Dilemma des Klinikers wider. der oft vor der schwierigen Entscheidung steht, ob er durch eine zu frühe und vielleicht unnötige Antibiotikatherapie das Auftreten resistenter Erreger fördert oder aber durch eine zu späte Behandlung die Therapie erschwert, da in der Zwischenzeit die Infektion weiter fortgeschritten ist. Von einigen Autoren wurde eine klinische Besserung nach Antibiotikatherapie als zusätzliches diagnostisches Kriterium herangezogen (1, 30, 36, 41, 42). Da dieses Kriterium nur retrospektiv erhoben werden kann, in der Klinik aber die Diagnose vor der Therapie gestellt werden muß, kommt diesem Kriterium in der Praxis kaum Bedeutung zu. Ferner ist nach Andrews dieses Kriterium sehr unzuverlässie (1). ,, da der weitere Krankheitsverlauf durch viele Faktoren beeinflui3t wird und es dadurch nahezu unmöglich ist, den unabhängigen Effekt einer Antibiotikaapplikation zu sichern. Die Anzahl der zu erfiillenden Kriterien und ihre Gewichtung hängt entscheidend von der jeweiligen Grundkrankheit ab und kann daher nicht für alle
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Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Beatmungspneumonie
392 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
F. Konrad und Mitarb.
Tab. 4 Isolierte Mikroorganismenaus der BAL von Patienten, die mehr als vier Pneumoniekriterienerfüllten.
Tab. 5 Isolierte Mikroorganismenaus der BAL von Patienten, die I 4 Pneurnoniekriterienerfüllten.
Patient
Patient
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KBE/ml
BI
Haemophilusparainfluenzae Staphylokokkusaureus Streptococcus pneumoniae Haemophilusparainfluenzae Streptococcus pneumoniae Staphylokokkus aureus Haemophilusparainfluenzae Staphylokokkus aureus Streptococcuspneurnoniae Staphylokokkus aureus Pseudomonasstutzeri Staphylokokkus aureus Enterokokken Staphylokokkus aureus Pseudomonasaeruginosa Staphylokokkus aureus Pseudomonasaeruginosa Enterokokken Bacteroidesmelaninogenicus Staphylokokkus aureus E. coli Staphylokokkusepidermidis Pseudomonasaeruginosa Staphylokokkusaureus Proteus vulgaris Enterokokken Staphylokokkusaureus E. coli Klebsiellapneumoniae Pseudomonasaeruginosa Streptococcus pneumoniae Haernophilusinfluenzae Pseudomonasaeruginosa Pseudomonasrnaltophilia
5 x 104 3x10~ 4 x 103
10
2 x 106 3 x 103
10 8
9 x 104 7 x lo4 5x105 5 x 105 4x103 5 x 104
4
5
3x104 4 x 104
5 x 106 1x l o 3
2 3
9
9
9
6
7 8 9
8
17
KBE/ml = Kolonienbildende Einheiten pro ml Lavageflüssigkeit. BI = Bacterial lndex nach Johanson (18).
Intensivpatienten gleich sein. Onkologische internistische Intensivpatienten oder Patienten unter Immunsuppression nach Organtransplantationen müssen sicherlich anders beurteilt werden als unsere fiir eine chirurgische Intensivstation eher typischen Patienten. Bei vielen dieser Patienten waren wegen der Grundkrankheit bzw. wegen des zugrundeliegenden Traumas einzelne Pneumoniekriterien nicht beurteilbar, wobei der Auskultationsbefund das Kriterium mit der niedrigsten Sensitivitätwar. Dies ist nicht verwunderlich, da die Auskultation beatmeter Patienten durch Hautemphysem, Ödeme oder Hämatome häufig erschwert wird und das Atemgeräusch durch Nebengeräusche des Respirators überlagert wird. Weiterhin müssen größere zusarnmenhängende Lungenabschnitte infiltrativ verändert sein, um Bronchialaunen zu erzeugen, w a r e n d bei diffusen fleckförmig verteilten bronchopneurnonischen Veränderungen durchaus ein normales Atemgeräusch auskultierbar ist. Der Nachweis von Bakterien aus dem Tracheaisekret und ihre Sensibilitätsbestimmung ist zwar hinsichtlich einer gezielten antibiotischen Therapie von besonderer Bedeutung, ein positives
10
KBE/rnl
BI
steril steril
1
2 x 105 3x10~
2x10~ 8x104
Mikroorganismus
.
Streptococcusviridans Pseudomonas stutzeri
3x103
3
3 x 103
3
Staphylokokkusaureus Pseudomonas aeruginosa E. coli Bacteroidesfragilis Enterokokken Serratia marcescens Staphylokokkusaureus Candida spp. steril Staphylokokkusaureus Streptococcus pneumoniae
6 x 105 4x104 3x104 4x104
17
3 x 103
3
5 x 107 3 x 103
10
3 x 103
3
2x10~ 4 x 104
9
KBE/ml = Kolonienbildende Einheiten pro ml Lavageflüssigkeit. BI = Bacterial lndex nach Johanson (18).
Trachealsekret ist jedoch nicht beweisend für eine Infektion, da längerfristig beatmete Patienten häufig kolonisiert sind (20, 23, 28, 32, 33). Bewährt hat sich nach unseren Erfahrungen die Gramfärbung des Trachealsekretes, da es einen zusätzlichen Hinweis für eine Infektion liefern kann. Finden sich nur wenige Bakterien ohne Leukozyten, so spricht dies mehr für eine Kolonisation, wogegen das Vorkommen von Leukozyten mit relativ vielen Bakterien mehr für eine Infektion spricht (24). Die Summe der anwendbaren Kriterien ergab insgesamt einen guten Anhalt h r die Diagnose einer Beatmungspneumonie. Besonders die Kriterien neue Infiltrate im Röntgenbild des Thorax, purulentes Trachealsekret und positiver bakteriologischer Befund (TS) erwiesen sich als sehr hilfreich. 78% der Pneumoniepatienten erfiillten diese drei Kriterien. Bei allen Patienten, bei denen mehr ais vier Kriterien erfüllt waren, konnten in der entsprechenden bronchoalveolären Lavage plausible Erreger über 104/ml nachgewiesen werden, und der ,,Bacterial Index" lag stets über 6. Von den 10 Patienten, bei denen eine geringere Anzahl von Kriterien erfüllt war, wurde die Diagnose einer Atemwegsinfektion bei sieben Patienten aufgnind des negativen Ergebnisses der BAL verworfen. Bei diesen Patienten besserte sich das Krankheitsgeschehen in den folgenden Tagen auch ohne antibiotische Therapie, in fünf Fällen vermutlich durch das Absaugen von retiniertem Sekret im Rahmen der Bronchoskopie. U
Einschränkend muß jedoch kritisch angemerkt werden, dai3 es mit Ausnahme der histologischen Untersuchung keine allgemein anerkannte Referenzmethode gibt, um eine Beatmungspneumonie zu diagnostizieren. Hochspezifische Methoden wie die transbronchiale Biopsie, die transthorakale Nadelbiopsie sowie die offene Lungenbiopsie können bei beatmeten Patienten aufgnind der erheblichen Risiken nur in begründeten Ausnahmefällen angewendet werden und sind fur die Routine nicht geeignet. Weiterhin muB bedacht werden, daf3 bei diesen Methoden
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1
Mikroorganismus
Anästhesiol. Intensiumed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
die Proben aus einem kleinen Areal gewonnen werden und pneumonische Lungenbezirke zuweilen schwierig zu lokaiisieren sind, wodurch die Sensitivität eingeschränkt wird. Von einer französischen Arbeitsgnippe wird eine spezielle bronchoskopische Bürstentechnik für die Diagnose einer Beatmungspneumonie empfohlen (8). Bei dieser Methode wird mit einem teleskopartigen Doppelhüllen-Bürsten-Katheter (,plugged telescoping catheter") Sekret aus den unteren Atemwegen zur auantitativen mikrobioloeischen Verarbeitung gewonnen. Dieses Verfahren zeigte eine gute Spezifität, da die Probengröße sehr klein ist (ca. 0,001 ml), besteht die Gefahr falsch-negativer Ergebnisse. Die korrekte l'lazierung der Bürste erfordert viel Erfahrung, eine Lagekontrolle ist nur mit einem Röntgen-Bildwandler oder mittels Fluoreszenzmethoden möglkh und für die klinische Routine zu aufwendig. Die mit dem Doppelhidlen-BürstenKatheter gewonnenen Resultate hatten nur bei wenigen Patienten Einfluß auf das klinische Vorgehen (11, 24, 25, 29, 43). V
V
Wir wihlten als Referenmethode die bronchoaiveoläre Lavage in Verbindung mit einer quantitativen Keirnzahlbestirnmung. Diese Untersuchungsmethode hat sich seit längerem in der Abklärung atypischer Pneumonien bei immunsuppnmierten Patienten bewahrt (34, 35). Im Tiermodell von Johanson wurde die BAL für die Diagnose einer Beatmungspneumonie evaluiert (18). Bei langzeitbeatmeten Affen erwies sich die BAL als das derzeit beste Materialgewinnungmerfahren. Aile Bakterien, die im Lungengewebe in einer Konzentration über 103/g Lungengewebe vorkamen, konnten in der entsprechenden BAL nachgewiesen werden. Dagegen wurden mit der viel aufwendigeren bronchoskopischen Bürstentechnik nur 62% der Bakterien isoliert. Betrug der ,Bacterial Index" über 6, so konnte bei allen Tieren histologisch eine Pneumonie nachgewiesen werden. Die BAL erwies sich auch bei nichtintubierten Patienten in der Abklärung bakterieller Pneumonien als sehr hilfreich (21, 37). Wie wir aus einer früheren Untersuchung wissen, eignet sich die BAL besonders zum Ausschluß einer Pneumonie. Eine sichere Differenzierung zwischen Kolonisation und Infektion gelingt bei langzeitbeatmeten Patienten auch mittels BAL im Einzelfall nicht (22). Es besteht daher gnindsätzlich die Mögiichkeit einer falsch-positiven Pneumoniediagnose, wenngleich die Wahrscheinlichkeit bei Vorliegen von klinischen Infektionszeichen gering sein dürfte. Durch Cytozentrifugation der BAL-Probe und Zählen von Zellen mit phagozytierten Bakterien kann das Ergebnis vermutlich verbessert werden. Bei einer Infektion enthalten die Zellen der BAL in einem höheren Prozentsatz intrazelluläre Bakterien. Als Schwellenwert geben Chastre und Mitarb. sowohl 10% (7) als auch 25% (6) an, auf einer Konsensuskonferenz in Frankreich wurden 5 % genannt (Yhconsens conference in intensive care and emergency medicine: diagnosis of nosocomial lung infections in the intensive care unit, 13.0kt. 1989, Bicktre), so dag für eine endgultige Beurteilung weitere Untersuchungen notwendig erscheinen. Komplikationen im Rahmen einer bronchoalveolören Lavage sind selten. Eine passagere Beeinträchtigung der respiratorischen Funktion mit Hypoxämie muß jedoch beachtet werden. Bewährt hat sich ein kontinuierliches Monitoring mittels peripherer Pulsoximetrie. Denkbar ist auch eine alveoläre Dissemination der Erreger
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durch die BAL. Bei mittlerweile 164 durchgeführten bronchoaiveolären Lavagen fanden wir bisher allerdings dafür keine klinischen Hinweise (Zunahme der Sepsissymptomauk,massive pulmonale Verschlechterung). Unser Schema, daß für die Diagnose einer Pneumonie beatmeter Patienten einer operativen Intensivstation ,in der Regelu mehr als vier der untersuchten Kriterien erfüllt sein sollten, bietet besonders noch in der Ausbildung befindlichen oder im Umgang mit Beatmungspatienten weniger erfahrenen Kollegen eine gute Orientiemgshilfe, da das Wissen um die Gefahr einer Pneumonie bei beatmeten Patienten dazu führt, daß Pneumonien eher zu häufig diagnostiziertwerden (4). Bei einer geringeren Anzahl von erfüllten Kriterien sollte vor einer antibiotischen Behandlung ein in der Bronchoskopie erfahrener Intensivmediziner eine bronchoalveoläre Lavage durchführen. Mit dieser Methode kann eine bakterielle Pneumonie mit Ausnahme von Legionellen schnell und sicher ausgeschlossen werden. Zusätzlich können durch die bronchoskopische Untersuchung pathologische Prozesse im Tracheobronchialbaum, wie z. B. eine Sekretretention mit Bildung von Atelektasen, die unter Umständen eine Pneumonie vortäuschen können, diagnostiziert bzw. therapeutisch angegangen werden. Literatur
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Beatmungspneumonie
394 Anästhesiol. Intensiumed. NotfaUmed. Schmerzther. 26 (2991) -
F. Konrad und Mitarb.: Beatmungspneunomie
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